ΑΞΙΟΛΟΓΗΣΗ ΤΗΣ ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΙΚΟΤΗΤΑΣ ΤΩΝ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΩΝ ΕΠΕΜΒΑΣΕΩΝ ΓΙΑ ΤΟ ΡΟΧΑΛΗΤΟ ΚΑΙ ΤΗΝ ΑΠΟΦΡΑΚΤΙΚΗ ΥΠΝΙΚΗ ΑΠΝΟΙΑ ΒΑΣΕΙ ΤΗΣ ΜΕΛΕΤΗΣ ΥΠΝΟΥ

ΑΡΙΣΤΟΤΕΛΕΙΟ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟ ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗΣ ΣΧΟΛΗ ΕΠΙΣΤΗΜΩΝ ΥΓΕΙΑΣ ΤΜΗΜΑ ΙΑΤΡΙΚΗΣ ΤΟΜΕΑΣ ΑΙΣΘΗΤΗΡΙΩΝ ΟΡΓΑΝΩΝ ΩΤΟΡΙΝΟΛΑΡΥΓΓΟΛΟΓΙΚΗ ΚΛΙΝΙΚΗ Δ/ΝΤΗΣ : ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ Β. ΒΙΤΑΛ ΠΑΝΕΠ. ΕΤΟΣ 2007-2008 ΑΡΙΘΜ. ΔΙΑΤΡ. 2124 ΑΞΙΟΛΟΓΗΣΗ ΤΗΣ ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΙΚΟΤΗΤΑΣ ΤΩΝ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΩΝ ΕΠΕΜΒΑΣΕΩΝ ΓΙΑ ΤΟ ΡΟΧΑΛΗΤΟ ΚΑΙ ΤΗΝ ΑΠΟΦΡΑΚΤΙΚΗ ΥΠΝΙΚΗ ΑΠΝΟΙΑ ΒΑΣΕΙ ΤΗΣ ΜΕΛΕΤΗΣ ΥΠΝΟΥ ΔΗΜΗΤΡΙΟΣ Γ. ΠΕΤΡΙΔΗΣ ΧΕΙΡΟΥΡΓΟΣ ΩΤΟΡΙΝΟΛΑΡΥΓΓΟΛΟΓΟΣ ΕΠΙΣΤΗΜΟΝΙΚΟΣ ΣΥΝΕΡΓΑΤΗΣ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΑΚΗΣ Ω.Ρ.Λ. ΚΛΙΝΙΚΗΣ Α.Π.Θ. ΔΙΔΑΚΤΟΡΙΚΗ ΔΙΑΤΡΙΒΗ ΥΠΟΒΛΗΘΗΚΕ ΣΤΟ ΤΜΗΜΑ ΙΑΤΡΙΚΗΣ ΤΗΣ ΣΧΟΛΗΣ ΕΠΙΣΤΗΜΩΝ ΥΓΕΙΑΣ ΤΟΥ ΑΡΙΣΤΟΤΕΛΕΙΟΥ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟΥ ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗΣ ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗ 2008 1

2

ΤΡΙΜΕΛΗΣ ΣΥΜΒΟΥΛΕΥΤΙΚΗ ΕΠΙΤΡΟΠΗ Ιωάννης Δανιηλίδης, ομότ. Καθηγητής Σπυρίδων Μεταξάς, αναπλ. Καθηγητής Αγγελος Νικολάου, επίκ. Καθηγητής ΕΠΤΑΜΕΛΗΣ ΕΞΕΤΑΣΤΙΚΗ ΕΠΙΤΡΟΠΗ Ιωάννης Δανιηλίδης, ομότ. Καθηγητής Σπυρίδων Μεταξάς, αναπλ. Καθηγητής Αγγελος Νικολάου, επίκ. Καθηγητής Αθανάσιος Κουλούλας, Καθηγητής Γεώργιος Κεκές, Καθηγητής Παρασκευή Αργυροπούλου-Παττάκα, Καθηγήτρια Ιωάννης Κωνσταντινίδης, επίκ. Καθηγητής «Η έγκρισις της Διδακτορικής Διατριβής υπό της Ιατρικής Σχολής του Αριστοτελείου Πανεπιστημίου Θεσσαλονίκης δεν υποδηλοί αποδοχήν των γνωμών του συγγραφέως» (Νόμος 5343/32, άρθρο 202 2 και Ν. 1268/82, άρθρο 50 8) 3

4

Αφιερώνεται, στη μνήμη του πατέρα μου Γρηγορίου Δ. Πετρίδη Με πολλή αγάπη στη μητέρα μου Ευριδίκη στά αδέλφια μου Θάνο και Εβίτα και στη σύζυγό μου Ασπασία γιά την κατανόηση και την συμπαράστασή τους. 5

6

ΠΙΝΑΚΑΣ ΠΕΡΙΕΧΟΜΕΝΩΝ Πρόλογος (σελ. 9) ΓΕΝΙΚΟ ΜΕΡΟΣ 1. Ο Ύπνος (σελ. 15) 2. Ανατομική της μαλθακής υπερώας (σελ. 18) 3. Οι διαταραχές της αναπνοής κατά τη διάρκεια του ύπνου: ροχαλητό και υπνική άπνοια (σελ. 21) 4. Συνέπειες της αποφρακτικής άπνοιας (σελ. 27) Συστηματικές συνέπειες Ημερησία υπνηλία και κοινωνικο-οικονομικές επιπτώσεις Η εξέλιξη του συνδρόμου αποφρακτικής άπνοιας 5. Αποφρακτική άπνοια: κλινική και εργαστηριακή αξιολόγηση (σελ. 33) 6. Η πολυκαταγραφική μελέτη του ύπνου (σελ. 39) 7. Συντηρητική αντιμετώπιση της αποφρακτικής υπνικής άπνοιας (σελ. 45) 8. Χειρουργική αντιμετώπιση της αποφρακτικής υπνικής άπνοιας (σελ. 49) 9. Η δυσχέρεια επιλογής θεραπείας (σελ. 55) 10. Η υπνική άπνοια στην παιδική ηλικία (σελ. 57) ΕΙΔΙΚΟ ΜΕΡΟΣ 1. Σκοπός της μελέτης (σελ. 62) 2. Μεθοδολογία έρευνας (σελ. 64) 2.1 Κριτήρια εισόδου και αποκλεισμού των ασθενών από τη μελέτη 2.2. Προεγχειρητική αξιολόγηση των ασθενών 2.2.1. Καταγραφή ασθενών και τυποποιημένη λήψη ιστορικού 2.2.2. Κλινική εξέταση 2.2.3. Πολυκαταγραφή Ύπνου των ασθενών και Εργαστηριακός Έλεγχος 2.3. Αντιμετώπιση των ασθενών και επιλογή θεραπείας Λεπτομέρειες θεραπευτικής αντιμετώπισης των ασθενών 2.4. Μετεγχειρητική παρακολούθηση και αξιολόγηση 2.5. Μέθοδος στατιστικής ανάλυσης 3. Υλικό (σελ. 76) 3.1. Αριθμός ασθενών ομαδοποίηση ασθενών 3.2. Ηλικία 3.3. Φύλο 3.4. Δείκτης Σωματικού Βάρους (ΒΜΙ) 7

4. Αποτελέσματα (σελ. 85) 4.1. Αποτελέσματα προεγχειρητικού και διεγχειρητικού ελέγχου. 4.1.1. Επιδημιολογικά στοιχεία α. Ιστορικό καπνίσματος β. ΑρτηριακήΥπέρταση γ. Σακχαρώδης διαβήτης δ) Γαστρο-οισοφαγική παλινδρόμηση 4.1.2. Αξιολόγηση κατά Epworth: υποκειμενική εκτίμηση της βαρύτητος και των επιπτώσεων του ΣΑΥΥ 4.1.3. Στοιχεία κλινικής εξέτασης Ενδοσκοπική εξέταση και χειρισμός Mueller 4.1.4. Στοιχεία πολυκαταγραφικής μελέτης ύπνου α. Δείκτης άπνοιας-υπόπνοιας ΑΗΙ β. Ποσοστό κορεσμού οξυαιμοσφαιρίνης (meansao 2 %) γ. Ποσοστό ύπνου με κορεσμό οξυαιμοσφαιρίνης SaO 2 %<90% 4.1.5. Ερωτηματολόγιο τύπου Visual Analog Scale αξιολόγησης ροχαλητού 4.2. Αντιμετώπιση των ασθενών 4.3. Αποτελέσματα μετεγχειρητικής παρακολούθησης 4.3.1. Παρουσίαση της πορείας των χειρουργημένων ασθενών στην πρώτη μετεγχειρητική επανεξέταση 4.3.2. Παρουσίαση της πορείας των χειρουργημένων ασθενών στην δεύτερη μετεγχειρητική επανεξέταση 4.3.3. Παρουσίαση της πορείας των συντηρητικά αντιμετωπισμένων ασθενών 4.4. Εκτίμηση των αποτελεσμάτων της αντιμετώπισης και παρακολούθησης των ασθενών. 4.5. Αξιολόγηση των παραγόντων που επηρέασαν τη μετεγχειρητική πορεία 5. Συμπεράσματα (σελ. 255) 6. Περίληψη στην Αγγλική (σελ. 259) 7. Βιβλιογραφία (σελ. 263) 8

ΠΡΟΛΟΓΟΣ Το έτος 1837 είδε μεταξύ άλλων και την δημοσίευση του διάσημου βιβλίου, ή μάλλον σειράς ιστοριών του Charles Dickens The Posthumous papers of the Pickwick Club, στις οποίες ο Dickens παρουσιάζει και μεταξύ άλλων περιγράφει τον Joe, ένα «εύσωμο παιδί με κοκκινωπό πρόσωπο, συχνά σε κατάσταση λήθαργου και με διαρκές ροχαλητό.» Με την περιγραφή του Joe, o Dickens προσέφερε στην ιατρική κοινότητα μία από τις πρώτες λεπτομερείς και εύστοχες περιγραφές ατόμου με σοβαρού βαθμού σύνδρομο υπνικής άπνοιας/υπόπνοιας (ΣΑΥΥ). Εκατόν εβδομήντα χρόνια αργότερα, η παθολογική οντότητα γνωστή ως υπνική άπνοια την οποία χαρακτηρίζει το ενοχλητικό (στους γύρω) ροχαλητό και η επαναλαμβανόμενη αποφρακτικότητα του ανωτέρου αναπνευστικού είναι μία από τις πλέον μελετώμενες και αναλυόμενες νόσους, και μάλιστα δικαιολογημένα λόγω της πλειάδας των εμπλεκόμενων ειδικοτήτων, της σοβαρότητας και βαρύτητας των πολλαπλών επιπτώσεών της στην υγεία των ασθενών, και στην σημαντικότητα της όσον αφορά την κοινωνική και οικονομική διάσταση των διαταραχών που προκαλεί. Ο κατακερματισμός του ύπνου των ασθενών με ΣΑΥΥ προκαλείται από τις συχνές άπνοιες και υπόπνοιες, οι οποίες υποχρεώνουν τον κοιμώμενο ασθενή σε τακτικές αφυπνήσεις ώστε να αποκαταστήσει την βατότητα του ανώτερου αναπνευστικού. Η συνεχής διέγερση του αυτόνομου συμπαθητικού και η απώλεια ποιότητος του ύπνου των ασθενών είναι στη βάση των ημερησίων διαταραχών, οι οποίες συμπεριλαμβάνουν ασυνήθιστα συχνή υπνηλία την ημέρα, μείωση της ποιότητας ζωής, αύξηση των εργασιακών ή μεταφορικών ατυχημάτων, και ταυτόχρονα των πολλαπλών παθολογικών συνεπειών όπως μεταξύ άλλων η αρτηριακή υπέρταση, η στεφανιαία ισχαιμική νόσος, εμφράγματα, καρδιακή ανεπάρκεια, εγκεφαλικά επεισόδια, και μεταβολικές διαταραχές. Η συχνά ταυτόχρονη συνύπαρξη παχυσαρκίας στους ασθενείς με ΣΑΥΥ τους καθιστά περισσότερο ανθεκτικούς σε συντηρητικά θεραπευτικά σχήματα, και επιδεινώνει την πρόγνωση της νόσου. Η ευρέως διαδεδομένη συντηρητική αντιμετώπιση με τη χρήση των συσκευών συνεχόμενης θετικής αναπνευστικής πίεσης (ncpap) είναι μία λύση στο θεραπευτικό πρόβλημα των απνοιο-υποπνοιών, καθώς επιτυγχάνει με τρόπο απόλυτα ικανοποιητικό να υποστηρίξει και να εξασφαλίσει το εύρος και τη βατότητα του αναπνευστικού σωλήνα, θέτοντας υπό έλεγχο και ορισμένες από τις νοσηρές συνέπειες του ΣΑΥΥ όπως η ημερησία υπνηλία, αλλά από την αντίθετη πλευρά του επιχειρήματος το ζήτημα της συμμόρφωσης των ασθενών σε μία τόσο αδιάκριτα παρεμβατική θεραπευτική μέθοδο είναι ικανό να επηρεάσει αρνητικά την εξέλιξη της θεραπείας των ασθενών σε βάθος χρόνου. Η χειρουργική αντιμετώπιση του ΣΑΥΥ έχει πλέον ωριμάσει χρονικά, με ποικίλες τεχνικές μεθόδων αποκατάστασης του ανωτέρου αεραγωγού, χωρίς όμως να παρουσιάζει ομοφωνία απόψεων. Συνοπτικά, βιβλιογραφική αναξιοπιστία παρατηρείται σε τομείς που αφορούν τον αριθμό των ασθενών, ο οποίος είναι συχνά στατιστικά μικρός ή ανεπαρκής ως προς την μετεγχειρητική επανεξέταση των ασθενών, τη συχνή αναφορά στα πρώϊμα μόνον, και ευνοϊκότερα, αποτελέσματα παραγνωρίζοντας έτσι την όψιμη πλευρά της μετεγχειρητικής πορείας η οποία είναι ίσως και η πιό σημαντική, όπως και στη χρησιμοποίηση υποκειμενικών μεθόδων εκτίμησης του αποτελέσματος. Ακόμη και οι καταγραφές της πολυπαραμετρικής καταγραφής του ύπνου (μελέτης ύπνου), η οποία χρησιμοποιείται σαν κοινός παρονομαστής στην αξιολόγηση των ανωτέρω θεραπευτικών μεθόδων και καλείται να προσθέσει μία αντικειμενική διάσταση στην 9

προκείμενη νόσο, υπόκεινται σε ερμηνευτικά κριτήρια τα οποία διαφέρουν μεταξύ αναλυτών, προκαλώντας συχνά αντίφαση αντί για συναίνεση. Παρ όλα αυτά, η μελέτη ύπνου παραμένει μία αξιόλογη εξεταστική μέθοδος η οποία παρέχει σημαντικά και κυρίως συγκρίσιμα στοιχεία γία την απνοϊκή νόσο. Για τον λόγο αυτό θεωρείται ως η πλέον κατάλληλη και αξιόπιστη δοκιμασία πιστοποίησης των συντηρητικών ή και χειρουργικών αποτελεσμάτων στα περιστατικά αυτά. Η παρούσα διδακτορική διατριβή μου ανετέθηκε με το σκοπό να διερευνηθεί η αντιμετώπιση της υπνικής άπνοιας με στοιχεία αντικειμενικά και σε βάθος χρόνου θεραπείας και επανεκτίμησης, με σκοπό να εκτιμηθεί η συμβολή της χειρουργικής στην επίλυση του ροχαλητού και της νόσου, και να αναγνωριστούν τυχόν προγνωστικοί παράγοντες που να συνδέονται με την έκβαση της θεραπείας. Η βιβλιογραφική ετεροφωνία που παρατηρείται τα τελευταία 20 χρόνια, και που οδήγησε σε συμπεράσματα εντυπωσιακού βαθμού απόκλισης ως προς την αντιμετώπιση του ΣΑΥΥ, παρουσιάζει κατά το τελευταίο διάστημα μία τάση ομοιογενοποίησης και ομοφωνίας κυρίως ως προς τις χειρουργικές ενδείξεις και τα όρια αξιοπιστίας των διαφόρων χειρουργικών τεχνικών. Κλήθηκε λοιπόν η εμπεριστατωμένη αυτή έρευνα να προσθέσει μία όσο το δυνατόν αντικειμενικότερη διάσταση στο ζήτημα. Η απουσία παρομοίων μελετών από επίσημα Ελληνικά ερευνητικά κέντρα προσδίδει μία επιπλέον ενδιαφέρουσα διάσταση στη μελέτη, καθώς καλείται να αναπληρώσει το υπάρχων κενό στην Ελληνική βιβλιογραφία και να παρουσιάσει την εγχώρια πραγματικότητα όσον αφορά στην αντιμετώπιση της νόσου. Θερμές ευχαριστίες οφείλω να αποδώσω στον Διευθυντή της ΩΡΛ Πανεπιστημιακής Κλινικής του Νοσοκομείου ΑΧΕΠΑ Καθηγητή κ. Βιτάλ Βίκτωρ για την συνεχή του υποστήριξη τόσο στο παρόν εγχείρημα όσο και στην υπό τη διεύθυνσή του ομαλή και εύρυθμη λειτουργία των εξωτερικων ιατρείων υπνικής άπνοιας και ροχαλητού της Πανεπιστημιακής ΩΡΛ Κλινικής του νοσοκομείου ΑΧΕΠΑ. Τις θερμότατες μου ευχαριστίες οφείλω να απευθύνω στους προαναφερόμενους επιβλέποντες Καθηγητές κκ. Ιωάννη Δανιηλίδη, Σπύρο Μεταξά, και Αγγελο Νικολάου, όπως και στον Λέκτορα κ. Κωνσταντίνο Μάρκου, διότι συνέβαλλαν καθοριστικά στην παρούσα εργασία υποδεικνύοντας την κατεύθυνση του γενικότερου εγχειρήματος, στηρίζοντας αδιάλειπτα τη λειτουργία του ιατρείου υπνικής άπνοιας και ροχαλητού, και προσθέτοντας τις ορθές και έμπειρες συμβουλές τους στη συγγραφή και παρουσίαση της εργασίας. Απευθύνω επίσης τις ειλικρινείς μου ευχαριστίες προς το προσωπικό του τμήματος μελέτης της υπνικής άπνοιας του νοσοκομείου «Άγιος Παύλος» Θεσσαλονίκης, υπό την καθοδήγηση των ιατρών κας. Ευφημίας Βλαχογιάννη-Δασκαλοπούλου και κ. Εμμανουήλ Βλαχογιάννη, για την πολύτιμη και επιστημονικά ανεκτίμητη συνεργασία τους, τις αστείρευτες γνώσεις τους και την βαθύτατη εξειδίκευση επί του παρόντος αντικειμένου. Θα ήθελα επίσης να ευχαριστήσω ιδιαιτέρως την κα. Θωμαή Χαϊνοπούλου, νοσηλεύτρια υγείας και υπεύθυνη του τμήματος, γιά τη σημαντικότατη συμβολή της. Ευχαριστώ με ιδιαίτερη θερμότητα τον κ. Πετρίδη Πτολεμαίο, Χειρουργό Ωτορινολαρυγγολόγο, και τον κ. Νάτσικα Νικόλαο, Καθηγητή Χειρουργικής στο Αριστοτέλειο Πανεπιστήμιο Θεσσαλονίκης, γιά την εξαίρετη και ανεκτίμητη συμβολή τους και τη συνεχή ενθάρρυνση τόσο στην έναρξη όσο και στη μακροχρόνια διάρκεια της παρούσας διατριβής. 10

Οφείλω επίσης να ευχαριστήσω τον αξιότιμο καθηγητή κ. Wolfgang Pirsig της Hals-Nasen- Ohren-Klinik, Universitat Ulm γιά την ευγενική του συμβολή στη διαμόρφωση άποψης περι της σωστής (και συχνά δύσκολής) επιλογής της κατάλληλης θεραπευτικής μεθόδου του απνοϊκού ασθενούς και την βιβλιογραφική του προσφορά επι του θέματος. Η παρούσα διατριβή εκπονήθηκε από τον γράφοντα με την ιδιότητα του επιστημονικού συνεργάτη της Ωτορινολαρυγγολογικής Πανεπιστημιακής Κλινικής του Αριστοτελείου Πανεπιστημίου Θεσσαλονίκης, και με αντικείμενο απασχόλησης τα εξωτερικά ιατρεία υπνικής άπνοιας και ροχαλητού της ΩΡΛ κλινικής του νοσοκομείου ΑΧΕΠΑ Θεσσαλονίκης. Δεν θα παραλείψω να ευχαριστήσω και όλο το προσωπικό της κλινικής, τόσο το ιατρικό όσο και το νοσηλευτικό και παραϊατρικό, καθώς όλοι ανεξαιρέτως συνέβαλλαν με σημαντικό τρόπο στη φροντίδα των ασθενών και τελικά στη διεκπεραίωση της παρούσας εργασίας 11

12

ΓΕΝΙΚΟ ΜΕΡΟΣ 13

14

1 O ΥΠΝΟΣ Ο ύπνος είναι η φυσιολογική, περιοδική κατάσταση ανάπαυσης του οργανισμού, κατά την οποία καταγράφεται ο χαρακτηριστικός κύκλος δραστηριότητος εγκεφαλικών κυμάτων όπως περιέγραψαν αρχικά οι Loomis τη δεκαετία 1930-1940 (στάδια ύπνου) [1,2] και οι Aserinsky, Dement και Kleitman [3,8] τη δεκαετία του 50 (στάδιο REM rapid eye motion), όπως και η ονειρική δραστηριότητα [4]. Ο ύπνος διαιρείται σε δύο γενικά στάδια: τον nonrem και τον REM ύπνο. Ειδικά ο REM ύπνος ορίζεται από ταχύτατη οφθαλμική κινητικότητα, μυϊκή ατονία, και αποσυγχρονισμό του ΗΕΓ σε σχέση με τον nonrem ύπνο. Θεωρητικά η καταγραφή του ύπνου απαιτεί και την προσθήκη ηλεκτροοφθαλμογραφήματος (ΗΟΓ) και ηλεκτρομυογραφήματος (ΗΜΓ) για να ικανοποιήσει τον προηγούμενο ορισμό του REM ύπνου, αλλά στην πράξη το ηλεκτροεγκεφαλογράφημα (ΗΕΓ) είναι αρκετά διαφωτιστικό ώστε να είναι εύκολα εντοπίσημος ο REM ύπνος στην απλή καταγραφή. Ο αποσυγχρονισμός του ΗΕΓ στο REM στάδιο του ύπνου παρουσιάζει επιτάχυνση και χαμηλότερη βολταϊκή δραστηριότητα (θήτα και βήτα) και ειδικά τα χαρακτηριστικά οδοντωτά κύματα θήτα που συνοδεύουν την έντονη κεντρική δραστηριότητα [11,14]. Βάσει των ΗΕΓ καταγραφών, ο nrem ύπνος αποτελείται από 4 στάδια (stage I, stage II, stage III, stage IV) και εναλλάσσεται με τον REM ύπνο σε κύκλους διάρκειας 90-100 λεπτών, με συνολικά 4-6 πλήρεις κύκλους κάθε νύκτα. Στον φυσιολογικό ενήλικα, ο nrem ύπνος διαρκεί περίπου 75-90% του συνόλου του ύπνου του (κυρίως το στάδιο ΙΙ), και ο REM καταλαμβάνει το υπόλοιπο 10-25% του συνολικού ύπνου [5, 6, 13]. Ο υπνικός κύκλος με την ρυθμική εναλλαγή των σταδίων nrem και REM παρουσιάζει αύξηση της διάρκειας του σταδίου REM όσο πλησιάζει προς τις πρωϊνές ώρες, ώστε ο REM ύπνος να επισκιάζει τον nrem προς το τέλος της υπνικής περιόδου. Αυτό παρατηρείται στους φυσιολογικούς ενήλικες και έχει κλινική σημασία καθώς ο λανθάνων χρόνος REM (REM latency period = ο χρόνος μεταξύ της έναρξης του ύπνου μέχρι την εμφάνιση του πρώτου REM κύκλου) είναι σταθερός στα 80-100 λεπτά στον πρώτο υπνικό κύκλο και μειώνεται σταδιακά μέχρι το πρωϊ. Εξαίρεση αποτελούν τα νεογνά και τα παιδιά (με πολύ πιό χαμηλό REM latency θεωρητικά ο REM ύπνος εμπλέκεται στην ανάπτυξη του εγκεφάλου) και οι ασθενείς με παθολογικές διαταραχές του ύπνου (διαταραχή της αρχιτεκτονικής του ύπνου που παρατηρείται στην υπνική άπνοια) [9,10, 12]. Μελετώντας λοιπόν ηλεκτροεγκεφαλογραφικά τα στάδια του ύπνου, παρατηρούνται οι εξής χαρακτηριστικές μορφολογικές κυματοειδείς καταγραφές (σχήμα 1): 15

Σχήμα 1. Στάδια Ύπνου κατά Rechtschaffen & Kales [7], όπου stage I: Ελαφρύς Ύπνος (4-5%), stage II: Αναζωογονητικός Ύπνος (45-55%) stage III-IV: βαθύς ύπνος (10-20%), REM: 10-25% (οδοντωτά) 1 Η απεικόνιση της κατανομής των σταδίων του ύπνου σε ένα φυσιολογικό ενήλικα έχει ως εξής (σχημα 2): Σχήμα 2. Κατανομή σταδίων φυσιολογικού ύπνου 1 Τα σχήματα που απεικονίζονται στο Γενικό Μέρος, εκτός από τις περιπτώσεις όπου συγκεκριμένα αποδίδεται η πνευματική ιδιοκτησία, ανήκουν στο χώρο δημόσιας διαδικτυακής ιδιοκτησίας (Public Internet Domain) και η χρήση τους δεν τελεί υπό νομικούς ή άλλους περιορισμούς. 16

Σε μία καταγραφή των σταδίων ενός διαταραγμένου και παθολογικά διακεκομμένου ύπνου, η δραματική ελλάτωση των βαθύτερων σταδίων του ύπνου είναι εμφανής (σχήμα 3): Σχήμα 3: Κατανομή σταδίων διαταραγμένου ύπνου. Η καταγραφή των σταδίων του ύπνου και των διαταραχών τους που με τόσο εμφατικό τρόπο αναδεικνύονται στο ηλεκτροεγκεφαλογράφημα είναι εξαιρετικά χρήσιμη στη διάγνωση των παθήσεων που επιδρούν και επηρεάζουν την αρχιτεκτονική του ύπνου, απο τις οποίες η αποφρακτική υπνική άπνοια κατέχει εξέχουσα θέση και αποτελεί το αντικείμενο των ακολούθων ενοτήτων. Η ανακάλυψη ότι ο υπερχιασματικός πυρήνας του προσθίου υποθαλάμου αποτελεί τον βηματοδότη του κιρκαδικού κύκλου στα θηλαστικά, με μέσο χρόνο ρύθμισης τις 24,18 ώρες ίσως αποδειχθεί σημαντική στην εξιχνίαση της παθογένεσης διαταραχών του ύπνου όπως το σύνδρομο υπνικής άπνοιας με τις οξείες αναπνευστικές και καρδιαγγειακές μεταβολές που το χαρακτηρίζουν. Ο ενδογενής έλεγχος πολλαπλών ζωτικών δραστηριοτήτων όπως η θερμοκρασία του σώματος, η έκκριση κορτιζόλης και μελανοτονίνης, το επίπεδο έγερσης ή υπνηλίας, και πιθανώς η καρδιακή φυγόκεντρη πνευμονογαστρική και συμπαθητική δραστηριότητα όσο και ο αναπνευστικός έλεγχος, διατελούν υπό τον έλεγχο του και τον αναγάγουν σε σημαντικό συνδετικό κρίκο αναδεικνύοντας τη σημασία του στην ομαλή διεξαγωγή του υπνικού κύκλου και στο σύνολο του οργανισμού [15,16,17,18]. 17

2 ΑΝΑΤΟΜΙΚΗ ΤΗΣ ΜΑΛΘΑΚΗΣ ΥΠΕΡΩΑΣ Η μαλθακή υπερώα είναι ένας μυο-μεμβρανώδης ανατομικός σχηματισμός, ευκίνητος και ευένδοτος ο οποίος αποτελεί τη φυσική συνέχεια της σκληράς υπερώας. Διαχωρίζει τον στοματοφάρυγγα από τον ρινοφάρυγγα και συμμετέχει στην κατάποση και την φώνηση σε συνέργεια με τον άνω φαρυγγικό σφιγκτήρα. Η υπερώα δεν είναι απλώς ένα διαχωριστικό ιστίο αλλά αποτελεί τμήμα του υπερώϊοφαρυγγικού σφιγκτήρα. Εμβρυολογικά προέρχεται από μεσοδερμικές προεκβολές προερχόμενες από: -το πρώτο βραγχιακό τόξο για τον διατείνων το υπερώϊο ιστίο μύ, -το δεύτερο βραγχιακό τόξο για τους σταφυλίτη και γλώσσο-υπερώϊο μύες, -το τρίτο βραγχιακό τόξο για τον φαρυγγο-υπερώϊο μύ. Από τον δεύτερο εμβρυϊκό μήνα τα μεσοδερμικά τμήματα ενώνονται στη μέση γραμμή, όπισθεν του οστέϊνου τμήματος της υπερώας. Ενδοδερμικές προεκβολές σχηματίζουν την επικάλυψη από πολύστιβο πλακώδες επιθήλιο το οποίο μεταπίπτει σε ψευδοπολύστιβο κροσσωτό κυλινδρικό προς τη φαρυγγική επιφάνεια. Η υπερώα αναπτύσσεται γρήγορα μέχρι τα 2 χρόνια ζωής, και μετά από μία προσωρινή επιβράδυνση παρουσιάζει νέα επιτάχυνση στην ανάπτυξή της από τα 5 χρόνια μέχρι την ενηλικίωση. Οι διαστάσεις στον ενήλικα είναι 30-35 mm μήκος, 60-70 mm πλάτος στην στοματική της επιφάνεια, 30-35 mm πλάτος στη ρινική της επιφάνεια, και 10 mm πάχος στο πρόσθιό της τμήμα. Η μυϊκή σύσταση της μαλθακής υπερώας συμπεριλαμβάνει δέκα μύες από τους οποίους εξέχοντα ρόλο έχουν ο ανελκτήρ της υπερώας και ο τείνων το υπερώϊο ιστίο, οι οποίοι δρούν ταυτόχρονα στην υπερώα και στην ευσταχιανή σάλπιγγα. Οι δύο αυτοί σημαντικοί μύες συνδέουν την υπερώα με τη βάση του κρανίου και περιβάλλουν τον σωληνοειδή χώρο ο οποίος περικλείει την ευσταχιανή σάλπιγγα. Και οι δύο προσφύονται στο χόνδρινο τμήμα της ευσταχιανής σάλπιγγας. Ο διατείνων μύς αποτελείται από δύο μυϊκά τμήματα, το επιφανειακό που επιδρά στην υπερώα διατείνοντας την ελαφρώς προς τα πλάγια και κάτω, και το κυρίως βαθύ τμήμα το οποίο διανοίγει την ευσταχιανή σάλπιγγα επιτρέποντας την δίοδο του αέρα στο μέσο ούς. Ο ανελκτήρ μυς (ή έσω περισταφυλικός) διαστέλλει την φαρυγγική είσοδο της ευσταχιανής σάλπιγγος μετακινώντας προς τα πίσω και προς τα έσω το οπίσθιο χείλος του στομίου, βοηθούμενος από τον φαρυγγο-υπερώϊο μύ. Επίσης έλκει προς τα άνω την μαλθακή υπερώα και εξασφαλίζει την στεγανότητα του υπερωϊο-φαρυγγικού διαστήματος (ανάρροια). Ο φαρυγγο-υπερώϊος μύς ανήκει στο μυϊκό σύστημα του φάρυγγα, αποτελείται από διπλό μυϊκό σώμα το οποίο απλώνεται χιαστά και στον αμφοτερόπλευρο αντίστοιχό του μύ, και συμμετέχει στον υπερώϊο-φαρυγγικό σφιγκτήρα έλκοντας προς τα κάτω και πίσω την υπερώα, ανυψώνοντας τον φάρυγγα, και συμπλησιάζοντας τις οπίσθιες φαρυγγικές καμάρες. Κατά την κατάποση αποτρέπει την ανάρροια των τροφών προς τις ρινικές κοιλότητες. Ο γλώσσο-υπερώϊος μύς εκτείνεται μεταξύ της υπερώας και της γλώσσης και αποτελεί τον μύ της προσθίας, ή υπερωϊο-γλωσσικής καμάρας. Η σύσπασή του έλκει προς τα κάτω την υπερώα και ανυψώνει τη βάση της γλώσσης. Μαζί με τους φαρυγγο-υπερώϊους μύς, οι γλώσσο-υπερώϊοι αποτελούν έναν μυϊκό λώρο ο οποίος περιβάλλει την υπερώα και αντιτίθεται στη δράση των ανελκτήρων της υπερώας, έλκοντας προς την προς τα κάτω. Συνοπτικά, οι τείνοντες την υπερώα μύες δεν δείχνουν να κατέχουν σημαντικό ρόλο στη φυσιολογία της μαλθακής υπερώας. Οι σημαντικότεροι μύες είναι ο ανελκτήρας του 18

υπερώϊου ιστίου και ο φαρυγγο-υπερώϊος οι οποίοι σε συνεργασία με τον άνω φαρυγγικό σφιγκτήρα σχηματίζουν τον φαρυγγο-υπερώϊο σφιγκτήρα. Οι μύες αυτοί είναι όλοι ενδοφαρυγγικοί σε αντίθεση με τον τείνον το υπερώϊο ιστίο μύ ο οποίος είναι εξωφαρυγγικός. Η μυϊκή σύσπαση που αποφράσσει την υπερώα και τον φάρυγγα οφείλεται στους φαρυγγουπερώϊους μύες και στους άνω φαρυγγικούς οι οποίοι προκαλούν μείωση της φαρυγγικής διαμέτρου, και έλξη προς τα άνω με ταυτόχρονη πάχυνση και σμίκρυνση της υπερώας ώστε να εφαρμοστεί με τρόπο στεγανό στον ήδη αποφραγμένο φάρυγγα. Αυτή η φυσιολογική κίνηση συμβάλλει σημαντικά στη φώνηση και στην κατάποση, ακόμη και στην αναπνοή. Η σταφυλή αντιθέτως δεν δείχνει να συμμετέχει ενεργά και η εκτομή της δεν έχει επιπτώσεις στην φώνηση και στην κατάποση, παραμένει πάντως επίκαιρος ο ρόλος της στην διευκόλυνση της εισπνευστικής ροής και της ομαλής παροχέτευσης των οπισθορρινικών εκκρίσεων. Σχήμα 4. Άποψη της μαλθακής υπερώας εκ των όπισθεν και άνω [από τα Cahiers d Αnatomie O.R.L., 1984 ed. Masson] Το σχήμα 4 διευκρινίζει τη σχέση της μαλθακής υπερώας με τον ανώτερο αναπνευστικό σωλήνα και με τους περιβάλλοντες μυϊκούς χιτώνες. Η μαλθακή, ευένδοτη σύσταση του οδηγεί σε σύμπτωση των τοιχωμάτων και απόφραξη όταν η πίεση εντός του σωλήνα αρνητικοποιήται σε σχέση με αυτή των περιβάλλοντων κοιλοτήτων. 19

Η αισθητική νεύρωση γίνεται από κλάδους του V και του VII για την υπερώα, ενώ κλάδοι του IX εξασφαλίζουν την αισθητική νεύρωση των παρίσθμιων καμάρων μέσω του φαρυγγικού πλέγματος. Η κινητική νεύρωση γίνεται από το τρίδυμο νεύρο (V2) για τον τείνων το υπερώϊο ιστίο, και από το φαρυγγικό πλέγμα (ίνες του πνευμογαστρικού X προερχόμενες από το XΙ νεύρο) για τους υπόλοιπους μύες της μαλθακής υπερώας. Το γλωσσοφαρυγγικό ΙX νεύρο παίζει έναν ελάσσονα ρόλο στην κινητική νεύρωση της υπερώας. Σημειολογικά, παράλυση του ήμισυ της μαλθακής υπερώας αναγάγεται σε παθολογία του Χ άνωθεν του πλεγματώδους γαγγλίου. Οι αρτηρίες της υπερώας είναι ο υπερώϊος κλάδος της ανιούσας φαρυγγικής για την οπίσθια και πλάγια υπερώα, ο αμυγδαλικός κλάδος της γλωσσικής για την προσθία καμάρα, οι ελάσσονες υπερώϊες από τη μείζονα υπερώϊα, κλάδο της έσω γναθιαίας αρτηρίας για την στοματική και την ρινική πλευρά της υπερώας, και ο ανιών κλάδος της προσωπικής για τις πλάγιες καμάρες και το πλάγιο τμήμα της μαλθακής υπερώας. Οι φλέβες σχηματίζουν στη βάση της υπερώας αγγειακό πλέγμα και παροχετεύουν το αίμα προς τα πτερυγοειδή πλέγματα (ρινική πλευρά της υπερώας) και τις φλέβες της βάσης της γλώσσης (στοματική πλευρά της υπερώας). Τα λεμφαγγεία σχηματίζονται από διπλό δίκτυο (βλεννώδες και μυϊκό) και παροχετεύουν τη λέμφο προς τα άνω εν τω βάθει τραχηλικά λεμφογάγγλια και τα οπισθοφαρυγγικά λεμφογάγγλια για τη ρινική πλευρά της υπερώας, και προς τα σφαγιτιδο-διγαστρικά λεμφογάγγλια για τη στοματική πλευρά και τις παρίσθμιες καμάρες. 20

3 ΟΙ ΔΙΑΤΑΡΑΧΕΣ ΤΗΣ ΑΝΑΠΝΟΗΣ ΚΑΤΑ ΤΗ ΔΙΑΡΚΕΙΑ ΤΟΥ ΥΠΝΟΥ: ΡΟΧΑΛΗΤΟ ΚΑΙ ΥΠΝΙΚΗ ΑΠΝΟΙΑ Ο όρος «ροχαλητό» περιγράφει τη θορυβώδη αναπνοή κατά τη διάρκεια του ύπνου, η οποία επηρεάζει αρνητικά την ποιότητα του ύπνου τόσο του ασθενούς όσο και των υπολοίπων στο εγγύτερο περιβάλλον του. Ρογχοπάθεια ονομάζεται και διεθνώς η κατάσταση επίμονου ροχαλητού στον άνθρωπο, ανεξάρτητα άλλης παθολογίας. Η συχνότητα του ροχαλητού αυξάνεται με την ηλικία. Στην ηλικία των 30-35 ετών ροχαλίζουν το 20% των ανδρών και το 5% των γυναικών, ενώ στα 60 ροχαλίζουν το 60% των ανδρών και το 40% των γυναικών [19]. Οι αιτίες του ροχαλητού είναι πολλαπλές και συνοψίζονται στην ανεπάρκεια του μυϊκού τόνου της υπερώας, του φάρυγγα, και της γλώσσας, κυρίως στα βαθύτερα στάδια του ύπνου, στις χωροκατακτητικές μάζες ή ιστούς όπως οι αμυγδαλές ή οι ογκώδεις λιπώδεις φαρυγγικές μάζες των υπέρβαρων ασθενών, στον οπισθογναθισμό, στην υπερτροφική ανάπτυξη της μαλθακής υπερώας και της σταφυλής η οποία λειτουργεί σαν μονόδρομη βαλβίδα όταν φράσσει πλήρως τον ρινο-στοματοφάρυγγα, και στην περιορισμένη ρινική εισπνευστική λειτουργία (σκολιωτικό διάφραγμα, υπερτροφικές κόγχες) [20,21,22]. Η δόνηση των ελευθέρων μαλθακών τοιχωμάτων προκαλεί τον ήχο του ροχαλητού μέσω πολλαπλών στροβιλισμών, όπως αναλογικά η ελεύθερη πλευρά ενός πτερού αεροπλάνου κατά την πτήση παράγει συνεχές flutter (πτερυγισμό) λόγω της συνεχούς εναλλαγής πιέσεων του αέρα στις επιφάνειές του [23]. ΑΙΤΙΕΣ ΡΟΧΑΛΗΤΟΥ Ανεπάρκεια του μυϊκού τόνου της υπερώας Υπερτροφία της μαλθακής υπερώας και της σταφυλής Χωροκατακτητικοί όγκοι ή ιστοί της περιοχής Οπισθογναθισμός και κρανιοπροσωπικές δυσμορφίες Αυξημένη αντίσταση στην φυσιολογική ρινική αναπνοή Πίνακας 1. Αιτίες ροχαλητού στον άνθρωπο Το ροχαλητό δεν αποτελεί αυτούσιο παράγοντα νοσηρότητας, καθώς πολλοί παρουσιάζουν ροχαλητό χωρίς άλλες αρνητικές συνέπειες, τουλάχιστον στη νεαρή τους ηλικία. Η σοβαρότερη όμως μορφή του ροχαλητού συνοδεύεται από φαινόμενα αποφρακτικής άπνοιας με τις πολλαπλές τους επικίνδυνες συνέπειες. Η άπνοια περιγράφει λοιπόν την κατάσταση όπου η απλή απόφραξη που παρήγαγε το ροχαλητό έχει πλέον επιδεινωθεί και προκαλεί μερική ή πλήρη διακοπή της αναπνοής του ασθενούς. Το διάγραμμα του ανωτέρου αναπνευστικού σωλήνα στον άνθρωπο δείχνει καθαρά ότι τα μαλθακά τοιχώματα που περιβάλλουν τον σωλήνα από το ύψος της ρινός μέχρι και τον υποφάρυγγα/λάρυγγα είναι εύπλαστα και σε συνθήκες αρνητικής εσωτερικής πίεσης υφίστανται σύμπτωση (collapse) με την διακοπή της ροής του αέρος και την δημιουργία του απνοϊκού επεισοδίου [σχήμα 4: φαρυγγικά τοιχώματα και μαλθακή υπερώα]. 21

Η ευένδοτη φύση των φαρυγγικών τοιχωμάτων συνάδει με τον ρόλο τους, που αποτελείται από την μεταφορά τροφών, αέρος, και ομιλίας. Οι μύες των τοιχωμάτων λειτουργούν με συνέργεια, και η δράση τους ρυθμίζεται από χημικά και μηχανικά ερεθίσματα. Αποτελείται από τους σφιγκτήρες, την γλωσσική μυϊκή μάζα, τους υπερώϊοφαρυγγικό, σαλπιγγοφαρυγγικό, στυλοφαρυγγικό, γλωσσοφαρυγγικό, τον ανελκτήρα του υπερώϊου ιστίου, και τον μύ της σταφυλής. Ο αεραγωγός διατηρείται ανοικτός από τον μυϊκό τόνο ο οποίος την ημέρα επαρκεί γιά την αναπνοή, κατά τον ύπνο όμως η επερχόμενη μυϊκή χαλάρωση δεν επαρκεί πλέον, και ο αναπνευστικός σωλήνας υπόκειται στις πιέσεις που τον υποχρεώνουν στη σύγκλειση-απόφραξη [24,25,26]. Η ευενδοτότητα του φαρυγγικού σωλήνα εμπλέκει τρείς παράγοντες οι οποίοι καθορίζουν τη ροή αέρος και που τελικά επιδεινώνουν αυτή τη ροή. Ο πρώτος παράγοντας είναι η αρχή Bernoulli της υδραυλικής (Daniel Bernoulli, Ελβετός μαθηματικός, 1700 1782) η οποία στην εφαρμογή της στον φάρυγγα ορίζει ότι καθ όλη τη διάρκεια ροής ενός υγρού (του άερος) αναπτύσσεται περιφερειακά ζώνη αρνητικής πίεσης, η οποία αυξάνει παράλληλα με την αύξηση της ροής στον (φαρυγγικό) σωλήνα. Όσο λοιπόν αυξάνεται η εισπνευστική ροή τόσο αυξάνονται οι δυνάμεις σύμπτωσης των φαρυγγικών τοιχωμάτων με συνέπεια τη διακοπή της ροής και την άπνοια. Ο δεύτερος είναι το φαινόμενο Venturi (Giovanni Venturi, Ιταλός φυσικός, 1746 1822) σύμφωνα με το οποίο καθώς ένας δεδομένος όγκος αέρος διανύει ένα σωλήνα ολοένα και ελλατώμενης διαμέτρου, η ταχύτητα του αέρος θα αυξάνεται αναλογικά με την μείωση του εύρους του σωλήνα, ενώ η πίεση του άερος πρέπει να μειώνεται σύμφωνα με τον νόμο συντήρησης της ενέργειας καθώς την αύξηση κινητικής ενέργειας παρέχει η μείωση της πίεσης (ή η δύναμη διαφοράς πιέσεως). Τέλος, ο τρίτος παράγοντας είναι αυτός της μεταβλητής αντίστασης. Όσο αυξάνεται η ροή στο (φαρυγγικό) σωλήνα τόσο αυξάνεται και η αντίσταση στη ροή αυτή εντός του σωλήνα. Προστίθεται σε αυτές τις αρχές και η αρχή Poiseuille (Jean Louis Marie Poiseuille, Γάλλος φυσικός, 1799-1869) σύμφωνα με την οποία η μείωση της διαμέτρου ενός σωλήνα μειώνει γεωμετρικά στην τέταρτη δύναμη (και όχι αριθμητικά) την επιφάνεια διατομής του σωλήνα. Η κλινική συνέπεια είναι ότι μία αύξηση των φαρυγγικών τοιχωμάτων (αύξηση του σωματικού βάρους και εναπόθεση λίπους στα φαρυγγικά τοιχώματα) η οποία μειώνει κατά 50% τη διάμετρο του φάρυγγα να αυξάνει 16 φορές την αντίσταση στο επίπεδο αυτό, με επιπλέον συνέπεια την σημαντική αύξηση του φαινομένου Venturi προς επιδείνωση του συνδρόμου απνοιο-υποπνοιών στον ασθενή [27]. Οι συνθήκες για μυική σύμπτωση (collapse) δημιουργούνται στις περιόδους βαθύ ύπνου, κυρίως στα στάδια 3-4 και REM όπου η μυϊκή χαλάρωση επιτρέπει την πολυδιάστατη σύμπτωση των τοιχωμάτων και την ανάγκη μερικής αφύπνησης του ασθενούς προς τα στάδια 1-2 του ύπνου ώστε να αυξηθεί ο μυϊκός τόνος και να ολοκληρωθεί το αποφρακτικό επεισόδιο με την αποκατάσταση της αναπνοής. Συντελούν σε αυτό η υπερκαπνία και η υποξεμία οι οποίες διεγείρουν τους αντίστοιχους μυϊκούς υποδοχείς και με την επακόλουθη μυϊκή προσπάθεια επαναφέρουν την αναπνευστική ροή με την αποκατάσταση των ανώτερων αεραγωγών [28,29]. Με αυτή τη διαταραχή των σταδίων του όμως, ο ύπνος έχει πλέον χάσει την αρμονική του αρχιτεκτονική δομή, κατακερματίζεται και δεν παρέχει την απαραίτητη ξεκούραση. Επιπλέον, η παθολογική διαδικασία στην οποία υποβάλλονται κάθε βράδυ οι φαρυγγικοί μύες οδηγεί σε έναν αυτοσυντηρούμενο κύκλο παθογένειας, στον οποίο η μειωμένη ικανότητα διέγερσης του ασθενούς λόγω μόνιμης υπνηλίας υποβαθμίζει και την ικανότητα των κατάλληλων ερεθισμάτων να προκαλέσουν τη μυϊκή ανταπόκριση στην οποία βασίζεται η σωστή αναπνευστική προσπάθεια [30]. Ετσι, η επαναλαμβανόμενη διαταραχή του ύπνου συντελεί σε επιδείνωση των διορθωτικών μηχανισμών του οργανισμού και σε κύκλο διαιώνισης του προβλήματος. Ο μυϊκός τόνος δεν είναι ο μόνος παράγοντας που συμβάλλει στην βατότητα των αεραγωγών ή στην έλλειψή της κατά την υπνική άπνοια. 22

Η αύξηση των στρωμάτων λίπους που περιβάλλουν τον μυϊκό φάρυγγα και τον βλεννογόνο της περιοχής συμβάλλουν καθοριστικά στην αύξηση της αντίστασης ροής και στην επακόλουθη απόφραξη. Για το λόγο αυτό η δίαιτα παίζει πάντα πρωτεύοντα ρόλο στη θεραπεία των παχυσάρκων απνοϊκών ασθενών [31]. Πάντως, σημαντικό εύρημα αποτελεί η παρατήρηση κατόπιν συστηματικών μελετών ότι στους απνοϊκούς ασθενείς τα πλάγια φαρυγγικά τοιχώματα στο στενώτερο τμήμα του φάρυγγα παρουσιάζουν διάχυτη πάχυνση των παραφαρυγγικών (κυρίως πλαγίων ευένδοτων) μυϊκών στρωμάτων ανεξάρτητη από τα στρώματα λίπους τα οποία μπορεί ή όχι να είναι επιπλέον υπερτροφικά, κάτι που εξηγεί πως συχνά η απλή δίαιτα δεν επαρκεί να βελτιώσει τα συμπτώματα και να αποφύγει τις αρνητικές συνέπειες του απνοϊκού συνδρόμου [32]. Άλλοι παράγοντες που έμμεσα συντελούν στην απόφραξη μέσω μειώσης του μυϊκού τόνου ή άλλων μηχανισμών είναι η γενετική προδιάθεση, η αυξημένη συχνότητα στους άρρενες (ορμονική επίδραση), η προχωρημένη ηλικία, και η τακτική χρήση οινοπνευμάτων, υπνωτικών (βαρβιτουρικά, βενζοδιαζεπίνες), χαλαρωτικών, ηρεμιστικών [33]. Προσδιορισμός της Υπνικής Άπνοιας Βάσει της Διεθνούς Σταδιοποίησης των Διαταραχών του Υπνου, η αποφρακτική υπνική άπνοια χαρακτηρίζεται από επαναλαμβανόμενα επεισόδια απόφραξης των ανωτέρων αεροφόρων οδών στον ύπνο, συνήθως με πτώση του κορεσμού οξυγόνου στο αίμα (SaO 2 %) [44], και συμπεριλαμβάνει επίσης καταστάσεις όπως το πρωτοπαθές ροχαλητό και το σύνδρομο αυξημένης αντίστασης του ανωτέρου αναπνευστικού, οι οποίες θεωρούνται ως ηπιότερου βαθμού φυσιοπαθολογικές διαταραχές της ίδιας νοσολογικής οντότητος [45] Αποφρακτική Υπνική Άπνοια: Επαναλαμβανόμενα επεισόδια απόφραξης των ανωτέρων αεροφόρων οδών >10 κατά τη διάρκεια του ύπνου. Παράλληλη μείωση του SaΟ 2 % της οξυαιμοσφαιρίνης >3% με αποτέλεσμα το ξύπνημα του ασθενούς. Ο ορισμός της άπνοιας διαφοροποιείται απο αυτόν της υπόπνοιας και υποδιαιρείται στις εξής υποκατηγορίες: ΑΠΝΟΙΑ: Διακοπή ροής αέρος > 10 sec. και μείωση του SaΟ 2 >3% ΚΕΝΤΡΙΚΗ χωρίς θωρακο-κοιλιακές κινήσεις. ΑΠΟΦΡΑΚΤΙΚΗ με συνεχόμενες θωρακο-κοιλιακές κινήσεις. ΜΙΚΤΗ αρχικά κεντρική, καταλήγει σε αποφρακτική ΥΠΟΠΝΟΙΑ: Μειωμένη ροή εισπνεόμενου αέρος (απόφραξη>70%) με μείωση του SaO 2 % >3% 23

Ο προσδιορισμός του δείκτη άπνοιας υπόπνοιας (Respiratory Disturbance Index, RDI, ή Αpnea-Hypopnea Index, AHI) είναι εξαιρετικά χρήσιμος στον προσδιορισμό του συνδρόμου ώς ήπιο-μέτριο-βαρύ-εξαιρετικά βαρύ: Δείκτης Άπνοιας Υπόπνοιας: ΑΗΙ (apnea-hypopnea index) Φυσιολ. < 0-10 επεισόδια / ώρα Ήπιο ΣΑΥ: 10-20 επεισόδια / ώρα Μέτριο: 20-40 επεισόδια / ώρα Σοβαρό ΣΑΥ >40 επεισόδια / ώρα Οι ανώτεροι ορισμοί περιγράφουν αντικειμενικά το επεισόδιο άπνοιας. Το όριο των 20 απνοιο-υποπνοιών ανα ώρα έχει αποδειχθεί σημαντικό για αυξημένη θνησιμότητα στους ασθενείς, και καθορίζεται ως όριο αυξημένης βαρύτητας του ΣΑΥΥ [46]. Το σύνδρομο υπνικής άπνοιας-υπόπνοιας (ΣΑΥΥ ή Obstructive Sleep Apnea Syndrome OSAS) περιγράφει τον συνδυασμό αποφρακτικής υπνικής άπνοιας με συμπτώματα κατά τη διάρκεια της ημέρας όπως (κυρίως) η ανεξήγητη κούραση και υπνηλία. Κλινικές ενδείξεις βαρύτητος του ΣΑΥΥ είναι η παχυσαρκία (ΒΜΙ>25) ή η αυξημένη περιφέρεια του αυχένα (40cm σε άνδρες και 37cm σε γυναίκες) [47,48,49] σε άνδρα ή μεταεμμηνοπαυσιακή γυναίκα ασθενή [50] που ροχαλίζει, με πιθανότητα ανεύρεσης στην κλινική εξέταση υπερτροφικές ρινικές κόγχες, οπισθογναθισμό, μακρογλωσσία, υπερτροφία αμυγδαλών ή αδενοειδών. Πάντως, ανεξάρτητα από τους προδιαθεσικούς παράγοντες, οι ασθενείς δεν είναι όλοι υπέρβαροι μεσήλικοι άνδρες (πίνακας 2). Υψηλή Επικινδυνότητα Χαμηλή Επικινδυνότητα Ασθενής ανδρικού φύλου Απουσία ροχαλητού BMI>25 kg/m 2 Περιφέρεια Αυχένα >17 in (40cm)στους άνδρες >16 in (37,5cm) στις γυναίκες Συχνό ροχαλητό ή πνιγμός στη διάρκεια του ύπνου αναφερόμενα από τον/την σύντροφο Προεμμηνοπαυσιακοί ασθενείς Αδύνατη (σε σωματικό βάρος) σωματική διάπλαση Ημερήσια Υπνηλία Αρτηριακή Υπέρταση Πίνακας 2. Παράγοντες αυξημένου ρίσκου και πιθανής βαρύτητος στο συνδρόμου απνοιώνυποπνοιών κατά τον ύπνο. 24

Τα επιδημιολογικά στοιχεία του ΣΑΥΥ δείχνουν ότι πρόκειται γιά εξαιρετικά συχνή πάθηση σε όλο τον αναπτυγμένο πλανήτη, και ότι μάλλον συνοδεύει την πρόοδο του πολιτισμού και ίσως τις ανέσεις που παρέχει η σύγχρονη ζωή με την ταυτόχρονη αύξηση του μέσου σωματικού βάρους, με αύξηση της καθιστικής ζωής και ελάττωση των θερμιδοκαταναλωτικών δραστηριοτήτων: Συχνότητα του συνδρόμου άπνοιας-υπόπνοιας στις ΗΠΑ: 20% με ήπιου βαθμού υπνική άπνοια (5<ΑΗΙ<9), 6% με ΑΗΙ>10 και 10% με ΑΗΙ>15 (μετρίου βαθμού υπνική άπνοια) στο σύνολο πληθυσμού, Cleveland Family Study 2003 [44]. Σύμφωνα με το NHLBI (National Heart, Blood and Lung Institute) [45] η επίπτωση του ΣΑΥΥ στις ΗΠΑ είναι 1 στους 15 ή 6,62% του πληθυσμού, εκ των οποίων 4,41% είναι σαφώς αποφρακτική ενώ στους υπόλοιπους μικτή (κεντρικές και αποφρακτικές άπνοιες). Επίσης, 2% του πληθυσμού (περ. 5,4 εκατ. ατομα) παραμένουν μη διεγνωσμένα με ΣΑΥΥ. Διεθνώς τα ποσοστά ποικίλουν με μικρές σχετικά αποκλίσεις: Στο Πακιστάν περίπου 24% των ανδρών και 9% των γυναικών με ροχαλητό πάσχουν απο αποφρακτική υπνική άπνοια, ενώ στις ηλικίες >50 3% των ανδρών πάσχουν από ΣΑΥΥ [46]. Στον Καναδά, στις ηλικίες 35-64, ποσοστό 3,5% των ανδρών και 1,5% των γυναικών ευρέθησαν πάσχοντες με ΣΑΥΥ το 1997 [47]. Παρόμοια ποσοστά στην Ιαπωνία, στο 1-2% το 1995 [48], και επίσης 1-1,9% στη Σουηδία το 1991 [49]. Αυστραλιανή μελέτη του 1995 ανέδειξε ποσοστό απνοϊκών ανδρών με δείκτη ΑΗΙ>5 και ημερήσια συμπτώματα υπνηλίας σε ποσοστό του πληθυσμού άνω του 3%, ενώ το σύνολο των μελετηθέντων με δείκτη ΑΗΙ>10 χωρίς απαραίτητα συμπτώματα υπνηλίας ανευρέθη στα 10% [50]. Υψηλότερα ποσοστά δίνονται από Φινλανδική μελέτη του 1992, στην οποία η πιθανότητα επίπτωσης του ΣΑΥΥ σε άνδρες ηλικίας 40-65 εκτιμάται >8,5% καθώς μεγάλο ποσοστό αυτών παραμένει μη- διεγνωσμένο [51]. Τέλος, πρόσφατη μεγάλη μελέτη σε Γαλλικό πληθυσμό ηλικίας 33-69 ετών, ανέδειξε ποσοστά ροχαλητού 28% στους άνδρες και 14% στις γυναίκες, συχνή ημερησία υπνηλία σε 14% των ανδρών και 18% των γυναικών, και συχνές άπνοιες στον ύπνο σε 5% των ανδρών και 2% των γυναικών. Συνολικά όμως, οι ασθενείς με συμπτώματα ΣΑΥΥ που συγκέντρωναν ροχαλητό με ημερησία υπνηλία ή/και άπνοιες ανέρχονταν στο 8,5% των ανδρών και 6,3% των γυναικών [43]. Ο συσχετισμός φύλου (sex ratio) κλίνει υπέρ των ανδρών, και κυμαίνεται στους 2-3 άνδρες προς 1 γυναίκα [52]. Η διαφορές μεταξύ των επιδημιολογικών μελετών για το ΣΑΥΥ εστιάζονται στο γεγονός ότι τα υποκειμενικά συμπτώματα της κούρασης και της υπνηλίας δεν εκδηλώνονται ομοιογενώς στους ασθενείς, και η πραγματική επίπτωση του προβλήματος μάλλον υποτιμάται. 25

Τα συμπτώματα και σημεία ενδεικτικά του ΣΑΥΥ είναι ποικίλα και συνοψίζονται στον ακόλουθο πίνακα 3 [34]: ΣΥΝΔΡΟΜΟ ΑΠΟΦΡΑΚΤΙΚΗΣ ΥΠΝΙΚΗΣ ΑΠΝΟΙΑΣ-ΥΠΟΠΝΟΙΑΣ ΧΑΡΑΚΤΗΡΙΣΤΙΚΕΣ ΕΚΔΗΛΩΣΕΙΣ & ΣΥΜΠΤΩΜΑΤΑ Εντονο ροχαλητό Υπερβολική ημερήσια υπνηλία με διαταραχές προσωπικότητας, θυμικές εκδηλώσεις, μειωμένη εργασιακή ικανότητα και επικίνδυνη οδήγηση Παχυσαρκία Μειωμένη απόδοση σε διαδικασίες νόησης και ευφυίας Σεξουαλική δυσλειτουργία Ανώμαλη μυϊκή λειτουργία κατά τη διάρκεια του ύπνου Αυξημένη αρτηριακή πίεση Αυξημένος κίνδυνος γιά καρδιαγγειακές παθήσεις και εγκεφαλικά επεισόδια Πρωϊνές κεφαλαλγίες Υπερδιέγερση, υπερκινητικότητα, και αντικοινωνική συμπεριφορά στα παιδιά Πίνακας 3. Συμπτώματα και σημεία του συνδρόμου αποφρακτικής άπνοιας 26

4 ΣΥΝΕΠΕΙΕΣ ΤΗΣ ΑΠΟΦΡΑΚΤΙΚΗΣ ΥΠΝΙΚΗΣ ΑΠΝΟΙΑΣ ΣΥΣΤΗΜΑΤΙΚΕΣ ΣΥΝΕΠΕΙΕΣ Οι επιστημονικές έρευνες των τελευταίων 30 ετών έχουν αδιαμφισβήτητα συσχετίσει την υπνική άπνοια με σωρεία καρδιοαγγειακών παθήσεων, μεταξύ των οποίων η αρτηριακή υπέρταση, οι αρρυθμίες, τα εμφράγματα του μυοκαρδίου, τα εγκεφαλικά αγγειακά επεισόδια, η πνευμονική υπέρταση, και τελικά η καρδιακή ανεπάρκεια κατέχουν εξέχουσα θέση [54,55,56]. Προστίθενται σε αυτές οι συνέπειες της ημερησίας υπνηλίας και της έλλειψης συγκέντρωσης που μπορούν να αποδειχθούν επικίνδυνες λόγω ενδεχόμενων εργασιακών και αυτοκινητιστικών ατυχημάτων. Το φάσμα των παθήσεων που συμπεριλαμβάνει ο γενικός όρος «υπνική άπνοια» είναι ως γνωστόν ευρύ και καλύπτει καταστάσεις όπως το ροχαλητό, το οποίο αυτούσιο δεν έχει αποδεδειγμένες εμφανείς κλινικές συνέπειες, πιό σύνθετες καταστάσεις όπως το σύνδρομο αυξημένης αντίστασης του ανωτέρου αναπνευστικού (upper airways resistance syndrome - UARS) που συνοδεύεται απο κατακερματισμένο ύπνο και ημερησία υπνηλία χωρίς αποδεδειγμένες επιπρόσθετες καρδιοαγγειακές συνέπειες [58], έως και το σύνδρομο υπνικής άπνοιας με αυξημένα απνοϊκά επεισόδια (RDI>15 ανα ώρα) και συμπτώματα καθ όλο το 24ωρο χωρίς όμως υπερκαπνία. Το δυσμενές άκρο του συμπτωματικού αυτού φάσματος είναι το σύνδρομο υποαερισμού-παχυσαρκίας ή Pickwick syndrome στο οποίο ημερησία υπνηλία, υποξαιμία και υπερκαπνία συνδυάζονται με πνευμονική υπέρταση, χρόνια δεξιά κάμψη και νυκτερινό υποαερισμό με δυσλειτουργίες του αναπνευστικού ελέγχου παρόμοιες με αυτές της κεντρικής υπνικής άπνοιας(!) [59]. Αναλυτικά, οι χρόνιες συνέπειες συνοψίζονται ώς εξής (πίνακας 4): ΓΕΓΟΝΟΤΑ ΚΑΤΑ ΤΟΝ ΥΠΝΟ ΚΛΙΝΙΚΕΣ ΣΥΝΕΠΕΙΕΣ Yποξαιμία, Υπερκαπνία, Πτώση του ph. Ανεξήγητη νυκτερινή θνησιμότητα Πνευμονική Υπέρταση Συστηματική Υπέρταση Πολυκυτταραιμία Νυκτερινές αφυπνήσεις Υπνηλία κατά την ημέρα Μειωμένες διανοητικές επιδόσεις Μεταβολές συμπεριφοράς. Ανήσυχος ύπνος Πίνακας 4. Κλινικές συνέπειες των υπνικών απνοϊκών διαταραχών 27

ΥΠΕΡΤΑΣΗ Το απνοϊκό επεισόδιο συνοδεύεται από μειωμένη καρδιακή εξώθηση, αυξημένη ενεργοποίηση του συμπαθητικού νευρικού συστήματος, και αυξημένη αγγειακή αντίσταση. Η λήξη του απνοϊκού επεισοδίου αυξάνει την φλεβική επιστροφή στην δεξιά καρδία και συνεπώς την καρδιακή εξώθηση, δυστυχώς ενάντια σε αυξημένες αγγειακές αντιστάσεις εξ ού και η ραγδαία αρτηριακή υπέρταση. Οι συνεχείς δραματικές αυξομειώσεις της αρτηριακής πίεσης κατά τη διάρκεια του ύπνου και η συνοδή διέγερση του συμπαθητικού νευρικού συστήματος οδηγούν στην σταδιακή εγκαθίδρυση της ημερησίας υπέρτασης [61,62]. Η καταγεγραμμένη αύξηση νευρο-ορμονικών παραγόντων (Ενδοθηλίνη-1) με αγγειο/βρόγχοσυσπαστική δράση κατά τη διάρκεια απνοϊκών επεισοδίων προστίθεται στα προηγούμενα και συμπληρώνει τις αυξητικές για την αρτηριακή πίεση παραμέτρους [63]. Ενδεικτικά, δημοσιευμένη μελέτη των Peppard et al. το 2000 παρουσιάζει κατά 2,89 φορές αυξημένη πιθανότητα αρτηριακής υπέρτασης σε ασθενείς με AHI>15, σε σχέση με άτομα χωρίς παθολογικούς δείκτες άπνοιας, και 2,03 φορές αυξημένη πιθανότητα σε ασθενείς με ΑΗΙ>5,0 και <14,9 [64]. Εμπειρικά, η χρήση ενδορρινικής συνεχούς θετικής πίεσης (ncpap) είναι αποδεδειγμένα ικανή να μειώσει την έκκριση αγγειοσυσπαστικών παραγόντων του αίματος, τον συμπαθητικό νευρικό τόνο, και ταυτόχρονα να αυξήσει σημαντικά την αριστερή καρδιακή εξώθηση [65]. Επαληθεύσεις παρόμοιων επιδημιολογικών στοιχείων έχουν αποδείξει ισχυρή διασύνδεση μεταξύ του δείκτη RDI και της υπέρτασης, ακόμη και σε νεώτερους ηλικιακά ή μη-παχύσαρκους ασθενείς [54,57]. Η συνύπαρξη πνευμονικής υπέρτασης σε ασθενείς με ΣΑΥΥ έχει αναφερθεί, και αποδίδεται στην διαλείπουσα υποξαιμία, την αυξημένη συμπαθητική δραστηριότητα, την πίεση της αριστεράς κοιλίας, και την αυξημένη αρνητική ενδοθωρακική πίεση κατά τη διάρκεια του απνοϊκού επεισοδίου. Αναφέρεται πάντως ότι η πνευμονική υπέρταση οφείλεται στον συνδυασμό του ΣΑΥΥ με άλλες παθήσεις όπως η παχυσαρκία, η παρατεταμένη υποξαιμία σε όλο το 24ωρο, και η αποφρακτική πνευμονική νόσος (overlap syndrome) και ότι η βαρύτητα του δείκτη απνοιών παίζει δευτερεύοντα ρόλο [55,60]. ΑΡΡΥΘΜΙΕΣ Περίπου 5-10% των ασθενών με υπνική άπνοια παρουσιάζουν βραδυαρρυθμίες λόγω του αυξημένου συμπαθητικού τόνου και της παρατεταμένης υποξίας [70]. Οι συχνότερα εμφανιζόμενες βραδυταχυαρρυθμίες που συνοδεύουν το ΣΑΥΥ κατά ποσοστό >75% ίσως να μην έχουν παθολογική σημασία, αλλά οι κοιλιακές αρρυθμίες με επιμήκυνση του διαστήματος Q-T (και απότομη επιβράχυνσή του αμέσως μετά το τέλος του απνοϊκού επεισοδίου) και οι σημαντικά αυξημένες έκτακτες κοιλιακές συστολές που συνοδεύουν την πτώση του SaO 2 % κάτω του 60% αποτελούν παθολογικά σημαντικές απειλές που χρήζουν άμεσης θεραπείας [54,66,67]. Οι παράμετροι α) σωματικό βάρος και β) μέγεθος νυκτερινού αποκορεσμού οξυγόνου επιδρούν ανεξάρτητα αλλά άμεσα στην επίπτωση του νυκτερινού κολπικού flutter [68]. Η επιτυχής αντιμετώπιση του ΣΑΥΥ (είτε με τραχειοστομία, είτε με μηχανική υποστήριξη) έχει αποδειχθεί επιτυχής στην ουσιαστική εξαφάνιση των αρρυθμιών στην πλειοψηφία των ασθενών, χωρίς την επιπρόσθετη ανάγκη τοποθέτησης βηματοδότη [69,70]. 28

ΚΑΡΔΙΟΑΓΓΕΙΑΚΗ ΝΟΣΟΣ ΚΑΙ ΘΝΗΤΟΤΗΤΑ Τεκμηριωμένες εργασίες έχουν αποδείξει τον συσχετισμό του ΣΑΥΥ και της στεφανιαίας νόσου, της χρονίας αρτηριοσκλήρυνσης, και αυξημένων θρομβωτικών επεισοδίων [71]. Η ισχαιμία του μυοκαρδίου και η προθρομβωτική κατάσταση είναι συνέπειες του ΣΑΥΥ. Η αυξημένη αθηρογένεση παρομοίως, καθώς η υποξαιμία προκαλεί ενδοθηλιακές βλάβες και αυξημένη παραγωγή οξειδίου του αζώτου και ελευθέρων ριζών οξυγόνου οι οποίες έχουν ενοχοποιηθεί στην διαδικασία συσσώρευσης λιπιδίων στα αγγειακά τοιχώματα [72,73]. Προοπτικές μελέτες βάθους πενταετίας έχουν αποδείξει ότι η μείωση του ΣΑΥΥ συνοδεύεται από βελτίωση της πρόγνωσης της καρδιοαγγειακής νόσου σε ήδη διεγνωσμένους ασθενείς ενώ παράλληλα ο δείκτης RDI μπορεί να χρησιμοποιηθεί ως ανεξάρτητος προγνωστικός παράγοντας στην θνητότητα των στεφανιαίων ασθενών [74,75]. Η αυξημένη θνητότητα (κυρίως από έμφραγμα του μυοκαρδίου ή εγκεφαλικά αγγειακά επεισόδια) αυτών των ασθενών σχετικά με την επιδείνωση του δείκτη RDI, όπως και η αντίθετη τάση με την επιτυχή αντιμετώπιση του ΣΑΥΥ, αναδεικνύουν το σύνδρομο ως παράγοντα κινδύνου στην ανάπτυξη καρδιοαγγειακής νόσου. Παράλληλα, μελέτες σε μικτές ομάδες ασθενών, ανεξάρτητα προηγούμενης νοσηρής κατάστασης, απέδειξαν αυξημένη θνητότητα στους ασθενείς με >20 RDI παρά στους <20 RDI, υποδεικνύοντας έτσι ότι το ΣΑΥΥ παραμένει ανεξάρτητος παράγοντας θνητότητας, περαν τυχόν προηγηθείσας καρδιοαγγειακής νόσου [76]. ΕΝΔΟΚΡΙΝΟΛΟΓΙΚΟΙ ΣΥΣΧΕΤΙΣΜΟΙ Ο διαβήτης τύπου ΙΙ έχει συσχετιστεί με το ΣΑΥΥ καθώς η μία πάθηση επιδεινώνει την άλλη. Η ανεπάρκεια ύπνου έχει αρνητικές επιπτώσεις στο μεταβολισμό της γλυκόζης και στην ευαισθησία στην ινσουλίνη, και οδηγεί σε υπνικές διαταραχές λόγω μεταβολικού συνδρόμου. Πρόσφατες μελέτες αρχίζουν να διαφωτίζουν τους παθοφυσιολογικούς μηχανισμούς οι οποίοι συμβάλλοντας στην εγκατάσταση του μεταβολικού συνδρόμου καθιστούν τον ΣΔ ως παράγοντα προγνωστικής αξίας και συσχέτισης στο σύνδρομο υπνικής άπνοιας, πάντως επικρατεί διαφωνία ως προς το αν η συνοδή παχυσαρκία ή η ίδια η υπνική άπνοια δικαιολογεί το μεταβολικό σύνδρομο, την αυξημένη αντίσταση στην ινσουλίνη, την έκκριση κυτοκινών και παραγόντων φλεγμονής, την ενεργοποίηση της περιφερικής συμπαθητικής δραστηριότητος, και τη διαταραχή της λείτουργίας του άξονα υποθαλαμουπόφυσης οι οποίες διαταραχές προδιαθέτουν στην καρδιοαγγειακή νόσο [77,78]. Οι μειωμένες αποδόσεις στον τομέα της στύσης και της libido στους άνδρες εξηγούνται κυρίως από τις παθολογικά μειωμένες τιμές τεστοστερόνης, συχνά αποτελούν ανεξάρτητη αιτία επίσκεψης στα εξωτερικά ιατρεία και δύναται να αποκατασταθούν (εντός ολίγων μηνών) στην πλειοψηφία των ασθενών με την επιτυχή αντιμετώπιση του συνδρόμου [79,80,81]. Μελέτες με πολυκαταγραφή ύπνου και παράλληλη παρακολούθηση των επιπέδων τεστοστερόνης και LH στο αίμα ασθενών υπό θεραπεία με ncpap επέδειξαν όντως αντικειμενική αύξηση των ορμονών αυτών, ήδη κατά τη διάρκεια των πρώτων μηνών [80]. Ο υποθυρεοειδισμός μπορεί να αποτελέσει παράγοντα επιδείνωσης του ΣΑΥΥ, καθώς τόσο η δυσλειτουργία του μυϊκού τοιχώματος του ανωτέρου αναπνευστικού στα πλαίσια της μυοπάθειας όσο και η εναπόθεση βλεννώδων μυξοπρωτεϊνών στα τοιχώματα με τη συνοδή στένωση του αυλού συμβάλλουν αρνητικά [81,82]. Η βελτίωση, η ορμονική σταθεροποίηση του υποθυρεοειδισμού και η επαναφορά σε ευθυροειδισμό μέσω κατάλληλης ορμονοθεραπείας αποκαθιστούν και βελτιώνουν αντικειμενικά τον δείκτη RDI και τις κλινικές εκδηλώσεις του ΣΑΥ [82]. Πάντως, η επίπτωση του υποθυρεοειδισμού σε ασθενείς με ΣΑΥΥ δεν είναι διαφορετική από αυτή στον υπόλοιπο πληθυσμό, ώστε ο βιοχημικός έλεγχος για πιθανό υποθυρεοειδισμό να ενδείκνυται μόνον σε ασθενείς με διεγνωσμένες άπνοιες για την διαπίστωση πρωτοπαθούς ή δευτεροπαθούς συσχετισμού των δύο παθήσεων [83]. 29

ΗΜΕΡΗΣΙΑ ΚΟΠΩΣΗ ΚΑΙ ΚΟΙΝΩΝΙΚΟ-ΟΙΚΟΝΟΜΙΚΕΣ ΕΠΙΠΤΩΣΕΙΣ Η διαταραχή του επιπέδου διέγερσης κατά τη διάρκεια της ημέρας, και το μειωμένο επίπεδο ετοιμότητας ώστε να αντιμετωπίσει τα καθημερινά εξωτερικά ερεθίσματα του περιβάλλοντος, είναι χαρακτηριστικά γνωρίσματα του απνοϊκού ασθενούς. Μεταξύ των παραμέτρων που έχουν δείξει ότι επιδρούν πάνω σε αυτό έχουν αναγνωριστεί και οι ακόλουθοι [84]: 1. Διαταραχή της αρχιτεκτονικής του ύπνου Ποσότητα αφυπνήσεων (κατακερματισμός του ύπνου) Ιδιαιτερότητα των διαταραχών συγκεκριμένων σταδίων του ύπνου Χρονική διάρκεια των διαταραχών ύπνου (οξεία η χρόνια) 2. Παράμετροι του ασθενούς Ενδογενείς παράγοντες, δείκτης ποιότητας ύπνου Ψυχο-κοινωνικοί παράγοντες, stress Ηλικία, Φύλο Αλλη παθολογία (υποθυρεοειδισμός, νόσος Parkinson, καρδιαγγειακή νόσος) 3. Εργασιακό περιβάλλον Επάγγελμα Κλιματολογικές συνθήκες Φωτισμός, θόρυβος 4. Αλλοι παράγοντες Διατροφή, φάρμακα (καφφεϊνη, ψυχότροπα, ηρεμιστικά, αλκοολ) Σωματική άσκηση, σωματική διάπλαση και στάση σώματος Ως σημαντική προέκταση των ημερησίων διαταραχών πρέπει να εκληφθεί και μία ενδεχομένως αμφιλεγόμενη διάσταση των συνεπειών της υπνικής άπνοιας η οποία έχει συζητηθεί εκτενώς στη βιβλιογραφία και αφορά τον συνδυασμό διαταραγμένης διέγερσης, υπνηλίας και κόπωσης κατά την ημέρα ως συνέπεια του ΣΑΥΥ, και την αυξημένη συχνότητα κυκλοφοριακών δυστυχημάτων [85,86,87]. Αν και αρκετές έρευνες αναφέρονται στη σχέση άπνοιας και ατυχημάτων, με αναφορές σε έως και 3 φορές συχνότερα ατυχήματα στους απνοϊκούς οδηγούς, δεν υπάρχει άμεσα επαληθεύσιμος επιδημιολογικός συσχετισμός του αιτιολογικού ρόλου της κούρασης λόγω άπνοιας στα αυτοκινητιστικά δυστυχήματα [89]. Αν και η σχέση της μειωμένης διέγερσης την ημέρα με τα δυστυχήματα έχει λογική βάση, ο συνδετικός κρίκος μεταξύ των δύο δεν έχει ακόμη αποδειχθεί. Πρόσφατες μελέτες που παρουσιάζουν την οδήγηση υπό τις χρόνιες συνέπειες του ΣΑΥΥ ως εξίσου επικίνδυνη (με αντίστοιχα μειωμένο χρόνο αντίδρασης του οδηγού) με την οδηγήση υπό την επίρρεια αλκοολ προσδίδει μία νέα νομικό-ιατρική διάσταση στη θεραπεία της άπνοιας, με πολύπλοκες κοινωνικές προεκτάσεις. Η διαπίστωση ότι αυξημένη συχνότητα τροχαίων ατυχημάτων συσχετίζεται με την υπνική άπνοια είχε ήδη διερευνηθεί κατά την δεκαετία του 80 με συνέπεια να είναι γνωστό το γεγονός ότι η συχνότητα των τροχαίων δεν εξαρτάται από το βαθμό βαρύτητας της νόσου ή το βαθμό μείωσης της νυκτερινής οξυγόνωσης, καθώς όλοι οι ασθενείς με ΣΑΥΥ που υπόκεινται σε ημερησία υπνηλία να είναι υποψήφια θύματα τροχαίων, ενώ παράλληλα η διανυόμενη χιλιομετρική απόσταση από τους ασθενείς, η ηλικία τους και η παράλληλη κατανάλωση οινοπνευματωδών δεν αποδείχθησαν ότι είναι ανεξάρτητες παράμετροι, και δεν συσχετίζονται με τη συχνότητα ατυχημάτων [90,91]. Τα πρόσφατα συμπεράσματα της Αμερικανικής Εταιρίας Θώρακος, δηλαδή ότι το ΣΑΥΥ διπλασιάζει την συχνότητα τροχαίων ατυχημάτων και τουλάχιστον τριπλασιάζει την συχνότητα σοβαρού τραυματισμού σε αυτά, η επαλήθευση του συμπεράσματος ότι η βαρύτητα της άπνοιας είναι ανεξάρτητη της συχνότητος τροχαίου σε ασθενείς με ΣΑΥΥ, και ότι οι ασθενείς με ΣΑΥΥ είναι αντικειμενικά ανίκανοι να αξιολογήσουν τη βαρύτητα της 30

παθολογίας τους και την επίπτωση αυτής στην οδήγηση, υπογραμμίζουν την ανάγκη λήψης μέτρων από κάθε εμπλεκόμενο δημόσιο φορέα. Η μελέτη στην οποία βασίστηκαν τα προηγούμενα συμπεράσματα παρακολούθησε προοπτικά 800 ασθενείς με ΣΑΥΥ και 800 χωρίς ΣΑΥΥ για διάστημα 3 ετών, με προσβαση στα αρχεία των εμπλεκομένων ασφαλιστικών εταιριών για επαλήθευση των αυτοκινητιστικών δεδομένων [92]. Συμπεραίνει ακόμη ότι το ΣΑΥΥ εξισώνει τα φύλα όσον αφορά τη συχνότητα τροχαίων ατυχημάτων, καθώς τόσο άνδρες όσο και γυναίκες με σύνδρομο υπνικής άπνοιας είχαν την ίδια αυξημένη πιθανότητα τροχαίου ατυχήματος. Η πρώτη του είδους της ποσοτική επιδημιολογική μελέτη που ανακοίνωσε το 2004 η ομάδα του UCSD School of Medicine [93] συμπεραίνει ότι 40 εκατ. Αμερικανοί πάσχουν από μηδιεγνωσμένη υπνική άπνοια, όπως και το 3% των οδηγών (4,7 εκατ. οδηγοί), και το 28% των οδηγών βαρέων οχημάτων. Από τους 4,7 εκατ οδηγούς με υπνική άπνοια κατά το έτος 2000 οι 800.000 είχαν από ένα τουλάχιστον τροχαίο ατύχημα, ενώ από τους 1.400 αυτοκινητιστικούς θανάτους ετησίως που σχετίζονται με την υπνική άπνοια στις ΗΠΑ, οι 980 θα μπορούσαν να αποφευχθούν με την κατάλληλη θεραπεία. Σύμφωνα με τα παραπάνω στοιχεία, υπολογίζεται ετήσιο κόστος τροχαίων ατυχημάτων από ασθενείς με ΣΑΥΥ σε $15,9 δισ. μόνο στις ΗΠΑ, ενώ το ετήσιο κόστος θεραπείαςτου ΣΑΥΥ υπολογίζεται σε $3,18 δισ. Η ετήσια αναμενόμενη μείωση του κοινωνικού κόστους κατόπιν επιτυχούς αντιμετώπισης του ΣΑΥΥ προβλέπεται γύρω στα $11,1 δις. Το επιπλέον προσδοκώμενο κέρδος από τα μειωμένα εργατικά ατυχήματα, τη μείωση των εργατο-ωρών νοσηρότητας και του κόστους νοσοκομειακής περίθαλψης, και της αυξημένης ποιότητας ζωής είναι εξίσου σημαντικό αν και δυσκολότερο να υπολογισθεί. Οι βιομηχανίες εξαρτώμενες από την επίδοση των οδηγών ή χειριστών τους είναι υποχρεωμένες πλέον να απασχοληθούν με το screening: τον προληπτικό έλεγχο των υποψηφίων υπαλλήλων τους γιά διαταραχές της αναπνοής κατά τον ύπνο. Πάντως, ακόμη καμμία ευρεία επιδημιολογική μελέτη δεν έχει επαρκώς διαφωτίσει το ζήτημα με αιτιοπαθολογικούς σημαντικούς συσχετισμούς [88,89,95]. 31