Εφαρμογές του υαλουρονικού οξέος στη αισθητική χειρουργική

032_036_PANAGIOTAKOPOULOU-05 10/4/2009 10:47 ÂÏ 32 ΑΝΑΣΚΟΠΗΣΗ REVIEW Α. Παναγιωτακοπούλου 1* Α. Σκούρας 2 Γ. Σκούρας 3 1-Χειρούργος Ωτορινολαρυγγολόγος 2-Ωτορινολαρυγγολογική Κλινική, Ναυτικό Νοσοκομείο Αθηνών 3-1 ο Νοσοκομείο Ι.Κ.Α Αθηνών *Επικοινωνία: Α. Παναγιωτακοπούλου, Λάρισα Τηλ: 2410-538938 A. Panagitakopoulou A. Skouras G. Skouras 1-Head & Neck Surgeon 2-ENT Deparment Athens Naval Hospital 3-1st I.K.A. Hospital, Athens Εφαρμογές του υαλουρονικού οξέος στη αισθητική χειρουργική Use of hyaluronic acid in Aesthetic Surgery Περίληψη Το υαλουρονικό οξύ είναι το πιο ευρέως χρησιμοποιούμενο ενέσιμο εμφύτευμα για τη θεραπεία των ρυτίδων και της απώλειας του περιγράμματος του προσώπου. Είναι ουσία απόλυτα βιοσυμβατή αφού ανευρίσκεται ως φυσικό συστατικό σε όλους τους ζώντες οργανισμούς. Στα πλεονεκτήματα της ανήκουν η εύκολη χρήση, η ασφάλεια, ο μικρός αριθμός επιπλοκών και η φυσική υφή της. Εφαρμόζεται στα χείλη, τη ρινοχειλική αύλακα, τη περιοχή του κόγχου (πόδι της χήνας), το μσόφρυο, τα ζυγωματικά και τον πώγωνα. Η έγχυση γίνεται στο επιπολής ή το εν τω βάθει χόριο και η διάρκεια δράσης του υαλουρονικού οξέος είναι από 6-12 μήνες. Abstract Hyaluronic acid has become the most popular agent used for the the treatment of rhytides and for the restoration of the facial contour. It is biocompatible and occurs naturally as a componenent of all connective tissue and has a remarkable safety profile. It has a number of advantages including minimal discomfort or inconvenience, little recovery period, low risk of allergic reactions or complications and excellent clinical effect. It is effective for the treatment of fine lines and wrinkles of the lips, nasolabial folds, periocular region, glabella and for the facial shaping of cheekbones and chin. It is injected into and below the dermis. It has a 6-12 month duration effect. Εισαγωγή 1,2.3,4,5 Η ελάττωση του κολλαγόνου και των ελαστικών ινών, η μείωση του υποδόριου λίπους, η χαλάρωση των μυών και η απώλεια του όγκου των οστών, είναι στάδια της διαδικασίας γήρανσης του δέρματος. Όλες αυτές οι διεργασίες έχουν ως αποτέλεσμα την αλλοίωση του περιγράμματος του προσώπου και τη δημιουργία λεπτών γραμμών και ρυτίδων. Τα ενέσιμα εμφυτεύματα όπως πχ. το κολλαγόνο, το πολυγαλακτικό οξύ, οι ινοβλάστες, το λίπος, η σιλικόνη χρησιμοποιούντα τα τελευταία χρόνια για την αποκατάσταση του όγκου και της δομής του προσώπου. Το υαλουρονικό οξύ, επίσης έχει χρησιμοποιηθεί για την θεραπεία των ρυτίδων. Πλεονεκτήματα του είναι η εύκολα και σχετικά ανώδυνη εφαρμογή, το μικρό ποσοστό επιπλοκών, η διάρκεια δράσης (6-12 μήνες) και το φυσικό αισθητικό αποτέλεσμα. Επιπλέον, ο μεγάλος αριθμός παραγωγών του υαλουρονικού οξέος δίνει την δυνατότητα στον ιατρό να αντιμετωπίσει διαφορετικού τύπου αισθητικές δυσμορφίες, επιτυχώς. Το υαλουρονικό οξύ είναι μια πολυσακχαρίδη η οποία απαντάται σε όλους τους ζωντανούς οργανισμούς. Απομονώθηκε το 1934 από το υαλώδες σώμα των οφθαλμών των βοειδών. Στην αρχική της μορφή αποτελούνταν από δύο ημισακχαρίδες η μια εκ των οποίων ήταν το ουρονικό οξύ. Για υπ λόγο αυτό ονομάστηκε υαλουρονικό οξύ από το συνδυασμό των λέξεων υαλοειδές (σώμα) + ουρονικό οξύ. Η χημική της δομή (εικόνα 1) αντιπροσωπεύει μια δισακχαρίδη που περιέχει γλυκορονικό οξύ και Ν - ακετυλογλυκοζαμίνη. Πρόκειται για συστατικό του εξωκυτταρίου χώρου των ιστών, το οποίο ανευρίσκεται στο δέρμα, στους μυες, στους χόνδρους, στους αρθρικούς θυλάκους, στο υαλώδες σώμα των οφθαλμών, στους πνεύμονες, στο λεπτό και παχύ έντερο, στον ομφάλιο λώρο, στο ωάριο κα (εικόνα 2). Είναι υδρόφιλο και υδροδιάλυτο μόριο που διατηρεί τον όγκο και συμβάλλει στην ενυδάτωση του δέρματος, λιπαίνει τους ιστούς, συντελεί στη κινητικότητα, το πολλαπλασιασμό και την διατήρηση της δομής των κυττάρων, αυξάνει την ελαστικότητα των αρθρώσεων και διαμορφώνει το σχήμα των οφθαλμών. 32

032_036_PANAGIOTAKOPOULOU-05 10/4/2009 10:47 ÂÏ 33 Εφαρμογές του υαλουρονικού οξέος στη αισθητική χειρουγική Εικόνα 1. Χημική δομή υαλουρονικού οξέος Εικόνα 2. Ανατομικές δομές όπου ανευρίσκεται το υαλουρονικό οξύ Ο χρόνος ημίσειας ζωής του στους περισσότερους ιστούς ποικίλλει από μισή έως μερικές μέρες. Στο δέρμα ειδικά ο χρόνος ημίσειας ζωής του υαλουρονικού οξέος είναι μικρότερος από 24 ώρες. Η αποσύνθεση του γίνεται είτε με φαγοκύττωση επί της κυτταρικής μεμβράνης είτε με ηπατικό μεταβολισμό και διάσπαση σε διοξείδιο του άνθρακα και νερό. Το υαλουρονικό οξύ ως προϊόν υφίσταται: α) Χημική τροποποίηση ώστε να αποκτήσει ζελατινώδη σύσταση (gel) και, β) διασταυρούμένη χημική αντίδραση (cross-linking) ώστε να αυξηθεί ο χρόνος δράσης (από 6-12 μήνες) και το γλοιώδες/ ιξώδες του. Οι εφαρμογές του υαλουρονικού οξέος στην ιατρική δεν είναι μόνο αισθητικές για τη διόρθωση των ρυτίδων του προσώπου αλλά επεκτείνονται στη θεραπεία της οστεοαρθρίτιδας του γόνατος και του ισχίου, της κυστεοουρητηρικής παλινδρόμησης στα παιδιά και της ακράτειας ούρων στις γυναίκες. Επειδή το υαλουρονικό οξύ είναι φυσικό συστατικό του συνδετικού ιστού δεν εμφανίζει αντιγονικότητα. Είναι επίσης απόλυτα βιοσυμβατή ουσία δηλ. δεν υπάρχει τοξική αλληλεπίδραση με τους γύρω ιστούς. Μορφές υαλουρονικού οξέος Υπάρχουν δύο τύποι υαλουρονικού οξέος στο εμπόριο: α) Το υαλουρονικό οξύ που παράγεται από ζώα (από το λειρί του κόκκορα). Πρόκειται για τα σκευάσματα Hylaform (Allergan Inc, Irvine, CA, USA, και Captique ( Inamed Aesthetics, Santa Barbara, CA, USA). Έχουν πάρει και τα δύο προϊόντα έγκριση από το FDA ( Food and Drug Administration) το 2004 για τη διόρθωση των μέτριων και μεγαλύτερης βαθύτητας ρυτίδων και αυλάκων του προσώπου. Το παράγωγο Hylaform Plus (Genzyme Corporation, Cambridge, MA USA) αποτελεί- 33 ται από μεγαλύτερης διαμέτρου μόρια υαλουρονικού οξέος και χρησιμοποιείται σε μεγαλύτερης έκτασης και βάθους ασυμμετρίες. Το Hylaform περιέχει υαλουρονικό οξύ σε συγκέντρωση 5.5 mg/ml. β)το υαλουρονικό οξύ που παράγεται από μικροβιακή ζύμωση ( στρεπτόκοκκος) Εδώ ανήκουν τα σκευάσματα Restylane (Medicis Inc, Scottsdale, USA) και Juvederm (LEA Derm, Paris, France). Το πρώτο έχει εγκριθεί από το FDA το 2003 για αισθητικές εφαρμογές στις ρυτίδες και τις αύλακες του προσώπου και το δεύτερο το 2006 για όμοιες ενδείξεις. Τα παράγωγα Restylane Touch, Perlane και Restylane Sub, διαφέρουν ως προς το μέγεθος των μικροσφαιρίδιων που περιέχουν (500.000 mm, 10.000 mm και 1000 mm αντίστοιχα, και ως προς τη περιοχή του δέρματος όπου εγχέονται (επιπολής η εν τω βάθει χόριο) (εικόνα 3). Τα παράγωγα του Juvederm έχουν διαφορετικές ενδείξεις. Το Juvederm 18 εφαρμόζεται στις λεπτές γραμμές του κόγχου (πόδι της χήνας) και του στόματος, το Juvederm 24 σε μεγαλύτερου βάθους ρυτίδες όπως του μεσόφρυου, του μετώπου και της ραχέως της ρινός και το Juvederm 30 σε αύλακες, στα χείλη και στα ζυγωματικά. Το Restylane περιέχει υαλουρονικό οξύ σε συγκέντρωση 20 mg /ml και το Juvederm σε συγκέντρωση 24mg/ml, αντίστοιχα. Ενδείξεις και τεχνική 11,12,13,14,15,16,17,18 Το υαλουρονικό οξύ εφαρμόζεται : Σε λεπτές γραμμές και ρυτίδες του προσώπου Σε ουλές ακμής Σε λιποατροφία / λιποδυστροφία Στη ρινοχειλική αύλακα Στα χείλη (για τη διόρθωση του περιγράμματος και των γωνιών και για την αύξηση του όγκου τους).

032_036_PANAGIOTAKOPOULOU-05 10/4/2009 10:47 ÂÏ 34 Α. Παναγιωτακοπούλου, Α. Σκούρας, Γ. Σκούρας Εικόνα 3. Παράγωγα υαλουρονικού οξέος ανάλογα με τη συγκέντρωσή τους σε μικροσφαιρίδια του προϊόντος και ανάλογα με τη περιοχή έγχυσης Εικόνα 4. Περιοχές διήθησης του υποκόγχιου και του υπογενείδιου νεύρου Στη περιοχή το κόγχου ('' πόδι της χήνας'') Στο μεσόφρυο Στα ζυγωματικά Στον πώγωνα Οι αντενδείξεις του περιλαμβάνουν : Εγκυμοσύνη και Θηλασμό. Τα προϊόντα υαλουρονικού οξέος δεν έχουν ελεγχθεί για πιθανή τερατογένεση. Επιπλέον, επειδή η εγκυμοσύνη και η λοχεία θεωρούνται περίοδοι μεγάλων ορμονικών μεταβολών, αυτό καθιστά τον ασθενή ευαίσθητο στην εκδήλωση αλλεργίας Ιστορικό αυτοάνοσου νοσήματος Χημικό πήλινγκ ή λέιζερ στο πρόσωπο. Θα πρέπει να υπάρχει μεσοδιάστημα τουλάχιστον 6 εβδομάδων πριν ή μετά την θεραπεία υαλουρονικού οξέος. Πριν την εφαρμογή δεν απαιτείται τεστ ευαισθησίας, αφού το υαλουρονικό οξύ είναι φυσικό συστατικό του οργανισμού και δεν έχει αντιγονικότητα. Εντούτοις, υπήρξαν βιβλιογραφικές αναφορές στο παρελθόν γισ θετικό τεστ ευαισθησίας πριν τη θεραπεία και για την ανίχνευση αντισωμάτων μετά από αυτή. Εξαιτίας αυτού η παρασκευάστρια εταιρεία κυκλοφόρησε το 1999 ένα πιο κεκαθαρμένο προϊόν υαλουρονικού οξέος με μικρότερη πρόσμιξη από άλλες πρωτεΐνες. Τρεις μέρες πριν την έγχυση χορηγούνται αντιβιοτικά p.o και αντιϊκά φάρμακα για τον έρπη τύπου I κυρίως σε ασθενείς που εμφανίζουν περισσότερα από 6 επεισόδεια επιχείλιου έρπη το χρόνο. Την ίδια μέρα χορηγείται πρεδνιζόνη 30 mg p.o για την αποφυγή του οιδήματος και βενζοδιαζεπίνες p.o για να είναι ο ασθενής απόλυτα ήρεμος. Η κορτιζόνη χορηγείται σε δύο δόσεις: πριν και 6 ώρες μετά την εφαρμογή. Στην υπό θεραπεία περιοχή εφαρμόζεται κρέμα EMLA ( lidocaine-prilocaine 2.5 %) για τοπική αναισθησία. Ειδικότερα στα χείλη όπου η εφαρμογή είναι επώδυνη μπορεί να γίνει περιοχική αναισθησία με διήθηση του υποκόγχιου ή του υπογενείδιου νεύρου (εικόνα 4). Με τον ασθενή σε ημικαθηστικία θέση, γίνεται καθαρισμός του δέρματος με οινόπνευμα 70ο. Χρησιμοποιείται σύριγγα με βελόνα διαμέτρου 30G η 27G η οποία εισάγεται υπό γωνία 30ο περίπου. Μετά την ένεση τοποθετείται πάγος στην υπό θεραπεία περιοχή για 5-20 min. Η έγχυση γίνεται στο επιπολής ή το εν τω βάθει χόριο, ή την υποδερμίδα ανάλογα με την σύσταση του προϊόντος και την περιοχή της βλάβης. Η τεχνική της έγχυσης είναι εξαιρετικής σημασίας_ ενέσεις που γίνονται πολύ επιφανειακά μπορεί να προκαλέσουν τη δημιουργία ασυμμετριών και κοκκιωμάτων ενώ όταν γίνονται πολύ βαθιά μπορεί να είναι αναποτελεσματικές δηλ. να μην διορθώσουν τη δυσμορφία. Η ένεση του υαλουρονικού οξέος γίνεται με δύο τρόπους: α) μικρές εγχύσεις βήμα - βήμα (serial puncture τεχνική) ή β) εισαγωγή όλου του μήκους της βελόνας στη ρυτίδα και αποσύροντας ανάστροφα κάνουμε τις εγχύσεις ( linear threading τεχνική ) (εικόνα 5). Η πρώτη τεχνική είναι πιο επώδυνη και πιο αιματηρή. Γίνεται διόρθωση κατά 100% του προβλήματος και όχι υπερδιόρθωση, αφού το υαλουρονικό οξύ δεν περιέχει στη σύσταση του άλλη ουσία που να απορροφάται σταδιακά. Εντούτοις σε κινητές περιοχές όπως είναι τα χείλη, επειδή το προϊόν διασπάται και απορροφάται πιο γρήγορα, μπορεί να γίνει μια ελαφρά υπερδιόρθωση αρχικά. Το 60% των ασθενών θα υποβληθεί σε μια επαναληπτική ένεση για τη διόρθωση μικρών ατελειών σε 2-4 εβδομάδες. Αν η έγχυση γίνει πολύ επιφανειακά στην επιδερμίδα και δημιουργηθεί ορατή προπέτεια, χορηγείται αμέ- 34

032_036_PANAGIOTAKOPOULOU-05 10/4/2009 10:47 ÂÏ 35 Εφαρμογές του υαλουρονικού οξέος στη αισθητική χειρουγική Εικόνα 5. Τεχνικές έγχυσης του υαλουρονικού οξέος σως το αντίδοτο του υαλουρονικού οξέος, η υαλουρονιδάση. Η υαλουρονιδάση προκαλεί την εξαφάνιση του υαλουρονικού οξέος σε 30 min περίπου και χορηγείται σε δόση 150 U/ml. Όσον αφορά τις επιπλοκές, η θεραπεία των ρυτίδων με υαλουρονικό οξύ θεωρείται ελάχιστα επεμβατική μέθοδος άρα η πιθανότητα εμφάνισης τους είναι μικρή. Εντούτοις, επιπλοκές όπως ερύθημα, οίδημα, εκχύμωση, μπορεί να εμφανισθούν σε αναλογία 1:2000 ασθενείς. Η εκδήλωση αλλεργίας, το έλκος και η νέκρωση του δέρματος και η δημιουργία κοκκιώματος είναι πιο σπάνιες επιπλοκές και εμφανίζονται σε αναλογία: 1:10000 ασθενείς περίπου. Ιδιαίτερα στα χείλη θα πρέπει να αποφευχθεί ο τραυματισμός του κυκλοτερούς του στόματος μυός, ώστε να μην δημιουργηθεί εκχύμωση και αιμάτωμα. Στο μεσόφρυο αν κατά λάθος το υαλουρονικό οξύ ένεθε ενδαγγειακά, μπορεί να προκληθεί νέκρωση των ιστών ακόμη και τύφλωση από εμβολισμό της αρτηρίας του αφφιβληστροειδούς. Τέλος, στη περιοχή του κόγχου επειδή το δέρμα είναι λεπτό μπορεί το εμφύτευμα να γίνει ορατό, γι' αυτό και συνήθως χρησιμοποιούνται οι πιο λεπτόρρευστες μορφές υαλουρονικού οξέος. 35 Συζήτηση 19,20,21,22,23,24,25,26 Το υαλουρονικό οξύ είναι διεθνώς το πιο δημοφιλές ενέσιμο εμφύτευμα μετά την βοτουλινική τοξίνη τύπου Α (BOTOX), στη θεραπεία των ρυτίδων. Οι βιβλιογραφικές αναφορές και οι συγκριτικές αναδρομικές μελέτες τεκμηριώνουν τα πλεονεκτήματα του: είναι βιοσυμβατό, είναι ασφαλές με μικρό αριθμό επιπλοκών, είναι δραστικό με διάρκεια αποτελέσματος από 6-12 μήνες, είναι εύκολο στη χρήση, δεν προκαλεί τερατογένεση ή καρκινογένεση, έχει φυσική υφή και δίνει ένα άριστο αισθητικό αποτέλεσμα. Οι Narins et al (2003) σε αναδρομική μελέτη 138 ασθενών συνέκριναν το υαλουρονικό οξύ (Restylane) με το βόειο κολλαγόνο (Zyplast). Τα ενέσιμα εφαρμόσθηκαν στη ρινοχειλική αύλακα και το αποτέλεσμα αξιολογήθηκε τον δεύτερο, τέταρτο και έκτο μήνα μετά την εφαρμογή. Το 62% των ασθενών αξιολόγησε ότι το αισθητικό αποτέλεσμα του υαλουρονικού οξέος ήταν καλύτερο και χρειάσθηκε μικρότερη ποσότητα ουσίας (σε σχέση με το κολλαγόνο) για να επιτευχθεί. Το ποσοστό των επιπλοκών ήταν περίπου ίδιο και για τα δύο εμφυτεύματα ενώ η διάρκεια του αποτελέσματος του υαλουρονικού οξέος ήταν λίγο μικρότερη. Οι Carruthers et al (2003) σε μελέτη τους 38 ασθενών συνέκριναν τη μεμονωμένη εφαρμογή υαλουρονικού οξέος (Restylane) στο μεσόφρυο με τη συνδυασμένη εφαρμογή του υαλουρονικού οξέος (Restylane) και βοτουλινικής τοξίνης τύπου Α (BOTOX) στην ίδια περιοχή. Από συνδυασμό των δύο εμφυτευμάτων προέκυψε καλυτερο και μεγαλύτερης διάρκειας αισθητικό αποτέλεσμα. Η έρευνα στον τομέα της τεχνολογίας των ενέσιμων εμφυτευμάτων υαλουρονικού οξέος συνεχίζεται, με ιδιαίτερη έμφαση στη δημιουργία νέων μορφών που εγχέονται σε διαφορετικά επίπεδα όπως στο επιπολής και το εν τω βάθει χόριο, το υποδόριο λίπος και περιοστέο. Η μεγάλη βιοσυμβατότητα όλων των παραπάνω τύπων υαλουρονικού οξέος εγγυάται ότι στο μέλλον όλο και μεγαλύτερος αριθμός ασθενών θα υποβάλλεται σ' αυτή τη θεραπεία για την αντιμετώπιση της γήρανσης του δέρματος του προσώπου μπμ π ƒ ºπ 1. Duranti F, Salti G, Bovani B, et al. Injectable hyaluronic acid gel for soft tissue augmentation: A clinical and histological study. Dermatol Surg 1998; 24:1317-1325. 2. Brown LH, Frank PJ. What's new in fillers? J Drugs Dermatol 2003;2:250-253.

032_036_PANAGIOTAKOPOULOU-05 10/4/2009 10:47 ÂÏ 36 Α. Παναγιωτακοπούλου, Α. Σκούρας, Γ. Σκούρας 3. Jordan D. Soft-tissue fillers for wrinkles, folds and volume augmentation. Can J Ophthalmol 2003; 38:285-288. 4. Friedman PM, Mafong EA, Kauvar AN, et al. Safety data of injectable nonanimal stabilized hyaluronic acid gel for soft tissue augmentation. Dermatol Surg 2002; 28:491-494. 5. Andre P. Hyaluronic acid and its use as a "rejuvenation" agent in cosmetic dermatology. Semin Cutan Med Surg 2004; 23:218-222. 6. Rao J, Chi GC, Goldman MP. Clinical comparison between two hyaluronic acid-derived fillers in the treatment of nasolabial folds: hylaform versus restylane. Dermatol Surg 2005; 31(11 pt 2): 1587-1590. 7. Carruthers A, Carey W, Dc Lorenzi C, et al. Randomized, double-blind comparison of the efficacy of two hyaluronic acid derivatives, restylane perlane and hylaform, in the treatment of nasolabial folds. Dermatol Surg 2005;31(11 pt 2):1591-1598. 8. Dover JS, Carruthers A, Carruthers J, et al. Clinical use of Restylane. Skin Therapy Lett 2005; 10:5-7. 9. Manna F, Dentini M, Desideri P, et al. Comparative chemical evaluation of two commercially available derivatives of hyaluronic acid (hylaform from rooster combs and restylane from streptococcus) used for soft tissue augmentation. J Eur Acad Dermatol Venereol 1999;13:183-192. 10. Bosniak S, Cantisano-Zilkha M, Glavas IP. Nonanimal stabilized hyaluronic acid for lip augmentation and facial rhytid ablation. Arch Facial Plast Surg 2004; 6:379-383. 11. Carruthers J, Klein AW, Carruthers A, et al. Safety and efficacy of nonanimal stabilized hyaluronic acid for improvement of mouth corners. Dermatol Surg 2005; 31:276-280. 12. Lowe NJ, Maxwell CA, Lowe P, et al. Hyaluronic acid skin fillers: Adverse reactions and skin testing. J Am Acad Dermatol 2001; 45:930-933. 13. Micheels P. Human anti-hyaluronic acid antibodies: Is it possible? Dermatol Surg 2001; 27:185-191. 14. Schanz S, Schippert W, Ulmer A, et al. Arterial embolization caused by injection of hyaluronic acid (Restylane). Br J Dermatol 2002; 146:928-929. 15. Lowe NJ. Arterial embolization caused by injection of hyaluronic acid (Restylane). Br J Dermatol 2003; 148:379. 16. Fernandez-Acenero MJ, Zamora E, Borbujo J. Granulomatous foreign body reaction against hyaluronic acid: Report of a case after lip augmentation. Dermatol Surg 2003; 29:1225-1226. 17. Honig JF, Brink U, Korabiowska M. Severe granulomatous allergic tissue reaction after hyaluronic acid injection in the treatment of facial lines and its surgical correction. J Craniofac Surg 2003; 14:197-200. 18. Leonhardt JM, Lawrence N, Narins RS. Angioedema acute hypersensitivity reaction to injectable hyaluronic acid. Dermatol Surg 2005; 31:577-579. 19. Carruthers J, Carruthers A, Maberley D. Deep resting glabellar rhytides respond to BTX-A and Hylan B. Dermatol Surg 2003; 29:539-544. 20. Carruthers J, Carruthers A. A prospective, randomized, parallel group study analyzing the effect of BTX-A (Botox) and nonanimal sourced hyaluronic acid (NASHA, Restylane) in combination compared with NASHA (Restylane) alone in severe glabellar rhytides in adult female subjects: treatment of severe glabellar rhytides with a hyaluronic acid derivative compared with the derivative and BTX-A. Dermatol Surg 2003;29:802-809. 21. Narins RS, Brandt F, Leyden J, et al. A randomized, double-blind, multicenter comparison of the efficacy and tolerability of Restylane versus Zyplast for the correction of nasolabial folds. Dermatol Surg 2003; 29:588-595. 22. Baumann LS, Shamban AT, Lupo MP, et al. Comparison of a family of new generation hyaluronic-acid based fillers with crosslinked bovine collagen in the correction of nasolabial folds: A doublemasked, multicenter, randomized, within-subject study. Annual Meeting of the American Academy of Dermatology March 3-7, 2006; San Francisco, CA. 23. Mandeville JT, Rubin PA. Injectable agents for facial rejuvenation: botulinum toxin and dermal filling agents. Int Ophthalmol Clin.2004; 44:189-212. 24. Delorenzi C, Weinberg M, Solish N, et al. Multicenter study of the efficacy and safety of subcutaneous nonanimal-stabilized hyaluronic Acid in aesthetic facial contouring: interim report. Dermatol Surg 2006; 32:208-215. 25. Andre P. Evaluation of the safety of a non-animal stabilized hyaluronic acid (NASHA--Q-Medical, Sweden) in European countries: a retrospective study from 1997 to 2001. J Eur Acad Dermatol Venereol 2004;18:422-425. 26. Carruthers JD, Carruthers A. Facial sculpting and tissue augmentation. Dermatol Surg 2005; 31(11 pt 2):1604-1612. 36