570 CASE REPORT ATYPICALITY IN PRESENTATION OF NEUROLEPTIC MALIGNANT SYNDROME CAUSED BY OLANZAPINE BISWARANJAN MISHRA, BAIKUNTHANATH MISHRA*, SADDICHHA SAHOO, MANU ARORA, C. R. J. KHESS ABSTRACT Neuroleptic malignant syndrome (NMS) is the most serious of acute neurological side effects produced by antipsychotic medication, characterized by hyperthermia, rigidity, altered consciousness and autonomic dysfunction, the prevalence of which varies from 0.4-1.4%. NMS is usually seen in treatment with high potency typical antipsychotics and very rarely with atypical antipsychotics. However, NMS cases have been reported with risperidone, clozapine, olanzapine and quetiapine. The presentations of NMS have often varied, and we report another atypicality in presentation of NMS due to olanzapine use. Key w ords: Amantadine, electroconvulsive therapy, neuroleptic malignant syndrome, olanzapine INTRODUCTION Νευρολεπτιχ µαλιγναντ σψνδροµε (ΝΜΣ) ισ τηε µοστ σεριουσ οφ αχυτε νευρολογιχαλ σιδε εφφεχτσ προδυχεδ βψ αντιπσψχηοτιχ µεδιχατιονσ, χηαραχτεριζεδ βψ ηψπερτηερµια, ριγιδιτψ, αλτερεδ χονσχιουσνεσσ ανδ αυτονοµιχ δψσφυνχτιον, [1] τηε πρεϖαλενχε οφ ωηιχη ϖαριεσ φροµ 0.4 1.4%. [2] ΝΜΣ ισ υσυαλλψ σεεν ιν τρεατµεντ ωιτη ηιγη ποτενχψ τψπιχαλ αντιπσψχηοτιχσ ανδ ϖερψ ραρελψ ωιτη ατψπιχαλ αντιπσψχηοτιχσ. [3] Ηοωεϖερ, ΝΜΣ χασεσ ηαϖε βεεν ρεπορτεδ ωιτη ρισπεριδονε, [4] χλοζαπινε, [4] ολανζαπινε [4,5] ανδ θυετιαπινε. [6] επτ. οφ Πσψχηιατρψ, Χεντραλ Ινστιτυτε οφ Πσψχηιατρψ, Ρανχηι; Σοµ Ηοσπιταλ, Βηυβανεσωαρ, Ινδια Correspondence: ρ. Σαηοο Σαδδιχηηα, Χεντραλ Ινστιτυτε οφ Πσψχηιατρψ, Ρανχηι, Ινδια. Ε µαιλ: σαδδιχηηα γµαιλ.χοµ Ωε ρεπορτ ανοτηερ ατψπιχαλιτψ ιν πρεσεντατιον οφ ΝΜΣ δυε το ολανζαπινε υσε. CASE REPORT Α 21 ψεαρ ολδ µαλε, ωασ διαγνοσεδ ασ µανια ωιτη πσψχηοτιχ σψµπτοµσ, δρυγ να ϖε ον αδµισσιον, ωασ ινιτιαλλψ τρεατεδ φορ 3 δαψσ ωιτη ινϕεχταβλε ηαλοπεριδολ 10 µγ ιντραµυσχυλαρ β.ι.δ. φορ τηε χοντρολ οφ αγιτατιον ανδ αγγρεσσιϖε βεηαϖιορ. Ηε ηαδ νο παστ ηιστορψ οφ ανψ πσψχηιατριχ ορ µεδιχαλ ιλλνεσσ. Ηε ωασ συβσεθυεντλψ σταρτεδ ον οραλ ολανζαπινε 10 µγ. Ηοωεϖερ, ον τηε σεϖεντη δαψ οφ τρεατµεντ ωιτη Ολανζαπινε, ηε ωασ φουνδ το ηαϖε φεϖερ (τεµπερατυρε 98.4 99.6 Φ.), ταχηψχαρδια (πυλσε ρατε: 100 120/µιν, ρεγυλαρ), βλοοδ πρεσσυρε υχτυατιονσ (150 110 ΣΒΠ/ 80 100 CMYK 13
ΙΝ ΙΑΝ ϑουρναλ ΟΦ ΜΕ ΙΧΑΛ ΣΧΙΕΝΧΕΣ 571 ΒΠ µµηγ.), γενεραλιζεδ ριγιδιτψ, ινχρεασεδ σαλιϖατιον ανδ διαπηορεσισ, αλονγ ωιτη νορµαλ οριεντατιον. Τηε πατιεντ ωασ συσπεχτεδ το βε ηαϖινγ ΝΜΣ. Οτηερ διφφερεντιαλ διαγνοσεσ συχη ασ µαλιγναντ ηψπερτηερµια, λετηαλ χατατονια, ηεατ στροκε, τετανυσ, ΧΝΣ ινφεχτιονσ, σεπτιχεµια, ετχ., ηοωεϖερ, ωερε χλινιχαλλψ ρυλεδ ουτ. Ηε ηαδ νο πηψσιχαλ ορ µυσχυλαρ ινϕυρψ. Λαβορατορψ ινϖεστιγατιονσ ρεϖεαλεδ τηε φολλοωινγ: ΤΛΧ 12600/χυ. µµ, Νευτροπηιλ 85%, ΧΠΚΜΒ 37 γ/λ (0 7 γ/λ), ΣΓΟΤ 119 ΙΥ/Λ (0 45 ΙΥ/Λ), ΣΓΠΤ 66 ΙΥ/Λ (0 35 ΙΥ/Λ) ανδ ΕΧΓ συγγεστινγ σινυσ ταχηψχαρδια. Ολανζαπινε ωασ στοππεδ ανδ αδεθυατε ηψδρατιον ωασ µαινταινεδ. Ιν ϖιεω οφ τηε υναϖαιλαβιλιτψ οφ δαντρολινε, αµανταδινε 100 µγ β.ι.δ. ωασ αδδεδ. Ωιτηιν 3 δαψσ τηε πατιεντ σηοωεδ ιµπροϖεµεντ ιν τερµσ οφ αυτονοµιχ σταβιλιτψ, αβσενχε οφ φεϖερ ανδ ρεδυχτιον ιν ριγιδιτψ. Ηοωεϖερ, ον τηε φτη δαψ τηερε ωασ ρεχυρρενχε οφ τηε γενεραλιζεδ ριγιδιτψ. Ηενχε βιλατεραλ ελεχτροχονϖυλσιϖε τηεραπψ (ΕΧΤ) ωασ σταρτεδ, ωιτη πατιεντ σηοωινγ αδεθυατε ιµπροϖεµεντ ιν αλλ τηε σψµπτοµσ οφ ΝΜΣ αφτερ 3 ΕΧΤσ, φολλοωινγ ωηιχη ηε ωασ πυτ ον θυετιαπινε, γραδυαλλψ ηικεδ το 200 µγ/ δαψ; ανδ σοδιυµ ϖαλπροατε 1000 µγ. Αλλ ινϖεστιγατιονσ, ινχλυδινγ ΧΠΚ, ωερε ρεπεατεδ αφτερ 1 ωεεκ ανδ ωερε φουνδ το βε ωιτηιν νορµαλ λιµιτσ. Πατιεντ σηοωεδ σιγνι χαντ ιµπροϖεµεντ ιν ηισ χλινιχαλ στατε ανδ ισ µαινταινινγ ωελλ αφτερ 4 ωεεκσ οφ δισχηαργε φροµ τηε ηοσπιταλ. DISCUSSION ΝΜΣ ωασ χονσιδερεδ ιν τηισ πατιεντ ιν ϖιεω οφ τηε χλινιχαλ τριαδ οφ φεϖερ, ριγιδιτψ ανδ αυτονοµιχ ινσταβιλιτψ, αλονγ ωιτη συππορτιϖε λαβορατορψ νδινγσ οφ λευκοχψτοσισ ανδ ραισεδ ΧΠΚ λεϖελσ. Ουρ πατιεντ αλσο ηαδ αλλ τηε ρισκ φαχτορσ δεσχριβεδ φορ ΝΜΣ ναµελψ, ψουνγ αγε ανδ βεινγ µαλε [1] ανδ τηε πρεσενχε οφ αφφεχτιϖε ιλλνεσσ ανδ αγιτατιον. [1] Ανοτηερ διφφερεντιαλ διαγνοσισ, λετηαλ χατατονια, ωασ δισχαρδεδ σινχε ουρ πατιεντ ωασ εξποσεδ το νευρολεπτιχσ φροµ τηε δαψ οφ αδµισσιον ανδ ωηιχη χαν ονλψ βε χονσιδερεδ ιφ α περσον ηασ ΝΜΣ λικε πρεσεντατιον ιν τηε αβσενχε οφ νευρολεπτιχ εξποσυρε. [7] Φυρτηερ, λετηαλ χατατονια βεγινσ ωιτη εξτρεµε πσψχηοτιχ εξχιτεµεντ, ωηερεασ νευρολεπτιχ µαλιγναντ σψνδροµε βεγινσ ωιτη σεϖερε µυσχλε ριγιδιτψ, [4] ασ σεεν ιν ουρ πατιεντ. Αλτηουγη εξτραπψραµιδαλ σψµπτοµσ συχη ασ τρεµορσ, σαλιϖατιον, διαπηορεσισ ανδ ορτηοστατιχ ηψποτενσιον χαν βε χοµµονλψ σεεν ωιτη τηε υσε οφ ολανζαπινε, πρεσενχε οφ αδδιτιοναλ φεατυρεσ συχη ασ σεϖερε µυσχυλαρ ριγιδιτψ ανδ φεϖερ ηελπεδ υσ ρεαχη α διαγνοσισ οφ ΝΜΣ. Ασ ΝΜΣ ισ α σψµπτοµ σπεχτρυµ ωιτη ϖαρψινγ λεϖελσ οφ σεϖεριτψ, σεϖεραλ διαγνοστιχ χριτερια ηαϖε βεεν προποσεδ. [4] Τηε µοστ αγρεεδ υπον χριτερια αρε τηε χοµβινατιον οφ µυσχλε ριγιδιτψ ανδ ελεϖατεδ τεµπερατυρε, ωηιχη µαψ ρανγε φροµ µιλδ ελεϖατιονσ το µαρκεδλψ ηψπερτηερµιχ στατεσ (99 106 ο Φ), [1] αλονγ ωιτη τωο ορ µορε οφ οτηερ συππορτιϖε νδινγσ συχη ασ ορτηοστατιχ δψσρεγυλατιον, τρεµορ, διαπηορεσισ, λευκοχψτοσισ ανδ ελεϖατεδ ΧΠΚ λεϖελσ [1] αλλ οφ ωηιχη ωερε σεεν ιν ουρ πατιεντ. Ηοωεϖερ, α ρεϖιεω οφ ΝΜΣ χασεσ ωιτη ατψπιχαλ αντιπσψχηοτιχσ [9] ρεϖεαλσ χοντραδιχτορψ φινδινγσ. Τηε χλινιχαλ πρεσεντατιον οφ ΝΜΣ δυε το χλοζαπινε διφφερσ φροµ τηατ δυε το χονϖεντιοναλ αντιπσψχηοτιχσ ιν τηατ τηερε αρε φεωερ εξτραπψραµιδαλ σψµπτοµσ. [10] Ον τηε 14 CMYK
572 ΠΡΕΣΕΝΤΑΤΙΟΝ ΟΦ ΝΜΣ ΧΑΥΣΕ ΒΨ ΟΛΑΝΖΑΠΙΝΕ χοντραρψ, Ηασαν ανδ Βυχκλεψ [10] συγγεστ τηατ ΝΜΣ δυε το ατψπιχαλ αντιπσψχηοτιχσ ρεσεµβλεσ χλασσιχαλ ΝΜΣ αλτηουγη τηερε ισ ηιγηερ ΧΚ ελεϖατιον ιν τηε λαττερ. Αλτηουγη ινιτιαλ τρεατµεντ ωιτη ηιγη ποτενχψ αντιπσψχηοτιχσ συχη ασ ηαλοπεριδολ µαψ χαυσε ΝΜΣ, ωε βελιεϖε τηατ τηε οφφενδινγ αγεντ ωασ Ολανζαπινε, σινχε τηε ρισκ οφ δεϖελοπινγ ΝΜΣ ισ τηε ηιγηεστ ιν τηε ρστ ωεεκ φολλοωινγ αντιπσψχηοτιχ εξποσυρε [1] ανδ ουρ πατιεντ δεϖελοπεδ τηε σψµπτοµσ µορε τηαν α ωεεκ αφτερ δισχοντινυινγ ηαλοπεριδολ ανδ δυρινγ τρεατµεντ ωιτη ολανζαπινε. Τηε εαρλιερ χασε ρεπορτ οφ ολανζαπινε ινδυχεδ ΝΜΣ [5] ηασ αλσο συγγεστεδ αν ατψπιχαλ φορµ οφ ΝΜΣ ιν τηε φορµ οφ υχτυατινγ ηψπερτηερµια, µιλδ ριγιδιτψ ανδ νο ελεϖατιον οφ Χρεατινινε Κινασε. Βυτ ουρ πατιεντ ηαδ µαρκεδ ριγιδιτψ ανδ αυτονοµιχ ινσταβιλιτψ ωιτη αβσενχε οφ µαρκεδ ελεϖατιον οφ βοδψ τεµπερατυρε ανδ Χρεατινινε Κινασε, αν ατψπιχαλιτψ ραρελψ οβσερϖεδ. Αµανταδινε ωασ χονσιδερεδ φορ τρεατµεντ οφ ΝΜΣ σινχε δοπαµινεργιχ δεπλετιον ηασ βεεν ποστυλατεδ ασ τηε ετιολογψ ιν ΝΜΣ ανδ µαναγεδ ωιτη τηε δοσε οφ 100 µγ 1 3 τιµεσ α δαψ. [8] Τηισ ινιτιαλλψ σηοωεδ γοοδ ρεσπονσε ιν ρεδυχινγ τηε µυσχυλαρ ριγιδιτψ, βυτ συβσεθυεντλψ τηερε ωασ α πλατεαυ. Σινχε ΝΜΣ ισ ηψποτηεσιζεδ ασ βεινγ δυε το δοπαµινεργιχ βλοχκαδε, [4] τηε πλατεαυ ιν ρεσπονσε οφ Αµανταδινε µαψ ποσσιβλψ βε δυε το ιτσ ωεακ δοπαµινοµιµετιχ εφφεχτσ, [11] φορ ωηιχη οτηερ τρεατµεντ οπτιονσ ωερε χονσιδερεδ, συχη ασ ΕΧΤ. Τηε βενε χιαλ εφφεχτ οφ ΕΧΤ ιν ΝΜΣ ηασ βεεν συγγεστεδ δυε το αν ινχρεασε ιν ρεχεπτορ σενσιτιϖιτψ το δοπαµινε, [12] ωιτη εαρλιερ ρεπορτσ οφ συχχεσσφυλ τρεατµεντ οφ ατψπιχαλ αντιπσψχηοτιχσ ινδυχεδ ΝΜΣ. [13] Ηενχε ΕΧΤ ωασ χονσιδερεδ ιν ουρ πατιεντ το βρινγ αβουτ χοµπλετε ρεσολυτιον οφ ΝΜΣ αφτερ παρτιαλ ρεσπονσε το Αµανταδινε. Ανοτηερ ποιντ το φαϖορ ΕΧΤ ωασ τηε φαχτ τηατ ιτ ισ αλσο υσεφυλ φορ ραπιδ χοντρολ οφ µανιχ ανδ πσψχηοτιχ αγιτατιον. [12] ΝΜΣ χαν βε χονσιδερεδ ασ α σπεχτρυµ δισορδερ ιν ωηιχη τηε χορε φεατυρεσ οφ ριγιδιτψ, ηψπερτηερµια, αυτονοµιχ ινσταβιλιτψ ανδ ελεϖατεδ Χρεατινινε Κινασε χαν πρεσεντ ιν ϖαρψινγ δεγρεεσ οφ σεϖεριτψ. Ολανζαπινε χαν προδυχε ΝΜΣ ωιτη ατψπιχαλ πρεσεντατιονσ. Τηε χονχοµιταντ υσε οφ ΕΧΤ αλονγ ωιτη αµανταδινε ισ εφφεχτιϖε φορ χοµπλετε ρεσολυτιον οφ σψµπτοµσ οφ ΝΜΣ. REFERENCES 1. Αµεριχαν Πσψχηιατριχ Ασσοχιατιον: ιαγνοστιχ ανδ Στατιστιχαλ Μανυαλ οφ Μενταλ ισορδερσ ( ΣΜ Ις ΤΡ), 4 τη εδ. Αµεριχαν Πσψχηιατριχ Ασσοχιατιον: Ωασηινγτον, Χ; 2000. 2. Ποπε ΗΓ ϑρ, Κεχκ ΠΕ ϑρ, ΜχΕλροψ ΣΛ. Φρεθυενχψ ανδ πρεσεντατιον οφ νευρολεπτιχ µαλιγναντ σψνδροµε ιν α λαργε πσψχηιατριχ ηοσπιταλ. Αµ ϑ Πσψχηιατρψ 1986;143:1227 33. 3. αλ Ωανεεν Ρ. Νευρολεπτιχ µαλιγναντ σψνδροµε ασσοχιατεδ ωιτη θυετιαπινε. Χαν ϑ Πσψχηιατρψ 2000;45:764 5. 4. Πελονερο ΑΛ, Λεϖενσον ϑλ, Πανδυρανγι ΑΚ. Νευρολεπτιχ µαλιγναντ σψνδροµε: Α ρεϖιεω. Πσψχηιατρ Σερϖ 1998;49:1163 72. 5. Νιελσεν ϑ, Βρυην ΑΜ. Ατψπιχαλ νευρολεπτιχ µαλιγναντ σψνδροµε χαυσεδ βψ ολανζαπινε. Αχτα Πσψχηιατρ Σχανδ 2005;112:238 40. 6. Σινγ Κϑ, Ραµαεκερσ ΓΜ, ςαν Ηαρτεν ΠΝ. Νευρολεπτιχ µαλιγναντ σψνδροµε ανδ θυετιαπινε. Αµ ϑ Πσψχηιατρψ 2002;159:149 50. 7. Ωηιτε Α. Χατατονια ανδ τηε νευρολεπτιχ µαλιγναντ σψνδροµε: Α σινγλε εντιτψ? Βρ ϑ Πσψχηιατρψ 1992;161:558 60. 8. Λαζαρυσ Α, Μανν ΣΧ, Χαροφφ ΣΝ. Τηε νευρολεπτιχ µαλιγναντ σψνδροµε ανδ ρελατεδ χονδιτιονσ. CMYK 14
ΙΝ ΙΑΝ ϑουρναλ ΟΦ ΜΕ ΙΧΑΛ ΣΧΙΕΝΧΕΣ 573 Αµεριχαν Πσψχηιατριχ Πρεσσ: Ωασηινγτον, Χ; 1989. 9. Κονταξακισ ςπ, Ηαϖακι Κονταξακι Βϑ, Χηριστοδουλου ΝΓ, Παπλοσ ΚΓ. Ολανζαπινε ασσοχιατεδ νευρολεπτιχ µαλιγναντ σψνδροµε. Προγ Νευροπσψχηοπηαρµαχολ Βιολ Πσψχηιατρψ 2002;26:897 902. 10. Ηασαν Σ, Βυχκλεψ Π. Νοϖελ αντιπσψχηοτιχσ ανδ τηε νευρολεπτιχ µαλιγναντ σψνδροµε: Α ρεϖιεω ανδ χριτιθυε. Αµ ϑ Πσψχηιατρψ 1998;155:1113 6. 11. Ωελλερ Μ, Κορνηυβερ ϑ. Α ρατιοναλε φορ ΝΜ Α ρεχεπτορ ανταγονιστ τηεραπψ οφ τηε νευρολεπτιχ µαλιγναντ σψνδροµε. Μεδ Ηψποτηεσεσ 1992;38:329 33. 12. αϖισ ϑμ, ϑανιχακ ΠΓ, Σακκασ Π, Γιλµορε Χ, Ωανγ Ζ. Ελεχτροχονϖυλσιϖε Τηεραπψ ιν τηε Τρεατµεντ οφ τηε Νευρολεπτιχ Μαλιγναντ Σψνδροµε. Χονϖυλ Τηερ 1991;7:111 20. 13. Βορα Ε, Σαφφετ Α, Φισυν Γ. Νευρολεπτιχ µαλιγναντ λικε σψνδροµε ινδυχεδ ωιτη λοω δοσε θυετιαπινε τρεατεδ ωιτη ελεχτροχονϖυλσιϖε τηεραπψ. Ευρ Πσψχηιατρψ 2003;18:323. Source of Support: Νιλ, Conflict of Interest: Νονε δεχλαρεδ. 15 CMYK