ΤΕΥΧΟΣ 6 ΑΠΡΙΛΙΟΣ-ΜΑΪΟΣ-ΙΟΥΝΙΟΣ 2000 ΠΕΡΙΕΧΟΜΕΝΑ 1. ΑΕΡΟ ΙΑΣΤΗΜΙΚΗ ΙΑΤΡΙΚΗ (ΜΕΡΟΣ Β') 2. ΚΑΠΝΙΣΜΑ 3. ΚΟΣΜΙΚΗ ΑΚΤΙΝΟΒΟΛΙΑ ΚΑΙ ΠΤΗΣΗ 4. ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΚΑΡ ΙΑΚΗΣ ΑΝΑΚΟΠΗΣ ΚΑΤΑ ΤΗΝ ΠΤΗΣΗ 1. ΑΕΡΟ ΙΑΣΤΗΜΙΚΗ ΙΑΤΡΙΚΗ (ΜΕΡΟΣ Β'). ΦΛΩΡΟΣ Ταξ/χος (ΥΙ), ιευθυντής 251 ΓΝΑ Α. ΟΡΙΣΜΟΣ Η Aεροδιαστηµική Ιατρική είναι η επιστήµη που έχει ως αντικείµενό της τη διατήρηση της υγείας, της ασφάλειας της φυσικής κατάστασης και της προσαρµοστικής φυσιολογίας του ιπταµένου προσωπικού στο µη φυσιολογικό ή και εχθρικό περιβάλλον της αεροδιαστηµικής πτήσης. Αντίθετα, η κλασική Ιατρική έχει ως αντικείµενο τον άνθρωπο που νοσεί ή είναι σε φυσιολογική κατάσταση, αλλά µέσα στο φυσιολογικό γήινο περιβάλλον. Αυτή η διαφορά της κλασικής Ιατρικής έναντι της Αεροδιαστηµικής Ιατρικής είναι θεµελιώδης. Το φαινόµενο της πτήσης έχει µία δυναµική που εκθέτει τον άνθρωπο σε παράγοντες stress, που υπερβαίνουν τη δυνατότητα προσαρµογής του. Μειωµένη παροχή οξυγόνου, µειωµένη βαροµετρική πίεση, ακραίες θερµοκρασίες, συγκεκριµένα αισθητικά ερεθίσµατα και βιοδυναµικές επιταχυντικές δυνάµεις, οι οποίες δηµιουργούν stress, αποτελούν ένα µικρό µόνο µέρος των καταστάσεων, που βιώνει κανείς κατά την πτήση και που δεν αντιµετωπίζει στο φυσικό του περιβάλλον, "πατώντας" στη Γη. Με αυτές τις καταστάσεις ασχολείται κατά βάση η Αεροδιαστηµική Ιατρική. Είναι προφανές ότι, χωρίς την ανάπτυξη του κλάδου της Αεροδιαστηµικής Ιατρικής και την επίλυση των παραπάνω προβληµάτων, δε θα ήταν δυνατή η υλοποίηση των αεροδιαστηµικών πτήσεων. Β. ΙΣΤΟΡΙΚΗ ΑΝΑ ΡΟΜΗ Η µυθική πτήση του Ίκαρου προς τον ήλιο, τα σκίτσα του Leonardo da Vinci µε τον έλικα κατά την Αναγέννηση, το επανδρωµένο αµφιπτέρυγο αεροπλάνο των αδελφών Wright (1902) και το πρώτο βήµα του ανθρώπου στο διάστηµα (Γιούρι Γκαγκάριν 1957), αντικατοπτρίζουν την εκπληκτική πρόοδο του ανθρώπου στις επανδρωµένες διαστηµικές πτήσεις. Παράλληλη µε την τεχνολογική πρόοδο και τη ραγδαία ανάπτυξη της αεροπορικής βιοµηχανίας από τις αρχές του 1900, είναι και η εξέλιξη της Αεροπορικής και στη συνέχεια της Αεροδιαστηµικής Ιατρικής. Συχνά η τραγωδία γεννά τη λύση. Σ ένα αεροπορικό ατύχηµα µε τις ιπτάµενες µηχανές των αδελφών Wright, στις αρχές του 1900, το θύµα υπέστη θανατηφόρες κρανιοεγκεφαλικές κακώσεις. Το γεγονός αυτό έδωσε στις ΗΠΑ το έναυσµα για να κατασκευαστεί και να φοριέται κατά τις πτήσεις το κράνος. Το 1910 η Γερµανία και το 1912 η Αγγλία και οι ΗΠΑ άρχισαν να αναπτύσσουν ιατρικά πτητικά κριτήρια και πτητικές ιατρικές οδηγίες. Η µεγάλη συχνότητα των ατυχηµάτων (ένα κάθε 241 ώρες πτήσης) και οι συχνοί θάνατοι (ένας κάθε 741 πτητικές ώρες) κατέστησαν αναγκαία τη διαµόρφωση του κλάδου της Αεροπορικής Ιατρικής.

Οι ανάγκες του Α' Παγκοσµίου Πολέµου οδήγησαν στη δηµιουργία του πρώτου Κέντρου Αεροπορικής Ιατρικής στην Μineola της Ν. Υόρκης στις ΗΠΑ, το 1917, το οποίο αργότερα, το 1959, µεταφέρθηκε στο Brooks AFB, School of Aerospace Medicine, San Antonio, Texas. Όµως, η µεγάλη ώθηση στην Αεροδιαστηµική Ιατρική δόθηκε µετά την τεχνολογική έκρηξη του Β' Παγκοσµίου Πολέµου. Η προοδευτική διεύρυνση του πτητικού περιβάλλοντος κατέστησε αναγκαία και επιτακτική τη µελέτη και έρευνα των φυσιολογικών επιδράσεων της πτήσης στον άνθρωπο. Αν και στις αρχές δόθηκε µεγάλη έµφαση στις στρατιωτικές πτήσεις, στη συνέχεια η προσοχή στράφηκε και σε µη στρατιωτικές, και ιδίως σε αυτές προς το διάστηµα. Η Αεροδιαστηµική Ιατρική άρχισε να εφαρµόζεται στις ΗΠΑ το 1949, στην Randolph AFB, του TEXAS µε την ίδρυση Κέντρου Αεροδιαστηµικής Ιατρικής, το οποίο οργάνωσε ο γιατρός Hubertus, ο οποίος από πολλούς θεωρείται ο "Πατέρας της ιαστηµικής Ιατρικής". Αυτός διατύπωσε πρώτος (1952) την άποψη που ισχύει µέχρι σήµερα, ότι δηλαδή το διάστηµα δεν είναι σύνολο µε συγκεκριµένα σύνορα, αλλά ένα συνεχές (continuum), εντός του οποίου κινείται κανείς από το έδαφος προς τους ουρανούς, περνώντας από διάφορες ζώνες µετάπτωσης, τις οποίες και προσδιόρισε. Με την πρόοδο στις πτήσεις του διαστήµατος, τα πεδία και οι όροι της Αεροπορικής και Αεροδιαστηµικής Ιατρικής έγιναν σχεδόν κοινοί, και έτσι η Αεροπορική Ιατρική µετονοµάστηκε το 1950 σε Αεροδιαστηµική Ιατρική (Aerospace Medicine), ενώ το 1953 αναγνωρίστηκε επίσηµα ως ιατρική ειδικότητα στις ΗΠΑ. Στις 4 Οκτωβρίου 1957 οι επιστήµονες στη Σοβιετική Ένωση έθεσαν σε τροχιά τον πρώτο δορυφόρο Spuntik 1, εγκαινιάζοντας την είσοδο του ανθρώπου (Γιούρι Γκαγκάριν) στην εποχή του διαστήµατος, ενώ το 1961 ακολούθησαν οι ΗΠΑ µε τους Άλαν Σέπαρντ και Τζων Γκλενν. Στη δεκαετία του εξήντα φάνηκε πλέον καθαρά ότι ο άνθρωπος οδηγείται προς το διάστηµα και η Αεροδιαστηµική Ιατρική ήταν αυτή που θα του παρείχε την αντίστοιχη ιατρική υποστήριξη. Κατά τις δύο τελευταίες δεκαετίες έγινε αξιοσηµείωτη πρόοδος σχετικά µε τις βιολογικές επιδράσεις της έλλειψης βαρύτητας στους ζωντανούς οργανισµούς. Κι' αυτό έγινε είτε µε πραγµατικές πτήσεις είτε µε εξοµοίωση (simulation) επί του εδάφους. Μέχρι το 1971 που οι Σοβιετικοί εκτόξευσαν τον πρώτο διαστηµικό σταθµό (Salyut 1), η εµπειρία ήταν µικρή σε πειράµατα εν πτήσει. Η εµπειρία και ο χρόνος εγκλιµατισµού στην έλλειψη βαρύτητας έγιναν µεγαλύτερα και µελετήθηκαν επανειληµµένα το 1973 και το 1974, µέσω προσεκτικά σχεδιασµένων βιοϊατρικών πειραµάτων εν πτήσει, µε τον πειραµατικό διαστηµικό σταθµό των Αµερικανών Skylab, µε τις επόµενες αποστολές των Σοβιετικών µε το Salyut, (1977-1982) και µε το διαστηµικό σταθµό Mir (1991 -σήµερα). Η εµπειρία που αποκτήθηκε από τις πτήσεις στο διάστηµα και από την ιατρική υποστήριξη των αποστολών υπήρξε πολύτιµη. Γ. ΑΕΡΟ ΙΑΣΤΗΜΙΚΕΣ ΑΝΤΙ ΡΑΣΕΙΣ - ΠΑΘΗΣΕΙΣ ΚΑΙ ΝΟΣΟΙ Κατά την πτήση µέσα στις διάφορες ζώνες µετάπτωσης του αεροδιαστήµατος, ο ανθρώπινος οργανισµός υφίσταται διάφορες επιδράσεις, µε συνέπεια την εκδήλωση ποικίλων φυσιολογικών και µη αντιδράσεων. Επιγραµµατικά, ο περιβάλλων τη Γη ατµοσφαιρικός αέρας µπορεί να διαιρεθεί, µε βάση την πίεσή του και τις φυσιολογικές επιδράσεις της στον ανθρώπινο οργανισµό, σε τέσσερις ζώνες: τη φυσιολογική ζώνη, τη φυσιολογικώς ανεπαρκή ζώνη, τη διαστηµικώς ισοδύναµη ζώνη, και το διάστηµα. Η φυσιολογική ζώνη εκτείνεται από το επίπεδο της θάλασσας µέχρι περίπου τα 3048 µ. και περικλείει το χώρο πίεσης όπου ο άνθρωπος µπορεί άνετα να προσαρµοστεί, εκτός ίσως από µικροπροβλήµατα του µέσου ωτός ή των παραρρινικών κόλπων κατά την άνοδο ή την κάθοδο στη ζώνη αυτή. H φυσιολογικώς ανεπαρκής ζώνη εκτείνεται από το ύψος των 3048 ως τα 15.240µ., όπου η πίεση του αέρα πέφτει στα 87 mmhg, µε αποτέλεσµα τη µείωση του οξυγόνου, η οποία

οδηγεί σε υποξία, που µπορεί να την αποφύγει κανείς µόνο µε συσκευή παροχής οξυγόνου υπό πίεση. Η διαστηµικώς ισοδύναµη ζώνη εκτείνεται από τα 15.240 µ. έως τα 75 χλµ. Η ολική πίεση πέφτει από τα 87 στο 1 mmhg. Τα αέρια που βρίσκονται σε κατάσταση διάλυσης στα υγρά του σώµατος, συµπεριλαµβανοµένου και του αίµατος, αρχίζουν να εξατµίζονται, ενώ τα αέρια των κοιλοτήτων διαστέλλονται (φαινόµενο δυσβαρισµού), το ίδιο θα συνέβαινε και στα πιο απόµακρα σηµεία του διαστήµατος. Ο αέρας εδώ είναι τόσο αραιός ώστε δεν αρκεί η απλή συµπίεσή του, αλλά χρειάζεται κλειστή καµπίνα συµπίεσης ή διαστηµική καµπίνα. Επίσης, σηµειώνεται ότι, µετά από τα 30 km υπάρχει η στιβάδα του όζοντος και το προσωπικό, µετά τη ζώνη αυτή πρέπει να προστατεύεται από την υπεριώδη ακτινοβολία. Ύψη µετά τα 75 km συνιστούν διάστηµα. Η πτήση στα ύψη αυτά απαιτεί κλειστή καµπίνα συµπίεσης ή στολή πλήρους πίεσης. Η καµπίνα συµπίεσης έχει συνήθως την πίεση που υπάρχει στα ύψη της φυσιολογικής ζώνης. Σηµειώνεται ακόµα, ότι στα 100 km αρχίζει να υπάρχει ο κίνδυνος των µικροµετεωριτών και στα 150 km η εµπειρία του σκότους λόγω της αραιότατης ατµόσφαιρας. Τέλος, πέρα από τα 160 km, το σκάφος φτάνει σε ύψος περιστροφής γύρω από τη γη και ο αστροναύτης για πρώτη φορά αισθάνεται την έλλειψη βαρύτητας, δε διαθέτει ατµόσφαιρα ικανή να το διατηρήσει στη ζωή και αντιµετωπίζει τους κινδύνους διαφόρων ακτινοβολιών και της σύγκρουσης µε µικροµετεωρίτες. Στα 700 km παύει η παρουσία αερίων σωµατιδίων συγκρουόµενων µεταξύ τους. 1. Επιπτώσεις από την πτήση µέσα στη Βιόσφαιρα. Συνοπτικά, οι κύριες επιπτώσεις της πτήσης και οι προκαλούµενες αεροδιαστηµικές παθήσεις είναι οι εξής: α. Επιπτώσεις από τη µείωση της µερικής πίεσης του Οξυγόνου (Ο2). Ως κύρια κλινική εκδήλωση αυτής της µείωσης περιγράφεται η υποξία ή νόσος ανόδου σε ύψος (Altitute sickness), κατάσταση ύπουλη, ανώδυνη και γι' αυτό επικίνδυνη. Αυτή χαρακτηρίζεται συνήθως από κεφαλαλγία και λήθαργο. Η αντιµετώπισή της γίνεται µε χορήγηση οξυγόνου 100%, ενώ απαιτείται ειδική εκπαίδευση των ιπτάµενων για την έγκαιρη αναγνώρισή της. β. Επιπτώσεις από τη µείωση της βαροµετρικής πίεσης. Η κυριότερη επίπτωση είναι το φαινόµενο του δυσβαρισµού. Αυτό αφορά τις υπόλοιπες φυσιολογικές αντιδράσεις του οργανισµού εκτός από την υποξία. Κύρια αιτία του φαινοµένου είναι αφενός η διαστολή των αερίων µέσα στις σωµατικές κοιλότητες και αφετέρου η έξοδος (απελευθέρωση) των αερίων που βρίσκονται σε κατάσταση διάλυσης µέσα στα υγρά του σώµατος, λόγω εξάτµισής τους στις χαµηλές βαροµετρικές πιέσεις. Έτσι: (1) Από τη διόγκωση των παγιδευµένων αερίων και τις επακόλουθες µηχανικές επιδράσεις µέσα στις κοιλότητες του σώµατος και ιδιαίτερα στη κεφαλή, έχουµε: οδονταλγίες, κοιλιακά άλγη, ωταλγία, αερωτίτιδα, µετεωρισµό κλπ. Σπουδαιότερες απ' αυτές είναι η εξωτερική αερωτίτιδα (αεροτραύµα) και η µέση αερωτίτιδα οι οποίες αντιµετωπίζονται µε αντίθετους χειρισµούς πτήσης απ αυτούς που τις προκαλούν και µε το χειρισµό valsava (δυνατή εκπνοή µε κλειστή τη µύτη και το στόµα µε σκοπό τη διάνοιξη των ευσταχιανών σαλπίγγων). Ο ίλιγγος από τη µεταβολή της βαροµετρικής πίεσης (alternobaric vertigo) είναι µια άλλη επικίνδυνη κατάσταση για την πτήση, η οποία αντιµετωπίζεται κυρίως µε προληπτικά µέτρα και µέτρα αποφυγής. (2) Από την έξοδο αερίων (κυρίως αζώτου) από τα σωµατικά υγρά και τους ιστούς, έχουµε τα λεγόµενα bends (οπισθοστερνικό αίσθηµα καύσου κατά τη βαθιά αναπνοή, βήχας, κακουχία), τα chokes (βύθιο άλγος στα οστά, αρθρώσεις και µυς των άκρων), καθώς και νευρολογικές διαταραχές, όπως παραισθησίες, σκότος όρασης, ηµιανοψία, κεφαλαλγία, παροδική παραπληγία, µονοπληγία, αφασία ή και καταπληξία λόγω

αερωδών εµβολών αζώτου στον εγκέφαλο. Η θεραπεία πρέπει να είναι άµεση και περιλαµβάνει χορήγηση οξυγόνου 100%και, εάν είναι δυνατό, άµεση τοποθέτηση του πάσχοντα σε υπερβαρικό θάλαµο. Σήµερα, στα µεγάλα µεταφορικά αεροσκάφη και διαστηµόπλοια υπάρχει η κλειστή καµπίνα πίεσης, η οποία προστατεύει το προσωπικό από τη µείωση της βαροµετρικής πίεσης. Η µείωση της τελευταίας, ιδίως η απότοµη, από ένα ύψος και πάνω προκαλεί τη λεγόµενη νόσο της αποσυµπίεσης, µε κύρια εκδήλωσή της την υποξία, καθώς και τα διάφορα φαινόµενα του δυσβαρισµού. γ. Επιπτώσεις από τις επιταχύνσεις. Οι επιπτώσεις από τις δυνάµεις επιταχύνσεων (τα λεγόµενα G, θετικά ή αρνητικά) των ιπταµένων µέσων, ιδίως αυτών της νέας γενιάς, είναι άµεσες. Το ανθρώπινο σώµα δέχεται καλύτερα τις επιταχύνσεις οι οποίες ασκούνται στον οριζόντιο άξονα (εκτόξευση κατά τις διαστηµικές πτήσεις). Στις συνήθεις αποστολές µαχητικών αεροσκαφών οι δυνάµεις επιτάχυνσης ασκούνται κατά τον κατακόρυφο άξονα και είναι δυσκολότερα ανεκτές. Το καρδιαγγειακό είναι το σύστηµα που κυρίως καθορίζει την αντοχή του οργανισµού στα G. Ακολουθεί το αναπνευστικό, το µυοσκελετικό και το κεντρικό νευρικό σύστηµα. Άµεση συνέπεια της προοδευτικής αύξησης των θετικών G είναι η λίµναση του αίµατος στα κάτω άκρα, µε επακόλουθο το αίσθηµα σκότους, την απώλεια συνείδησης (G-Lock), καθώς και τις αισθητήριες διαταραχές του έσω ωτός, όπως απώλεια προσανατολισµού, ίλιγγος (vertigo), παραισθησίες στροφής ή κλίσης. Τα αρνητικά G προκαλούν λίµναση του αίµατος στο κεφάλι, µε αύξηση της αρτηριακής και της ενδοκρανιακής πίεσης, ρήξη φλεβιδίων, αιµορραγίες και "κοκκίνισµα" όρασης (redout). Επίσης, στις µεγάλες επιταχύνσεις µπορεί να υποστούν κάκωση ο θώρακας, η σπονδυλική στήλη, οι αρθρώσεις κλπ. Οι τρόποι αντιµετώπισης των παραπάνω είναι οι αντι-g στολές, η καλή φυσική κατάσταση, η εκπαίδευση σε αναπνοή µε θετική πίεση και σε ανθρωποφυγόκεντρο, καθώς και η στάση κατά την πτήση που µειώνει την απόσταση µεταξύ καρδιάς και εγκεφάλου. Επίσης, από τις επιταχύνσεις επηρεάζεται η ικανότητα του ατόµου να αντιλαµβάνεται τη στάση του σκάφους του σε σχέση µε την επιφάνεια της Γης, δηλαδή το αίσθηµα της ισορροπίας στον αέρα ή του προσανατολισµού στο διάστηµα. Αυτό συµβαίνει επειδή πιθανώς τα υψηλά G επηρεάζουν τα αισθητήρια όργανα και ως εκ τούτου τα ερεθίσµατα που δέχεται προς επεξεργασία ο εγκέφαλος, µε αποτέλεσµα το γενικότερο φαινόµενο της απώλειας του προσανατολισµού στο διάστηµα (spatial disorientation). Επίσης, εδώ ανήκει και η οντότητα της κινητικής νόσου (motion sickness) ή αεροναυτία. Η αεροναυτία προκαλείται συνήθως σε αρχαρίους, όταν επιχειρούν ήπιες στροφές, άνοδο, ολισθήσεις και κάθοδο προς προσγείωση. Σπάνια αυτή σχετίζεται µε οργανικά αίτια. Συνήθως είναι ψυχογενούς αιτιολογίας (άγχος κατά την πτήση) και µε κατάλληλη αγωγή το άτοµο προσαρµόζεται. Σε περίπτωση µη προσαρµογής του, κρίνεται ακατάλληλος για πτήσεις. Τέλος, µε τις επιταχύνσεις συνδέονται και οι παραισθησίες πτήσης, ιδίως οι οπτικές παραισθησίες κατά την πτήση εντός νεφών και οι παραισθησίες στροφής, κίνησης και στάσης. δ. Επιπτώσεις από το θόρυβο και τις δονήσεις. Τα αεροδιαστηµικά προωθητικά συστήµατα χαρακτηρίζονται από τους πλέον έντονους θορύβους και δονήσεις, που προξενούν κόπωση, έλλειψη άνεσης, µείωση της αποτελεσµατικότητας στην εργασία και στην επικοινωνία, ιδίως κάτω από δύσκολες περιστάσεις, µείωση της ασφάλειας και απώλεια της ακουστικής οξύτητας. Οι δυσµενείς επιπτώσεις των δονήσεων εξαρτώνται από τη συχνότητα εκποµπής τους και από το τµήµα του σώµατος που είναι εκτεθειµένο σ' αυτές. Η αντιµετώπιση των παραπάνω παρενεργειών γίνεται µε τη συνεχή µείωση του θορύβου στις πηγές γένεσής του, τη µείωση της συνεχής έκθεσης, καθώς και µε ατοµικά προστατευτικά µέτρα, π. χ. ειδικές ωτοασπίδες, βύσµατα, κράνη κλπ.

2. ΚΑΠΝΙΣΜΑ Ε. ΣΤΑΘΟΓΙΑΝΝΗΣ, Σµήναρχος (ΥΙ), Καρδιολόγος ΓΕΑ/ Υδ (Παθητικό και Ενεργητικό) Η καταστρεπτική συνήθεια του καπνίσµατος ήρθε από την Αµερική πριν από πέντε περίπου αιώνες. Ο Κολόµβος ανακάλυψε το Νέο Κόσµο, διεύρυνε τους ορίζοντες του τότε γνωστού κόσµου και έφερε πολλές καλές αλλά και κακές συνήθειες από τη χώρα των Ινδιάνων. Οι Ινδιάνοι καλλιεργούσαν τον καπνό και κάπνιζαν, πιστεύοντας ότι είχε θεραπευτικές ιδιότητες για πολλές παθήσεις, ενώ τον χρησιµοποιούσαν και σε διάφορες θρησκευτικές τελετουργίες. Ο καπνός εισήχθη στη Γαλλία το 1556, στην Πορτογαλία το 1558, στην Ισπανία το 1559 και στην Ελλάδα στα τέλη του 16ου αιώνα ή στις αρχές του 17ου αιώνα. Στην αρχή, καλλιεργήθηκε στην κοιλάδα του Αξιού, στην Ξάνθη και στη συνέχεια στην υπόλοιπη Θράκη, θεωρήθηκε δε ως φάρµακο. Τη µεγαλύτερη παραγωγή καπνού στον κόσµο έχουν η Κίνα, οι ΗΠΑ, η Βραζιλία, η Ινδία, η Ρωσία και η Τουρκία. Καλλιεργούνται περισσότερα από 25.000.000 στρέµµατα ετησίως. Στην Ελλάδα καλλιεργούνται περί τα 920.000 στρέµµατα και παράγονται 132.000 τόνοι. Η σύνθεση του καπνού εξαρτάται από το είδος του καπνού, τη θερµοκρασία που αναπτύσσεται κατά την καύση, το µήκος του τσιγάρου, το πορώδες του χαρτιού, το φίλτρο και τις επιπρόσθετες ουσίες (µυρωδικά), που προσθέτουν κατά τη συσκευασία του. Ένα τσιγάρο παράγει 500 mgr καπνού, από τα οποία τα 92% είναι σε αέρια φάση και το 8% σε µικροσωµατιδιακή φάση. Η νικοτίνη είναι ένα από τα κύρια συστατικά του καπνού και είναι µια αλκαλοειδής ουσία, η οποία διεγείρει τα γάγγλια και δρα µέσω της απελευθέρωσης κατεχολαµινών. Προκαλεί ταχυκαρδία, υπέρταση, αύξηση της κατανάλωσης οξυγόνου, περιφερειακή αγγειοσύσπαση, αύξηση του σακχάρου του αίµατος, της κορτιζόνης, της αντιδιουρητικής ορµόνης, αυξάνει επίσης τη συγκολλητικότητα των αιµοπεταλίων και είναι υπεύθυνη για τον εθισµό που κάνει το τσιγάρο. Μια άλλη επικίνδυνη ουσία, που βρίσκεται στον καπνό σε συγκέντρωση 2-6 % είναι το µονοξείδιο του άνθρακα, το οποίο µετατοπίζει την καµπύλη διαχωρισµού της οξυαιµοσφαιρίνης προς τα αριστερά και προκαλεί υποξαιµία και πολυκυτταραιµία. Άλλες επικίνδυνες ουσίες που βρίσκονται στον καπνό και ενοχοποιούνται για καρκινογένεση είναι η πίσσα, οι αρωµατικοί υδρογονάνθρακες, η φαινόλη, η κρεζόλη, η ινδόλη, το βενζοπυρένιο, η ακεταλδεΐδη, οι νιτροζαµίνες και η υδραζίνη. Οι κύριες βλαπτικές επιδράσεις του καπνίσµατος είναι στο καρδιαγγειακό σύστηµα, στο αναπνευστικό σύστηµα, στην ουροδόχο κύστη, στα νεφρά και το πάγκρεας. Ο καπνιστής ενός πακέτου ηµερησίως, κάνει περίπου 50.000 εισπνοές σε ένα χρόνο, ο δε εισπνεόµενος καπνός έχει άµεση τοπική δράση, µπορεί να απορροφηθεί στην κυκλοφορία ή να διαλυθεί µε το σίελο και να καταποθεί. Έγιναν πολλές µελέτες για τη βλαπτική επίδραση του τσιγάρου στον οργανισµό σε πολλές χώρες του κόσµου και οι πιο γνωστές απ αυτές είναι η µελέτη του Φράµινγχαµ, η Multiple Intervention Trial,κι η Male British Doctors Trial. Οι µακροχρόνιες αυτές µελέτες έδειξαν ότι η στεφανιαία νόσος απαντάται κατά 60-70 % πιο συχνά στους καπνιστές, ο αιφνίδιος θάνατος είναι 2-3 φορές συχνότερος, παρατηρείται αύξηση των καρδιακών αρρυθµιών και των εγκεφαλικών επεισοδίων ενώ προάγεται και η αθηροσκλήρυνση. Το κάπνισµα είναι το κύριο αίτιο του καρκίνου του πνεύµονα σε ποσοστό 80 %. Ένα πακέτο ηµερησίως δεκαπλασιάζει τον κίνδυνο για καρκίνο του πνεύµονα ενώ 2 πακέτα 25πλασιάζουν

τον κίνδυνο αυτό. Επίσης, αυξάνει τη συχνότητα του καρκίνου του στοµατοφάρυγγα, του λάρυγγα, του οισοφάγου, της κύστης, των νεφρών και του παγκρέατος, ευθύνεται ακόµα για τη χρόνια βρογχίτιδα και το πνευµονικό εµφύσηµα. Αυξάνει τη συχνότητα του γαστρικού και δωδεκαδακτυλικού έλκους. Έχει µεγάλη βλαπτική επίδραση στην εγκυµονούσα µητέρα µε αποτέλεσµα αυτόµατες αποβολές, λιποβαρή νεογνά και ακόµη νεκρά έµβρυα και νεογνά. Στην Αµερική υπολογίζεται, ότι 99.000 άνδρες και 78.000 γυναίκες ετησίως νοσούν από καρκίνο του πνεύµονα. Ευθύνεται για το 32% των θανάτων στους άνδρες από όλους τους όγκους και για το 25% των γυναικών. Στην Ελλάδα υπολογίζονται 15.000 θάνατοι απ το τσιγάρο κάθε χρόνο. Σε ότι αφορά το κάπνισµα πούρου έγιναν µακροχρόνιες µελέτες, οι οποίες έδειξαν παρόµοια βλαπτική επίδραση µε εκείνη του τσιγάρου. Από την άλλη πλευρά αποδείχθηκε ότι, η διακοπή του καπνίσµατος µειώνει τον κίνδυνο σε ποσοστό 34 ως 49 % για τη στεφανιαία νόσο µέσα σε ένα χρόνο. Οι πιθανότητες γίνονται ίσες µε εκείνες των µη καπνιστών στην 5ετία περίπου. Πρέπει όµως να περάσει µία δεκαετία, για να γίνει εµφανής η ωφέλεια από τη διακοπή του καπνίσµατος ως µείωση του καρκίνου του πνεύµονα. Σχετικά µε το παθητικό κάπνισµα, έγιναν επίσης πολλές µακροχρόνιες µελέτες, οι οποίες έδειξαν ότι αυξάνει την πιθανότητα στεφανιαίας νόσου στους µη καπνιστές κατά 25% και του καρκίνου του πνεύµονα κατά 30%. Επίσης, επιβαρύνει τις αναπνευστικές παθήσεις στα παιδιά όπως η βρογχίτιδα, το άσθµα και η αλλεργική ρινίτιδα. Το µόνο αποτελεσµατικό µέτρο πρόληψης είναι η διακοπή του καπνίσµατος και αν αυτό δε µπορεί να γίνει, τουλάχιστον να γίνεται χρήση τσιγάρων µε λιγότερη νικοτίνη και πίσσα.. Θα πρέπει επίσης, να απαγορευτεί το κάπνισµα στους δηµόσιους χώρους, να καταργηθεί η κάθε είδους διαφήµιση του τσιγάρου και να αυξηθεί το κόστος του. Είναι καιρός για Πανελλήνια εκστρατεία ενηµέρωσης του κοινού για τους κινδύνους που εγκυµονεί το κάπνισµα. υστυχώς, για την Ελληνική πραγµατικότητα η κατάσταση δεν είναι ευοίωνη. Καπνίζει το 50% των ενήλικων αντρών και η συχνότητα στις γυναίκες αυξάνει καθηµερινά. Τέλος, ανησυχητική είναι η αύξηση των καπνιστών στη µαθητική κοινότητα. Το Ελληνικό Ίδρυµα Καρδιολογίας έχει αρχίσει τα τελευταία χρόνια µια προσπάθεια ενηµέρωσης για τους κινδύνους του τσιγάρου στα σχολεία, δεν είναι όµως αρκετή. Θα πρέπει ο καθένας να δώσει το καλό παράδειγµα, ξεκινώντας από το σπίτι του και προχωρώντας στο χώρο εργασίας και αναψυχής. Με τον τρόπο αυτό σε λίγα χρόνια, είναι βέβαιο ότι θα σωθούν χιλιάδες ζωές και θα µειωθεί το κόστος νοσηλείας στα Νοσοκοµεία µας. 3. ΚΟΣΜΙΚΗ ΑΚΤΙΝΟΒΟΛΙΑ ΚΑΙ ΠΤΗΣΗ 4. ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΚΑΡ ΙΑΚΗΣ ΑΝΑΚΟΠΗΣ ΚΑΤΑ ΤΗΝ ΠΤΗΣΗ ΠΑΠΑΣΤΟΓΙΑΝΝΙ ΟΥ Κ., ΚΑΤΣΙΚΑ ΑΛ. Μονάδα Εντατικής θεραπείας 251 ΓΝΑ Η µεταφορά ασθενών µε αεροσκάφος ή ελικόπτερο αποτελεί πλέον στις περισσότερες χώρες του κόσµου τη λύση στην επιτακτική ανάγκη για γρήγορη µεταφορά ασθενών σε µεγάλα υγειονοµικά κέντρα. Πόσο ασφαλής είναι όµως η µεταφορά µε αεροσκάφος σε ορισµένες περιπτώσεις, όπως αυτή του καρδιολογικού ασθενούς; Ποιες είναι οι επιδράσεις της πτήσης σε έναν τέτοιο ασθενή;

Σύµφωνα µε τη ιεθνή Ένωση Αεροµεταφορέων (ΙΑΤΑ), από το 1977 έως το 1984 έχουν καταγραφεί 577 θάνατοι κατά τη διάρκεια πτήσεων και η πλειονότητα αυτών (56%) οφειλόταν σε µη αναµενόµενα καρδιακά συµβάντα. Μέσα από τη φυσιολογία της πτήσεως µπορεί κανείς να γνωρίσει τις επιβλαβείς επιδράσεις της σε ένα καρδιολογικό ασθενή, έτσι ώστε να έχει τη δυνατότητα να τις προβλέψει και να τις αντιµετωπίσει κατάλληλα. Η πιο βλαπτική επίδραση της πτήσεως σε ένα τέτοιο ασθενή είναι η πτώση της µερικής πίεσης του εισπνεόµενου O{2} ενώ αυξάνει το ύψος. Στο επίπεδο της θάλασσας (0ft) η µερική πίεση του Ο{2} είναι τέτοια ώστε η ΡO{2} του αρτηριακού αίµατος να είναι περίπου 100mmHg. Η αντίστοιχη πίεση στα 10.000 ft ύψος είναι τέτοια ώστε µόνο 60mmΗg ΡO{2} στο αρτηριακό αίµα µπορεί να επιτευχθεί. Παρότι τα σύγχρονα αεροσκάφη διαθέτουν συµπιεσµένες καµπίνες, δεν µπορεί να επιτευχθεί πίεση ίδια µε αυτή στο επίπεδο της θάλασσας. Συνήθως η πίεση της καµπίνας των αεροσκαφών αντιστοιχεί σ' αυτή των 4000-8000 ft, που αντιστοιχεί σε ΡaO{2}~80 mmhg. Άλλοι επιβαρυντικοί παράγοντες της πτήσης σε ένα καρδιολογικό ασθενή είναι: Η επίδραση δυνάµεων (επιτάχυνση - επιβράδυνση) που επηρεάζουν τη φλεβική επιστροφή στην καρδιά. Η µείωση της υγρασίας του αέρα της καµπίνας κατά 10% περίπου, που σε συνδυασµό µε ανεπαρκή λήψη υγρών ή αυξηµένης διούρησης µπορεί να προκαλέσει αφυδάτωση. Η ακινησία και η κόπωση της πτήσης επιβαρύνουν ακόµη περισσότερο την κατάσταση, κυρίως σε µεγάλης χρονικής διάρκειας ταξίδια. Ο φόβος και το ψυχολογικό stress, που αυξάνουν την πιθανότητα εµφάνισης ναυτίας και αρρυθµιών. Για τους προαναφερθέντες λόγους αυτό που ισχύει σήµερα στις Αµερικάνικες Αεροπορικές Εταιρείες είναι ότι δε µεταφέρονται µε αεροσκάφος µετεµφραγµατικοί ασθενείς πριν τις 4 εβδοµάδες. Στις Ευρωπαϊκές και Καναδικές Εταιρείες θεωρούν ασφαλή την αεροδιακοµιδή µετεµφραγµατικού ασθενή µετά τις 2 εβδοµάδες, µε συνοδεία ιατρού και απαραίτητου εξοπλισµού, και µετά τις 3 εβδοµάδες για µεγάλης χρονικής διάρκειας πτήσεις. Η δεύτερη άποψη υποστηρίζεται και από έρευνα της Ευρωπαϊκής Αεροδιαστηµικής Ιατρικής Εταιρείας που ανακοινώθηκε το 1996. Σύµφωνα µε αυτή, από 196 µετεµφραγµατικούς ασθενείς που διακοµίστηκαν µε διεθνείς Εταιρείες από 1 έως και 4 εβδοµάδες µετά το έµφραγµα, στο σύνολο των 9 που παρουσίασαν πρόβληµα, οι 6 είχαν µεταφερθεί σε διάστηµα µικρότερο των 2 εβδοµάδων ενώ οι υπόλοιποι 3 την 3η εβδοµάδα και το πρόβληµα τους λύθηκε µετά την επέµβαση ιατρού ή αυτόµατα. Η εκτίµηση της δυνατότητας αεροδιακοµιδής ενός µετεµφραγµατικού και γενικότερα καρδιολογικού ασθενή δε βασίζεται βέβαια µόνο στο χρόνο που έχει µεσολαβήσει µετά την καρδιακή βλάβη αλλά και από την εντόπιση αυτής, την ηλικία του ασθενή, ή και άλλες συνοδές ασθένειες (π.χ. νοσήµατα αναπνευστικού) που πιθανώς περιπλέκουν τη γενική του κατάσταση. Είναι σηµαντικό όµως ν' αναφερθεί ότι η εµφάνιση καρδιακής ανακοπής είναι επιπλοκή που αναµένεται και σε άλλες κατηγορίες ασθενών πλην των καρδιολογικών, όπως αναπνευστικοί ασθενείς, πολυτραυµατίες, εγκαυµατίες, ασθενείς µε Κ.Ε.Κ. Κύριο ρόλο στη λήψη απόφασης για την αεροµεταφορά τέτοιων περιστατικών, εκτός του χρόνου του συµβάντος, έχουν παράγοντες όπως: α) Η διαθεσιµότητα του απαραίτητου εξοπλισµού. β) Η εκπαίδευση και οι δυνατότητες της υγειονοµικής οµάδας για την αντιµετώπιση καρδιακής ανακοπής. γ) Η αναγκαιότητα ή όχι αεροδιακοµιδής για την επιβίωση του αρρώστου.

Ο απαραίτητος εξοπλισµός είναι υλικά και φάρµακα υποστήριξης της αναπνευστικής και καρδιακής λειτουργίας για περίπτωση καρδιακής ανακοπής. Θα πρέπει να επισηµανθεί ότι από το 1997 και µετά, πολλές Αµερικάνικες και Ευρωπαϊκές Εταιρείες έχουν υποχρεωθεί από ιεθνείς συµβάσεις περί Αεροµεταφορών και ιεθνείς Υγειονοµικούς κανονισµούς να διαθέτουν σε κάθε αεροσκάφος τους απινιδωτή µε αυτόµατο εξωτερικό βηµατοδότη. Αυτός µπορεί να χρησιµοποιηθεί και από µη υγειονοµικό προσωπικό, όπως οι φροντιστές πτήσεως, µετά από κατάλληλη εκπαίδευσή τους στη βασική καρδιοαναπνευστική αναζωογόνωση και τη χρήση των συγκεκριµένων απινιδωτών που διαρκεί µόλις λίγες ώρες. Η χρήση όµως απινιδωτή σε αεροσκάφος απαιτεί ειδική θωράκιση του τελευταίου, ενώ απαγορεύεται στα περισσότερα ελικόπτερα λόγω βλαβών που µπορεί να προκαλέσει η ηλεκτρική εκκένωση κατά την απινίδωση στα ηλεκτρικά τους συστήµατα. Το αεροσκάφος µε το οποίο διενεργούνται οι αεροδιακοµιδές από την Π.Α. είναι το C-130, που επιτρέπει τη διενέργεια απινίδωσης κατά την πτήση και εποµένως την εφαρµογή προχωρηµένης καρδιοαναπνευστικής αναζωογόνησης. Στην Π.Α. προβλέπεται η στελέχωση του C-130 µε ιατρονοσηλευτική οµάδα κατάλληλα εκπαιδευµένη και µε αριθµό ανάλογο του αριθµού των µεταφεροµένων ασθενών. Για την µεταφορά ενός ασθενούς η οµάδα µπορεί να αποτελείται από 1 ιατρό ειδικότητας ανάλογης µε το περιστατικό και 1-2 νοσηλευτές. Σε περίπτωση µαζικών απωλειών ο ελάχιστος αριθµός της οµάδας µπορεί να είναι 1 ιατρός και 5 νοσηλευτές. Οι ασθενείς εκείνοι που υπάρχει πιθανότητα να εµφανίσουν καρδιακή ανακοπή κατά την πτήση, πρέπει να αναγνωριστούν από την οµάδα πριν την πτήση ώστε: Να εξασφαλιστεί ο απαραίτητος εξοπλισµός και να ελεγχθεί για την καλή λειτουργία, προ της πτήσεως. Να τοποθετηθούν οι ασθενείς κοντά σε πηγή θεραπευτικού οξυγόνου. Να τοποθετηθούν στο πίσω µέρος του αεροσκάφους και σε χαµηλό φορείο, ώστε να µπορούν εύκολα κατά την πτήση να µεταφερθούν στο δάπεδο του αεροσκάφους. Να υπάρχει σχετική ευχέρεια χώρου για τη διενέργεια CPR. Ο καθορισµός καθηκόντων της οµάδας σε περίπτωση ανακοπής γίνεται υποχρεωτικά προ της πτήσης και αµέσως µετά τον καθορισµό των προσώπων που την αποτελούν. Την ευθύνη του συντονισµού των ενεργειών της οµάδας CPR έχει ο ιατρός. Απαραίτητο είναι να είναι κάτοχος ACLS, όπως και η µία τουλάχιστον νοσηλεύτρια. Εάν κανείς δεν είναι κάτοχος ΑCLS τότε µόνο βασική καρδιοαναπνευστική αναζωογόνηση εκτελείται. Το ίδιο συµβαίνει και σε οποιαδήποτε άλλη περίπτωση δεν µπορεί να εφαρµοσθεί το ACLS. Όλα τα µέλη της οµάδας, αναλαµβάνουν τους ρόλους τους, όπως αυτοί έχουν προκαθοριστεί. Ο ιατρός εξασφαλίζει αεραγωγό και αερίζει. Η πρώτη νοσηλεύτρια (η κάτοχος ΑCLS) εκτελεί µαλάξεις και όταν ενδείκνυται απινίδωση. Η δεύτερη νοσηλεύτρια προµηθεύει υλικά και εξασφαλίζει ενδοφλέβια οδό εάν δεν υπάρχει ήδη. Χορηγεί φάρµακα σύµφωνα µε τις οδηγίες του ιατρού και καταγράφει σε ειδικό έντυπο όλες τις παρεµβάσεις. Παράλληλα ειδοποιείται ο πιλότος για µείωση του ύψους της καµπίνας του αεροσκάφους εάν υπάρχει δυνατότητα ή προσγείωση στο πλησιέστερο αεροδρόµιο. Σε περίπτωση εφαρµογής προχωρηµένης καρδιοαναπνευστικής αναζωογόνησης στο αεροσκάφος, πρέπει να δοθεί ιδιαίτερη έµφαση στην ασφάλεια, πριν την απινίδωση. Συγκεκριµένα πρέπει: 1) Ο ασθενής να τοποθετείται πάνω σε κουβέρτα και όχι απευθείας στο δάπεδο του αεροσκάφους. 2) Να µην ακουµπάει σε µεταλλικά αντικείµενα (π.χ. πόλους φορείων). 3) Να έχει αφαιρεθεί διαδερµικό σύστηµα νιτρογλυκερίνης που πιθανώς φέρει ο ασθενής. 4) Να κλείνεται η οβίδα οξυγόνου κατά την απινίδωση, εάν υπάρχει έστω και υποψία διαρροής O{2}.

Είναι φανερό από τα παραπάνω ότι αν η έλλειψη ψυχραιµίας, συντονισµού και γνώσης κατά τη διάρκεια του CPR στο έδαφος µπορεί να οδηγήσει σε απώλεια µιας ζωής, τότε στην πτήση µπορεί να στοιχίσει τη ζωή πολλών και άµοιρων ευθυνών ατόµων. Το stress της αντιµετώπισης µιας τέτοιας επείγουσας κατάστασης, όπως η καρδιακή ανακοπή στην πτήση, επιβαρύνεται από την έλλειψη χώρου, τη δυσκολία επικοινωνίας λόγω εντόνου θορύβου, τις δονήσεις που µπορεί να µετατρέψουν µία απλή παρέµβαση σε ακατόρθωτη, καθώς και από ανασφάλεια λόγω αδυναµίας περαιτέρω βοήθειας. Έτσι οδηγούµαστε στο συµπέρασµα ότι η σωστή εκπαίδευση και προετοιµασία του προσωπικού που είναι πιθανό να µετέχει σε αυτή τη διαδικασία πρέπει να είναι ολοκληρωτική, χωρίς κανένα περιθώριο αµφιβολιών και δισταγµών. Βαδίζοντας λοιπόν στη νέα χιλιετία µε τη ραγδαία εξέλιξη της τεχνολογίας στο χώρο της Υγείας και λαµβάνοντας σοβαρά υπόψη ότι οι αεροµεταφορές θα είναι το κύριο µέσο διακοµιδής των ασθενών, ιδιαίτερα σε µια χώρα µε τη δική µας γεωγραφική κατανοµή, η συµµετοχή της εξειδικευµένης Νοσηλεύτριας είναι απαραίτητη. Στόχος όλων µας είναι να παρέχουµε τις φροντίδες και τις γνώσεις µας σε όλους όσους έχουν ανάγκη. Ανάγκη νοσηλευτικής φροντίδας δεν έχουν µόνο οι κάτοικοι των µεγάλων αστικών κέντρων αλλά και των αποµακρυσµένων χωριών και νήσων. Οι άνθρωποι αυτοί δύσκολα µπορούν να προσεγγίσουν σ' ένα νοσοκοµείο ή κέντρο υγείας. Οι ασθενείς αυτοί περιµένουν εµάς να τους προσεγγίσουµε και να τους µεταφέρουµε στο νοσοκοµείο. Ας είµαστε έτοιµοι λοιπόν ν ανταποκριθούµε στις ανάγκες τους και να αποδείξουµε µέσα από αυτή την παρουσία µας την αναµφισβήτητη προσφορά µας σ' ένα ιδιαίτερο χώρο όπως οι αεροδιακοµιδές. Η παρουσία µας εδώ σφραγίζει την επιθυµία όλων µας για νέα γνώση και προσπάθεια καταξίωσης όχι µόνο στο χώρο των νοσοκοµείων αλλά και των αιθέρων. Βιβλιογραφία 1. Air Ambulance. 1997, 1(3): 11-14 2. Aviat- Space Environ Med. 1996; 67(10): 976-82 3. Σηµειώσεις: Αerospace Nursing FN/AET Handouts Sect. III; (10): 1-5.