ΔΘΝΙΚΗ ΥΟΛΗ ΓΗΜΟΙΑ ΓΙΟΙΚΗΗ Κ ΕΚΠΑΙΔΕΤΣΙΚΗ ΕΙΡΑ

Δ ΔΘΝΙΚΗ ΥΟΛΗ ΓΗΜΟΙΑ ΓΙΟΙΚΗΗ Κ ΕΚΠΑΙΔΕΤΣΙΚΗ ΕΙΡΑ ΣΜΗΜΑ ΚΟΙΝΧΝΙΚΗ ΓΙΟΙΚΗΗ ΓΙΟΙΚΗΗ ΤΠΗΡΔΙΧΝ ΤΓΔΙΑ ΣΔΛΙΚΗ ΔΡΓΑΙΑ Θέκα: "Ο ΡΟΛΟ ΣΧΝ ΣΑΜΔΙΧΝ ΣΗ ΓΙΑΥΔΙΡΙΗ ΤΠΗΡΔΙΧΝ ΠΡΧΣΟΒΑΘΜΙΑ ΦΡΟΝΣΙΓΑ ΤΓΔΙΑ" Δπηβιέπσλ: Υξήζηνο Μπνπξζαλίδεο πνπδαζηήο: Θενθάλεο Ισάλλνπ ΑΘΗΝΑ - 2010

ΠΡΟΛΟΓΟ ήκεξα, απνηειεί θνηλή δηαπίζησζε θαη παξαδνρή φηη ηα ζπζηήκαηα πγείαο δηεζλψο πθίζηαληαη πίεζε εμαηηίαο πνιιψλ εγγελψλ, δεκνγξαθηθψλ, νηθνλνκηθψλ θαη άιισλ παξαγφλησλ. Αλάινγε ηζρπξή πίεζε δέρνληαη θαη ηα ζπζηήκαηα θνηλσληθήο αζθάιηζεο πγείαο (SHI) πνπ έρνπλ πηνζεηήζεη θαη εθαξκφδνπλ πνιιέο ρψξεο ζηνλ επξσπατθφ ρψξν, θαζψο θαη νη θπξίαξρεο νηθνλνκηθέο δπλάκεηο ηεο Δ.Δ. (Γεξκαλία, Γαιιία). Η πξφθιεζε γηα απηέο ηεο ρψξεο είλαη πξνθαλήο. Οθείινπλ αθελφο λα εμαζθαιίζνπλ ηε βησζηκφηεηα θαη ηελ πςειή απνδνηηθφηεηα-απνηειεζκαηηθφηεηα ησλ θνξέσλ SHI (ηακεία πγείαο) θαη αθεηέξνπ, ηε ζπλαθή θαη άκεζα ζπζρεηηδφκελε απξφζθνπηε παξνρή επαξθψλ θαη πνηνηηθψλ ππεξεζηψλ γηα ηελ θάιπςε ησλ αλαγθψλ πγείαο ησλ πνιηηψλ ηνπο. Απηφο ν δηηηφο ζηφρνο, ζε κηα πεξίνδν βαζηάο νηθνλνκηθήο χθεζεο πνπ επεξεάδεη ζεκαληηθά ηελ Δ.Δ., θαζηζηά αλαγθαία θαη επίθαηξε ηε κειέηε ηνπ ξφινπ ησλ ηακείσλ πγείαο ζηε δηαρείξηζε ησλ ππεξεζηψλ πξσηνβάζκηαο θξνληίδαο πγείαο (ΠΦΤ). Η παξνρή πνηνηηθψλ ππεξεζηψλ ΠΦΤ ππνζηεξίδεηαη πσο κπνξεί λα πεξηνξίζεη ηελ ππεξβάιινπζα δήηεζε θαη ηηο ζπλνιηθέο δαπάλεο γηα ππεξεζίεο πγείαο, ζην βαζκφ φκσο πνπ ηα ηακεία κπνξνχλ λα επεξεάζνπλ πξνο ηελ επηζπκεηή θαηεχζπλζε ηε ζπκπεξηθνξά ησλ παξφρσλ ηεο ΠΦΤ (providers). Καηά ζπλέπεηα, ε δηεξεχλεζε ησλ ζρέζεσλ πνπ αλαπηχζζνληαη κεηαμχ ησλ ηακείσλ πγείαο θαη ησλ παξφρσλ ηεο ΠΦΤ απαζρνινχλ έληνλα ηνλ επίθαηξν δηεζλή επηζηεκνληθφ δηάινγν, θαζψο θαη ηε ζπδήηεζε ζην εζσηεξηθφ ηεο ρψξαο καο γηα ηηο κεηαξξπζκίζεηο πνπ ην ειιεληθφ αζθαιηζηηθφ ζχζηεκα νθείιεη λα πηνζεηήζεη πξνθεηκέλνπ λα εμαζθαιίζεη ηε βησζηκφηεηά ηνπ. Απηέο νη δχν δηαζηάζεηο πξνζδηνξίδνπλ ην θπξίσο δεηνχκελν απηήο ηεο εξγαζίαο θαη αλαδεηθλχνπλ ηε ζεκαζία θαη ηελ επηθαηξφηεηά ηνπ ζέκαηνο πνπ πξαγκαηεχεηαη. ε απηφ ην ζεκείν νθείισ λα επραξηζηήζσ ηνλ επηβιέπνληα θαζεγεηή κνπ θαη πάλσ απφ φια δάζθαιφ κνπ θ. Υξήζην Μπνπξζαλίδε πνπ κνπ εκπηζηεχηεθε ην ζπγθεθξηκέλν ζέκα γηα ηελ ηειηθή κνπ εξγαζία θαη λα ππνγξακκίζσ ηελ θαζνξηζηηθή ζπκβνιή ηνπ ζηελ εθπφλεζε θαη νινθιήξσζή ηεο, ε νπνία δελ ζα ήηαλ δπλαηή ρσξίο ηελ πνιχηηκε θαζνδήγεζή ηνπ, ηηο θαηεπζχλζεηο πνπ κνπ παξείρε θαη ηηο βηβιηνγξαθηθέο πεγέο πνπ κνπ ππέδεημε. Θενθάλεο Ισάλλνπ 2

ΠΔΡΙΛΗΦΗ Η παξνχζα εξγαζία πξαγκαηεχεηαη "ην ξφιν ησλ ηακείσλ ζηε δηαρείξηζε ππεξεζηψλ πξσηνβάζκηαο θξνληίδαο πγείαο". Οη δηαζηάζεηο πνπ ζπλζέηνπλ ην πιαίζην θαη ην θπξίσο δεηνχκελφ ηεο είλαη νη εμήο: α) Σα επξσπατθά ζπζηήκαηα Κνηλσληθήο Αζθάιηζεο Τγείαο (SHI) κε ηα ηακεία πγείαο, β) ε Πξσηνβάζκηα Φξνληίδα Τγείαο (ΠΦΤ) κε ηνπο παξφρνπο ηεο θαη γ) νη ζρέζεηο πνπ αλαπηχζζνληαη θαη ζπλδένπλ ηα ηακεία πγείαο κε ηνπο παξφρνπο ηεο ΠΦΤ. πγθεθξηκέλα: Παξνπζηάδνληαη ζπλνπηηθά ηα ραξαθηεξηζηηθά, ε νξγαλσηηθή δηάξζξσζε, νη θνξείο θαη νη ιεηηνπξγίεο ησλ ζπζηεκάησλ SHI. Οξίδεηαη ε ΠΦΤ θαη πεξηγξάθεηαη ν ηξφπνο πνπ απηή νξγαλψλεηαη θαη παξέρεηαη ζηηο ρψξεο απηέο. Πξνζδηνξίδνληαη νη ξφινη πνπ αλαιακβάλνπλ θαη επηηεινχλ ηα ηακεία πγείαο θαη νη πάξνρνη ηεο ΠΦΤ, θαζψο θαη ην πιαίζην ησλ κεηαμχ ηνπο ζρέζεσλ: - Δμεηάδνληαη νη θαηάινγνη παξνρώλ (ιίζηεο/παθέηα παξνρψλ). - Απνηππψλεηαη ν ξφινο ησλ ηακείσλ πγείαο σο αγνξαζηώλ (purchasers) ππεξεζηώλ ΠΦΤ. - Αλαιχεηαη ν κεραληζκφο ηεο ζύλαςεο ζπκβάζεσλ πγείαο (contracting) κεηαμχ ησλ ηακείσλ θαη ησλ παξφρσλ (providers). - Παξαηίζεληαη ηα ζπζηήκαηα ακνηβώλ ησλ παξφρσλ ηεο ΠΦΤ ζε ρψξεο κε SHI. - Αλαθέξνληαη ηα ζπζηήκαηα ειέγρνπ ησλ παξφρσλ θαη ηα ζρεηηθά ζπζηήκαηα δεηθηώλ πνπ ρξεζηκνπνηνχληαη απφ ηα ηακεία πγείαο. Σέινο, γίλεηαη απνηίκεζε ηεο δηαρείξηζεο ηεο ΠΦΤ ζηηο ρψξεο κε SHI (εμειίμεηο, ηάζεηο, πξννπηηθέο) θαη πξνηείλνληαη αλάινγεο κεηαξξπζκίζεηο γηα ηνλ θιάδν πγείαο ηνπ ειιεληθνχ ζπζηήκαηνο θνηλσληθήο αζθάιηζεο. Λέμεηο θιεηδηά: θνηλσληθή αζθάιηζε πγείαο, ηακεία πγείαο, πξσηνβάζκηα θξνληίδα πγείαο, θαηάινγνη παξνρώλ, αγνξαζηέο ΠΦΤ, ζπκβάζεηο πγείαο, ζπζηήκαηα ακνηβώλ, ζπζηήκαηα ειέγρνπ, ζπζηήκαηα δεηθηώλ 3

ABSTRACT This study focuses on "sickness funds role in managing primary health care". The dimensions of the relevant analysis are three: a) Social Health Insurance systems (SHI) and sickness funds, b) Primary Health Care and its providers and c) the relations that connect providers of primary care to sickness funds. There is a brief presentation of the SHI characteristics, organizational structure, stakeholders and functions. Moreover, primary care and its structure are defined. Furthermore, the roles of sickness funds and primary care providers, as well as their relations, are being analyzed. This study examines: - Benefit catalogues in SHI countries. - The role of sickness funds as purchasers of primary care services (purchasing). - The mechanism of contracting. - Payment systems. - Systems controlling providers behaviour and relevant indexes. Finally, there is an assessment of primary care s management in SHI countries (recent developments, trends etc.) and relevant reforms for the Greek system of social welfare are proposed. Key - words: social health insurance (SHI), sickness funds, primary health care, benefit catalogues, purchasing, contracting, payment systems, systems of controlling and indexes 4

ΠΔΡΙΔΥΟΜΔΝΑ ΠΡΟΛΟΓΟ... ζει. 2 ΠΔΡΙΛΗΦΗ... ζει. 3 ABSTRACT... ζει. 4 1. ΔΙΑΓΧΓΗ 1.1. Γηαηχπσζε θαη ηνπνζέηεζε ηνπ ζέκαηνο... ζει. 7 1.2. θνπφο θαη εηδηθνί ζηφρνη ηεο εξγαζίαο... ζει. 9 1.3. Μεζνδνινγηθφ Πιαίζην... ζει. 11 2. ΣΟ ΘΔΧΡΗΣΙΚΟ ΠΛΑΙΙΟ ΠΟΤ ΓΙΔΠΔΙ ΣΗΝ ΚΟΙΝΧΝΙΚΗ ΑΦΑΛΙΗ ΤΓΔΙΑ (SHI) ΣΟ ΠΡΟΣΤΠΟ BISMARCK 2.1. Οη κνξθέο θνηλσληθήο αιιειεγγχεο θαη ηα βαζηθά ραξαθηεξηζηηθά ησλ ζπζηεκάησλ θνηλσληθήο αζθάιηζεο πγείαο (SHI)... ζει. 12 2.2. Οξγαλσηηθή δηάξζξσζε ησλ ζπζηεκάησλ SHI ζηελ Δ.Δ.... ζει. 14 2.3. Σα ζπζηήκαηα ιήςεο απνθάζεσλ, νη stakeholders θαη νη πεγέο άληιεζεο ησλ πφξσλ... ζει. 17 3. Η ΠΡΧΣΟΒΑΘΜΙΑ ΦΡΟΝΣΙΓΑ ΤΓΔΙΑ (ΠΦΤ) 3.1. Έλλνηα, ραξαθηεξηζηηθά θαη ιεηηνπξγίεο... ζει. 22 3.2. Η νξγαλσηηθή δηάξζξσζε θαη νη πάξνρνη (providers)... ζει. 24 3.3. Παξνρή Πξσηνβάζκηαο Φξνληίδαο Τγείαο ζε ρψξεο ηεο Δ.Δ. κε ζπζηήκαηα SHI... ζει. 26 4. ΟΙ ΥΔΔΙ ΣΧΝ ΔΤΡΧΠΑΙΚΧΝ ΣΑΜΔΙΧΝ ΤΓΔΙΑ ΜΔ ΣΟΤ ΠΑΡΟΥΟΤ ΠΡΧΣΟΒΑΘΜΙΑ ΦΡΟΝΣΙΓΑ ΤΓΔΙΑ (ΠΦΤ) 4.1. Σν εύξνο θάιπςεο από ηα αζθαιηζηηθά ηακεία πγείαο θαη νη θαηάινγνη παξνρώλ 4.1.1. ηνηρεία ηνπ ζεζκηθνχ πιαηζίνπ πνπ δηέπεη ηηο αζθαιηζηηθέο παξνρέο πγείαο ζε ρψξεο κε SHI... ζει. 28 4.1.2. Οη θαηάινγνη παξνρψλ ΠΦΤ ζηηο ρψξεο κε SHI Σν παξάδεηγκα ηεο Γεξκαλίαο... ζει. 31 4.2. ρέζεηο αγνξαζηώλ (purchasers) παξόρσλ (providers) ππεξεζηώλ πγείαο 4.2.1. Σχπνη ζπκβάζεσλ πγείαο (contracts)... ζει. 33 5

4.2.2. Ο κεραληζκφο ηνπ contracting ζηηο ρψξεο κε ζπζηήκαηα θνηλσληθήο αζθάιηζεο πγείαο (SHI)... ζει. 36 4.2.3. Ρχζκηζε (regulation) θαζνδήγεζε (steering) ζηα πιαίζηα ηεο ζχλαςεο ζπκβάζεσλ πγείαο (contracting). Ο ξφινο ηνπ θξάηνπο... ζει. 39 4.3. πζηήκαηα ακνηβώλ ησλ παξόρσλ ηεο Πξσηνβάζκηαο Φξνληίδαο Τγείαο (payment systems) 4.3.1. Σππνινγία ζπζηεκάησλ... ζει. 41 4.3.2. χγθξηζε ησλ ζπζηεκάησλ ακνηβψλ ηεο ΠΦΤ θαη απνηίκεζε ηεο εθαξκνγήο ηνπο ζηηο ρψξεο κε θνηλσληθή αζθάιηζε πγείαο (SHI)... ζει. 43 4.4. πζηήκαηα ειέγρνπ ηνπ θόζηνπο θαη ηεο πνηόηεηαο ηεο ΠΦΤ - Μέηξεζε ησλ απνηειεζκάησλ... ζει. 46 5. ΑΠΟΣΙΜΗΗ ΣΗ ΓΙΑΥΔΙΡΙΗ ΠΦΤ Δ ΥΧΡΔ ΜΔ ΤΣΗΜΑ SHI 5.1. Δμειίμεηο θαη ηάζεηο ζηα ζπζηήκαηα SHI, ηελ παξνρή ΠΦΤ θαη ηε κεηαμχ ηνπο ζχλδεζε ζηνλ επξσπατθφ ρψξν... ζει. 48 5.2. Αιιαγέο πνπ ην ειιεληθφ ζχζηεκα θνηλσληθήο αζθάιηζεο νθείιεη λα πηνζεηήζεη... ζει. 50 ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ... ζει. 52 ΚΑΣΑΛΟΓΟ ΠΙΝΑΚΧΝ... ζει. 55 ΤΝΣΟΜΟΓΡΑΦΙΔ... ζει. 56 6

1. ΔΙΑΓΧΓΗ 1.1. Γηαηύπσζε θαη ηνπνζέηεζε ηνπ ζέκαηνο Σν ζέκα πνπ πξαγκαηεχεηαη ε παξνχζα εξγαζία είλαη "ν ξφινο ησλ ηακείσλ ζηε δηαρείξηζε ππεξεζηψλ Πξσηνβάζκηαο Φξνληίδαο Τγείαο". Απφ ηελ ίδηα ηε δηαηχπσζε ηνπ ηίηινπ ηεο εξγαζίαο πξνθχπηνπλ άκεζα νη δχν δηαζηάζεηο πνπ ζπλζέηνπλ ην επξχηεξν πιαίζηφ ηεο, αιιά θαη ην θπξίσο δεηνχκελφ ηεο. Πην ζπγθεθξηκέλα, ε πξψηε δηάζηαζε πξνζδηνξίδεηαη απφ ηελ αλαθνξά ζηα ηακεία πγείαο. Απηφ ζπλεπάγεηαη ηε κειέηε ησλ ζπζηεκάησλ ηχπνπ Bismarck ή θνηλσληθήο αζθάιηζεο πγείαο (SHI) πνπ αθνινπζνχλ αξθεηέο επξσπατθέο ρψξεο. ε απηά ηα ζπζηήκαηα ιεηηνπξγνχλ ηα αζθαιηζηηθά ηακεία πγείαο. Πξφθεηηαη γηα κνξθψκαηα δεκνζίνπ δηθαίνπ πνπ δηαηεξνχλ ηε δηνηθεηηθή θαη νηθνλνκηθή ηνπο απηνηέιεηα έλαληη ησλ θπβεξλήζεσλ. Απηνί νη θνξείο αλαιακβάλνπλ ηελ αζθάιηζε ησλ πνιηηψλ (κε ηελ ηδηφηεηα ηνπ εξγαδνκέλνπ) θαη ησλ νηθνγελεηψλ ηνπο έλαληη θηλδχλσλ θαη πξνβιεκάησλ πγείαο. Δηζπξάηηνπλ ηηο αζθαιηζηηθέο εηζθνξέο απφ ηνπο εξγαδφκελνπο θαη ηνπο εξγνδφηεο θαη ρξεκαηνδνηνχλ ηελ θάιπςε ησλ αλαγθψλ πγείαο ησλ αζθαιηζκέλσλ ηνπο. Σα ζπζηήκαηα απηά ραξαθηεξίδνληαη απφ πινπξαιηζκφ, βαζίδνληαη ζηελ θνηλσληθή αιιειεγγχε θαη δηαπλένληαη απφ ηηο αξρέο ηεο θαζνιηθφηεηαο θαη ηεο ππνρξεσηηθφηεηαο. Η δεχηεξε δηάζηαζε πξνζδηνξίδεηαη απφ ηηο ππεξεζίεο πξσηνβάζκηαο θξνληίδαο πγείαο. Η ΠΦΤ απνηειεί αλαπφζπαζην θνκκάηη θαη βάζε θάζε ζπζηήκαηνο πγείαο. Δίλαη ην πξψην ζεκείν επαθήο ησλ πνιηηψλ θαη ησλ νηθνγελεηψλ ηνπο κε ην ζχζηεκα πγείαο ζπλνιηθά, πξνθεηκέλνπ είηε λα πξνιεθζνχλ, είηε λα αληηκεησπηζηνχλ νη αλάγθεο ηνπο ή αλ απηφ δελ είλαη εθηθηφ, λα παξαπεκθζνχλ ζε άιια επίπεδα πεξίζαιςεο θαη πην εμεηδηθεπκέλε αληηκεηψπηζε. Η ζεκαζία ηεο ΠΦΤ αλαγλσξίδεηαη νινέλα θαη πεξηζζφηεξν δηεζλψο. Σφζν νη δηεζλείο νξγαληζκνί κε πξνεμάξρνληα ηνλ ΠΟΤ, φζν θαη νη εζληθέο θπβεξλήζεηο αληηιακβάλνληαη ην ξφιν πνπ κπνξεί λα δηαδξακαηίζεη ε ΠΦΤ ζηνλ πεξηνξηζκφ ησλ δαπαλψλ πγείαο, ζηελ ελφηεηα ζπλέρεηα ηεο πεξίζαιςεο ησλ αζζελψλ θαη ζε θαιχηεξα θιηληθά απνηειέζκαηα. Οη πάξνρνη ηεο ΠΦΤ (ηαηξνί θ.α.) αλαιακβάλνπλ πεξηζζφηεξα θαζήθνληα, επηηεινχλ πεξηζζφηεξνπο ξφινπο θαη απνθηνχλ ζπλερψο κεγαιχηεξε δχλακε, θαζψο ε απνηειεζκαηηθφηεηα ηνπ έξγνπ ηνπο πξνζδηνξίδεη ζεκαληηθά ηελ απφδνζε ηνπ ζπλνιηθνχ ζπζηήκαηνο πγείαο. 7

Σν θπξίσο δεηνχκελν ηεο εξγαζίαο ινηπφλ είλαη ε κειέηε ηνπ ξφινπ πνπ αλαιακβάλνπλ ηα ηακεία πγείαο θαη νη πάξνρνη ηεο ΠΦΤ ζηα ζπζηήκαηα SHI, θαζψο θαη νη ζρέζεηο πνπ αλαπηχζζνληαη κεηαμχ ηνπο. Σα ηακεία πγείαο πιένλ είλαη αγνξαζηέο ππεξεζηψλ ΠΦΤ (purchasers-payers) γηα ινγαξηαζκφ ησλ αζθαιηζκέλσλ ηνπο. Οη κεραληζκνί κε ηνπο νπνίνπο ακείβνπλ ηνπο παξφρνπο ηεο ΠΦΤ επεξεάδνπλ ζεκαληηθά ηε ζπκπεξηθνξά θαη ηελ απφδνζή ηνπο, θαζψο θαη ηελ πνηφηεηα ησλ ππεξεζηψλ πνπ παξέρνπλ. Σα ηακεία πγείαο θαη νη πάξνρνη ζπλάπηνπλ ζπκβάζεηο πγείαο (contracting) πνπ θαζνξίδνπλ ηηο ακνηβέο θαζψο θαη άιιεο δηαζηάζεηο ηεο δξαζηεξηφηεηάο ηνπο. Η ηήξεζε ησλ φξσλ ησλ ζπκβάζεσλ, ε πξφιεςε θαη ε επίιπζε ησλ φπνησλ πξνβιεκάησλ πξνθχπηνπλ ειέγρεηαη κε ζπζηήκαηα κέηξεζεο ηεο απφδνζεο θαη αξηζκνδείθηεο. Αξθεηά απφ ηα δεηήκαηα απηά ζα κειεηεζνχλ ζηελ παξνχζα εξγαζία. 8

1.2. θνπόο θαη εηδηθνί ζηόρνη ηεο εξγαζίαο Βαζηθή ζηφρεπζε ηεο εξγαζίαο απνηειεί ε παξάζεζε θαη δηεξεχλεζε ζηνηρείσλ απφ ηνλ επίθαηξν επηζηεκνληθφ δηάινγν γηα ην ξφιν ησλ ηακείσλ πγείαο ζηε δηαρείξηζε ησλ ππεξεζηψλ πξσηνβάζκηαο θξνληίδαο. Παξνπζηάδνληαη ην ζεζκηθφ-νξγαλσηηθφ πιαίζην, νη πνιηηηθέο, νη ζηξαηεγηθέο, νη κέζνδνη, ηα εξγαιεία θαη νη εκπιεθφκελνη θνξείο (ελδηαθεξφκελα κέξε/stakeholders) ζηελ παξνρή ΠΦΤ ζηηο επξσπατθέο ρψξεο πνπ δηαζέηνπλ ζπζηήκαηα θνηλσληθήο αζθάιηζεο πγείαο (SHI). Δμεηάδεηαη ε απνηειεζκαηηθφηεηά ηνπο ή ε δηαπξαγκαηεπηηθή ηνπο δχλακε θαηά πεξίπησζε θαη γίλνληαη νξηδφληηεο ζπγθξίζεηο. Ο ζρεηηθφο επηζηεκνληθφο δηάινγνο πνπ δηεμάγεηαη κεηαμχ ησλ επηζηεκφλσλ ηνπ management, ησλ αλψηαησλ θξαηηθψλ-θπβεξλεηηθψλ ζηειερψλ, ησλ επαγγεικαηηψλ πγείαο θαη ησλ managers ησλ αζθαιηζηηθψλ ηακείσλ θαζίζηαηαη ελδηαθέξσλ θαη επίθαηξνο ζήκεξα αθξηβψο επεηδή: Σα ζπζηήκαηα θνηλσληθήο αζθάιηζεο πγείαο (SHI) πνπ αθνινπζνχλ αξθεηέο ηζρπξέο επξσπατθέο ρψξεο δελ έρνπλ αθφκα κειεηεζεί κε πιεξφηεηα ζε φιεο ηηο δηαζηάζεηο ηνπο. Σα ζπζηήκαηα SHI ραξαθηεξίδνληαη γηα ηνλ πινπξαιηζκφ θαη ηελ πνιππινθφηεηά ηνπο. Η θνηλσληθή αζθάιηζε δέρεηαη νηθνλνκηθή πίεζε ιφγσ ηεο ζεκεξηλήο δηεζλνχο νηθνλνκηθήο θξίζεο, ηεο απμαλφκελεο αλεξγίαο, ηεο νηθνλνκηθήο ζηελφηεηαο ησλ επηρεηξήζεσλ θαη ησλ θξαηψλ, ησλ δεκνγξαθηθψλ εμειίμεσλ, ηεο ηαηξηθήοηερλνινγηθήο εμέιημεο, ηεο ζπλερψο απμαλφκελεο δήηεζεο γηα ππεξεζίεο πγείαο. Η δηαρείξηζε ηεο ΠΦΤ θαη ησλ παξφρσλ ηεο απνθηά φιν θαη κεγαιχηεξε ζεκαζία δηεζλψο, θαζψο απνηειεί ην ζεκείν εηζφδνπ ηνπ αζζελή ζην ζχζηεκα πγείαο θαη θαζνξίδεη ζεκαληηθά ηελ πνξεία ηνπ κέζα ζε απηφ, ηνλ ηξφπν θαη ην θφζηνο αληηκεηψπηζεο ησλ αλαγθψλ ηνπ. Σα ραξαθηεξηζηηθά ηεο ΠΦΤ θαη ησλ παξφρσλ ηεο ζηηο ρψξεο κε SHI δεκηνπξγνχλ έλα πιαίζην πνπ απαηηεί νη θνξείο θνηλσληθήο αζθάιηζεο πγείαο (ηα ηακεία πγείαο) λα δηαζέηνπλ πςειή δηαρεηξηζηηθή ηθαλφηεηα θαη λα ρξεζηκνπνηνχλ κεζφδνπο θαη εξγαιεία ηνπ management πνπ λα νδεγνχλ ζε βειηίσζε ηεο απνδνηηθφηεηαο, ηεο απνηειεζκαηηθφηεηάο ηνπο θαη ηεο πνηφηεηαο ησλ ππεξεζηψλ πνπ παξέρνπλ ζηνπο αζθαιηζκέλνπο. 9

Απηή ε ζπδήηεζε θαη ε αληαιιαγή επηρεηξεκάησλ ζπκβάιιεη απνθαζηζηηθά ζηε ζεσξεηηθή ζεκειίσζε ηεο αλάγθεο γηα απνηειεζκαηηθή δηαρείξηζε ηεο ΠΦΤ απφ ηα ηακεία πγείαο θαη ηνπ ηξφπνπ πνπ κπνξεί λα επηηεπρζεί απηή. ηφρνο ηεο παξνχζαο εξγαζίαο είλαη λα παξαζέζεη νξηζκέλα απφ ηα ζεκαληηθφηεξα απηψλ ησλ επηρεηξεκάησλ θαη λα πξνρσξήζεη ζε κηα αμηνινγηθά νπδέηεξε θαη θξηηηθά αλαζηνραζηηθή πξνζέγγηζε θαη αλάιπζή ηνπο, ζηα πιαίζηα πνπ απηφ είλαη εθηθηφ γηα ηελ παξνχζα εξγαζία. Παξάιιεια φκσο κε ηε ζεσξεηηθή ζεκειίσζε, ε εξγαζία απηή ζηνρεχεη θαη ζηελ εκπεηξηθή ηεθκεξίσζε, θαζψο ζηηο πεξηζζφηεξεο επξσπατθέο ρψξεο κε SHI ζε κηθξφηεξν ή κεγαιχηεξν βαζκφ ηα ηακεία πγείαο έρνπλ πηνζεηήζεη ή ηείλνπλ λα πηνζεηήζνπλ θαη λα εθαξκφζνπλ πνιηηηθέο θαη κεραληζκνχο απνηειεζκαηηθήο δηαρείξηζεο ηεο ΠΦΤ. Λνγηθή ζπλεπαγσγή απνηειεί θαη ε επφκελε ζηφρεπζε πνπ απνβιέπεη ζηελ αλαδήηεζε εθείλσλ ησλ ζεκείσλ θαη ζηνηρείσλ ηνπ ζεσξεηηθνχ πιαηζίνπ πνπ έρνπλ εθαξκνζηεί-πινπνηεζεί ζε δηάθνξεο ρψξεο κε SHI, θαζψο θαη ην θαηά πφζνλ απηή ε εθαξκνγή ηνπο είλαη επηηπρήο ή αληίζεηα αλαπνηειεζκαηηθή. Απηή ε πξνζέγγηζε δελ εμαληιείηαη απιά θαη κφλν ζηελ παξάζεζε ηεο ηζρχνπζαο ζεζκηθήο θαη νξγαλσηηθήο πξαγκαηηθφηεηαο ησλ ζπζηεκάησλ SHI θαη ηεο ΠΦΤ, αιιά θζάλεη θαη ζηε δηεξεχλεζε ησλ βαζχηεξσλ ζρέζεσλ αηηίνπ-αηηηαηνχ πνπ ηε δηέπνπλ, ζηελ εμέηαζε ηεο απνηειεζκαηηθφηεηαο θαη απνδνηηθφηεηαο ησλ ελ ιφγσ πνιχπινθσλ ζπζηεκάησλ θαη ζπζηεκηθψλ ζρέζεσλ. Σέινο, ζεκαληηθή ζηφρεπζε απνηειεί θαη ε ζπγθξηηηθή παξάζεζε ηνπ ξφινπ ησλ ηακείσλ πγείαο ζηελ ΠΦΤ ζε δηάθνξεο επξσπατθέο ρψξεο, πξνθεηκέλνπ λα εμαρζνχλ ρξήζηκα ζπκπεξάζκαηα. Σα ζπκπεξάζκαηα πνπ ζα πξνθχςνπλ κέζα απφ ηελ δηεξεχλεζε ζεηηθψλ θαη αξλεηηθψλ πιεπξψλ, πιενλεθηεκάησλ θαη κεηνλεθηεκάησλ, δπλαηψλ θαη αδπλάησλ ζεκείσλ ησλ πνιηηηθψλ, ησλ κεζφδσλ θαη ησλ κεραληζκψλ πνπ ρξεζηκνπνηνχληαη ζα ζπκβάιινπλ πξνθεηκέλνπ λα αλαπηπρζεί κηα πξφηαζε κεηαξξχζκηζεο εθαξκφζηκε απφ ηα ειιεληθά αζθαιηζηηθά ηακεία ζην πεδίν ηεο ΠΦΤ. 10

1.3. Μεζνδνινγηθό Πιαίζην Η παξνχζα εξγαζία απνηειεί κηα πξνζπάζεηα πξνζέγγηζεο ηνπ ξφινπ ησλ ηακείσλ πγείαο ζηε δηαρείξηζε ησλ ππεξεζηψλ ΠΦΤ. Η κεζνδνινγία πνπ αθνινπζήζεθε γηα ηε ζπγγξαθή ηεο εξγαζίαο βαζίδεηαη ζηελ αιιεινπρία ηεο ζεσξεηηθήο ζεκειίσζεο, ηεο εκπεηξηθήο ηεθκεξίσζεο θαη ηεο εμαγσγήο ζπκπεξαζκάησλ κέζσ ζπγθξηηηθψλ αλαιχζεσλ ρσξψλ κε ζπζηήκαηα SHI. Δπηρεηξείηαη κηα θξηηηθά αλαζηνραζηηθή αλαζθφπεζε-πξνζέγγηζε ηεο ζρεηηθήο βηβιηνγξαθίαο θαη αξζξνγξαθίαο, κε θχξην άμνλα ηηο ζρεηηθέο κειέηεο ηνπ European Observatory on Health Systems and Policies. ην πξψην κέξνο ηεο εξγαζίαο (2 ε ελφηεηα) παξνπζηάδνληαη πεξηιεπηηθά ηα ζεκαληηθφηεξα ραξαθηεξηζηηθά, ε νξγαλσηηθή δηάξζξσζε, ε ρξεκαηνδφηεζε θαη νη ηξφπνη ιήςεο απνθάζεσλ ζηα ζπζηήκαηα θνηλσληθήο αζθάιηζεο πγείαο. Αθνινπζεί ε ζχληνκε παξνπζίαζε ηεο ΠΦΤ (3 ε ελφηεηα). Γηαηππψλεηαη ν νξηζκφο ηεο, πεξηγξάθνληαη ηα ραξαθηεξηζηηθά, νη ιεηηνπξγίεο, ε δηάξζξσζε θαη νη πάξνρνί ηεο (providers). Σέινο, παξνπζηάδεηαη ελ ζπληνκία ε ΠΦΤ ζε ρψξεο ηεο Δ.Δ. πνπ αθνινπζνχλ ην πξφηππν Bismarck. ην δεχηεξν κέξνο ηεο εξγαζίαο (4 ε ελφηεηα) πεξηγξάθνληαη νη ξφινη πνπ αλαιακβάλνπλ ηα ηακεία θαη νη πάξνρνη ηεο ΠΦΤ, θαζψο θαη νη κεηαμχ ηνπο ζρέζεηο. o Παξνπζηάδνληαη ηα παθέηα (θαηάινγνη) αζθαιηζηηθψλ παξνρψλ, ην εχξνο ησλ ππεξεζηψλ πνπ πεξηιακβάλνπλ θαη ηνλ ηξφπν πνπ πξνζδηνξίδνληαη. o Πεξηγξάθεηαη ν ξφινο ησλ ηακείσλ σο αγνξαζηψλ ππεξεζηψλ πγείαο (purchasers) απφ ηνπο παξφρνπο ΠΦΤ γηα ινγαξηαζκφ ησλ αζθαιηζκέλσλ ηνπο. o Αλαιχεηαη ν κεραληζκφο ζχλαςεο ζπκβάζεσλ πγείαο (contracting) πνπ ζπλδέεη ηα ηακεία κε ηνπο παξφρνπο θαη ην θαηά πφζν επεξεάδεη ηε ζπκπεξηθνξά ηνπο. o Παξαηίζεληαη ηα ζπζηήκαηα ακνηβψλ ησλ παξφρσλ ηεο ΠΦΤ (ηππνινγία, ζεηηθά θαη αξλεηηθά ραξαθηεξηζηηθά θάζε ζπζηήκαηνο, παξαδείγκαηα ρσξψλ κε SHI). o Σέινο, αλαθέξνληαη ηα ζπζηήκαηα ειέγρνπ ηνπ θφζηνπο θαη ηεο πνηφηεηαο ησλ ππεξεζηψλ ηεο ΠΦΤ πνπ εθαξκφδνληαη ζηηο ρψξεο κε SHI,ην πψο κεηξψληαη ηα απνηειέζκαηα ηεο ΠΦΤ θαη πνηνη δείθηεο ρξεζηκνπνηνχληαη. ην ηειεπηαίν κέξνο (5 ε ελφηεηα) γίλεηαη κηα ζχληνκε απνηίκεζε ηεο παξνρήο ΠΦΤ ζηηο ρψξεο κε ηακεία πγείαο, νη ηάζεηο θαη πξννπηηθέο πνπ παξνπζηάδνληαη ζε απηά ηα αλεπηπγκέλα ζπζηήκαηα SHI θαη πνηεο αιιαγέο ή κεηαξξπζκίζεηο νθείινπλ λα πηνζεηήζνπλ ηα ειιεληθά αζθαιηζηηθά ηακεία ζηελ παξνρή ΠΦΤ. 11

2. ΣΟ ΘΔΧΡΗΣΙΚΟ ΠΛΑΙΙΟ ΠΟΤ ΓΙΔΠΔΙ ΣΗΝ ΚΟΙΝΧΝΙΚΗ ΑΦΑΛΙΗ ΤΓΔΙΑ (SHI) ΣΟ ΠΡΟΣΤΠΟ BISMARCK 2.1. Οη κνξθέο θνηλσληθήο αιιειεγγύεο θαη ηα βαζηθά ραξαθηεξηζηηθά ησλ ζπζηεκάησλ θνηλσληθήο αζθάιηζεο πγείαο (SHI) Η πγεία απνηειεί έλα απνιχησο θξίζηκν δεκφζην θνηλσληθφ αγαζφ γηα θάζε θνηλσλία θαη απηφ είλαη απφιπηα θαηαλνεηφ δηαρξνληθά, απφ φινπο ηνπο επξσπατθνχο ιανχο θαη ηηο θπβεξλήζεηο ηνπο. Σν γεγνλφο απηφ αληηθαηνπηξίδεηαη ζε φιεο ηηο δηαζηάζεηο ησλ ζπζηεκάησλ πγείαο πνπ δηαζέηνπλ θαη θπξίσο ζε απηή ηεο ρξεκαηνδφηεζήο ηνπο. Σν ππνζχζηεκα ηεο ρξεκαηνδφηεζεο, καδί κε απηά ηεο Παξαγσγήο Γηαλνκήο θαη ηεο Γηεχζπλζεο-πληνληζκνχ, ζπγθξνηνχλ ηνλ ππξήλα θαη ηε βαζηθή δνκή ηνπ πζηήκαηνο Τγείαο, ελψ ζπλδένληαη κεηαμχ ηνπο κε ζρέζεηο αιιειεμάξηεζεο θαη αιιειεπίδξαζεο. (Μπνπξζαλίδεο, 2009) ε αξθεηέο επξσπατθέο ρψξεο (π.ρ. Ηλσκέλν Βαζίιεην, θαλδηλαβηθέο ρψξεο θ.α.), ην θξάηνο αλέιαβε ην ξφιν ηεο ρξεκαηνδφηεζεο ηνπ αληίζηνηρνπ Δζληθνχ πζηήκαηνο Τγείαο κέζσ ηνπ θξαηηθνχ πξνυπνινγηζκνχ, δειαδή ηεο γεληθήο θνξνινγίαο (Μνληέιν Beveridge).ε πνιιέο φκσο ζεκαληηθέο επξσπατθέο δπλάκεηο ή κηθξφηεξεο ρψξεο επηθξάηεζε ε ζεζκηθή δηάπιαζε ηεο θνηλσληθήο αζθάιηζεο πγείαο (π.ρ. Γεξκαλία, Γαιιία, Απζηξία, Οιιαλδία, Βέιγην, ρψξεο ηεο Αλαηνιηθήο Δπξψπεο). ε απηέο ηηο ρψξεο πνπ αθνινπζνχλ ην κνληέιν Bismarck, δελ είλαη ην θξάηνο πνπ ρξεκαηνδνηεί ην ζχζηεκα πγείαο, αιιά απηφ ην ξφιν αλαιακβάλνπλ ηα ηακεία πγείαο πνπ δηαζέηνπλ νηθνλνκηθή θαη δηνηθεηηθή απηνηέιεηα (ππφ ηε κνξθή Ννκηθψλ Πξνζψπσλ Γεκνζίνπ Γηθαίνπ). Καη ζε απηφ ην ζχζηεκα ηζρχνπλ νη αξρέο ηεο ππνρξεσηηθφηεηαο θαη ηεο θαζνιηθφηεηαο, θαζψο φινη νη πνιίηεο νθείινπλ λα αζθαιηζηνχλ ζε θάπνην ηακείν πγείαο ζχκθσλα κε νξηζκέλεο πξνυπνζέζεηο (π.ρ. επάγγεικα, ζρέζε εξγαζίαο θιπ.). Οη αζθαιηζκέλνη θαη νη εξγνδφηεο ηνπο θαηαβάιινπλ εηζθνξέο ζηα ηακεία (δηκεξέο ζχζηεκα) θαη εθφζνλ ζπλεηζθέξεη θαη ην θξάηνο, πξφθεηηαη γηα έλα ηξηκεξέο ζχζηεκα ρξεκαηνδφηεζεο. Σα κέιε ησλ νηθνγελεηψλ ησλ αζθαιηζκέλσλ είλαη δηθαηνχρνη ησλ αζθαιηζηηθψλ παξνρψλ σο έκκεζα αζθαιηζκέλνη. "Βαζίδνληαη ζε ηξία δνκηθά ραξαθηεξηζηηθά. Πξψηνλ, ηα ζπζηήκαηα θνηλσληθήο αζθάιηζεο πγείαο (SHI) ελζσκαηψλνπλ ζηνηρεία πνπ πξνζηδηάδνπλ ζηελ 12

ηδησηηθή ρξεκαηνδφηεζε θαη παξνρήο ππεξεζηψλ. Γεχηεξνλ, ηα ζπκκεηέρνληα κέξε απηνξπζκίδνληαη (π.ρ. ηα ηακεία, νη ηαηξνί, νη αζθαιηζκέλνη-αζζελείο). Σξίηνλ, σο απνηέιεζκα ησλ δχν πξψησλ ραξαθηεξηζηηθψλ, ηα ζπζηήκαηα SHI παξνπζηάδνπλ αμηνζεκείσηε νξγαλσζηαθή θαη νηθνλνκηθή ζηαζεξφηεηα."(busse et al., 2004, ζει. 4) Σα ζπζηήκαηα θνηλσληθήο αζθάιηζεο πγείαο (SHI) πξαγκαηνπνηνχλ ζην εζσηεξηθφ ηνπο ηελ απαξαίηεηε αλαδηαλνκή/αλαθαηαλνκή πφξσλ πξνθεηκέλνπ λα επηηεπρζεί ην αίηεκα ηεο θνηλσληθήο αιιειεγγχεο. Η θνηλσληθή αιιειεγγχε πνπ ηα ζπζηήκαηα SHI θαινχληαη ηζηνξηθά θαη έσο ηηο κέξεο καο λα πινπνηήζνπλ ιακβάλεη ηέζζεξηο (4) εηδηθφηεξεο κνξθέο (Μπνπξζαλίδεο, 2009): 1) ηελ αλαδηαλεκεηηθή αιιειεγγύε, φπνπ φινη νη αζθαιηζκέλνη απνιακβάλνπλ ηηο ίδηεο παξνρέο, αιιά πιεξψλνπλ εηζθνξέο ζχκθσλα κε ην εηζφδεκά ηνπο, πξαγκαηνπνηψληαο αλαδηαλνκή εηζνδήκαηνο απφ ηνπο πινπζηφηεξνπο πξνο ηνπο θησρφηεξνπο πνιίηεο. 2) ηελ νηθνγελεηαθή-θνηλσληθή αιιειεγγύε, θαζψο νη κνλνκειείο/νιηγνκειείο νηθνγέλεηεο πιεξψλνπλ ηηο ίδηεο εηζθνξέο κε ηηο πνιπκειείο, ησλ νπνίσλ ηα κέιε απνιακβάλνπλ ηηο ίδηεο παξνρέο σο έκκεζα αζθαιηζκέλα. 3) ηελ αιιειεγγύε κεηαμύ ησλ γελεώλ, θαζψο ν νηθνλνκηθά ελεξγφο πιεζπζκφο ζπκβάιιεη ζηελ θάιπςε ησλ αλαγθψλ γηα ππεξεζίεο πγείαο απηψλ πνπ δελ εξγάδνληαη (π.ρ. λένη, ειηθησκέλνη-ζπληαμηνχρνη, άλεξγνη). 4) θαη κηα ζχγρξνλε κνξθή, ηελ αιιειεγγύε κεηαμύ ησλ αζθαιηζκέλσλ κε δηαθνξεηηθό λνζνινγηθό πξνθίι, δειαδή νη πγηείο αζθαιηζκέλνη πιεξψλνπλ γηα ηελ θάιπςε ησλ αλαγθψλ ησλ αζζελψλ (π.ρ. ρξφληεο παζήζεηο θιπ.). ηηο ρψξεο κε ζπζηήκαηα SHI παξνπζηάδνληαη 7 δνκηθά ραξαθηεξηζηηθά (Busse, et al., 2004) πνπ ζα παξνπζηαζηνχλ ιεπηνκεξέζηεξα ζηε ζπλέρεηα: 1) Καηαβνιή αζθαιηζηηθψλ εηζθνξψλ. 2) Σα ηακεία αλαιακβάλνπλ ην ξφιν ηνπ αγνξαζηή ππεξεζηψλ πγείαο. 3) Αιιειεγγχε ζηελ θάιπςε ηνπ πιεζπζκνχ, ζηε ρξεκαηνδφηεζε θαη ζην παθέην ησλ παξνρψλ. 4) Πινπξαιηζκφο ζηνπο δξψληεο θαη ηελ νξγαλσζηαθή δνκή. 5) Κνξπνξαηηζηηθφ κνληέιν δηαπξαγκαηεχζεσλ. 6) πκκεηνρή φισλ ησλ ελδηαθεξνκέλσλ κεξψλ (stakeholders) ζε δηαπξαγκαηεχζεηο-ζπκθσλίεο θαη ζηα ζπζηήκαηα ιήςεο απνθάζεσλ. 7) Γηθαίσκα ησλ αζθαιηζκέλσλ λα επηιέγνπλ ηνλ πάξνρν (provider) ππεξεζηψλ πγείαο θαη δηθαίσκα κεξηθήο επηινγήο αζθαιηζηηθνχ θνξέα. 13

2.2. Οξγαλσηηθή δηάξζξσζε ησλ ζπζηεκάησλ SHI ζηελ Δ.Δ. Μεηαμχ ησλ ρσξψλ πνπ δηαζέηνπλ ζπζηήκαηα SHI, εληνπίδνληαη πνιιά θνηλά δνκηθά ραξαθηεξηζηηθά. Δλδεηθηηθά αλαθέξνληαη: o Η λνκηθή κνξθή ησλ ηακείσλ πγείαο πξνζηδηάδεη ζε απηή ησλ Ννκηθψλ Πξνζψπσλ Γεκνζίνπ Γηθαίνπ. o Σα ηακεία δηαηεξνχλ ηελ νηθνλνκηθή θαη δηνηθεηηθή ηνπο απηνηέιεηα σο ζεζκνί θνηλσληθήο απηνδηνίθεζεο, αλαπηχζζνληαο ηηο αξρέο-ηθαλφηεηεο ηεο επειημίαο, ηεο επαλαζηνραζηηθήο κάζεζεο, ηεο πξνζαξκνζηηθφηεηαο θαη ηεο απηνξξχζκηζεο. (Μπνπξζαλίδεο, 2001) o Η δηνηθεηηθή ηνπο δνκή απνηειείηαη απφ ζπιινγηθά φξγαλα κε ηζνκεξή ζπλήζσο εθπξνζψπεζε εξγνδνηψλ-εξγαδνκέλσλ, κε νξηζκέλεο εμαηξέζεηο (π.ρ. ζηε Γαιιία ε αλαινγία είλαη 1 πξνο 2). o Οη αξκνδηφηεηεο ησλ ζπιινγηθψλ νξγάλσλ δηνίθεζεο θαη ε ζχλζεζή ηνπο θαζνξίδνληαη απφ ην λφκν. o Τπφθεηληαη ζε έιεγρν-επνπηεία απφ ηηο θπβεξλήζεηο ή άιιεο αλεμάξηεηεο δηνηθεηηθέο αξρέο (ηάζε πνπ εληζρχεηαη ζηαδηαθά). Δθηφο ησλ θνηλψλ ραξαθηεξηζηηθψλ φκσο, παξνπζηάδνληαη θαη αξθεηέο δηαθνξνπνηήζεηο πνπ αθνξνχλ ηνλ αξηζκφ, ην κέγεζνο ησλ ηακείσλ πγείαο ή άιιεο δηαζηάζεηο ησλ ζπζηεκάησλ SHI. Τπάξρνπλ ρψξεο κε κηθξφ θαη ζηαζεξφ αξηζκφ ηακείσλ (π.ρ. Απζηξία, Γαιιία, Λνπμεκβνχξγν), ελψ άιιεο ρψξεο (Γεξκαλία, Βέιγην) έρνπλ παξάδνζε κεγάινπ αξηζκνχ ηακείσλ πγείαο. (Busse et al., 2004) Πην ζπγθεθξηκέλα, ε Γεξκαλία απνηειεί κηα απφ ηηο δχν κεγαιχηεξεο επξσπατθέο δπλάκεηο θαη απνηειεί ραξαθηεξηζηηθφ παξάδεηγκα ησλ ζπζηεκάησλ ηχπνπ Bismarck. Ο αξηζκφο ησλ ηακείσλ πγείαο είλαη παξαδνζηαθά κεγάινο, αιιά ηα ηειεπηαία ρξφληα ζπλερψο κεηψλεηαη. Απφ ηα 2000 ηακεία πγείαο πνπ ιεηηνπξγνχζαλ κεηά ην Β Π.Π., ην 2004 ήηαλ 292 θαη κφιηο 3 ρξφληα αξγφηεξα (2007) πεξηνξίζηεθαλ ζε 252. Πίνακαρ 1: Γιασπονική εξέλιξη απιθμού γεπμανικών ταμείων ςγείαρ Αξηζκόο Γεξκαληθώλ Σακείσλ Τγείαο Έηνο 1950 1960 1987 1997 2003 2004 2007 Αξηζκόο Σακείσλ 1992 2028 1182 476 319 292 252 Πηγή: Ίδια διαμόπθυζη από Busse/Riesberg (2004) & Henke et al. (2007) 14

Σα γεξκαληθά ηακεία πγείαο θαιχπηνπλ πεξίπνπ ην 90% ηνπ πιεζπζκνχ. Οξγαλψζεθαλ ζηε βάζε γεσγξαθηθψλ θξηηεξίσλ ή θξηηεξίσλ απαζρφιεζεο θαη εξγνδφηε, φκσο απφ ην 1993 νη εξγαδφκελνη κπνξνχλ ειεχζεξα λα επηιέμνπλ ην ηακείν ζην νπνίν αζθαιίδνληαη, αλεμαξηήησο επαγγέικαηνο ή απαζρφιεζεο (κε νξηζκέλεο εμαηξέζεηο). Παξαδνζηαθά, θάζε ηακείν θαζνξίδεη ην χςνο ησλ εηζθνξψλ ηηο νπνίεο εηζπξάηηεη (ππφθεηηαη ζε έιεγρν απφ ην θξάηνο), δηαηεξψληαο ηελ νηθνλνκηθή ηνπ απηνηέιεηα. Έρνπλ κνξθή κε θεξδνζθνπηθψλ, απηνδηνηθνχκελσλ θνξέσλ. Σα ηακεία πγείαο δεκηνπξγνχλ πεξηθεξεηαθέο θαη νκνζπνλδηαθέο ελψζεηο. εκεηψλεηαη φηη ην 2008 δεκηνπξγήζεθε κηα Head-Association ησλ γεξκαληθψλ ηακείσλ πγείαο πνπ αληηθαηέζηεζε ηηο 7 πνπ πξνυπήξραλ. (Busse/Riesberg, 2004; Henke et al., 2007) χκθσλα κε ηηο πην πξφζθαηεο κεηαξξπζκίζεηο θαη εμειίμεηο ζην γεξκαληθφ ζχζηεκα SHI, πξνβιέπεηαη ε ίδξπζε ελφο νξγάλνπ-νκπξέια (Health Fund) πνπ ζα ζπιιέγεη ηηο εηζθνξέο εξγνδνηψλ-εξγαδνκέλσλ θαη ηηο φπνηεο θξαηηθέο νηθνλνκηθέο ζπλεηζθνξέο πξνθεηκέλνπ έπεηηα λα ηηο θαηαλείκεη ζηα ηακεία βάζεη ζηάζκηζεο δεηθηψλ (risk adjustment) πνπ αθνξνχλ ηελ ειηθία, ην θχιιν, ην λνζνινγηθφ πξνθίι θιπ ησλ αζθαιηζκέλσλ θάζε ηακείνπ πγείαο. ηαδηαθά, νη εηζθνξέο ζα είλαη ίδηεο γηα φια ηα ηακεία, ξπζκηδφκελεο θεληξηθά απφ λφκν θαη ζα εγθαηαιεηθζεί ην ζεκεξηλφ ζχζηεκα φπνπ θάζε ηακείν κπνξεί λα νξίδεη ην χςνο ησλ εηζθνξψλ. Αλ έλα ηακείν αληηκεησπίδεη νηθνλνκηθά πξνβιήκαηα ζα ρξεψλεη έλα πξφζζεην πνζφ ή αλ είλαη εχξσζην ζα επηζηξέθεη κέξνο ησλ εηζθνξψλ ζηνπο αζθαιηζκέλνπο. Απηφ ζα γίλεηαη είηε κέζσ ηνπ Health Fund, είηε ζα ην θάλεη ην ίδην ην ηακείν. Σέινο, ην λέν ζεζκηθφ πιαίζην παξέρεη θίλεηξα θαη δηεπθνιχλζεηο πξνθεηκέλνπ λα ζπλερηζηνχλ νη ζπγρσλεχζεηο θαη ε κείσζε ηνπ αξηζκνχ ησλ ηακείσλ. (Henke et al.,2007) Σν Βέιγην πνπ έρεη επίζεο θαζηεξψζεη ηελ ειεχζεξε επηινγή ηακείνπ απφ ηνπο αζθαιηζκέλνπο, δηαζέηεη κεγάιν αξηζκφ ηακείσλ, πεξίπνπ 100. Σα ηακεία απηά ζρεκαηίδνπλ 5 εζληθέο ζπκκαρίεο (ελψζεηο). (Corens, 2007) Η Οιιαλδία κεηαπνιεκηθά είρε 250 ηακεία πγείαο, φκσο απφ ηε δεθαεηία ηνπ 1990, ε εηζαγσγή ζηνηρείσλ ηνπ αληαγσληζκνχ νδήγεζε ζε ζπγρσλεχζεηο θαη ν αξηζκφο ηνπο πεξηνξίζηεθε ζε 22. Απνηεινχλ κέιε ελφο ζπληνληζηηθνχ νξγάλνπ, (Έλσζε Αζθαιηζηηθψλ Σακείσλ Τγείαο), ελψ ζπλεξγάδνληαη θαη αιιεινζπκπιεξψλνληαη κε έλα ηζρπξφ ζχζηεκα θνξέσλ ηδησηηθήο αζθάιηζεο πγείαο. (Exter et al., 2004) 15

ηελ Απζηξία ιεηηνπξγνχλ 21 ηακεία πγείαο πνπ ζρεκαηίδνπλ ηελ Οκνζπνλδία ησλ Απζηξηαθψλ Φνξέσλ Κνηλσληθήο Αζθάιηζεο θαη δηαπξαγκαηεχνληαη κε ηηο ζπιινγηθέο νξγαλψζεηο ησλ παξφρσλ. Οη αζθαιηζκέλνη ππάγνληαη ππνρξεσηηθά ζηα ηακεία βάζεη γεσγξαθηθνχ θξηηεξίνπ ή/θαη επαγγεικαηηθήο απαζρφιεζεο θαη δελ έρνπλ ειεπζεξία επηινγήο. (Hofmarcher/Rack, 2006) Η Γαιιία απνηειεί ηε δεχηεξε κεγαιχηεξε επξσπατθή δχλακε θαη κηα αθφκα ρψξα κε ζχζηεκα θνηλσληθήο αζθάιηζεο πγείαο. Γηαζέηεη 3 βαζηθά πιαίζηα αζθάιηζεο πγείαο: Σν Δζληθφ (Γεληθφ) πιαίζην πνπ θαιχπηεη κηζζσηνχο, ππαιιήινπο θαη αλέξγνπο (πεξίπνπ ην 86% ηνπ πιεζπζκνχ). Πξφθεηηαη γηα ην Δζληθφ Σακείν CNAMTS, ην νπνίν απνηειείηαη απφ 16 πεξηθεξεηαθά θαη 129 ηνπηθά ηακεία. Απηά δηαηεξνχλ ηε δηνηθεηηθή ηνπο απηνλνκία, αιιά ππφθεηληαη ζηνλ επνπηηθφ ξφιν ηνπ CNAMTS. Σν Σακείν ησλ αγξνηψλ (MSA) θαιχπηεη ην 7,2% ηνπ πιεζπζκνχ κε ηηο δηθέο ηνπ γεσγξαθηθέο ππνδηαηξέζεηο. Σν Σακείν ησλ απηναπαζρνινπκέλσλ (CANAM) θαιχπηεη ην 5% ηνπ πιεζπζκνχ κε δηθή ηνπ γεσγξαθηθή νξγάλσζε. (Paris et al., 2004) Οη ρψξεο ηεο Αλ. Δπξψπεο πνπ εληάρζεθαλ ζηελ Δ.Δ. αθνινπζνχλ θπξίσο ην πξφηππν SHI κε ηηο εγγελείο ηδηαηηεξφηεηέο ηνπο. Σέηνην παξάδεηγκα απνηειεί ε Πνισλία. Σν 2003 δηέζεηε 17 ηακεία πγείαο πνπ ζπγρσλεχζεθαλ ζε έλα (National Health Fund) κε γεσγξαθηθέο-πεξηθεξεηαθέο δηαηξέζεηο. (Gericke/Kuszewski, 2005) Πίνακαρ 2: Απιθμόρ ταμείων ςγείαρ σε σώπερ τηρ Δ.Δ. Αξηζκόο Σακείσλ Τγείαο ζε ρώξεο ηεο Δ.Δ. κε SHI Υώξα Αξηζκόο Σακείσλ Γεξκαλία 252 Βέιγην 100 (1) Οιιαλδία 22 Απζηξία 21 Γαιιία 3 (2) Πνισλία 1 (1) 5 εθνικέρ ενώζειρ ηαμείυν / (2) κύπια εθνικά ηαμεία Πηγή: Ίδια διαμόπθυζη από Busse/Riesberg (2004), Corens (2007), Exter et al. (2004), Gericke/Kuszewski (2005), Hofmarcher/Rack (2006), Paris et al. (2004) 16

2.3. Σα ζπζηήκαηα ιήςεο απνθάζεσλ, νη stakeholders θαη νη πεγέο άληιεζεο πόξσλ Σα ζπζηήκαηα θνηλσληθήο αζθάιηζεο πγείαο (SHI) δηαθξίλνληαη γηα ηνλ πινπξαιηζκφ ζε φιεο ηηο δηαζηάζεηο ηνπο, γηα ηελ πνιιαπιφηεηα ησλ θνξέσλ, ησλ δξάζεσλ, ησλ ππνζπζηεκάησλ, ησλ νκάδσλ ζπκθεξφλησλ θιπ. Πην ζπγθεθξηκέλα, νη νκάδεο ζπκθεξφλησλ πνπ δξνπλ ζην εζσηεξηθφ ησλ ζπζηεκάησλ SHI θαη αζθνχλ πνηθίιεο επηξξνέο είλαη (Busse et al., 2004): Οη αζθαιηζκέλνη θαη ρξήζηεο ησλ ππεξεζηψλ πγείαο, νη εξγνδφηεο, νη θπβεξλήζεηο θαη νη πάξνρνη (providers). Οη αζθαιηζκέλνη Πξφθεηηαη γηα ηνπο εξγαδνκέλνπο, ηνπο πγηείο σο δπλεηηθνχο, θαη ηνπο αζζελείο σο ρξήζηεο ησλ παξνρψλ. Με κηθξέο δηαθνξνπνηήζεηο κεηαμχ ησλ ρσξψλ, πξνβιέπεηαη θαζνιηθή θάιπςε ηνπ πιεζπζκνχ απφ ηα ηακεία πγείαο. Κάπνηεο νκάδεο ηνπ πιεζπζκνχ κπνξεί λα εμαηξνχληαη γηαηί π.ρ. μεπεξλνχλ έλα νξηζκέλν εηζνδεκαηηθφ φξην. Αζθαιίδνληαη ππνρξεσηηθά νη εξγαδφκελνη θαη ηα πξνζηαηεπφκελα κέιε ησλ νηθνγελεηψλ ηνπο. Γηα ηηο επαίζζεηεο θνηλσληθά θαηεγνξίεο ηνπ πιεζπζκνχ (π.ρ. ρακειφκηζζνη, άλεξγνη) ιακβάλνληαη εηδηθέο πξφλνηεο απφ ηηο θπβεξλήζεηο ψζηε λα θαιχπηνληαη θαη απηνί θαη λα πξνζηαηεχεηαη ν δεκφζηνο, θνηλσληθφο ραξαθηήξαο ηνπ αγαζνχ πγεία ζηε ζεζκηθή δηάπιαζε ησλ ζπζηεκάησλ ηχπνπ Bismarck (Μπνπξζαλίδεο 2009). ηε Γεξκαλία, νη άλεξγνη παξακέλνπλ αζθαιηζκέλνη θαη ηηο εηζθνξέο ηνπο αλαιακβάλεη λα πιεξψλεη ν αληίζηνηρνο ΟΑΔΓ, ελψ ζηε Γαιιία νη εηζθνξέο ηνπο ρξεκαηνδνηνχληαη άκεζα απφ ην θξάηνο (εμαίξεζε απνηειεί ε Οιιαλδία πνπ δε δηαζέηεη αλάινγε κέξηκλα γηα ηνπο αλέξγνπο). ρεηηθέο πξφλνηεο ιακβάλνληαη θαη γηα ηνπο ζπληαμηνχρνπο. Οη εξγαδφκελνη αζθαιίδνληαη ζε θάπνην ηακείν πγείαο, είηε ππνρξεσηηθά βάζεη θξηηεξίσλ επαγγεικαηηθψλ/απαζρφιεζεο/γεσγξαθηθψλ πνπ πξνζδηνξίδεη ε λνκνζεζία, είηε επηιέγνπλ νη ίδηνη ην ηακείν ζην νπνίν αζθαιίδνληαη. ηελ πξψηε νκάδα θξαηψλ αλήθνπλ ε Απζηξία, ε Γαιιία θαη ην Λνπμεκβνχξγν. ηε δεχηεξε νκάδα αλήθνπλ ε Γεξκαλία (απφ ην 1993), ε Οιιαλδία θαη ην Βέιγην, φπνπ νη πνιίηεο-εξγαδφκελνη έρνπλ δηθαίσκα λα δηαιέμνπλ ην ηακείν ζην νπνίν ζα αζθαιηζηνχλ. Δθεί ηα ηακεία αληαγσλίδνληαη κεηαμχ ηνπο γηα λα απμήζνπλ ηελ 17

απνηειεζκαηηθφηεηα θαη απνδνηηθφηεηά ηνπο. Απφ ην γεληθφ θαλφλα εμαηξνχληαη θάπνηεο επαγγεικαηηθέο νκάδεο (π.ρ. αγξφηεο, εξγάηεο νξπρείσλ, λαπηηθνί ζηε Γεξκαλία, λαπηηθνί ζηελ Οιιαλδία) γηα ηνπο νπνίνπο πξνβιέπνληαη ζπγθεθξηκέλα αζθαιηζηηθά ηακεία. Η πξφζβαζε ησλ αζζελψλ ζηνπο providers απνηειεί έλα θξίζηκν δήηεκα γηα ηνπο αζθαιηζκέλνπο. Γεληθά, ζηηο ρψξεο κε SHI (εθηφο ηεο Οιιαλδίαο) δελ ππάξρεη απζηεξφ ζχζηεκα gate keeping, ε ηάζε φκσο είλαη λα εληζρπζεί. Οη αζζελείο είλαη ειεχζεξνη λα επηιέμνπλ πάξνρν ΠΦΤ, κε ηνλ πεξηνξηζκφ φηη απηφο πξέπεη λα είλαη ζπκβεβιεκέλνο κε ην ηακείν ηνπο (εμαηξείηαη ε Απζηξία πνπ ν αζθαιηζκέλνο κπνξεί λα επηιέμεη κε ζπκβεβιεκέλν ηαηξφ κε πξφζζεηε νηθνλνκηθή επηβάξπλζε). Ο provider απνδεκηψλεηαη/ακείβεηαη άκεζα απφ ην ηακείν π.ρ. Απζηξία, Οιιαλδία ή έκκεζα απφ ηελ αληίζηνηρε έλσζε ηαηξψλ πνπ αλήθεη (π.ρ. ΠΦΤ ζηε Γεξκαλία). ε άιιεο ρψξεο (Βέιγην, Γαιιία, Λνπμεκβνχξγν), ν αζζελήο παίξλεη απφδεημε απφ ην γηαηξφ θαη δεηάεη ηα ρξήκαηά ηνπ απφ ην ηακείν. Τπάξρνπλ κφλν δχν πεξηνξηζκνί. Πξψηνλ, φηη ν γηαηξφο ίζσο έρεη ρξεψζεη ακνηβή κεγαιχηεξε απφ ηελ πξνβιεπφκελε θαη δεχηεξν ε νηθνλνκηθή ζπκκεηνρή ηνπ αζθαιηζκέλνπ (π.ρ. 30% ζε Βέιγην, Γαιιία, Λνπμεκβνχξγν, 20% ζηελ Απζηξία). Η Οιιαλδία είλαη ε κφλε ρψξα ρσξίο νηθνλνκηθή ζπκκεηνρή ησλ αζθαιηζκέλσλ ζηελ ΠΦΤ. Οη εξγνδόηεο Οη εξγνδφηεο θαηαβάιινπλ κέξνο ησλ αζθαιηζηηθψλ εηζθνξψλ ζηα ηακεία πγείαο πνπ είλαη αζθαιηζκέλνη νη εξγαδφκελνη. Καηά ζπλέπεηα, απνηεινχλ κηα ζεκαληηθή νκάδα ζπκθεξφλησλ ζηα ζπζηήκαηα SHI, θαζψο ην χςνο ησλ εξγνδνηηθψλ εηζθνξψλ θαζνξίδεη ζεκαληηθά ηε βησζηκφηεηα ησλ ηακείσλ, ην έκκεζν εξγαηηθφ θφζηνο θαη άιιεο νηθνλνκηθέο παξακέηξνπο. Οη εξγνδφηεο ζπκκεηέρνπλ ζηα ζπιινγηθά φξγαλα δηνίθεζεο ησλ ηακείσλ θαη έρνπλ ιφγν ζηε ιήςε ησλ απνθάζεσλ θαη ηε δηαθπβέξλεζε ησλ ζπζηεκάησλ SHI. Σν θξάηνο (νη θπβεξλήζεηο) Ο ξφινο ηνπ θξάηνπο ζηα ζπζηήκαηα θνηλσληθήο αζθάιηζεο πγείαο είλαη αξθεηά ζεκαληηθφο. ε πνιιέο δηαζηάζεηο απηψλ ησλ ζπζηεκάησλ, ην θξάηνο παίξλεη 18

ζεκαληηθέο απνθάζεηο. Σν θξάηνο απνθαζίδεη γηα ην αλ νη πνιίηεο κπνξνχλ λα επηιέμνπλ ηακείν ή βάζεη πνηψλ θξηηεξίσλ ππάγνληαη ζε ζπγθεθξηκέλν αζθαιηζηηθφ θνξέα. Απνθαζίδεη γηα ην πνην κέξνο ηνπ πιεζπζκνχ αζθαιίδεηαη ππνρξεσηηθά. Απνθαζίδεη αθφκα γηα ηνλ ηξφπν ζπγθξφηεζεο ησλ Γ.. θαη ησλ άιισλ νξγάλσλ δηνίθεζεο ησλ ηακείσλ, ηνλ ηξφπν ππνινγηζκνχ ησλ εηζθνξψλ θαη γηα ηνλ θνξέα πνπ ηηο ζπιιέγεη. Η θπβέξλεζε απνθαζίδεη γηα ην αλ νη εηζθνξέο ζπγθεληξψλνληαη εληαία θαη ηνλ ηξφπν πνπ απηέο θαηαλέκνληαη κεηαμχ ησλ ηακείσλ. Απνθαζίδεη ζρεηηθά κε ην πνηά φξγαλα θαζνξίδνπλ ην πεξηερφκελν ησλ θαηαιφγσλ παξνρψλ, ειέγρεη ηηο απνθάζεηο ηνπο ή ζπκκεηέρεη θαζνξηζηηθά ζηε ιήςε απηψλ. Σέινο, ην θξάηνο πξνζδηνξίδεη ην είδνο ησλ παξφρσλ (providers) πνπ ζπκβάιινληαη κε ηα ηακεία, ην είδνο ησλ ζπκβάζεσλ απηψλ (ζπιινγηθφ ή επηιεθηηθφ contracting) θαη ηελ πξφζβαζε ησλ αζθαιηζκέλσλ ζηνπο providers (χπαξμε gate keeping, νηθνλνκηθή ζπκκεηνρή ηνπ αζζελνχο θιπ.). Σα ηακεία πγείαο, δηαηεξνχλ ηε δηνηθεηηθή ηνπο απηνλνκία/απηνηέιεηα θαη ιακβάλνπλ απνθάζεηο, πάληνηε φκσο κέζα ζην ζρεηηθφ πιαίζην πνπ ζέηεη ε πνιηηεία. Γηα παξάδεηγκα, ζηε Γαιιία ην χςνο ησλ εηζθνξψλ ην απνθαζίδεη ε θπβέξλεζε αθνχ πξνεγεζνχλ δηαπξαγκαηεχζεηο κεηαμχ ησλ εθπξνζψπσλ ηεο θπβέξλεζεο, ησλ εξγνδνηψλ, ησλ εξγαδνκέλσλ θαη ησλ ηακείσλ. Παξφκνηα ηαθηηθή αθνινπζνχλ θαη νη άιιεο ρψξεο κε SHI, εθηφο ηεο Γεξκαλίαο θαη ηνπ Λνπμεκβνχξγνπ. ηε Γεξκαλία παξαδνζηαθά απνθαζίδνπλ ηα κεκνλσκέλα ηακεία θαη ζην Λνπμεκβνχξγν ε Έλσζε ησλ ηακείσλ, κε ηηο απνθάζεηο ηνπο λα ππφθεηληαη ζε έγθξηζε απφ ηελ θπβέξλεζε. εκεηψλεηαη φηη ζηε Γεξκαλία, νη λέεο κεηαξξπζκίζεηο ζα θαηαζηήζνπλ ζηαδηαθά εληαίεο ηηο εηζθνξέο θαη έλαο θνξέαο ζα ηηο θαηαλείκεη κεηαμχ ησλ ηακείσλ. Σν θξάηνο επηδηψθεη λα εμαζθαιίζεη ηελ πξφζβαζε ησλ αζζελψλ, ηε βηψζηκε ρξεκαηνδφηεζε ησλ ηακείσλ θαη ησλ παξφρσλ, ηε δηαζθάιηζε ηεο πνηφηεηαο ησλ ππεξεζηψλ θαη ηε δηαηήξεζε ηεο θνηλσληθήο ζπλνρήο θαη αιιειεγγχεο. Έλα βαζηθφ ραξαθηεξηζηηθφ ηνπ κνληέινπ Bismarck είλαη ε χπαξμε πξνζδηνξηζκέλσλ παξνρψλ πνπ δηθαηνχληαη νη αζθαιηζκέλνη. Σν πεξηερφκελν απηνχ ηνπ "θαιαζηνχ" ππεξεζηψλ (benefit basket/benefit list), θαζψο θαη ηνπ ηξφπνπ κε ηνλ νπνίν θαζνξίδεηαη δηαθέξεη κεηαμχ ησλ ρσξψλ π.ρ. ην θξάηνο ηα θαζνξίδεη ζηελ Οιιαλδία, ελψ ζηε Γεξκαλία είλαη αληηθείκελν δηαπξαγκαηεχζεσλ κεηαμχ ησλ ηακείσλ θαη ησλ providers. 19

Οη πάξνρνη (providers) ε φιεο ηηο ρψξεο κε ζπζηήκαηα SHI, νη providers είλαη έλα κίγκα δεκφζησλ, κε θεξδνζθνπηθψλ θαη θαζαξά ηδησηηθψλ θνξέσλ. ρεδφλ φινη νη πάξνρνη δελ ζρεηίδνληαη κε ηα αζθαιηζηηθά ηακεία πιένλ. εκεηψλεηαη φηη ζε πξνγελέζηεξν ζηάδην ησλ ζπζηεκάησλ SHI, ηα ηακεία πγείαο είραλ δηηηφ ξφιν, θαη απηφλ ηνπ αγνξαζηή (payer) θαη απηφλ ηνπ παξφρνπ (provider). ήκεξα, νη κφλεο ηέηνηεο πεξηπηψζεηο πνπ έρνπλ απνκείλεη ζηελ Δπξψπε είλαη θάπνηα λνζνθνκεία θαη πνιπθιηληθέο πνπ αλήθνπλ ζηα απζηξηαθά ηακεία πγείαο, φπσο επίζεο θαη θάπνηα λνζνθνκεία ηνπ Βειγίνπ θαη ηεο Γεξκαλίαο. Σα λνζνθνκεία ζε φιεο ηηο ρψξεο είλαη θπξίσο δεκφζηα, ελψ αξθεηά αλήθνπλ ζηνλ ηδησηηθφ ηνκέα ή είλαη κε-θεξδνζθνπηθνχ ραξαθηήξα. ε φιεο ηηο ρψξεο κε SHI, ε Πξσηνβάζκηα Φξνληίδα Τγείαο (ΠΦΤ) παξέρεηαη απφ ηδησηεχνληεο ηαηξνχο κε κηθξέο δηαθνξνπνηήζεηο κεηαμχ ησλ ρσξψλ. Η ζρέζε πνπ ζπλδέεη ηα ηακεία κε ηνπο παξφρνπο ζήκεξα είλαη απηή ηνπ αγνξαζηή (purchaser-payer) θαη ηνπ παξφρνπ (provider).τπάξρεη ζαθήο δηαρσξηζκφο κεηαμχ ηνπο ζηα ζπζηήκαηα ηχπνπ Bismarck πνπ απνηειεί δνκηθφ ραξαθηεξηζηηθφ ηνπο. Ο γεληθφο θαλφλαο ζέιεη νη δχν πιεπξέο λα δηαπξαγκαηεχνληαη θαη λα ζπλάπηνπλ ζπκβάζεηο κεηαμχ ηνπο (contracts). Η ζχλαςε ηέηνησλ ζπκβάζεσλ (contracting) δελ είλαη απνιχησο ειεχζεξε, θαζψο αξθεηά δεηήκαηα θαζνξίδνληαη απφ ηηο θξαηηθέο αξρέο. εκεηψλεηαη φηη κεηαμχ ησλ ρσξψλ παξνπζηάδνληαη θαη αξθεηέο δηαθνξνπνηήζεηο. Πεγέο ρξεκαηνδόηεζεο Οη εηζθνξέο ππνινγίδνληαη επί ησλ αθαζαξίζησλ απνδνρψλ θαη είλαη ίδηεο γηα φινπο ηνπο αζθαιηζκέλνπο, αλεμάξηεηα ηνπ ηακείνπ ζην νπνίν ππάγνληαη ζε Βέιγην, Γαιιία, Λνπμεκβνχξγν θαη Οιιαλδία. ηελ Απζηξία δηαθνξνπνηνχληαη αλάινγα κε ηελ απαζρφιεζε, ελψ ζηε Γεξκαλία ην χςνο ησλ εηζθνξψλ δηαθέξεη κεηαμχ ησλ ηακείσλ (ηάζε ελνπνίεζεο). Μέξνο ησλ εηζθνξψλ πιεξψλνπλ ηφζν ν εξγνδφηεο, φζν θαη ν εξγαδφκελνο. Η αλαινγία είλαη 50-50 ζε Απζηξία, Βέιγην, Γεξκαλία, Λνπμεκβνχξγν. ηε Γαιιία 94-6. ε πνιιέο ρψξεο ζεζκνζεηείηαη έλα αλψηαην επίπεδν εηζθνξψλ ζηα ηακεία πγείαο. ηηο ρψξεο κε SHI, ζπρλά πξνβιέπεηαη θαη ε νηθνλνκηθή ζπκκεηνρή ηνπ 20

θξάηνπο π.ρ. ε Απζηξία θαη ε Διβεηία ρξεκαηνδνηνχλ κέζσ ηεο γεληθήο θνξνινγίαο ηε δεπηεξνβάζκηα πεξίζαιςε. ηελ Οιιαλδία, ηα ηακεία επηρνξεγνχληαη απφ ην θξάηνο. ηελ Απζηξία θαη ηε Γεξκαλία ην θξάηνο δελ επηδνηεί ηα ηακεία, φκσο ζηε Γεξκαλία ηα νκφζπνλδα θξαηίδηα ρξεκαηνδνηνχλ ηηο δαπαλεξέο επελδχζεηο ησλ παξφρσλ. ε Βέιγην θαη Λνπμεκβνχξγν ην θξάηνο εληζρχεη ηηο ελψζεηο ησλ ηακείσλ. ηε Γαιιία ην θξάηνο πιεξψλεη ηηο εηζθνξέο ησλ ρακειφκηζζσλ, ησλ αγξνηψλ θαη θαιχπηεη ηα ηπρφλ ειιείκκαηα ησλ ηακείσλ. εκεηψλεηαη φηη ζηε Γαιιία θαη ηελ Απζηξία ηα ηακεία ζπιιέγνπλ κφλα ηνπο ηηο εηζθνξέο ησλ αζθαιηζκέλσλ ηνπο. ην Βέιγην, ηελ Οιιαλδία, ην Λνπμεκβνχξγν (θαη πιένλ ηε Γεξκαλία) ππάξρνπλ κεραληζκνί εληαίαο είζπξαμεο ησλ πφξσλ θαη αληηθεηκεληθήο θαηαλνκήο κεηαμχ ησλ ηακείσλ. Λήςε απνθάζεσλ Σα ζπζηήκαηα SHI ζπλδπάδνπλ φια ηα ραξαθηεξηζηηθά ηεο ζχγρξνλεο δηαθπβέξλεζεο. "Πξψηνλ, ζπλδπάδνπλ ζηνηρεία ηεο Κνηλσλίαο ησλ Πνιηηψλ, ζεζκηθνχο κεραληζκνχο δηαπξαγκαηεχζεσλ, ιήςε απνθάζεσλ κεηαμχ νκάδσλ stakeholders θαη θξαηηθή ξχζκηζε". (Busse et al., 2004, ζει. 157) Οη stakeholders πξνζπαζνχλ λα απμήζνπλ ηε δηαπξαγκαηεπηηθή ηνπο δχλακε θαη ζπλαζπίδνληαη. Οη εξγνδφηεο, νη εξγαδφκελνη, ηα ηακεία θαη νη providers δεκηνπξγνχλ ηζρπξέο ελψζεηο θαη ζπλαπνθαζίδνπλ γηα ηνπο φξνπο ηνπ παηρληδηνχ ζην ζχζηεκα πγείαο (Evans 1991 ζε Busse et al., 2004). Η ζπκκεηνρή ηνπο βαζίδεηαη ζηε δεκνθξαηηθή αξρή θαη δε ζηνρεχεη κφλν ζηελ άληιεζε ίδησλ νθειψλ, αιιά θαη ζηε δηαζθάιηζε ηεο αληαπνθξηζηκφηεηαο θαη ηεο ινγνδνζίαο ησλ νξγαληζκψλ SHI (Callaghan/Wistow, 2006). Οη θπβεξλήζεηο δεκηνπξγνχλ ην πιαίζην θαη ηηο πξνυπνζέζεηο γηα δνκεκέλεο δηαπξαγκαηεχζεηο, εμαζθάιηζε ηεο δεκφζηαο ζπλαίλεζεο θαη ηεο θνηλσληθήο αιιειεγγχεο. Σν θξάηνο δεκηνπξγεί ηνπο κεραληζκνχο κέζσ ησλ νπνίσλ ηα ζπκθέξνληα φισλ ησλ stakeholders ζα ζπληνληζηνχλ ζε φια ηα επίπεδα ηνπ ζπζηήκαηνο. (Busse et al., 2004) Οη stakeholders δελ είλαη κνλνδηάζηαηνη. Τπάξρνπλ κηθξνί θαη κεγάινη εξγνδφηεο, κηθξά θαη κεγάια ηακεία, πςειφκηζζνη θαη ρακειφκηζζνη εξγαδφκελνη θιπ. Οη stakeholders δεκηνπξγνχλ πνιιέο επηκέξνπο ελψζεηο π.ρ. ελψζεηο αζζελψλ κε δηαθνξεηηθά λνζήκαηα. Οη ζπκκαρίεο θαη νη ζπγθξνχζεηο ηνπο είλαη πνιιέο θαη ην θξάηνο δηαδξακαηίδεη ή νθείιεη λα δηαδξακαηίδεη ην ξφιν ηεο εμηζνξξφπεζεο. 21

3. Η ΠΡΧΣΟΒΑΘΜΙΑ ΦΡΟΝΣΙΓΑ ΤΓΔΙΑ (ΠΦΤ) 3.1. Έλλνηα, ραξαθηεξηζηηθά θαη ιεηηνπξγίεο Ο νξηζκφο ηεο έλλνηαο "πγεία" δελ είλαη εχθνινο ζηε δηαηχπσζή ηνπ γηαηί πξφθεηηαη γηα έλλνηα επξεία θαη πνιπδηάζηαηε. Παιαηφηεξα, νη νξγαληζκνί θαη νη επαγγεικαηίεο ηνπ ρψξνπ ηεο πγείαο, ηελ φξηδαλ αξλεηηθά σο ηελ απνπζία αζζέλεηαο. ε θάζε πεξίπησζε φκσο, ήηαλ έλαο άζηνρνο, κνλνδηάζηαηνο, αζαθήο, αηειήο νξηζκφο πνπ δπζθφιεπε, παξά δηεπθφιπλε ηνπο επαγγεικαηίεο πγείαο, ηνπο ιήπηεο ησλ απνθάζεσλ θαη φιεο ηηο νκάδεο ησλ stakeholders. Ο νξηζκφο-ηνκή δφζεθε απφ ηνλ Παγθφζκην Οξγαληζκφ Τγείαο (ΠΟΤ WHO) κε ηε Γηαθήξπμε ηεο Άικα Άηα (1978) ζχκθσλα κε ηνλ νπνίν: "Ωο πγεία νξίδεηαη ε θαηάζηαζε ηεο πιήξνπο ζσκαηηθήο ςπρηθήο πλεπκαηηθήο θαη θνηλσληθήο επεμίαο ηνπ αηφκνπ θαη φρη κφλν ε απνπζία αζζέλεηαο". Πξφθεηηαη γηα κηα πην νινθιεξσκέλε ελλνηνινγηθή πξνζέγγηζε ηεο πγείαο πνπ θαη πάιη φκσο αληηκεησπίδεη πξνβιήκαηα επξχηεηαο θαη αζάθεηαο. "Αλακθίβνια φκσο απηφο ν νξηζκφο πγείαο απνηέιεζε ην νξφζεκν θαη ηελ αθεηεξία, σο πιαίζην αλαθνξάο, γηα έλαλ αλαπξνζαλαηνιηζκφ ζηε ζθέςε θαη ζηελ αληίιεςε πεξί πνιηηηθήο πγείαο." (Μπνπξζαλίδεο, 2009, ζει. 43) ε απηή ηε λέα αληίιεςε πεξί πνιηηηθήο πγείαο, ζεκέιην ιίζν απνηέιεζε θαη απνηειεί ε αλάπηπμε ηεο Πξσηνβάζκηαο Φξνληίδαο Τγείαο (ΠΦΤ) ζε φιεο ηηο ρψξεο. "Η ΠΦΤ είλαη ε βαζηθή θξνληίδα πγείαο πνπ βαζίδεηαη ζε πξαθηηθέο, επηζηεκνληθά νξζέο θαη θνηλσληθά απνδεθηέο κεζφδνπο θαη ηερλνινγία θαζνιηθά πξνζβάζηκε ζηνπο πνιίηεο θαη ηηο νηθνγέλεηέο ηνπο, κε ζπκκεηνρή ηνπο ζε απηήλ θαη κε έλα θφζηνο πνπ ε ηνπηθή θνηλσλία θαη ε ρψξα κπνξεί λα αληαπνθξηζεί ζε θάζε ζηάδην αλάπηπμήο ηνπο κε πλεχκα νηθνλνκίαο θαη απηνδηνίθεζεο. Απνηειεί έλα αλαπφζπαζην θνκκάηη ηνπ ζπζηήκαηνο πγείαο θάζε ρψξαο ηεο νπνίαο είλαη ε θεληξηθή ιεηηνπξγία θαη επίθεληξν ζηεο ζπλνιηθή νηθνλνκηθή θαη θνηλσληθή αλάπηπμε. Δίλαη ην πξψην ζεκείν επαθήο ησλ πνιηηψλ, ησλ νηθνγελεηψλ ηνπο θαη ηεο θνηλσλίαο κε ην Δζληθφ χζηεκα Τγείαο, θέξλνληαο ηε θξνληίδα πγείαο φζν ην δπλαηφ πιεζηέζηεξα ζην ρψξν δσήο θαη εξγαζίαο ησλ αλζξψπσλ, απνηειψληαο ην πξψην ζηνηρείν κηαο ζπλερνχο δηαδηθαζίαο θξνληίδαο πγείαο." (ΠΟΤ, 1978) Αθφκα θαη ζε ζπκβνιηθφ επίπεδν, ην γεγνλφο φηη ν ΠΟΤ ζηελ ίδηα δηαθήξπμε-νξφζεκν δηαηππψλεη έλα λέν νξηζκφ θαη αληίιεςε γηα ηελ πγεία, ελψ 22

ηαπηφρξνλα νξίδεη αλαιπηηθά θαη ελζαξξχλεη ηελ αλάπηπμε ηεο ΠΦΤ δειψλεη ηε ζεκαζία πνπ έρεη ε ΠΦΤ ζηε δεκηνπξγία απνηειεζκαηηθφηεξσλ θαη βηψζηκσλ ζπζηεκάησλ πγείαο ζε παγθφζκην επίπεδν. Πξαγκαηηθά, νη πεξηζζφηεξεο θπβεξλήζεηο θαη θπξίσο νη επξσπατθέο ζπκκεξίδνληαη απηή ηε ζέζε, αληηιακβάλνληαη ηε ζπνπδαηφηεηα ηεο ΠΦΤ θαη πηνζεηνχλ πνιηηηθέο γηα ηελ ελίζρπζή ηεο. Πην ζπγθεθξηκέλα, ε ΠΦΤ παξά ηηο δηαθνξνπνηήζεηο κεηαμχ ησλ επξσπατθψλ ρσξψλ θαη ησλ ζπζηεκάησλ πγείαο πνπ δηαζέηνπλ, επηηειεί νξηζκέλεο θνηλέο ιεηηνπξγίεο. Η πην πξνθαλήο ιεηηνπξγία ηεο είλαη ν ξφινο ηεο σο ην ζεκείν πξψηεο επαθήο ηνπ αζζελνχο κε ηνπο επαγγεικαηίεο θαη ην ζχζηεκα πγείαο. Λακβάλεηαη ππ φςηλ ην ηαηξηθφ ηζηνξηθφ ηνπ αζζελνχο θαη γίλεηαη ε πξψηε δηάγλσζε ηνπ πξνβιήκαηνο. ε πνιιέο πεξηπηψζεηο, νη ηαηξνί ηεο ΠΦΤ ρξεηάδεηαη λα παξάζρνπλ ζηνλ αζζελή ηνπο κφλν πιεξνθνξίεο, δηαβεβαηψζεηο ή ζπκβνπιέο θαη ίζσο πξνγξακκαηίζνπλ κηα λέα επίζθεςε. ε άιιεο πεξηπηψζεηο ρξεηάδνληαη πεξαηηέξσ δηαγλσζηηθέο εμεηάζεηο θαη ρνξήγεζε ζεξαπείαο. Ο αζζελήο ζπκκεηέρεη ζηε ιήςε απφθαζεο γηα ηε ζεξαπεία πνπ ζα αθνινπζεζεί. Οη ηαηξνί ηεο ΠΦΤ παξαπέκπνπλ ηνπο αζζελείο ζε άιια επίπεδα θαη παξφρνπο πην εμεηδηθεπκέλεο πεξίζαιςεο. Η ΠΦΤ θαη νη επαγγεικαηίεο πνπ δξαζηεξηνπνηνχληαη ζ απηή πξέπεη λα εμαζθαιίδνπλ ην ζπληνληζκφ θαη ηε ζπλέρεηα-ζπλνρή ηεο πεξίζαιςεο. Σέινο, ε ΠΦΤ πεξηιακβάλεη θαη ηελ πξφιεςε, ε νπνία κπνξεί λα ζπλεπάγεηαη θαη ηαθηηθέο επηζθέςεηο ησλ πνιηηψλ ζηνλ ηαηξφ. (Boerma et al., 2006) Ωο επίπεδν πεξίζαιςεο/θξνληίδαο, ε ΠΦΤ απνηειεί ηε βάζε ηεο ππξακίδαο ηνπ ζπζηήκαηνο πγείαο θάζε ρψξαο, ην πξψην επίπεδν. Σν κεζαίν επίπεδν είλαη ε δεπηεξνβάζκηα θξνληίδα (λνζνθνκεηαθή πεξίζαιςε) θαη ζηε θνξπθή ηεο ππξακίδαο βξίζθεηαη ε ηξηηνβάζκηα πεξίζαιςε (απνθαηάζηαζε θαη καθξνρξφληα θξνληίδα). Τπάξρεη κηα ζεκαληηθή ζπκθσλία, κεηαμχ ησλ δηεζλψλ νξγαληζκψλ θαη ησλ αθαδεκατθψλ φηη κηα ηζρπξή ΠΦΤ είλαη ε αηρκή ηνπ ζπζηήκαηνο πγείαο. (Saltman and Figueras, 1997; WHO 2002 ζε Boerma et al., 2006) 23

3.2. Η νξγαλσηηθή δηάξζξσζε θαη νη πάξνρνη (providers) Μηα βαζηθή αξρή-ζπζηαηηθφ ηεο ΠΦΤ είλαη ε Γεληθή Ιαηξηθή πνπ παξέρνπλ νη Γεληθνί ή Οηθνγελεηαθνί Ιαηξνί (GPs). Η πεξίζαιςε πνπ παξέρεη ν GP έρεη ηα εμήο ραξαθηεξηζηηθά: "Δίλαη γεληθή θξνληίδα. Αθνξά φια ηα πξνβιήκαηα πγείαο θαη φιεο ηηο θαηεγνξίεο ηνπ πιεζπζκνχ ρσξίο εμαηξέζεηο. Ο GP σο πάξνρνο ησλ ππεξεζηψλ πξψηεο επαθήο θαη πξψηεο γξακκήο παξέρεη ηηο ππεξεζίεο ηνπ δηαξθψο θαη βξίζθεηαη θνληά ζηνπο αζζελείο. Πξνζαλαηνιηζκφο ζηνλ αζζελή. Ο GP ιακβάλεη ππ φςηλ ηνπ ηελ ηδηαηηεξφηεηα ηνπ αζζελή, ηηο θνηλσληθέο θαη βηνηηθέο ζπλζήθεο. Έκθαζε ζηε ζπλέρεηα. Οη ζεξαπεπηηθέο παξεκβάζεηο δελ είλαη απνθνκκέλεο, αιιά θαιχπηνπλ ηηο αλάγθεο ηνπ αζζελνχο καθξνπξφζεζκα. πλνρή ζηελ πεξίζαιςε. Οη ππεξεζίεο ηνπ πεξηιακβάλνπλ παξεκβάζεηο ζεξαπεπηηθέο, απνθαηάζηαζεο, ππνζηεξηθηηθέο, πξφιεςεο θαη πξναγσγήο ηεο πγείαο. πληνληζκφο ηεο πεξίζαιςεο, θαζψο ν GP παξαπέκπεη ηνπο αζζελείο ζε άιινπο επαγγεικαηίεο πγείαο (specialists) ή θαη επίπεδα πεξίζαιςεο κε νξζή θαηαλνκή ησλ πφξσλ. Απφ απηφλ ηνλ νξηζκφ πξνθχπηεη μεθάζαξα φηη ε Γεληθή Ιαηξηθή απαηηεί νκαδηθή δνπιεηά θαη ζπλεξγαηηθφηεηα κε ηνπο άιινπο επαγγεικαηίεο πγείαο." (Boerma et al., 2006, ζει. 8-9) ηελ Δπξψπε, ε ΠΦΤ παξέρεηαη ζε ζεκαληηθφ βαζκφ απφ ηνπο GPs, νη δχν έλλνηεο φκσο δελ ηαπηίδνληαη ιφγσ ησλ δηαθνξνπνηήζεσλ κεηαμχ ησλ θξαηψλ θαη ησλ ζπζηεκάησλ πγείαο. ε νξηζκέλεο ρψξεο θπξίσο απηέο πνπ αθνινπζνχλ ην κνληέιν Bismarck, ε ΠΦΤ παξέρεηαη επίζεο θαη απφ ηαηξνχο εηδηθνηήησλ (specialists) π.ρ. παηδίαηξνη, γπλαηθνιφγνη, θαξδηνιφγνη θιπ. Απηνί απνηεινχλ θαη ην πξψην ζεκείν επαθήο ηνπ αζζελνχο κε ην ζχζηεκα πγείαο, απηνί αζθνχλ gate keeping θαη παξαπέκπνπλ ζηε λνζνθνκεηαθή πεξίζαιςε ή ζηελ ηξηηνβάζκηα θξνληίδα, απηνί επηηεινχλ ηηο ιεηηνπξγίεο ηεο ΠΦΤ. Δθηφο απφ ηνπο GPs θαη ηνπο specialists, ε ΠΦΤ κπνξεί λα πεξηιακβάλεη θαη άιινπο επαγγεικαηίεο πγείαο (αλάινγα κε ηε ρψξα) π.ρ. λνζειεπηέο, θαξκαθνπνηνχο, θπζηνζεξαπεπηέο, καίεο, βνεζνχο γηα άηνκα κε αλαπεξίεο ή ηξίηεο ειηθίαο πνπ ζπλνιηθά δεκηνπξγνχλ έλα δίθηπν ΠΦΤ πνπ απαηηεί θαη εζσηεξηθφ ζπληνληζκφ. 24

Η ΠΦΤ νθείιεη λα εμαζθαιίζεη ζπλέρεηα/ζπλνρή ζηελ πεξίζαιςε. Τπάξρνπλ 3 ηχπνη ζπλέρεηαο (Haggerty et al., 2003 ζε Boerma et al., 2006): α)η πιεξνθνξηαθή ζπλέρεηα (informational continuity). Οη πάξνρνη ηεο ΠΦΤ πξέπεη λα ηεξνχλ νινθιεξσκέλα ηαηξηθά αξρεία γηα ηνπο αζζελείο ηνπο ζηελ θαηάιιειε κνξθή (ειεθηξνληθή) θαη αληαιιαγή απηψλ κε άιινπο παξφρνπο. β) Η δηαρεηξηζηηθή ζπλέρεηα (managerial continuity). Οη πάξνρνη ηεο ΠΦΤ παξέρνπλ έγθαηξα ηελ θαηάιιειε θξνληίδα ζχκθσλα κε ηα ζρεηηθά πξσηφθνιια. γ) Η δηαξθήο ζρέζε (relational continuity) κεηαμχ αζζελή θαη παξφρνπ, κεηαμχ ησλ παξφρσλ ησλ δηαθνξεηηθψλ επηπέδσλ πεξίζαιςεο θιπ. Γηα ηελ αληηκεηψπηζε νξηζκέλσλ πεξηζηαηηθψλ ρξεηάδεηαη ζπληνληζκφο θαη ζπλεξγαζία, ζηελ επίηεπμε ησλ νπνίσλ ε ΠΦΤ δηαδξακαηίδεη θεληξηθφ ξφιν. Η ζπλέρεηα, ν ζπληνληζκφο, ε ζπλεξγαζία είλαη δχζθνιν λα επηηεπρζνχλ, αιιά ζπκβάιινπλ ζηε βειηίσζε ησλ θιηληθψλ απνηειεζκάησλ θαη ηελ νηθνλνκηθή απνηειεζκαηηθφηεηα (πεξηνξηζκφο θφζηνπο). (Boerma et al., 2006) Οη providers ηεο ΠΦΤ ιεηηνπξγνχλ κέζα ζε έλα δεδνκέλν επξχηεξν ζχζηεκα πγείαο θαη αιιειεπηδξνχλ κε απηφ. ηηο ρψξεο ηεο Δπξψπεο, ε βαζηθφηεξε δηάθξηζε γίλεηαη κεηαμχ ησλ ζπζηεκάησλ ηχπνπ Beveridge θαη ησλ ζπζηεκάησλ ηχπνπ Bismarck, κηα δηάθξηζε πνπ επηδξά πνιιαπιά ζηηο δνκέο ηεο ΠΦΤ ζε φιεο ηηο δηαζηάζεηο ηεο. Όιεο νη ρψξεο πξνζπαζνχλ λα επηηχρνπλ ηζνξξνπία ζηελ θαηαλνκή ησλ πφξσλ κεηαμχ πξσηνβάζκηαο θαη δεπηεξνβάζκηαο πεξίζαιςεο. Σα ππάξρνληα ζηνηρεία γηα ηηο δαπάλεο πγείαο δείρλνπλ φηη ιηγφηεξν απφ ην ¼ απηψλ αθνξά ηελ ΠΦΤ ζηε Γπηηθή Δπξψπε. Οη ζρεηηθνί δείθηεο πάλησο δε δείρλνπλ ην κεξίδηφ ηεο λα έρεη απμεζεί δξαζηηθά ηα ηειεπηαία ρξφληα (Hobbs 1995; Goicoechea 1996; UN 2000 ζε Boerma et al., 2006). ηηο ρψξεο κε ζχζηεκα Beveridge είλαη ζπλεζέζηεξν ν GP λα έρεη ξφιν gatekeeper θαη ηζρπξφηεξε ζέζε έλαληη ησλ ζπζηεκάησλ ηχπνπ Bismarck (εμαηξνχληαη ε Ιξιαλδία θαη ε Οιιαλδία). ηηο πεξηζζφηεξεο ρψξεο κε θνηλσληθή αζθάιηζε νη GPs δνπιεχνπλ θπξίσο κφλνη ηνπο. ηηο ρψξεο ηχπνπ Beveridge νη GPs ζπλεξγάδνληαη πεξηζζφηεξν κεηαμχ ηνπο ή κε άιινπο επαγγεικαηίεο πγείαο. Η ζρέζε εξγαζίαο πνπ ζπλδέεη ηνπο επαγγεικαηίεο ηεο ΠΦΤ κε ην θξάηνο ή ηα ηακεία θαη ν ηξφπνο ακνηβήο ηνπο επεξεάδνπλ ην εχξνο, ηελ πνηφηεηα θαη ηελ πνζφηεηα ησλ ππεξεζηψλ πνπ παξέρνπλ, φπσο ζα αλαιπζεί ζηε ζπλέρεηα. 25

3.3. Παξνρή Πξσηνβάζκηαο Φξνληίδαο Τγείαο ζε ρώξεο ηεο Δ.Δ. κε ζπζηήκαηα SHI Η ΠΦΤ απνηειεί ζεκείν αηρκήο γηα ηα ζπζηήκαηα πγείαο φισλ ησλ επξσπατθψλ ρσξψλ θαη απηέο πνπ αθινπζνχλ ην πξφηππν ηνπ Bismarck δελ απνηεινχλ εμαίξεζε. ε φιεο ηηο ρψξεο κε SHI, ηα βαζηθά ραξαθηεξηζηηθά ηεο παξνρήο ΠΦΤ είλαη θνηλά, φκσο κεηαμχ ηνπο εκθαλίδνληαη θαη δηαθνξνπνηήζεηο. Αθνινπζεί ζπλνπηηθά ε παξάζεζε ζηνηρείσλ γηα ηελ ΠΦΤ ζε 6 ρψξεο ηεο Δ.Δ. ηε Γεξκαλία νη πάξνρνη ηεο ΠΦΤ είλαη ηαηξνί, νδνληίαηξνη, θαξκαθνπνηνί, ινγνζεξαπεπηέο θ.ά. Οη ηαηξνί είλαη είηε γεληθνί-νηθνγελεηαθνί είηε εηδηθεπκέλνη (specialists). Οη αζθαιηζκέλνη έρνπλ δηθαίσκα λα απεπζπλζνχλ θαηεπζείαλ ζε specialist. Γηα λα απεπζπλζνχλ φκσο ζηελ λνζνθνκεηαθή πεξίζαιςε ρξεηάδνληαη ηαηξηθφ παξαπεκπηηθφ. Οη GPs παξέρνπλ ζρεδφλ ην 50% ηεο ΠΦΤ, έρνπλ έλαλ δηαξθψο απμαλφκελν ζπληνληζηηθφ ξφιν ζην ζχζηεκα, αιιά δελ αζθνχλ ην θιαζζηθφ gate keeping. Απφ ην 1993, νη θπβεξλεηηθέο κεηαξξπζκίζεηο θαη ε πνιηηηθή ησλ ηακείσλ ζηνρεχεη ζηελ ελίζρπζε ηνπ ξφινπ ησλ GPs. Απηή ε ηάζε εληζρχζεθε πεξαηηέξσ απφ ην 2004, θαζψο ππάξρνπλ εθηεηακέλα πξνγξάκκαηα ησλ γεξκαληθψλ ηακείσλ πγείαο, φπνπ εζεινληηθά νη αζθαιηζκέλνη επηιέγνπλ GP, ν νπνίνο αζθεί ην θιαζζηθφ gate keeping θαη ζπληνληζηηθφ ξφιν, έλαληη θάπνησλ πξνλνκίσλ, εθπηψζεσλ θιπ. Σν 2006 πεξίπνπ 2,6 εθ. Γεξκαλνί αζθαιηζκέλνη είραλ εληαρζεί ζε ηέηνηα πξνγξάκκαηα. Οη specialists ζπλερίδνπλ λα έρνπλ ηνλ θπξίαξρν ξφιν ζηελ ΠΦΤ. Οη πάξνρνη ηεο ΠΦΤ, εξγάδνληαη κφλνη ηνπο (θπξίσο ζην αλαηνιηθφ ηκήκα ηεο Γεξκαλίαο) ή ζε θέληξα ηαηξηθήο θξνληίδαο. ε απηά ηα θέληξα ζπλεξγάδνληαη ηαηξνί δηαθφξσλ εηδηθνηήησλ θαη άιινη επαγγεικαηίεο πγείαο, έρνπλ εηαηξηθή ή ζπλεηαηξηθή λνκηθή κνξθή θαη ιεηηνπξγνχλ ππφ ηελ πξνυπφζεζε φηη ν επηθεθαιήο ηνπο είλαη ηαηξφο θαη αθνινπζνχληαη νη θαλνληζκνί ησλ πεξηθεξεηαθψλ ηαηξηθψλ ελψζεσλ. (Busse/Riesberg, 2004; Henke et al.,2007) ην Βέιγην, ππεξεζίεο ΠΦΤ παξέρνπλ ηδηψηεο ηαηξνί σο απηναπαζρνινχκελνη. Πξφθεηηαη θπξίσο γηα specialists, ππάξρνπλ φκσο θαη GPs πνπ εξγάδνληαη κφλνη ηνπο ή ζε ηαηξηθά θέληξα. Γελ εθαξκφδεηαη ν ζεζκφο ηνπ gate keeping, αθφκα θαη γηα ηελ πξφζβαζε ησλ αζζελψλ ζηα λνζνθνκεία (Corens, 2007). Όκνηα θαη ζηελ Απζηξία ε ΠΦΤ παξέρεηαη απφ specialists θαη GPs πνπ εξγάδνληαη 26

σο απηναπαζρνινχκελνη, ελψ δξαζηεξηνπνηνχληαη θαη άιινη επαγγεικαηίεο πγείαο. (Hofmarcher/Rack, 2006) ηε Γαιιία, ε ΠΦΤ παξέρεηαη απφ ηαηξνχο θαη άιινπο επαγγεικαηίεο πγείαο. Δξγάδνληαη σο απηναπαζρνινχκελνη ή κηζζνδνηνχκελνη ππάιιεινη ζε θέληξα πγείαο θαη λνζνθνκεία. ηα λνζνθνκεία παξέρεηαη ην 15% ησλ ππεξεζηψλ ηεο ΠΦΤ, ελψ ν αξηζκφο ησλ θέληξσλ πγείαο πνπ ππάγνληαη ζηελ Σνπηθή Απηνδηνίθεζε αλέξρεηαη ζε 1000. Οη απηναπαζρνινχκελνη ηαηξνί είλαη είηε GPs είηε specialists θαη εξγάδνληαη θπξίσο κφλνη ηνπο. Μφλν ην 38% απηψλ δνπιεχνπλ κε group practices. Δξγάδνληαη θπξίσο βάζεη ησλ εζληθψλ ζπκθσληψλ κεηαμχ ησλ ελψζεσλ ηνπο θαη ησλ αζθαιηζηηθψλ ηακείσλ πνπ ππνγξάθνληαη γηα 4 ή 5 έηε. (Paris et al., 2004) Η Οιιαλδία είλαη κηα ρψξα κε SHI πνπ δηαθέξεη ζεκαληηθά απφ ηηο άιιεο, θαζψο ε ΠΦΤ παξέρεηαη θπξίσο απφ ηνπο GPs πνπ αζθνχλ gate keeping. Οη αζζελείο δελ έρνπλ ειεχζεξε πξφζβαζε ζηνπο specialists ή ηα λνζνθνκεία. Γνπιεχνπλ σο αλεμάξηεηνη-απηναπαζρνινχκελνη ή ζε θέληξα πγείαο πνπ ζπλεξγάδνληαη κε άιινπο παξφρνπο. ε θάζε GP αλαινγεί κηα ιίζηα πεξίπνπ 2300 αηφκσλ (Exter et al., 2004). Σέινο, ζεκεηψλεηαη φηη ελίζρπζε ηνπ ξφινπ ησλ GPs παξαηεξείηαη θαη ζε ρψξεο ηεο Αλ. Δπξψπεο κε ζπζηήκαηα SHI, φπσο ε Πνισλία. (Gericke/Kuszewski, 2005) 27