Χρόνια Δυσκοιλιότητα Ανδρέας Πρωτοπαπάς Ειδικός Γαστρεντερολόγος Α Προπαιδευτική Παθολογική Κλινική ΑΠΘ ΓΝΠ Θεσσαλονίκης «ΑΧΕΠΑ»
Ορισμός δυσκοιλιότητας Ασθενής: Σπάνιες κενώσεις ή σκληρά κόπρανα Γιατρός: Αίσθημα ατελούς κένωσης Κοπιώδης, μακράς διάρκειας κένωση Ανάγκη χειρισμών διευκόλυνσης της κένωσης Ασυμφωνία μεταξύ ασθενούς και γιατρού (κώδικας συνεννόησης) αλλά συχνά και γιατρών
Τι θα βοηθούσε στο ορισμό της δυσκοιλιότητας? Ημερολόγιο κενώσεων: Συχνά δεν αποτελεί απλή υπόθεση Ερωτηματολόγιο που πιθανόν θα βοηθούσε: Συχνότητα κενώσεων Αίσθημα ατελούς κένωσης Κοπιώδης κένωση Διάρκεια δυσκοιλιότητας Υποβοήθηση κενώσεων Καθαρτικά Κλύσματα Χειρισμοί διευκόλυνσης της κένωσης Κοιλιακό άλγος
Κριτήρια Ρώμης ΙΙΙ Προτιμώνται από τους γαστρεντερολόγους 1. Δύο ή περισσότερα ορίζουν την δυσκοιλιότητα Έντονη προσπάθεια για αφόδευση (25%) Σκληρά και ογκώδη κόπρανα Αίσθημα ατελούς κένωσης (25%) Χειρισμοί διευκόλυνσης κένωσης (25%) Αίσθημα πληρότητας του ορθού-αίσθημα «απόφραξης» ορθοπρωκτικής περιοχής < 3 κενώσεις ανά εβδομάδα 2. Σπάνιες κενώσεις χωρίς την χρήση καθαρτικών 3. Απουσία ενδείξεων ΣΕΕ
Μια κένωση την εβδομάδα ή αποβολή σκληρών κοπράνων μπορεί να είναι φυσιολογική για κάποια άτομα και μη ανεχτή για άλλα άτομα
Πότε ο ασθενής (δεν) είναι ευχαριστημένος από τις κενώσεις του? Πότε ο ασθενής έχει ανάγκη θεραπείας? Το υποκειμενικό αίσθημα ατελούς κένωσης επηρεάζει σημαντικά την ποιότητα ζωής των
Συχνότητα Από τις συχνότερες διαγνώσεις του γαστρεντερολογικού ιατρείου ¼ του γενικού πληθυσμού (κάποια στιγμή της ζωής) 12-19% του γενικού πληθυσμού Αυξάνει με την ηλικία, γυναίκες Ελλάδα 16% (21 % γυναίκες, 11% άνδρες) A Greek survey of community prevalence and characteristics of constipation Papatheodoridis G et al: European Journal of Gastroenterology & Hepatology March 2010,22:257-383
Ποσοστό Πασχόντων από Δυσκοιλιότητα (τους τελευταίους 12 μήνες) στην Ελλάδα Ανά φύλο Τους τελευταίους 12 μήνες ΦΥΛΟ ΕΛΛΑΔΑ % Στο Σύνολο του Πληθυσμού (%) 16 Στις Γυναίκες (%) 21 Στους Άνδρες (%) 11 % Βάση: Σύνολο Πληθυσμού (ν=1000)
Παθοφυσιολογία Πρωτοπαθή αίτια δυσκοιλιότητας: Πρωτοπαθής ορθοπρωκτικές διαταραχές Δυσκοιλιότητα Βραδείας Διόδου Αποφρακτική Δυσκοιλιότητα ΣΕΕ με δυσκοιλιότητα
Δυσκοιλιότητας βραδείας διόδου Παρατεταμένη δίοδος δια του παχέος εντέρου απουσία ή μειωμένη ορθοπρωκτική αίσθηση κένωσης Πρωτοπαθής δυσλειτουργία των λείων μυϊκών ινών του παχέος εντέρου
Αποφρακτική δυσκοιλιότητα Μη ικανοποιητική ή αδύνατη προώθηση του περιεχομένου του ορθού ως αποτέλεσμα μη συνέργειας (ανεπαρκής χάλαση του σφιγκτήρα και ασυνεργασίας των κοιλιακών τοιχωμάτων και του πυελικού εδάφους κατά την αφόδευση)
Διάκριση βραδείας διέλευσης και αποφρακτικής δυσκοιλιότητας είναι αρκετά δύσκολη Συνύπαρξη ανατομικών ευρημάτων όπως: Ορθοκήλη Δυσυνεργεια πυελικού εδάφους Εγκολεασμός εντέρου Rectal inertia (αδράνεια) Σύνδρομο καθόδου περινέου
Παθοφυσιολογία Δευτεροπαθή αίτια: Ενδοκρινή αίτια Μεταβολικά αίτια Νευρολογικά αίτια Μυοπάθειες Φάρμακα Απόφραξη - νεοπλασίες
Ιατρικό Ιστορικό Ασθενών 1. Σημεία συναγερμού Αναιμία Απώλεια βάρους Αιματηρές κενώσεις Οικογενειακό ιστορικό παχέος εντέρου Πυρετός
Ιατρικό Ιστορικό Ασθενών 2. Καταστάσεις ή νόσοι που συνδέονται με δυσκοιλιότητα Απουσία άσκησης Ακατάλληλη δίαιτα Φάρμακα Μεταβολικά νοσήματα Παθήσεις νευρικού συστήματος Ψυχιατρικές νόσοι 3. Χειρουργικές επεμβάσεις πυέλου-περιπρωκτικής περιοχής
Φυσική εξέταση Επισκόπηση πρωκτικής περιπρωκτικής περιοχής Αιμορροΐδες Ραγάδα πρωκτού Πρόπτωση ορθού Κάθοδος -Πρόπτωση περινέου Νεοπλασίες, κακώσεις Χειρουργικές επεμβάσεις
Αιματολογικές εξετάσεις Εφαρμόζονται προς αποκλεισμό δευτεροπαθών αιτίων δυσκοιλιότητας (δεν βοηθούν στη διάγνωση της δυσκοιλιότητας)
Διαγνωστική προσπέλαση λειτουργικής δυσκοιλιότητας «το παχύ έντερο κινείται με λεπτούς και πολύπλοκους τρόπους που δεν μπορούν να εκτιμηθούν με τις πρωτόγονες μεθόδους της εποχής μας» Thompson 1984
Απαραίτητος ο ενδοσκοπικός και απεικονιστικός έλεγχος? Ειλεο -Κολονοσκόπηση Διάβαση παχέος εντέρου CT κολονοσκόπηση Θα πρέπει να υποβάλλονται όλοι οι ασθενείς? Δεν υπάρχουν αρκετά αποδεικτικά στοιχεία. Προσοχή στα σημεία συναγερμού: Ασθενείς >50 ετών Οικογενειακό ιστορικό καρκίνου παχέος εντέρου Αναιμία Αιματηρές κενώσεις
Συστήματα βαθμολόγησης (scoring) χρόνιας δυσκοιλιότητας Συστήματα βαρύτητας δυσκοιλιότητας Chronic idiopathic constipation index CICI Constipation scoring system etc
Διάγνωση λειτουργικής δυσκοιλιότητας 1. Χρόνος Διάβασης 2. Δοκιμασία εξώθησης μπαλονιού 3. Μανομετρία 4. Αφοδευσιογραφία 1. Κολπο-κυστεο-εντερο-αφοδευσιογραφία 2. MRΙ-αφοδευσιογραφία 5. Υπερηχογραφία
Χρόνος διόδου του παχέος εντέρου Χρόνος διόδου του παχέος εντέρου με τη χρήση ακτινοσκιερών δεικτών: 1. Ασθενείς με φυσιολογική δίοδο και συμπτώματα μάλλον οφειλόμενα σε ΣΕΕ 2. Ασθενείς με καθυστερημένη δίοδο (οι δείκτες καθυστερούν σε όλο το παχύ έντερο) Δυσκοιλιότητα βραδείας διόδου 3. Ασθενείς με καθυστέρηση και συγκέντρωση των δεικτών στην ορθοσιγμοειδική περιοχή - Αποφρακτική δυσκοιλιότητα
1. Απλή Δοκιμασία εξώθησης μπαλονιού 2. Οικονομική 3. Διάγνωση ασθενών με αποφρακτική δυσκοιλιότητα (αδυναμία ή δυσκολία αποβολής) 4. Τυποποίηση? 5. Όγκος περιεχομένου μπαλονιού? 6. Θέση ασθενούς? 7. Χρόνος εξώθησης μπαλονιού?
Αφοδευσιογραφία Εκτίμηση της ανατομικής και λειτουργικής δυναμικής της αφόδευσης Αποκλεισμός καταστάσεων που προκαλούν παρόμοια συμπτωματολογία: Παράδοξη σύσπαση ηβοορθικού μυός - Ορθοκήλη Ορθοπρωκτικός εγκολεασμός Πλήρης εξωτερική πρόπτωση ορθού
Κολπο-κυστεο-εντερο-αφοδευσιογραφία Colpo-cysto-entero-defecography Αποκλεισμός: Κυστεοκήλης Εντεροκήλης Σύνδρομο καθόδου περινέου
MRI πυέλου και MRI αφοδευογράφημα Απουσία ακτινοβολίας Απεικόνιση των και των άλλων ιστικών δομών της πυέλου Πρωτόκολλα έρευνας??
Υπερηχογράφημα Ενδο-ορθικό Ενδο-κολπικό Διακοιλιακό
Ορθοπρωκτική μανομετρία 1. Εκτιμά την αισθητικότητα, τη διατασιμότητα και τη χωρητικότητα του ορθού 2. Εκτιμά τη λειτουργία των σφιγκτήρων, με τη μέτρηση των πιέσεων του πρωκτικού σωλήνα στην ηρεμία, στη σύσπαση και στην προσπάθεια κένωσης, ελέγχοντας την παράδοξη λειτουργία του ηβοορθικού μυός 3. Εκτιμά το ορθοπρωκτικό αντανακλαστικό (στη διάγνωση της ν.hirschsprung).
Figure 2 Evaluation and classification of idiopathic chronic constipation A Wald (2006) Pathophysiology, diagnosis and current management of chronic constipation. Nat Clin Pract Gastroenterol Hepatol 3: 90 100 doi:10.1038/ncpgasthep0406
Αντιμετώπιση
Αντιμετώπιση: Μύθοι και παρανοήσεις Θεωρεία αυτό-δηλητηρίασης Δολιχόκολο Επίπεδα ορμονών Δίαιτας φτωχής σε ίνες «Το γαμήλιο ταξίδι του γαστρεντερολόγου με το φυτικό υπόλειμμα τελείωσε» Heaton 1990 Ανεπαρκής λήψη υγρών Καθιστική ζωή
Αντιμετώπιση : Μύθοι και παρανοήσεις Η χρόνια χρήση των καθαρτικών προκαλεί βλάβες εντερικό νευρικό σύστημα ηλεκτρολυτικές και κοιλιακές διαταραχές κίνδυνος ορθοκολικού καρκίνου φυσική εξάρτηση (rebound δυσκοιλιότητα)
Αλλαγή τρόπου ζωής (Lifestyle) (συμπεριφορική αλλαγή) Αυξημένη λήψη υγρών (εύκολη διέλευση) Φυσική άσκηση (αυξημένη κινητικότητα παχέος εντέρου) Συμπεριφορά κένωσης: Καθιέρωση καθημερινής κένωσης του εντέρου Την ίδια ώρα Μετά την πρωινή έγερση Μετά το γεύμα
Δίαιτα και φυτικές ίνες Ίνες : απορροφήσιμες, μη-απορροφήσιμες Οι ίνες αυξάνουν τον όγκο και την διάταση του εντέρου Εντερική διάταση που προκαλεί προώθηση του εντερικού περιεχομένου >25 g ίνες /Η Αποτέλεσμα μετά από εβδομάδες χρήσης Παρενέργειες: Μετεωρισμός Αυξημένη αποβολή αερίων
Καθαρτικά Χημικά διεγερτικά της κενώσεως (εντερική κινητικότητα και μεταφορά) Δεν απορροφώνται και έχουν προκινητικές ιδιότητες Μειώνουν την απορρόφηση νερού και ηλεκτρολυτών Δράση 6-12 h μετά την λήψη Senna Bisacodyl
Καθαρτικά Αυξητικά του όγκου των κοπράνων Απορροφούν νερό, αυξάνουν την μάζα των κοπράνων, προκαλώντας διάταση του εντέρου και αυξημένη κινητικότητα Psyllium Methylcellulose Polycarbophil Dextran
Καθαρτικά Οσμωτικά καθαρτικά Αυξάνουν την συγκέντρωση ύδατος εντός του εντερικού αυλού με την όσμωση Polyethylene glycol PEG Lactulose Sorbitol Magnesium Hydroxide
Οδηγίες χρήσης των καθαρτικών Η χρόνια χρήση των καθαρτικών δεν συνδέεται με βλαπτικές συνέπειες Επιτρεπτή η καθημερινή χρήση φυτικών ινών και οσμωτικών καθαρτικών τιτλοποίηση δόσης!! Καθημερινή χρήση των χημικών διεγερτικών ώστε να παρατηρούνται 2-4 κενώσεις εβδομαδιαίως
Άλλα φάρμακα Εκκριταγωγών παχέος εντέρου (Colonic secretagogues) Ενεργοποιούν τους τύπου ΙΙ χλωριούχων διαύλων με αποτέλεσμα την έκκριση χλωρίου και ύδατος εντός του εντερικού αυλού Lubipristone, Linaclotide Σεροτονηνεργικοί εντεροκινητικοί παράγοντες Cisapride Tegaserod Proculapride Κυρίως σε ασθενείς με ανθεκτική δυσκοιλιότητα
Χειρουργική αντιμετώπιση Ασθενείς με σοβαρή δυσκοιλιότητα, που δεν ανταποκρίνονται για μεγάλο χρονικό διάστημα σε διάφορες θεραπείες με υπακτικά, υποκλυσμούς και διαιτητικές οδηγίες. Επιτυχία της χειρουργικής αντιμετώπισης: Αυστηρή επιλογή των ασθενών Κλινική και διαγνωστική εκτίμηση των ασθενών Προεγχειρητική αξιολόγηση της ορθοπρωκτικής φυσιολογίας. Αποκλεισμός ασθενών με ψυχιατρικές παθήσεις