Αθανάσιος Γ. Μίχος Επανεμφάνιση της λύσσας στην Ελλάδα Νέες οδηγίες για νεογνικές ερπητικές λοιμώξεις Γρίπη Λύσσα: παλιό νόσημα που επανεμφανίστηκε στην Ελλάδα Τελευταίο περιστατικό σε άνθρωπο το 1970 Η Ελλάδα ήταν ελεύθερη λύσσας από το 1987-2012 Λύσσα: παλιό νόσημα που επανεμφανίστηκε στην Ελλάδα Έως σήμερα έχουν αναφερθεί 21 κρούσματα σε ζώα στις περιοχές Κοζάνης, Καστοριάς, Κιλκίς, Πέλλας, Τρικάλων 10/2012 λύσσα σε ζώο της άγριας πανίδας (κόκκινη αλεπού) στην Κοζάνη 11/2012 σε ποιμενικό σκύλο στη Καστοριά ΚΕΕΛΠΝΟ 24/4/2013 Λύσσα (Rabies) Η λύσσα είναι οξεία προοδευτική εγκεφαλομυελίτιδα που προκαλείται από RNA ιό της οικογένειας των Ραβδοϊών Έχει τη υψηλότερη θνητότητα μεταξύ των λοιμωδών νοσημάτων (~100%) Λύσσα- επιδημιολογία Παγκόσμια κατανομή Περίπου 55.000 άνθρωποι χάνουν τη ζωή τους κάθε χρόνο 50% παιδιά< 15 ετών Πολλά περιστατικά έκθεσης χρήζουν χορήγησης προφύλαξης (περίπου 40.000/έτος στις ΗΠΑ) WHO 2012 1
Παγκόσμια επίπτωση λύσσας ΞΕΝΙΣΤΕΣ ΛΥΣΣΑΣ Ο ιός All warm-blooded μπορεί να μολύνει όλα vertebrates τα θηλαστικά are susceptible κατοικίδια to experimental και άγρια: infection σκύλους, Mammals are γάτες the natural αλεπούδες, hosts of rabies λύκους, τσακάλια, Reservoirs consist κουνάβια, of the ρακούν Carnivora (canids, skunks, raccoons, βοοειδή, mongoose, αιγοπρόβατα, etc.) άλογα and Chiroptera (bats) νυχτερίδες ΞΕΝΙΣΤΕΣ ΛΥΣΣΑΣ Λύσσα A. Michos and T. Zaoutis, Contemporary Pediatrics, October 2011 Ο ιός μεταδίδεται στον άνθρωπο μέσω του σάλιου του μολυσμένου ζώου Αυτό μπορεί να συμβεί με (3) κυρίως τρόπους: 1. Δάγκωμα (δήγμα) ή γρατζουνιά (εκδορά) 2. Γλείψιμο του ζώου σε δέρμα, που έχει πληγή, κόψιμο, τραύμα ή γδάρσιμο (λύση της συνέχειάς του) 3. Επαφή του σάλιου με τους βλεννογόνους (μάτια, μύτη, στόμα) του ανθρώπου. Kλινική συμπτωματολογία σε ζώα Συμπτώματα στην αρχή της νόσου μη ειδικά Το πλέον χαρακτηριστικά συμπτώματα Αλλαγή συμπεριφοράς επιθετικότητα εκδηλώσεις αυτο-ακρωτηριασμού Λύσσα Ο ιός είναι νευροτρόπος Μεταφέρεται από την περιοχή του δήγματος με τα περιφερικά νεύρα Προχωρεί στο ΚΝΣ Πολλαπλασιάζεται στον εγκέφαλο Εκκρίνεται στο σάλιο 2
Έκθεση σε λύσσα Χρόνος επώασης (4μέρες- 2 έτη) Πρόδρομα (0-10 μέρες) Οξεία νευρολογική συμπτωματολογία (2-7 μέρες) ΚΛΙΝΙΚΑ ΣΤΑΔΙΑ ΛΥΣΣΑΣ Συνήθως 2-12 εβδομάδες Κακουχία, ανορεξία, χαμηλός πυρετός, παραισθησίες, πόνος, μούδιασμα στο σημείο του δήγματος Δυσαρθρία, δυσφαγία, σιελόρροια, διπλωπία, οπτικές ή ακουστικές ψευδαισθήσεις, μανιακή συμπεριφορά σε εναλλαγή με λήθαργο Kλινικές μορφές λύσσας Μανιακή (70%) Υπερδιέγερση Ευέξαπτη συμπεριφορά Υδροφοβία Θάνατος μετά από λίγες ημέρες από καρδιοαναπνευστική ανακοπή Παραλυτική (30%) Λιγότερο εντυπωσιακά συμπτώματα Οι μύες σταδιακά παραλύουν αρχίζοντας από το σημείο του δήγματος Διαρκεί συνήθως περισσότερο Κώμα (5-14 μέρες) Θάνατος Υδροφοβία, παρατεταμένη άπνοια, γενικευμένη χαλαρή παράλυση, σπασμοί, κώμα με τελική αναπνευστική και αγγειακή καταπληξία Λύσσα- διάγνωση Ιστορικό έκθεσης στη νόσο και κλινική εικόνα (νευρολογικά συμπτώματα) Εργαστηριακή «απόδειξη»: ανίχνευση αντιγόνων του ιού σε παθολογοανατομικά παρασκευάσματα του ΚΝΣ με ανοσοφθορισμό Σε ανθρώπους ανίχνευση του ιού ή αντισώματα σε ορό, ΕΝΥ, σάλιο εμφανίζονται σε τελικό στάδιο Λύσσα- προφύλαξη και αποφυγή έκθεσης Κατοικίδια ζώα (σκύλοι, γάτες κ.λ.π.): Eμβολιασμός για λύσσα από κτηνίατρο Δεν πρέπει να περιπλανώνται μακριά από το σπίτι Παιδιά: να μην προσεγγίζουν ποτέ ζώα άγρια ή που δεν γνωρίζουν, ακόμη και εάν αυτά φαίνονται φιλικά Άγρια ζώα: Να μένουν μακριά από κατοικίες και εργασιακούς χώρους Να μην αφήνονται ζωοτροφές, νερό, ανοικτοί κάδοι απορριμάτων εκτεθειμένοι σε εξωτερικούς χώρους Να μην αγγίζει κανείς νεκρά ζώα χωρίς απαραίτητες προφυλάξεις Σίτες και φεγγίτες σε σπίτια ΚΕΕΛΠΝΟ 2012 Τι πρέπει να κάνουμε μετά από δήγμα ζώου!!! Να πλυθεί αμέσως η περιοχή του τραύματος: άφθονο νερό και σαπούνι για τουλάχιστον 5 λεπτά απολύμανση του τραύματος με αλκοολούχο ή ιωδιούχο αντισηπτικό Αξιολόγηση για πιθανή χορήγηση αντιτετανικού εμβολίου ή/και ορού ή/και αντιμικροβιακής αγωγής ΚΕΕΛΠΝΟ 2012 Αξιολόγηση επικινδυνότητας δήγματος Αξιολόγηση επικινδυνότητας έκθεσης και επικοινωνία με ΚΕΕΛΠΝΟ (τηλ 2105212054) και διεύθυνση κτηνιατρικής Xαμηλής επικινδυνότητας έκθεση Ζωντανό ζώο χωρίς επιθετική συμπεριφορά: παρακολούθηση για 15 ημέρες Νεκρό ζώο: Εξέταση εγκεφάλου για λύσσα εντός 48 ωρών Υψηλής επικινδυνότητας έκθεση (περιοχή, συμπεριφορά και είδος ζώου, δάγκωμα) Επείγουσα εξέταση του ζώου για λύσσα (εντός 48 ωρών) ΚΕΕΛΠΝΟ 2012 3
Χορήγηση προφύλαξης μετά από υψηλού κινδύνου έκθεση Έγκαιρη χορήγηση μετά την έκθεση Εμβολίου και Αντιλυσσικής ανοσοσφαιρίνης Αντιλυσσικό εμβόλιο Vaccin Rabique, Aventis Pasteur είναι αδρανοποιημένο, κεκαθαρμένο εμβόλιο Χορήγηση ενδομυϊκά στο δελτοειδή ή σε παιδιά σε προσθιοπλάγια επιφάνεια μηρού Μετά από ύποπτη έκθεση συνιστάται η χορήγηση 5 δόσεων εμβολίου ΠΡΟΦΥΛΑΞΗ ΑΠΟ ΛΥΣΣΑ ΜΕΤΑ ΑΠΟ ΕΚΘΕΣΗ ΥΨΗΛΟΥ ΚΙΝΔΥΝΟΥ Αντιλυσσικό εμβόλιο 1. Εμβόλιο (5 δόσεις) 2. Αντιλυσσικός ορός (20 IU/kg) (1 δόση) Μέρα 0 3 7 14 28 Σε επαφή υψηλού κινδύνου χορηγείται αντιλυσσικό εμβόλιο ακόμη και μετά πάροδο αρκετών ημερών μετά το δάγκωμα Η χορήγηση των δόσεων του εμβολίου σταματάει αυστηρά μόνο εάν είναι αρνητική: Η παρακολούθηση του ζώου για 15 μέρες ή Ο εργαστηριακός έλεγχος του εγκεφάλου του για λύσσα ΕΝΔΟΜΥΙΚΑ ΣΕ ΔΙΑΦΟΡΕΤΙΚΕΣ ΘΕΣΕΙΣ Ειδική Ανοσοσφαιρίνη κατά της λύσσας (αντιλυσσικός ορός) Ο αντιλυσσικός ορός στη χώρα μας (Berirab P) είναι ανθρώπινης προέλευσης σε αμπούλες 5ml (750 I.U.Η). Η συνιστώμενη δοσολογία χορήγησής της (κατά τον WHO) είναι: 20 I.U./kg βάρους Xορηγείται κατά προτίμηση την ημέρα 0, ταυτόχρονα με την 1η δόση του αντιλυσσικού εμβολίου Μπορεί να χορηγηθεί το αργότερο έως και την ημέρα 7 μετά την έκθεση Ειδική Ανοσοσφαιρίνη κατά της λύσσας (αντιλυσσικός ορός) Χορηγείται στην περιοχή του τραύματος, αν αυτό είναι ανατομικά εφικτό Ενδομυϊκά μακριά από το σημείο του εμβολιασμού (κατά προτίμηση στον άλλο δελτοειδή ή στην προσθιοπλάγια επιφάνεια του μηρού) Η χορήγηση της ανοσοσφαιρίνης δεν πρέπει να γίνει ποτέ ενδοφλέβια Το εμβόλιο και ο αντιλυσσικός ορός δεν πρέπει να αναμιχθούν στην ίδια σύριγγα 4
Επανεμφάνιση της λύσσας στην Ελλάδα Νέες οδηγίες για νεογνικές ερπητικές λοιμώξεις Νεογνικός έρπητας Μετάδοση από την μητέρα κατά την κύηση, τον τοκετό, ή περιγεννητικά Ιός του απλού έρπητα 1 και 2 Herpes Simplex Virus (HSV) DNA ιοί διπλής αλυσίδας που έχουν γενετική ομολογία 50-70% Δεν υπάρχει διασταυρούμενη προστασία Μπορεί να υπάρχει συγχρόνως μόλυνση και από τους δύο τύπους Ιός του απλού έρπητα 1 και 2 Herpes Simplex Virus (HSV) HSV1 στόμα, πρόσωπο, δέρμα HSV2 γεννητική περιοχή 5% προσώπου από HSV2 και 40% γεννητικής περιοχής HSV1 Νεογνικός έρπητας Ενδομήτρια (5%) Κατά τον τοκετό (85%) Περιγεννητικά (10%) 5
Παράγοντες που επηρεάζουν την μετάδοση HSV από τη μητέρα στο νεογνό Είδος μητρικής λοίμωξης (πρωτοπαθής ή δευτεροπαθής) Η ύπαρξη ή όχι μητρικών αντισωμάτων Είδος τοκετού (φυσιολογικός ή καισαρική τομή) Διάρκεια ρήξης μεμβρανών Ακεραιότητα βλεννογόνων νεογνού (χρήση εργαλείων από το γυναικολόγο που μπορεί να προκαλέσουν τραύμα) Είδος HSV (1 ή 2) Νεογνικός έρπητας- Μορφές νόσου ΚΝΣ (30%) Γενικευμένη νόσος (25%) Βλεννογονοδερματική νόσος δέρμα, μάτια, στόμα (45%) Pinniti and Κimberlin Pediatr Clin North Am April 2013 Νεογνικός έρπητας- Επιπλοκές 70% των νεογνών με νόσο ΚΝΣ από HSV θα παρουσιάζουν νευρολογικές επιπλοκές στους 12 μήνες Kimberlin et al NEJM 2011, Pinniti Ped Clin NA 2013 Εργαστηριακή διερεύνηση πριν από την έναρξη της αντι-hsv θεραπείας ΕΝΥ για: γενική εξέταση, καλλιέργεια και PCR Δερματικό επίχρισμα από τη βάση των δερματικών φυσαλίδων ή βλαβών για καλλιέργεια και PCR Επίχρισμα από: στόμα, επιπεφυκότες, ρινοφάφυγγα και πρωκτό για καλλιέργεια και PCR Aίμα για: PCR για HSV και προσδιορισμό SGOT Pinniti et al PCNA April 2013, Kimberlin Pediatrics 2013, Red book 2012 Νεογνικός έρπητας- Θεραπεία Φάρμακο: Acyclovir IV Δόση: 60 mg/kg/day σε 3 δόσεις Διάρκεια θεραπείας Δερματική νόσος: 14 μέρες Νόσος ΚΝΣ και γενικευμένη: Τουλάχιστον 21 μέρες (να ληφθεί ΕΝΥ και εάν θετικό να συνεχίσει η θεραπεία) Pinniti et al PCNA April 2013, Kimberlin Pediatrics 2013, Red book 2012 6
Νεογνικός έρπητας- Θεραπεία Αντιιική προφυλακτική χορήγηση μετά θεραπεία: Acyclovir από το στόμα 300 mg/m 2 /dose, σε 3 δόσεις την ημέρα για 6 μήνες Παρακολούθηση με γενική αίματος για ουδετεροπενία σε: 2 εβδομάδες, 4 εβδομάδες και μετά ανά μήνα Pinniti et al PCNA April 2013, Kimberlin Pediatrics 2013, Red book 2012 Ελεγχος και πιθανή θεραπεία νεογνών που γεννήθηκαν από μητέρες με ΗSV στη γεννητική περιοχή κατά τον τοκετό Λήψη δειγμάτων για δερματικές καλλιέργειες και DNA PCR για HSV στο αίμα στις 24 ώρες ζωής Λήψη ΕΝΥ για HSV PCR εάν οι προηγούμενες εξετάσεις ήταν θετικές Σε Λοίμωξη από HSV χωρίς συμπτώματα: προληπτική θεραπεία με ασυκλοβίρη ενδοφλέβια για 10 μέρες Νεογνική HSV νόσος: θεραπεία όπως προηγούμενα Pinniti et al PCNA April 2013, Kimberlin Pediatrics 2013, Red book 2012 Νεογνικός έρπητας- Θεραπεία Επανεμφάνιση της λύσσας στην Ελλάδα Νέες οδηγίες για νεογνικές ερπητικές λοιμώξεις Γρίπη Nature 25 April 2013 Science May 2013 Γρίπη: πάντα επίκαιρη NEJM April 2013 BMJ May 2013 Νέο στέλεχος γρίπης Η7Ν9 στην Κίνα 132 διαγνώσεις, 32 θάνατοι (25%) Προβάλλει ως σοβαρή αναπνευστική νόσος Γρίπη: πάντα επίκαιρη και νέα Συστάσεις ΠΟΥ για εμβόλιο γρίπης 2013-14: Τριδύναμο: A/(H1N1)California/7/2009 pdm09-like virus A(H3N2) /Victoria/361/2011 B/Massachusetts/2/2012-like virus Τετραδύναμο: + B/Brisbane/60/2008-like virus (Fluarix Quadrivalent, GSK, December 2012 FDA approval) 7
Γρίπη: πάντα επίκαιρη και νέα Εμβόλιο γρίπης από Baculovirus πήρε άδεια από FDA (1/2013) (Flublok ) Το εισπνεόμενο εμβόλιο (Fluenz ) πήρε άδεια από τον ΕΜΕΑ στην Ευρώπη και θα κυκλοφορήσει στην Αγγλία Επανεμφάνιση της λύσσας στην Ελλάδα Νέες οδηγίες για νεογνικές ερπητικές λοιμώξεις Γρίπη Eυχαριστώ 8