κεφαλαιο 2 παθησεισ ΤΟΥ ΦΑΡΥΓΓΑ 2.1 ΑΝΑΤΟΜΙΚΗ ΚΑΙ ΦΥΣΙΟΛΟΓΙΑ ΤΟΥ ΦΑΡΥΓΓΑ Σέγγας Ιωάννης, Χαντζάκος Αναστάσιος Ανατομία φάρυγγα Ο φάρυγγας κατά το μεγαλύτερο μέρος του αποτελεί κοινή οδό τόσο του ανώτερου πεπτικού όσο και του ανώτερου αναπνευστικού συστήματος. Διακρίνεται σε τρεις μοίρες: τον ρινοφάρυγγα, τον στοματοφάρυγγα και τον υποφάρυγγα (Εικόνα 2.1). Η διάκρισή του σε αυτές γίνεται με τα κάτωθι ανατομικά όρια. Ρινοφάρυγγας 1. Προς τα πρόσω: οι οπίσθιες ρινικές χοάνες. 2. Προς τα άνω: η κρανιακή βάση. 3. Προς τα κάτω: το επίπεδο που εκτείνεται από το όριο μαλθακής και σκληρής υπερώας. Στοματοφάρυγγας 1. Προς τα πρόσω: η στοματική κοιλότητα. 2. Προς τα άνω: το επίπεδο που εκτείνεται από το όριο σύνδεσης μαλθακής και σκληρής υπερώας. 3. Προς τα κάτω: το γλωσσοεπιγλωττιδικό βοθρίο (στο επίπεδο του υοειδούς οστού). Ανατομικές υποομάδες: περιλαμβάνουν τη μαλθακή υπερώα και τη σταφυλή, τη ρίζα της γλώσσας, τις φαρυγγοεπιγλωττιδικές και γλωσσοεπιγλωττιδικές πτυχές, το υπερώιο ιστίο (που περιλαμβάνει τις αμυγδαλικές καμάρες και το αμυγδαλικό βοθρίο), το γλωσσοεπιγλωττιδικό βοθρίο και το οπίσθιο και τα πλάγια φαρυγγικά τοιχώματα.
30 Ωτορινολαρυγγολογία: Χειρουργική κεφαλής και τραχήλου Παθήσεις του φάρυγγα 31 Χόνδρος ακουστ. σάλπιγγας, έσω πέταλο Ρινικό διάφραγμα Φαρυγγική αμυγδαλή Ανελκτήρας μ. μαλθακής υπερώας Ρινικές κόγχες, άνω μέση, κάτω Έσω πτερυγοειδής μ. Βελονοειδής απόφ., βελονοφαρυγγικός μ., βελονοϋοειδής μ. Βελονοειδής απόφυση Ραφή του φάρυγγα Ανελκτήρας μ. της μαλθακής υπερώας Σαλπιγγοφαρυγγικός μ. Φαρυγγοϋπερώιος μ. Σφιγκτήρες μ. του φάρυγγα Επιγλωττίδα Βελονοφαρυγγικός μ. Αρυταινοεπιγλωττιδική πτυχή, αραιτυνοεπιγλωττιδικός μ. Λοξός και εγκάρσιος αραιτυνοειδής μ. Οπίσθιος κρικορυταινοειδής μ. Φαρυγγοεπιγλωττιδική πτυχή Σφηνοειδές φύμα Φαρυγγικό στόμιο λάρυγγα Κερατοειδές φύμα Πτυχή άνω λαρυγγικού ν. Μεσαρυταινοειδής εντομή Απιοειδής κόλπος Θυρεοειδής αδένας, δεξιός λοβός Παραθυρεοειδείς αδένες Άνω σφιγκτήρας του φάρυγγα Ανελκτήρας μ. της μαλθακής υπερώας Σταφιλίτης μ., σταφυλή Υπερώια αμυγδαλή Τυφλό τρήμα της γλώσσας, τελική αύλακα Βλεννογόνος του ισθμού του φάρυγγα Βελονοϋοειδής σύνδ. Βελονοϋοειδής μ. Διγάστορας μ., οπίσθ. γαστέρα Βάση κάτω γνάθου (κάτω χείλος) Υπογνάθιος αδένας Βελονογλωσσικός μ. Μείζον κέρας υοειδούς οστού Θυρεοειδής αδένας αρ. λοβός Παραθυρεοειδείς αδένες 8 1 2 3 4 5 6 7 Φαρυγγική απονεύρωση Θυρεοφαρυγγική μοίρα Θυρεοειδής αδένας δεξ. λοβός Παραθυρεοειδείς αδένες Βελονοϋοειδής μ. Πτερυγοφαρυγγική μοίρα Βελονοφαρυγγικός α. Βελονογλωσσικός μ. Έσω πτερυγοειδής μ. Βελονοϋοειδής μ. Άνω σφιγκτήρας μ. του φάρυγγα Κρικοφαρυγγική μοίρα 1 4 = άνω σφιγκτήρας μ. του φάρυγγα 5+6 = μέσος σφιγκτήρας μ. του φάρυγγα 7+8 = κάτω σφίγκτηρας του φάρυγγα Μυικός χιτώνας οισοφάγου, τρίγωνο του Laimer Κρικοοισοφαγικός τένοντας Χόνδροι τραχείας (ημικίκρια) Μυϊκός χιτώνας οισοφάγου Τραχεία Οισοφάγος, μυϊκός χιτώνας Εικόνα 2.1. Οπίσθια όψη ανοιγμένου φάρυγγα σε στεφανιαία διατομή. Διακρίνονται οι τρεις μοίρες του. Εικόνα 2.2. Ανατομικά μόρια του φάρυγγα σε οβελιαία διατομή. Υποφάρυγγας 1. Προς τα πρόσω: η ρίζα της γλώσσας. 2. Προς τα άνω: το γλωσσοεπιγλωττιδικό βοθρίο (επίπεδο του υοειδούς οστού). 3. Προς τα κάτω: το επίπεδο που ορίζεται από το κάτω όριο του κρικοειδούς χόνδρου. Ανατομικές υποομάδες είναι τρείς: α. Οι απιοειδείς βόθροι, που μοιάζουν με ανεστραμμένες πυραμίδες. Αφορίζονται προς τα έσω από τις αρυταινοεπιγλωττιδικές πτυχές και προς τα πρόσω από τον θυρεοειδή χόνδρο, το δε έδαφός τους ονομάζεται κορυφή και βρίσκεται στο επίπεδο του κρικοειδούς χόνδρου. β. Το οπίσθιο και τα πλάγια φαρυγγικά τοιχώματα τα δε πλάγια ενώνονται προς τα κάτω με τα πλάγια τοιχώματα των σύστοιχων απιοειδών βόθρων. γ. Η οπισθοκρικοειδής περιοχή, που βρίσκεται πίσω από τους αρυταινοειδείς χόνδρους, εκτείνεται μέχρι το κάτω όριο του κρικοειδούς χόνδρου και συνδέεται προς τα έξω με τα έσω τοιχώματα των απιοειδών βόθρων. Επιθήλιο Ο ρινοφάρυγγας καλύπτεται από το ίδιο ψευδοπολύστιβο κυλινδρικό επιθήλιο που καλύπτει και τη ρινική κοιλότητα. Τα διάσπαρτα βλεννοπαραγωγά κύτταρα που βρίσκονται σε αυτό παράγουν βλέννη που θερμαίνει, εφυγραίνει και καθαρίζει τον εισπνεόμενο αέρα πριν αυτός οδηγηθεί στο κατώτερο αναπνευστικό σύστημα. Στον στοματοφάρυγγα και στον υποφάρυγγα, το επιθήλιο διαφοροποιείται σε μη κερατινοποιημένο πολύστιβο πλακώδες επιθήλιο. Σε αυτή την κοινή περιοχή για τον αναπνευστικό και τον πεπτικό σωλήνα, οι πολλαπλές επιθηλιακές στιβάδες προστατεύουν τους υποκείμενους ιστούς από πιθανές βλαπτικές επιδράσεις της καταπιωμένης τροφής. Φαρυγγικοί μύες και άνω οισοφαγικός σφιγκτήρας Οι φαρυγγικοί μύες περιλαμβάνουν τις τρεις μοίρες του φαρυγγικού σφιγκτήρα (άνω μέσος κάτω), τους ανελκτήρες του φάρυγγα και του λάρυγγα και τους μυς της μαλθακής υπερώας (Εικόνα 2.2).
34 Ωτορινολαρυγγολογία: Ωτολογία Νευρο-ωτολογία Ανατομία ωτός 35 να είναι ελλιπές (έως και 50% των κροταφικών οστών) με αποτέλεσμα το προσωπικό νεύρο να είναι αρκετές φορές αποκεκαλυμμένο και εκτεθειμένο κατά τη διάρκεια χειρουργικών επεμβάσεων στο μέσο ους. Κάτω από τον οριζόντιο ημικύκλιο σωλήνα το νεύρο σχηματίζει το δεύτερο ή έξω γόνυ και έπειτα λαμβάνει την καθοδική του πορεία (Εικόνα 2.65). Το μαστοειδικό ή κάθετο τμήμα (Εικόνα 2.65), με μήκος 15-20 mm, εντοπίζεται στο οπίσθιο τοίχωμα της τυμπανικής κοιλότητας και καταλήγει προς τα κάτω στο βελονομαστοειδές τρήμα, από όπου και εξέρχεται του κροταφικού οστού. Ένα χρήσιμο οδηγό ανατομικό σημείο για την αναγνώριση της κατώτερης μοίρας της μαστοειδούς είναι το πρόσθιο τμήμα της διγαστορικής ακρολοφίας (και του μυός). Προς τα πάνω το νεύρο μπορεί να αναγνωριστεί με οδηγά ανατομικά σημεία τον οριζόντιο ημικύκλιο σωλήνα και την φωλεά του άκμονα. Το εξωκροταφικό τμήμα, το οποίο βρίσκεται εντός του παρεγχύματος του παρωτιδικού αδένα και προς τα έσω της οπίσθιας γαστέρας του διγάστορα μυός. Μετά την είσοδο του προσωπικού νεύρου εντός του παρωτιδικού αδένα, σχηματίζει τον χήνειο πόδα. Στο σημείο αυτό το προσωπικό νεύρο διακλαδίζεται σε δύο κύρια τμήματα: τον άνω ή κροταφοπροσωπικό κλάδο και τον κάτω ή αυχενοπροσωπικό κλάδο (Εικόνα 2.66). Οι κλάδοι αυτοί υποδιαιρούνται περαιτέρω σε πέντε κλάδους, οι οποίοι, από πάνω προς τα κάτω, είναι οι εξής: κροταφικός, ζυγωματικός, βυκανητικός, επιχείλιος της κάτω γνάθου και αυχενικός κλάδος (Εικόνα 2.67). Τα οδηγά σημεία που χρησιμοποιούνται για την αναγνώριση του στελέχους του προσωπικού νεύρου σε αυτή την περιοχή είναι: 1. Η τυμπανο-μαστοειδική ραφή. Το νεύρο βρίσκεται περίπου 5 χιλ. έσω του σημείου αυτού. 2. Η οπίσθια γαστέρα του διγάστορα. Το στέλεχος του προσωπικού νεύρου ευρίσκεται στο σημείο πρόσφυσης της οπίσθιας γαστέρας του διγάστορα στη μαστοειδή απόφυση. 3. Αναγνώριση περιφερικού κλάδου. Σε περίπτωση διαταραγμένης ανατομικής μπορεί να αναγνωριστεί πρώτα κάποιος περιφερικός κλάδος και να ακολουθηθεί προς τα πίσω στο στέλεχος. Ο επιχείλιος κλάδος βρίσκεται 1 2 εκ κάτω από το σώμα της κάτω γνάθου. Βρίσκεται επίσης επί τα εκτός της προσωπικής φλέβας. Ο βυκανητικός κλάδος πορεύεται παράλληλα και 1 εκ. κάτω από το ζυγωματικό τόξο και συχνά μαζί κάτω από τον παρωτιδικό πόρο. Οι μύες που λαμβάνουν νεύρωση από το προσωπικό νεύρο είναι οι εξής: Προσωπικό νεύρο Εικόνα 2.67. Σχηματική παράσταση της εξωκροταφικής μοίρας του προσωπικού νεύρου. ο τείνων τον αναβολέα μυς ο οπίσθιος ωτιαίος μυς η αυχενική γαστέρα του μετωποϊνιακού μυός η οπίσθια γαστέρα του διγάστορα μυός ο βελονομαστοειδής μυς Οι κλάδοι του προσωπικού νεύρου είναι οι εξής: (Εικόνα 2.68). Το μείζον επιπολής λιθοειδές νεύρο, το οποίο μαζί με το εν τω βάθει λιθοειδές νεύρο (συμπαθητικό από Εικόνα 2.68. Σχηματική παράσταση των κλάδων του προσωπικού νεύρου. Κροταφοπροσωπικός κλάδος Ζυγωματικός κλάδος Κροταφικός κλάδος Βυκανητικός κλάδος Προσωπικό νεύρο Τραχηλοπροσωπικός κλάδος Εκκριτικές ίνες Αισθητικές ίνες (γεύση) Έσω ακουστικός πόρος Πόρος της παρωτίδας Επιχείλιος κλάδος Τραχηλικός κλάδος το πλέγμα της έσω καρωτίδας) παρέχει παρασυμπαθητική απαγωγή νεύρωση στους δακρυϊκούς, ρινικούς και υπερώιους αδένες (διαμέσου του σφηνοϋπερώιου γαγγλίου). Το νεύρο του μυός του αναβολέα, για τον μυ του αναβολέα. Η χορδή του τυμπάνου, που εκφύεται από το μαστοειδές τμήμα του προσωπικού νεύρου, λίγα χιλιοστά πριν αυτό εξέλθει από το βελονομαστοειδές Πλέγμα της έσω Πτερυγοειδής πόρος (Vidi) καρωτίδας V2 Ζυγωματικό νεύρο 2 1 8 3 6 7 4 5 9 Εικόνα 2.65. Τυμπανικό και μαστοειδικό τμήμα του προσωπικού νεύρου (1. Μαστοειδικό (κάθετο) τμήμα του προσωπικού νεύρου, 2. Δεύτερο γόνυ, 3. Τυμπανικό τμήμα του προσωπικού νεύρου, 4. Λαβή σφύρας, 5. Μυϊκό ημισωλήνιο, 6. Ωοειδής θυρίδα, 7. Φωλεά της στρογγύλης θυρίδας, 8. Τυμπανικός κόλπος, 9. Ακρωτήριο, 10. Ευσταχιανή σάλπιγγα, 11. Έσω καρωτίδα). 11 10 Χήνειος πόδας Εικόνα 2.66. Σχηματική παράσταση του χήνειου πόδα του προσωπικού νεύρου. Μείζον επιπολής λιθοειδές νεύρο Γονάτιο γάγγλιο Νεύρο του μυός αναβολέα Προς τον ωτιαίο κλάδο του Χ Βελονομαστοειδές τρήμα Οπίσθιο ωτιαίο νεύρο Διγαστορικός κλάδος Χορδή του τυμπάνου Σφηνοϋπερώιο γάγγλιο V3 (ωοειδές τρήμα) Ωτικό γάγγλιο Τυμπανικό πλέγμα (ΙΧ) Λιθοτυμπανική σχισμή Έλασσον επιπολής λιθοειδές νεύρο Γλωσσικό νεύρο Υπογνάθιο γάγγλιο Κροταφοπροσωπικός κλάδος Τραχηλοπροσωπικός κλάδος
74 Ωτορινολαρυγγολογία: Χειρουργική κεφαλής και τραχήλου Παθήσεις του λάρυγγα 75 Α Eπιγλωττίδα Θυρεοϋοειδής υμένας Μείζον κέρας υοειδούς οστού Έλασσον κέρας Α Κρικαρυταινοειδής σύνδ. Κερατοειδής χόνδρος Σημείο εισόδου του έσω κλάδου τού άνω λαρυγγικού ν. και τής άνω λαρυγγικής α. Μέσος θυρεοϋοειδής υμένας Πλάγιος θυρεοϋοειδής σύνδ. Άνω κέρας θυρεοειδούς χόνδρου Θυρεοειδής χόνδρος άνω κέρας Κρικοθυρεοειδής διάρθρωση Μυϊκή απόφ. Φωνητική απόφ. Αρυταινοειδής χόνδρος Δεξιό πέταλο θυρεοειδούς χόνδρου Άνω θυρεοειδής εντομή Μέσος κρικοθυρεοειδής σύνδ. Κρικοειδής χόνδρος, τόξο Λιπώδες σώμα λάρυγγα Κάτω κέρας θυρεοειδούς χόνδρου Κρικοθυρεοειδής αρθρ. θύλακος Χόνδρινα ημικύκλια τραχείας Ελαστικός κώνος Τόξο κρικοειδούς χόνδρου Θυρεοειδής χόνδρος Άνω θυρεοειδής εντομή Ελαστικός κώνος Φωνητικός σύνδ. Κρικοτραχειακός σύνδ. Β Χόνδρος της επιγλωττίδας Υοειδές οστό, ελάσσον κέρας Υοειδές οστούν, μείζον κέρας Σιταροειδής χόνδρος Β Υοειδές οστό, σώμα Θυρεοϋοειδής υμένας Προεπιγλωττιδικό λιπώδες σώμα Πλάγιος θυρεοϋοειδής σύνδ. Χόνδρος επιγλωττίδας Μέσος θυρεοϋοειδής συνδ. Μίσχος της επιγλωττίδας Σημείο εισόδου του έσω κλάδου τού άνω λαρυγγικού ν. και τής άνω λαρυγγικής α. Μίσχος επιγλωττίδας Αριστ. πέταλο θυρεοειδούς χόνδρου Αρυταινοειδής χόνδρος Θυρεοϋοειδής υμένας Θυρεοειδής χόνδρος, άνω κέρας Κερατοειδής χόνδρος Θυρεοειδής χόνδρος Αρυταινοειδής χόνδρος, φωνητική απόφ. Οπίσθιος κρικαρυταινοειδής σύνδ. Κρικαρυταινοειδής αρθρικός θύλακος Φωνητικοί συνδ. Ελαστικός κώνος Μέσος κρικοθυρεοειδής συνδ. Τόξο κρικοειδούς χόνδρου Πέταλο κρικοειδούς χόνδρου Θυρεοειδής αρθρική επιφάνεια Κρικοθυρεοειδής αρθρικός θύλακος Κρικοτραχειακός σύνδ. Χόνδροι τραχείας Θυρεοειδής χόνδρος, κάτω κέρας Κρικοθυρεοειδής αρθρικός θύλακος Κρικοφαρυγγικός σύνδ. Ημικρίκια τραχείας Εικόνα 3.1. Α,Β. Χόνδροι και σύνδεσμοι του λάρυγγα. Εικόνα 3.2. Α,Β. Χόνδροι και σύνδεσμοι του λάρυγγα. Ο κρικοειδής χόνδρος έχει σχήμα δαχτυλιδιού αποπλατυσμένο προς τα πίσω και είναι ο πιο παχύς και ανθεκτικός από όλους τους χόνδρους του λάρυγγα. Προς τα πάνω ενώνεται με τον θυρεοειδή χόνδρο διαμέσου του μέσου κρικοθυρεοειδούς συνδέσμου, ενώ προς τα κάτω με το 1ο ημικρίκιο της τραχείας διαμέσου του κρικοτραχειακού συνδέσμου. Οι αρυταινοειδείς χόνδροι (2) έχουν σχήμα τρίπλευρης πυραμίδας και σχηματίζουν τις κρικοαρυταινοειδείς αρθρώσεις με επιφάνειες στο οπίσθιο έξω τμήμα τού άνω χείλους του κρικοειδούς χόνδρου. Διαμέσου αυτών των αρθρώσεων επιτυγχάνεται η συμπλησίαση των χόνδρων μεταξύ τους, η ελαφρά ολίσθηση προς-πίσω, όπως και οι στροφικές κινήσεις. Οι κινήσεις αυτές είναι πολύ σπουδαίες στην αύξηση της τάσης, στη χαλάρωση και στη συμπλησίαση των φωνητικών χορδών, κινήσεις που προσδίδουν τα ιδιαίτερα χαρακτηριστικά κατά την παραγωγή φωνής. Κάθε αρυταινοειδής χόνδρος εμφανίζει την κορυφή προς τα άνω, τη φωνητική απόφυση προς τα εμπρός και τη μυϊκή απόφυση προς τα έξω. Στην κορυφή βρίσκεται ο κερατοειδής χόνδρος και εκεί καταλήγει η αρυταινοεπιγλωττιδική πτυχή, μέσα στην οποία βρίσκεται ο σφηνοειδής χόνδρος. Στην φωνητική απόφυση συμφύεται το οπίσθιο άκρο του φωνητικού συνδέσμου, ενώ το πρόσθιο άκρο εκφύεται από τη συνένωση των δύο πετάλων του θυρεοειδούς χόνδρου. Η μυϊκή απόφυση χρησιμεύει ως μοχλός, στον οποίο προσφύονται ο οπίσθιος και ο έξω κρικοαρυταινοειδής μύς, με τους οποίους γίνεται η απαγωγή των φωνητικών χορδών. Ο φωνητικός σύνδεσμος αποτελεί τον σκελετό της γνήσιας φωνητικής χορδής και αντιπροσωπεύει το ελεύθερο άνω πεπαχυσμένο χείλος του πλάγιου κρικοθυρεοειδούς συνδέσμου, ο οποίος προς τα εμπρός ενώνεται με τον μέσο κρικοθυρεοειδή σύνδεσμο. Οι δύο αυτοί σύνδεσμοι αποτελούν τον ελαστικό κώνο, ο οποίος περικλείει όλο τον λάρυγγα εκτός από το άνοιγμα μεταξύ των φωνητικών χορδών (γλωττίδα). Η επιγλωττίδα αποτελείται από ελαστικό χόνδρο και είναι ευκίνητη. Εμφανίζει τη λαρυγγική επιφάνεια,
118 Ωτορινολαρυγγολογία: Χειρουργική κεφαλής και τραχήλου Παθήσεις του λάρυγγα 119 Διακοπή καπνίσματος. Έλεγχος λαρυγγοφαρυγγικής παλινδρόμησης. Μικροχειρουργική αφαίρεση που περιλαμβάνει άνω χορδοτομή, αφαίρεση του οιδήματος με ήπια πίεση ή αναρρόφηση και προσεκτική περιορισμένη αφαίρεση του πλεονάζοντος επιθηλίου. Είναι ιδιαίτερα σημαντικό να διατηρηθεί μέρος του επιθηλίου και της επιφανειακής στιβάδας του χορίου, για να διατηρηθεί το βλεννογονικό κύμα μετεγχειρητικά. Λογοθεραπεία προ- και μετεγχειρητικά. Αγγειακές εκτασίες φωνητικών χορδών (Vocal cord varices, Vocal cord ectasias) Αγγειακές εκτασίες παρατηρούνται συχνότερα στην άνω επιφάνεια των φωνητικών χορδών. Εμφανίζονται συνήθως στους επαγγελματίες χρήστες φωνής και στις γυναίκες. Η αιτιολογία τους είναι άγνωστη αλλά ενοχοποιούνται μικροτραυματισμοί στη φωνητική χορδή. Το πιο συχνό σύμπτωμα είναι το βράγχος φωνής ακολουθούμενο από μειωμένο φωνητικό εύρος και φωνητική κόπωση. Συνήθως οι εκτασίες παρατηρούνται να διατρέχουν κατά μήκος την άνω επιφάνεια των φωνητικών χορδών και συχνά συνυπάρχουν με άλλες βλάβες (Εικόνα 3.34). Οι ασυμπτωματικές εκτασίες συνήθως δεν χρήζουν αντιμετώπισης αλλά θα πρέπει να παρακολουθούνται με βιντεοστροβοσκόπηση. Οι ασθενείς θα πρέπει να ενημερωθούν ότι υπάρχει ο κίνδυνος ενδοχορδικής αιμορραγίας και ότι θα πρέπει να συμβουλευθούν αμέσως τον ιατρό τους σε περίπτωση οξείας δυσφωνίας, ιδίως μετά από λοίμωξη του ανώτερου αναπνευστικού ή κατάχρηση της φωνής. Μικροχειρουργική αφαίρεση με πολλαπλές επιθηλιακές χορδοτομές ή θερμική καταστροφή με laser (CO 2, pulse-dye laser, KTP laser). Η συνήθης ένδειξη είναι η υποτροπιάζουσα ενδοχορδική αιμορραγία. Συνιστάται προ- και μετεγχειρητική λογοθεραπεία. Ενδοχορδική αιμορραγία (Vocal fold haemorrhage) Η ενδοχορδική αιμορραγία είναι συνήθως αποτέλεσμα οξέος φωνοτραύματος, κατά το οποίο επέρχεται μικροαγγειακή ρήξη στον χώρο του Reinke. Συνήθως είναι μονόπλευρη και εμφανίζεται συχνότερα στους επαγγελματίες φωνής και στις γυναίκες ιδίως στην περιεμμηνορρυσιακή περίοδο. Προδιαθεσικοί παράγοντες περιλαμβάνουν την ύπαρξη αγγειακών εκτασιών, τη λήψη φαρμάκων (αντιπηκτικών, αντιαιμοπεταλιακών, μη στεροειδών αντιφλεγμονωδών και κορτιζόνης) και τη λοίμωξη του ανώτερου αναπνευστικού. Εικόνα 3.35. Ενδοχορδική αιμορραγία δεξιάς φωνητικής χορδής. κλινικά, οπότε γίνεται μικροχειρουργική αφαίρεση του αιματώματος με άνω χορδοτομή. Ουλώδης ίνωση της φωνητικής χορδής (Vocal fold fibrosis) Η ουλώδης ίνωση της φωνητικής χορδής μπορεί να είναι φλεγμονώδους αιτιολογίας, μετατραυματική ή ιατρογενής (μετά από φωνοχειρουργική επέμβαση) και είναι από τις δυσκολότερες καταστάσεις στην αντιμετώπισή τους. Το βασικό παθοφυσιολογικό υπόστρωμα είναι η καταστροφή και αντικατάσταση της μικροανατομικής δομής της φωνητικής χορδής με ουλώδη ιστό, που έχει ως αποτέλεσμα την αύξηση της δυσκαμψίας της χορδής και την επακόλουθη μείωση της ικανότητας ταλάντωσης. Λογοθεραπεία. Ενδείκνυται σε όλες τις περιπτώσεις. Λαρυγγοπλαστική με έγχυση υλικού ενδείκνυται σε περιπτώσεις μεγάλου φωνητικού χάσματος για την επίτευξη γλωττιδικής σύγκλεισης. Φωνητική αύλακα (Sulcus vocalis) Η φωνητική αύλακα ανήκει στην ευρύτερη κατηγορία της ουλώδους βλάβης των φωνητικών χορδών. Ως φωνητική αύλακα περιγράφεται η κατάδυση του επιθηλίου της φωνητικής χορδής στο χόριο, άλλοτε σε άλλο βάθος, κατά μήκος τού έσω χείλους της φωνητικής χορδής. Η απώλεια αυτή του χορίου οφείλεται πιθανώς σε ουλώδη διεργασία, η οποία και «έλκει» το επιθήλιο προς τα έσω. Η κλινική συμπτωματολογία είναι ανάλογη της ουλώδους ίνωσης και η βαρύτητά της εξαρτάται από το βάθος της φωνητικής αύλακας. Λαρυγγοσκοπικά, εάν η φωνητική αύλακα είναι μικρή, μπορεί να διαλάθει της προσοχής, καθώς βρίσκεται στο έσω χείλος της φωνητικής χορδής και δεν είναι εύκολα ορατή. Τα στροβοσκοπικά ευρήματα είναι ανάλογα της ουλώδους ίνωσης (Εικόνα 3.36). Η αντιμετώπιση είναι ιδιαίτερα δύσκολη με μέτρια αποτελέσματα. Εικόνα 3.34. Έντονες αγγειακές εκτασίες αμφοτερόπλευρα και αιμορραγικός πολύποδας δεξιά. Συνήθως εμφανίζεται ως οξεία δυσφωνία μετά από κατάχρηση της φωνής ή λοίμωξη του ανώτερου αναπνευστικού. Κατά τη λαρυγγοσκόπηση παρατηρείται αιμορραγική διήθηση, συνήθως μονόπλευρα, ενώ μπορεί να έχει διαταραχθεί το βλεννογονικό κύμα (Εικόνα 3.35). των προδιαθεσικών παραγόντων. Αυστηρή φωνητική ανάπαυση για 7 τουλάχιστον ημέρες. Λογοθεραπεία. Σπάνια ενδείκνυται χειρουργική αντιμετώπιση, όταν υπάρχει οργανωμένο αιμάτωμα, το οποίο επιμένει Ανάλογα με την έκταση της ουλώδους διεργασίας εμφανίζονται βράγχος φωνής, φωνητική κόπωση, ελάττωση του φωνητικού εύρους και αναπνευστική φωνή. Κατά τη βιντεοστροβοσκόπηση παρατηρείται απώλεια του εύρους ταλάντωσης στην πάσχουσα φωνητική χορδή, απώλεια του βλεννογονικού κύματος και φωνητικό χάσμα, ενώ μπορεί να συνυπάρχουν σημεία υπεργλωττιδικής υπερλειτουργίας. Η αντιμετώπιση είναι ιδιαίτερα δύσκολη με μέτρια αποτελέσματα. Εικόνα 3.36. Φωνητική αύλακα αριστερής φωνητικής χορδής.
438 Ωτορινολαρυγγολογία: Ωτολογία Νευρο-ωτολογία Παθήσεις του αιθουσαίου συστήματος 439 Εικόνα 21.26. Στατικές ασκήσεις. Α Β Γ Τα χέρια βρίσκονται αρχικά σε κάμψη προς τον κορμό, στη συνέχεια σε έκταση και πρόταση (Εικόνα 21.27 Α και Β). Η άσκηση δεν είναι τόσο εύκολη όσο Α αρχικά περιγράφεται. Η θέση των χεριών μεταβάλλει την ισορροπία και το κέντρο βάρους του σώματος. Ενισχύεται ο μυϊκός τόνος, η σταθερότητα της ποδοκνημικής άρθρωσης, ενισχύονται τα ερεθίσματα από τους τένοντες και τις αρθρώσεις και το ιδιοδεκτικό σύστημα. Με τον τρόπο αυτό επιτυγχάνεται η ισορροπία και η αίσθηση σταθερότητας των κινήσεων. Εναλλάσσονται οι ασκήσεις ισορροπίας στα δύο πόδια με μάτια αρχικά ανοικτά και στη συνέχεια κλειστά. Η εναλλαγή των κλειστών και ανοικτών ματιών ενισχύει την αισθητηριακή λειτουργία και την υποκατάσταση μέσω του οφθαλμοκινητικού συστήματος, αυξάνοντας τη συχνότητα των ερεθισμάτων προς το κεντρικό νευρικό σύστημα. Σε θέση ισορροπίας στο ένα πόδι, στρέφουμε την κεφαλή προς το ένα πλάγιο και στη συνέχεια προς το άλλο. Εναλλαγή των θέσεων αυτών μεταβάλλει τη συχνότητα των ερεθισμάτων προς το κεντρικό νευρικό σύστημα και προκαλεί εντονότερη αισθητηριακή εξάσκηση. Β Εικόνα 21.28. Α-Γ. Στατικές ασκήσεις. Όταν οι ανωτέρω ασκήσεις αρχίσουν να πραγματοποιούνται με ευκολία, πραγματοποιούμε στροφή του άκρου ποδός σε διαδοχικές θέσεις έξω και έσω στροφής (Εικόνα 21.28 Α-Γ). M' αυτό τον τρόπο ενισχύεται η σταθερότητα της άρθρωσης. Μια περαιτέρω μεθόδευση, περισσότερο δύσκολη, είναι η προσπάθεια ενίσχυσης του τόνου του ιδιοδεκτικού συστήματος μέσω της ισορροπίας πάνω σε ένα μαλακό μαξιλάρι ή στρώμα (Εικόνα 21.29). Το μαξιλάρι ή άλλο αφρώδες υλικό απορροφά ή μειώνει δυνάμεις σταθεροποίησης των μυών και μεταβάλλει διαρκώς το κέντρο βάρους του σώματος. Τα αποτελέσματα δεν είναι σταθερά για όλους, ούτε είναι δυνατόν να εξαχθούν συμπεράσματα σχετικά με την αποτελεσματικότητα των ασκήσεων, μια και εξατομικεύεται ανάλογα με την περίπτωση. Έτσι για παράδειγμα η διαταραχή της ισορροπίας που οφείλεται στην ηλικία μπορεί να βελτιωθεί μέσω των συγκεκριμένων ασκήσεων ενώ αντίθετα ασθενείς με μειωμένη αντίληψη των ιδιοδεκτικών ερεθισμάτων, όπως ασθενείς με νόσο του Parkinson, πιθανά δεν θα ωφεληθούν. Εικόνα 21.27. Α,Β. Στατικές ασκήσεις. Εικόνα 21.29. Ισορροπία πάνω σε μαλακό μαξιλάρι ή στρώμα.