Σακχαρώδης Διαβήτης και Κύηση Ρόλος μαιευτήρα γυναικολόγου Ενότητα 2: Κύηση και παθολογίες ανωμαλίες στην κύηση Γεώργιος Δεκαβάλας Καθηγητής Ιατρική Σχολή Μαιευτικής - Γυναικολογίας Πανεπιστημίου Πατρών
Σκοποί ενότητας Παρουσίαση: Ανωμαλιών διάπλασης του εμβρύου Αιμορραγιών κατά την κύηση Πρόωρου τοκετού, Πρόωρης ρήξης υμένων, παράτασης κύησης Σακχαρώδη Διαβήτη Κυήσεως
ΣΥΧΝΟΤΗΤΑ Σ.Δ. ΣΤΗΝ ΚΥΗΣΗ 3-5% Σακχαρώδης διαβήτης κύησης.90% * (Gestational Diabetes) Προϋπάρχων Σ.Διαβήτης 10% ** *Το 15-20% θα χρειαστεί ινσουλίνη **Αν και ο τύπος ΙΙ (ινσουλινοάντοχος) στον γενικό πληθυσμό έχει 10πλασια συχνότητα,στην κύηση εμφανίζεται συχνότερα ο τύπος Ι (Ινσουλινοεξαρτώμενος) ;
ΣΥΧΝΟΤΗΤΑ ΣΔΚ >4% του γενικού πληθυσμού εγκύων γυναικών στην Αμερική(135000 περιπτώσεις ετησίως) 1-14% εγκύων ανάλογα με τον πληθυσμό που μελετάται Η συχνότητα αυξάνεται αναλογικά με την ηλικία της μητέρας και το σωματικό της βάρος. (Ben-Haroush B. et al, Diabet Med. 2004;21:103-113)
ΙΣΤΟΡΙΚΗ ΑΝΑΔΡΟΜΗ Η μητρική θνησιμότητα μειώθηκε από 45% (1922) στο 2%(1935) με την διάδοση της χρήσης της ινσουλίνης Το 1985 μειώθηκε στο 0.11%. Παρόλη την πρόοδο και σήμερα η μητρική θνησιμότητα είναι 10πλασια από αυτή των μη διαβητικών Cousius L.Obstet-Gynecol Survey 1987;42(3):140
ΙΣΤΟΡΙΚΗ ΑΝΑΔΡΟΜΗ Ο σακχαρώδης διαβήτης κύησης περιγράφηκε για πρώτη φορά στις αρχές του 1950. Από τότε υπήρχε σύγχυση για το πώς και σε ποιους θα πρέπει να γίνεται η ανίχνευση.
ΥΨΗΛΟΣ ΚΙΝΔΥΝΟΣ ΣΔΚ BMI>30 Προηγούμενα μακρόσωμα παιδιά βάρος 4.5 kg Ιστορικό διαβήτη σε προηγούμενη εγκυμοσύνη Οικογενειακό ιστορικό διαβήτη Γλυκοζουρία Συστήνεται δοκιμασία ανίχνευσης γλυκόζης την 16 η εβδομάδα ή κατά την πρώτη επίσκεψη στον μαιευτήρα. Επανάληψη την 24 η -28 η εβδομάδα. American Diabetes Association. Diabetes Care. 2009;32(1):62-67 Metzger et al, Diabetes Care 2007;30(2):251-260 Fifth International Workshop Conference on Gestational Diabetes Mellitus)
ΧΑΜΗΛΟΣ ΚΙΝΔΥΝΟΣ ΣΔΚ Φυσιολογικό ΣΒ Αρνητικό οικογενειακό ιστορικό ΣΔ Αρνητικό ατομικό ιστορικό διαταραχής ανοχής γλυκόζης Αρνητικό ιστορικό μαιευτικών επιπλοκών Ηλικία < 25 έτη Δεν ανήκει σε φυλές υψηλής επίπτωσης ΣΔ Αν όλα τα ανωτέρω κριτήρια πληρούνται δεν απαιτείται ανιχνευτική δοκιμασία για ΣΔΚ American Diabetes Association. Diabetes Care. 2009;32(1):62-67 Metzger et al, Diabetes Care 2007;30(2):251-260 Fifth International Workshop Conference on Gestational Diabetes Mellitus)
ΜΕΤΡΙΟΣ ΚΙΝΔΥΝΟΣ ΣΔΚ Δοκιμασία ανίχνευσης γλυκόζης την 24 η -28 η εβδ American Diabetes Association. Diabetes Care. 2009;32(1):62-67 Metzger et al, Diabetes Care 2007;30(2):251-260 Fifth International Workshop Conference on Gestational Diabetes Mellitus)
ΣΥΧΝΟΤΗΤΑ ΕΜΦΑΝΙΣΗΣ Σ.Δ. ΚΥΗΣΗΣ ΣΕ ΔΙΑΦΟΡΕΣ ΤΙΜΕΣ ΔΟΚΙΜΑΣΙΑΣ ΕΛΕΓΧΟΥ (1 ώρα μετά 50gr γλυκόζης) Τιμές Δοκιμασίας Έλεγχου (mg/dl) Συχνότητα Σ.Δ. κύησης 135-144 14,6% 145-154 17,4% 155-164 28,6% 165-174 20% 175-184 50% >185 100% Ακόμα προτάθηκε από τον Watson το 1989 ότι έγκυοι με τιμές 120-139 mg/dl μέχρι τις 28 εβδ. σε ένα 8% θα εμφανίσουν Σ.Δ. κύησης αν ελεγχθούν στις 34εβδ. (Watson W. Obstet.Gynecol;1989:74:40. )
Φόρτιση με 100gr γλυκόζης mg/dl mmol/l νήστις 95 5.3 1 ώρα 180 10.0 2 ώρες 155 8.6 3 ώρες 140 7.8 Φόρτιση με 75gr γλυκόζης νήστις 95 5.3 1 ώρα 180 10.0 2 ώρες 155 8.6 Διάγνωση τίθεται όταν 2 από τις τιμές είναι ίσες ή μεγαλύτερες από τα όρια. (American Diabetes Association. Diabetes Care. 2009 ;32(1):62-67)
ΣΑΚΧΑΡΩΔΗΣ ΔΙΑΒΗΤΗΣ ΚΥΗΣΗΣ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ Ο Σακχαρώδης Διαβήτης Κύησης σχετίζεται με αυξημένη: 1. Περιγεννητική θνησιμότητα 2. Αύξηση ποσοστού Κ.Τ. 3. Μακροσωμία νεογνού 4. Τραυματισμούς κατά τον τοκετό και μαιευτικές παραλύσεις 5. Νεογνική υπογλυκαιμία, υποκαλιαιμία, υπερχολερυθριναιμία και πολυκυτταραιμία
ΣΤΟΧΟΣ ΤΗΣ ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΗΣ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗΣ: Η ΜΕΙΩΣΗ ΤΗΣ ΠΕΡΙΓΕΝΝΗΤΙΚΗΣ ΝΟΣΗΡΟΤΗΤΑΣ & ΘΝΗΣΙΜΟΤΗΤΑΣ 1. ΔΙΑΙΤΑ 2. ΙΝΣΟΥΛΙΝΗ (15%-20% των εγκύων με Σ.Δ. κύησης )
ΣΑΚΧΑΡΩΔΗΣ ΔΙΑΒΗΤΗΣ ΚΥΗΣΗΣ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ Έλεγχος επιπέδου σακχάρου 1-2 φορές την εβδομάδα: σάκχαρο νήστεως >105 mg/dl & σάκχαρο 2 ώρες μετά από γεύμα >120 mg/dl σε 2 ή περισσότερες μετρήσεις σε διάστημα 2 εβδομάδων τότε χρειάζεται ΙΝΣΟΥΛΙΝΗ Γλυκαιμικός έλεγχος μπορεί να γίνει και με τον προσδιορισμό της γλυκοζυλιωμένης αιμοσφαιρίνης Hb A1c
ΥΠΟΓΛΥΚΑΙΜΙΚΑ ΔΙΣΚΙΑ Μετφορμίνη και Ινσουλίνη: η χορήγηση μετφορμίνης σε γυναίκες με PCOS μειώνει τον κίνδυνο αποβολής κατά το πρώτο τρίμηνο της κύησης καθώς και την εμφάνιση ΣΔΚ, δεν παρουσιάζεται τερατογένεση και δεν έχει επίδραση στο ύψος και το βάρους του νεογνού. Glueck CJ et al, Hum Reproduct.2002;17:2858-2864
ΥΠΟΓΛΥΚΑΙΜΙΚΑ ΔΙΣΚΙΑ Ινσουλίνη και υπογλυκαιμικά δισκία: Δεν παρατηρήθηκε κάποια αύξηση στις επιπλοκές που αφορούν τη μητέρα ή το νεογνό κατά την αγωγή τους με υπογλυκαιμικούς παράγοντες(μετφορμίνη, γλιβενκλαμίδη,ακαρβόζη) σε σύγκριση με εγκύους που έλαβαν αγωγή με ινσουλίνη. Nicholson W et al, Obstet Gynecol, 2009;113:193-205
ΣΔΚ & ΥΠΟΓΛΥΚΑΙΜΙΚΑ ΔΙΣΚΙΑ Τα υπογλυκαιμικά δισκία δεν έχουν πάρει ακόμα έγκριση για τη χρησιμοποίηση τους κατά τη διάρκεια της κύησης. Χρειάζονται περαιτέρω μελέτες για να αποδειχθεί ότι είναι ασφαλή για τη μητέρα καθώς και για το νεογνό.
ΕΛΕΓΧΟΣ ΚΑΤΑΣΤΑΣΗΣ ΕΜΒΡΥΟΥ: Σε μητέρες με Σ.Δ. κύησης που παίρνουν Ινσουλίνη ή χωρίς ινσουλίνη αλλά με άλλους παράγοντες κίνδυνου όπως ιστορ.ενδομήτριου θανάτου ή χρόνια υπέρταση NST μετά τις 32 εβδομάδες με αυτή την παρακολούθηση αν ρυθμίζεται καλά ο Σ.Δ. οι επίτοκες μπορούν να φθάσουν τις 40 εβδ. Σε όλες (χωρίς ινσουλίνη) από τις 28 εβδ. καταγραφή εμβρυϊκών κινήσεων και από τις 34 εβδ. NST Σε περιπτώσεις μη καλώς ρυθμιζόμενου διαβήτη πρόκληση τοκετού επί πνευμονικής ωριμότητας
ΧΡΟΝΙΚΟΣ ΠΡΟΣΔΙΟΡΙΣΜΟΣ ΤΟΚΕΤΟΥ Συνήθως αναμονή μέχρι αυτόματη έναρξη Όχι μετά την 40 η εβδ. Επί κακής ρύθμισης σακχάρου πρόκληση τοκετού επί πνευμονικής ωριμότητας Άμεση διενέργεια τοκετού: Ολιγάμνιο NST Non-reactive Βιοφυσική εικόνα<7/12 Παθολογικά σήματα Doppler
ΟΔΗΓΙΕΣ ΓΙΑ ΧΡΟΝΟ ΚΑΙ ΤΡΟΠΟ Ενδείξεις Τοκετού 1) Ηλικία κύησης 40 εβδ (χωρίς επιπλοκές, καλή ρύθμιση σακχάρου, ΒΠ>6, ώριμο έμβρυο) 2) Πλημμελής ενδομήτρια ανάπτυξη με μειωμένο αμνιακό υγρό, βαρειά προεκλαμψία 3) Ελαφρά προεκλαμψία και ώριμο έμβρυο ΤΟΚΕΤΟΥ Τρόπος Τοκετού 1) Αγωγή τοκετού την 39 η -40 η εβδ επί ωρίμου τραχήλου (ΒΠ>6) 2) Κ.Τ. στις περίπτωσεις 2 και 3 Βιτωράτος Ν & συν. Ελληνική Εταιρεία Περιγεννητικής Ιατρικής Πρωτόκολλα Περιγεννητικής Ιατρικής Θεσσαλονίκη 2009)
ΣΑΚΧΑΡΩΔΗΣ ΔΙΑΒΗΤΗΣ ΚΥΗΣΗΣ ΜΑΚΡΟΧΡΟΝΙΑ ΕΠΙΠΤΩΣΗ Μητέρα: Το 20-50% θα αναπτύξει Σ.Δ. μετά από 20 έτη. Συχνότερη εμφάνιση σε παχύσαρκες. Έλεγχος με καμπύλη σακχάρου μετά το πέρας της λοχείας Νεογνό: Εμφάνισαν ΣΔ σε ηλικία 10-13 ετών: 3 % παιδιά διαβητικών γονέων
ΠΡΟΫΠΑΡΧΟΝ ΔΙΑΒΗΤΗΣ ΦΡΟΝΤΙΔΑ ΠΡΙΝ ΤΗΝ ΣΥΛΛΗΨΗ Έλεγχος:1.Αμφιβληστροειδοπάθειας * 2.νεφροπάθειας 3.υπέρτασης 4.ισχαιμικής καρδιοπάθειας** * Laser πριν την έναρξη της κύησης ** Διακοπή κύησης να λαμβάνεται υπ όψιν Ασθενείς που λαμβάνουν υπογλυκαιμικά φάρμακα να τα διακόπτουν (τύπος ΙΙ)
ΠΡΟΫΠΑΡΧΟΝ ΔΙΑΒΗΤΗΣ ΦΡΟΝΤΙΔΑ ΠΡΙΝ ΤΗΝ ΣΥΛΛΗΨΗ ΣΤΟΧΟΣ: η μείωση της υπεργλυκαιμίας γύρω από την σύλληψη καθόσον αυτό φαίνεται ότι σχετίζεται με αυξημένη συχνότητα συγγενών ανωμαλιών 6%-10% (διπλάσια έως πενταπλάσια αυτής του γενικού πληθυσμού) Μείωση συχνότητας εμφάνισης συγγενών ανωμαλιών από 7,5% (όταν ο αυστηρός έλεγχος επιτεύχθηκε μετά την 8η εβδ.κύησης),στο 0,8% (όταν έγινε ρύθμιση σακχάρου πριν την σύλληψη) ( Οι Συγγενείς Ανωμαλίες των νεογνών διαβητικών μητέρων είναι υπεύθυνες για το 40% όλων των νεογνικών θανάτων (συχνότερο αίτιο σήμερα και από το RDS) (Fuhrman K.Diabetes Care.1983;6:219) Mills JL.Teratology.1982;25:385)
ΔΙΑΓΝΩΣΗ ΣΥΓΓΕΝΩΝ ΑΝΩΜΑΛΙΩΝ HbA1c <8,5% εμφάνιση συγγ.ανωμ. στο 3,4% >9,5% εμφάνιση συγγ.ανωμ. στο 22% MSAFP [σχετίζεται με ανωμαλίες Κ.Ν.Σ.& ΓΕΣ] ΥΠΕΡΗΧΟΙ: 10-14 εβδ.αυχενική διαφάνεια 20-22 εβδ. β επιπέδου- έλεγχος καρδίας (εμβρυϊκή υπερηχοκαρδιογραφία)
ΣΥΓΓΕΝΕΙΣ ΑΝΩΜΑΛΙΕΣ ΝΕΟΓΝΩΝ ΔΙΑΒΗΤΙΚΩΝ ΜΗΤΕΡΩΝ ΣΚΕΛΕΤΙΚΕΣ & Κ.Ν.Σ. Δισχιδής ράχη Βλάβες νωτιαίου σωλήνα Ανεγκεφαλία Μικροκεφαλία ΚΑΡΔΙΑΓΓΕΙΑΚΕΣ Διαμετάθεση μεγάλων αγγείων Ελλείμματα μεσοκοιλιακού διαφράγματος Στένωση ισθμού αορτής Ελλείμματα μεσοκολπικού διαφράγματος Μεγαλοκαρδία ΝΕΦΡΙΚΕΣ Υδρονέφρωση Νεφρική αγενεσία Διπλασιασμός ουρητήρα ΓΑΣΤΡΕΝΤΕΡΙΚΟ Ατρησία 12/λου Ατρησία ορθού Σύνδρομο μικρού Αρ.κόλου ΆΛΛΕΣ Μονήρης ομφαλική αρτηρία ΣΥΧΝΟΤΕΡΕΣ ΟΙ ΚΑΡΔΙΑΓΓΕΙΑΚΕΣ ΚΑΙ ΕΝ ΣΥΝΕΧΕΙΑ ΤΗΣ ΣΠΟΝΔΥΛΙΚΗΣ ΣΤΗΛΗΣ
ΠΕΡΙΓΕΝΝΗΤΙΚΗ ΘΝΗΣΙΜΟΤΗΤΑ Γραμμική συσχέτιση της ρύθμισης του σακχάρου και της περιγεννητικής θνησιμότητας. Μέση τιμή σακχάρου αίματος στο γ τρίμηνο της κύησης Ποσοστό εμφάνισης περιγεννητικής θνησιμότητας >150 mg/dl 23,6% 100-150 mg/dl 15,3% <100 mg/dl 3,4%
ΠΕΡΙΓΕΝΝΗΤΙΚΗ ΘΝΗΣΙΜΟΤΗΤΑ Άλλοι παράγοντες όπως: Παρακολούθηση εμβρύου Εκτίμηση πνευμονικής ωριμότητας Πρόοδος νεογνολογίας συμβάλλουν αλλά όχι τόσο έντονα όσο η ΑΥΣΤΗΡΗ ΡΥΘΜΙΣΗ ΤΟΥ ΣΑΚΧΑΡΟΥ
ΑΙΤΙΑ ΜΗΤΡΙΚΗΣ ΘΝΗΣΙΜΟΤΗΤΑΣ ΣΕ ΠΡΟΫΠΑΡΧΟΝΤΑ Σ.Δ. 1. Έμφραγμα μυοκαρδίου (κατά την διάρκεια Κ.Τ.) 2. Σήψη 3. Αιμορραγία 4. Κετοξέωση 5. Υπογλυκαιμία 6. Επιπλοκές υπέρτασης Η μητρική θνησιμότητα φθάνει το 65% σε ασθενείς με στεφανιαία νόσο (Reece EA. Am.J.Obstet Gynecol. 1986;154:150)
ΚΕΤΟΞΕΩΣΗ Συμβαίνει ταχύτερα στην εγκυμοσύνη Εκλυτικοί παράγοντες:stress, λοιμώξεις (ουροποιητικού) και β-συμπαθητικομιμητικά ΕΜΒΡΥΙΚΗ ΘΝΗΣΙΜΟΤΗΤΑ μετά από επεισόδιο κετοξέωση 50-90% Πιθανός μηχανισμός: (1)μητρική κετοξέωση μείωση αιματικής ροής στις μητριαίες εμβρυϊκή υποξία, (2)έλλειψη φωσφορικών που συνοδεύει την διαβητική κετοξέωση επιτείνει την εμβρυϊκή υποξία, (3)μεταβολικές διαταραχές της εγκύου (όπως οξέωση και υποκαλιαιμία)περνούν στο έμβρυο. Έλλειψη Καλίου στο έμβρυο καρδιακή ανακοπή
ΠΡΟΫΠΑΡΧΟΝ Σ.Δ. ΕΠΙΠΛΟΚΕΣ ΜΗΤΕΡΑΣ 1. Αυτόματη αποβολή 2. Πρόωρος τοκετός 3. Πυελονεφρίτιδα 4. Υδράμνιο 5. Υπέρταση 6. Υπεργλυκαιμία 7. Διαβητική κετοξέωση 8. Αγγειακές επιπλοκές 9. Αύξηση καισαρικών τομών
ΠΡΟΫΠΑΡΧΟΝ Σ.Δ. ΕΠΙΠΛΟΚΕΣ ΜΗΤΕΡΑΣ 1. Πυελονεφρίτιδα : 6% καλλιέργειες ούρων ανά τρίμηνο, επιθετική θεραπευτική αντιμετώπιση ασυμπτωματικής βακτηριουρίας. 2. Υδράμνιο (3-32%) ή 30 φορές συχνότερο από μη διαβητικές. Στο 90% δεν συνοδεύει συγγ.ανωμαλίες (πιθανόν οφείλεται σε εμβρυϊκή πολυουρία λόγω εμβρ.υπεργλυκαιμίας)αυξάνει την συχνότητα πρόωρου τοκετού σε 13% έναντι 6% 3. Πρόωρος τοκετός : 3πλασια συχνότητα από μη διαβητικές, εν μέρει και ιατρογενής. Τα β-συμπαθητικομιμητικά αντενδείκνυνται.
ΠΡΟΫΠΑΡΧΟΝ Σ.Δ. ΕΠΙΠΛΟΚΕΣ ΜΗΤΕΡΑΣ 4. Αυτόματες εκτρώσεις: 6-29% Πιθανώς οφείλεται σε κακή ρύθμιση του σακχάρου όπως φαίνεται από τις αυξημένα τιμές Hb A1c στην αρχή της κύησης. 5. Αμφιβληστροειδοπάθεια : η πιο συχνή αγγειοπάθεια των διαβητικών. Η κύηση φαίνεται πως επιβαρύνει την κατάσταση. Miodovnic KM.Am.J.Perinatol.1988;5(4):368 Mills JL. N.Engl.J.Med.1988;318:671 Klein R. Diabetes Care.1990;13:24
ΠΡΟΫΠΑΡΧΟΝ Σ.Δ. ΕΠΙΠΛΟΚΕΣ ΜΗΤΕΡΑΣ 6. Διαβητική νεφροπάθεια : διάγνωση όταν πρωτεϊνουρία >300mg/24h στο πρώτο τρίμηνο επί απουσίας λοίμωξης 7. Υπέρταση : απότομη επιδείνωση υπερτάσεως στο 60% των εγκύων με νεφροπάθεια. Αντιϋπερτασικά ναι, διουρητικά ΟΧΙ
ΠΑΡΑΚΟΛΟΥΘΗΣΗ ΚΥΗΣΗΣ 1.ΑΞΙΟΛΟΓΗΣΗ ΕΓΚΥΟΥ Παρακολούθηση εγκύου ανά 1-2 εβδ. για έλεγχο γλυκόζης και αναπροσαρμογή δόσεων ινσουλίνης Εισαγωγή σε νοσοκομείο επί μη καλώς ρυθμιζόμενου σακχάρου αίματος, σε λοίμωξη και σε επιβάρυνση νεφρικής λειτουργίας ή προεκλαμψία. Οφθαλμολογικές και εξετάσεις ελέγχου νεφρικής λειτουργίας ανά 3μηνο ΗΚΓ ανά τρίμηνο (class H κατά White) Έλεγχος για εμφάνιση προεκλαμψίας (25% όλων των διαβητικών). Bοηθούν στην διάγνωση: η αύξηση προϊόντων αποδομής του ινώδους, παθολογικές ηπατικές δοκιμασίες, θρομβοπενία.
ΠΑΡΑΚΟΛΟΥΘΗΣΗ ΚΥΗΣΗΣ 2.ΑΞΙΟΛΟΓΗΣΗ ΕΜΒΡΥΟΥ Ηλ.Κ Μέθοδος Συχνότης Ελέγχεται Εκτιμάται 10-14 Εβδ. 20-23 Εβδ. 28-40 Εβδ. MS-aFP US-L2 Βιομετρία US-L2 3D-US Δείκτης αμν.υγρού NST Βιοφυσική εικόνα Doppler 1 Ιστοί - Όργανα Συγγενείς διαμαρτίες Ανά μήνα ή ανά εβδομάδα Έως και δις εβδομαδιαίως Μέγεθος και βάρος εμβρύου Ιστοί - Όργανα. Ολιγάμνιο Υδράμνιο Μακρο- Μικροσωμία Υποξία-Οξέωση Λοιμώξεις Ανάπτυξη εμβρύου Συγγ.Διαμ. Υγεία εμβρύου Κίνδυνος κύησης
ΕΙΔΟΣ ΤΟΚΕΤΟΥ Ο Σ.Δ. της μητέρας δεν αποτελεί ένδειξη Καισαρικής Τομής Καισαρική Τομή επί: Ανεπιτυχούς προσπάθειας πρόκλησης τοκετού Επιπλοκών Μακροσωμίας (>4000-4500gr)
ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ Ο ρόλος του Μ-Γ στην κύηση με ΣΔ είναι : H αποκάλυψη του Σ.Δ. της κύησης. Ο έλεγχος προϋπάρχοντος Διαβήτη πριν τη σύλληψη (μείωση συγγενών ανωμαλιών) και στην στενή παρακολούθηση της εγκύου και του εμβρύου για την μείωση της περιγεννητικής θνησιμότητας και νοσηρότητας (επιλογή χρόνου και είδους τοκετού).
ΥΠΕΡΤΑΣΙΚΕΣ ΚΑΤΑΣΤΑΣΕΙΣ ΣΤΗΝ ΚΥΗΣΗ I. ΥΠΕΡΤΑΣΗ ΚΥΗΣΗΣ II. ΠΡΟΕΚΛΑΜΨΙΑ-ΕΚΛΑΜΨΙΑ III. ΧΡΟΝΙΑ ΥΠΕΡΤΑΣΗ IV. ΧΡΟΝΙΑ ΥΠΕΡΤΑΣΗ ΕΠΙΠΛΕΚΟΜΕΝΗ ΑΠΌ ΠΡΟΕΚΛΑΜΨΙΑ
ΥΠΕΡΤΑΣΗ ΚΥΗΣΗΣ - ΠΡΟΕΚΛΑΜΨΙΑ H συχνότερη επιπλοκή της κύησης 70% των γυναικών με υπέρταση στην κύηση θα εμφανίσουν υπέρταση κύησης προεκλαμψία Εκτιμούμενη συχνότητα εμφάνισης 6-8% του συνόλου των κυήσεων. Περιλαμβάνει μια σειρά νοσολογικών καταστάσεων: από την ήπια ΑΠ έως την σοβαρή υπέρταση με ταυτόχρονη δυσλειτουργία διαφόρων οργάνων: προεκλαμψία, εκλαμψία, αιμόλυση, ηπατικών ενζύμων, αιμοπεταλίων (HELLP).
ΟΡΙΣΜΟΣ ΥΠΕΡΤΑΣΗΣ Α.Π. 140/90mmHg. Συστολικής > 30mmHg. Διαστολικής> 15mmHg.
ΠΡΟΕΚΛΑΜΨΙΑ: Οίδημα ; -Υπέρταση- Πρωτεϊνουρία ( 300mg/24h);.Κυρίως εμφανίζεται σε πρωτοτόκες μετά την 20 η εβδ. κύησης. ΕΚΛΑΜΨΙΑ: Σπασμοί που επισυμβαίνουν σε προεκλαμπτική επίτοκο και δεν μπορούν να αποδοθούν σε άλλο αίτιο.
ΑΛΛΕΣ ΥΠΕΡΤΑΣΙΚΕΣ ΚΑΤΑΣΤΑΣΕΙΣ 1. Ιδιοπαθής Υπέρταση 80-90% 2. Υπέρταση οφειλομένη σε νεφρικά αίτια: i. Οξεία και Χρονία Σπειραματονεφρίτις ii. Διαβητική Σπειραματονεφρίτις iii. Συστηματικός Ερυθηματώδης Λύκος iv. Σκληρόδερμα v. Στένωση Νεφρικής vi. Οζώδης Πολυαρτηρίτις vii. Πολυκυστικοί Νεφροί
3. Υπέρταση οφειλόμενη σε ενδοκρινικά αίτια: i. Cushing ( σύνδρομο και νόσος) ii. Πρωτοπαθής Υπεραλδοστερονισμός iii. Θυρεοτοξίκωση iv. Φαιοχρωμοκύττωμα 4. Υπέρταση οφειλόμενη σε στένωση Αορτής
ΠΡΟΕΚΛΑΜΨΙΑ Συχνότης: ~ 8% ( Συχνότερη εμφάνιση <20 ή >35 ετών) Διακρίνεται σε ήπια και βαρεία
Κριτήρια διάκρισης Ήπιας-Βαρείας 1) ΑΠ >160/110 mmhg σε δύο μετρήσεις σε 6 ώρες 2) Πρωτεϊνουρία >5gr/24 ωρο. 3) Ολιγουρία 500ml/24h 4) Αύξηση τόνου αντανακλαστικών 5) Οπτικές Διαταραχές 6) Επιγαστρικό Άλγος 7) Πνευμονικό Οίδημα-Κυάνωση
ΑΙΤΙΟΛΟΓΙΑ: ΑΓΝΩΣΤΗ Φαινόμενο απόρριψης (ανοσοβιολογικά αίτια) Ανεπαρκής τροφοβλαστική διείσδυση Διαφορετική αγγειακή αντίδραση Διαταραχή σχέσης Προστακυκλίνης/Θρομβοξάνης Ελάττωση σπειραματικής διήθησης, κατακράτησης NaCl και H 2 O
ΠΑΘΟΛΟΓΟΑΝΑΤΟΜΙΑ Χαρακτηριστική βλάβη :Σπειραματοενδοθηλίωση (Glomeruloendotheliosis) Οίδημα του ενδοθηλίου του σπειραματικού τριχοειδούς σπειραματικής διήθησης (ανοσολογικά αίτια). Η βλάβη αποκαθίσταται 6 εβδ μετά τον τοκετό. Θρομβοξάνης (TxA 2 ) Προστακυκλίνης (PGI 2 ) Γενικευμένος Αγγειόσπασμος Αιμορραγικές πετέχιες ή και αιμορραγίες σε όλα τα όργανα Αιμοσυμπύκνωση HELLP 10% βαρείας προεκλ. Αιμόλυση- Ηπατικών ενζύμων Αιμοπεταλίων DIC 5%
ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΑΚΑ ΕΥΡΗΜΑΤΑ Αιματοκρίτη Αιμοπεταλίων Ουρικού οξέως (>6mgr/dl) Κρεατινίνη αυξάνει σε βαρεία προεκλαμψία Χολερυθρίνη (<5 mgr), SGOT (<500 IU) Αλκαλική φωσφατάση 2-3 φορές.
ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΗΠΙΑ: Κατάκλιση Μέτρηση λευκώματος ούρων 24 ώρου Μέτρηση ΑΠ ανά 4 ωρο Μέτρηση Βάρους ανά 24 ωρο Μέτρηση βάρους εμβρύου ανά 15 ημέρες Πρόκληση τοκετού όταν:
ΕΝΔΕΙΞΕΙΣ ΠΡΟΚΛΗΣΗΣ ΤΟΚΕΤΟΥ ΑΠ Διαστολική 100mmHg σε 24 ώρες ή 110mmHg σε 6 h Πρωτεϊνουρία > 1gr/24ωρο Κρεατινίνης Κεφαλαλγίας Επιγαστρικού άλγους Παθολογικών ηπατικών δοκιμασιών Θρομβοκυττοπενίας HELLP Εκλαμψίας Πνευμονικού οιδήματος Παθολογικού NST ή Βιοφυσικού προφίλ Μη αύξησης του βάρους του εμβρύου (SGA)
Ήπια υπέρταση - προεκλαμψία Εκτίμηση μητέρας και εμβρύου 40 εβδ 37 εβδ, Bishop 6, μη συνεργάσιμη ασθενής 34 εβδ, ωδίνες ή ρήξη μεμβρανών, παθολογικά tests εμβρύου, IUGR OXI <37 εβδ 37-39 εβδ NAI ΠΡΟΚΛΗΣΗ ΤΟΚΕΤΟΥ προσταγλανδίνες Νοσηλευόμενη / εξωτερική ασθενής Εκτίμηση μητέρας και εμβρύου Επιδείνωση μητέρας ή εμβρύου ΗΚ = 40εβδ Bishop 6 στις 37 εβδ Ωδίνες
ΣΟΒΑΡΗ ΠΡΟΕΚΛΑΜΨΙΑ Μεταφορά στο Μαιευτήριο Εκτίμηση μητέρας & εμβρύου 24 ώρες Θειικό Μαγνήσιο 24 ώρες Αντιυπερτασικά εάν συστολική 160 mm Hg Διαστολική 110 ή Μέση ΑΠ >125 mm Hg Επιδείνωση της μητέρας Ανησυχητική κατάσταση εμβρύου Ωδίνες ή ρήξη υμένων >34 εβδομάδες OXI Σοβαρή IUGR OXI NAI NAI MgSO 4 Πρόκληση τοκετού Στεροειδή <23 εβδ. 23-32 εβδ. 33-34 εβδ. Διακοπή κύησης Στεροειδή στις 24-32 εβδ, Αντιυπερτασικά εάν χρειάζονται Καθημερινή εκτίμηση μητέρας+εμβρύου, Τοκετός στις 34 εβδ
ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΒΑΡΕΙΑ: Πρόληψη Σπασμών (MgSO 4 ) Έλεγχος ΑΠ Πρόκληση τοκετού
ΕΠΙΠΛΟΚΕΣ Αποκόλληση πλακούντα (22%) Εκλαμψία (17%) Διαταραχές πηκτικότητας (8%) Νεφρική ανεπάρκεια (3%) Ρήξη ήπατος (1%) Ενδομήτριος θάνατος εμβρύου (80%)
ΕΚΛΑΜΨΙΑ Θεραπεία : 1. Τοκετός (πρόκληση ή ΚΤ) εντός 4-6 ωρών. 2. MgSO 4 4-6 gr δόση φόρτισης σε 20 λεπτά και 1-2 gr/h και παραμένει για 24 ώρες μετά τον τοκετό. Μέτρηση τενοντίων αντανακλαστικών και ωριαίας ποσότητας ούρων. 3. Αντιϋπερτασικά : όταν η διαστολική ΑΠ 110 mm Hg.
ΕΚΛΑΜΨΙΑ Πρόγνωση : 2% επανάληψη εκλαμψίας. 33% επανάληψη υπέρτασης. 70% επανάληψη εκλαμψίας σε σε χρόνιες υπερτασικές με επιπλακείσα προεκλαμψία. Πρόληψη : Ακετυλσαλικιλικό (Ασπιρίνη) 1 mgr/kgr βάρους
ΧΡΟΝΙΑ ΥΠΕΡΤΑΣΗ Συχνότης : 1,5% (0,5-4%). Το 80%-90% είναι ιδιοπαθής και το υπόλοιπο 10%- 20% νεφρικής ή άλλης αιτιολογίας. Στο 1/3 των περιπτώσεων επιπλέκονται από προεκλαμψία. Είναι αίτιο πρόωρου τοκετού ( το 25-30% των περιπτώσεων και λιποβαρών νεογνών (SGA).
ΧΡΟΝΙΑ ΥΠΕΡΤΑΣΗ - ΣΥΧΝΟΤΗΤΑ Γυναίκες 18-29 ετών 0,6 2,0 %. Γυναίκες 30-39 ετών 4,6-22,3 %. Λόγω της τάσης τεκνοποίησης σε μεγαλύτερες ηλικίες αναμένεται να αυξάνει συνεχώς η συχνότητα εμφάνισης «κύησης με χρόνια υπέρταση».
ΧΡΟΝΙΑ ΥΠΕΡΤΑΣΗ ΟΡΙΣΜΟΣ - ΔΙΑΓΝΩΣΗ Αυξημένη ΑΠ προϋπάρχει και έχει διαγνωσθεί πριν την κύηση. Διαφορετικά βασίζεται στην ανεύρεση επίμονης υπέρτασης πριν την 20η εβδ. ( 2 μετρήσεις ΑΠ>140/90 με διαφορά 4 ώρες) Προσοχή στο διάστημα 16ης 20ης εβδ όπου επισυμβαίνει μια φυσιολογική μείωση της ΑΠ. Σ αυτές επανεμφανίζεται υψηλή ΑΠ στο γ τρίμηνο. Αυτές λανθασμένα θα θεωρηθούν πάσχουσες από υπέρταση κύησης
ΧΡΟΝΙΑ ΥΠΕΡΤΑΣΗ (ΧΥ) επιπλακείσα με ΠΡΟΕΚΛΑΜΨΙΑ Σ αυτές με ΧΥ χωρίς πρωτεϊνουρία (ΗΚ<20εβδ) προεκλαμψία διαγιγνώσκεται όταν προκύψει πρωτεϊνουρία Σ αυτές με ΧΥ & πρωτεϊνουρία <20εβδ η Δχ στηρίζεται στην ανάπτυξη σοβαρής υπέρτασης (ΑΠ>180/110mmHg) όταν αυτές προηγουμένως ήταν καλά ρυθμισμένες με αντιυπερτασικά. Ειδικότερα σ αυτές που εμφανίζουν: κεφαλαλγία, διαταραχές όρασης, επιγαστραλγία, ηπατικών ενζύμων (άσχετη από την λήψη μεθυλ-ντόπα), ΑΜΠ <100.000/mm 3
ΧΡΟΝΙΑ ΥΠΕΡΤΑΣΗ ΕΚΤΙΜΗΣΗ ΑΠ ΠΡΟ ΣΥΛΛΗΨΗΣ/ ΗΚ<20 ΕΒΔ ΕΚΤΙΜΗΣΗ ΑΙΤΙΟΛΟΓΙΑΣ & ΒΑΡΥΤΗΤΑΣ ΥΠΕΡΤΑΣΗΣ ΑΝΑΖΗΤΗΣΗ ΑΛΛΗΣ ΠΑΘΟΛΟΓΙΑΣ / ΒΛΑΒΗΣ ΟΡΓΑΝΟΥ ΣΤΟΧΟΥ ΛΗΨΗ ΜΑΙΕΥΤΙΚΟΥ ΙΣΤΟΡΙΚΟΥ ΑΝΕΠΙΠΛΕΚΤΗ ΑΡΧΙΚΗ ΥΠΕΡΤΑΣΗ ΟΧΙ Ηχ ΠΕΡΙΓΕΝΝΗΤΙΚΗΣ ΑΠΩΛΕΙΑΣ ΣυστΑΠ<180 ΔιαστΑΠ<110 mmhg ΔΕΥΤΕΡΟΠΑΘΗΣ ΥΠΕΡΤΑΣΗ ΒΛΑΒΗ ΟΡΓΑΝΟΥ ΣΤΟΧΟΥ Ηχ ΑΠΩΛΕΙΑΣ ΚΥΗΣΗΣ ΣυστΑΠ 180 ΔιαστΑΠ>110 ΧΑΜΗΛΟΥ ΚΙΝΔΥΝΟΥ ΣυστΑΠ 180 ΔιαστΑΠ>110 ΠΡΟΕΚΛΑΜΨΙΑ ΥΨΗΛΟΥ ΚΙΝΔΥΝΟΥ
ΚΥΗΣΕΙΣ ΜΕ ΧΡΟΝΙΑ ΥΠΕΡΤΑΣΗ Χαμηλού κινδύνου Όχι αντιυπερτασική αγωγή U/S στις 16-20 εβδ επανάληψη στις 30-32 εβδ και στην συνέχεια κάθε 4 εβδ μέχρι το πέρας της κύησης 1. Αντιυπερτασική αγωγή εφόσον προκύψει σοβαρή υπέρταση 2. Εάν εμφανίσει προεκλαμψία, εάν χρησιμοποιεί αντιυπερτασικά φάρμακα ή εάν εμφανίσει ανώμαλη εμβρυϊκή ανάπτυξη άμεση έναρξη ΝST/Βιοφυσικό προφίλ Υψηλού κινδύνου Εισαγωγή στην 1η επίσκεψη Αντιυπερτασικά προκειμένου συστολική ΑΠ<140 και διαστολ<90 U/S 16-20,επανάληψη στις 28 και κάθε 3 εβδ έως το πέρας NST & Βιοφυσικό προφίλ στις 28 εβδ και κάθε εβδ στην συνέχεια 1. Νοσηλεία εφόσον επιδεινωθεί η υπέρταση ή εμφανίσει προεκλαμψία ή ανώμαλη εμβρυϊκή ανάπτυξη 2. Συχνή εκτίμηση της καλής κατάστασης μητέρας και εμβρύου 3. Σχεδιασμός τοκετού στις 36-37 εβδ
ΕΠΙΠΛΟΚΕΣ ΧΡΟΝΙΑΣ ΥΠΕΡΤΑΣΗΣ & ΚΥΗΣΗΣ (μητέρα) ΑΜΕΣΕΣ προεκλαμψία αποκόλληση πλακούντα πρόωρος τοκετός ΑΠΩΤΕΡΕΣ πνευμονικό οίδημα υπερτασική εγκεφαλοπάθεια αμφιβληστροειδοπάθεια εγκεφαλική αιμορραγία οξεία νεφρική ανεπάρκεια Σοβαρότερες σ αυτές με νεφρική νόσο &/ή δυσλειτουργία αριστερής κοιλίας της καρδιάς προ της σύλληψης.
ΕΠΙΠΛΟΚΕΣ ΣΟΒΑΡΗΣ ΧΡΟΝΙΑΣ ΥΠΕΡΤΑΣΗΣ & ΚΥΗΣΗΣ (έμβρυο - νεογνό) Νεογνική θνητότητα 3-4 Σοβαρή χρόνια υπέρταση α τρίμηνο πρόωρος τοκετός 62-70% SGA νεογνά 31-40% Χρόνια υπέρταση + προεκλαμψία συχν. πρόωρου τοκετού συχν. νεογν. ενδοκοιλιακής εγκεφ. αιμορραγίας συχν. περιγεννητικών θανάτων
ΧΡΟΝΙΑ ΥΠΕΡΤΑΣΗ Θεραπεία : Methyldopa (Aldomet) 250mgr x 3/24h. Clonidine (Catapresan) 0.1-2mgr/24h. Hydralazine (Nepresol) 75-150mgr/24h. Labetalol (Trandate) 100mgr x 3-4 /24h έως 2,4 gr/h. Nifedipine (Adalat) 10mgr x 3/h. B. Blockers (Propranolol Inderal) 40-80mgr/24h. Θηλασμός : Aldomet ή B Blockers.
Ενδομήτρια καθυστέρηση ανάπτυξης. Διάγνωση και αντιμετώπιση
Καθυστέρηση ανάπτυξης IUGR Intrauterine Growth Restriction SGA Small for Gestational Age FGR - Fetal Growth Restriction
Fetal Growth Restriction - FGR Αδυναμία επίτευξης γενετικά καθορισμένου δυναμικού ανάπτυξης (growth potential) EFW < 10 η εκ. θέση για την ΗΚ (3 η 5 η 15 η ) AC (Abdominal Circumference) < 5 η εκ.θέση Καθορισμός ΗΚ σημαντικός BW < 10 η εκ.θέση
FGR Δυσκολίες εκτίμησης ΔΕΝ έχουν όλα τα μικρά έμβρυα υπολειπόμενη ανάπτυξη μερικά είναι απλά φυσιολογικά μικρά (constitutionally small)
FGR Μητρικά αίτια Αγγειοπάθεια υπέρταση 30-40%, προεκλαμψία *4 RR, ΣΔ Αυτοάνοσα νοσήματα APA, SEL Θρομβοφιλία Αναιμία Καρδιοπάθειες (κυανωτικές) Νοσήματα ΓΕΣ (διαταραχές απορρόφησης) Πνευμονοπάθειες (βρ. άσθμα, ΧΑΠ) Νοσήματα νεφρικά
FGR Μητρικά αίτια Διατροφικές διαταραχές - ψυχογενείς - προσωπική επιλογή Κατάχρηση ουσιών (αλκοόλ-ναρκωτικά-κάπνισμα) Ανωμαλίες μήτρας (ανατομικές, ινομυώματα)
FGR Εμβρυϊκά αίτια Χρωμοσωμικές ανωμαλίες γενετικά νοσήματα Ανατομικές ανωμαλίες (καρδιοπάθειες) Φλεγμονές (TORCH, parvovirus, σύφιλη, λιστέρια)
FGR Αίτια από πλακούντα Ανεπάρκεια πλακούντα - ανεπαρκής τροφοβλαστική διείσδυση - ανωμαλίες θέσεως Οξεία αθήρωση CPM Confined Placental Mosaicism Χοριαγγείωμα
Καθυστέρηση ανάπτυξης Κατάταξη Συμμετρικό ασύμμετρο - κλινική αξία?? Χρόνος έναρξης < 28 η εβδομάδα Βαθμός (ηπίου μετρίου σοβαρού) - < 10 η - < 5 η - 3 η εκατοστιαία θέση - πρόγνωση (PNM)
Καθυστέρηση ανάπτυξης Κατάταξη Συμμετρικό ασύμμετρο Συμμετρικό συχνότερο Ασυμ. > Προβληματα - ανευπλοειδία λοιμώξεις πρώιμη ανεπάρκεια πλακούντα χειρότερη πρόγνωση 1364 SGA Ασυμ. Συμ. 20% 80% Ανευπλ. 3 1 Συγ.Αν 14 4 Τοκ < 36w 12 8 ΠΤ < 32w 14 6 KT f. stress 15 8 Apgar 5 < 3 1 0.003 NICU 18 9 NND 2 1
Καθυστέρηση εμβρυϊκής ανάπτυξης Πολλά συμμετρικά είναι φυσιολογικά μικρά Συμμετρία μικρή σχέση με κλινική αντιμετώπιση
ΚΛΙΝΙΚΑ ΧΑΡΑΚΤΗΡΙΣΤΙΚΑ Κλινική εξέταση (ύψος πυθμένα μήτρας) Υπερηχογράφημα - βιομετρία εμβρύου - αμνιακό υγρό - ωρίμανση πλακούντα
U/S 3 ου (28 32)w Growth scan AC (cm) Wrong dates Normal small
Μελέτες Doppler ΜΗΤΡΙΑΙΕΣ ΑΡΤΗΡΙΕΣ 22 24 εβδομάδες PΙ 95 η - 5.1% Notch 9,3% 25% σοβαρές επιπλοκές κίνδυνος για IUGR / PE
ΟΜΦΑΛΙΚΗ ΑΡΤΗΡΙΑ Μελέτες Doppler Τεστ πλακουντιακής επάρκειας Αναγνώριση εμβρύων σε κίνδυνο Φτωχός δείκτης κατάστασης εμβρύου
Αιμοδυναμικές διαταραχές στο αρτηριακό δίκτυο Αγγείο Κατιούσα αορτή Νεφρική Μηριαία Περιφερικές πνευμονικές Μεσεντερικές Εγκεφαλικές Επινεφριδιακές Σπληνικές Στεφανιαίες Αντιστάσεις αυξημένες αυξημένες αυξημένες αυξημένες αυξημένες ελαττωμένες ελαττωμένες ελαττωμένες ελαττωμένες
ΔΙΑΓΝΩΣΤΙΚΟ ΚΡΙΤΗΡΙΟ ΠΟΣΟΤΗΣ ΑΜΝΙΑΚΟΥ ΥΓΡΟΥ
Σημείωμα Αναφοράς Copyright Πανεπιστήμιον Πατρών, Δεκαβάλας Γεώργιος «Σακχαρώδης Διαβήτης και Κύηση. Κύηση και παθολογίες ανωμαλίες στην κύηση». Έκδοση: 1.0 Πάτρα 2015. Διαθέσιμο από τη δικτυακή διεύθυνση: https://eclass.upatras.gr/courses/med1044/
Χρηματοδότηση Το παρόν εκπαιδευτικό υλικό έχει αναπτυχθεί στo πλαίσιo του εκπαιδευτικού έργου του διδάσκοντα. Το έργο «Ανοικτά Ακαδημαϊκά Μαθήματα στο Πανεπιστήμιο Αθηνών» έχει χρηματοδοτήσει μόνο την αναδιαμόρφωση του εκπαιδευτικού υλικού. Το έργο υλοποιείται στο πλαίσιο του Επιχειρησιακού Προγράμματος «Εκπαίδευση και Δια Βίου Μάθηση» και συγχρηματοδοτείται από την Ευρωπαϊκή Ένωση (Ευρωπαϊκό Κοινωνικό Ταμείο) και από εθνικούς πόρους.
Σημείωμα Αδειοδότησης Το παρόν υλικό διατίθεται με τους όρους της άδειας χρήσης Creative Commons Αναφορά, Μη Εμπορική Χρήση Παρόμοια Διανομή 4.0 [1] ή μεταγενέστερη, Διεθνής Έκδοση. Εξαιρούνται τα αυτοτελή έργα τρίτων π.χ. φωτογραφίες, διαγράμματα κ.λ.π., τα οποία εμπεριέχονται σε αυτό και τα οποία αναφέρονται μαζί με τους όρους χρήσης τους στο «Σημείωμα Χρήσης Έργων Τρίτων». [1] http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/4.0/ Ως Μη Εμπορική ορίζεται η χρήση: που δεν περιλαμβάνει άμεσο ή έμμεσο οικονομικό όφελος από την χρήση του έργου, για το διανομέα του έργου και αδειοδόχο που δεν περιλαμβάνει οικονομική συναλλαγή ως προϋπόθεση για τη χρήση ή πρόσβαση στο έργο που δεν προσπορίζει στο διανομέα του έργου και αδειοδόχο έμμεσο οικονομικό όφελος (π.χ. διαφημίσεις) από την προβολή του έργου σε διαδικτυακό τόπο Ο δικαιούχος μπορεί να παρέχει στον αδειοδόχο ξεχωριστή άδεια να χρησιμοποιεί το έργο για εμπορική χρήση, εφόσον αυτό του ζητηθεί.
Διατήρηση Σημειωμάτων Οποιαδήποτε αναπαραγωγή ή διασκευή του υλικού θα πρέπει να συμπεριλαμβάνει: το Σημείωμα Αναφοράς το Σημείωμα Αδειοδότησης τη δήλωση Διατήρησης Σημειωμάτων το Σημείωμα Χρήσης Έργων Τρίτων (εφόσον υπάρχει) μαζί με τους συνοδευόμενους υπερσυνδέσμους.