ΚΑΡΔΙΟΠΑΘΕΙΕΣ ΚΑΙ ΚΥΗΣΗ- ΣΗΜΑΝΤΙΚΟΤΕΡΕΣ ΜΕΛΕΤΕΣ ΤΟΥ 2014

Transcript

1 ΚΑΡΔΙΟΠΑΘΕΙΕΣ ΚΑΙ ΚΥΗΣΗ- ΣΗΜΑΝΤΙΚΟΤΕΡΕΣ ΜΕΛΕΤΕΣ ΤΟΥ 2014 Βασιλική Δηµ. Μιχαλίτση Μαιευτήρ-Γυναικολόγος, MD, PhD, MSc, RCR/RCOG in Maternal Medicine, Heart Disease and Pregnancy Specialist, Υπότροφος ΕΚΠΑ, Νοσ. «ΑΤΤΙΚΟΝ»

2 ! Οι συγγενείς καρδιοπάθειες αποτελούν μια από τις κυριότερες αιτίες μητρικής νοσηρότητας και θνησιμότητας κατά την κύηση, τον τοκετό και τη λοχεία.! Οι σημαντικές πρόοδοι στους τομείς της Καρδιολογίας, Παιδοκαρδιολογίας, Φαρμακολογίας και Καρδιοχειρουργικής, οδήγησαν στην επιβίωση ενός μεγάλου αριθμού ατόμων μέχρι και την ενήλικο ζωή.! Η φροντίδα και παρακολούθηση των γυναικών με συγγενείς καρδιοπάθειες στην κύηση αποτελεί μια από τις σημαντικότερες προκλήσεις της σύγχρονης Ιατρικής και απαιτεί στενή συνεργασία μεταξύ των ειδικοτήτων της Μαιευτικής-Γυναικολογίας και της Καρδιολογίας

3 Πρόκεται για ένα review-άρθρο το οποίο συνοψίζει τα νεώτερα δεδοµένα στην παρακολούθηση της κύησης του διαρκώς αυξανόµενου πληθυσµού των γυναικών µε συγγενή καρδιοπάθεια

4 ! Οι γυναίκες χαμηλού κινδύνου μπορούν να παρακολουθούνται από γενικό καρδιολόγο, όμως αυτές με σοβαρότερες βλάβες θα πρέπει να αντιμετωπίζονται από καρδιολόγους εξειδικευμένους στις συγγενείς καρδιοπάθειες (CHD).! Κάθε ασθενής με CHD μπορεί να παρουσιάζει ιδιαιτερότητες στην ανατομία και φυσιολογία και για το λόγο αυτό απαιτούνται επαρκείς γνώσεις κατά τον υπολογισμό του κινδύνου, κατά την πραγματοποίηση των απεικονιστικών και αιμοδυναμικών μελετών και κατά την παρακολούθησή τους κατά την κύηση.! Επειδή πολλές ασθενείς με CHD χάνονται κατά το follow-up στην ενήλικο ζωή, η κύηση αποτελεί μια

5 Η συµβουλευτική πριν τη σύλληψη (preconceptional counselling), στις γυναίκες µε συγγενείς καρδιοπάθειες (CHD), αποτελεί ιδιαίτερη πρόκληση για τους ειδικούς Υπάρχει ανάγκη καθορισµού ενός αξιόπιστου µοντέλου ποσοτικού καθορισµού του κινδύνου εµφάνισης επιπλοκών στην κύηση, στον τοκετό και στη λοχεία, ώστε η γυναίκα µετά από πληροφόρηση να µπορεί να αποφασίσει εάν επιθυµεί ή όχι να µείνει έγκυος.

6 ! Αξιολόγησαν την αξιοπιστία τριών συστημάτων αξιολόγησης ( ZAHARA, CARPEG και WHO) χρησιμοποιώντας ως μέτρο σύγκρισης την ικανότητα του κάθε μοντέλου να διακρίνει τα άτομα τα οποία θα παρουσιάσουν ή όχι μια συγκεκριμένη επιπλοκή.! Διαπιστώθηκε ότι κανένα από τα παραπάνω μοντέλα προσδιορισμού κινδύνου που είναι διαθέσιμα δεν μπορούν να λειτουργήσουν ικανοποιητικά στην κύηση, ιδιαίτερα στις περιπτώσεις υψηλού κινδύνου.! Για τι λόγο αυτό, όλα αυτά μοντέλα θα πρέπει να χρησιμοποιούνται μόνο για να γίνεται ένας χονδρικός προσδιορισμός του κινδύνου. Ο εκτιμώμενος κίνδυνος θα πρέπει στη συνέχεια να αναπροσαρμόζεται με βάση τις εκάστοτε συνθήκες και παράγοντες, που δεν περιλαμβάνονται στα παραπάνω μοντέλα.

7 ROPAC is included in the EurObservational Research Programme (EORP) of the European Society of Cardiology

8 ! Σκοπός της μελέτης ήταν να περιγράψει τον τύπο και τη συχνότητα χορήγησης φαρμακευτικής αγωγής κατά τη διάρκεια της κύησης σε ασθενείς με καρδιαγγειακή νόσο και να αξιολογήσει τη συσχέτιση μεταξύ χρήσης φαρμακευτικών παραγόντων και έκβασης της κύησης για το έμβρυο! Διάρκεια μελέτης : ( )! 60 νοσοκομεία σε 28 χώρες με 1321 εγκύους με καρδιοπάθεια.! Το 32% των εγκύων έλαβε φαρμακευτική αγωγή! 22% β-blockers, 8% αντιαιμοπεταλιακούς παράγοντες, 7% διουρητικά, 2.8% αναστολείς ΜΕΑ και 0,5% στατίνες.

9 ! Οι γυναίκες που έλαβαν φάρμακα στην κύηση ήταν μεγαλύτερες σε ηλικία, πρωτοτόκες και έπασχαν από βαλβιδοπάθειες. Οι κυήσεις επιπλέχθηκαν από καρδιακή ανεπάρκεια.! Οι γυναίκες αυτές παρουσίαν υψηλότερα ποσοστά μητρικής θνησιμότητας, εισαγωγής στο νοσοκομείο, καρδιακής ανεπάρκειας, αρρυθμιών και καισαρικής τομής.! Τα παιδιά γυναικών που πήραν β-blockers στην κύηση παρουσίασαν σημαντικά χαμηλότερο βάρος γέννησης. Ωστόσο απαιτούνται και άλλες μελέτες προκειμένου να γίνει διάκριση ανάμεσα στα αποτελέσματα της δράσης του φαρμάκου και της υποκείμενης καρδιοπάθειας της μητέρας.! Το υψηλότερο ποσοστό εμβρυικών ανωμαλιών (8%) παρουσιάστηκε σε ασθενείς που έλαβαν αναστολείς ΜΕΑ στην κύηση.

10 Η καισαρική τοµή θεωρείται από το γενικό πληθυσµό ως η ασφαλέστερη µέθοδος περάτωσης του τοκετού στις γυναίκες µε καρδιοπάθεια. Στόχος της παρούσας µελέτης ήταν να διερευνήσει τη σχέση µεταξύ τρόπου τοκετού και έκβασης της κύησης

11 ! Registry in pregnancy and cardiac Disease! Συνεχιζόμενη, παγκόσμια, προοπτική μελέτη παρατήρησης που αναφέρεται στις γυναίκες με συγγενή καρδιοπάθεια. Περιλαμβάνει 1262 τοκετούς μεταξύ 01/2007 και 06/2011.! Το 31% των γυναικών γέννησαν με προγραμματισμένη καισαρική τομή, λόγω καρδιολογικών (44%) και λόγω μαιευτικών ενδείξεων (56%). Το υπόλοιπο 69% ήταν προγραμματισμένο να γεννήσει με φυσιολογικό τοκετό εκ των οποίων τελικά τα κατάφερε το 84%! Δεν παρατηρήθηκε διαφορά στην περιγεννητική θνησιμότητα και το Apgar Score μεταξύ των 2 ομάδων

12 ! Η κύηση περατώθηκε νωρίτερα στις γυναίκες που γέννησαν με καισαρική τομή και το βάρος των νεογνών ήταν μικρότερο.! Η καισαρική τομή δε βελτίωσε τα ποσοτά μητρικής θνησιμότητας, καρδιακής ανεπάρκειας ή αιμρραγίας μετά τον τοκετό.! Η προγραμματισμένη καισαρική τομή δεν έχει πλεονεκτήματα έναντι του φυσιολογικού τοκετού όσον αφορά στη μητέρα αλλά σχετίζεται με μη ευνοϊκή έκβαση για το νεογνό. Ωστόσο θα πρέπει να σημειωθεί ότι συχνά πραγματοποιείται επέιγουσα καισαρική τομή λόγω εμβρυικής δυσχέρειας στα πλαίσια της ενδομήτριας καθυστέρησης της ανάπτυξης (IUGR)

13

14 ! Μελετά τη συσχέτιση μεταξύ των παραμέτρων που αφορούν στην καρδιακή λειτουργία, τις ροές στη μητροπλακουντιακή κυκλοφορία και στην έκβαση της κύησης σε γυναίκες με ή χωρίς προϋπάρχουσα καρδιακή νόσο.! Στις γυναίκες με διεγνωσμένη συγγενή καρδιοπάθεια διαπιστώθηκε συσχέτιση μεταξύ των παθολογικών Doppler στη μητροπλακουντιακή κυκλοφορία και καρδιακής λειτουργίας κατά την κύηση.! Ωστόσο σε γυναίκες χωρίς ιστορικό συγγενούς καρδιοπάθειας και παθολογικές αντιστάσεις στις μητριαίες αρτηρίες, οι οποίες παρουσίασαν επιπλοκές στην κύηση διαπιστώθηκε διαταραχή της διαστολικής και λειτουργίας στην αριστερή κοιλία και διαταραχή της μυοκαρδιακής χάλασης μέχρι και ένα χρόνο μετά τον τοκετό.! Διαπιστώθηκε συσχέτιση μεταξύ προϋπάρχουσας υποκλινικής διαταραχής της καρδιακής λειτουργίας, κακής πλακουντοποίησης (παθολογικά doppler) και μη

15 Το πρώτο άρθρο που αναφέρεται στην έκβαση της κύησης σε γυναίκες µε καρδιοπάθεια, που χρησιµοποίησαν µεθόδους υποβοηθούµενης αναπαραγωγής Μικρός αριθµός περιστατικών Σύνδροµο υπερδιέγερσης ωοθηκών (µετακίνηση υγρών, υπόταση, θροµβοεµβολικό επεισόδιο, θάνατος). Πολύδυµη κύηση (αυξηµένη καρδιακή παροχή, προεκλαµψία) Επιπλοκές για το έµβρυο ή το νεογνό (παθολογική λειτουργία του ενδοµητρίου κατάτην εµφύτευση, κακή µητροπλακουντιακή διήθηση)

16 Σκοπός της µελέτης η έκβαση της κύησης σε γυναίκες µε προσθετικές βαλβίδες (µηχανικές και βιολογικές) Δε διαπιστώθηκε µητρικός θάνατος, αλλά ο σχετικός κίνδυνος για την εµφάνιση επιπλοκών ήταν αυξηµένος σε σχέση µε τον γενικό πληθυσµό (µητρική νοσηρότητα, σοβαρό καρδιαγγειακό επεισόδιο, πρόωρος τοκετός και IUGR). Ο κίνδυνος µητρικής νοσηρότητας και θνησιµότητας κατά την κύηση είναι αυξηµένος στις γυναίκες µε µηχανικές βαλβίδες σε σχέση µε τις βιοπροσθετικές βαλβίδες, ωστόσο έχει µειωθεί σε σχέση µε τα ποσοστά που αναφερόταν στο παρελθόν.

17 Μελετήθηκε το µακροπρόθεσµο αποτέλεσµα της κύησης σε γυναίκες µε συγγενή καρδιοπάθεια Η επίπτωση καρδιαγγειακών επεισοδίων ένα χρόνο µετά τον τοκετό και έγινε σύγκριση της καρδιακής λειτουργίας προ κύησης και ένα χρόνο µετά τον τοκετό.

18 ! Προοπτική,πολυκεντρική µελέτη που περιελάµβανε 172 γυναίκες µε παρακολούθηση κατά τη διάρκεια της κύησης µέχρι και 12 µήνες µετά τον τοκετό! Καρδιαγγειακά επεισόδια: ανάγκη για επέιγουσα καρδιαγγειακή επέµβαση, καρδιακή ανεπάρκεια, αρρυθµία, θροµβοεµβολικό επεισόδιο, έµφραγµα, ανακοπή, θάνατος, ενδοκαρδίτιδα και αορτικός διαχωρισµός.! Οι επιπλοκές ήταν σχετικά σπάνιες καιπαρουσιάστηκαν σε 11 κυήσεις. Οι γυναίκες αυτές είχαν παρουσιάσει συµπτωµατολογία από τις 20 εβδοµάδες κύησης.! Στις γυναίκες µε επιπλοκές η τελοδιαστολική διάµετρος υπό την πνευµονική είχε αυξηθεί σηµαντικά 1 χρόνο µετά χωρίς όλες αλλοιώσεις.

19 ! Ο διαρκώς αυξανόµενος αριθµός ασθενών µε συγγενή καρδιοπάθεια που επιβιώνει µέχρι την ενήλικο ζωή οδήγησε σε σηµαντική αύξηση των κυήσεων σε αυτόν τον πληθυσµό! Είναι αναγκαία και απαραίτητη η διεξαγωγή µελετών που ασχολούνται µε την παρακολούθηση της έκβασης των κυήσεων και της εµφάνισης επιπλοκών στη µητέρα ή στα έµβρυα, προκειµένου να βελτιωθεί η ποιότητα των παρεχόµενων υπηρεσιών, η περίθαλψη και η ποιότητα ζωής αυτών των γυναικών.