1 УНИВЕРЗИТЕТ У КРАГУЈЕВЦУ МЕДИЦИНСКИ ФАКУЛТЕТ НАУЧНО НАСТАВНОМ ВЕЋУ Крагујевац, 02.06.2008. год. Предмет: Извештај комисије за оцену урађене докторске дисертације, кандидата мр сци. др Гордане Петровић-Оггиано На седници Научно наставог већа Медицинског факултета у Крагујевцу, одржаној дана 23.04.2008. године, одређена је Комисија за оцену докторске дисертације, под називом: «Ефекат физичке активности код пацијената са хиперлипидемијом који су на посебном дијететском режиму» кандидата мр Гордане Петровић-Oggiano, магистра и специјалисте Хигијене из Института за медицинска истраживања у Београду. У Комисију за оцену докторске дисертације одређени су: 1. Проф. др Драгољуб Ђокић редовни професор Медицинског факултета у Крагујевцу (Научна област: Социјална медицина), председник 2. Проф. др Власта Дамјанов ванредни професор Медицинског факултета у Крагујевцу ( Научна област: Хигијена), ментор 3. Прим. др сци.мед. Мирјана Павловић Виши научни сарадник из Института за медицинска истраживања у Београду ( Научна област: Хигијена), члан После прегледа и увида у докторску дисертацију Комисија подноси Већу следећи
2 И З В Е Ш Т А Ј Наслов докторске дисертације и урађеног истраживања се поклапају. Одобрени циљеви истраживања и постављени циљеви у раду остали су исти. Одобрена и примењена методологија у раду остала је иста. Докторска дисертација «Ефекат физичке активности код пацијената са хиперлипидемијом који су на посебном дијететском режиму» кандидата мр Гордане Петровић-Оггиано, написанa је на 186 страницa куцаног текста, подељена је у 8 следећих поглавља: увод, циљ рада, материјал и методе, резултате, дискусију, закључак, литературу, прилог; документована са 52 табела, 46 графикона и 3 слике. Цитирано је 219 рефереренци из савремене домаће и светске литературе. У уводном делу, с обзиром на актуелност проблема груписаних око кардиоваскуларних болести и акцентовану физичку активност као фактор избора у превенцији кардиоваскуларног ризика, изнесена су најновија сазнања о значају физичке активности у превенцији и лечењу хиперлипидемија у свету и у нас. Посебно је наглашен ефекат физичке активности на липидни профил, утицај аеробне и анеробне физичке активности на метаболичке и кардиоваскуларне функције. Такође, веома су детаљно описане дијетске препоруке за примарну превенцију кардиоваскуларног ризика, затим стратегија борбе против хиперлипидемија у оквиру концепта промоције здравља.. Кандидат је као циљеве истраживања поставила: 1.-испитивање ефекта дозиране физичке активности и специјално осмишљених дијета (АХА) Степ-2, у контролисаним условима, на липидни статус пацијената и утврђивање оптималаног вида физичке активности који доводи до максималних позитивних ефеката на липидни статус, као значајне интервентне мере у примарној превенцији кардиоваскуларног ризика. 2.-увођење одабраних и дозираних физичких вежби код испитиваних пацијената Pоwеr ili brisk-wаlking (брзо ходање), гимнастичке вежбе у сали и базену, и комбиноване вежбе) и праћење ефеката на липидни статус; 3.-увођење специјалног дијетног режима (АХА) Степ-2 исхране код испитиваних пацијената и праћење ефеката на липидни статус. Метод рада прецизно је и јасно изнет. Истраживање типа проспективне студије, у оквиру мултикаузалног концепта адипозитас терапије, спроведено је у Институту за болести метаболизма и штитне жлезде Чигота на Златибору у периоду од 30.08. 2004. до 1.06.2006 године на узорку од 60 испитаника оба пола (16 мушкараца и 44 жене) старосног доба између 40-70 година са евидентним адипозитетом и хиперлипидемијом. Испитаници су били корисници услуга Института ЧИГОТА, одабрани селективном методом на основу скрининга липида серума и постављених критеријума за укључење у студију. Као извор података послужиле су историје болести и анкетни упитници. Здравствено стање испитаника праћено је при доласку у Институт, током програма и по завршетку третмана. Свим испитаницима укљученим у програм «ЧИГОТА» узета је детаљна ризико-фактор анамнеза, комплетни
физикални преглед, антропометријска мерења, ергометријска испитивања, и биохемијске анализе. Испитаници су у оквиру програма били на редукционој дијети од 1000 ккал. У оквиру третмана испитаници су имали и психосоматску терапију-тзв. стрес менаџмент. Програм физичког вежбања и степен оптерећења био је прилагођен здравственом стању испитаника и обухватио је: - I група - Брзо ходање, тзв. Power, brisk walking aеробни тип физичке активности, са енергетском потрошњом од 300ккал у трајању од 45 минута; дужина стазе 4-5км, (просечно 32км недељно), са просечним енергетском потрошњом од 2100 ккал недељно, активност умереног инетензитета и умереног трајања. - II група: Гимнастичкe вежбe и специјално одабранe вежбe у базену, чији је физички ангажман био већег интензитета и умереног трајања, (60 минута дневно), и енергетским утрошком од 600ккал дневно, односно око 4200 ккал/недељно. - III група: Комбиновани тип физичког тренинга (активности из прве и друге групе) високог интензитета и веће дужине трајања (105 минута) дневно, са енергетском потрошњом од 900ккал-дневно, и просечном енергетским потрошњом од 5600 ккал /недељно. Добијени резултати обрађени су помоћу одговарајућих статистичких тестова са циљем да се установи ефекат специјално осмишљеног програма физичке активности и прилагођеног дијетног режима исхране на редукцију липидних параметара као носиоца кардиоваскуларног ризика. У обради резултата коришћени су следећи дескриптивни статистички параметри и тестови: средња вредност и медијана као мере централне тенденције и стандардна девијација као мера дисперзије. Тестирање статистичке значајности разлика између средњих вредности малих и великих независних узорака одређивана је параметријским студентовим Т-тестом за мале и велике зависне и независне узорке. Од непараметријских тестова коришћен је Т тест пропорција, Тест Kolmogorova i Smirnova и χ 2 тест. Промена висине просечних вредности испитиваних параметара испитивана је линеарним трендом и одређивана коефицијентом линеарне корелације. Међусобни однос испитиваних варијабли утврђен је Пирсоновим коефицијентом линеарне корелације, као и Спирмановим коефицијентом ранга корелације. Критеријум за статистичку значајност био је: p<0.05; p<0.01 p<0.001 и p<0.0001. Статистичка обрада и анализа урађене су у SPSS-u ver.12.0, а графичко и табеларно приказивање у MICROSOFT OFFICE-у ver.2003 односно у EXCEL-у, касније у WORD-у, а презентација резултата у POWER POINT-у. Добијени резултати упоређени су са резулататима домаћих и страних аутора. Четврто поглавље посвећено је опису добијених резулата који су представљени на 40 табела и 46 графикона. При испитивању ефекта дозиране физичке активности и специјално осмишљених дијета АХА Степ-2, у контролисаним условима, анализом добијених резултата, уочено је да је дужина трајања физичке активности, а не интензитет, код испитаника, била од кључног значаја у редукцији липидних параметара, а тиме и у редукцији кардиоваскуларног ризика. Физичка активност комбинованог типа (III групa испитаника), која је била високог интензитета и веће дужине трајања, постигла је 3
статистики најзначајнију редукцију у погледу липидних параметара. Мало слабији ефекат, али статистички такође значајан, показала је II група (са програмом гимнастичких вежби и специјално одабраних вежби у базену), чија је активност била нешто мањег интензитета и умереног трајања. I група коју је карактерисала аеробна физичка активност типа power, brisk walking је након периода од 15 и 90 дана, показала, такође статистички значајне ефекте у погледу редукције липидног статуса, међутим, нешто слабије у поређењу са II, a нарочито са III групом. Код све три групе испитаника са различитим типовима физичке активности, дошло је, такође, до статистички значајног смањења вредности БМИ после 15 и 90 дана интервентног периода. Код учесника прве групе дошло је до статистички значајне редукције БМИ (p<0.01) и после периода од 15 и 90 дана. Код друге групе испитаника, дошло је до статистички високо значајне редукције у погледу БМИ (p<0.001), већ после 15-о дневног третмана.. У трећој групи постигнута је статистички најзначајнија редукција у погледу БМИ (p<0.001) након истог интервентног времена. У току специјално осмишљеног програма физичке активности постигнуто је и статистички сигнификантно снижење процента масноће у телу код све три групе испитаника, после интервентног периода од 90 дана (p<0.001), као и количине масног ткива (p<0.001), које је било у позитивној корелацији са порастом мишићне масе. Редукција обима струка као знака абдоминално-висцералне гојазности постигнута је, у односу на почетне вредности - у групи која је имала први тип физичке активности за 12цм, у другој групи за 13 цм, а у трећој 16цм, што је статистички високо значајно (p<0.001)). Почетне вредности срчане фреквенције (0.мин), у све три групе, биле су у границама дозвољених вредности 68-93. За време физичке активности (45.минут), испитаници све три групе приближили су се својим вредностима пулса максимално дозвољеној фреквенци срца, али је нису премашили, што је позитиван резултат тренинга. После тренинга од 60 минута, вредности пулса снизиле су се у групи са првим типом физичке активности за-28уд/мин, у II групи срчана фреквенца снижена је за 32 уд/мин, а у трећој групи за 29уд/минути. У првој групи, дошло је, након периода од 2 недеље, до редукције вредности укупног холестерола (p<0.05), да би након 90 дана интервентног периода, снижење било статистички високо значајно (p< 0.001). У другој групи, дошло је до високо значајне редукције укупног холестерола како после две недеље, тако и после три месеца (p< 0.001). У трећој групи, постигнута је статистички најзначајнија редукција (p<0.001), у погледу вредности укупног холестерола, након истог интервентног времена. У погледу вредности ХДЛ-холестерола, дошло је до статистички значајног пораста вредности у све три групе испитаника што се рефлектује у позитивном смислу на липидни статус. Вредности ЛДЛ-холестерола, у све три групе са различитим типовима физичког ангажмана, статистички су значајно редуковане, с том разликом што су групе са II и III типом физичке активности, постигле статистички најзначајније снижење (p<0.001) већ после 15 дана програма. Просечне вредности триглицерида у првој групи испитаника нису показале жељену редукцију на нивоу вероватноће од p>0.05, при чему је у другој групи, после интервентног периода од 90 дана, утврђена статистички значајна разлика (p<0.05), да би у трећој групи било постигнуто статистички најзначајније смањење (p<0.001). Просечне вредности индикатора атерогеног ризика (УХ/ХДЛ) и (ЛДЛ/ХДЛ) у све три групе показују смањујућу тенденцу, посебно у 4
трећој групи p<0.001. При анализи липидних параметара, а у складу са Friedricksen-ovom класификацијом хиперлипидемија, запажено је да су све три групе испитаника са различитим типовима физичке активности на почетку имале комбиновани тип хиперлипидемије, да би после интервентног периода од 15 дана, захваљујући физичком тренингу различитог карактера, све три групе испитаника постигле - тип изоловане хиперхолестеролемије. После периода од 90 дана успостављен је, захваљујући дисциплинованом физичком тренингу и редукционом дијетном режиму, нормални липидни статус у све три групе испитаника. Промене у вредностима глукозе у групи која је имала први тип физичке активности после 15 дана нису биле статистички значајно снижене (p<0.05) да би се после 90 дана постигло значајније снижење (p<0.01). У групи која је имала други тип физичке активности, и после 15 и 90 дана, постигнуто је статистички значајно снижење (p<0.001). Група која је имала трећи тип физичке активности постигла је статистички најзначајније снижење у вредностима глукозе (p<0.001). Анализом вредности систолног и дијастолног крвног притиска пре и после интервентног времена, уочена је високо статистички значајна тенденција смањења p<0.001. Методом корелационе матрице утврђена је позитивна корелација између дневне енергетске потрошње у ккал и: БМИ, вредности систолног и дијастолног крвног притиска и параметара липидног статуса.. У поглављу Дискусија кандидат дискутује резулате својих истраживања, пореди их са савременим и истовремено даје критичан коментар сопствених резултата. У закључцима приказаним у шестом поглављу дошло се до следећих констатација: 1. -истраживања кандидата указују на дозно-зависну везу између физичке активности и нивоа липида, при чему треба истаћи да је дужина трајања физичке активности, а не интензитет, код испитаника била кључни параметар у модификовању метаболизма липида; 2. -оптималaн резултат у смислу смањења липидних параметара, постигнут је комбинованом физичком активношћу, веће дужине трајања, (105 минута дневно) и високог интензитета са дневном енергетском потрошњом од 900ккал. 3. -истраживања кандидата указују да је специјално конципиран програм физичке активности и дијетотерапије показао значајне ефекте у редукцији проатерогених ризикофактора. Они су се нарочито стабилизовали после периода од 12 недеља. Методом корелационе матрице утврђена је позитивна корелација између дневне енергетске потрошње у ккал и: БМИ, вредности систолног и дијастолног крвног притиска и параметара липидног статуса (*p<0.05; **p<0.01; ***p<0.001). Резултати ове студије указују на значај модификације бихевиоралних животних навика и интердисциплинарне сарадње у циљу оптимизације концепта редукције кардиоваскуларног ризика. у склопу концепта стратегије превенције кардиоваскуларног ризика. Научни допринос ове студије огледа се у одређивању типа физичке активности који даје оптималне резултате у смањењу липидних параметара, у 5
контролисаним условима, као значајне интервентне мере у примарној превенцији кардиоваскуларног ризика. Изнесени закључци произашли су из резултата сопственог истраживања добијених у овом раду. У прилогу рада, сходно закључцима, дате су конкретне препоруке које се односе на пацијенте са хиперлипидемијама и гојазне особе, засноване на принципима индивидулног дозирања, програмирања, периодизације и специфичности тренинга. 6
7 ОЦЕНА НАУЧНОГ ДОПРИНОСА И ОЦЕНА КАНДИДАТА Докторска дисертација под називом «Ефекат физичке активности код пацијената са хиперлипидемијом који су на посебном дијететском режиму» кандидата мр Гордане Петровић-Oggiano, представља оригинални допринос у области превентивне медицине. С обзиром да је проблематика веома актуелна, са аспекта редукције кардиоваскуларног ризика, резултати ове студије представљају смернице у превентивним програмима и медицинској пракси. Кандидат је у свом раду приказала и интегрисала резултате сличних истраживања и показала способност коришћења литертуре и методологије научно-истраживачког рада. На основу свега изложеног, Комисија предлаже Научно-наставном већу Медицинског факултета Универзитета у Крагујевцу да прихвати извештај о оцени докторске дисертације под називом: «Ефекат физичке активности код пацијената са хиперлипидемијом који су на посебном дијететском режиму», кандидата мр Гордане Петровић- Oggiano и покрене поступак за његову јавну одбрану. У Крагујевцу, 5.05.2008. ЧЛАНОВИ КОМИСИЈЕ 1. Проф. др Драгољуб Ђокић редовни професор Медицинског факултета у Крагујевцу (Научна област: Социјална медицина), председник ------------------------------------------------------------------------------------------------------ - 2.Проф.др Власта Дамјанов ванредни професор Медицинског факултета у Крагујевцу ( Научна област: Хигијена), ментор ------------------------------------------------------------------------------------------------------ - 3.Прим.др сци.мед. Мирјана Павловић Виши научни сарадник из Института за медицинска истраживања у Београду ( Научна област: Хигијена), члан ------------------------------------------------------------------------------------------------------ ------
8
9 СПИСАК ОБЈАВЉЕНИХ РАДОВА 1. Петровић Г.: Масти различитог порекла као фактор ризика у појави церебро-васкуларног инсулта, Магистарски рад, Медицински факултет Универзитет у Београду, 1998. 2. Петровић Г, Врбашки С., Ристић Г. Ет ал. Ефекат напитка ЛециВите-Д на бази соја лецитина као потензијални хиполипидемик код пацијената са дијабетес мелитусом, La Sapienza, Рим, 2002. 3. Петровић Г: Санитарно-хигијенске карактеристике објекта за исхрану пацијената Клиничког Центра Србије са освртом на квалитет дијета, Медицински факултет, Универзитет у Београду Специјалистички рад, 1999. 4. Петровић Г.: Анализа учесталости атеросклерозе у зависности од исхране, Храна и исхрана, Београд, 1995;36:3-4. 5. Петровић Г.: Фактори ризика у развоју церебро-васкуларног инсулта, Медицински преглед, Нови Сад, 2000:(3-4):207-214. 6. Петровић Г. Исхрана у превенцији церебро-васкуларног инсулта, Исхрана, физичка активност и здравље, Подгорица, 2000;43-44;9-11. 7. Петровић Г.: Клинички аспект хиперлипидемија у корелацији са осталим факторима ризика у развоју церебро-васкуларног инсулта, Зборник сажетака VII југословенског симпозијума о хиперлипопротеинемијама, Нови Сад, 2000:153. 8. Петровић Г.: Омега 3 масне киселине као потенцијални лекови и састојци исхране, Исхрана, физичка активност и здравље, Подгорица, 2001:45-46:17-19. 9. Петровић Г.: Бели лук као храна и лек:, Исхрана, физичка активност и здравље, Подгорица, 2001:45-46:27-28. 10. Петровић Г., Ристић-Медић Д., Врбашки С ет ал: Карактеристике липидног стауса код одраслих пацијената, Храна и исхрана, Београд, 2000;41:33-39.
10 11. Петровић-Оggiano Г., Дамјанов В., Павловић М., Ристић Г., Глибетић М., Митић Р. Масти различитог порекла у исхрани као фактор ризика у појави цереброваскуларног инсулта. Praxis Medica, Медицински факултет Приштина-Косовска Митровица, 2006;34 (3-4):25-30. 12. Петровић-Oggiano Г., Дамјанов В, Павловић М, Глибетић М, Ристић Г, Митић Р. Физичка активност у превенцији и редукцији кардиоваскуларног ризика. Медицински прегелед, у штампи, прихваћен од стране Редакцијског одбора часописа за штампу у једном од наредних бројева, потврда издата 27.02.2008., Нови Сад. 13. Петровић-Oggiano Г., Дамјанов В, Павловић М, Глибетић М, Ристић Г, Митић Р. и Црнчевић Н. Spezialdiatprogram als Intervention in der Prevention und Therapie von Hyperlipidose. Ernahrungs Umschau, Germany, прихваћен од Редакцијског одбора часописа ѕа штампу, планирано за публикацију јуна 2008. (потврда у прилогу издата 21.03.2008.).