Διατροφική παιδική παραμέληση

Π σελ. 10 για 3ο 2-13 ΓΙΑ ΤΕΛΙΚΗ ΣΤΟΥΣ ΣΥΓΓΡ. 20/6ου Οδοντιατροδικαστική Λ ΣTOMA 2014; 42 : 117-126... Διατροφική παιδική παραμέληση Π. ΣΤΑΥΡΙΑΝΟΥ 1, Λ. ΒΑΣΙΛΕΙΑΔΗΣ 2, Χ. ΤΟΛΛΙΛΗ 3, Μ. ΒΑΡΔΑΚΤΣΟΓΛΟΥ 4 Εργαστήριο Ενδοδοντολογίας (Οδοντιατροδικαστική), Οδοντιατρική Σχολή Α.Π.Θ. Nutritional neglect in children P. STAVRIANOU 1, L. VASILIADIS 2, Ch. TOLLILI 3, M. VARTHAKTSOGLOU 4 Department of Endodontology, (Forensic Dentistry) School of Dentistry, Aristotle University of Thessaloniki. Greece Περίληψη Ο παιδικός υποσιτισμός του τρίτου κόσμου είναι μία γνωστή κατάσταση στην ιατρική κοινότητα. Σκοπός αυτής της εργασίας είναι να επανεξετάσει ορισμένες πτυχές της διατροφικής παραμέλησης στα παιδιά που συχνά υφίστανται παραμέληση, όπως η σκόπιμη αποστέρηση της ποσότητας και ποιότητας της τροφής που προέρχεται αφενός μεν από «στοργικούς» γονείς και αφετέρου από τη «φροντίδα» του ιατρικού προσωπικού. Μια άλλη πτυχή είναι οι υπέρβαροι ενήλικες που ήταν διατροφικά παραμελημένοι στην παιδική τους ηλικία, όπως επίσης τα παιδιά που έγιναν παχύσαρκα λόγω διατροφικής παραμέλησης από τους γονείς τους. Περαιτέρω η έντονη παιδική παχυσαρκία συνίσταται σε ιατρική παραμέληση και τίθεται ζήτημα προστασίας του παιδιού. Θα εξεταστεί επίσης κατά πόσον γονείς με χρόνια χρήση αλκοόλης και χρήση ναρκωτικών ουσιών, επηρεάζουν τη διατροφή των παιδιών. Εν τέλει θα αναφερθούν και οι κοινωνικές πτυχές που προκύπτουν από το θάνατο των παιδιών εξαιτίας διατροφικής παραμέλησης. ΛEΞEIΣ KΛEIΔIA: παραμέληση, κακοποίηση, υποσιτισμός, παιδική παχυσαρκία Στάλθηκε στις 14.1.2013. Εγκρίθηκε στις 22.4.2013. 1 MSc, καθηγήτρια σύγχρονης αγγλικής φιλολογίας. Διαχειρίστρια βάσης δεδομένων 2 Αναπλ. Καθηγητής 3 Οδοντίατρος, απόφοιτος Οδοντιατρικής, J.W. Goethe, Γερμανίας 4 Φοιτήτρια Οδοντιατρικής Α.Π.Θ. Βιβλιογραφική ανασκόπηση Summary Child malnutrition of the third world is a well-known situation in the medical community. The purpose of this report is to review some aspects of nutritional neglect in children that are often put aside, such as: child nutritional neglect from loving parents and caring medical staff, obese adults who have been nutritionally neglected in their childhood, children that becomes obese due to nutritional neglect from their parents, when severe childhood obesity becomes medical neglect and a child protection issue, alcoholic parents and if their addiction affects the nutrition of their children and social aspects of children s deaths due to nutritional negligence. KEY WORDS: Child neglect, nutritional neglect, risk factors, medical/dental neglect, social aspects Receivet on 14 th Jan., 2013. Accepted on 22 nd April, 2013. 1 MSc, Contemporary English teacher, database coordinator 2 Assistant Professor 3 Dentist, University of J.W. Goethe, Germany 4 Student Dentist AUTH Ε Ο τικώ περι ξηρα ζετα χει δ διατ προκ τις π καχε υποσ κινήσ στα μάθη ύψος κή η ενήλ τητα μπορ Κ τα, ο υποσ Τα σ για τ όλων ένα άλλε τισμέ δηλα σουν είνα όλη μόνο ου, χ διά α χειας Η από υγιε αδια έχει τικά ζουν της παιδ διά κ Τρίτο Σ Unice όριο κής είνα λαχα χών μία ι

118 Εισαγωγή Ο υποσιτισμός, δηλαδή η ανεπαρκής πρόσληψη θρεπτικών συστατικών, είναι αποτέλεσμα της φτώχειας ή της σιτοδείας που υπάρχει σε περιόδους οικονομικής κρίσης, (λαθρο) μετανάστευσης, πολέμου, ξηρασίας, κτλ. Το φαινόμενο του υποσιτισμού είναι πιθανό να εμφανίζεται σε πολλές περιπτώσεις και σε χώρες αναπτυγμένες, όπου υπάρχει διαθεσιμότητα τροφής. Βέβαια, αυτό οφείλεται είτε λόγω κακών διατροφικών συνηθειών είτε λόγω διαιτητικών προγραμμάτων που προκαλούν εξάντληση. Γενικά, τα συμπτώματα του υποσιτισμού είναι, τις περισσότερες φορές, οι διαταραχές στο πεπτικό σύστημα και η καχεξία στο σώμα. Περαιτέρω συμπτώματα, που σχετίζονται με τον υποσιτισμό, είναι: αναιμία (έλλειψη σιδήρου), κατατονία, ραθυμία στις κινήσεις, χλωμό πρόσωπο, ευπαθές και ξηρό δέρμα, ζαλάδες, εύθραυστα νύχια, έντονη τριχόπτωση, θαμπό χρώμα μαλλιών, ανικανότητα μάθησης, συγκέντρωσης και απόδοσης, μειωμένο σωματικό βάρος και ύψος κτλ. Επίσης, τα άτομα που υποσιτίζονται στην παιδική και εφηβική ηλικία, εμφανίζουν συνήθως οστεοπόρωση σε κάποια στιγμή της ενήλικης ζωής τους. Γενικά το φαινόμενο οδηγεί σε μείωση της ποιότητας ζωής του ατόμου και, εάν το πρόβλημα συνεχιστεί για πολύ, μπορεί να επιφέρει και θάνατο 1-3. Καθόσον ο υποσιτισμός και η φτώχεια είναι φαινόμενα αλληλένδετα, οι προσπάθειες που γίνονται προκειμένου να μειωθεί ο παιδικός υποσιτισμός στον κόσμο, καταπολεμούν παράλληλα και τη φτώχεια. Τα στοιχεία της Unicef, είναι αδιάψευστα: Ο υποσιτισμός είναι υπαίτιος για το θάνατο των παιδιών σε ποσοστό μεγαλύτερο από το ένα τρίτο όλων των θανάτων των παιδιών κάτω των πέντε ετών. Πάνω από το ένα τρίτο των παιδιών που πεθαίνουν από πνευμονία, διάρροια και άλλες ασθένειες θα μπορούσαν να είχαν επιβιώσει αν δεν ήταν υποσιτισμένα. Περίπου το 40% των παιδιών στον αναπτυσσόμενο κόσμο δηλαδή πάνω από μισό δισεκατομμύριο παιδιά - αγωνίζονται να επιβιώσουν με λιγότερο από 1 δολάριο την ημέρα. Τα παιδιά που επιζούν είναι άρρωστα λόγω υποσιτισμού και της κακής διατροφής, συχνά σε όλη τη ζωή τους, έχουν συχνά μειωμένες νοητικές ικανότητες και μόνο τα μισά διασχίζουν με ελλιπή εκπαίδευση την πόρτα του σχολείου, χωρίς να μετέχουν στα αγαθά της παιδείας. Κατά συνέπεια, τα παιδιά αυτά παγιδεύονται σε ένα φαύλο κύκλο ασθενικής υγείας και φτώχειας από γενιά σε γενιά 4,5. Η Λατινική Αμερική, η Ασία και, κυρίως, η Αφρική περιτριγυρίζεται από ένα πλήθος από φοβερούς εχθρούς: τον υποσιτισμό, την απουσία υγιεινής, την υποτυπώδη ιατρική περίθαλψη και, πάνω από όλα, την αδιαφορία των γονιών, που η ισόβια, χωρίς ελπί- Σταυριανού και συν δα εξαθλίωση, τους έχει εξαναγκάσει να αδιαφορούν και για τον ίδιο τον εαυτό τους. Σχετικά πρόσφατες στατιστικές από διεθνείς οργανισμούς υπογραμμίζουν, για παράδειγμα, ότι 40.000 παιδιά της Αιθιοπίας, της Κένυας και της Σομαλίας απειλούνται άμεσα με θάνατο από πείνα και ότι 18.000 παιδιά στον κόσμο πεθαίνουν κάθε μέρα από πείνα και ότι 500.000 παιδιά κάτω των δεκαπέντε ετών πεθαίνουν κάθε χρόνο, κυρίως στον Τρίτο Κόσμο από αρρώστιες 6. Στην Ελλάδα, πρόσφατη έκθεση της Ελληνικής Επιτροπής της Unicef, έδειξε ότι περισσότερα από 439.000 παιδιά ζουν κάτω από το όριο της φτώχειας και ο αριθμός αυτός αυξάνεται λόγω της οικονομικής κρίσης. Μεταξύ των φτωχών νοικοκυριών με παιδιά, το 21,6% είναι οικονομικά αδύναμα για διατροφή με κοτόπουλο, κρέας, ψάρι ή λαχανικά ίσης θρεπτικής αξίας. Επίσης το 37,1% και το 18,4% των φτωχών παιδιών, διαβιούν σε νοικοκυριά που δηλώνουν αντίστοιχα αδυναμία ικανοποιητικής θέρμανσης και ελλείψεις βασικών ανέσεων 5. Στα φτωχά παιδιά οι πιθανότητες να εκδηλωθούν προβλήματα υγείας είναι περισσότερες και συγκριτικά προς τα μη φτωχά είναι δυνατό να έχουν μειωμένες νοητικές ικανότητες και διαταραχές στην κοινωνικο-συναισθηματική ανάπτυξη, ιδιαίτερα όταν η φτώχεια είναι μακροχρόνια 7. Η Παγκόσμια Ημέρα Επισιτισμού (16 Οκτωβρίου) και η Διεθνής Ημέρα για την Εξάλειψη της Φτώχειας (17 Οκτωβρίου), δίνουν την ευκαιρία στο να αναδειχθούν τα σημαντικά αυτά προβλήματα, που επηρεάζουν τη ζωή και την ευημερία των παιδιών. Οι ρίζες του υποσιτισμού βρίσκονται στη φτώχεια, την έλλειψη εκπαίδευσης και τις ανισότητες, προβλήματα που χρειάζονται κάτι περισσότερο από την απλή παροχή τροφίμων για να καταπολεμηθούν. Η αναζήτηση λύσεων και η επίλυση των προβλημάτων, που αφορούν τα παραμελημένα παιδιά, είναι ένα θέμα που απασχολεί όχι μόνο κυβερνητικές, θρησκευτικές και φιλανθρωπικές οργανώσεις, αλλά και ομάδες ευαισθητοποιημένων πολιτών 8. Η παιδική παραμέληση είναι η αποτυχία παροχής, στην κάλυψη των βασικών αναγκών του παιδιού και τη συμμετοχή του στην γενική ευημερία (στέγη, διατροφή, επίβλεψη στη διατροφή, ασφάλεια, συναισθηματική υποστήριξη, ιατρική και οδοντιατρική φροντίδα). Η παραμέληση και, ως εκ τούτου, η διατροφική παραμέληση, θεωρείται μια καταχρηστική πράξη παράλειψης παρά μία πράξη επιτροπείας. Αυτή η επικαλυπτόμενη κατηγορία παιδικής κακοποίησης έχει μοναδικά χαρακτηριστικά και απαιτεί ατομικές προσεγγίσεις στη διάγνωση και στη διαχείριση 1. Το 2003, το Αμερικάνικο Τμήμα Υγείας και Ανθρώπινων Υπηρεσιών (Department of Health and Human Services) ανέφερε ότι υπήρχαν περισσότερα

Διατροφική παιδική παραμέληση από 900.000 κακοποιημένα παιδιά στις ΗΠΑ. Το ποσοστό δε των παιδιών που έχουν βιώσει την παραμέληση ανέρχονταν σε 61%. Επίσης εκτιμάται ότι 1.500 παιδιά πέθαναν από σωματικά τραύματα, συνδεδεμένα με την παιδική κακοποίηση, εκ των οποίων το 36% οφείλονταν στην παραμέληση 1. Μία νέα επιδημιολογική μέθοδος που αναφέρεται στις αναπτυσσόμενες χώρες, εκτιμά κατά πόσο ο υποσιτισμός ενισχύει το ποσοστό των παιδικών θανάτων σε περιπτώσεις μολυσματικών ασθενειών. Τα αποτελέσματα από 53 αναπτυσσόμενες χώρες, με εθνικά αντιπροσωπευτικά δεδομένα, ως προς τον υπολογισμό του βάρους αναλογικά με την ηλικία, υποδεικνύουν, ότι το 56% των παιδικών θανάτων αποδόθηκε στις ενισχυμένες επιπτώσεις του υποσιτισμού, εκ των οποίων το 83% αυτών, προερχόταν από ήπιο ως μέτριο και όχι σοβαρό υποσιτισμό (Εικ. 1). Τα αποτελέσματα αυτής της νέας επιδημιολογικής μεθόδου δείχνουν ότι ο υποσιτισμός έχει μία πολύ ισχυρή επίδραση στον έλεγχο και τη θεραπεία των σοβαρών περιπτώσεων μολυσματικών ασθενειών, προσφέροντας όμως λίγα πράγματα στην αντιμετώπιση της επίδρασης του φαινομένου 2,29. 119 ουσίες 3. Η εκ προθέσεως υποθρεψία αποτελεί πρώιμο δείκτη παραμέλησης του παιδιού. Ενδείξεις, από σκόπιμη στέρηση υγρών ή τροφής είναι οι πόνοι στο στομάχι, ωχρότητα στο πρόσωπο, αφυδάτωση, απίσχνανση, κατατονία, ραθυμία στις κινήσεις, όταν βέβαια λείπει η οργανική αιτιολογία. Από τη στοματική κοιλότητα αναδίδεται συχνά δυσώδης αναπνοή και η γλώσσα καλύπτεται από ένα γλοιώδες επίχρισμα 3, 9-11,16,18. Στη σύγχρονη εποχή, η παιδική διατροφική παραμέληση μπορεί να οδηγήσει είτε σε υποσιτισμένα παιδιά, ειδικά στις αναπτυσσόμενες χώρες, είτε σε υπέρβαρα παιδιά στις ανεπτυγμένες χώρες. Δείκτες συμπεριφοράς 3,9 διατροφικής παραμέλησης είναι : Επαιτεία, κλοπή τροφίμων Συχνά πεινασμένος Ψάξιμο στους κάδους σκουπιδιών για φαγητό Καταβροχθίζει το φαγητό, τρώει μεγάλες μπουκιές Συσσώρευση φαγητού Επιβράδυνση της ανάπτυξης ή παχυσαρκία Υπερβολική κατανάλωση πρόχειρου ή ακατάλληλου φαγητού. Ο ρόλος της φροντίδας στη διατροφή Εικόνα 1. Οι συνέπειες της πείνας σε όλο το ανατριχιαστικό τους μεγαλείο, απελπισμένος αγώνας για λίγο φαγητό (www.safe child.org). Διατροφική παραμέληση Ελλιπής ανάπτυξη (Failure To thrive, F.T.T.) ορίζεται ως η κατάσταση ενός παιδιού με βάρος μικρότερο από το φυσιολογικό. Αφορά περιπτώσεις σκόπιμης αποστέρησης της ποσότητας ή της ποιότητας της τροφής, μια κατάσταση που είναι ιδιαίτερα συχνή στα 2 πρώτα χρόνια της ζωής, καθώς αυτή είναι η περίοδος της ραγδαίας ανάπτυξης και της εξάρτησης από τη φροντίδα των ενηλίκων. Επίσης, ο τύπος αυτός παραμέλησης αφορά συνήθως και άτομα με ειδικές ανάγκες, καθώς και πολλές περιπτώσεις ανεπιθύμητων εξώγαμων τέκνων, τα οποία είναι ανίκανα να σιτιστούν από μόνα τους και σκοπίμως εγκαταλείπονται αβοήθητα. Οι κηδεμόνες που παραμελούν τα παιδιά μπορεί επίσης να δώσουν στο παιδί ακατάλληλη τροφή, ποτό, φάρμακα ή άλλες Ο ρόλος της φροντίδας στην παιδική διατροφή συχνά παραμελείται. Η φροντίδα αποτελείται από απαραίτητες ενέργειες για την προώθηση της επιβίωσης, της αύξησης και της ανάπτυξης, που εμπλέκουν την ασφάλεια του σπιτικού φαγητού και προωθούν μια υγιή συμπεριφορά. Πηγές για τη βελτίωση της φροντίδας αποτελούν σε «οικογενειακό» επίπεδο: το εισόδημα, το φαγητό, ο χρόνος, οι συμπεριφορές, οι σχέσεις και η γνώση. Η φροντίδα από άποψη στοργής, συναισθηματικής υποστήριξης και αποτελεσματικής κατανομής των πηγών με σταθερότητα, επηρεάζει άμεσα την παιδική επιβίωση, αύξηση και ανάπτυξη. Η ανάγκη για φροντίδα του μικρού παιδιού είναι συχνά πολύ σημαντική σε περιπτώσεις υποσιτισμού, εξαιτίας σοβαρής έλλειψης στην πρόσληψη πρωτεΐνης. Η φροντίδα παιδιών στην ηλικία του σχολείου, τα οποία δεν ανταπεξέρχονται στα σχολικά τους καθήκοντα εξαιτίας υποσιτισμού, απαιτεί μια κατάλληλη αντιμετώπιση, ιδιαίτερα για παιδιά που δεν παίρνουν πρωινό ή έχουν έλλειψη ιχνοστοιχείων. Τόσο στις ανεπτυγμένες όσο και στις αναπτυσσόμενες χώρες, το 7% των παιδιών έχουν μια μορφή χρόνιας αναπηρίας, με αποτέλεσμα αδύναμο ανοσοποιητικό σύστημα, ανικανότητα μάθησης, συγκέντρωσης και απόδοσης, καταστάσεις που συχνά οδηγούν και στη σωματική κακοποίηση. Τα παιδιά των πόλεων, από την ηλικία των 6 χρονών και πάνω, είναι ευάλωτα σε σοκ, εξαιτίας έλλειψης διατροφής και επίβλεψης. Ως εκ τούτου, η φροντίδα

120 πρέπει να παρέχεται στις περιπτώσεις αυτές, σε κάποια μορφή μέσω άλλων κοινοτικών θεσμών 1,4. Το αίνιγμα του παιδικού υποσιτισμού από «στοργικούς και τρυφερούς γονείς» και ιατρικό προσωπικό Σταυριανού και συν Όταν οι διατροφικές ανάγκες ενός παιδιού παραμελούνται, τότε ο υποσιτισμός συνδέεται με την παιδική παραμέληση, που συχνά οδηγεί σε πιο απαίσιες μορφές κακοποίησης 3. Το 35% των παιδιών παγκοσμίως είναι διατροφικά υπανάπτυκτα και πολλά άλλα υποφέρουν από άλλες μορφές διατροφικής στέρησης. Οι στοργικές μητέρες μπορούν να ευθύνονται για παιδική διατροφική παραμέληση και συνεπώς για παιδικό υποσιτισμό. Μητέρες υποσιτισμένων παιδιών πιστεύουν ότι καλύπτουν όλες τις διατροφικές ανάγκες των παιδιών τους και εκπλήσσονται όταν μαθαίνουν ότι κάποια ασθένεια του παιδιού τους είναι επακόλουθο υποσιτισμού. Η μείωση της όρεξης συνδέεται με την έλλειψη θρεπτικών συστατικών, η οποία εμφανίζεται όταν ένα παιδί μετά τον απογαλακτισμό - πεινάει και προσλαμβάνει τροφή χαμηλής θρεπτικής αξίας. Οι μητέρες πιστεύουν ότι η διατροφική τους φροντίδα προς το παιδί είναι σωστή, εφόσον παρέχουν συχνά γεύματα, αλλά το παιδί αρνείται να τα φάει. Θεωρείται λάθος του παιδιού να μη δέχεται αυτό που η μητέρα θεωρεί εξαίρετο φαγητό. Το κλάμα είναι ένα από τα πιο σημαντικά χαρακτηριστικά ενός υγιούς παιδιού. Όταν ένα παιδί κλαίει, νεύει στη μητέρα ή στο φροντιστή, ότι κάτι είναι λάθος, κάτι χρειάζεται προσοχή και ερμηνεία. Τα παιδιά που δεν κλαίνε, ή δεν παραπονιούνται, θεωρούνται παθητικά. Ωστόσο είναι μικρή η σημασία που δίνεται στο κλάμα ενός υγιούς μωρού, που με αυτό τον τρόπο προσπαθεί να δείξει ότι δε χρειάζεται περισσότερο φαγητό, αλλά καλύτερο ποιοτικά. Όταν το παιδί δεν κλαίει (παθητικό παιδί) το κρίσιμο επακόλουθο είναι ότι η μητέρα μπορεί να θεωρήσει ότι οι ανάγκες του παιδιού καλύφθηκαν και ότι η διατροφή του είναι σωστή. Έτσι η παθητικότητα οδηγεί σε υποσιτισμό ήπιας έως σοβαράς μορφής και πιθανόν στο θάνατο. Εάν πάλι το παιδί δεν κλαίει με τον κατάλληλο τρόπο τότε το παιδί αποτυγχάνει να επικοινωνήσει για τις ανάγκες του και η διατροφική παραμέληση είναι αναπόφευκτη 12. Εκτός από τις στοργικές μητέρες, για παιδική διατροφική παραμέληση παιδικό υποσιτισμό μπορεί να κατηγορηθεί και το ιατρικό προσωπικό, όπως οι νοσοκόμες, οι οποίες προσέχουν ελάχιστα τα νεογέννητα που δεν κλαίνε ή που γελούν. Υποθέτουν ότι δεν πεινούν ή ότι δεν έχουν κάποιο άλλο διατροφικό πρόβλημα. Το παιδί με «ανικανότητα έκφρασης συναισθημάτων» («flat affect») αφήνεται μόνο του και γίνεται όλο και πιο απομονωμένο και παραμελημένο. Το υποσιτισμένο παιδί βελτιώνεται στο νοσοκομείο εν μέρει, καθώς οι ειδικές δίαιτες που λαμβάνει αποφέρουν ένα θετικό αποτέλεσμα. Φαίνεται έτσι ότι οι ενήλικες δεν παραμελούν το παιδί και αυτό αποτελεί έναν από τους λόγους που ο υποσιτισμός είναι πολύ λιγότερο κοινός απ' ό,τι συνήθως εκτιμάται. Η παραμέληση από τους γονείς και το ιατρικό προσωπικό δεν αποτελεί αποκλειστικά λάθος κάποιου εκ των δύο, είναι ζήτημα παιδείας και ενημέρωσης. Όταν η παραμέληση συνδέεται με τον όρο κακοποίηση, υπάρχει λιγότερη ελπίδα οι στοργικοί συνοδοί ή γονείς να είναι δεκτικοί. Εν κατακλείδι, η διατροφική παραμέληση μπορεί να αναπαριστά μια αποτυχία στο να εκτιμηθούν οι ανάγκες του παιδιού ή μια αποτυχία επικοινωνίας μεταξύ του παιδιού και φροντιστή. Από την «ανικανότητα έκφρασης συναισθημάτων» του παιδιού μπορούμε να πούμε ότι αυτό δείχνει να έχει παραδοθεί στη μοίρα του, αλλά αυτό που συχνά δεν εκτιμάται είναι ότι ο γονέας μπορεί να έχει καταλήξει ακριβώς στο ίδιο συμπέρασμα. Μια τέτοια τραγωδία πρέπει να διαφοροποιείται από την ηθελημένη κακοποίηση 9,12,30,31. Άλλες κατηγορίες παιδιών που μπορούν να παραμεληθούν διατροφικά είναι: τα πρόωρα βρέφη, τα παιδιά με θανατηφόρες ασθένειες, τα παιδιά με τραυματικές εμπειρίες καθώς και τα βαριά κακοποιημένα παιδιά. Όλα αυτά τα παιδιά βιώνουν τα ίδια συναισθήματα. Νιώθουν εγκαταλελειμμένα, νομίζουν ότι κανένας δεν τους αγαπά και αντιδρούν με απομόνωση. Από αυτό το στάδιο και μετά αποξενώνονται όλο και πιο πολύ και ο κίνδυνος να καταστούν διατροφικά παραμελημένα γίνεται πραγματικότητα 3. Συσχέτιση ανάμεσα στην παχυσαρκία, την ενήλικη ζωή και την παραμέληση κατά την παιδική ηλικία Η παχυσαρκία στα παιδιά και τους ενήλικες είναι αλληλένδετη με διάφορα χαρακτηριστικά της οικογενειακής ζωής. Πρόσφατες μελέτες έδειξαν ότι υπάρχει συσχέτιση της παχυσαρκίας στην ενήλικη ζωή με την παιδική παραμέληση ή ακόμα και με την παιδική κακοποίηση. Το 1974 επιλέχθηκαν τυχαία από σχολεία της Κοπεγχάγης 1.258 μαθητές της 3ης δημοτικού και ηλικίας 9-10 χρονών. Οι διευθυντές των σχολείων έδωσαν πληροφορίες για 987 μαθητές, οι οποίες αφορούσαν την οικογενειακή κατάσταση και ειδικότερα τις αντιλήψεις σχετικά με την υποστήριξη που δέχονται από τους γονείς, καθώς επίσης και τις αναφορές των ιατρικών υπηρεσιών του σχολείου σχετικά με τη γενικότερη εικόνα της υγείας του παιδιού. Το 86% από τους 881 μαθητές ήταν υπό παρακολούθηση μέχρι και 10 χρόνια αργότερα. Η επιρροή των οικογενειακών παραγόντων στην παιδική ηλικία, σχετικά με τον κίνδυνο παχυσαρκίας (δείκτης μάζας σώματος > 95 th centile) στη νεαρή ενήλικη ζωή, υπο-

Διατροφική παιδική παραμέληση λογίστηκε ελέγχοντας την ηλικία, το δείκτη μάζας σώματος, το φύλο και το κοινωνικό υπόβαθρο. Η οικογενειακή δομή (βιολογικοί ή άλλοι γονείς και ο αριθμός των αδελφών) δεν επηρέασαν σημαντικά την ενήλικη παχυσαρκία. Η γονική όμως παραμέληση αύξησε σε μεγάλο βαθμό τον κίνδυνο, σε σύγκριση με μία αρμονική υποστηρικτική ατμόσφαιρα. Βρώμικα και παραμελημένα παιδιά είχαν πολύ μεγαλύτερο κίνδυνο εμφάνισης παχυσαρκίας κατά την ενήλικη ζωή, σε σύγκριση με μετρίως περιποιημένα παιδιά. Παρά ταύτα, το να είναι κανείς μοναχοπαίδι, να δέχεται υπερπροστατευτική γονική υποστήριξη, ή να είναι πολύ περιποιημένος δεν έδειχνε να έχει άμεση επιρροή. Η γονική παραμέληση κατά την παιδική ηλικία προβλέπει ένα μεγάλο κίνδυνο εμφάνισης παχυσαρκίας στη νεαρή ενήλικη ζωή, ανεξαρτήτως ηλικίας, δείκτη μάζας σώματος, φύλου και κοινωνικού υπόβαθρου 13. Κατή τη διάρκεια της περιόδου που η επιδημιολογική μελέτη έλαβε χώρα, μόνο η κοινωνικοοικονομική κατάσταση και η παχυσαρκία στην παιδική ηλικία μετρήθηκαν. Ο βαθύτερος μηχανισμός, μέσω του οποίου η παιδική κακοποίηση μπορεί να οδηγήσει αργότερα σε παχυσαρκία, παραμένει άγνωστος. Μία επεξήγηση είναι, ότι η κακομεταχείριση προκαλεί άγχος στα παιδιά και αντιδρούν σε αυτή, αυξάνοντας την κατανάλωση φαγητού ή/και μειώνοντας την άσκηση 14,15,34,35. Σύμφωνα με πολλές μελέτες, η κακοποίηση κατά την παιδική ηλικία αποτελεί καθιερωμένο παράγοντα κινδύνου για εμφάνιση αργότερα κατάθλιψης και αγχωδών διαταραχών 15,36. Άλλες μελέτες έδειξαν ότι τα συμπτώματα της κατάθλιψης και των αγχωδών διαταραχών στην παιδική ηλικία σχετίζονται με ανάπτυξη αργότερα παχυσαρκίας, ιδιαίτερα στις γυναίκες 16,37-39. Η κατάθλιψη και οι αγχώδεις διαταραχές που προκαλούνται από την κακοποίηση μπορεί να σχετίζονται με νευρο-ενδοκρινολογικές αντιδράσεις που μεταλλάσσουν το μεταβολισμό, τα επίπεδα άσκησης ή την όρεξη 17,18,40-42. Ο αντίκτυπος μιας χρόνιας παιδικής σωματικής και ψυχολογικής κακοποίησης στην παχυσαρκία, είναι πιθανό να μη γίνεται ορατός παρά σε μία μεγαλύτερη ηλικία. Εκ των ανωτέρω αναδύονται όλο και περισσότερα στοιχεία ότι η παιδική κακοποίηση μπορεί να σχετίζεται αργότερα με την εμφάνιση κατάθλιψης και έχει ήδη καθιερωθεί ως ένας προάγγελος σοβαρών ψυχικών διαταραχών υγείας, κυρίως διαταραχών διάθεσης και άγχους 1. Αποτέλεσμα να ενισχύεται η κακή ψυχική κατάσταση και η παχυσαρκία, καταστάσεις συχνές, δαπανηρές, που η μία σχετίζεται με την άλλη και είναι δύσκολες στη θεραπευτική τους αντιμετώπιση 19. Συμπερασματικά, τα αποτελέσματα δείχνουν ότι παιδιά ηλικίας 3 χρονών έχουν έναν αυξημένο κίνδυνο παχυσαρκίας, αν βίωσαν παραμέληση την προηγούμενη χρονιά. Επίσης προστέθηκε, στα ήδη 121 υπάρχοντα στοιχεία, ότι οι καταστάσεις ψυχικής υγείας και η παχυσαρκία έχουν παρόμοιες αναπτυξιακές καταβολές. Συσχέτιση μεταξύ παιδικής παχυσαρκίας και παιδικής παραμέλησης Στις Η.Π.Α, υπάρχει μια σημαντική αύξηση του επιπολασμού της παιδικής παχυσαρκίας, φθάνοντας σχεδόν σε επιδημικές διαστάσεις 43 (Εικ. 2). Η παιδική παχυσαρκία, έχει συσχετιστεί και με την κατανάλωση χυμών φρούτων και αναψυκτικών που προσλαμβάνονται ημερησίως, καθώς επίσης και με την αύξηση της τερηδόνας στα δόντια 44.Τα είδη των μη αλκοολούχων ποτών που μπορούν να προκαλέσουν οδοντική διάβρωση, είναι εκείνα με εγγενώς χαμηλό pη και περιλαμβάνουν τα ανθρακούχα ποτά, τους χυμούς φρούτων, τους αραιωμένους χυμούς, τα ισοτονικά ποτά, κ.λπ. Τα ανθρακούχα ποτά περιέχουν ανθρακικό και φωσφορικό οξύ και έχουν τη δυνατότητα να προκαλέσουν άμεσα τη χημική διάλυση της αδαμαντίνης των δοντιών, ειδικά αν τα δόντια εκτίθενται συχνά στα ανωτέρω ροφήματα, καθ' όλη τη διάρκεια της ημέρας 44. Εικόνα 2. Αποτυχία επίβλεψης των διατροφικών συνηθειών του παιδιού (www.healthtimes.gr). Η πρώτη μελέτη που δείχνει τη συσχέτιση μεταξύ παιδικής παχυσαρκίας και παιδικής παραμέλησης, έλαβε χώρα στις Η.Π.Α., σε μια προσπάθεια μείωσης του κινδύνου παχυσαρκίας στα παιδιά. Οι επιστήμονες εστίασαν σε μια θετική γονική συμπεριφορά, αντί να βελτιώσουν τις διατροφικές συνήθειες των παιδιών και να διατηρήσουν υψηλό επίπεδο σωματικής άσκησης. Παραδείγματα παραμέλησης συμπεριλαμβάνουν έναν γονέα ο οποίος δε δείχνει αρκετή στοργή στο παιδί εξαιτίας της ενασχόλησης με τα δικά του προβλήματα, δεν πηγαίνει το παιδί στο γιατρό όταν αυτό το χρειάζεται και αφήνει το παιδί στο σπίτι χωρίς επίβλεψη 20. Τα δεδομένα της μελέτης συμπεριέλαβαν παιδιά ηλικίας 2, 3, 4, 12 και τις διαστάσεις τους (ύψος και βάρος). Οι μητέρες τους

122 Σταυριανού και συν απάντησαν σε ερωτήσεις από το εργαλείο «Parent- Child Conflict Tactics Scales» σχετικά με τρεις τύπους παιδικής κακοποίησης την προηγούμενη χρονιά: παραμέληση (όπως η μη παροχή κατάλληλης επίβλεψης για το παιδί), σωματική κακοποίηση (όπως χτυπώντας το παιδί στα οπίσθια με γυμνό χέρι) και συναισθηματική (ψυχολογική) κακοποίηση (όπως απειλώντας ότι θα χτυπήσουν το παιδί χωρίς πραγματικά να το κάνουν). Το 18% των παιδιών ήταν παχύσαρκα και η επικράτηση οποιουδήποτε επεισοδίου παραμέλησης, σωματικού καταναγκασμού ή συναισθηματικής κακοποίησης ανερχόταν στο 11% αντιστοίχως 20. Η σωματική τιμωρία και ο ψυχικός καταναγκασμός είναι συχνές τεχνικές πειθαρχίας που απορρέουν από την κακή συμπεριφορά του παιδιού και το παιδί μπορεί να καταλήξει να τις αναμένει ως συνέπεια της κακής διαγωγής του. Αντιθέτως, το παιδί μπορεί να μην κατανοήσει την αιτία της παραμέλησης και να αισθανθεί εσφαλμένα ότι φταίει το ίδιο. Τέτοιες εμπειρίες παραμέλησης μπορούν να μεταφραστούν σε ένα μεγάλο βάρος άγχους για το παιδί, που μπορεί, αντιστρόφως, να επηρεάσει διάθεση, άγχος, δίαιτα και άσκηση. Είναι ένα γεγονός ότι όπως οι ενήλικες τρώνε ως αντίδραση στο άγχος, το ίδιο μπορεί να ισχύει και για τα παιδιά 21,35. Παιδική παχυσαρκία και ιατρική παραμέληση Παχύσαρκο είναι το παιδί εκείνο που έχει υπερβολική άθροιση λίπους από διαταραχή του ενεργειακού ισοζυγίου. Το βάρος του είναι 10, 20 ή 30 kg πάνω από το κανονικό του και μερικές φορές και παραπάνω. Σε κάθε περίπτωση παχύσαρκου παιδιού ή εφήβου θα πρέπει να γνωρίζουμε το σημαντικότερο αίτιο που την προκαλεί. Δηλαδή, να ξέρουμε αν αυτή οφείλεται: _ Σε γενετική προδιάθεση, δηλαδή στα γονίδια, στην κληρονομικότητα _ Σε υπερσιτισμό ή σε λανθασμένη διατροφή _ Σε ελαττωμένη κινητικότητα _ Σε ορμονική διαταραχή (σπάνια) _ Σε ψυχολογικά προβλήματα 22. Ο αυξανόμενος αριθμός κρουσμάτων της παιδικής παχυσαρκίας έχει αυξηθεί δραματικά, συμπεριλαμβάνοντας σοβαρές περιπτώσεις παχυσαρκίας και παχυσαρκία σχετιζόμενη με νοσηρές καταστάσεις. Το ερώτημα που εγείρεται είναι εάν η παχυσαρκία κατά την παιδική ηλικία συνιστά ιατρική αμέλεια. Σύμφωνα με κάποιους παιδίατρους, η απομάκρυνση ενός παιδιού από το σπίτι δικαιολογείται όταν και οι 3 παρακάτω συνθήκες είναι παρούσες : Μια υψηλή πιθανότητα να υπάρξει σοβαρή επικείμενη βλάβη Μια λογική πιθανότητα ότι η εξαναγκαστική κατάσταση παρέμβασης θα επιφέρει αποτελεσματική θεραπεία Η απουσία εναλλακτικών επιλογών για την αντιμετώπιση του προβλήματος Δεν είναι η απλή παρουσία ή ο βαθμός της παχυσαρκίας κριτικής σημασίας για τον καθορισμό μιας σοβαρής επικείμενης βλάβης, αλλά η παρουσία συν νοσηρών συνθηκών. Όλα αυτά τα κριτήρια εκπληρώνονται σε πολύ περιορισμένες περιπτώσεις και μια δοκιμή επιβεβλημένης θεραπείας έξω από το οικογενειακό του περιβάλλον μπορεί να ενδείκνυται, για να προστατευτεί το παιδί από τη μη αναστρέψιμη βλάβη 23,24,37,38. Η σοβαρή παιδική παχυσαρκία και τα συσχετιζόμενα παράγωγά της αυξάνονται σε συχνότητα. Σοβαρή παιδική παχυσαρκία μπορεί να αντιμετωπιστεί ως αντανάκλαση μιας σοβαρής μη οργανικής αποτυχίας για ευημερία. Η γονική παραμέληση μπορεί να είναι αιτιολογικός παράγοντας και στις δύο περιπτώσεις. Όταν εγείρεται υποψία γονικής παραμέλησης, οι επαγγελματίες της υγείας έχουν και ηθική υποχρέωση αλλά και νομικό καθήκον να ειδοποιήσουν τις υπηρεσίες προστασίας του παιδιού. Οδηγίες για το ποιο είναι το σημείο στο οποίο οι γιατροί θα πρέπει να αναζητούν κρατική βοήθεια σε περιπτώσεις σοβαρής παιδικής παχυσαρκίας θα ήταν ιδιαίτερα χρήσιμες, όχι μόνο για το ιατρικό προσωπικό αλλά και για τις υπηρεσίες προστασίας του παιδιού 3,23-25,31-33. Επιπτώσεις διατροφικής παραμέλησης στη στοματική υγεία των παιδιών Η οδοντιατρική παραμέληση, όπως ορίζεται από την Αμερικάνικη Ακαδημία Παιδιατρικής Οδοντιατρικής, είναι η «σκόπιμη αποτυχία του γονέα ή του κηδεμόνα να αναζητήσει και να διεκπεραιώσει θεραπεία απαραίτητη για τη διασφάλιση του επιπέδου στοματικής υγείας, που είναι ουσιώδης για επαρκή λειτουργία και εξάλειψη από πόνο και μόλυνση». Τερηδόνα, περιοδοντικές ασθένειες και άλλες στοματικές καταστάσεις, αν μείνουν χωρίς θεραπεία, μπορεί να οδηγήσουν σε πόνο, μόλυνση, και απώλεια λειτουργικότητας. Αυτά τα ανεπιθύμητα αποτελέσματα μπορούν να επηρεάσουν δυσμενώς τη μάθηση, την επικοινωνία, τη διατροφή και άλλες δραστηριότητες απαραίτητες για φυσιολογική αύξηση και ανάπτυξη 3,26. Ορισμένα παιδιά, που αρχικά παρουσιάστηκαν για οδοντιατρική φροντίδα, παρουσιάζουν πρόωρη «τερηδόνα του μπιμπερό ή της πιπίλας»μία μολυσματική νόσο, η οποία εμφανίζεται με μια ή περισσότερες τερηδονικές βλάβες που προσβάλλουν τα πρόσθια νεογιλά δόντια της άνω γνάθου σε παιδιά ηλικίας 3 ετών ή νεότερα. Η συχνή και παρατεταμένη λήψη ζαχαρούχων τροφών και γλυκών εδεσμάτων είτε σε μορφή ροφημάτων, που συνήθως καταναλώνονται με το μπιμπερό είτε σε

Διατροφική παιδική παραμέληση 123 στερεή μορφή, φαίνεται να είναι ο πιο σημαντικός διατροφικός παράγοντας που συσχετίζεται με την τερηδόνα της βρεφικής και νηπιακής ηλικίας. Η πρόωρη τερηδόνα μπορεί να προληφθεί με σωστή ενημέρωση, εξάλειψη των παραδοσιακών αντιλήψεων και έγκαιρη έναρξη στοματικής υγιεινής. Για τον καθορισμό της ανάγκης αναφοράς τέτοιων περιπτώσεων σε υπηρεσίες προστασίας του παιδιού, οι κηδεμόνες με επαρκή γνώση και σκόπιμη αποτυχία αναζήτησης φροντίδας πρέπει να διαφοροποιηθούν από αυτούς που δεν έχουν τη γνώση ή την επίγνωση των αναγκών του παιδιού τους για οδοντιατρική φροντίδα 1,3,8,26,30. Πολλές οικογένειες αντιμετωπίζουν δυσκολίες στις προσπάθειές τους να αποκτήσουν πρόσβαση ή ασφάλεια υγείας για τα παιδιά τους, για το λόγο αυτόν, όταν ο γιατρός εξετάζει την περίπτωση της παραμέλησης από τους γονείς, πρέπει να προσδιορίσει αν οι οδοντιατρικές υπηρεσίες είναι άμεσα διαθέσιμες και προσβάσιμες στο παιδί. Αποτυχία αναζήτησης ή απόκτησης κατάλληλης οδοντιατρικής φροντίδας μπορεί να είναι αποτέλεσμα διαφόρων παραγόντων, όπως απομόνωση της οικογένειας, έλλειψη οικονομικής δυνατότητας, άγνοια των γονέων ή έλλειψη αντίληψης της αξίας της στοματικής υγείας 3. Πολλοί γονείς προφασίζονται ότι δεν ήταν ενήμεροι για την αναγκαιότητα της θεραπευτικής αντιμετώπισης των οδοντικών παθήσεων. Ωστόσο, εάν και μετά την ενημέρωσή τους αρνούνται την παροχή της απαραίτητης οδοντιατρικής περίθαλψης μέσα στις οικονομικές τους δυνατότητες, η οποία με κοινωνικοοικονομικά κριτήρια είναι δυνατόν να τους παρασχεθεί και δωρεάν από δημόσιους υγειονομικούς φορείς, τότε πρέπει να εξετάζεται το ενδεχόμενο της παραμέλησης 1,26. Όταν οι γονείς ή οι κηδεμόνες, με κακόβουλη παραμέληση των υποχρεώσεών τους, αγνοούν επανειλημμένα τις οδηγίες των λειτουργών υγείας και γίνονται αιτία βλάβης των παιδιών, ειδικά σε περιπτώσεις όπου υπάρχει ιάσιμη χρόνια νόσος, τότε υπάρχει παραμέληση της ιατρικής φροντίδας. Η ανεύρεση ενδείξεων (ασιτίας, μη χορήγηση απαραίτητων εμβολιασμών, αθεράπευτων ασθενειών, όπως βρογχοπνευμονία, τραχειοβρογχίτιδα, μέση ωτίτιδα, ποικιλία νευρώσεων, κ.τ.λ.) του συνδρόμου σωματικής καθυστέρησης μη οργανικής αιτιολογίας, απαιτεί τη διερεύνηση των συνθηκών διατροφής και διαβίωσης του παιδιού μέσα στο οικογενειακό του περιβάλλον 3. Η παραμέληση της ιατρικής φροντίδας του παιδιού αποτελεί συχνό φαινόμενο και θέτει σε κίνδυνο τη σωματική και ψυχική του ανάπτυξη ή ακόμη σε ακραίες περιπτώσεις μπορεί να οδηγήσει στο θάνατό του. Αρνήσεις στην ιατρική περίθαλψη (π.χ. μεταγγίσεις αίματος), που οφείλονται σε θρησκευτικές πεποιθήσεις, μπορεί να οδηγήσουν σε παραμέληση της υγείας του παιδιού. Πρέπει να τονιστεί ότι το δικαίωμα του παιδιού στην υγεία και τη ζωή υπερέχει του συνταγματικού δικαιώματος των γονιών στη θρησκευτική ελευθερία 2,3,8,37-39. Ο γιατρός ή ο οδοντίατρος πρέπει να είναι σίγουρος ότι οι κηδεμόνες κατανοούν την εξήγηση της ασθένειας και τις επιπτώσεις της και, όταν υπάρχουν εμπόδια στην παροχή της απαιτούμενης βοήθειας, να προσπαθούν να βοηθούν τις οικογένειες βρίσκοντας οικονομική βοήθεια, μέσο μεταφοράς ή δημόσιες εγκαταστάσεις, για την παροχή των απαιτούμενων υπηρεσιών 26,30,31. Διατροφική παραμέληση και σωματική κακοποίηση από γονείς ή κηδεμόνες με ιστορικό χρόνιας λήψης αλκοόλης ή χρήση ναρκωτικών ουσιών Οι επιστήμονες μελέτησαν τις επιπτώσεις αλκοολισμού των γονέων στη διατροφική παραμέληση του παιδιού. Είναι γεγονός, ότι γονείς ή κηδεμόνες με ιστορικό χρόνιας λήψης αλκοόλης, όπως όλοι οι εθισμένοι, αντιμετωπίζουν το δικό τους πόνο και τα δικά τους προβλήματα και λίγος χρόνος και ενέργεια διατίθεται για τη φροντίδα του παιδιού τους. Τα οικονομικά είναι επίσης ένας τομέας που πρέπει να είναι οργανωμένος έτσι ώστε μια οικογένεια να είναι βιώσιμη και χρήσιμη σε μια κοινότητα. Οι συνήθειες κατανάλωσης σε αλκοόλη ή χρήση άλλων ουσιών αυξάνουν τα οικονομικά βάρη και είναι σε βάρος των βασικών διατροφικών αναγκών 27,28. Ένας καθοριστικός παράγοντας της ποιότητας της σχέσης αφοσίωσης, είναι ο χειρισμός των γονέων μέσα από συμπεριφορές εκφοβισμού, υποτίμησης και απόρριψης με αποτέλεσμα την αρνητική παρέμβαση στη συναισθηματική ή διανοητική ισορροπία του παιδιού, από τους πρώτους κιόλας μήνες της ζωής του. Οποιεσδήποτε απαρχαιωμένες παιδαγωγικές ή και πειθαρχικές μεθόδους αντιμετώπισης των παιδιών ενέχουν επιρρέπεια συναισθηματικής κακοποίησης και προκαλούν ρήξη στη σχέση αφοσίωσης γονέα-παιδιού 3. Η ζεστασιά και η συνοχή είναι δύο στοιχεία που δεν ανθίζουν από την πλευρά των εθισμένων ή συναισθηματικά/σωματικά διαταραγμένων γονέων. Ειδικά, όταν οι απαιτήσεις του παιδιού είναι έντονες και συχνές. Επίσης, γονείς με χρόνια λήψη αλκοόλης και χρήση ναρκωτικών ουσιών συνδέονται με συμπεριφορές σωματικής και συναισθηματικής κακοποίησης των παιδιών. Η συναισθηματική κακοποίηση μπορεί να περιλαμβάνει επίσης λεκτική παρενόχληση και επίπληξη ή στέρηση φυσικής ή λεκτικής επαφής. Συχνά, έχει ως αποτέλεσμα το κλείσιμο του παιδιού στον εαυτό του, την άρνησή του στη λήψη τροφής, με συνέπεια το βιολογικό του μαρασμό 3,8,27,31. Έλλειψη εποπτείας από τον αλκοολικό γονιό ή τον κηδεμόνα πάντα καταλήγουν σε ακούσια γενικά τραύματα και πιο συχνά σε τροφικές δηλητηριάσεις. Επίσης, στις περισσότερες

124 Σταυριανού και συν περιπτώσεις σεξουαλικής κακοποίησης, οι δράστες είναι τοξικομανείς ή αλκοολικοί και παρατηρείται σε γονέα με ψυχοπαθητικό υπόστρωμα (συνήθως σε θετό πατέρα ή εραστή της μητέρας) 3. Επιπλέον, ο πόνος και η απόρριψη είναι δύο συναισθήματα που τα παραμελημένα παιδιά συχνά νιώθουν. Κατά τη χρονική περίοδο της ανάπτυξής τους, τα παιδιά συσσωρεύουν αμυντικό υλικό έτσι ώστε να αντιμετωπίσουν το μελλοντικό εξευτελισμό κατά την ενηλικίωση, την πρόκληση σωματική βλάβης από τους άλλους, την εξαγρίωση, το φόβο και την αποτυχία. Όταν το περιβάλλον δεν είναι ασφαλές και εξασφαλισμένο, όπως συμβαίνει όταν οι γονείς κάνουν χρόνια λήψη αλκοόλης και χρήση ναρκωτικών ουσιών, τα παιδιά αποτυγχάνουν να ολοκληρώσουν αυτή τη διαδικασία 3. Συμπερασματικά, η διατροφική παραμέληση και η σωματική κακοποίηση παιδιών από γονείς ή κηδεμόνες με ιστορικό χρόνιας λήψης αλκοόλης και χρήση ναρκωτικών ουσιών, έχει ως αποτέλεσμα να επηρεάζεται ή και να αναστέλλεται η φυσιολογική ψυχική και σωματική τους ανάπτυξη, να επιδρά στη διαμόρφωση του χαρακτήρα τους και να είναι παράγοντας ανάπτυξης αντικοινωνικής συμπεριφοράς 21,24,25,29. Παιδική θνησιμότητα ως συνέπεια της διατροφικής παραμέλησης: κοινωνικές πτυχές Η παραμέληση και ο υποσιτισμός υπήρξαν το αντικείμενο πολλών μελετών. Στατιστικές επισημάνσεις του ΟΗΕ (1979) αναφέρουν πως η θνησιμότητα των νηπίων μέχρι 5 ετών, ενώ για την Ευρώπη είναι 25 έως 30, για την Αφρική, τη Νότια Ασία και τη Λατινική Αμερική κυμαίνεται από 300 ως 400. Ωστόσο, στον πληθυσμιακό τομέα η κατάσταση αυτή δε συνεπάγεται την εικόνα που θα περίμενε κανείς, αφού με ποσοστιαία αύξηση του πληθυσμού 1,1% στη Βόρεια Αμερική, 0,9% στην πρώην Σοβιετική Ένωση και 0,7% στην Ευρώπη, η Αφρική αντιπαραθέτει ποσοστό 2,6%, η Ασία 2,3 % και η Λατινική Αμερική 2,8%.6 Ο αριθμός των μη καταγεγραμμένων περιπτώσεων παραμελημένων βρεφών είναι πολύ υψηλότερος από των σωματικά κακοποιημένων. Όταν εντοπίστηκε διατροφική παραμέληση, την ίδια στιγμή βρέθηκαν ενδείξεις σωματικής κακοποίησης, όπως η συμπτωματική έντονη ισχνότητα καθώς και το ξηρό, αφυδατωμένο και πάρα πολύ βρώμικο δέρμα, η έλλειψη υποδόριου λιπώδη ιστού, γερασμένο πρόσωπο, ρουφηγμένα μάτια και έκζεμα από ούρα με έλκη στους γλουτούς και στην περιοχή των μηρών. Οι παρατηρήσεις αυτές κάλυπταν πενήντα τέσσερις περιπτώσεις στις οποίες η παραμέληση και ο υποσιτισμός προκάλεσαν το θάνατο των παιδιών που εμπλέκονταν. Όλα τα παιδιά αυτά έζησαν μέσα σε ένα γενικότερο εξαθλιωμένο περιβάλλον και σε ιδιαίτερα άσχημες κοινωνικές συνθήκες. Ένας σημαντικός παράγοντας που λήφθηκε υπόψη, ήταν η ηλικία της μητέρας του παραμελημένου παιδιού. Η νεαρή ηλικία των μητέρων, σε συνδυασμό με την χαμηλή οικονομική κατάσταση, οδηγούν πιο συχνά στην παραμέληση. Αλκοολικοί πατέρες, συχνά νεαροί στην ηλικία, απρόθυμοι να δουλέψουν, είναι ιδιαίτερα δύσκολο να ενδιαφερθούν και για την οικογένειά τους 1,28-30. Η παραμέληση (διατροφική και συναισθηματική), κατά τη βρεφική και νεαρή ηλικία, θέτει σε κίνδυνο όχι μόνο τη σωματική υγεία του παιδιού αλλά κατά την ενηλικίωσή του θα παρουσιάσει κοινωνικά και ψυχιατρικά προβλήματα. Αξιοσημείωτο είναι, ότι τα παιδιά αυτά, θα αναπαράγουν αργότερα το είδος τους, καθώς, όπως έχει διαπιστωθεί, παιδιά χωρίς αγάπη γίνονται ενήλικοι γεμάτοι μίσος. Τα παιδιά αυτά συνήθως εγκαταλείπουν το σπίτι, περιπλανούνται σε δημόσιους χώρους των πόλεων, εκπαιδεύονται πρόωρα στη βία, ασκώντας την πρώτα μεταξύ τους και εκατοντάδες κάθε χρόνο γίνονται θύματα της απάνθρωπης εκμετάλλευσης και βίας, από τον εχθρικό κόσμο των ενηλίκων 3,31. Ο Βίκτωρ Ουγκό χαρακτήρισε τη φτώχεια ότι δεν είναι μόνο μια «λοιμώδης ασθένεια» αλλά ότι είναι το εκτροφείο της παιδικής εγκληματικότητας, όπου το παιδί προσπαθεί να κορέσει την πείνα του εφευρίσκοντας, μοιραία, τρόπους παράνομους και αντικοινωνικούς (επαιτεία, κλοπή, λεηλασία, κτλ) 6. Έχοντας κατανοήσει τη σπουδαιότητα της νεαρής ανάπτυξης του παιδιού για τη μετέπειτα κοινωνική του συμπεριφορά, μητέρες με προβλήματα και δυσκολίες, δεν πρέπει να αφήνονται μόνες τους. Το γεγονός επίσης, ότι η μητρική συμπεριφορά δεν προγραμματίζεται υποχρεωτικά με τη γέννηση ενός παιδιού, τα καθήκοντα της μητέρας πρέπει να μαθαίνονται όσο γίνεται πιο νωρίς και η διαδικασία αυτή πρέπει να ξεκινάει το αργότερο κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης 1,28,32. Συμπεράσματα Η καταπολέμηση της φτώχειας είναι τουλάχιστον στην εποχή μας ανέφικτος, με τη σημερινή πολιτική, οικονομική και κοινωνική συγκρότηση όλων των κρατών του κόσμου. Επίσης, η βασική αιτία για τη φθίνουσα ευημερία των παιδιών είναι η κατάρρευση της οικογένειας, ιδιαίτερα η διάλυση της παραδοσιακής οικογενειακής μονάδας. Η αυξανόμενη συχνότητα παραμέλησης αποδίδεται στις ολοένα αυξανόμενες οικογενειακές κρίσεις. Αυτές με τη σειρά τους, οφείλονται σε οικονομικά προβλήματα, στα υψηλά ποσοστά διαζυγίων, την αύξηση της ανεργίας, την αυξανόμενη συχνότητα εγκυμοσύνης σε εφήβους, τη χρήση ναρκωτικών ουσιών

Διατροφική παιδική παραμέληση 125 και χρόνια λήψη αλκοόλης 2,3. Το φαινόμενο του υποσιτισμού είναι καταγεγραμμένο και στις αναπτυσσόμενες χώρες και είναι αποδεκτό ως μία πράξη διατροφικής παραμέλησης. Στον 21ο αιώνα, η διατροφική παραμέληση που οδηγεί στον υποσιτισμό συμβαίνει ακόμα και σε οικογένειες με στοργικούς γονείς, ιδρύματα ή και σε ιατρικές μονάδες, από το ιατρικό προσωπικό. Για την αντιμετώπιση της παιδικής φτώχειας, η Unicef της Ελλάδος 22 προτείνει: 1. Συμφιλίωση οικογενειακής και επαγγελματικής ζωής, με διευκόλυνση των εργαζόμενων μητέρων από τις επιχειρήσεις, ευρύτερες υπηρεσίες φύλαξης των παιδιών, ελαστικότητα ωραρίου κ.α. 2. Ένταξη των «Δικαιωμάτων του Παιδιού» στις δημόσιες πολιτικές (mainstreaming) 3. Συσχέτιση της παιδικής φτώχειας με τα Δικαιώματα του Παιδιού 4. Παροχές σε είδος (δωρεάν γεύματα στα σχολεία, είδη πρώτης ανάγκης, κτλ.) 5. Μετάβαση από την ιδρυματική φροντίδα στο θεσμό της αναδοχής 6. Στοχευμένες πολιτικές ώστε να μειωθεί η παιδική φτώχεια. Εισαγωγή κωδικού στον προϋπολογισμό του κράτους και της Τοπικής Αυτοδιοίκησης για την παιδική ηλικία. Η παχυσαρκία των ενηλίκων είναι ένα άλλο φαινόμενο του αιώνα μας, που συνδέεται και με τη διατροφική παραμέληση κατά την παιδική ηλικία. Περιπτώσεις έντονης παιδικής παχυσαρκίας τονίζουν την ανάγκη να κατανοηθεί πότε μία περίπτωση παχυσαρκίας σε ένα παιδί είναι πραγματική ιατρική παραμέληση και πότε μετατρέπεται σε ζήτημα προστασίας του παιδιού. Παιδίατροι, γενικοί ιατροί, διατροφολόγοι, ειδικοί παιδαγωγοί και οδοντίατροι, πρέπει να γνωρίζουν ότι η διατροφική παραμέληση μπορεί να οδηγήσει σε παιδικό υποσιτισμό ή παχυσαρκία. Απαιτείται διερεύνηση των συνθηκών διατροφής και διαβίωσης του παιδιού μέσα στο οικογενειακό του περιβάλλον, γιατί η διατροφική παραμέληση θέτει σε κίνδυνο όχι μόνο την υγεία και τη σωματική του ακεραιότητα, αλλά και την ίδια του τη ζωή, ενώ παράλληλα αναστέλλει τη φυσιολογική σωματική, ψυχολογική και νοητική του ανάπτυξη και την κοινωνική του προσαρμογή. Η αντιμετώπιση της φτώχειας, η ανάπτυξη της δημόσιας υγείας και της κοινωνικής πολιτικής (με παράλληλη ανταλλαγή τεχνογνωσίας σε θέματα που αφορούν το παιδί, τον έφηβο και την οικογένεια και στήριξη των κέντρων οικογενειακής υποστήριξης) κρίνονται αναγκαία 3. Βιβλιογραφία 1. Herschaft Ε, Alder M, Ord D, Rawson R, Smith E. Manual of forensic odontology, ASFO, Impress Printing & Graphics, Inc. New York. 2006; 210-40. 2. Κουτσελίνης Α.Σ. Ιατροδικαστική. Εκδ. Παρισιάνου, Αθήνα. 1998:342. 3. Σταυριανός Χ, Μέτσκα Μ.Ε. Παιδική Κακοποίηση και Παραμέληση. Οδοντιατρική και Οδοντιατροδικαστική Θεώρηση. 1η έκδ. Θεσσαλονίκη. Λιθογραφία. 2002; 29-164. 4. UNICEF: 1965. L enfant dans le Tiers monde, (Presses Universitaires de France), Παρίσι. 5. http://www.unicef.gr/pdfs/poverty_and_hunger.pdf. 6. Καρζής Θ. Το παιδί στον Κόσμο των Μεγάλων. Εκδ. Οργ. Λιβάνη ΑΒΕ, 2008, σ. 189,191. 7. UNICEF: Έκθεση «Η κατάσταση των παιδιών στην Ελλάδα 2012» Δ.Τ. 10/2012, Αθήνα, 3 /04/2012. 8. Σταυριανός Χ, Θεοδωρίδης Μ, Σταυριανού Ε, Καφάς Π. Η αδιαφορία εκ μέρους των γονέων/κηδεμόνων για την στοματική υγεία ανήλικων παιδιών στα πλαίσια της παραμέλησης/κακοποίησης. Νομική προσέγγιση Ιατρικής Ευθύνης. Στόμα, 2010,38:175-86. 9. Pelletier DL, Frongillo EA Jr, Schroeder DG, Habicht JR. The effects of malnutrition on child mortality in developing countries. Bull World Health Organisation.1995; 73(4):4438. 10. www.safechild.org.16/02/09. 11. Longhurst R, Tomkins A. The role of care in nutrition-a neglected essential ingredient. SCN News, 1995; (12):1-5. 12. Golden H M, Samuels P M, Southall PD. The conundrum of child malnutrition with loving and caring parents. Archives of disease in Childhood. BMJ Publishing Group & Royal College of Pediatrics and Child Health. 2003; 88:105-7. 13. Lissau I, Sorensen TI. Parental neglect during childhood and increased risk of obesity in young adulthood. Lancet.1994; Feb 5; 343(8893):324-7. 14. Steptoe A, Wardle J, Polland TM, Canaan L, Davies GJ. Stress, social support and health-related behavior: a study of smoking, alcohol consumption and physical exercise. J Psychosom Res.1996 Aug; 41(2):171-80. 15. Oakley Browne MA, Joyce PR, Wells JE, Bushnell JA, Hornblow AR. Disruptions in childhood parental care as risk factors for major depression in adult women. Aust N Z J Psychiatry.1995 Sep; 29(3):437-48. 16. Anderson SE, Cohen P, Naumova EN, Must A. Relationship of childhood behavior, disorders to weight gain from childhood into adulthood. Ambul Pediatr.2006 Sep-Oct; 6(5):297-301. 17. Nemeroff CB. Neurobiological consequences of childhood trauma. J Clin Psychiatry.2004; 65 Suppl, 1:18-28. 18. Kessler RC, Davis CG, Kendler KS. Childhood adversity and adult psychiatric disorder in the US National Comorbidity Survey. Psychol Med.1997 Sep; 27(5):1101-19. 19. Faith MS, Matz PE, Jorge MA. Obesity and depression associations in the population. J Psychosom Re.2002 Oct; 53(4):935-42. 20. Whitacker RC, Phillips SM, Orzol SM, Buedette HL. The Association between maltreatment and obesity among preschool children. Child Abuse Negl.2007 Nov-Dec;

126 Σταυριανού και συν 31(11-12): 1187-99. 21. www.sciencedaily.com. Higher Risk of Obesity for Children Neglected by Parents.16/11/2007. 22. www.unicef.gr/news/2012/dt3912.php. 23. Varness T, Allen BD, Carrel LA, Fost N. Childhood Obesity and Medical Neglect. Pediatrics: 2009; Jan 123(1):399-406. 24.www.news.bbc.co.uk/go/pr/fr/-/2/hi/health/ 6749037. stm.publ.2007/06/14, 04:17:54, GTM. 25. Alexander SM, Baur LA, Magnusson R, Tobin B. When does severe childhood obesity become a child protection issue? Med J Aust.2009; Feb 2: 190(3): 136-9. 26. American Academy of Pediatric Dentistry: Committee on Child Abuse and Neglect. Guideline on oral and dental aspects of child abuse and neglect. Pediatric Dentistry, 2005; 27(7):64-7. 27. Rao K N, Begum Sh, Gangadharappa N. Nutritional Neglect and Physical Abuse in Children of Alchoholics. Indian J Pediatr. 2001; Sept 68(9):843-5. 28. Trube-Becker E. The death of children following negligence: social aspects. Forensic Sc.1977; Mar-Apr 9(2):111-5. 29. www.worldhealthorganisation.org. 22/02/09. 30. Cheyne VD: Dental care during the period from birth through two years. J Dent Child, 1947; 14: 2-5. 31. Taylor J, Deniel Br. Child Neglect: Practice Issue for Health and Social Care, Jessica Kingsley Pub, 2004; pp.26-352. 32. Loochtan R Domoto N. Dental neglect in children: definition, legal aspects and challenges. Pediatric dentistry, 1986; 8:113. 33. California Society of Pediatric Dentists. Denial Neglect: When to report. Calif. Pediatrician, 1989; Fall: 31-2. 34. Wing RR, Greeno CG. Behavioral and psychosocial aspects of obesity and its treatment. Baillieres Clin Endocrinal Metab.1994 Jul; 8(3):689-703. 35. Greeno CG, Wing RR. Stress-induced eating. Psychol Bull.1994 May; 115(3):444-64. 36. Oakley Browne Ma, Joyce PR, Wells JE, Bushnell JA, Hornblow AR. A troubled youth: relations with somatisation depression and anxiety in childhood. Fam Pract.1996 Feb; 13(1):1-11. 37. Anderson SE, Cohen P, Naumova EN, Must A. Association of depression and anxiety disorders with weight change in a prospective community-based study of children followed up into adulthood. Arch.Pediatr Adolsc Med.2006 Mar; 160(3):285-91. 38. Goodman E, Whitacker RC. A prospective study of the role of depression in the development and persistence of adolescent obesity.pediatrics.2002 Sept; 110(3):497-504. 39. Hasler G, Lissek S, Ajdacic V, Milos G, Gamma A, Eich D, Rossler W, Angst J. Major depression predicts an increase in long-term body weight variability in young adults. Obes Res.2005 Nov; 13(11):1991-8. 40. Chroussos GP. The role of stress and the hypothalamicpituitary-adrenal axis in the pathogenesis of the metabolic syndrome: neuro-endocrine and target tissuerelated causes. Int J Obes Relat Metab Disord.2000 Jun; 24Supp. l 2:S50-5. 41. Bjorntorp P. Do stress reactions cause abdominal obesity and co morbidities. Obes Rev.2001 May; 2(2):73-86. 42. Bjorntorp P. Heart and soul: stress and metabolic syndrome. Scan Cardiovasc J.2001 Jul; 35(3):172-7. 43. NHANES Data on the Prevalence of Overweight Among Children and Adolescents: United States, 2003 2004, CDC National Center for Health Statistics, Health E- Stat. [WWWdocument.] URL http://www.cdc.gov/nchs /products/pubs/pubd/hestats/overweight/overwght_ child_03.ht. 44. Karp, WB. (2008): Oral Health, [WWWdocument.] URL http://www.faqs.org/nutrition/ome-pop/oral- Health.html.