Κατάθεση :... Αριθμός Πρωτοκόλλου :... Ταχυδρομικώς :...Χ... Ημερομηνία :...29 /11/2014... ΔΗΛΩΣΗ περιουσιακής κατάστασης έτους 2014 του Ν.3213 / 2003 (ΦΕΚ 309/A/31-12-2003) όπως έχει τροποποιηθεί και ισχύει Παραλήπτης της δήλωσης: Γ Μονάδα της Αρχής Καταπολέμησης της Νομιμοποίησης Εσόδων από Εγκληματικές Δραστηριότητες και της Χρηματοδότησης της Τρομοκρατίας και Ελέγχου των Δηλώσεων Περιουσιακής Κατάστασης 1. Στοιχεία του υπόχρεου ΑΦΜ...136806137... ΑΔΤ Χ930375... Αρμόδια Δ.Ο.Υ ΒΟΛΟΥ... Επώνυμο. ΜΙΤΖΙΚΟΣ.. Όνομα. ΜΙΧΑΗΛ.. όνομα πατέρα ΝΙΚΟΛΑΟΣ. όνομα μητέρας.. ΚΑΛΛΙΟΠΗ...... Ημ/νία Γέννησης. 25/03/1975.. ιδιότητα με την οποία υποβάλλεται η δήλωση... ΔΗΜΟΤΙΚΟΣ ΣΥΜΒΟΥΛΟΣ ΒΟΛΟΥ.. Επάγγελμα ΔΙΚΗΓΟΡΟΣ διεύθυνση επαγγέλματος. ΛΩΡΗ 41 ΒΟΛΟΣ.. τηλ 24210-26133. Διεύθυνση κατοικίας.κασσσαβετη 15 ΒΟΛΟΣ... τηλ.. Χρόνος ανάληψης καθηκόντων για πρώτη φορά (με την ιδιότητα του υπόχρεου)...01 / 09 / 2014... 2. Στοιχεία του ή της συζύγου ΑΦΜ...ΑΔΤ... Αρμόδια Δ.Ο.Υ... Επώνυμο Όνομα. όνομα πατέρα όνομα μητέρας...... Ημ/νία Γέννησης ιδιότητα με την οποία υποβάλλεται η δήλωση..... επάγγελμα. διεύθυνση επαγγέλματος τηλ. Διεύθυνση κατοικίας... τηλ.. 3. Στοιχεία ανήλικων παιδιών 3.1 Επώνυμο...ΜΙΤΖΙΚΟΣ-ΡΕΪΤΑΝ... Όνομα...ΛΕΑΝΔΡΟΣ-ΝΙΚΟΛΑΟΣ..έτος γεννήσεως...2005. 3.2 Επώνυμο...ΜΙΤΖΙΚΟΥ-ΡΕΪΤΑΝ...Όνομα...ΛΥΔΙΑ-ΚΑΛΛΙΟΠΗ... έτος γεννήσεως...2008... 3.3 Επώνυμο...Όνομα... έτος γεννήσεως... 3.4 Επώνυμο...Όνομα...έτος γεννήσεως... 3.5 Επώνυμο...Όνομα...έτος γεννήσεως... 3.6 Επώνυμο...Όνομα...έτος γεννήσεως... 4. Στοιχεία των κατά το άρθρο 13 εδ. β Π.Κ. οικείων (συγγενείς εξ αίματος και εξ αγχιστείας σε ευθεία γραμμή, θετοί γονείς, θετά τέκνα, μεμνηστευμένοι, αδελφοί και σύζυγοι αυτών καθώς και μνηστήρες αδελφών) 4.1 Επώνυμο...ΜΤΖΙΚΟΣ...Όνομα...ΝΙΚΟΛΑΟΣ...σχέση συγγένειας...πατερασ... 4.2 Επώνυμο...ΤΖΙΟΤΖΙΟΥ...Όνομα...ΚΑΛΛΙΟΠΗ...σχέση συγγένειας...μητερα... 4.3 Επώνυμο...ΜΙΤΖΙΚΟΣ... Όνομα...ΚΩΝ/ΝΟΣ...σχέση συγγένειας...αδελφοσ... 4.4 Επώνυμο...ΜΙΤΖΙΚΟΥ... Όνομα...ΕΛΕΝΗ...σχέση συγγένειας...αδελφη... 4.5 Επώνυμο...ΑΝΤΩΝΟΠΟΥΛΟΣ... Όνομα...ΙΩΑΝΝΗΣ...σχέση συγγένειας...γαμπροσ... 4.6 Επώνυμο...Όνομα...σχέση συγγένειας... 4.7 Επώνυμο...Όνομα...σχέση συγγένειας... 4.8 Επώνυμο...Όνομα...σχέση συγγένειας... 4.9 Επώνυμο...Όνομα...σχέση συγγένειας... 4.10 Επώνυμο...Όνομα...σχέση συγγένειας... 1
Α. Κατάσταση που περιέχει λεπτομερώς τα υφιστάμενα κατά το χρόνο υποβολής περιουσιακά στοιχεία Α.1. Περιουσιακά στοιχεία ελεγχόμενου. Α.1.1α Έσοδα από κάθε πηγή κατά τα τρία (3) προηγούμενα οικονομικά έτη. OIKONOMIKO ΈΤΟΣ 2011 (1-1-2010 έως 31-12-2010) ΕΙΣΟΔΗΜΑΤΑ ΑΠΟ ΚΑΘΕ ΠΗΓΗ (ΣΕ ) OIKONOMIKO ΈΤΟΣ 2012 (1-1-2011 έως 31-12-2011) OIKONOMIKO ΈΤΟΣ 2013 (1-1-2012 έως 31-12-2012) 1 2 2 2 0 73.789,16 117.177,40 32.815,63 2
Α. Κατάσταση που περιέχει λεπτομερώς τα υφιστάμενα κατά το χρόνο υποβολής περιουσιακά στοιχεία. Α.1. Περιουσιακά Στοιχεία Ελεγχόμενου. Α.1.1β Έσοδα από κάθε πηγή κατά το τρέχον οικονομικό έτος. ΦΟΡΟΛΟΓΟΥΜΕΝΑ ΕΙΣΟΔΗΜΑΤΑ OIKONOMIKO ΈΤΟΣ 2014 (1-1-2013 έως 31-12-2013) ΑΦΟΡΟΛΟΓΗΤΑ ΕΙΣΟΔΗΜΑΤΑ ΛΟΙΠΑ ΕΝ ΓΕΝΕΙ ΕΣΟΔΑ (ΟΙΚΟΝ. ΕΝΙΣΧΥΣΕΙΣ, ΔΑΝΕΙΑ, ΔΩΡΕΕΣ Κ.ΛΠ.) ΠΟΣΟ 1 2 3 4 5 0 3.400,00 20.103,99 3
Α.1.2 Ακίνητα καθώς και εμπράγματα δικαιώματα σε αυτά. ΚΑΤΑΣΤΑΣΗ Ή ΜΕΤΑΒΟΛΗ ΝΟΜΟΣ ΔΗΜΟΣ Η ΚΟΙΝΟΤΗΤΑ ΤΟΠΟΘΕΣΙΑ ΑΚΙΝΗΤΟΥ ΈΚΤΑΣΗ ΕΔΑΦΟΥΣ ΣΕ M2 ΈΚΤΑΣΗ ΚΤΙΣΜΑΤΩΝ ΣΕ M2 ΈΤΟΣ ΚΤΗΣΗΣ ΕΜΠΡΑΓΜΑΤΟ ΔΙΚΑΙΩΜΑ ΔΙΚΑΙΩΜΑ % ΤΡΟΠΟΣ ΚΤΗΣΗΣ ΚΑΤΑΒΛΗΘΕΝ Ή ΕΙΣΠΡΑΧΘΕΝ ΤΙΜΗΜΑ (ΣΕ ) ΠΡΟΕΛΕΥΣΗ ΧΡΗΜΑΤΩΝ ΑΡΙΘΜΟΣ ΜΕΤΑΒΟΛΗΣ 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 ΒΟΛΟΥ ΚΑΣΣΑΒΕΤΗ 15 ΒΟΛΟΥ ΙΑΣΟΝΟΣ 3 1 114,20 2004 1 100% 1 61.340,85 5 20872 1 85,00 2009 1 100% 1 95.078,54 5 28282 ΒΟΛΟΥ ΡΟΖΟΥ 84 1 39,50 2010 1 100% 1 57.588,00 5 29549 Ν.ΠΗΛΙΟΥ 2 20.287,53 2011 1 100% 1 21.861,00 5 31115 Ν.ΠΗΛΙΟΥ 2 58.533,28 2011 1 100% 1 88.732,93 5 30823 4
Α.1.3 Μετοχές ημεδαπών και αλλοδαπών εταιρειών, ομόλογα, και κάθε είδους ομολογίες, αμοιβαία κεφάλαια, παράγωγα χρηματοοικονομικά προϊόντα. ΚΑΤΑΣΤΑΣΗ ΧΕΙΡΙΣΤΗΣ Ή ΜΕΡΙΔΑΣ ΧΡΕΟΓΡΑΦΟΥ ΜΕΤΑΒΟΛΗ ΕΠΕΝΔΥΤΗ ΤΙΤΛΟΣ ΧΡΕΟΓΡΑΦΟΥ ΑΞΙΑ ΚΤΗΣΗΣ Η ΔΙΑΓΡΑΦΗΣ (ΣΕ ) ΠΟΣΟΤΗΤΑ ΤΡΟΠΟΣ ΚΤΗΣΗΣ ΑΞΙΑ ΚΤΗΣΗΣ ΑΞΙΑ ΔΙΑΓΡΑΦΗΣ 1 2 3 4 5 6 7 8α 8β 0 0 EUROBANK 2 7 25 1 226,38 0 0 ΧΑΤΖΗΚΡΑ ΝΙΩΤΗ 2 7 100 1 5
Α.1.4 Καταθέσεις σε Τράπεζες, Ταμιευτήρια και άλλα ημεδαπά ή αλλοδαπά Πιστωτικά Ιδρύματα ανά λογαριασμό κατά την ημερομηνία υποβολής. ΛΟΓΑΡΙΑΣΜΟΥ ΠΟΣΟ ΚΑΤΑΘΕΣΗΣ (Ημ/νία υπολοίπου / /2014) ΝΟΜΙΣΜΑ ΚΑΤΑΘΕΣΗΣ ΠΙΣΤΩΤΙΚΟ ΙΔΡΥΜΑ ΧΩΡΑ ( ΓΙΑ ΚΑΤΕΘΕΣΕΙΣ ΕΞΩΤΕΡΙΚΟΥ) ΠΡΟΕΛΕΥΣΗ ΧΡΗΜΑΤΩΝ ΚΑΤΑΘΕΣΗΣ 1 2 3 4 5 6 7 0 ΤΑΜΙΕΥΤΗΡΙΟΥ 82,42 (Ημ/νία υπολοίπου 10 / 01 /2012) 0 ΤΡΕΧΟΥΜΕΝΟΣ 4,93 (Ημ/νία υπολοίπου 21/11 /2014) 0 ΤΡΕΧΟΥΜΕΝΟΣ 281,00 ΕΥΡΩ ΤΑΧΥΔΡΟΜΙΚΟ ΤΑΜΙΕΥΤΗΡΙΟ 7 ΕΥΡΩ ΤΡΑΠΕΖΑ 7 ΠΕΙΡΑΙΩΣ ΕΥΡΩ EUROBANK 1 (Ημ/νία υπολοίπου 03/11/2014) 0 ΤΡΕΧΟΥΜΕΝΟΣ 2.897,33 (Ημ/νία υπολοίπου 29/11/2014) 2 ΤΑΜΙΕΥΤΗΡΙΟΥ 10.709,70 (Ημ/νία υπολοίπου 26/11/2014) 2 ΤΑΜΙΕΥΤΗΡΙΟΥ 6.125,15 (Ημ/νία υπολοίπου 26/11/2014) 2 ΤΑΜΙΕΥΤΗΡΙΟΥ 36.981,44 (Ημ/νία υπολοίπου 29/08/2014) 2 ΤΑΜΙΕΥΤΗΡΙΟΥ 21.620,45 (Ημ/νία υπολοίπου 29/08/2014) ΕΛΒΕΤΙΚΟ ΦΡΑΓΚΟ ΕΛΒΕΤΙΚΟ ΦΡΑΓΚΟ ΕΛΒΕΤΙΚΟ ΦΡΑΓΚΟ ΚΟΡΩΝΑ ΝΟΡΒΗΓΙΑΣ ΚΟΡΩΝΑ ΝΟΡΒΗΓΙΑΣ BCGE ΕΛΒΕΤΙΑ 1 UBS ΕΛΒΕΤΙΑ 8 UBS ΕΛΒΕΤΙΑ 8 NORDEA ΝΟΡΒΗΓΙΑ 4 NORDEA ΝΟΡΒΗΓΙΑ 4 6
Α.1.5 Πλωτά και εναέρια μεταφορικά μέσα, καθώς και τα κάθε χρήσης οχήματα. ΚΑΤΑΣΤΑΣΗ ΑΡΙΘΜΟΣ Ή ΝΗΟΛΟΓΙΟΥ ΟΧΗΜΑΤΟΣ ΜΕΤΑΒΟΛΗ ΚΥΚΛΟΦΟΡΙΑΣ ΧΩΡΗΤΙΚΟΤΗΤΑ - ΚΥΒΙΣΜΟΣ ΛΙΜΕΝΑΣ ΝΗΟΛΟΓΗΣΗΣ % ΙΔΙΟΚΤΗ ΈΤΟΣ ΚΤΗΣΗΣ ΤΡΟΠΟΣ ΚΤΗΣΗΣ ΚΑΤΑΒΛΗΘΕΝ Ή ΕΙΣΠΡΑΧΘΕΝ ΤΙΜΗΜΑ (ΣΕ ) ΠΡΟΕΛΕΥΣΗ ΧΡΗΜΑΤΩΝ 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 ----- ------ ------ ------- ------- -------- -------- ------ ------ --------- -------- 7
Α.1.6 Συμμετοχές σε κάθε είδους επιχείρηση. ΥΠΟΧΡΕΟ Υ ΚΑΤΑΣΤΑΣΗ Ή ΜΕΤΑΒΟΛΗ ΣΥΜΜΕΤΟΧΗΣ ΟΝΟΜΑ ΕΠΙΧΕΙΡΗΣΗΣ ΕΠΙΧΕΙΡΗΣΗΣ ΈΤΟΣ ΕΝΑΡΞΗΣ ΚΕΦΑΛΑΙΟ ΕΙΣΦΟΡΑΣ (ΣΕ ) ΠΟΣΟΣΤΟ ΣΥΜΜΕΤΟΧΗΣ 1 2 3 4 5 6 7 8 9 ΠΡΟΕΛΕΥΣΗ ΧΡΗΜΑΤΩΝ 0 0 5 5 ΔΙΚΗΓΟΡΙΚΟ ΓΡΑΦΕΙΟ 2009 ----- ------ ------ 8
ΕΠΙΣΥΝΑΠΤΟΜΕΝΑ ΔΙΚΑΙΟΛΟΓΗΤΙΚΑ 1. Φωτοτυπία της δήλωσης φόρου εισοδήματος του ελεγχομένου έτους (δηλ.ε1). 2. Αν η δήλωση υποβάλλεται για πρώτη φορά, εκτός από το Ε1 του ελεγχόμενου έτους θα προσκομίζονται και τα Ε1 των τριών (3) προηγούμενων ετών. Επισημαίνεται ότι στην περίπτωση που η δήλωση φόρου εισοδήματος (Ε1) έχει υποβληθεί ηλεκτρονικά ή μέσω ταχυδρομείου, θα προσκομίζεται και αντίγραφο του εκκαθαριστικού σημειώματος, εφόσον τούτο έχει εκδοθεί. 3. Φωτοτυπία του τελευταίου Ε9. 4. Φωτοτυπίες όλων των τίτλων κτήσεως περιουσιακών στοιχείων που αποκτήθηκαν ή εκποιήθηκαν και αναφέρονται στην παράγραφο Α. Στη περίπτωση που η δήλωση υποβάλλεται για δεύτερη, τρίτη, κ.λπ. φορά προσκομίζονται μόνο οι τίτλοι κτήσεως ή εκποιήσεως ακινήτων που έλαβαν χώρα κατά το ελεγχόμενο έτος. 5. Η δήλωση περιουσιακής κατάστασης περιέχει τα υφιστάμενα κατά το χρόνο υποβολής περιουσιακά στοιχεία του υπόχρεου. Οι υπόχρεοι οφείλουν να επισυνάπτουν στη δήλωση αντίγραφα των οικείων παραστατικών. ΠΡΟΘΕΣΜΙΑ ΥΠΟΒΟΛΗΣ ΔΗΛΩΣΕΩΝ Η υποβολή της δήλωσης γίνεται μέσα σε ενενήντα (90) ημέρες από την ορκωμοσία ή την ανάληψη καθηκόντων και επαναλαμβάνεται μέχρι 30 Ιουνίου κάθε έτους, εφόσον οι υπόχρεοι διατηρούν την ιδιότητα αυτή και επί τρία (3) χρόνια μετά την απώλειά της. ΥΠΟΒΟΛΗ ΔΗΛΩΣΕΩΝ Οι δηλώσεις υποβάλλονται στην Γ' Μονάδα της Αρχής είτε αυτοπροσώπως, είτε με αντιπρόσωπο, είτε ταχυδρομικώς στη διεύθυνση: ΑΡΧΗ ΚΑΤΑΠΟΛΕΜΗΣΗΣ ΤΗΣ ΝΟΜΙΜΟΠΟΙΗΣΗΣ ΕΣΟΔΩΝ ΑΠΟ ΕΓΚΛΗΜΑΤΙΚΕΣ ΔΡΑΣΤΗΡΙΟΤΗΤΕΣ ΚΑΙ ΤΗΣ ΧΡΗΜΑΤΟΔΟΤΗΣΗΣ ΤΗΣ ΤΡΟΜΟΚΡΑΤΙΑΣ ΚΑΙ ΕΛΕΓΧΟΥ ΤΩΝ ΔΗΛΩΣΕΩΝ ΠΕΡΙΟΥΣΙΑΚΗΣ ΚΑΤΑΣΤΑΣΗΣ (Γ' ΜΟΝΑΔΑ) ΠΕΙΡΑΙΩΣ 207 & ΑΛΚΙΦΡΟΝΟΣ 92, 11853, ΑΘΗΝΑ Πληροφορίες στα τηλ.: 2103401 951, 946, 945 ΒΟΛΟΣ,... 29 / 11 / 2014... Ο ΕΛΕΓΧΟΜΕΝΟΣ Ο/Η ΣΥΖΥΓΟΣ Μ.ΜΙΤΖΙΚΟΣ (υπογραφή) (υπογραφή) (καθένας χωριστά για τα προσωπικά του στοιχεία και από κοινού για τα περιουσιακά στοιχεία των ανήλικων παιδιών) ΕΚΘΕΣΗ ΚΑΤΑΘΕΣΗΣ Ο/Η παραπάνω Υπόχρεος κατάθεσε αυτοπροσώπως ή με τ...ν αντιπρόσωπό του...τη δήλωση περιουσιακής τ... κατάστασης. Αθήνα, / /20 Ο /Η Υπάλληλος 9