ΑΦΜ...!.53. & ΑΔΤ.ΛΖ,.ίΐΗ.^^.Μ... Αρμόδια Δ.Ο.Υ

Transcript

1 Κατάθεση Αριθμός Πρωτοκόλλου : Ταχυδρομικώς Ημερομηνία : ΔΗΛίϊΣΗ περιουσιακής κατάστασης έτους 0 του Ν./00 (ΦΕΚ 09/Α/ --00) όπως έχει τροποποιηθεί και ισχύει Παραλήπτης της δήλωσης: Γ' Μονάδα της Αρχής Καταπολέμησης της Νομιμοποίησης Εσόδων από Εγκληματικές Δραστηριότητες και της Χρηματοδότησης της Τρομοκρατίας και Ελέγχου των Δηλώσεων Περιουσιακής Κατάστασης. Στοιχεία του υπόχρεου ΑΦΜ...Ο.θ..έ...ΑΔΤ.&..Ώ..&...Αρμόδια Δ.Ο.Υ... ΐ Α*^:Λ.«' ΤΓ. ΟΛΛ) &&. Λ( ΐθΣ... όνομα πατέρα... κ!η.λ.ν(..ο..... όνομα μητέρας... (Γ.."ϋΧθ..;.Ιί:.... Ημ/νία Γέννησης..Α.-.ί.:.ί."-Α^ ιδιότητα με την οποία υποβάλλεται η δήλωση... ΥΠίλ )?.(:. Ιΐεπάγγελμα. ^Λ,^ΧΟ.^<.<ΛΛ)ΓΟ. $.. διεύθυνση επαγγέλματος τηλ... Διεύθυνση κατοικίας... &Γ:.Μ^ΜΑ... Μ.... ί Μ<!ν.^Α... τηλ..&.μ.μ. Χρόνος ανάληψης καθηκόντων για πρώτη φορά (με την ιδιότητα του υπόχρεου), Στοιχεία του ή της συζύγου ΑΦΜ...!.. &...ΑΔΤ.ΛΖ,.ίΐΗ.^^.Μ... Αρμόδια Δ.Ο.Υ... ΤΤ.Χ,ΟίΝ,Η ΟΛΓΑ όνομα πατέρα... ΚΕ)τ!/.Μ.θ.... όνομα μητέρας.. ΛΡ Χ. ~&ν. ^... Ημ/νία Γέννησης.. Λίλ Γ ιδιότητα με την οποία υποβάλλεται η δήλωση...."?γ>!. ΖτϊΙ.Γ.Ο..Ζ. επάγγελμα..!.&..υγ'ομ.υ. V διεύθυνση επαγγέλματος.. Γ... & Γ λ έ :. ί. : ν... τηλ. Διεύθυνση κατοικίας. Στοιχεία ανήλικων παιδιών λ>χ^ ^γ>^ ^^ !^... τος γεννήσεως..... Στοιχεία των κατά το άρθρο εδ. β' Π. Κ. οικείων (συγγενείς εξ' αίματος και εξ' αγχιστείας σε ευθεία γραμμή, θετοί γονείς, θετά τέκνα, μεμνηστευμένοι, αδελφοί και σύζυγοι αυτών καθώς και μνηστήρες αδελφών).!.ί:.... ί:..τ..ζ>.':.ο~...!.... Μ...ΛίΛίί..ΙΟ.... Ι Γ"""".... Ιί.Ώ7:Λλ ' 'Τι "7" &λχ>^ > ( Τ '.(...0.'./^Ε Μα,ί'.Ι^^.ΟίΚΧί ΔηΛ^.ΐΛΐί)ίΑ>Α ^ λλ& Χ.ΙΟ. - ' * ' Ιώ >.ρ.λα ΑΏΑί.ί^ρό^

2 Λ. Κατάσταση που περιέχει λεπτομερώς τα υφιστάμενα κατά το χρόνο υποβολής περιουσιακά στοιχεία Α.. Περιουσιακά στοιχεία ελεγχόμενου. Α.ϊ.Ια Έσοδα από κάθε πηγή κατά τα τρία (}^Γροηγούμενα οικονομικά έτη. ΚΩΔΙΚΟΣ ΟΙΚΟΝΟΜΙΚΟ ΈΤΟΣ 0 (--00 έως --00) ΕΪΣΟΔΗΜΑΤΑ ΑΠΟ ΚΑΘΕ ΠΗΤ (ΣΕ ) ΟΙΚΟΝΟΜΙΚΟ ΈΤΟΣ 0 (--0 έως--0) ΟΙΚΟΝΟΜΙΚΟ ΈΤΟΣ 0 (--0 έως --0) Ι (^0^ _0 %ίλΐ-, ο αμ ( Μ ΐ, Ρ, - Μ. ΜΙ Μ8^, '

3 Α. Κατάσταση που περιέχει λεπτομερώς τα υφιστάμενα κατά το χρόνο υποβολής περιουσιακά στοιχεία. Α.Ι. Περιουσιακά Στοιχεία Ελεγχόμενου. Α.Ι.Ιβ'Εσηδα από κάθε πηγή κατά το τρέχον οικονομικό έτος. ΚΩΔΙΚΟΣ ΦΟΡΟΛΟΓΟΥΜΕΝΑ ΕΙΣΟΑΗΜΑΤΑ ΟΙΚΟΝΟΜΙΚΟ ΈΤΟΣ 0 (--0 έως --0) ΑΦΟΡΟΛΟΓΗΤΑ ΕΙΣΟΔΗΜΑΤΑ ΛΟΙΠΑ ΕΝ ΓΕΝΕΙ ΕΣΟΔΑ (ΟΙΚΟΝ. ΕΝΙΣΧΥΣΕΙΣ, ΔΑΝΕΙΑ, ΔΩΡΕΕΣ Κ.ΛΠ.) ΠΟΣΟ ΕΙΔΟΣ Χ δο! Β, ΟΜ. Οο & Ι ΰί Ο^ΓΜ^ ΤΛΟΛ.) ^ ϊ ^ ν Ρ'ν.?ΓΟΓ0ιι ΓΪΤΟ νίγλοογο

4 Λ.. Ακίνητα καθώς και εμπράγματα δικαιώματα σε αυτά. ΚΠΛΙΚΟΣ ΚΑΤ ΑΠΑΣ ΜΕΤΑΒΟΛΗ ΝΟΜΟΣ ΛΗΜΟΣ ΚΟΙΝΟΤΗΤΑ ΓΟΠΟΘΓΣΙΛ ΕΙΑΟΣ λκίνιιτου ΈΚΤΑΣΙ ΕΛΛΦΟΥΣ Σ Κ Μ ΈΚΤΑΣΗ ΚΤΙΣΜΑΤίίΝ ΣΕ Μ 'ΚΤΟΣ ΚΊΙΣΗΣ ΕΜΠΡΑΓΜΑΤΟ ϋκλιιιμα ΜΚ,νΐίϊΜΑ ΤΡΟΠΟΣ ΚΤΙΙΣΗΣ ΚΑΓΑΒΑΙΙΘΕΝ ΚΣΠΡΑΧΘΕΝ ΤΙΜΗΜΑ (ΣΕ Ρ) ΙΠ'ΟΕΛΕΥΣΙΙ ΧΙΊΙΜΤΝ ΑΡΙΘΜΟΣ Μ ΚΤΛ ΒΟΛΗΣ ι Λ. 0*%Μ- ΌΟ υά^μΐ» «ΛΧ--/-ΛΝΙ Ποί/χυτ. _» *νμ» "Ζ^Χ:-^"^ ^νλργρα ^ ^ι α αΐνα ^ϊ^_ 7 ΜΟΟ. 8 ΩΟ ΜΟ 9 ^Ρο Ιϋ ^νχ^υ νννιελι Τΐ^Μ (Ο^ΚΜ νν^-λίτνίτί-ι ν^. Γ.Μ-ίϊΙΛ χ:α '^ν^ ΛΟΟ/. ιοοχ- 0>

5 Α.. Μετοχές ημεδαπών και αλλοδαπών εταιρειών, ομόλογα, και κάθε είδους ομολογίες, αμοιβαία κεφάλαια, παράγαιγα χρηματοοικονομικά προϊόντα. ΚΩΔΙΚΟΣ ν ' ΌΥΓΑΓΓΑΣΗ ΜΕΤΑΒΟΛΗ ΧΕΙΡΣΤΗΙ ΜΕΡΙΔΑΣ ΕΠΕΝΔΥΤΗ ΕΙΔΟΣ ΧΡΕΟΓΡΑΦΟΥ ΤΙΤΛΟΣ ΧΡΕΟΓΡΑΦΟΥ ΠΟΙΟΤΗΤΑ ΤΡΟΠΟΣ ΚΤΗΣΗΣ 7 ΑΞΙΑ ΚΤΗΣΗΣ Η ΔΙΑΓΡΑΦΗΣ (ΣΕ ) ΑΞΙΑ ΚΤΗΣΗΣ ΑΞΙΑ ΔΙΑΓΡΑΦΗΣ Κα 8β ^ ^, *Γ * ^ ^^ ^ χ

6 ω θ < «= χ * α < Ι' Ό =. Ε ρ- > α. υ Ρ Μ ί_: ν < ± Μ β = < < Ο ^ -? β,χ ^ΐ β 8 ' β Η ου ο Β Η" Μ <^> ίί Ο Ξ -τ <

7 Α.. Πλωτά και κναέρια μεταφορικά μίαα, καθώς και τα κάθε χρήσης οχήματα. Λ/Α ΚΩΔΙΚΟΙ Ι ΙΟΧΡΕΟΥ ΛΤΛΙΤΑΣΗ ΜΕΤΑΒΟΛΗ ΑΡΙΘΜΟΣ ΕΙΔΟΣ ΝΗΟΛΟΓΙΟΥ )ΧΗΜΑΤΟΣ <ΥΚΛΟΦΟΡΙΑΣ ΧΩΡΗΤΙΚΟΤΗΤΑ -ΚΥΒΙΣΜΟΣ ΛΙΜΕΝΑΣ ΝΗΟΛΟΓΗΣΗΣ % ΔΙΟΚΤΗΣΙΑΣ ΈΤΟΣ ΚΤΗΣΙΙΣ ΤΡΟΠΟΣ ΚΤΗΣΗΣ <ΑΤΛΒΛΗΘΕΝ ΕΙΣΠΡΑΧΘΕΝ ΤΙΜΗΜΑ (ΣΕ ) ΠΡΟΕΛΕΥΣΗ ΧΡΗΜΑΤΩΝ 7 Ν 9 0 Χ - IX IX υ Τ ^Ινίλ ιν>ιλ ««! Π ΚΙ.. ο/, ιοο Υ. 9^8 ^ΟΟΐϊ ίχοργ> Ι νο ί^ΐ

8 Α.. Συμμετοχές σε κάθε είδους επιχείρηση. ΚΩΔΙΚΟΣ ΚΑΤΑΣΤΑΣΙΙ ΜΕΤΑΒΟΛΗ ΕΙΛΟΣ ΣΥΜΜΕΤΟΧΗΣ ΟΝΟΜΑ ΕΠΙΧΕΪΡΗΣΠΣ ΕΙΔΟΣ ΕΠΙΧΕΙΡ III ΙΣ ΈΤΟΣ ΕΝΑΡΞΗΣ ΚΕΦΑΛΑΙΟ ΕΙΣΦΟΡΑΣ (Σϋ ^) ΠΟΣΟΠΌ ΣΥΜΜΕΤΟΧΗΣ ΠΡΟΕΛΕΥΣΗ ΧΡΗΜΑΤΩΝ ^^ ^~~---. ^^-^^ ^ ^ ^ ' "^Ν^ "

9 ΕΠΙΣΥΝΑΠΤΟΜΕΝΑ ΔΙΚΑΙΟΛΟΓΗΤΙΚΑ.. Φωτοτυπία της δήλωσης φόρου εισοδήματος του ελεγχομένου έτους (δηλ.ε Ι ). Αν η δήλωση υποβάλλεται για προ')τη φορά, εκτός από το ΕΙ του ελεγχόμενου έτους θα προσκομίζονται και τα Ε! των τριών () προηγούμενων ετών. Επισημαίνεται ότι στην περίπτωση που η δήλωση φόρου εισοδήματος ( Ε Ι ) έχει υποβληθεί ηλεκτρονικά ή μέσω ταχυδρομείου, θα προσκομίζεται και αντίγραφο του εκκαθαριστικού σημειώματος, εφόσον τούτο έχει εκδοθεί.. Φωτοτυπία του τελευταίου Ε9.. Φωτοτυπίες όλων των τίτλων κτήσεως περιουσιακών στοιχείων που αποκτήθηκαν ή εκποιήθηκαν και αναφέρονται στην παράγραφο Α. Στη περίπτωση που η δήλωση υποβάλλεται για δεύτερη, τρίτη, κ.λπ, φορά προσκομίζονται μόνο οι τίτλοι κτήσεως ή εκποιήσεως ακινήτων που έλαβαν χώρα κατά το ελεγχόμενο έτος.. Η δήλωση περιουσιακής κατάστασης περιέχει τα υφιστάμενα κυτά τρ._χρόνο υποβολής περιουσιακά στοιχεία του υπόχρεου. Οι υπόχρεοι οφείλουν να επισυνάπτουν στη δήλωση αντίγραφα των οικείων παραστατικών. ΠΡΟΘΕΣΜΙΑ ΥΠΟΒΟΛΗΣΔΗΛΩΣΕΩΝ Η υποβολή της δήλωσης γίνεται μέσα σε ενενήντα (90) ημέρες από την ορκωμοσία ή την ανάληψη καοηκόντίυν και επαναλαμβάνεται μέχρι 0 Ιουνίου κάθε έτους, εφόσον οι υπόχρεοι διατηρούν την ιδιότητα αυτή και επί τρία () χρόνια μετά την απώλεια της. ΥΠΟΒΟΛΗ ΔΗΛΩΣΕίϊΝ Οι δηλώσεις υποβάλλονται στην Γ' Μονάδα της Αρχής είτε αυτοπροσώπως, είτε με αντιπρόσωπο, είτε ταχυδρομικώς στη διεύθυνση: ΑΡΧΗ ΚΑΤΑΠΟΛΕΜΗΣΗΣ ΤΗΣ ΝΟΜΙΜΟΠΟΙΗΣΗΣ ΕΣΟΔΩΝ ΑΠΟ ΕΓΚΛΗΜΑΤΙΚΕΣ ΔΡΑΣΤΗΡΙΟΤΗΤΕΣ ΚΑΙ ΤΗΣ ΧΡΗΜΑΤΟΔΟΤΗΣΗΣ ΤΗΣ ΤΡΟΜΟΚΡΑΤΙΑΣ ΚΑΙ ΕΛΕΓΧΟΥ ΤΩΝ ΔΗΛΩΣΕΩΝ ΠΕΡΙΟΥΣΙΑΚΗΣ Κ Α Τ Α ΣΤΑΣΗΣ (Γ' ΜΟΝΑΔΑ) ΠΕΙΡΑΙΩΣ 07 & ΑΛΚΙΦΡΟΝΟΣ 9, 8, ΑΘΗΝΑ Πληροφορίες στα τηλ.: 00 9, 9, 9 ήνα. ΙΙΛ,'/ Αθήνα, Κ)ϋιαΜ.Μν ) ΐΙ*Ι.τ...Ο..Γ..0.Αΐ Ο ΕΛΕΕδ<«ΘΟΣ Ο/Η ΣΥΖΥΓΟΣ.(υπογραφή)-^" (υπογραφή) ο (καθένας χωριστά για τα προσωπικά του στοιχεία και από κοινού για τα περιουσιακά στοιχεία των ανήλικων παιδιών) ΕΚΘΕΣΗ ΚΑΤΑΘΕΣΗΣ Ο/Η παραπάνω Υπόχρεος κατάθεσε αυτοπροσώπως ή με τ...ν αντιπρόσωπο του δήλωση περιουσιακής τ κατάστασης. Αθήνα, / Ο /Η Υπάλληλος /0 τη