ΔΙΠΛΩΜΑΤΙΚΗ ΕΡΓΑΣΙΑ ΘΕΜΑ: ΣΥΣΧΕΤΙΣΗ ΜΗΤΡΙΚΟΥ ΘΗΛΑΣΜΟΥ ΚΑΙ ΝΟΣΗΡΟΤΗΤΑΣ ΠΑΙΔΙΩΝ ΠΡΟΣΧΟΛΙΚΗΣ ΗΛΙΚΙΑΣ

ΜΕΤΑΠΤΥΧΙΑΚΟ ΠΡΟΓΡΑΜΜΑ ΣΠΟΥΔΩΝ: ΚΛΙΝΙΚΗ ΠΑΙΔΙΑΤΡΙΚΗ ΚΑΙ ΝΟΣΗΛΕΥΤΙΚΗ ΕΡΕΥΝΑ ΕΘΝΙΚΟ ΚΑΠΟΔΙΣΤΡΙΑΚΟ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟ ΑΘΗΝΩΝ ΙΑΤΡΙΚΗ ΣΧΟΛΗ ΣΕ ΣΥΝΕΡΓΑΣΙΑ ΜΕ ΤΟ ΤΜΗΜΑ ΝΟΣΗΛΕΥΤΙΚΗΣ ΤΟΥ ΤΕΙ ΑΘΗΝΑΣ ΔΙΠΛΩΜΑΤΙΚΗ ΕΡΓΑΣΙΑ ΘΕΜΑ: ΣΥΣΧΕΤΙΣΗ ΜΗΤΡΙΚΟΥ ΘΗΛΑΣΜΟΥ ΚΑΙ ΝΟΣΗΡΟΤΗΤΑΣ ΠΑΙΔΙΩΝ ΠΡΟΣΧΟΛΙΚΗΣ ΗΛΙΚΙΑΣ ΜΕΤΑΠΤΥΧΙΑΚΗ ΦΟΙΤΗΤΡΙΑ: ΚΑΤΣΟΥΓΙΑΝΝΗ ΗΛΙΑΝΑ ΑΘΗΝΑ ΔΕΚΕΜΒΡΙΟΣ 2017

ΠΡΑΚΤΙΚΟ ΚΡΙΣΕΩΣ ΤΗΣ ΣΥΝΕΔΡΙΑΣΗΣ ΤΗΣ ΤΡΙΜΕΛΟΥΣ ΕΞΕΤΑΣΤΙΚΗΣ ΕΠΙΤΡΟΠΗΣ ΓΙΑ ΤΗΝ ΑΞΙΟΛΟΓΗΣΗ ΤΗΣ ΔΙΠΛΩΜΑΤΙΚΗΣ ΕΡΓΑΣΙΑΣ Της Μεταπτυχιακής Φοιτήτριας Κατσουγιάννη Ηλιάνα Εξεταστική Επιτροπή Κυρίτση Ελένη, Επιβλέπων Μπακούλα -Τζουμάκα Χρύσα, Μέλος Ευαγγέλου Ελένη, Μέλος H Τριμελής Εξεταστική Επιτροπή η οποία ορίσθηκε από την ΓΣΕΣ της Ιατρικής Σχολής του Παν. Αθηνών Συνεδρίαση της για την αξιολόγηση και εξέταση της υποψηφίου κ. Κατσουγιάννη Ηλιάνας, συνεδρίασε σήμερα.../.../... H Επιτροπή διαπίστωσε ότι η Διπλωματική Εργασία της Η. Κατσουγιάννη με τίτλο: «Συσχέτιση νοσηρότητας παιδιών προσχολικής ηλικίας και μητρικού θηλασμού», είναι πρωτότυπη, επιστημονικά και τεχνικά άρτια και η βιβλιογραφική πληροφορία ολοκληρωμένη και εμπεριστατωμένη. Η εξεταστική επιτροπή αφού έλαβε υπ όψιν το περιεχόμενο της εργασίας και τη συμβολή της στην επιστήμη, με ψήφους... προτείνει την απονομή στην παραπάνω Μεταπτυχιακή Φοιτήτρια την απονομή του Μεταπτυχιακού Διπλώματος Ειδίκευσης (Μaster's). Στην ψηφοφορία για την βαθμολογία η υποψήφια έλαβε για τον βαθμό «ΑΡΙΣΤΑ» ψήφους..., για τον βαθμό «ΛΙΑΝ ΚΑΛΩΣ» ψήφους..., και για τον βαθμό «ΚΑΛΩΣ» ψήφους... Κατά συνέπεια, απονέμεται ο βαθμός «...». Τα Μέλη της Εξεταστικής Επιτροπής Κυρίτση Ελένη, Επιβλέπων (Υπογραφή)... Μπακούλα-Τζουμάκα Χρύσα, (Υπογραφή)... Ευαγγέλου Ελένη, (Υπογραφή)... 2

ΕΥΧΑΡΙΣΤΙΕΣ Θα ήθελα να εκφράσω τις ευχαριστίες μου σε όσους με βοήθησαν στην εκπόνηση της συγκεκριμένης εργασίας. Ιδιαίτερα θέλω να ευχαριστήσω την καθηγήτρια της Παιδιατρικής κα. Ελένη Κυρίτση για την καθοδήγηση και την υποστήριξή της με τις πολύτιμες οδηγίες της στο θέμα. Επίσης, θα ήθελα να ευχαριστήσω και τα άλλα δύο μέλη της τριμελούς επιτροπής, την κα Ελένη Ευαγγέλου, καθηγήτρια του τμήματος Νοσηλευτικής του ΤΕΙ Αθηνών και την κα Χρύσα Tζουμάκα-Μπακούλα, καθηγήτρια για τις πολύτιμες υποδείξεις τους και για την προσφορά τους σε εμένα και σε όλους τους μεταπτυχιακούς φοιτητές του συγκεκριμένου μεταπτυχιακού προγράμματος. Ευχαριστίες οφείλω επίσης στον κο Γιώργο Καββαδία, για την επιστημονική του συμβολή στην ανάλυση των δεδομένων. Τέλος, θα ήθελα να ευχαριστήσω την οικογένεια μου για την στήριξη τους καθ όλη τη διάρκεια της εκπόνησης της εργασίας και την αφιερώνω στο γιο μου Δημήτριο. 3

ΠΙΝΑΚΑΣ ΠΕΡΙΕΧΟΜΕΝΩΝ ΠΙΝΑΚΑΣ ΠΕΡΙΕΧΟΜΕΝΩΝ ΕΙΣΑΓΩΓΗ... 6 ΓΕΝΙΚΟ ΜΕΡΟΣ... 9 ΜΗΤΡΙΚΟΣ ΘΗΛΑΣΜΟΣ... 10 Ορισμός... 10 Ιστορική αναδρομή... 10 Θηλασμός στα νεότερα χρόνια- Επιδημιολογικά δεδομένα... 14 ΜΗΧΑΝΙΣΜΟΙ ΠΑΡΑΓΩΓΗΣ ΤΟΥ ΜΗΤΡΙΚΟΥ ΓΑΛΑΚΤΟΣ... 18 Η διεγερτική επίδραση της προλακτίνης στην έναρξη της γαλουχίας... 18 Η λειτουργία της ορμόνης ωκυτοκίνης στη διεργασία έκθλιψης του γάλακτος... 19 Συστατικά του μητρικού γάλακτος... 20 ΚΩΛΥΜΑΤΑ ΚΑΙ ΑΝΤΕΝΔΕΙΞΕΙΣ ΘΗΛΑΣΜΟΥ ΑΠΟ ΤΟ ΝΕΟΓΝΟ ΚΑΙ ΤΗ ΜΗΤΕΡΑ... 25 Διαφορές μητρικού και ξένου γάλακτος... 29 Βρεφική θνησιμότητα και τεχνητή διατροφή... 30 Διαφορές στη σύσταση μητρικού γάλακτος... 32 ΘΗΛΑΣΜΟΣ ΚΑΙ ΩΡΙΜΑΝΣΗ ΤΗΣ ΑΜΥΝΑΣ ΤΟΥ ΠΑΙΔΙΟΥ... 35 Ανεπάρκειες στην ανοσολογική απόκριση βρεφών που δεν θηλάζουν.... 36 Υπερφόρτωση σε αντιγόνα μέσω της λήψης ξένου γάλακτος στο μαιευτήριο... 38 ΔΙΕΘΝΕΙΣ ΟΡΓΑΝΙΣΜΟΙ ΚΑΙ ΜΗΤΡΙΚΟΣ ΘΗΛΑΣΜΟΣ ΕΙΔΙΚΟ ΜΕΡΟΣ... 40 Διερεύνηση του προστατευτικού ρόλου του μητρικού θηλασμού έναντι της νοσηρότητας στην προσχολική ηλικία.... 45 ΣΚΟΠΟΣ... 46 ΥΛΙΚΟ ΚΑΙ ΜΕΘΟΔΟΣ... 46 ΣΤΑΤΙΣΤΙΚΗ ΑΝΑΛΥΣΗ... 47 ΔΕΟΝΤΟΛΟΓΙΑ... 47 ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ... 48 Περιγραφικά... 48 4

Στατιστικά... 49 ΠΕΡΙΓΡΑΦΙΚΟΙ ΚΑΙ ΣΤΑΤΙΣΤΙΚΟΙ ΠΙΝΑΚΕΣ... 52 ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ ΠΡΟΤΑΣΕΙΣ... 83 ΣΥΖΗΤΗΣΗ... 79 ΠΕΡΙΛΗΨΗ... 84 ABSTRACT... 86 BΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ... 88 ΠΑΡΑΡΤΗΜΑ... 96 5

ΕΙΣΑΓΩΓΗ Η ανακοίνωση της Αμερικανικής Ακαδημίας Παιδιατρικής το 2012 σε σχέση με τον θηλασμό αναφέρει ότι ο μητρικός θηλασμός και το ανθρώπινο γάλα αποτελούν τα φυσιολογικά πρότυπα της σίτισης και διατροφής του βρέφους. Με δεδομένα τα τεκμηριωμένα βραχυπρόθεσμα και μακροπρόθεσμα ιατρικά και νευροαναπτυξιακά πλεονεκτήματα του θηλασμού, η βρεφική διατροφή πρέπει να θεωρείται θέμα δημόσιας υγείας και όχι μόνο επιλογή του τρόπου ζωής. Η Αμερικανική Ακαδημία Παιδιατρικής επαναβεβαιώνει τις συστάσεις της για αποκλειστικό θηλασμό τους πρώτους έξι μήνες ζωής, ακολουθεί συνεχιζόμενος θηλασμός μέχρι τον πρώτο χρόνο ή και περισσότερο, όπως είναι αμοιβαία επιθυμητό από μητέρα και βρέφος. Ιατρικές αντενδείξεις στο μητρικό γάλα είναι σπάνιες. Η σωματική ανάπτυξη του βρέφους πρέπει να παρακολουθείται με τις Πρότυπες Καμπύλες Ανάπτυξης της Παγκόσμιας Οργάνωσης Υγείας (ΠΟΥ), για να αποφεύγεται να χαρακτηριστεί λανθασμένα σαν λιποβαρές ή με στασιμότητα βάρους. Οι νοσοκομειακές πρακτικές ρουτίνας πρέπει να ενθαρρύνουν και να υποστηρίζουν την έναρξη και διατήρηση του αποκλειστικού θηλασμού, βασισμένες στα επικυρωμένα από την Αμερικανική Ακαδημία Παιδιατρικής «Δέκα βήματα για επιτυχή θηλασμό. 1 Ο θηλασμός αποτελεί την ιδανική τροφή για την υγιή ανάπτυξη και το μεγάλωμα των παιδιών, ενώ ταυτόχρονα έχει σημαντικές επιδράσεις στην υγεία της μητέρας. Η σύσταση της Αμερικανικής Ακαδημίας Παιδιατρικής (ΑΑΠ) προς το παγκόσμιο κοινό, είναι ότι τα παιδιά θα πρέπει αποκλειστικά και μόνο να θηλάζουν για τους πρώτους έξι μήνες της ζωής τους, ώστε να υπάρξουν τα μέγιστα δυνατά οφέλη για την υγεία τους. Ο αποκλειστικός θηλασμός από τη γέννηση ενός βρέφους είναι εφικτός εκτός από λίγες περιπτώσεις ασθενείας, ενώ ταυτόχρονα ο απεριόριστα αποκλειστικός θηλασμός μέσω θετικής παλίνδρομης ρύθμισης έχει ως αποτέλεσμα την άφθονη παραγωγή γάλακτος. Μετά το πέρας του εξαμήνου και προκειμένου να επιτευχθεί η βαθμιαία φυσικά απαιτούμενη εξέλιξή τους, τα παιδιά θα πρέπει να λαμβάνουν ασφαλή συμπληρωματική τροφή υψηλής διατροφικής αξίας, ενώ ο θηλασμός θα πρέπει να συνεχίζεται για περισσότερο από δύο χρόνια. Μία σειρά μελετών σε ανεπτυγμένες χώρες δείχνουν ότι ο θηλασμός προστατεύει τα παιδιά προσχολικής ηλικίας από λοιμώξεις. Έχει εκτιμηθεί η 6

σχέση μεταξύ της διάρκειας του μητρικού θηλασμού και της εμφάνισης λοιμώξεων του κατώτερου αναπνευστικού συστήματος, του ωτός και του πεπτικού συστήματος κατά τη διάρκεια του πρώτου έτους ζωής των βρεφών: Τα βρέφη που έχουν θηλάσει περισσότερο εμφανίζουν μειωμένη συχνότητα εμφάνισης λοιμώξεων, αλλά και καλύτερες αντιδράσεις στην πορεία της νόσου. 2 Ταυτόχρονα, από έρευνες έχουν διαπιστωθεί τα πολυάριθμα οφέλη του θηλασμού για το βρέφος σε σχέση με τη γενική υγεία, τη σωματική και την πνευματική ανάπτυξη: ο θηλασμός εμφανίζεται να μειώνει σημαντικά τον κίνδυνο εμφάνισης οξέων και χρόνιων ασθενειών, συμπεριλαμβανομένων της βακτηριαιμίας, της βακτηριακής μηνιγγίτιδας, καθώς και λοιμώξεων του ουροποιητικού συστήματος. 3,4 Επιπρόσθετα, έχει βρεθεί ότι ο θηλασμός προστατεύει το βρέφος από νευρωτική εντεροκολίτιδα. 5 Στα βρέφη που έχουν θηλάσει εμφανίζεται επίσης μία πιθανή ενίσχυση της γνωστικής ανάπτυξης και μία προστατευτική επίδραση του θηλασμού στο σύνδρομο του αιφνίδιου βρεφικού θανάτου, στον σακχαρώδη διαβήτη τύπου 1, στη νόσο του Crohn, στην ελκώδη κολίτιδα, στο λέμφωμα, στις αλλεργικές ασθένειες, καθώς και στις παθήσεις του πεπτικού συστήματος..6,7 Το μητρικό γάλα έχει αποδειχθεί ότι προσφέρει ανοσία σε πολλές ασθένειες, συμβάλλοντας σημαντικά στην ανάπτυξη του βρεφικού ανοσοποιητικού συστήματος, ενώ αντίθετα η υποκατάστατη τροφή δεν προσφέρει κανένα από αυτά τα οφέλη. Τα θηλάζοντα βρέφη αρρωσταίνουν λιγότερο επειδή το μητρικό γάλα μεταφέρει στο βρέφος αντισώματα από τη μητέρα. Περίπου το 80% των κυττάρων του μητρικού γάλακτος είναι μακροφάγα κύτταρα που σκοτώνουν τα βακτήρια, τους μύκητες και τους υιούς. Έτσι, τα θηλάζοντα μωρά προστατεύονται σε διάφορους βαθμούς από ένα μεγάλο αριθμό ασθενειών, συμπεριλαμβανομένων των: πνευμονία, αλλαντίαση, βρογχίτιδα, σταφυλοκοκκικές ασθένειες, γρίπη, ωτίτιδα, ιλαρά. 7 Συμπερασματικά ο θηλασμός εμφανίζεται να προσφέρει σημαντικά οφέλη στο βρέφος, που το ακολουθούν και κατά τη διάρκεια της παιδικής ηλικίας. Σκοπός της παρούσας ερευνητικής εργασίας ήταν να διερευνηθεί η συχνότητα εμφάνισης λοίμωξης σε παιδιά προσχολικής ηλικίας σε σχέση με την εφαρμογή και τη διάρκεια του μητρικού θηλασμού. Στο γενικό μέρος της παρούσας εργασίας παρατίθενται πληροφορίες που αφορούν τον ορισμό του μητρικού θηλασμού, τη σύσταση και παραγωγή του 7

μητρικού γάλακτος, την ευεργετική δράση και τα πλεονεκτήματά του, τις ενδείξεις και αντενδείξεις του. Κατόπιν επιχειρείται μια ιστορική αναδρομή που αφορά την καθιέρωση και τη διαμόρφωση των συνήθων πρακτικών, αντιλήψεων και προσδοκιών που συνοδεύουν το φαινόμενο του θηλασμού στο χώρο και στο χρόνο. Παρατίθενται ακόμη αρκετά επιδημιολογικά στοιχεία για το θηλασμό παγκοσμίως. Στο ειδικό μέρος παρατίθεται ο σκοπός της μελέτης, το υλικό και η μέθοδος, η στατιστική ανάλυση, τα αποτελέσματα, η συζήτηση και τα συμπεράσματα. Στο τέλος παρατίθεται η περίληψη στην ελληνική και αγγλική γλώσσα, η βιβλιογραφία και το παράρτημα στο οποίο περιλαμβάνονται το δελτίο καταγραφής των στοιχείων και η άδεια εκπόνησης της εργασίας 8

ΓΕΝΙΚΟ ΜΕΡΟΣ 9

ΜΗΤΡΙΚΟΣ ΘΗΛΑΣΜΟΣ Ορισμός Ως μητρικός θηλασμός ορίζεται η παροχή γάλακτος από τη μητέρα στο νεογέννητο βρέφος της όταν το τελευταίο τοποθετηθεί με τα χείλη του στη θηλαία άλω του μαστού της και πραγματοποιήσει θηλαστικές και απομυζητικές κινήσεις καθώς φέρει το αντανακλαστικό του θηλασμού από γεννήσεως. Σύμφωνα με τον ΠΟΥ (Παγκόσμιο Οργανισμό Υγείας) ως αποκλειστικός μητρικός θηλασμός χαρακτηρίζεται η διαδικασία σίτισης που περιλαμβάνει τη χορήγηση μητρικού γάλακτος αποκλείοντας παράλληλα τη χορήγηση στερεών ή άλλου είδους υγρών πέραν ειδικών φαρμακευτικών ουσιών. Πλήρης είναι ο μητρικός θηλασμός όταν τα βρέφη λαμβάνουν επιπρόσθετα νερό ή άλλα υγρά αλλά όχι άλλο είδος γάλακτος ή στερεών. Τέλος, ο ΠΟΥ αναφέρεται στη χρήση του όρου συμπληρωματικός μητρικός θηλασμός όταν η χορήγηση του μητρικού γάλακτος συνδυάζεται με τροποποιημένο αγελαδινό γάλα με ή χωρίς τη συμπληρωματική προσφορά στερεών τροφών. 8,9,10 Ιστορική αναδρομή Η ιστορική έρευνα αναφορικά με την πρακτική του μητρικού θηλασμού, τις συνθήκες σίτισης και ανατροφής των βρεφών και νηπίων στο παρελθόν προέρχεται κυρίως από ιατρικά κείμενα της εποχής και την ανεύρεση συμβολαίων με γυναίκες-τροφούς που αναλάμβαναν να βοηθήσουν τις μητέρες 11. Σημαντικές πηγές τα κείμενα του Σωρανού του Εφέσιου περί τον 2 ο μ.χ. αιώνα υπό τον τίτλο «Γυναικολογικά», η «Υγιεινή» του Γαληνού (2 ο αι. μ.χ) και τα ιατρικά συγγράμματα του Ορειβάσιου της Εφέσσου τον 4 ο αι.μ.χ. Επιπρόσθετα ανευρέθηκαν 40 συμβόλαια με γυναίκες τροφούς καταγεγραμμένα σε αιγυπτιακούς παπύρους της ρωμαϊκής περιόδου από τα τέλη του 1 ου αι. π.χ. έως τις αρχές του 4 ου αι. μ.χ. 11,12 Από τις ιστορικές πηγές διαφαίνεται ότι υποστηρίζεται ο αποκλειστικός μητρικός θηλασμός μέχρι 6 μηνών και στη συνέχεια τη συμπληρωματική χορήγηση τροφίμων σε συνδυασμό με τη χορήγηση ανθρωπίνου γάλακτος έως την ηλικία των 2-3 ετών. Βεβαίως πολλές διαφοροποιήσεις και παραλλαγές ως προς τη βρεφική σίτιση καταγράφονται σε όλο το μήκος και πλάτος της αχανούς 10

ρωμαϊκής αυτοκρατορίας που αποτελείται από πολλούς διαφορετικούς πληθυσμούς με ξεχωριστές παραδόσεις και έθιμα που αντικατοπτρίζονται ακόμη και στην ανατροφή και διατροφή των βρεφών και παιδιών. Τα ιστορικά κείμενα αποτελούν τεκμήριο των κατευθυντήριων οδηγιών της εποχής, των συμβουλών σημαντικών γιατρών όπως ο Γαληνός και ο Σωρανός, οπότε ίσως δεν αποδίδουν επακριβώς τι γίνεται σε όλη την επικράτεια αλλά περιγράφουν την επιστημονική άποψη της εποχής για το πώς πρέπει οι μητέρες να σιτίζουν τα βρέφη τους. Ως εκ τούτου ο Γαληνός υποστηρίζει «το γάλα της μητέρας είναι το καλύτερο» 13. Ο Σωρανός καταδικάζει την πρακτική κάποιων μητέρων να χορηγήσουν δημητριακά στα βρέφη τους από την ηλικία των 40 ημερών επισημαίνοντας ότι κάτι τέτοιο δεν μπορεί να εξηγείται παρά μόνο από την άποψη ότι θεωρούν το θηλασμό ως βαρύ φορτίο από το οποίο επιθυμούν να απαλλαγούν. Τα συμβόλαια με τις τροφούς δεν είχαν ποτέ διάρκεια μικρότερη των 6 μηνών ενώ δεν ήταν αναγκαία η επέκταση της ισχύος τους μέχρι την ηλικία των 2 ετών που τυπικά έπαυε ο θηλασμός. Επιπλέον δεν θεωρούνταν παραβίαση ούτε αθέτηση της συμφωνίας αν σε κάποιο στάδιο η τροφός αναμίγνυε το γάλα της με άλλες τροφές πριν τη λήξη του συμβολαίου. 14 Ο Γαληνός υποστηρίζει ότι η έναρξη χορήγησης στερεάς τροφής πρέπει να συνδυάζεται με την έκφυση των οδόντων, που ως γνωστό ενσκύπτει μεταξύ 6 και 12 μηνών ζωής με συνηθέστερη αυτή μεταξύ 6-8 μηνών. Ο δε Σωρανός καταγράφει ως καταλληλότερη ηλικία για κάτι τέτοιο, όταν το σώμα είναι σταθερό, ώριμο και έτοιμο να λάβει στερεά τροφή όπως συμβαίνει περί τους 6 μήνες, ενώ οποιαδήποτε στιγμή πριν από αυτό το χρονικό ορόσημο αντενδείκνυται. Οι πρώτες τροφές αυτού του τύπου θα πρέπει να υπάγονται στην κατηγορία των δημητριακών. 13,14 Όσον αφορά τώρα τη διακοπή του θηλασμού αυτή πρέπει να λαμβάνει χώρα μεταξύ 2 και 3 ετών, όπου το βρέφος σίγουρα μπορεί να καταπιεί και να πέψει μαλακή στερεά τροφή από δημητριακά. Μια εποχή μετάβασης από το ένα διατροφικό στάδιο στο άλλο σαφώς επισημαίνεται όπου σταδιακά και σταθερά αυξάνεται η χορηγούμενη ποσότητα τροφών σε βάρος του μητρικού γάλακτος. Ο Σωρανός προτείνει για κάτι τέτοιο την ηλικία των 2 ετών για διακοπή του θηλασμού χωρίς ωστόσο να την οριοθετεί με απόλυτη αυστηρότητα, ενώ ο Γαληνός οριοθετεί το τέλος του τρίτου έτους ζωής ως το απόλυτο μεταίχμιο μιας 11

επιτυχούς μετάβασης. Τα δε συμβόλαια των τροφών τις δεσμεύουν για παροχή υπηρεσιών από 16 έως 3 έτη, με συνηθέστερη διάρκεια αυτή των 2 ετών. Συνεπώς, οι γιατροί της εποχής συνηγορούν ως ασφαλέστερη τη διακοπή του αποκλειστικού μητρικού θηλασμού κατά το 2 ο εξάμηνο ζωής και την πλήρη διακοπή του περί τα 2 έτη ζωής. Διαφαίνεται ωστόσο μια ελαστικότητα ως προς αυτό το χρονοδιάγραμμα με βάση την ανάπτυξη-ωρίμανση του βρέφους και τις τοπικές συνήθειες και ιδεοληψίες κάθε κοινωνικής ομάδας. Κάτι τέτοιο άλλωστε συμβαίνει και στις μέρες μας. 15 Βιοαρχαιολογικές και ανθρωπολογικές έρευνες διεξάγονται προκειμένου να αποσαφηνιστούν οι σιτιστικές μέθοδοι των βρεφών. Οι έρευνες αυτές βασίζονται στην ισοτοπική ανάλυση, αναζήτηση των ραδιοϊσοτόπων δ 13 C και δ 15 Ν σε δείγματα σκελετών και για την ακρίβεια σε κολλαγονικούς ιστούς των οστών από σκελετούς που ανευρέθησαν στην Isola Sacra της Ιταλίας, στο Oxfordshire της Μ. Βρετανίας και την περιοχή Dakhleh της Αιγύπτου που χρονολογούνται από τη Ρωμαϊκή περίοδο, 4 ο με 6 ο αι. μ.χ και 250-450 μ.χ. αντίστοιχα. 16,17 Επίσης μελετώνται οι οδοντοστοιχίες για αλλοιώσεις που σχετίζονται με τις μαλακές στερεές τροφές. Όλες αυτές οι έρευνες οδηγούν στο συμπέρασμα ότι στην κοινωνία της Isola Sacra η διακοπή του μητρικού θηλασμού και η περίοδος απόλυτου απογαλακτισμού και μετάβασης στη συνδυασμένη χορήγηση στερεών ανάγονται στον 1 ο χρόνο ζωής μέχρι τα 2,5 έτη 17. Στη Βρετανία η έναρξη της μεταβατικής χορήγησης στερεών αρχίζει στα 2 έτη και ολοκληρώνεται επιτυχώς στα 3 με 4 έτη, ενώ στην Αίγυπτο αρχίζει πολύ νωρίς, ήδη από την ηλικία των 6 μηνών για να ολοκληρωθεί μέχρι τα 3 χρόνια 17,18,19,20. Οι ανθρωπολογικές και ιστορικές μελέτες οδηγούν ακόμη στο συμπέρασμα ότι κατά τη μεταβατική περίοδο υιοθετούνται συνήθειες όπως η χορήγηση ψωμιού αναμεμιγμένου αρχικά με μητρικό γάλα και στη συνέχεια με μέλι, κρασί, αυγά, πολτό δημητριακών. Κεραμικά αντικείμενα, ξύλο, οστά, δέρμα χρησιμοποιούνταν ως αντικείμενα μάσησης για την ανακούφιση των βρεφών από το δυσάρεστο και επώδυνο αίσθημα της εξελισσόμενης οδοντοφυΐας. 19 Αναφορικά με την οριοθέτηση της έναρξης του αποκλειστικού μητρικού θηλασμού διαφαίνεται από πηγές ότι ο Αριστοτέλης υποστήριζε την έναρξή του από την πρώτη ημέρα ενώ ο Σωρανός ήταν υπέρμαχος της έναρξης χορήγησής 12

του 2 ημέρες μετά τη γέννηση εκφράζοντας αμφιβολίες για τις ευεργετικές ιδιότητες του πρωτογάλακτος 12. Ο μητρικός θηλασμός που ως φαίνεται αποτελεί τον πιο φυσικό τρόπο παροχής τροφικών συστατικών σε ένα νεογέννητο είναι σίγουρα η πιο ευφυής και σοφή μέθοδος διευθέτησης του διατροφικού θέματος ενός νεογνού που ανακύπτει αμέσως μετά τον τοκετό καθώς μέχρι πρότινος σιτιζόταν ενδομητρίως απευθείας από τη μητέρα του. Ταυτόχρονα δεν διαταράσσεται ούτε αποκόπτεται βιαίως ο συναισθηματικός δεσμός μητέρας-παιδιού που αναπτύχθηκε καθ όλη τη διάρκεια της ενδομητρίου ζωής με την κοπή του ομφαλίου λώρου. Η μητέρα συνεχίζει μέσω του θηλασμού να παρέχει στο βρέφος της τα γνώριμα στοιχεία της ζεστασιάς, της προστασίας και της θρεπτικής υποστήριξης μέσα από το ίδιο της το σώμα. Συνεπώς, η πράξη του μητρικού θηλασμού αποτελεί σύμβολο μητρικής αφοσίωσης και βρεφικής διασφάλισης 21. Η καθολική σημασία του μητρικού θηλασμού και ο συμβολισμός του διαφαίνεται μέσα στο πέρασμα των αιώνων, καθώς αντικατοπτρίζεται σε διαμορφωμένες δοξασίες και πολιτιστικά επιτεύγματα διαφόρων εθνικοτήτων και κοινωνιών από τα αρχαία χρόνια έως τις μέρες μας. Σύμφωνα με την αρχαία ελληνική μυθολογία οι γαλαξίες σχηματίστηκαν όταν μητρικό γάλα από τους μαστούς της Ήρας περιχύθηκε στους αιθέρες εξ ου και η ετοιμολογία της λέξεως που φαίνεται να έχει κοινή ρίζα με το γάλα. Οι αρχαίες Αιγύπτιες θεές συχνά αναπαριστώνται ως θηλάζουσες μητέρες. Οι Ρωμαίοι πάλι θέλουν το Βάκχο να ανατρέφεται από γάλα που πηγάζει από τους μαστούς των Νυμφών 20. Στο Χριστιανισμό η Θεοτόκος αναπαρίσταται πολλάκις να θηλάζει ή να βαστάζει το Θείο Βρέφος εξ ου και η προσωνυμία «Μητέρα Γαλακτοφορούσα», εικόνα που σίγουρα ακτινοβολεί προστασία, ζεστασιά, μητρική φροντίδα απέναντι σε ένα ανυπεράσπιστο βρέφος που καλείται να μεγαλώσει σε ένα απειλητικό και ξένο περιβάλλον σε αντιδιαστολή με το απόλυτα ελεγχόμενο και ασφαλή χώρο της μήτρας. 21,22 Συχνά αντιλήψεις και δοξασίες που κυριαρχούσαν ευρέως από το Μεσαίωνα έως τα μέσα του 18 ου αι. απαγόρευαν το μητρικό γάλα κατά τις 3 πρώτες ημέρες ζωής του νεογνού θεωρώντας το πρωτόγαλα καθ όλα βλαβερό. Από το 16 ο ως το 18 ο αι. αποτελούσε συνήθη πρακτική η χορήγηση τις 2-4 πρώτες ημέρες υγρών μιγμάτων από αμυγδαλέλαιο, ροδόνερο, μέλι, βούτυρο, 13

ζάχαρη, κρασί, ζαχαρόνερο σε διάφορες παραλλαγές ή προσμίξεις σε μια προσπάθεια χορήγησης ενυδάτωσης και παροχής ενέργειας προκειμένου να αντιμετωπισθεί το φαινόμενο της νεογνικής θνησιμότητας, της αφυδάτωσης και της υπογλυκαιμίας 21. Θηλασμός στα νεότερα χρόνια- Επιδημιολογικά δεδομένα Συχνά διατυπώνεται μια αυθαίρετη υπόθεση ότι όλα τα παιδιά λάμβαναν μητρικό γάλα σε παλαιότερες εποχές. Δυστυχώς αυτό αποτελεί μια κρατούσα άποψη που όμως δεν αντικατοπτρίζει πάντα τα γεγονότα. Είναι δύσκολο να υπάρξει μια ξεκάθαρη εικόνα του τι ακριβώς γινόταν καθώς δεν υπάρχουν επαρκείς στατιστικές και ιατρικές καταγραφές αφού η σίτιση του βρέφους δεν αποτελούσε αντικείμενο μείζονος ιατρικού ενδιαφέροντος. Παράλληλα τα έθιμα και οι συνήθειες διέφεραν σίγουρα από χώρα σε χώρα και από καιρό σε καιρό. Σε κάποια μέρη οι μητέρες θήλαζαν τα βρέφη τους σε ποσοστό 80 με 90% κυρίως τα δυο πρώτα ίσως και τα τρία πρώτα παιδιά της οικογένειας 23. Στη Βαυαρία, το Τυρόλο, την Ισλανδία, τη Μόσχα ο μητρικός θηλασμός είχε εγκαταλειφθεί για αρκετούς αιώνες. Διαφορές σίγουρα παρατηρούνταν ανάμεσα στις διαφορετικές κοινωνικο-οικονομικές τάξεις. Έως το18ο αι. μητέρες προερχόμενες από τα ανώτερα ή μεσαία κοινωνικά στρώματα ανέθεταν συχνότερα το ρόλο του θηλασμού σε τροφούς, γεγονός που στηλιτεύεται από το γιατρό Karl von Linne από την Upsalaa σε άρθρα του περί το 1752. Οι γυναίκες αγροτικής τάξης άλλοτε θήλαζαν τα πρώτα βρέφη τους άλλοτε καθόλου, λόγω της ύπαρξης πολλών παιδιών στην οικογένεια, της φτώχειας και της πολύωρης αγροτικής οικιακής εργασίας 24. Οι πρώτες επίσημες στατιστικές αναφορικά με το θηλασμό προέρχονται από τη Βαυαρία στα μέσα του 19 ου αι. (1882). Η μέση διάρκεια θηλασμού ανερχόταν σε 3,5 εβδομάδες. Στο Μόναχο δε λιγότερο του 10% των βρεφών ελάμβαναν μητρικό γάλα 25. Στο τέλος του 19 ου αι. καταγράφεται ένα κύμα ανόδου του ποσοστού των μητέρων που θηλάζουν τα βρέφη τους. Οι ίδιες στατιστικές καταδεικνύουν στις μελετούμενες περιοχές της Βαυαρίας δείκτη θνησιμότητας 2,4 φορές μεγαλύτερο στα μη θηλάζοντα βρέφη από ότι στα θηλάζοντα. Αυτή η αυξημένη διάθεση για μητρικό θηλασμό διήρκησε μέχρι το τέλος του 1930. Παιδίατροι και νοσηλευτές υποστήριξαν με ενθουσιασμό τις νέες μητέρες σε αυτό τους το 14

εγχείρημα. Στο St Gallen της Ελβετίας το ποσοστό θηλασμού ανήλθε από 58% σε 97% μεταξύ 1917 και 1934 ενώ ο αριθμός των γεννήσεων μειώθηκε από 27 σε 15,5 ανά χίλιους κατοίκους μεταξύ 1910 και 1935 21. Το 1940 στα μέσα του 2 ου Παγκοσμίου Πολέμου ο αριθμός των γεννήσεων άρχισε να αυξάνει μέχρι το 1964 που το φαινόμενο φτάνει στην κορύφωσή του. Ωστόσο, ο ενθουσιασμός για μητρικό θηλασμό άρχισε σαφώς να υποστρέφει. Από το 1965 έως σήμερα ο αριθμός γεννήσεων στην Ευρώπη άρχισε να μειώνεται με αποτέλεσμα από δείκτη 2,7 παιδιά να αντιστοιχούν σε κάθε μητέρα το 1964 να έχει φτάσει στις μέρες μας στο 1,4 στην Ελβετία, 1,2 στη Γερμανία και 1,1 στην Ιταλία και την Ισπανία. Η τελευταία αυτή μείωση συνδυάστηκε με ένα νέο κύμα αναγέννησης-αύξησης του ποσοστού στο μητρικό θηλασμό. Στις Σκανδιναβικές χώρες ο δείκτης του μητρικού θηλασμού από 20% που ήταν το 1973 για βρέφη 2 μηνών ανήλθε σε 80% μέσα σε 7 έτη. Ένα λιγότερο εντυπωσιακό κύμα σημειώθηκε και στην Κεντρική Ευρώπη με χρονική απόσταση δυο ετών. Είναι αξιοσημείωτο ότι η τάση αυτή διαφαίνεται και στις επίσημες κατευθυντήριες οδηγίες καθώς ο ΠΟΥ το 1981 εκδίδει το «Διεθνή Κώδικα Μάρκετινγκ των υποκατάστατων μητρικού γάλακτος», τα «Δέκα Βήματα» το 1989 και η UNICEF ορίζει τα «Φιλικά προς τα βρέφη και τον θηλασμό Νοσοκομεία» το 1991. Στην Ευρώπη το 1991-93 αναφέρεται ποσοστό 67% θηλασμού στους 2 μήνες ζωής, 42% στους 4 και 27% στους έξι μήνες. Ωστόσο, οι Σκανδιναβικές χώρες φέρουν τους υψηλότερους δείκτες σε αντίθεση με τη Βρετανία, Γαλλία και τις χώρες τις Νότιας Ευρώπης. Ως κίνητρα για τον θηλασμό λειτούργησαν παράγοντες όπως τα λιγότερα παιδιά ανά οικογένεια, ο περισσότερο διαθέσιμος χρόνος, η οικονομική ευρωστία, φόβοι για βρώση συνθετικών χημικώς επεξεργασμένων τροφίμων, διάθεση για πιο φυσικούς τρόπους διαβίωσης 21. Στο τέλος του 20 ου αι. επικράτησε μια τάση προγραμματισμένου θηλασμού επιδιώκοντας τα 5 γεύματα ημερησίως και κανένα τη νύχτα ακόμη και με ένα ωρολόγιο πρόγραμμα 6-10-2-6-10 ώρα όπως στα μαιευτήρια, γεγονός που όμως δεν απέδωσε και σίγουρα οδήγησε στο σύνδρομο ανεπαρκούς παραγωγής γάλακτος. Η δημοσιευμένη ευρωπαϊκή έρευνα για την ανάπτυξη και αύξηση «European Growth Study» αποφάνθηκε υπέρ της χορήγησης θηλασμού κατά απαίτηση του βρέφους (on demand) με αποτέλεσμα τα σαφώς περισσότερα μητρικά γεύματα ημερησίως. Στους δυο πρώτους μήνες ζωής 80% 15

των βρεφών ελάμβαναν 6 με 8 γεύματα στο 24ωρο (και τη νύχτα) και μόνο 8% των βρεφών αρκούνταν μόνο σε 5 γεύματα μητρικού γάλακτος. Όλα αυτά οδήγησαν στην παρούσα ευρέως διαδεδομένη και εξατομικευμένη κατά μητέρα και βρέφος κατάσταση φυσικότερου τρόπου θηλασμού. 25,26,27 Το 2006 Ελληνική μελέτη που διερευνούσε το ποσοστό θηλασμού στην Ελλάδα αναφέρει ότι το 85% των μητέρων θηλάζουν κατά τη διάρκεια των 2 πρώτων ζωής του νεογνού, ωστόσο το ποσοστό αυτό κατέρχεται στο 35% στις 40 ημέρες και τέλος στο 12% σε ηλικία 6 μηνών. 28,29,30,31 Αντίστοιχη μελέτη του 2013 στις ΗΠΑ ενημερώνει ότι το 85% των μητέρων επιλέγουν τις πρώτες ημέρες τη σίτιση του νεογνού τους χορηγώντας αποκλειστικά δικό τους γάλα ποσοστό που διαφοροποιείται σε 38,1% σε ηλικία βρέφους 2 μηνών. 32 Γαλλικά επιδημιολογικά δεδομένα αναφέρουν ότι έναρξη αποκλειστικού μητρικού θηλασμού επιλέγει το 62,6% των μητέρων σε σύγκριση με τη Νορβηγία, Δανία, Ιαπωνία που τα ποσοστά είναι σαφώς υψηλότερα και αντιστοιχούν σε 99%, 98,7%, 98,3%. Οι Γάλλοι ερευνητές υποστηρίζουν ότι οι μετανάστριες θηλάζουν πιο συχνά από τις γηγενείς μητέρες. Ωστόσο, οι μητέρες νεότερης ηλικίας, χωρίς σύντροφο χαμηλού κοινωνικοοικονομικού και μορφωτικού επιπέδου εμφανίζουν λιγότερες πιθανότητες να χορηγήσουν μητρικό γάλα στα βρέφη τους. 33 Η τελευταία προοπτική πολυκεντρική Βαυαρική μελέτη που δημοσιεύτηκε το 2008 παρέχει ανάλογα επιδημιολογικά στοιχεία για την επίπτωση του μητρικού θηλασμού σε μια μεγάλη περιοχή της Γερμανίας. Σύμφωνα με αυτά τα στοιχεία έναρξη θηλασμού επιλέγει το 91% των μητέρων ενώ συνέχιση αυτού μέχρι τους 4 μήνες το 61% 34,35. Η μελέτη των Agboado και συν. αποκαλύπτει ότι το Ηνωμένο Βασίλειο παρουσιάζει από τους χαμηλότερους δείκτες μητρικούς θηλασμούς. Αναφέρουν ότι θηλάζει αποκλειστικά το 69,2% των βρεφών ηλικίας 6 εβδομάδων, ενώ το ποσοστό μεταπίπτει σε 46,2% σε ηλικία 17 εβδομάδων, με μόλις 13,4% των βρεφών στους 6 μήνες θηλάζουν αποκλειστικά 36. Οι μητέρες στην Ιαπωνία παραδοσιακά θηλάζουν τα νήπιά τους έως και 3 ετών ή ακόμη και 6 ετών. Όμως κατά τη διάρκεια του 20 ου αιώνα ο μητρικός θηλασμός γνώρισε τη μεγαλύτερη απόρριψή του. Το 1970 μόλις το 31% των βρεφών 1 μηνός ελάμβαναν αποκλειστικό μητρικό θηλασμό. Η εκστρατεία υπέρ 16

του θηλασμού είχε ως αποτέλεσμα ο συνδυασμένος μητρικός θηλασμός να φτάσει το 94,9 % στον 1 μήνα και το 79% στους 3 μήνες. Από στοιχεία του 2005 ο αποκλειστικός μητρικός στον 1 μήνα ανερχόταν σε 42,2 % ενώ στους 3 μήνες σε 38 37 Στη δε Αυστραλία τα επίπεδα οποιουδήποτε είδους μητρικού θηλασμού ανέρχονται στο 47% στους 6 μήνες. Στον Καναδά το 87-90,3% των μητέρων ξεκινούν να θηλάζουν, ωστόσο στους 6 μήνες μόνο το 14,4% έως 24,4% θηλάζει αποκλειστικά 38,39,40. Στην Ιταλία η εκστρατεία μητρικού θηλασμού φαίνεται να αποδίδει με αύξηση του επιπολασμού και της διάρκειάς του. Οι μελέτες καταδεικνύουν ότι οι Βορειοϊταλίδες μητέρες επιλέγουν τον θηλασμό ως τρόπο διατροφής του βρέφους τους σε μεγαλύτερη συχνότητα από ότι οι Νοτιοϊταλίδες. Ως εκ τούτου οι δείκτες θηλασμού ανά την Ιταλική επικράτεια ανέρχονται σε 95% έναρξη θηλασμού με 32% ποσοστό αποκλειστικού μητρικού θηλασμού και 9% στους 6 μήνες 41,42. 17

ΜΗΧΑΝΙΣΜΟΙ ΠΑΡΑΓΩΓΗΣ ΤΟΥ ΜΗΤΡΙΚΟΥ ΓΑΛΑΚΤΟΣ Η διεγερτική επίδραση της προλακτίνης στην έναρξη της γαλουχίας. Τα αυξημένα επίπεδα των οιστρογόνων και της προγεστερόνης κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης έχουν διττό ρόλο: από την μία προάγουν τη φυσική ανάπτυξη των μαστών, από την άλλη όμως αναστέλλουν την έκκριση γάλακτος. Η έκκριση του γάλακτος επάγεται από την ορμόνη προλακτίνη, η οποία εκκρίνεται από την υπόφυση της μητέρας. 43,44 Η συγκέντρωση της προλακτίνης ανεβαίνει στο αίμα βαθμιαία κατά τη διάρκεια της κύησης, φθάνοντας προς το τέλος της εγκυμοσύνης σε συγκέντρωση 10πλάσια έως και 20πλασια των φυσιολογικών επιπέδων στο αίμα μη εγκύου γυναίκας. 44 Ήπια γαλακτογονική δράση ασκεί επίσης η ανθρώπινη χοριακή σωματομαμμοτροπίνη, η οποία παράγεται από τον πλακούντα κι έχει συνεργατική δράση με την προλακτίνη. Παρόλα αυτά όμως, λόγω της ισχυρής ανασταλτικής δράσης των οιστρογόνων και της προγεστερόνης, ελάχιστα κυβικά εκατοστόμετρα υγρού εκκρίνονται ανά 24ώρο κατά τις τελευταίες ημέρες πριν τον τοκετό, κι αυτό το υγρό ονομάζεται πρωτόγαλα ή πύαρ. Το πύαρ περιέχει την ίδια συγκέντρωση πρωτεΐνης και λακτόζης όπως και το γάλα, χωρίς όμως καθόλου λίπος και ο ρυθμός παραγωγής του προσεγγίζει μόλις το 1/100 της μετέπειτα παραγωγής γάλακτος. 43,44 Αμέσως μετά τον τοκετό, τα επίπεδα των οιστρογόνων και της προγεστερόνης πέφτουν απότομα, με αποτέλεσμα η προλακτίνη να μπορεί πλέον απρόσκοπτα να ασκήσει τη γαλακτολογική της δράση. Σε διάστημα 1 έως 7 ημερών οι μαστοί ξεκινούν αντί για πύαρ να εκκρίνουν άφθονο γάλα. 44 Συνεργατική δράση με την προλακτίνη στην παραγωγή γάλακτος ασκούν η αυξητική ορμόνη, η κορτιζόλη, η παραθορμόνη και η ινσουλίνη. Ταυτόχρονα, στην περιοχή της θηλαίας άλου, οι μικροσκοπικοί αδένες του Montgomery παράγουν μία λιπαρή ουσία, η οποία βοηθάει την περιοχή της θηλής να διατηρείται ελαστική και στιλπνή, ενώ το οσφρητικό ερέθισμα που παρέχει στο νεογνό, το βοηθάει στο να βρίσκει τη θηλή πιο εύκολα. 45 Μετά τον τοκετό, η βασική έκκριση της προλακτίνης επανέρχεται μέσα σε λίγες εβδομάδες στα επίπεδα που υπήρχαν προ της εγκυμοσύνης. Εντούτοις κάθε φορά που η μητέρα θηλάζει, νευρικές ώσεις μεταφέρονται από τη θηλή προς τον υποθάλαμο και τελικά προκαλείται έξαρση της έκκρισης προλακτίνης 18

για 1 ώρα, σε επίπεδα 10πλάσια έως 20πλάσια του φυσιολογικού. Η προλακτίνη επιδρά και πάλι στους μαστούς προκειμένου να τους διατηρήσει σε λειτουργική κατάσταση για τους επόμενους θηλασμούς. Εάν η έξαρση αυτή στην έκκριση προλακτίνης δεν μπορεί να λάβει χώρα, σημαίνει ότι είτε η γαλουχία έχει διακοπεί είτε μπλοκάρεται η παραγωγή της ορμόνης λόγω βλάβης στον υποθάλαμο ή την υπόφυση, οπότε και οι μαστοί χάνουν μέσα σε μία βδομάδα την ικανότητα παραγωγής γάλακτος. Στο σημείο αυτό, αξίζει να αναφερθεί ότι η έκκριση της προλακτίνης ελέγχεται από τον υποθάλαμο, ο οποίος παράγει την ανασταλτική ορμόνη για την προλακτίνη (PIH) η οποία πιστεύεται ότι είναι η κατεχολαμίνη ντοπαμίνη. Η PIH μπορεί να περιορίσει έως και 10 φορές την έκκριση προλακτίνης. 44 Εάν και εφόσον ο θηλασμός συνεχίζεται κανονικά και δεν υπάρχει βλάβη στο σύστημα υποθαλάμου υπόφυσης, η γαλουχία μπορεί να διατηρηθεί για μήνες. Συνήθως, σε διάστημα 7 έως 9 μηνών μετά τον τοκετό, ο ρυθμός του γάλακτος περιορίζεται σημαντικά, αν και μπορεί να συνεχιστεί και πέραν του 1 έτους. Κατά τη διάρκεια της γαλουχίας οι μηνιαίοι ωοθηκικοί κύκλοι στην γυναίκα καταστέλλονται και επανέρχονται συνήθως μετά την πάροδο λίγων εβδομάδων μετά την διακοπή του θηλασμού. Η λειτουργία της ορμόνης ωκυτοκίνης στη διεργασία έκθλιψης του γάλακτος. Κατά τη διάρκεια του θηλασμού, το γάλα εκκρίνεται ναι μεν συνεχώς προς τις αδενοκυψέλες των μαστών, εντούτοις όμως δεν ρέει εύκολα από τις κυψέλες προς τους γαλακτοφόρους πόρους, γι αυτό και δεν μπορεί να εκρέει συνέχεια από την θηλή του μαστού. Για να μπορεί το βρέφος να προσλαμβάνει το γάλα, αυτό πρέπει να εκθλίβεται πρώτα από τις αδενοκυψέλες προς τους γαλακτοφόρους πόρους, ώστε να γίνεται στη συνέχεια πιο εύκολη η εκροή του από την θηλή και η πρόσληψή το από το νεογνό. Η διαδικασία αυτή της έκθλιψης επιτελείται μέσω συνδυασμού νευρογενούς και ορμονικού αντανακλαστικού, με τη συμμετοχή της ορμόνης ωκυτοκίνης, που παράγεται και εκκρίνεται από τον οπίσθιο λοβό της υπόφυσης. 43,44 Με το που το νεογνό ξεκινά τη διαδικασία του θηλασμού αρχικά δεν προσλαμβάνει γάλα. Μέσω όμως αισθητηριακών νευρικών ώσεων από την θηλή προς το νωτιαίο μυελό και από εκεί προς τον υποθάλαμο, προκαλείται η 19

έκκριση ωκυτοκίνης ταυτόχρονα με την έκκριση προλακτίνης. Μέσω του αίματος η ωκυτοκίνη φθάνει στους μαστούς κι εκεί προκαλεί συστολή των μυοεπιθηλιακών κυττάρων που περιβάλλουν το εξωτερικό τοίχωμα των αδενοκυψελών. Μέσω της συστολής αυτής, το γάλα υπό πίεση 10 έως 20 mmhg εκθλίβεται από τις αδενοκυψέλες προς τους γαλακτοφόρους πόρους, οπότε καθίσταται εφικτή η εκροή του από τη θηλή. Η διαδικασία της έκθλιψης διαρκεί από 30 δευτερόλεπτα έως 1 περίπου λεπτό από την έναρξη του θηλασμού. 40 Και μόνο το άκουσμα του κλάματος του μωρού, χωρίς το ίδιο να έχει προλάβει να ακουμπήσει το στήθος της μητέρας, μπορεί να πυροδοτήσει τη διαδικασία της έκθλιψης. Από την άλλη πλευρά όμως εάν η μητέρα είναι ιδιαίτερα αγχωμένη από ψυχογενείς στρεσογόνους παράγοντες που κινητοποιούν διάχυτη τη διέγερση του συμπαθητικού συστήματος σε όλο το σώμα, ενδέχεται να προκληθεί αναστολή της έκκρισης ωκυτοκίνης, με συνεπακόλουθη καταστολή της έκθλιψης του γάλακτος. Γι αυτό το λόγο, η ψυχολογία της μητέρας πρέπει να είναι προστατευμένη από στρεσογόνα ερεθίσματα, προκειμένου να έχει ήρεμη λοχεία και τη δυνατότητα να θηλάζει το μωρό της. Συστατικά του μητρικού γάλακτος ακόλουθα: Τα κύρια θρεπτικά συστατικά που ανευρίσκονται στο μητρικό γάλα είναι τα 1. Νερό: To νερό είναι το κυρίαρχο συστατικό του μητρικού γάλακτος, αποτελώντας το 87% της σύστασής του. Ανεξάρτητα από τις ιδιαίτερες κλιματολογικές συνθήκες στο περιβάλλον που κατοικεί η μητέρα και το νεογνό, η περιεκτικότητα αυτή του γάλακτος σε νερό καλύπτει απόλυτα τις ανάγκες του βρέφους. Το νερό, με τη γνωστή θερμορυθμιστική του ικανότητα, συντελεί στη διαδικασία ρύθμισης και συντήρησης της εσωτερικής θερμοκρασίας του σώματος του νεογνού, ανεξάρτητα από την θερμοκρασία περιβάλλοντος. Σε περίπτωση που το μητρικό γάλα προσφέρει μεγαλύτερη ποσότητα υγρών από αυτές που έχει ανάγκη το 20

νεογνό, απλώς τα επιπλέον υγρά θα απομακρυνθούν μέσω του ουροποιητικού συστήματος 46. 2. Υδατάνθρακες: Ο κυριότερος υδατάνθρακας που απαντάται στον μητρικό γάλα είναι ο δισακχαρίτης της λακτόζης. Ο δισακχαρίτης της λακτόζης αποτελείται από ένα μόριο γλυκόζης και ένα μόριο γαλακτόζης, και η διάσπασή του στη συνέχεια από το νεογνό για παραγωγή ενέργειας γίνεται μέσω του υδρολυτικού ενζύμου της λακτάσης 47. Αξίζει επίσης να σημειωθεί ότι η λακτόζη ανευρίσκεται μόνο στο γάλα και τα προϊόντα του και σε καμία άλλη ζωική ή φυτική πηγή. Η συγκέντρωση του μητρικού γάλακτος σε λακτόζη έχει σταθερά και χωρίς διακυμάνσεις -λόγω της διατροφής της μητέρας- επίπεδα, ενώ δεν διαφοροποιείται ούτε από μητέρα σε μητέρα. Τα επίπεδά της είναι στα 7gr/dl, και θεωρούνται υψηλά. Η λακτόζη σαν δισακχαρίτης αποδίδει κατά τη διάσπασή της γλυκόζη και γαλακτόζη, η οποία στη συνέχεια μπορεί επίσης να μετατραπεί σε γλυκόζη. Η γλυκόζη αποτελεί το κύριο καύσιμο του εγκεφάλου και έτσι τροφοδοτεί τον αναπτυσσόμενο εγκέφαλο του νεογνού με όλη την πολύτιμη και απαραίτητη ενέργεια που χρειάζεται. Στο σύνολο της ενέργειας που χρειάζεται το νεογνό, η λακτόζη προμηθεύει το 40%. 47 Πέρα όμως από το ότι προμηθεύει με ενεργειακά καύσιμα το νεογνό, η λακτόζη διαθέτει και άλλες ευεργετικές δράσεις: προάγει την αύξηση του γαλακτοβάκιλλου και ως εκ τούτου συμμετέχει στη δημιουργία ευεργετικής εντερικής χλωρίδας. Η χλωρίδα του εντέρου είναι εξαιρετικά σημαντική για την πέψη και απορρόφηση των θρεπτικών συστατικών και επίσης, συμβάλλει στην πρόληψη του αποικισμού του εντέρου, και όχι μόνο, από δυνητικά παθογόνα βακτήρια. Πλήθος κλινικών μελετών έχουν δείξει, ότι τα μεμονωμένα είδη της μικροχλωρίδας μπορούν να διεγείρουν πολλαπλούς τύπους κυττάρων του ανοσοποιητικού συστήματος και να προκαλέσουν διαφορετικές ανοσολογικές απαντήσεις, γεγονός που υποδηλώνει ότι η σύνθεση της, μπορεί να έχει σημαντική επίδραση στη συστηματική ανοσολογική απόκριση, αποτρέποντας την ανάπτυξη νόσων ή διαταραχών και σε άλλα όργανα πλην του εντέρου 48 Ταυτόχρονα, η λακτόζη αυξάνει την απορρόφηση ασβεστίου και μαγνησίου από το έντερο, ενώ από οσμωτικής άποψης, η έκκριση λακτόζης 21

προκαλεί ταυτόχρονη έκκριση μεγάλης ποσότητας ύδατος, το οποίο είναι επαρκές για τις ανάγκες του παιδιού, τον ιδρώτα, καθώς και τη δημιουργία ούρων. Θα πρέπει επίσης να αναφερθεί ότι το μητρικό γάλα, όπως και το γάλα όλων των θηλαστικών, είναι ισότονο με το πλάσμα του αίματος, και αυτό βοηθά στο να διατηρείται χαμηλό το ενεργειακό κόστος κατά την έκκρισή του. Το 60 με 70% της οσμωτικής πίεσης στο γάλα ασκείται από τη λακτόζη. Τέλος, θα πρέπει να αναφερθεί ότι πέραν της λακτόζης, στο μητρικό γάλα έχουν βρεθεί πάνω από 50 ολογοσακχαρίτες οι οποίοι αποτελούν το 1,2% του ώριμου γάλακτος. Τα συστατικά τους περιλαμβάνουν γλυκόζη, γαλακτόζη, Ν- ακετυλογλυκοζαμίνη και σιαλικό οξύ. Αυτοί οι ολιγοσακχαρίτες αποτελούν ένα σημαντικό μέρος του μη πρωτεϊνικού κλάσματος του μητρικού γάλακτος και πιθανολογείται ότι κάποιοι από αυτούς έχουν δράση αυξητικού παράγοντα για το γαλακτοβάκιλλο του γαστρεντερικού σωλήνα του θηλάζοντος νεογνού και ενδεχόμενα ασκούν προστατευτική δράση έναντι αρκετών βακτηριδιακών τοξινών στον οργανισμό του βρέφους 47,49. 3. Πρωτεΐνες: Οι πρωτεΐνες που απαντώνται στο μητρικό γάλα αποτελούν κατά προσέγγιση το 0,9% των συστατικών του. Υποστηρίζεται ότι υπάρχει γενικά μεγαλύτερη περιεκτικότητα πρωτεϊνών στο πύαρ, ενώ στο πρόωρο γάλα θεωρείται ότι η περιεκτικότητα σε πρωτεΐνες είναι προσαυξημένη κατά 20%. Οι πρωτεΐνες του γάλακτος διακρίνονται σε 2 κατηγορίες: Πρωτεΐνες Καζεΐνης Πρωτεΐνες Ορού γάλακτος. Το μητρικό γάλα αποτελείται από 60% λακταβουμίνη (πρωτεΐνη ορού γάλακτος) και 40% καζεΐνη. Λόγω αυτής του της αναλογίας, το μητρικό γάλα αφομοιώνεται εύκολα και γρήγορα, σε αντίθεση με το τεχνητό, που λόγω της μεγαλύτερης σύστασης σε καζεΐνη (80%), είναι πιο δύσπεπτο. Αξίζει επίσης να σημειωθεί ότι υπάρχει και ένα μη πρωτεϊνικό κλάσμα στο μητρικό γάλα, το οποίο περιλαμβάνει αμινοξέα, πεπτίδια, Ν-acetyl σάκχαρα, ουρία και νουκλεοτίδια. Οι πρωτεΐνες του μητρικού γάλακτος απορροφώνται εξολοκλήρου από το έντερο του μωρού, ενώ αυτές του ξένου όχι. Αυτό έχει σαν αποτέλεσμα, τα μωρά που θηλάζουν να χρειάζονται μικρότερες ποσότητες γάλακτος για να 22

πάρουν βάρος, από ότι αυτά που δεν θηλάζουν, αφού μπορούν να απορροφήσουν στο μέγιστο τις πρωτεΐνες και τα άλλα συστατικά του. Επίσης, τα νεφρά και ο ήπαρ του νεογνού δεν επιβαρύνονται στη λειτουργία τους από τις πρωτεΐνες του μητρικού γάλακτος 47. Η περιεκτικότητα και σύσταση του μητρικού γάλακτος σε αμινοξέα παρουσιάζει τις εξής ιδιαιτερότητες: 1. Η σχέση μεθειονίνης/κυστεϊνης που πλησιάζει το 1. Αντίστοιχη αναλογία παρατηρείται μόνο στις φυτικές πρωτεΐνες. 2. Σε σύγκριση με τα αμινοξέα που περιέχονται στο αγελαδινό γάλα, το μητρικό γάλα είναι πλουσιότερο σε κυστεΐνη η οποία συντελεί στην ανάπτυξη του Κεντρικού Νευρικού Συστήματος (ΚΝΣ). 3. Το μητρικό γάλα έχει πολύ χαμηλή περιεκτικότητα σε φαινυλαλανίνη και τυροσίνη. Αυτό συμβαίνει διότι τα νεογέννητα και ιδιαίτερα τα πρόωρα δεν είναι έτοιμα να χρησιμοποιήσουν τη φαινυλαλανίνη και τυροσίνη, καθώς τα ένζυμα που χρειάζονται για το μεταβολισμό τους, βρίσκονται σε χαμηλά επίπεδα. Η φαινυλαλανίνη και η τυροσίνη μπορεί να προκαλέσουν καταστροφή του ΚΝΣ του βρέφους, ειδικά στα πρόωρα βρέφη. 4. Το μητρικό γάλα είναι πλούσιο σε ταυρίνη. Τα βρέφη δεν μπορούν να συνθέσουν ταυρίνη και το αγελαδινό γάλα δεν περιέχει καθόλου αυτό το αμινοξύ, το οποίο είναι απαραίτητο για την ανάπτυξη του νευρικού συστήματος του μωρού 50. Στη συνέχεια γίνεται αναφορά στις πρωτεΐνες καζεΐνης, στις πρωτεΐνες ορού γάλακτος, καθώς και στο μη πρωτεϊνικό κλάσμα. Πρωτεΐνες καζεΐνης Πρόκειται για φωσφοπρωτεΐνες οι οποίες βρίσκονται αποκλειστικά στο γάλα. Ανευρίσκονται στο γάλα με τη μορφή μικυλλίων, δηλαδή ως μια μάζα πυκνών πρωτεϊνικών κόκκων. Οι φωσφορικές ομάδες που είναι δεσμευμένες στα μόρια των καζεϊνών, δεσμεύουν το ασβέστιο (Ca +2 ) σχηματίζοντας ιονικούς δεσμούς. Στη συνέχεια, εφόσον οι καζεΐνες φωσφορυλιωθούν, δημιουργούνται οι δεσμοί του ασβεστίου με τις φωσφορούχες ομάδες και αρχίζει ο πολυμερισμός των μορίων του μικυλλίου. Αυτή η δομή {καζεΐνη-po 4 -Ca +2 -PO 4 - καζεΐνη} είναι σημαντική για τον σχηματισμό των μικυλλίων. Η επικρατέστερη 23

από τις καζεΐνες στο μητρικό γάλα είναι η β- καζεΐνη, η οποία δημιουργεί και ένα απαλό πήγμα στο στομάχι του νεογνού 47. Πρωτεΐνες Ορού γάλακτος. Στις πρωτεΐνες του ορού γάλακτος συμπεριλαμβάνονται η α- λακταλβουμίνη, η λακτοφερίνη, η λυσοζύμη, καθώς και οι ανοσοσφαιρίνες siga, IgM, IgG. Η α-λακταλβουμίνη αποτελεί τμήμα ειδικού ενζύμου, το οποίο συμμετέχει στη σύνθεση του δισακχαρίτη της λακτόζης. Η λυσοζύμη είναι ένα ένζυμο το οποίο καταστρέφει τα εντεροβακτήρια και τα θετικά κατά gram βακτήρια. Έχει την ευεργετική ιδιότητα να αυξάνει την ανάπτυξη της χλωρίδας του εντέρου, ενώ ταυτόχρονα επιτελεί και αντιφλεγμονώδη λειτουργία. Η συγκέντρωσή της είναι υψηλότερη στο μητρικό γάλα από ότι στο αγελαδινό κατά τριάντα φορές, ενώ οι συγκεντρώσεις της αυξάνουν σε κάθε επίπεδο του θηλασμού. Η λακτοφερίνη αποτελεί μια σιδηρο-συνδεδεμένη πρωτεΐνη, η οποία διαθέτει βακτηριοστατική δράση έναντι του σταφυλόκοκκου, του κολοβακτηριδίου και της candida albicans, καθώς στερεί από τα βακτηρίδια το σίδηρο που χρειάζονται για να αναπτυχθούν. Η λακτοφερίνη αποτελεί ταυτόχρονα και διατροφική πηγή, που κατά τη διάσπασή της παράγονται αμινοξέα, άμεσα διαθέσιμα προς απορρόφηση. Η ιδιαιτερότητά της όμως έγκειται στο ότι σε περίπτωση που δωθεί σίδηρος στο νεογνό, η λακτοφερίνη θα αδρανοποιηθεί, λόγω της δέσμευσής της με το σίδηρο 47,50. Όσον αφορά στις πολύτιμες ανοσοσφαιρίνες που περιέχονται στο μητρικό γάλα, υπερέχει η siga, η οποία αποτελεί το 90% των ανοσοσφαιρινών, και είναι ανθεκτική τόσο στα πρωτεολυτικά ένζυμα, όσο και στις αρνητικές επιδράσεις του περιβάλλοντος. Τέλος, το μη πρωτεϊνικό κλάσμα του μητρικού γάλακτος περιλαμβάνει αμινοξέα, πεπτίδια, Ν-acetyl σάκχαρα, ουρία και νουκλεοτίδια. Σπουδαία συστατικά ανάμεσά τους είναι πολλά ελεύθερα αμινοξέα, όπως η γλουταμίνη (απαραίτητη για τη λειτουργία του εγκεφάλου), το γλουταμινικό οξύ, και η ταυρίνη, η οποία είναι απαραίτητη για τη φυσιολογική ανάπτυξη του εγκεφάλου. Σημαντικό ρόλο διαδραματίζουν επίσης η καρνιτίνη, τα νουκλεϊκά οξέα ως δομικά στοιχεία του DNA και του RΝΑ, καθώς και η Ν-ακέτυλο-γλυκοζαμίνη 47,50. 24

25

ΚΩΛΥΜΑΤΑ ΚΑΙ ΑΝΤΕΝΔΕΙΞΕΙΣ ΘΗΛΑΣΜΟΥ ΑΠΟ ΤΟ ΝΕΟΓΝΟ ΚΑΙ ΤΗ ΜΗΤΕΡΑ Υπάρχουν περιπτώσεις όπου ο θηλασμός καθίσταται δυσχερής λόγω ιατρικών προβλημάτων που μπορεί να αντιμετωπίζει είτε το νεογνό είτε η μητέρα. Κωλύματα, από την πλευρά του νεογνού, παρουσιάζονται κατά τον θηλασμό όταν υφίστανται: 1. Ανατομικές ανωμαλίες της ρινός και του στόματος, όπως λαγώχειλος, ή ατρησία των ρινικών χοανών. Σε αυτές τις περιπτώσεις συνίσταται το νεογνό να σιτίζεται μέσω ρινογαστρικού σωλήνα. 2. Νευρικότητα, χωρίς αυτή να είναι απαραίτητα παθολογική. 3. Νωθρότητα: αν το νεογνό δείχνει έλλειψη ενδιαφέροντος για τον θηλασμό αυτό ενδέχεται να είναι πρώιμο σύμπτωμα λοιμώξεων. 4. Παθολογικά νοσήματα 5. Πρόωρη γέννηση: Τα πρόωρα νεογνά πρέπει να σιτίζονται με ρινογαστρικό σωλήνα αρχικά και αφού φθάσουν σε συγκεκριμένο βάρος μπορούν να περάσουν στον θηλασμό. Όπου είναι εφικτό, μπορεί στη συνέχεια να χρησιμοποιηθεί μηχάνημα άμελξης του γάλακτος της μητέρας και στη συνέχεια αυτό να δοθεί στο νεογνό, είτε αυτούσιο είτε κατόπιν ανάμειξης του σε ειδικά μείγματα, με βάση πάντα τις εξατομικευμένες ανάγκες του κάθε βρέφους. Κωλύματα, από την πλευρά της μητέρας, παρουσιάζονται κατά το θηλασμό όταν εκείνη εμφανίζει: 1. Ενδομητρίτιδα ή μαστίτιδα: Εάν η ενδομητρίτιδα ή μαστίτιδα θεραπεύονται με αντιβιοτικά, αυτό δεν αποτελεί αντένδειξη για το θηλασμό παρότι μπορεί η διαδικασία να είναι δυσχερής για τη μητέρα αρκεί να είναι διασφαλισμένο ότι τα φάρμακα της αγωγής δεν περνάνε στο μητρικό γάλα. 2. Ανωμαλίες στις θηλές των μαστών: σε περιπτώσεις όπου η θηλή είναι εισέχουσα, επίπεδη, πολύ μεγάλη ή υπάρχει ραγάδα, τότε ενδέχεται να δημιουργηθούν προβλήματα τεχνικής φύσης κατά τη σίτιση, πόνος στη μητέρα ή και κατάποση μικρής ποσότητας αίματος από το βρέφος, με αποτέλεσμα το νεογνό να παρουσιάζει δυνητικά ψευδομέλαινα 26

κένωση. Σε αυτές τις περιπτώσεις μπορούν να χρησιμοποιηθούν ειδικά θήλαστρα. Ειδικά για τις ραγάδες τοποθετείται επουλωτική αλοιφή, χρησιμοποιείται προσωρινά το θήλαστρο και μετά την επούλωση της ραγάδας μπορεί να ακολουθήσει κανονικός θηλασμός. 3. Υπερφόρτωση των μαστών: παρουσιάζεται συχνότερα από πρωτότοκες μητέρες και συνήθως οφείλεται σε πλημμελή εκκένωση του μαστού από το γάλα, ή/κ σε μειωμένη ελαστικότητα του δέρματος. 4. Άλλα προβλήματα στους μαστούς όπως: γαλακτοκήλη, οξεία μαστίτιδα, υπεράριθμος μαστός, ή απόστημα των φυματίων του Montgomery. Σε όλες αυτές τις περιπτώσεις ο θηλασμός είναι δυσχερής, όχι όμως ανέφικτος. 5. Ανεπάρκεια μητρικού γάλακτος: όταν η ποσότητα του μητρικού γάλακτος δεν είναι επαρκής, τότε το νεογνό πρέπει να περάσει σε μεικτή διατροφή, λαμβάνοντας ταυτόχρονα με το μητρικό γάλα και συμπλήρωμα. 6. Απροθυμία για θηλασμό: Αν η μητέρα είναι απρόθυμη για τον θηλασμό, αυτό δυσχεραίνει την όλη διαδικασία. Σε αυτή την περίπτωση πρέπει να δοθεί στη μητέρα το κατάλληλο πλαίσιο ενημέρωσης για τα οφέλη του θηλασμού, τόσο για την ίδια, όσο και για το νεογνό και να αποκλειστεί το ενδεχόμενο επιλόχειας κατάθλιψης 51. Υπάρχουν όμως και σοβαρές αντενδείξεις για τον θηλασμό τόσο από την πλευρά του νεογνού, όσο κι από την πλευρά της μητέρας. Οι αντενδείξεις εκ μέρους του νεογνού είναι: 1. Ίκτερος από το μητρικό γάλα: Λόγω της ορμόνης πρεγναδιόλης που περιέχεται στο γάλα, παρατηρείται αιμόλυση των ερυθρών αιμοσφαιρίων. Σε τέτοιες περιπτώσεις συνίσταται διακοπή του θηλασμού και χορήγηση ξένου γάλακτος για χρονικό διάστημα τριών έως τεσσάρων ημερών. Στην πλειονότητα των περιπτώσεων ή εκ νέου έναρξη του θηλασμού δεν συνοδεύεται από ίκτερο. 2. Έλλειψη των ενζύμων της λακτάσης, που μετατρέπει τη λακτόζη σε γλυκόζη και γαλακτόζη, ή/κ της τρανσφεράσης που μετατρέπει τη γαλακτόζη σε γλυκόζη: Και στις δύο περιπτώσεις επιβάλλεται η χορήγηση ειδικού τύπου γάλακτος. 27

3. Τέτανος: Στην περίπτωση αυτή, λόγω σύσπασης των μασητήρων μυών του νεογνού, το βρέφος αδυνατεί να θηλάσει. 4. Βαριές παθήσεις του Κεντρικού Νευρικού Συστήματος: Σε αυτές τις περιπτώσεις το νεογνό είναι υπό αυστηρό έλεγχο και παρακολουθείται και αντενδείκνυται να θηλάζει. 5. Βαριές λοιμώξεις 51. Παράλληλα, υπάρχουν σοβαρές αντενδείξεις και από την πλευρά της μητέρας, όπως: 1. Λήψη φαρμάκων για σοβαρά και χρόνια νοσήματα που περνούν στο γάλα: Σε περιπτώσεις όπου η μητέρα πάσχει από σοβαρά νοσήματα, όπως για παράδειγμα σχιζοφρένεια, είναι υποχρεωμένη να συνεχίζει αδιάκοπτα τη λήψη της φαρμακευτικής αγωγής. Ως γενική αρχή της φαρμακοκινιτικής των φαρμάκων ισχύει ότι το ελαφρός όξινο PH του γάλακτος (6,8) σε σύγκριση με του αίματος (7,4) ευνοεί τον υψηλότερο τονισμό των φαρμάκων με βασικές ιδιότητες στο γάλα. Αυτό έχει ως αποτέλεσμα την υψηλότερη συγκέντρωση των βάσεων κατά τη ισορροπία στο γάλα σε σχέση με το πλάσμα της μητέρας. Ως εκ τούτου φάρμακα με βασικές ιδιότητες μπορούν να περάσουν στο γάλα και μέσω αυτού στο νεογνό, προκαλώντας όμως δυνητικά σοβαρές παρενέργειες ή/κ βλάβες στο νεογνό. Σε περιπτώσεις τεκμηριωμένης αρνητικής δράσης της φαρμακευτικής αγωγής που λαμβάνει η μητέρα, απαγορεύεται ο θηλασμός. Στο σημείο αυτό θα πρέπει να σημειωθεί ότι οι μελέτες γενικά για την επήρεια φαρμάκων στα νεογνά που περνάει σε αυτά μέσω του γάλακτος εξακολουθούν να είναι ανεπαρκείς. Ως εκ τούτου, η λήψη οποιουδήποτε φαρμάκου, θα πρέπει πρώτα να διερευνηθεί από τον θεράποντα ιατρό. 2. Μεγαλοκυτταροϊος: Οι μητέρες με πρωτοπαθή νόσο από μεγαλοκυτταροϊό απαγορεύεται να θηλάζουν κατά την ενεργή φάση της νόσου, καθώς ο μεγαλοκυτταροιός εκκρίνεται στο μητρικό γάλα. 3. Ηπατίτιδα Β: Μητέρες που είναι χρόνια φορείς του ιού της ηπατίτιδας και κατά συνέπεια φέρουν στο αίμα τους το αντιγόνο ΗΒs Ag της ηπατίτιδας Β, αποβάλλουν τον ιό στο γάλα και στη συνέχεια μολύνεται το βρέφος. Μητέρες με θετικό ΗΒs Ag απαγορεύεται να θηλάσουν έως ότου το νεογνό 28

λάβει την αντίστοιχη αιμοσφαιρίνη και του χορηγηθεί το απαραίτητο εμβόλιο για την ηπατίτιδα Β. 4. Ιός HIV: Σε μικρό αριθμό γυναικών έχει ανιχνευθεί ο ιός της ανθρώπινης επίκτητης ανοσοποιητικής ανεπάρκειας στο γάλα. Μητέρες που είναι φορείς του ιού του AIDS συνίσταται να μην θηλάζουν. 5. Φαινυλοκετονουρία μητέρας: Η μητέρα που πάσχει από φαινυλοκετονουρία, αδυνατεί να μετατρέψει τη φαινυλαλανίνη σε τυροσίνη. Αυτό έχει σαν αποτέλεσμα να βρίσκονται μεγάλες ποσότητες φαινυλαλανίνης στο γάλα της, που ενδέχεται να βλάψουν το νεογνό. Αυτός είναι και ο λόγος που ειδική δοκιμασία γίνεται προληπτικά σε όλα τα νεογνά κατά τη γέννηση τους, μετά τη χορήγηση γάλακτος. 6. Έρπης: Μητέρες με ενεργό έρπητα με συνοδές ενεργές βλάβες στην περιοχή του μαστού, απαγορεύεται να θηλάζουν. 7. Περιπτώσεις βαριάς καρδιοπάθειας: Αν η μητέρα πάσχει από βαριά καρδιοπάθεια, απαγορεύεται να θηλάσει, καθώς ο θηλασμός μπορεί να επιβαρύνει τον οργανισμός της. 8. Επιληψία: Οι μητέρες που πάσχουν από επιληψία απαγορεύεται να θηλάζουν, διότι σε περίπτωση αιφνίδιας κρίσης διατρέχει σοβαρό κίνδυνο το βρέφος 52. 29

Διαφορές μητρικού και ξένου γάλακτος Το μητρικό γάλα σε σύγκριση με το ξένο παρουσιάζει σημαντικά πλεονεκτήματα, τα σπουδαιότερα από τα οποία είναι τα εξής: 1. Το μητρικό γάλα είναι εύκολα διαθέσιμο κάθε χρονική στιγμή, ενώ το ξένο γάλα όχι. Επιπλέον, η προετοιμασία του ξένου γάλακτος είναι χρονοβόρα και απαιτεί ειδική διαδικασία. 2. Το μητρικό γάλα είναι πάντα στη σωστή θερμοκρασία, αποστειρωμένο και κατάλληλο να δοθεί ανά πάσα στιγμή στο μικρό. Σε αντίθεση με το μητρικό, το ξένο γάλα αν δεν έχει προετοιμαστεί κάτω από κατάλληλες συνθήκες υγιεινής, ενδέχεται λόγω μικροβίων και επιμολυσματικών παραγόντων να προκαλέσει διάρροια και γαστρεντερικές διαταραχές στο νεογνό. 3. Το αγελαδινό γάλα περιέχει σημαντικά μεγαλύτερη ποσότητα νατρίου από το μητρικό. Στο μητρικό γάλα η συγκέντρωση νατρίου είναι 7mmol/L, ενώ στο αγελαδινό γάλα αφού προηγηθεί προετοιμασία, ανέρχεται στα 20-25mmol/L. Ένα υγιές παιδί μπορεί να αποβάλλει την περίσσια νατρίου αποβάλλοντας περισσότερο συμπυκνωμένα ούρα. Αυτό όμως είναι μία διαδικασία που μπορεί να οδηγήσει σε υπέρτονη αφυδάτωση, κλινικά γνωρίσματα της οποίας είναι ανορεξία, νευρικότητα και δυνητικά σπασμοί. Αν η κατάσταση αυτή συνεχιστεί για αρκετό χρονικό διάστημα, ενδέχεται να προκαλέσει εγκεφαλική βλάβη. 4. Κατά τη διάρκεια του θηλασμού, το νεογέννητο εγκαταλείπει τη θηλή μόνο εφόσον έχει πλήρως ικανοποιήσει την όρεξή του. Αντιθέτως, όταν χορηγείται ξένο γάλα στο νεογνό μέσω μπιμπερό, η μητέρα προετοιμάζει την ποσότητα που η ίδια υπολογίζει ότι θα χρειαστεί το νεογέννητο και επιδιώκει να καταναλωθεί όλη η ποσότητα. Με αυτό τον τρόπο όμως, ενδέχεται οι ανάγκες του νεογνού να υπερκαλύπτονται. Στο αντίθετο άκρο, κατά την προετοιμασία του ξένου γάλακτος ενδέχεται η μητέρα να αραιώσει το γάλα, με αποτέλεσμα οι ανάγκες του νεογέννητου να μην καλύπτονται. 5. Τα νεογνά που τρέφονται με μητρικό γάλα σπανίως εκδηλώνουν τέτανο, ο οποίος περιλαμβάνει νευρικές συσπάσεις και σπασμούς που εμφανίζονται την 3 η -14 η μέρα της ζωής του νεογνού. 6. Το ξένο γάλα κοστίζει περισσότερο. 7. Νεογνά με προδιάθεση σε αλλεργίες, ενδέχεται να είναι αλλεργικά στην πρωτεΐνη του αγελαδινού γάλακτος. Σε τέτοια περίπτωση η πρωτεΐνη δεν 30

διασπάται και απορροφάται από την επιφάνεια του εντέρου, προκαλώντας ως ξένο μόριο προς τον οργανισμό αλλεργικές εκδηλώσεις και εξανθήματα 53,54,55. Βρεφική θνησιμότητα και τεχνητή διατροφή Το ξένο γάλα είναι η διατροφική λύση μόνο για εκείνες τις περιπτώσεις των νεογνών που αδυνατούν ή δεν επιτρέπεται να θηλάσουν λόγω προβλημάτων που αντιμετωπίζει η μητέρα. Θα πρέπει όμως πάντα να γίνεται αντιληπτό ότι το ξένο γάλα δεν μπορεί να ικανοποιήσει πλήρως τις ανοσοποιητικές, αλλά και τις διατροφικές ανάγκες του νεογνού. Το ανοσοποιητικό σύστημα του βρέφους παράγει, αλλά και λαμβάνει κύτταρα από τρείς πλευρές: 1. Παράγει κύτταρα το δικό του αναπτυσσόμενο αλλά ακόμα ανώριμο ανοσοποιητικό σύστημα 2. Μεταφέρονται στο βρέφος ένα σύνολο των ανοσοποιητικών παραγόντων μέσω πλακούντα κατά την ενδομήτριο περίοδο μέχρι τον φυσιολογικό τοκετό (σε μικρότερο ποσοστό στην περίπτωση πρόωρου τοκετού). 3. Λαμβάνει έτοιμα αντισώματα μέσω του μητρικού γάλακτος από τη μητέρα. Αν όμως το βρέφος στερηθεί έστω και μια από αυτές τις πηγές, χάνει μια ζωτική δομή, που θα του προσέφερε πολύτιμη ανοσοποιητική υποστήριξη 54. Θα πρέπει επίσης να γίνει αντιληπτό ότι ενώ η βρεφική φόρμουλα είναι ένα υποκατάστατο του μητρικού γάλακτος, εντούτοις υπάρχουν σοβαρά ερωτηματικά για το κατά πόσον είναι πραγματικά ασφαλής και αποτελεσματική. Στην πραγματικότητα, ενδέχεται με το ξένο γάλα να αυξάνεται σημαντικά ο κίνδυνος για βρεφική θνησιμότητα. Το συμπέρασμα αυτό προέκυψε από έρευνες που έγιναν στην Αμερική, κατά τη διάρκεια των οποίων μελετήθηκαν τα πιο συχνά παθολογικά αίτια θανάτου των νεογνών, τα οποία φαίνεται να συνδέονται μη τη χρήση ξένου γάλακτος. Πιο συγκεκριμένα, με δεδομένο ότι ο δείκτης βρεφικής θνησιμότητας στις Η.Π.Α. είναι 6,75 με μέσο ποσοστό θηλασμού 50%, η βρεφική θνησιμότητα στην Αμερική υπολογίστηκε ότι θα έφθανε το 9,4 εάν όλα τα βρέφη τρέφονταν με τεχνητό γάλα, ενώ αντίθετα θα έπεφτε στο 4,7 αν όλα τα βρέφη θήλαζαν. Βρέθηκε επίσης ότι είκοσι δύο έθνη με υψηλά ποσοστά θηλασμού, έχουν δείκτη βρεφικής θνησιμότητας μικρότερο 31