ΕΝΤΥΠΟ ΑΙΤΗΣΕΩΣ ΠΡΟΣ ΧΡΗΣΗ ΚΑΤΑ ΤΗΝ ΕΦΑΡΜΟΓΗ ΤΗΣ ΣΥΜΒΑΣΗΣ ΓΙΑ ΤΗΝ ΑΠΑΓΩΓΗ ΤΕΚΝΩΝ (ΧΑΓΗ 1980) ΚΑΝΟΝΙΣΜΟΣ (ΕΚ) ΑΡΙΘ. 2201/2003 ΤΟΥ ΣΥΜΒΟΥΛΙΟΥ REVISED MODEL FORM FOR USE WHEN MAKING AN APPLICATION UNDER THE HAGUE CONVENTION OF 1980 COUNCIL REGULATION (EC) No 2201/2003 FORMULAIRE TYPE A UTILISER DAN LE CADRE DE LA CONVENTION DE LA HAYE 1980 REGLEMENT (CE) No 2201/2003 DU CONSEIL ΑΙΤΟΥΣΑ ΚΕΝΤΡΙΚΗ ΑΡΧΗ ΑΡΧΗ ΠΡΟΣ ΤΗΝ ΟΠΟΙΑ Ή ΑΙΤΩΝ. ΑΠΕΥΘΥΝΕΤΑΙ...... REQUESTING CENTRAL REQUESTED AUTHORITY AUTHORITY OR APPLICANT.......... AUTORITE CENTRALE AUTORITE REQUISE REQUERANTE OU REQUERANT.......... ΑΙΤΗΜΑ (Θέµα & σχετικό άρθρο της Σύµβασης): REQUEST (Nature and relevant article of the Convention): DEMANDE (Objet et article pertinent de la Convention): αναφέρεται στο παιδί (ή στα παιδιά) concerns the following child (or children) concerne l enfant (ou les enfants)
2 A. ΓΕΝΙΚΕΣ ΠΛΗΡΟΦΟΡΙΕΣ A. GENERAL INFORMATION A. INFORMATIONS GENERALES Ι. Ταυτότητα του παιδιού και των γονέων ΙΙ. Identity of the child and parents III. Identité de l enfant et des parents 1. Παιδί: 1. Child: 1. Enfant: Επίθετο: Name: Nom: Κύριο όνοµα: First name: Prénom: Ηµεροµηνία & τόπος γεννήσεως: Date and place of birth: Date et lieu de naissance: Εθνικότητα ή Εθνικότητες: Nationality or Nationalities:
3 Nationalité: Φύλο: Sex: Sexe: Συνήθης κατοικία πριν από την παράνοµη µετακίνηση: Habitual residence (or habitual) residence before any improper removal or retention: Résidence habituelle (ou résidence habituelle avant un déplacement sans droit ou nonretour): ιαβατήριο ή ταυτότητα (αριθµός αν υπάρχει): Passport or identity card (Number if any): Passeport ou carte d identité (numéro s il y a lieu): Περιγραφή και φωτογραφία, εάν είναι δυνατόν: Description and photo, if possible: Signalement et éventuellement photo: 2. Γονείς: 2. Parents: 2. Parents: 2.1. Μητέρα 2.1. Mother: 2.1. Mere: Επίθετο: Name:
4 Nom: Κύριο όνοµα: First name: Prénom: Ηµεροµηνία & τόπος γεννήσεως: Date and place of birth: Date et lieu de naissance: Εθνικότητα ή Εθνικότητες: Nationality or Nationalities: Nationalité: Επάγγελµα: Occupation: Profession: Συνήθης κατοικία: Habitual residence: Residence habituelle: ιαβατήριο ή ταυτότητα (αριθµός αν υπάρχει): Passport or identity card (Number if any): Passeport ou carte d identité (numéro s il y a lieu):
5 2.2. Πατέρας: 2.3. Father: 2.2. Père: Επίθετο: Name: Nom: Κύριο όνοµα: First name: Prénom: Ηµεροµηνία & τόπος γεννήσεως: Date and place of birth: Date et lieu de naissance: Εθνικότητα ή Εθνικότητες: Nationality or Nationalities: Nationalité: Επάγγελµα: Occupation: Profession: Συνήθης κατοικία: Habitual residence:
6 Résidence habituelle: ιαβατήριο ή ταυτότητα (αριθµός αν υπάρχει): Passport or identity card (Number if any): Passeport ou carte d identité (numéro s il y a lieu): 2.3. Ηµεροµηνία & τόπος γάµου: 2.3. Date and place of marriage: 2.3. Date et lieu de mariage: II. II. II. Επίθετο: ΑΙΤΟΥΝ ΜΕΡΟΣ: Πρόσωπο ή Ίδρυµα: REQUESTING PARTY: INDIVIDUAL OR BODY REQUERANT Name: Nom: Κύριο όνοµα φυσικού προσώπου: First name of individual applicant: Prénom de la personne physique: Επάγγελµα φυσικού προσώπου: Occupation of individual applicant: Profession de la personne physique: ιεύθυνση: Address:
7 Adresse: ιαβατήριο ή ταυτότητα (αριθµός αν υπάρχει): Passport or identity card (Number if any): Passeport ou carte d identité (numéro s il y a lieu): Σχέση µε το παιδί: Relation to the child: Lien avec l enfant: Όνοµα και διεύθυνση δικηγόρου (αν υπάρχει): Name and address of legal adviser (if any): Nom et adresse du conseiller juridique (s il y a lieu): III. Πραγµατικά ή νοµικά γεγονότα που στηρίζουν την αίτηση (π.χ. απόφαση δικαστηρίου): Factual or legal grounds justifying the request (eg. a court decision): Motifs de fait ou légaux justifiant la requête (par exemple décision d un tribunal): IV. Εκκρεµείς δικαστικές διαδικασίες ή που πρόκειται να επιχειρηθούν: Civil proceedings in progress or intended: Procédures civiles en cours ou qui seront entreprises: B. ΠΡΟΣΘΕΤΕΣ ΠΛΗΡΟΦΟΡΙΕΣ ΣΤΙΣ ΥΠΟΘΕΣΕΙΣ ΑΠΟΚΑΤΑΣΤΑΣΗΣ ΤΗΣ ΕΠΙΜΕΛΕΙΑΣ
8 Β. ADDITIONAL INFORMATION IN CASES OF APPLICANTS FOR RESTORATION OF CUSTODY B. INFORMATIONS ADDITIONNELLES POUR LE RETABLISSEMENT DE LA GARDE V. Τοποθεσία όπου (πιθανόν) ευρίσκεται το παιδί: Place where the child is thought to be: Endroit ou l enfant devrait se trouver: 5.1. Πρόσωπα που παράνοµα µετακίνησαν ή κατακράτησαν παιδί 5.1. Information concerning the person alleged to have improperly removed or retained the child 5.1. Renseignements concernent la personne dont il est allègue qu elle a déplace sans droit ou reteint l enfant Επίθετο: Name: Nom: Κύριο όνοµα: First name: Prénom: Ηµεροµηνία & τόπος γεννήσεως: Date and place of birth: Date et lieu de naissance: Εθνικότητα ή Εθνικότητες: Nationality or Nationalities: Nationalité:
9 Σχέση µε το παιδί: Relation to the child: Lien avec l enfant: Επάγγελµα: Occupation: Profession: Τελευταία γνωστή διεύθυνση: Last known address: Dernière résidence connue: ιαβατήριο ή ταυτότητα (αριθµός αν υπάρχει): Passport or identity card (Number if any): Passeport ou carte d identité (numéro s il y a lieu): Περιγραφή και φωτογραφία (αν υπάρχει): Description and photo (if possible): Signalement et éventuellement photo: 5.2. ιεύθυνση παιδιού: 5.2. Address of the child: 5.2. Adresse de l enfant:
10 5.3. Άλλα πρόσωπα που είναι σε θέση να δώσουν πληροφορίες για τον εντοπισµό του παιδιού: 5.3. Other persons who might be able to supply additional information relating to the whereabouts of the child: 5.3. Autres personnes susceptibles de fourmis des informations complémentaires permettant de localiser l enfant: VI. Τόπος, ηµεροµηνία και περιστάσεις της παράνοµης µετακίνησης ή µη επιστροφής: VI. Place, date and circumstances of the improper removal or retention: VI. Lieu, date et circonstances du déplacement ou du non-retour sans droit: VII. Το παιδί πρέπει να επιστρέψει στον VII. Child is to be returned to VII. L enfant doit être remis a Επίθετο: Name: Nom: Κύριο όνοµα:
11 First name: Prénom: Ηµεροµηνία & τόπος γεννήσεως: Date and place of birth: Date et lieu de naissance: ιεύθυνση: Address: Adresse: Αρ. Τηλεφώνου: Telephone number: Téléphone : Προτεινόµενες διευθετήσεις για την επιστροφή του παιδιού: Proposed arrangements for the return of the child: Arrangements proposes pour le retour de l enfant: C. ΑΛΛΕΣ ΕΡΩΤΗΣΕΙΣ C. OTHER QUESTIONS C. AUTRES QUESTIONS
12 VIII. Άλλες παρατηρήσεις VIII. Other remarks VIII. Autres observations IX. Κατάλογος συνηµµένων εγγράφων IX. List of documents attached IX. Liste des pièces produites Εν 200.. Date 200.. Place.. 200.. Le.. 200.. Υπογραφή Signature
13 AUTHORIZATION I, the undersigned, hereby empower the central authority of the requested state to act on my behalf or to designate another representative so to act according to the Hague Convention on the civil aspects of International Child Abduction/Council Regulation (EC) No 2201/2003... Place and date. Signature ΕΞΟΥΣΙΟ ΟΤΗΣΗ Ο κάτωθι υπογεγραµµένος, εξουσιοδοτώ το κράτος παραλαβής να µε εκπροσωπήσει ή να αναθέσει σε άλλο εκπρόσωπο να ενεργήσει αντί εµού σύµφωνα µε τις διατάξεις της Σύµβασης της Χάγης για τις αστικές πτυχές της διεθνούς απαγωγής ανηλίκων τέκνων/κανονισµού(εκ) αριθ. 2201/2003 του Συµβουλίου.... Τοποθεσία και ηµεροµηνία Υπογραφή