Συχνά λάθη στη διάγνωση και αντιμετώπιση του μελανώματος Από τη σκοπιά του δερματολόγου Ελισάβετ Λαζαρίδου Αν. Καθηγήτρια Δερματολογίας-Αφροδισιολογίας Διευθύντρια Β Δερματολογικής Κλινικής Α.Π.Θ.
Ποιος είναι ο στόχος; Η έγκαιρη διάγνωση και αντιμετώπιση του μελανώματος Ανεύρεση λεπτών μελανωμάτων Ανεύρεση μελανωμάτων χωρίς κλινικά ή δερματοσκοπικά ευρήματα Μείωση ψευδώς αρνητικών περιστατικών Μείωση ψευδώς θετικών περιστατικών Αύξηση διαγνωστικής ακρίβειας μελανώματος Βελτίωση πρόγνωσης
Το λάθος Το ότι δεν κάνουμε ολοσωματική εξέταση στους ασθενείς μας
Προοπτική, πολυκεντρική μελέτη: Τυχαίο screening για δερματικό καρκίνο με ολοσωματική εξέταση 1 σε 47 ασθενείς: κάποιος τύπος δερματικού καρκίνου 1 σε 400 ασθενείς: μελάνωμα (1/200 σε άτομα >60 ετών) Κίνδυνος να χαθεί ένας δερματικός καρκίνος: 2,17% Παράγοντες κινδύνου: Μεγάλη ηλικία Ασθενείς με ιστορικό NMSC Ασθενείς με ανοιχτόχρωμο δέρμα Ασθενείς που προσέρχονται για άλλο όγκο του δέρματος Ασθενείς με ύποπτη βλάβη σε ακάλυπτες περιοχές
Σε ασθενείς <50 ετών η παρουσία >20 σπίλων στα άνω άκρα αποτελεί ανεξάρτητο προγνωστικό παράγοντα για αυξημένο ολικό αριθμό σπίλων αλλά και κίνδυνο μελανώματος Αναγνώριση ατόμων υψηλού κινδύνου (ολικός αριθμός σπίλων >50) που πρέπει να εξεταστούν ολοσωματικά
Ολοσωματική εξέταση Σε ασθενείς με ατομικό ιστορικό καρκίνου του δέρματος ή οικογενειακό ιστορικό μελανώματος Σε ασθενείς <50 ετών με >20 σπίλους στα άνω άκρα Σε ασθενείς >50 ετών με εκδηλώσεις χρόνιας ηλιακής εκφύλισης
Το λάθος Το ότι δεν εξετάζουμε δερματοσκοπικά όλες τις μελαγχρωματικές βλάβες στους ασθενείς μας
Η δερματοσκόπηση βοηθάει στην αποκάλυψη μελανωμάτων που είναι δύσκολα ανιχνεύσιμα με την απλή κλινική εξέταση Ανίχνευση πρώιμων βλαβών Η δερματοσκόπηση βοηθάει στην αποκάλυψη της βλάβης που είναι μελάνωμα σε άτομα με πολλούς/άτυπους σπίλους Σε έμπειρους δερματοσκόπους η δερματοσκόπηση όλων των μελαγχρωματικών βλαβών δεν αυξάνει σημαντικά τον χρόνο εξέτασης (2 min)
39 ετών Βλάβη στην Αρ κνήμη
Το λάθος Το ότι δεν αφαιρούμε άμεσα οζώδεις διφορούμενες κλινικά και δερματοσκοπικά βλάβες και σε περίπτωση αμφιβολίας τις παρακολουθούμε
Κάθε οζώδης βλάβη που δεν μπορεί με βεβαιότητα να ταξινομηθεί ως καλοήθης (ανεύρεση καλοήθων δερματοσκοπικών κριτηρίων), πρέπει να αφαιρείται Επιπλέον δερματοσκοπικά κριτήρια κακοήθειας: Blueblack rule, βλάβες με γαλακτόχροες-ερυθρές περιοχές και/ή πολύμορφα αγγεία Η παρακολούθηση οζώδους βλάβης πρέπει να αποθαρρύνεται
Εξέταση αγγειακών δομών Κύρια διαγνωστικά στοιχεία: Πολύμορφα αγγεία: ανεύρεση γραμμοειδών, στιγμοειδών, δίκην φουρκέτας, σπειροειδών αγγείων συγχρόνως στην ίδια βλάβη Λευκές γραμμές Περιοχές διαβρώσεων/ελκώσεων
42 ετών Οζώδης βλάβη 3 ου δακτύλου ποδός Αρ Διάρκεια: 9 μήνες Αύξηση μεγέθους 17
Το λάθος Η άποψη ότι κάθε βλάβη με μυρμηκιώδη επιφάνεια είναι σμηγματορροϊκή μυρμηκία
Όλες οι οζώδεις βλάβες που δεν μπορούν με βεβαιότητα να ταξινομηθούν σε μια καλοήθη κατηγορία πρέπει να αφαιρούνται
Το λάθος Το ότι η διάγνωση μιας τυπικής κλινικά και δερματοσκοπικά βλάβης Spitz δεν θέτει υποψίες κακοήθειας
Το μελάνωμα μπορεί περιστασιακά να μιμείται τον σπίλο Spitz Σε άτομα >12 ετών η πιθανότητα ανεύρεσης μελανώματος σε μια τυπική βλάβη που μοιάζει με Spitz είναι 13,3% Σε άτομα >50 ετών η πιθανότητα αυτή αυξάνει σε 50% Η μόνη ασφαλής στρατηγική είναι η αφαίρεση όλων των βλαβών που μοιάζουν με Spitz σε άτομα >12 ετών
Το λάθος Η πεποίθηση ότι στην εποχή της δερματοσκόπησης το ιστορικό και το κλινικό σενάριο κάθε βλάβης δεν έχει σημασία
Τα δερματοσκοπικά χαρακτηριστικά πρέπει να ερμηνεύονται με βάση τόσο το ιστορικό, όσο και το κλινικό σενάριο κάθε βλάβης Οι καλοήθεις βλάβες χαρακτηρίζονται από εναρμόνιση κλινικών και δερματοσκοπικών χαρακτηριστικών Ο χειρισμός των βλαβών από τις οποίες απουσιάζει αυτή η συσχέτιση πρέπει να είναι προσεκτικός Οι βλάβες πρέπει να αφαιρούνται όταν το κλινικό σενάριο εγείρει υποψίες
Πρόσφατη επίπεδη βλάβη στο Δ μηρό γυναίκας 40 ετών με ιστορικό οζώδους μελανώματος αφαιρεθέντος προ έτους
Σε ποιες περιπτώσεις πρέπει να εγείρεται η υποψία μελανώματος 1. Μελανοκυτταρική βλάβη που αλλάζει (ιστορικό-ψηφιακή δερματοσκόπηση) 2. Βλάβη με πολύμορφα αγγεία 3. Γκριζοκύανο χρώμα σε φακή/σμηγματορροϊκή μυρμηκία 4. Βλάβες με περιοχές υποστροφής ή περιφερικές μεγάλες περιοχές μελάγχρωσης 5. Βλάβες που μοιάζουν με πυογόνο κοκκίωμα ή σπίλο Spitz
Το λάθος Η πεποίθηση ότι στην ψηφιακή παρακολούθηση των ασθενών υψηλού κινδύνου η συμμόρφωση των ασθενών αγγίζει το 100%
Χαμηλά ποσοστά συμμόρφωσης στην ψηφιακή παρακολούθηση Απαραίτητη η κινητοποίηση των ασθενών και η υπενθύμιση του ραντεβού τους (τηλ, e-mail, γράμμα) Ενημέρωση για τη χρησιμότητα του follow-up (άτομα υψηλού κινδύνου για ανάπτυξη μελανώματος) Follow-up σε μικρότερα χρονικά διαστήματα
Ψηφιακή δερματοσκόπηση
42 ετών Ιστορικό μελανώματος από 3ετίας Τακτική ψηφιακή παρακολούθηση
Μάιος 2013 Μάιος 2012 Δεκέμβριος 2012 Μελάνωμα in situ Δεκέμβριος 2013 Μάιος 2014
Μελάνωμα in situ 50-year-old Abdomen Απρίλιος 2015 Σεπτέμβριος 2015 Απουσία οποιουδήποτε δερματοσκοπικού κριτηρίου μελανώματος Παρουσία συνεχόμενων μεταβολών αφαίρεση! Δεκέμβριος 2015 34
Το λάθος Το ότι αφού η ιστοπαθολογική εξέταση αποτελεί το gold standard για τη διάγνωση του μελανώματος, ο δερματολόγος δε χρειάζεται να συνεργαστεί με τον παθολογοανατόμο, ακόμη και αν το πόρισμα δε συμφωνεί με την κλινική και δερματοσκοπική του διάγνωση
Η παροχή σημαντικών κλινικών πληροφοριών και κλινικών και δερματοσκοπικών φωτογραφιών αυξάνει σημαντικά τη διαγνωστική ικανότητα του παθολογοανατόμου Η συνεχής αλληλοτροφοδότηση και επικοινωνία μεταξύ κλινικών ιατρών και παθολογοανατόμων βελτιώνει την ακρίβεια στη διάγνωση των δερματικών όγκων Μελάνωμα επί σπίλου: προσοχή πρέπει να δίνεται ώστε η εκτίμηση του ιστοτεμαχίου να γίνεται από την αντιπροσωπευτική για το μελάνωμα περιοχή
Το λάθος Η μη λήψη φωτογραφιών πριν από την αφαίρεση των δερματικών βλαβών
Κλινική-δερματοσκοπικήπαθολογοανατομική συσχέτιση Αναγκαία η λήψη κλινικών και δερματοσκοπικών φωτογραφιών πριν από την αφαίρεση της βλάβης Σε περίπτωση ασυμφωνίας, συζήτηση με τον παθολογοανατόμο με βάση το φωτογραφικό υλικό (διαδικτυακή πλατφόρμα;)
Πρόσφατη βλάβη στη ράχη γυναίκας 65 ετών
Ο δεκάλογος της διάγνωσης του μελανώματος 1. Εξετάστε ολοσωματικά τους ασθενείς σας 2. Εξετάστε δερματοσκοπικά όλες τις μελαγχρωματικές βλάβες 3. Αφαιρέστε τις διφορούμενες οζώδεις βλάβες 4. Αφαιρέστε τις μυρμηκιώδεις βλάβες, όταν δεν μπορούν με σιγουριά να ταξινομηθούν ως καλοήθεις 5. Αφαιρέστε όλες τις βλάβες που μοιάζουν με σπίλο Spitz σε άτομα >12 ετών 6. Αφαιρέστε τις βλάβες όταν το κλινικό σενάριο δεν συνάδει με τα δερματοσκοπικά ευρήματα 7. Ενημερώστε, κινητοποιήστε και ειδοποιήστε τους ασθενείς υψηλού κινδύνου για το ραντεβού της ψηφιακής παρακολούθησης 8. Φωτογραφίστε τις βλάβες πριν από την αφαίρεση 9. Συνεργαστείτε με τον παθολογοανατόμο 10. Συνεργαστείτε με τον ογκολόγο
Ευχαριστώ για την προσοχή σας