ΗΡΑΚΛΗΣ Ι. ΚΑΠΙΤΣΙΝΗΣ, Η. Θ. ΖΑΡΒΑΛΗΣ, Α. Θ. ΠΑΠΑΔΟΠΟΥΛΟΣ, Ι. Γ. ΣΤΥΛΙΑΔΗΣ Β ΚΑΡΔΙΟΛΟΓΙΚΗ ΚΛΙΝΙΚΗ Γ. Ν. «ΠΑΠΑΓΕΩΡΓΙΟΥ» ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗΣ

Transcript

1 Ενδιαφέρουσ α περίπτωση ψευδώς αρνητικής δοκιμασίας κόπωσης ΗΡΑΚΛΗΣ Ι. ΚΑΠΙΤΣΙΝΗΣ, Η. Θ. ΖΑΡΒΑΛΗΣ, Α. Θ. ΠΑΠΑΔΟΠΟΥΛΟΣ, Ι. Γ. ΣΤΥΛΙΑΔΗΣ Β ΚΑΡΔΙΟΛΟΓΙΚΗ ΚΛΙΝΙΚΗ Γ. Ν. «ΠΑΠΑΓΕΩΡΓΙΟΥ» ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗΣ

2 ΙΣΤΟΡΙΚΟ ΑΣΘΕΝΟΥΣ ΑΙΤΙΑ ΕΙΣΑΓΩΓΗΣ Ασθενής 38 ετών προσέρχεται στο ΤΕΠ σε ημέρα γενικής εφημερίας Αιτία: οπισθοστερνικό άλγος που τον αφύπνισε με αντανάκλαση στη ράχη Χωρίς συνοδό συμπτωματολογία Ασυμπτωματικός τις προηγούμενες ημέρες Ιστορικό: κάπνισμα, υπερλιπιδαιμία, +/- οικογενειακό ιστορικό Χωρίς αγωγή Εισαγωγή για παρακολούθηση

3 ΝΟΣΗΛΕΙΑ Παρέμεινε ασυμπτωματικός, αιμοδυναμικά σταθερός ΗΚΓ εικόνα εισαγωγής χωρίς παθολογικά ευρήματα Χωρίς εξέλιξη της ΗΚΓ εικόνας μετά 48ώρου Υπεβλήθη σε υπερηχοκαρδιογράφημα: EF 70%, χωρίς τοιχωματικές υποκινησίες φυσιολογική μελέτη Υπεβλήθη σε δοκιμασία κόπωσης σε κυλιόμενο τάπητα: 11:01, 90% max predicted heart rate, χωρίς συμπτωματολογία ή μεταβολές ST T. Εξιτήριο με υπολιπιδαιμική αγωγή και οδηγίες για διακοπή καπνίσματος, φυσική άσκηση, διατροφή

4 20 ημέρες μετά το εξιτήριο Γενική εφημερία 1 ο περιστατικό ώρα 08:05 Ο/Σ άλγος με αντανάκλαση στη ράχη από μιας ώρας Εφίδρωση, ωχρότητα Αδυναμία??? ΗΚΓ.

5 ΝΟΣΗΛΕΙΑ ΔΕΥΤΕΡΗ Εισαγωγή στη στεφανιαία μονάδα Άμεση έναρξη αντιαιμοπεταλιακών Υπερηχοκαρδιογράφημα: υποκινησία πρόσθιου τοιχώματος Στεφανιογραφία: πρωτογενής αγγειοπλαστική του πρόσθιου κατιόντα κλάδου με τοποθέτηση επικαλυμμένου stent Επακολούθησε την 4 η ημέρα νοσηλείας αγγειοπλαστική στη δεξιά στεφανιαία αρτηρία που επίσης έφερε κριτική στένωση Πλήρης φαρμακευτική αγωγή

6

7

8

9

10

11

12 ΤΕΛΙΚΗ ΕΚΒΑΣΗ Παρέμεινε σε άριστη κατάσταση, ανεπίπλεκτος Εξήλθε μετά 48ώρου στην καρδιολογική κλινική και εν συνεχεία με το πέρας της νοσηλείας από το νοσοκομείο σε άριστη κατάσταση Η λειτουργικότητα της αριστεράς κοιλίας σε υπερηχοκαρδιογράφημα εξόδου ήταν άριστη (LVEF~55%) με ελάχιστη υποκινησία του κορυφαίου μεσοκοιλιακού διαφράγματος Έλαβε τη δέουσα φαρμακευτική αγωγή και οδηγίες για τακτική καρδιολογική παρακολούθηση

13 ΤΡΟΠΟΙ ΕΙΔΗ ΛΕΙΤΟΥΡΓΙΚΩΝ ΔΟΚΙΜΑΣΙΩΝ Απλή δοκιμασία κόπωσης σε κυλιόμενο τάπητα ή ποδήλατο με τυπικό πρωτόκολλο Bruce ή τροποποιήσεις αυτού Σπινθηρογραφικός έλεγχος αιμάτωσης μυοκαρδίου με θάλλιο ή τεχνήτιο υπό τυπική ή φαρμακευτική κόπωση Δυναμικό ηχοκαρδιογράφημα (stress echo) με κόπωση σε τάπητα ή ποδήλατο ή φαρμακευτικά PET scan??

14 ΤΥΠΙΚΗ ΔΟΚΙΜΑΣΙΑ ΣΕ ΚΥΛΙΟΜΕΝΟ ΤΑΠΗΤΑ Φτηνή ευρύτατα χρησιμοποιούμενη από πολλά έτη Απλή στη διενέργειά της αναπαραγώγιμη Εφαρμογή από απλό ιατρείο μέχρι 3 βάθμια κέντρα Διάγνωση παρακολούθηση ΣΝ, βαλβιδοπαθειών, αρρυθμιών κτλ Screening σε άτομα υψηλού κινδύνου Ευαισθησία μόνο με τις μεταβολές του ST T 68 +/- 16% αυξανόμενη και με χρήση άλλων κριτηρίων Ειδικότητα 77+/-17% Σε νόσο 1 αγγείου (ειδικά LCx) ακόμα χαμηλότερη ευαισθησία και ευρύτερα όρια

15 ΨΕΥΔΩΣ ΘΕΤΙΚΕΣ ΚΑΙ ΑΡΝΗΤΙΚΕΣ ΔΚ Ψευδώς θετικές ΔΚ Γυναίκες, υπεραερισμός Πρόπτωση μιτορειδούς WPW Βηματοδότης LVH Δακτυλίτιδα Αναιμία ηλεκτρ.διαταραχές Ψευδώς αρνητικές ΔΚ Αποκλεισμοί σκελών Εκτεταμένο ΕΜ (πρόσθιο) Ανεπαρκής κόπωση

16 ΣΠΙΝΘΗΡΟΓΡΑΦΙΚΟΣ ΕΛΕΓΧΟΣ (ΜΕ ΚΛΑΣΙΚΗ ΚΟΠΩΣΗ Ή ΦΑΡΜΑΚΕΥΤΙΚΑ) Εναλλακτική λύση σε: Μη διαγνωστική κλασική ΔΚ Ειδικές ΗΚΓ μορφολογίες π. χ. LBBB, AF Αδυναμία διενέργειας κλασικής ΔΚ π. χ. φυσική κατάσταση Βιωσιμότητα μυοκαρδίου Παραπλήσιες τιμές ευαισθησίας και ειδικότητας με το stress echo, αλλά με καλύτερη ποιότητα εικόνων(κακό παράθυρο, ΧΑΠ) Μειονέκτημα ακτινοβολίας

17 ΕΥΑΙΣΘΗΣΙΑ ΚΑΙ ΕΙΔΙΚΟΤΗΤΑ SPECT ΓΙΑ ΑΝΙΧΝΕΥΣΗ ΣΝ Με κλασική κόπωση Ευαισθησία: 87% Ειδικότητα 73% Με φαρμακευτική κόπωση Ευαισθησία: 89% Ειδικότητα: 75%

18 ΑΛΛΕΣ ΜΕΘΟΔΟΙ ΑΝΙΧΝΕΥΣΗΣ ΙΣΧΑΙΜΙΑΣ Stress echo: παρόμοια διαγνωστική προγνωστική αξία με SPECT Περιορισμοί στην ποιότητα εικόνων Πιο δύσκολη απαιτεί εμπειρία η κλασική ΔΚ PET scan: λίγο καλύτερη ευαισθησία ειδικότητα από το SPECT μη σημαντική υψηλό κόστος MRI καρδιάς, CT στεφανιογραφία: cardiac imaging με πολλές μελλοντικές εφαρμογές Ήδη η χρήση τους είναι αυξανόμενη

19 ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ (1) Η εκδήλωση της στεφανιαίας νόσου μπορεί να έχει τυπική εικόνα και παθολογικές διαγνωστικές εξετάσεις λειτουργικές δοκιμασίες αλλά και ύπουλη ακόμα και σιωπηρή εικόνα Δυστυχώς ακόμα και σήμερα η πρώτη εκδήλωσή της σε ποσοστό 30% περίπου είναι ο αιφνίδιος καρδιακός θάνατος Η διαγνωστική προσπέλαση πρέπει να βασίζεται σε συνδυασμό ιστορικού, κλινικής εξέτασης και παρακλινικού απεικονιστικού λειτουργικού ελέγχου Οι λειτουργικές δοκιμασίες έχουν ικανό εύρος ευαισθησίας και ειδικότητας και σημαντικούς περιορισμούς που πρέπει να λαμβάνονται υπόψη

20 ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ (2) Είναι σημαντικό ως εκ των ανωτέρω να χειριζόμαστε τις ανωτέρω εξετάσεις με προσοχή ως προς την αναγκαιότητά ή/και το αποτέλεσμά τους Πιο απλά πρέπει να εκτιμάται καταρχήν με βάση το pre test probability: Πότε, ανά πόσο και σε ποιους ασθενείς είναι μια λειτουργική δοκιμασία χρήσιμη ή όχι και ποια ταιριάζει σε κάθε ασθενή Ένα αρνητικό αποτέλεσμα πρέπει να εκτιμάται για την πιθανότητα του ψευδούς αν δεν συμβαδίζει με την κλινική εικόνα ή το υπόλοιπο profil του ασθενούς

21 ΕΥΧΑΡΙΣΤΩ ΓΙΑ ΤΗΝ ΠΡΟΣΟΧΗ ΣΑΣ!