Δυσπλαστικοί σπίλοι-σύνδρομο δυσπλαστικών σπίλων. Μαρίνα Παπουτσάκη

Transcript

1 -Σύνδρομο δυσπλαστικών σπίλων Μαρίνα Παπουτσάκη Επιμελήτρια Α Α Πανεπιστημιακή Κλινική Νοσοκομείο Δερματολογικών Παθήσεων, «Ανδρέας Συγγρός»

2 Ορισμός Οι δυσπλαστικοί σπίλοι είναι επίκτητοι μελανοκυτταρικοί σπίλοι, οι οποίοι κλινικά παρουσιάζουν χαρακτηριστικά που συναντώνται και στο μελάνωμα. Αποτελούν μέρος του φάσματος, στο ένα άκρο του οποίου βρίσκονται οι κοινοί σπίλοι και στο άλλο το μελάνωμα. Ο όρος δυσπλαστικός σπίλος μπορεί να προξενήσει σύγχυση και συχνά να χρησιμοποιήται λανθασμένα. Ο όρος δυσπλαστικός σπίλος είναι ιστοπαθολογικός, ενώ ο όρος άτυπος σπίλος είναι κλινικός όρος και δεν πρέπει να χρησιμοποιούνται σαν συνώνυμοι. Στην κλινική πράξη, δεν είναι όλοι οι άτυποι σπίλοι δυσπλαστικοί καθώς και όλοι οι δυσπλαστικοί σπίπλοι άτυποι. Η κλινική τους σημασία πηγάζει από τον συσχετισμό τους με την ανάπτυξη μελανώματος. Στεφανάκη Ε, Ελλ Επιθ. Δερμ. Αφρ. 17:23-28,2006, Duffy K et al, JAAD 2012, Jul; 67 (1)

3 Ιστορική αναδρομή Το 1952 ο Cawley έκανε την πρώτη αναφορά οικογενούς μελανώματος (πάτερας και δύο από τα τρία παιδιά). Τέλος δεκαετίας του 70 εισάγεται η έννοια του δυσπλαστικού σπίλου και του συσχετισμού του με το μελάνωμα (κλινικές παρατηρήσεις των σπίλων ατόμων με οικογενειακό ιστορικό μελανώματος). Το 1978, ο Wallace Clark και οι συνεργάτες του, περιέγραψαν για πρώτη φορά την παρουσία άτυπων σπίλων σε μέλη οικογενειών με μελάνωμα και ονόμασαν αρχικά την κατάσταση αυτή «σύνδρομο σπίλων Β-Κ» από τα αρχικά των επιθέτων των 2 οικογενειών που μελετήθηκαν. Ιστολογικά οι σπίλοι αυτοι χαρακτηρίστηκαν ώς άτυπη μελανοκυτταρική υπερπλασία που ορίστηκε ώς μελανοκυτταρική δυσπλασία. Ο Henry Lynch, πρότεινε τον όρο σύνδρομο «Οικογενούς Άτυπου Σπίλου και μελανώματος Familial Atypical Multiple Mole Melanoma (FAMMM). Το 1980, ο David Elder καθιέρωσε τον όρο «δυσπλαστικός σπίλος» και «σύνδρομο δυσπλαστικού σπίλου» (ασθενείς με μελάνωμα, χωρίς όμως θετικό οικογενειακό ιστορικό). Στεφανάκη Ε, Ελλ Επιθ. Δερμ. Αφρ. 17:23-28,2006, Duffy K et al, JAAD 2012, Jul; 67 (1)

4 Επιδημιολογία Η ακριβή τους επίπτωση δεν είναι γνωστή. Γενική συχνότητα εμφάνισης 2-53%. Συχνότητα εμφάνισης στους καυκάσιους κυμαίνεται μεταξύ 2-8%. Η συχνότητα δυσπλαστικών σπίλων σε ασθενείς με μελάνωμα είναι υψηλότερη και κυμαίνεται μεταξύ 34-59%. Συχνότεροι σε άτομα νεαρότερης ηλικίας (<40 ετών). Συνήθως εμφανίζονται κατά την παιδική ηλικία και είναι πιο έντονοι κατά την περίοδο της εφηβίας. Η συχνότητα εμφάνισης άτυπων σπίλων σε πιο ώριμη ηλικία είναι χαμηλότερη και χρήζει προσεκτικής διερεύνησης και παρακολούθησης προκειμένου να αποκλεισθεί το μελάνωμα. Στεφανάκη Ε, Ελλ Επιθ. Δερμ. Αφρ. 17:23-28,2006, Duffy K et al, JAAD 2012, Jul; 67 (1)

5 Κλινική εικόνα Τυπικά, οι δυσπλαστικοί σπίλοι είναι: - >5 mm διάμετρο - ελαφρώς υπεγερμένοι - με χρωματική ανομοιογένεια - ανώμαλο σχήμα - συχνά περιβάλλονται από ερυθηματώδη άλω - Ορισμένοι έχουν μία κεντρική βλατίδα που περιβάλλεται από κηλιδώδη μελαχρωματική περιφέρεια δημιουργώντας εμφάνιση «τηγανητού αυγού». Στεφανάκη Ε, Ελλ Επιθ. Δερμ. Αφρ. 17:23-28,2006, Duffy K et al, JAAD 2012, Jul; 67 (1)

6 Κλινική εικόνα Μερικοί προέρχονται από κοινούς σπίλους, ενώ άλλοι είναι άτυποι από την αρχή της εμφάνισής τους. Πρόκειται για δυναμικές βλάβες που μπορεί σταδιακά να παρουσιάζουν μεγαλύτερη ή μικρότερη ατυπία, αν και οι περισσότεροι παραμένουν σταθεροί ή υποστρέφουν κατά την διάρκεια του χρόνου. Εντοπίζονται οπουδήποτε στο σώμα καθώς και στο τριχωτό της κεφαλής, όμως η συχνότερη εντόπισή τους είναι στον κορμό, κυρίως στο άνω τμήμα της ράχης. Ο αριθμός τους ποικίλει από 1 έως εκατοντάδες και σχετίζεται σε μεγάλο βαθμό με τον αριθμό των κοινών σπίλων του ασθενούς, ανεξάρτητα από την ύπαρξη ατομικού ή οικογενειακού ιστορικού μελανώματος. Οι ασθενείς με μεγάλο αριθμό δυσπλαστικών σπίλων παρουσιάζουν αξιοσημείωτη ποικιλία στην εμφάνιση των βλαβών. Στεφανάκη Ε, Ελλ Επιθ. Δερμ. Αφρ. 17:23-28,2006, Duffy K et al, JAAD 2012, Jul; 67 (1)

7 Σύνδρομο δυσπλαστικού σπίλου Ορισμός Duffy K et al, JAAD 2012, Jul; 67 (1)

8 Ιστολογία Ο κυριότερος λόγος αμφισβήτησης της οντότητας των δυσπλαστικών σπίλων είναι η έλλειψη κοινά αποδεκτών ιστολογικών κριτηρίων. Το NIH (National Institute of Health) πρότεινε να αντικατασταθεί ο όρος «δυσπλαστικός σπίλος» με τον όρο «σπίλος με αρχιτεκτονική διαταραχή». Για την αξιόπιστη ιστολογική διάγνωση θα πρέπει ιδεατά να παρατηρείται τόσο κυτταρική ατυπία όσο και διαταραχή στην αρχιτεκτονική. Εχουν προταθεί διαγνωστικά κριτήρια από διάφορες ερευνητικές ομάδες, όπως από: - την ομάδα του Clark και Elder - την EORTC Malignant Melanoma Cooperative Group - Dysplastic Nevus Panel - τον Παγκόσμιο Οργανισμό Υγείας (WHO) - το NIH (National Institute of Health) - το Duke University Grading System of Dysplastic Nevi Στεφανάκη Ε, Ελλ Επιθ. Δερμ. Αφρ. 17:23-28,2006, Duffy K et al, JAAD 2012, Jul; 67 (1)

9 Ιστολογία

10 Κριτήρια NIH Διαταραχή στην αρχιτεκτονική με ασυμμετρία. Ηωσινοφιλική ινοπλασία κάτω από την επιδερμίδα. Υπερπλασία μελανινοκυττάρων με ατρακτοειδή ή επιθηλιοειδή μελανινοκύτταρα που συναρθρίζονται σε φωλέες διαφόρων μεγεθών. Ποικίλου βαθμού κυτταρική ατυπία. Λεμφοκυτταρική διήθηση.

11 Σχέση με το μελάνωμα Η παρουσία δυσπλαστικών σπίλων είναι ανεξάρτητος παράγοντας κινδύνου για την ανάπτυξη μελανώματος. Η συχνότητα του μελανώματος σε ασθενείς με δυσπλαστικούς σπίλους είναι 2-12 φορές >από τον γενικό πληθυσμό. Ο κίνδυνος του μελανώματος στα άτομα με δυσπλαστικούς σπίλους αυξάνεται: - με τον αριθμό των σπίλων - με την παρουσία ατομικού ή οικογενειακού ιστορικού μελανώματος ( 100 φορές σε ασθενείς με μελάνωμα, 200 φορές σε ασθενείς με 2 συγγενείς με μελάνωμα και 1200 φορές στους ασθενείς με ατομικό και οικογενειακό ιστορικό θετικό για μελάνωμα). Σε μέλη οικογενειών με ιστορικό μελανώματος, μελάνωμα αναπτύσουν με μεγαλύτερη συχνότητα όσοι έχουν δυσπλαστικούς σπίλους. Στεφανάκη Ε, Ελλ Επιθ. Δερμ. Αφρ. 17:23-28,2006, Duffy K et al, JAAD 2012, Jul; 67 (1)

12 Γενετική και βιολογία Το κυριότερο επιχείρημα της ύπαρξης δυσπλαστικών σπίλων ως ξεχωριστή κλινικοπαθολογική οντότητα είναι η συσχέτισή τους με το οικογενές μελάνωμα. Στην παρούσσα φάση δεν υπάρχουν διαθέσιμοι δείκτες που να μπορούν να προβλέψουν την βιολογική συμπεριφορά των δυσπλαστικών σπίλων. Οι δυσπλαστικοί σπίλοι μπορεί να θεωρηθούν «ποικιλία» των μελανοκυτταρικών σπίλων και να διαχειριστούν σαν τους κοινούς σπίλους.

13 Γενετική και βιολογία Eτερογένεια: σύνθετη αλληλεπίδραση μεταξύ περιβαλλοντικών και γενετικών παραγόντων Γονιδιακές μεταλλάξεις στους ΔΣ: - επίδραση της UVR στα κύτταρα των ασθενών - έμφυτη αστάθεια χρωμοσωμάτων (αστάθεια μικροδορυφορικού DNA microsatellite instability)

14 Γενετική και βιολογία Διαφορές με τους κοινούς σπίλους Κάποιοι δυσπλαστικοί σπίλοι παρουσιάζουν διαφορετικά μοριακά χαρακτηριστικά σε σχέση με τους κοινούς σπίλους, όπως: - έκφραση συγκεκριμέμων γονιδιακών pattern - υψηλότερο δείκτη πολλαπλασιασμού - μεταλλάξεις ή διαταραχές έκφρασης των γονιδίων p53 και p16 - αυξημένη αστάθεια μικροδοριφορικού DNA

15 Γενετική και βιολογία Ομοιότητες με τους κοινούς σπίλους Οι δυσπλαστικοί σπίλοι μοιάζουν με τους κοινούς σπίλους σε ότι αφορά: - την κλωνικότητα - τους δείκτες γήρανσης - το ποσοστό μεταλλάξεων του BRAF - το ποσοστό υποτροπής μετά την χειρουργική αφαίρεση.

16 Γενετική και βιολογία Διαφορες/ομοιότητες με τους κοινούς σπίλους Duffy K et al, JAAD 2012, Jul; 67 (1),I and II)

17 Αντιμετώπιση Ατομικό και οικογενειακό ιστορικό Κλινική εξέταση και παρακολούθηση Χρήση απεικονιστικών διαγνωστικών μέσων ( ολόσωμη φωτογράφηση, δερματοσκόπηση, ψηφιακή απεικόνηση, confocal microscopy) Βιοψία βλαβών Αφαίρεση για αισθητικούς λόγους Αυτοεξέταση Προστασία από τον ήλιο

18 Αντιμετώπηση Ατομικό και οικογενειακό ιστορικό Άτομα με διάγνωση δυσπλαστικών σπίλων πρέπει νε ερωτώνται σχετικά με το οικογενειακό ιστορικό δυσπλαστικών σπίλων και μελανώματος (1 ου και 2 ου βαθμού συγγενείς). Με αυτό τον τρόπο μπορούμε: - να υπολογισουμε τον κίνδυνο μελανώματος και συνεπώς να ρυθμίσουμε τον τρόπο και την συχνότητα παρακολούθησης - να εντοπίσουμε άλλα άτομα υψηλού κινδύνου

19 Αντιμετώπηση Κλινική εξέταση και παρακολούθηση Η κλινική εξέταση θα πρέπει να περιλαμβάνει επισκόπηση όλης της επιφάνειας του δέρματος, καθώς και των παρατριμματικών περιοχών και του τριχωτού της κεφαλής (οφθαλμολογική εκτίμηση). Συχνότητα παρακολούθησης: δεν υπάρχει κοινώς αποδεκτή ιδανική συχνότητα παρακολούθησης. Παράγοντες που επιρεάζουν την συχνότητα εξέτασης: - οικογενειακό ιστορικό δυσπλαστικών σπίλων και μελανώματος - παρουσία πολλών κοινών σπίλων - το χρώμα του δέρματος, των μαλλιών και των ματιών - ο φωτότυπος - το ιστορικό δερματικού καρκίνου - το ιστορικό ανοσοκαταστολής

20 Αντιμετώπηση Κλινική εξέταση και παρακολούθηση Συχνότητα εξέτασης Άτομα με λίγους κοινούς σπίλους και 1-2 δυσπλαστικούς: Κάθε 6-12 μήνες (νωρίτερα αν υπάρξη αλλάγή). Άτομα με θετικό οικογενειακό ιστορικό για μελάνωμα: Κάθε 3-6 μήνες, μέχρι την έλλειψη μεταβολλής της εμφάνισης των σπίλων, οπότε παράταση μέχρι και το έτος. Αν και η πλειοψηφία των δυσπλαστικών σπίλων παραμένουν σταθεροί στην εμφάνισή τους, όρισμένοι παρουσιάζουν μεταβολλές, χωρίς όμως αυτό να συνεπαγεται πάντα εκτροπή σε μελάνωμα.

21 Αντιμετώπηση Απεικονιστικά διαγνωστικά μέσα Φωτογράφηση Μπορεί να γίνεται με κοινές φωτογραφίες ή ψηφιακή απεικόνιση (αποθήκευση, ταξινόμηση, επανάκτηση δεδομένων, επεξεργασία) Δερματοσκόπηση - Έχει διαπιστωθεί ότι η δερματοσκόπηση αυξάνει τη διαγνωστική ακρίβεια του μελανώματος, ιδίως όταν ο γιατρός είναι έμπειρος στην εφαρμογή της. - Δεν υπάρχουν παθογνωμονικά στοιχεία για να διακρίνονται δερματοσκοπικά οι δυσπλαστικοί σπίλοι, υπαρχουν χαρακτηριστικά που θέτουν την υποψία μελανώματος. Σε κάθε περίπτωση είναι σημαντική η δυνατότητα διάκρισης μεταβολλών στις βλάβες, καθώς έτσι μειώνεται ο αριθμός των βιοψιών και των χειρουργικών αφαιρέσεων.

22 Αντιμετώπηση Βιοψία βλαβών/χειρουργική αφαίρεση Ο χαρακτηρισμός των δυσπλαστικών σπίλων τίθεται κλινικά και δεν είναι πάντα απαραίτητο να εξετάζονται ιστολογικά για να επιβεβαιωθεί η διάγνωση. Επιπλέον, η ιστολογική εξέταση δεν διαγιγνώσκει το σύνδρομο δυσπλαστικών σπίλων, ούτε ταξινομεί τους ασθενείς σε ομάδες κινδύνου για το μελάνωμα. Ο κυριότερος λόγος για την βιοψία ή την χειρουργική αφαίρεση είναι ο αποκλεισμός του μελανώματος. Η αφαίρεση των δυσπλαστικών σπίλων πρέπει να γίνεται επί υγιών ορίων και ανεξάρτητα από την μέθοδο αφαίρεσης υπάρχει η πιθανότητα ουλής.

23 Αντιμετώπηση Εναλλακτικές θεραπείες στην χειρουργική αφαίρεση Τοπική χρήση τρετινοϊνης, με ή χωρίς υδροκορτιζόνη Εφαρμογή 5-φλουοροουρακίλης (5-FU) Ιμικουϊμόδη Καταστροφή με laser Δυστυχώς, καμμία από αυτές δεν οδηγεί σε πλήρη εξάλειψη του σπίλου κλινικά και ιστολογικά.

24 Αντιμετώπηση Αυτοεξέταση- Αντιηλιακή προστασία Δεν υπάρχουν τυχαιοποιημένες μελέτες σχετικά με την χρησιμότητα της αυτοεξέτασης. Δεδομένου όμως ότι είναι μία απλή και ανέξοδη πρακτική, προτείνεται ότι το άτομο θα πρέπει να εκπαιδευτεί να αυτοεξετάζεται και 1-3 μήνες. Η συχνή εμφάνιση δυσπλαστικών σπίλων σε περιοχες με διαλείπουσα έκθεση στον ήλιο, το θετικό ιστορικό επώδυνων ηλιακών εγκαυμάτων, και το γεγονός ότι τα άτομα με δυσπλαστικούς σπίλους έχουν συχνά ανοιχτόχρωμο και ευαίσθητο στον ήλιο δέρμα, υποδηλώνει ότι η ανάπτυξή τους μπορεί να σχετίζεται με σύντομη και έντονη έκθεση στον ήλιο. Χρήσιμα τα μέτρα ηλιοπροστασίας (αντιηλιακά, αποφυγή έκθεσης κατά τις ώρες έντονης ηλιοφάνειας)

25 Συμπεράσματα Οι δυσπλαστικοί σπίλοι αποτελούν μία ξεχωριστή ιστολογική οντότητα, της οποίας η βιολογική σημασία μοίαζει να αποτελεί περισότερο έναν δείκτη κινδύνου ανάπτυξης μελανώματος παρά ένα πρώϊμο στάδιο μελανώματος. Η κλινική παρακολούθηση των ασθενών με δυσπλαστικούς σπίλους είναι μεγάλης σημασίας. Η εκπαίδευση των ασθενών στην αυτοεξέταση και στην ηλιοπροστασία μπορεί να συμβάλλει στην προληψη και στην έγκαιρη διάγνωση του μελανώματος.