ΜΕΛΕΤΗ ΤΟΥ ΒΑΘΜΟΥ ΚΑΙ ΤΗΣ ΕΚΤΑΣΕΩΣ ΤΗΣ ΑΠΟΚΑΤΑΣΤΑΣΕΩΣ ΤΩΝ ΤΕΛΙΚΩΝ ΝΕΥΡΙΚΩΝ ΑΠΟΛΗΞΕΩΝ ΕΠΙ ΔΕΡΜΑΤΟΣ, ΕΠΙ ΘΕΡΜΙΚΗΣ ΒΛΑΒΗΣ ΑΥΤΟΥ

ΑΡΙΣΤΟΤΕΛΕΙΟ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟ ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗΣ ΙΑΤΡΙΚΗ ΣΧΟΛΗ ΤΟΜΕΑΣ ΝΕΥΡΟΕΠΙΣΤΗΜΩΝ ΚΑΙ ΥΓΕΙΑΣ Α ΝΕΥΡΟΛΟΓΙΚΗ ΚΛΙΝΙΚΗ ΔΙΕΥΘΥΝΤΗΣ: ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΣΤΑΥΡΟΣ ΜΠΑΛΟΓΙΑΝΝΗΣ ΠΑΝ. ΕΤΟΣ 2009-2010 ΑΡΙΘ. 1619 ΜΕΛΕΤΗ ΤΟΥ ΒΑΘΜΟΥ ΚΑΙ ΤΗΣ ΕΚΤΑΣΕΩΣ ΤΗΣ ΑΠΟΚΑΤΑΣΤΑΣΕΩΣ ΤΩΝ ΤΕΛΙΚΩΝ ΝΕΥΡΙΚΩΝ ΑΠΟΛΗΞΕΩΝ ΕΠΙ ΔΕΡΜΑΤΟΣ, ΕΠΙ ΘΕΡΜΙΚΗΣ ΒΛΑΒΗΣ ΑΥΤΟΥ ΑΝΔΡΕΑΣ Ι. ΜΟΥΡΑΤΙΔΗΣ ΠΛΑΣΤΙΚΟΣ ΧΕΙΡΟΥΡΓΟΣ ΔΙΔΑΚΤΟΡΙΚΗ ΔΙΑΤΡΙΒΗ ΥΠΟΒΛΗΘΗΚΕ ΣΤΗΝ ΙΑΤΡΙΚΗ ΣΧΟΛΗ TOY ΤΟΜΕΑ ΝΕΥΡΟΕΠΙΣΤΗΜΩΝ ΚΑΙ ΥΓΕΙΑΣ ΤΟΥ ΑΡΙΣΤΟΤΕΛΕΙΟΥ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟΥ ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗΣ ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗ 2010

Η ΤΡΙΜΕΛΗΣ ΕΠΙΤΡΟΠΗ Σ. ΜΠΑΛΟΓΙΑΝΝΗΣ, ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ Β. ΚΩΣΤΑ, ΑΝ. ΚΑΘΗΓΗΤΡΙΑ Δ. ΞΑΦΕΝΙΑΣ, ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ Η ΕΠΤΑΜΕΛΗΣ ΕΠΙΤΡΟΠΗ Σ. ΜΠΑΛΟΓΙΑΝΝΗΣ, ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ Β. ΚΩΣΤΑ, ΑΝ. ΚΑΘΗΓΗΤΡΙΑ Δ. ΞΑΦΕΝΙΑΣ, ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ Γ. ΚΑΠΡΙΝΗΣ, ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ I ΜΥΛΩΝΑΣ, ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ Φ. ΦΩΤΙΟΥ, ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ A. ΑΡΝΑΟΥΤΟΓΛΟΥ, ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ «Η έγκριση της Διδακτορικής Διατριβής υπό της Ιατρικής Σχολής του Αριστοτελείου Πανεπιστημίου Θεσσαλονίκης, δεν υποδηλοί αποδοχή των γνωμών του συγγραφέως». (Νόμος 5343/32, άρθρ. 202 και Ν. 1268/82, άρθρο 50 8) 2

ΑΡΙΣΤΟΤΕΛΕΙΟ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟ ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗΣ ΙΑΤΡΙΚΗ ΣΧΟΛΗ ΠΡΟΕΔΡΟΣ ΤΗΣ ΣΧΟΛΗΣ ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΝΙΚΟΛΑΟΣ Β. ΝΤΟΜΠΡΟΣ 3

4

Στη σύζυγό μου Μαρία και στα παιδιά μου Γιάννη & Αλκίνοο 5

6

ΠΕΡΙΕΧΟΜΕΝΑ ΠΡΟΛΟΓΟΣ... 9 ΓΕΝΙΚΟ ΜΕΡΟΣ ΑΝΑΤΟΜΙΚΗ ΤΟΥ ΔΕΡΜΑΤΟΣ... 13 ΛΕΙΤΟΥΡΓΙΕΣ ΤΟΥ ΔΕΡΜΑΤΟΣ... 18 ΔΕΡΜΑΤΙΚΟ ΑΙΣΘΗΤΙΚΟ ΣΥΣΤΗΜΑ... 19 Νευρικές απολήξεις στην επιδερμίδα... 24 Νευρικές απολήξεις στο χόριο... 31 H πυκνότητα της αισθητικής νεύρωσης της ανθρώπινης επιδερμίδας... 36 ΚΑΚΩΣΕΙΣ ΤΟΥ ΔΕΡΜΑΤΟΣ - ΔΙΑΔΙΚΑΣΙΑ ΕΠΟΥΛΩΣΗΣ... 44 Διαδικασία αναγέννησης των δερματικών νεύρων... 54 Νευροτρόφοι παράγοντες... 65 Νευροτροφίνες... 66 Οι επιπτώσεις από την παρουσία ή την απουσία των κυττάρων Schwann... 78 Βιολογικές διαφορές μεταξύ γειτονικής και αναγεννητικής ανάπτυξης... 80 ΕΙΔΙΚΟ ΜΕΡΟΣ ΥΛΙΚΟ ΚΑΙ ΜΕΘΟΔΟΣ... 85 Τεχνική... 85 Ηλεκτρονικό Μικροσκόπιο... 88 Αρχές λειτουργίας του ηλεκτρονικού μικροσκόπιου... 88 ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ... 91 ΣΥΖΗΤΗΣΗ KAI ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ... 107 7

ΠΕΡΙΛΗΨΗ... 111 SUMMARY... 113 ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ... 115 8

ΠΡΟΛΟΓΟΣ Το δέρμα θεωρείται ένα από τα πιο σημαντικά όργανα του σώματος λόγω των αξιόλογων λειτουργιών που επιτελεί. Το περιφερικό νευρικό σύστημα και οι τελικές νευρικές απολήξεις του δέρματος συμβάλλουν αποφασιστικά στην αισθητικότητα, την τροφική και εκκριτική λειτουργία του. Το έγκαυμα θεωρείται η πιο βαριά κάκωση του δέρματος. Ανάλογα με την ένταση της θερμοκρασίας και την χρονική διάρκεια ασκήσεως του θερμικού παράγοντα επί του δέρματος, προκαλούνται διαφορετικού βαθμού καταστροφές των στοιβάδων τoυ δέρματος και των στοιχείων του. Τα περιφερικά νεύρα ευρισκόμενα στην επιδερμίδα και το χόριο υφίστανται την βλαπτική επίδραση του εγκαύματος και υφίστανται διαφόρου βαθμού καταστροφές. Εν συνεχεία ακολουθεί η επουλωτική και αναπλαστική διαδικασία και η σταδιακή αποκατάσταση της περιοχής στην οποία δε συμμετέχουν μόνο τα στοιχεία του συνδετικού ιστού αλλά και οι τελικές νευρικές απολήξεις. Ως εκ τούτου έχει ενδιαφέρον να μελετηθεί, τόσο ο βαθμός καταστροφής των τελικών νευρικών απολήξεων ανάλογα με το βαθμό του εγκαύματος, όσο και η δυνατότητα αναγέννησής τους, ο ρυθμός αναγέννησής τους, καθώς και οι παράγοντες που προάγουν την ανάπτυξη της νευρικής συνέχειας. Η διαδικασία αναγέννησης των δερματικών νεύρων έχει μελετηθεί, σύμφωνα με την βιβλιογραφία, με παραδοσιακές μορφολογικές μεθόδους και κυρίως με ανοσο-ιστοχημικές μεθόδους. Η παρούσα διατριβή έχει σκοπό να διερευνήσει, με την βοήθεια του ηλεκτρονικού μικροσκοπίου, το βαθμό και την έκταση, το χρόνο και τον τύπο της αποκατάστασης των τελικών νευρικών απολήξεων μετά από βραχεία άσκηση της θερμικής βλάβης επί του δέρματος. 9

Ευχαριστώ θερμά τον επιβλέποντα της διατριβής Καθηγητή της Νευρολογίας κ. Σ. Μπαλογιάννη, για την ανάθεση του συγκεκριμένου θέματος, την καθοδήγησή του, τις εύστοχες υποδείξεις του και το αμέριστο ενδιαφέρον του. Ευχαριστώ επίσης την κ. Β. Κώστα, Αναπλ. Καθηγήτρια Νευρολογίας και τον κ. Δ. Ξαφένια, Καθηγητή Νευρολογίας, μέλη της Τριμελούς Εισηγητικής Επιτροπής, για τις συμβουλές και τις εύστοχες παρατηρήσεις τους. Ευχαριστώ τέλος το προσωπικό του Εργαστηρίου της Α Νευρολογικής Κλινικής για την τεχνική τους βοήθεια. 10

ΓΕΝΙΚΟ ΜΕΡΟΣ

12

ΑΝΑΤΟΜΙΚΗ ΤΟΥ ΔΕΡΜΑΤΟΣ Το δέρμα θεωρείται και αυτό όργανο του ανθρώπου και περιβάλλει ολόκληρη την επιφάνεια του σώματος «δίκην προσκολλημένης μεμβράνης» και στα φυσικά στόμιά του μεταπίπτει σε βλεννογόνο των κοιλοτήτων (οφθαλμοί, ρίνα, στόμα γεννητικά όργανα, πρωκτός). Η επιφάνεια του δέρματος είναι μεγαλύτερη από την επιφάνεια του σώματος, επειδή το δέρμα αναδιπλούται σε αρκετές περιοχές του σώματος. Σύμφωνα με τους περισσότερους συγγραφείς ανέρχεται σε 1,8 τ.μ στους άνδρες και 1,6 τ.μ στις γυναίκες για άτομα μέσης σωματικής διαπλάσεως, βάρους 70 Κgr. To δέρμα αποτελείται από δύο κυρίως στρώματα, την επιδερμίδα και το χόριο: A) Η επιδερμίδα αποτελεί το έξω στρώμα του δέρματος και περιλαμβάνει 4 τύπους κυττάρων σε 4-5 επίπεδα. 1) Οι τέσσερις τύποι των κυττάρων είναι: α) Κερατινοκύτταρα: είναι το εξωτερικό προστατευτικό στρώμα του δέρματος. β) Μελανινοκύτταρα: παράγουν μελανίνη, είναι υπεύθυνα για το χρώμα του δέρματος και προστατεύουν το δέρμα από την υπεριώδη ακτινοβολία. γ) Τα κύτταρα Merkel: αισθητικοί υποδοχείς της αφής. δ) Τα κύτταρα Langhans: Μακροφάγα τα οποία βοηθούν στην αντιμετώπιση των λοιμώξεων. 2) Υπάρχουν συνήθως τέσσερα στρώματα κυττάρων στην επιδερμίδα, εκτός από τα πέλματα και τις παλάμες που έχουν πέντε στρώματα. Το πέμπτο στρώμα ονομάζεται ευκρινές στρώμα. 13

α) Βασική στοιβάδα: Είναι η βαθύτερη στοιβάδα και τις περισσότερες φορές είναι μία απλή στοιβάδα από κερατινοκύτταρα που παράγουν καινούργιο δέρμα. β) Ακανθοκυτταρική στοιβάδα: αποτελείται από ακανθοκύτταρα. γ) Κοκκιώδης στοιβάδα δ) Ευκρινής (καθαρή) στοιβάδα: Είναι η επιπλέον στοιβάδα στα πέλματα και στις παλάμες. ε) Κερατίνη στοιβάδα: Είναι η πλέον επιφανειακή στοιβάδα, αποτελείται από νεκρά κερατινοκύτταρα, έχει πάχος 20-30 στρώματα κυττάρων και είναι αδιάβροχη. Β) Χόριο: Αποτελεί το έσω στρώμα του δέρματος 1) Έχει ένα δυνατό και ελαστικό συνδετικό ιστό. 2) Πολλά νεύρα, αιμοφόρα αγγεία, τριχοθυλάκια και ιδρωτοποιούς αδένες. 3) Συντίθεται από δύο στοιβάδες: Α) Θηλώδη: Είναι λεπτή, επιφανειακή, γεμάτη από αιμοφόρα αγγεία στοιβάδα. Σχηματίζει κορυφές πιέζοντας την βασική στοιβάδα και δημιουργεί έτσι μία εικόνα κορυφογραμμής. Οι ιδρωτοποιοί αδένες στην κορυφή των θηλωδών προσεκβολών παράγουν ιδρώτα και τα λεγόμενα δακτυλικά αποτυπώματα. Β) Δικτυωτή: Είναι η εν τω βάθει στοιβάδα η οποία αποτελεί το 80% του χορίου, έχει πυκνό και άτακτο συνδετικό ιστό και παχείς κλάδους από διαπλεκόμενες κολλαγόνες ίνες. 14

ΕΙΚΟΝΑ 1: Εικόνα του χορίου: Δύο κύτταρα του Schwann (S), μία ομάδα μικρών νευραξόνων (a1) και ένας μεγάλος νευράξονας (a), κύτταρα περινευρίου (P), ίνες κολλαγόνου (f). (Breathnach 1971). 15

ΕΙΚΟΝΑ 2: Στρώματα της επιδερμίδας: Χόριο (D), βασική στοιβάδα (SB), ακανθώδης στοιβάδα (SS), κοκκιώδης στοιβάδα (SG) και κερατίνη στοιβάδα (SC). (Breathnach 1971). 16

ΕΙΚΟΝΑ 3: Χοριο-επιδερμιδική ένωση. (Breathnach 1971). 17

ΛΕΙΤΟΥΡΓΙΕΣ ΤΟΥ ΔΕΡΜΑΤΟΣ Χαρακτηρίζονται πολύ σημαντικές και είναι οι παρακάτω: Α) Προστασία: Φυσική - μηχανική: Φραγμός μεταξύ των εσωτερικών ιστών και του έξω περιβάλλοντος κόσμου. Β) Βιολογικός φραγμός: Τα μακροφάγα και τα κύτταρα του Langhans βοηθούν στην καταστροφή των ξένων στοιχείων. Γ) Χημικός φραγμός: Χημικές ουσίες σκοτώνουν βακτηρίδια και η μελανίνη μας προστατεύει από την υπεριώδη ακτινοβολία. Δ) Ρύθμιση θερμοκρασίας σώματος: Όταν η θερμοκρασία του περιβάλλοντος ανεβαίνει, παράγεται ιδρώτας από τους ιδρωτοποιούς αδένες, η εξάτμιση του οποίου κρυώνει το σώμα. Όταν η θερμοκρασία κατεβαίνει, τα δερματικά αιμοφόρα αγγεία συσπώνται με αποτέλεσμα την ελάττωση της ποσότητας του αίματος στο δέρμα και έτσι τον περιορισμό της απώλειας της θερμότητας από το σώμα. Ε) Αισθητικότητα του δέρματος: Οι αισθητικοί υποδοχείς του δέρματος μάς επιτρέπουν να αισθανόμαστε τον πόνο, την αφή, την πίεση, το ζεστό και το κρύο. Ζ) Μεταβολική λειτουργία: Με την βοήθεια της ηλιακής ακτινοβολίας σχηματίζεται η βιταμίνη D στο δέρμα από την προβιταμίνη D. Η) Αποθήκη αίματος: Το 5% του αίματος του σώματος ευρίσκεται στο δέρμα. Όταν οι άλλες περιοχές του σώματος έχουν ανάγκη μεγαλύτερης ποσότητας αίματος κατά την διάρκεια ασκήσεων δανείζονται αίμα από το δέρμα. Θ) Απέκκριση: Αποβολή άχρηστων για τον οργανισμό ουσιών. Ι) Πρόσληψη ουσιών: Τοξικών η μη τοξικών. 18

ΔΕΡΜΑΤΙΚΟ ΑΙΣΘΗΤΙΚΟ ΣΥΣΤΗΜΑ Τα νεύρα του δέρματος άλλα μεν προέρχονται από το φυτικό νευρικό σύστημα και νευρούν τους αδένες, τις λείες μυικές ίνες και τα αγγεία του δέρματος και άλλα προέρχονται από το εγκεφαλονωτιαίο σύστημα. Οι νευρικές ίνες των εγκεφαλονωτιαίων νεύρων απολήγουν στο δέρμα είτε ως ελεύθερες απολήξεις είτε ως ειδικά τελικά, υποδεκτικά όργανα (end organs), που υποδέχονται τα ερεθίσματα και τα μεταβιβάζουν δια των αισθητικών νεύρων στο κεντρικό νευρικό σύστημα και παράγονται οι αισθήσεις. Πιο αναλυτικά, η αισθητική οδός αποτελείται από τα περιφερικά αισθητικά νεύρα που εκφύονται από εγκεφαλονωτιαία γάγγλια ψευδομονόπολα κύτταρα της οπίσθιας ρίζας που αποτελούν τον αισθητικό εκφυτικό πυρήνα των αισθητικών νεύρων, τις κεντρικές αποφυάδες των κυττάρων των γαγγλίων που εισδύουν εντός του νωτιαίου μυελού και απολήγουν σε ομάδες νευρικών κυττάρων τους καλούμενους αισθητικούς τελικούς πυρήνες και τους νέους δενδρίτες που άρχονται από τους τελικούς πυρήνες και ανέρχονται στο στέλεχος του εγκεφάλου και αφού χιασθούν απολήγουν στο ετεροπλάγιο οπτικό θάλαμο. Από εκεί άγονται οι διεγέρσεις διά των θαλαμοφλοιωδών ινών στον φλοιό του ημισφαιρίου στα ειδικά αισθητικά κέντρα όπου παράγονται οι αισθήσεις. 19

ΕΙΚΟΝΑ 5: Σχηματική παράσταση της αισθητικής οδού: (C,D) κύτταρα των νωτιαίων γαγγλίων, (E, F) τελικοί πυρήνες (Goli-Burdach), (G) κεντρική αισθητική οδός, (Η) πυρήνας οπτικού θαλάμου. (Σάββας Α,1957). Έτσι το δέρμα καθίσταται ένα εκτεταμένο αισθητήριο όργανο που εξυπηρετεί την αίσθηση της αφής, της πιέσεως, του πόνου και της θερμοκρασίας. Το δέρμα νευρούται με γύρω στο ένα εκατομμύριο (1.000.000) κεντρομόλες - αισθητικές νευρικές ίνες ανά τετραγωνική παλάμη (dm 2 ). Περισσότερες τελικές απολήξεις ευρίσκονται στο πρόσωπο και στα άκρα και συγκριτικά λιγότερες στην ράχη - πλάτη. Πιο συγκεκριμένα περισσότερες ευρίσκονται στα χείλη, στις ράγες των δακτύλων, την περιστοματική περιοχή, την περιοφθάλμιο περιοχή, στην παλαμιαία επιφάνεια της άκρας χειρός και λιγότερες στον αυχένα, την ραχιαία επιφάνεια της άκρας χειρός, στο αντιβράχιο, στην κνήμη, στο μηρό, στην πρόσθια επιφάνεια του θώρακος και της κοιλίας και στην ραχιαία επιφάνεια του σώματος. Η κατανομή σε κάθε επιφάνεια συνθέτει τους κύκλους του Weber ή τις ζώνες του Zottermann. 20

Τα δερματικά νεύρα περιλαμβάνουν νευρικούς άξονες με τα σώματα των νευρικών κυττάρων στη ραχιαία ρίζα των γαγγλίων. Η διάμετρός τους κυμαίνεται από 0,2-20 μμ. Τα νεύρα του δέρματος σχηματίζουν πρώτα ένα ευρύβροχο πλέγμα στον υποδόριο ιστό, το εν τω βάθει δερματικό πλέγμα, από το οποίο εξορμούν νευρικές ίνες, ένα μέρος των οποίων απολήγει γύρω από τις τρίχες, στους αδένες του δέρματος, στις μυικές ίνες, στα αγγεία του δέρματος, στον υποδόριο ιστό και άλλες ανέρχονται προς το χόριο στη θηλώδη στοιβάδα, όπου σχηματίζουν το επιπολής δερματικό πλέγμα και ακολούθως άγονται και προς την επιδερμίδα. Οι κύριοι κλάδοι των νεύρων εισέρχονται στον υποδόριο λιπώδη ιστό και διαιρούνται σε μικρότερους κλάδους. Ομάδες από εμμύελες νευρικές ίνες απλώνονται σε σχήμα ριπιδίου σε οριζόντιο επίπεδο και δημιουργούν ένα δίκτυο κλάδων από το οποίο νευρικές ίνες ανέρχονται, συνήθως συνοδευόμενες από αιμοφόρα αγγεία, για να σχηματίσουν ένα πλέγμα από διαπλεκόμενα νεύρα στο επιφανειακό στρώμα του χορίου. Καθ ολοκληρία κατά την διαδρομή τους οι νευρικοί άξονες περιτυλίγονται από τα κύτταρα Schwann και καθώς προχωρούν περιφερικά αυξάνεται ο αριθμός των στερουμένων θήκης μυελίνης νευρικών ινών. Οι περισσότερες απολήξεις των νευρικών ινών ευρίσκονται στο χόριο, μερικές διατρυπούν την βασική μεμβράνη, αλλά δεν προχωρούν πολύ μέσα στην επιδερμίδα. Οι τελικές νευρικές απολήξεις χωρίζονται σε δύο κύρια είδη: Α) Σωματιδιακοί σχηματισμοί των νευρικών απολήξεων Β) Ελεύθερες νευρικές απολήξεις Οι σωματιδιακές νευρικές απολήξεις μπορούν να υποδιαιρεθούν σε ενθυλακωμένους υποδοχείς οι οποίοι ευρίσκονται κυρίως στο χόριο και στους μη ενθυλακωμένους υποδοχείς οι οποίοι ευρίσκονται στην επιδερμίδα, παράδειγμα οι υποδοχείς της αφής του Merkel. Κάθε ένας από τους υποδοχείς της αφής του Merkel συντίθεται από μία ευρεία σειρά από κύτταρα του Merkel ευρισκόμενα επάνω σε κλαδιά εμμύελων νευρικών αξόνων. Τα κύτταρα του Merkel έχουν λοβιώδη πυρήνα και κοκκιώδη χαρακτηριστικά. 21

Ευρίσκονται σφηνωμένα στην βασική στοιβάδα των επιδερμικών κυττάρων με τα οποία έχουν μεσοκυττάριες γέφυρες σύνδεσης. Αυτές είναι νημάτια που συντίθενται από χαμηλού μοριακού βάρους κερατίνη μάλλον, παρά από νευρονηματιακή πρωτεΐνη. Τα σωμάτια του Pacini είναι ενθυλακωμένοι υποδοχείς. Είναι ένας ωοειδής σχηματισμός μήκους 1 mm ο οποίος μοιάζει με κρεμμύδι (πεταλιώδης μορφή) και νευρούται από εμμύελους αισθητικούς νευράξονες, οι οποίοι έχουν χάσει την θήκη τους καθώς διέρχονται τον πυρήνα. Τα σωματίδια του Golgi Mazzoni ευρίσκονται στον υποδόριο ιστό των ανθρώπινων δακτύλων, είναι πεταλιώδη αλλά περισσότερο απλά οργανίδια. Τα δύο τελευταία πεταλιώδη τελικά οργανίδια είναι υπεύθυνα για την αίσθηση των μετακινήσεων και των κραδασμών (δονήσεις). Ο τελικός βολβός του Krause είναι ενθυλακωμένες, διογκωμένες εμμύελες νευρικές ίνες ευρισκόμενες στην επιφανειακή στοιβάδα του χορίου. Τα σωματίδια του Meissner ευρίσκονται στην θηλώδη κορυφογραμμή του δέρματος που έχουν απωλέσει τις τρίχες τους. Είναι υποδοχείς της αφής, έχουν χοντρό πεταλιώδη θύλακο (κάψουλα) διαμέτρου 20-40 μm και πάνω από 150 μm μήκος. Οι τελικές απολήξεις των Ruffini ευρίσκονται στα δάκτυλα και αποτελούνται από διάφορες διογκωμένες απολήξεις κλάδων από απλές εμμύελες κεντρομόλες ίνες. Οι τελικές απολήξεις έχουν άμεση σχέση με κολλαγόνες ίνες και είναι υποδοχείς της έκτασης, του τεντώματος και του απλώματος. Oι ελεύθερες νευρικές απολήξεις που προέρχονται από μη εμμύελες νευρικές ίνες ευρίσκονται στο επιπολής χόριο και στην επιδερμίδα. Είναι υποδοχείς του πόνου της αφής, της πίεσης και της θερμοκρασίας. Τα τριχοθυλάκια έχουν ευαίσθητα νευρικά νημάτια που διατρέχουν παράλληλα το τέλος του βολβού του τριχοθυλακίου και κάθε ομάδα αξόνων περιβάλλεται από κύτταρα του Schwann που μεσολαβούν στην αίσθηση της αφής. 22

ΕΙΚΟΝΑ 6: (A) Σχηματική παράσταση των δερματικών νευρουποδοχέων και των αντιδράσεών τους στα ερεθίσματα. (A1: σωμάτια του Meissner - Α2: κύτταρα του Merkel A3: σωμάτια του Pacini A4: υποδοχείς του θυλάκου των τριχών A5: Δίσκοι του Merkel). (B) Β1: Η συχνότητα των νευρικών ώσεων (Α2-Α5) είναι ανάλογη προς την πίεση Β2: Ο αριθμός των ώσεων είναι ανάλογος με την ταχύτητα μεταβολής του ερεθίσματος (Α1-Α4) Β3: Η συχνότητα των νευρικών ώσεων του υποδοχέα (Α3) είναι ανάλογη της συχνότητας της δόνησης (επιτάχυνση). (Despopoulos- Silbernagl, 1991). Πιο αναλυτικά οι δερματικοί αισθητικοί υποδοχείς έχουν την παρακάτω ανατομική μορφή και θέση: 23

Νευρικές απολήξεις στην επιδερμίδα Τα νεύρα αυτά ξεκινούν από νευρικά στελέχη στο χόριο, εισέρχονται στην επιδερμίδα, και μετά διαχωρίζονται προς τα άνω και τελικά απολήγουν σε μικρές διευρύνσεις, κοντά στην επιφάνεια του δέρματος και σε βαθύτερες περιοχές. Μερικές απολήξεις μπορεί να βρίσκονται εξωτερικά των κυττάρων της κοκκιώδους στοιβάδας. Τα επιδερμικά νεύρα φαίνεται να έχουν μία τρισδιάστατη κατανομή σε σχέση με την επιφάνεια του δέρματος. Η παρουσία των επιδερμικών νευρικών ινών έχει επιβεβαιωθεί με μελέτες με ηλεκτρονικό μικροσκόπιο (Kennedy, Wendelschafer-Crabb 1993). ΕΙΚΟΝΑ 7: Κάθετα κρυοστατικά τεμάχια δέρματος κοιλίας όπου απεικονίζεται η τμηματική κατανομή των επιδερμιδικών νευρικών ινών (βελάκια). (Kennedy, Wendelschafer-Crabb 1993). ΕΙΚΟΝΑ 8: Ηλεκτρονικό μικρογράφημα φυσιολογικού δέρματος κοιλίας τεμαχισμένου οριζόντια. Διακρίνονται νευρικές ίνες στην ακανθώδη στοιβάδα της επιδερμίδος (βελάκια). (Kennedy, Wendelschafer-Crabb 1993). 24

Οι γνωστοί υποδοχείς είναι είτε στο χόριο ή ακριβώς κάτω από την επιδερμίδα, κοντά στη βασική μεμβράνη, στην βλαστική στοιβάδα (Andres και συν. 1984, Burgess and Perl 1984, Hensel 1984). Στο πρώτο μισό του 20ου αιώνα αυτού ήταν γενικά παραδεκτό ότι η ανθρώπινη επιδερμίδα δεν περιέχει νευρικές ίνες (Arthur και Shelley, 1959). Η εικόνα των νευρικών αυτών ινών ανακαλύφθηκε λόγω των βελτιώσεων των ανοσοϊστοχημικών διαδικασιών για το δέρμα, ειδικά της ανακάλυψης ότι το αντίσωμα για το πρόσφατα απομονωθέν νευροπεπτιδικό πρωτεϊνικό γονιδιακό παράγωγο (PGP) 9.5 (Thompson και συν. 1983 και 1988) μπορεί να χρησιμοποιηθεί, ώστε να ανοσοχρωματίσει αποτελεσματικά τις περισσότερες νευρικές ίνες. Έτσι διαπιστώθηκε ότι μεμονωμένες νευρικές ίνες αποχωρίζονται από κλάδους του επιφανειακού νευρικού πλέγματος και διαχωρίζονται σε μία με τρεις λεπτές ίνες οι οποίες εισέρχονται στην επιδερμίδα και προχωρούν προς την επιφάνεια του δέρματος. Σε περισσότερο χοντρές τομές έχουν ανιχνευθεί κλάδοι, οι οποίοι βρίσκονται περισσότερο κοντά στην επιδερμίδα. Αυτές έχουν μία μικρή, ακανόνιστη διαδρομή, είτε προς την επιφάνεια, ή επιστρέφουν προς την βασική μεμβράνη της επιδερμίδας. Οι περισσότερες καταλήγουν σε μικρές διευρύνσεις. Περιστασιακά, οι τελικές διευρύνσεις φαίνεται να διασχίζουν μία μικρή απόσταση στην έξω επιφάνεια της κοκκιώδους στοιβάδας, μεταξύ αυτής και της κερατίνης στοιβάδας. Η περιοχή που νευρούται από μία νευρική ίνα έχει το σχήμα ενός ακανόνιστου ανεστραμμένου κώνου, με την κορυφή κοντά στην σύνδεση χορίου-επιδερμίδας και τη βάση προς στην επιφάνεια του δέρματος. Η βάση έχει μία ακτίνα περίπου (20-4) μm. Φαίνεται να υπάρχει μία σημαντική έλλειψη αλληλοεπικάλυψης μεταξύ γειτονικών περιοχών σε κάθετες τομές και σε επιφανειακές οριζόντιες τομές. Πολλά περιγράμματα αξόνων έχουν παρατηρηθεί στο ηλεκτρονικό μικροσκόπιο στην ακανθώδη στοιβάδα σε τεμάχια που κόπηκαν παράλληλα με την επιφάνεια του δέρματος. Οι Arthur και Shelley (1959) επίσης επιβεβαίωσαν την παρουσία των επιδερμικών νεύρων και τα συμπεριέλαβαν σε έναν πίνακα υπολογισμού της νευρικής πυκνότητας. 25

Η πρόσφατη διαθεσιμότητα αρκετών νευροπεπτιδίων, ειδικά του PGP 9.5, έχει διευκολύνει την επίδειξη των βραχέων τμημάτων των ανοσοενεργών χοριακών και επιδερμικών νεύρων (Karanth και συν. 1989 και 1991, Terenghi και συν. 1991, Wilson και συν. 1988). Η ανακάλυψη της αφθονίας των επιδερμικών ινών προκαλεί την έρευνα για τον καθορισμό της ακριβούς φύσης των διεγερτικών ερεθισμάτων, επειδή η παρούσα θεωρία της λειτουργίας της περιφερικής αισθητικότητας δείχνει ότι υπάρχει μία ιδιαιτερότητα στην λειτουργία για κάθε περιφερικό υποδοχέα, της κεντρομόλου νευρικής ίνας και της κεντρικής της σύνδεσης. Προσδοκούμε ότι μερικές από τις επιδερμικές νευρικές ίνες θα είναι μηχανοϋποδοχείς με χαμηλή ουδό, οι οποίοι καταλαμβάνουν το 50% του συνολικού πληθυσμού των ινών C σε γάτες (Bessou και συν. 1971). Κάποιοι άλλοι είναι ίσως θερμοϋποδοχείς (Kumazawa και Perl 1977), ή πολυτροπικοί υποδοχείς πόνου. Οι πολυτροπικοί υποδοχείς πόνου είναι ελεύθερες νευρικές απολήξεις οι οποίοι καλούνται πολυτροπικοί επειδή απαντούν σε περισσότερες από μία μορφή ενέργειας, δηλαδή σε μηχανικό ή θερμικό ερέθισμα κάποιου (β) βαθμού που παράγει ή απειλεί να παραγάγει καταστροφή του ιστού (Winkelmann 1988, Munger και Ide 1988; Kruger και συν. 1981). Οι ελεύθερες νευρικές απολήξεις είναι τα τελικά τμήματα των Α (μυελινωμένων) ή C (μη μυελινωμένων) ινών, είναι παρούσες σε όλη την επιφάνεια του δέρματος όπου χρησιμεύουν σαν εργαλείο για την αισθητικότητα του πόνου και της θερμοκρασίας (Darian Smith 1984, Light και Perl 1984). Ένας τύπος, οι μηχανικοί υποδοχείς πόνου, οι οποίοι είναι περισσότερο ενεργείς στις μικρές επιφάνειες του δέρματος, αποτελούνται από Αθ ίνες οι οποίες διατηρούν το κάλυμμα με κύτταρα Schwann, ενώ διατρυπούν τη βασική μεμβράνη και τελειώνουν σαν ελεύθερες νευρικές απολήξεις που περιβάλλονται από κερατινοκύτταρα Kruger και συν. 1984). Ένας άλλος τύπος ελεύθερων νευρικών απολήξεων που αποτελούνται από νευρικές ίνες τύπου C έχει περιγραφεί από τον Cauna (1973) σαν «νευρικές απολήξεις με τούφες από λεπτές σχάρες». Αυτές δε διατηρούν το κάλυμμα από κύτταρα Schwann αλλά παραμένουν περιβεβλημένες από ένα παράλληλο πλαίσιο από ίνες κολλαγόνου μέχρις ότου συνδεθούν με τη βασική μεμβράνη και τα κύτταρα Merkel του επιθηλίου. Το ερέθισμα που ενεργοποιεί τις ίνες αυτές δεν είναι καθορισμένο. Ούτε οι Α, αλλά 26

ούτε και οι ίνες C «νευρικές απολήξεις με τούφες από λεπτές εσχάρες» δεν περιγράφονται να εισβάλλουν στην επιδερμίδα. Πάντως, όπως σχολιάζουν οι Munger και Ide (1988) είναι δύσκολο να ξέρει κανείς όταν εξετάζει το τέλος του άξονα. Υπάρχει επίσης η πιθανότητα ότι κάθε μία από τις παραπάνω ίνες να επεκτείνεται περισσότερο στην επιδερμίδα από ότι υπολογιζόταν και να τελειώνουν όπως οι επιδερμιδικές νευρικές ίνες που περιγράφονται στη μελέτη αυτή. Είναι επίσης πιθανό ότι μερικές επιδερμιδικές ίνες είναι υποδοχείς για την αίσθηση του κρύου. Οι υποδοχείς αυτοί αποτελούν τις απολήξεις μυελινωμένων νευρικών ινών οι οποίες, αφού αποβάλλουν το κάλυμμα με τα κύτταρα Schwann, διαπερνούν τη βασική μεμβράνη του επιθηλίου (Hensel και συν. 1974 και 1984). Τα δεκτικά πεδία είναι μικρά αλλά ένα μόνο νεύρο μπορεί να συνεργάζεται με έναν έως τρεις υποδοχείς. Οι υποδοχείς για την αίσθηση του θερμού δεν έχουν ανιχνευθεί αλλά από τη φύση της αντίδρασής τους συμπεραίνεται ότι βρίσκονται βαθιά, ίσως στο χόριο (Hensel και συν. 1974). Οι μη μυελινωμένες κεντρομόλες ίνες αποτελούν ένα δεύτερο σύστημα κωδικοποίησης απτικών ερεθισμάτων του ανθρώπινου τριχωτού δέρματος (J Neurophysial 81 2753-2763,1999). Το ανθρώπινο τριχωτό δέρμα νευρούται από ένα σύστημα με υψηλής ευαισθησίας μηχανοϋποδοχείς, με μη μυελινωμένες κεντρομόλες ίνες παρόμοιους με αυτούς άλλων θηλαστικών. Η επιβεβαίωση ότι το σύστημα αυτό είναι παρόν στο δέρμα του αντιβραχίου και όχι μόνο στο πρόσωπο όπου πρώτα εντοπίστηκε, έρχεται μετά από πειραματική έρευνα με την τεχνική της μικρονευρογραφίας, αν και υπάρχουν ενδείξεις ότι οι απτικές τύπου C ίνες μπορεί να υστερούν σε ποσότητα στα απομακρυσμένα μέρη των άκρων. Είναι γνωστό ότι η νεύρωση των μηχανοϋποδοχέων του δέρματος σε αρκετά θηλαστικά είναι διπλή και περιλαμβάνει όχι μόνο μυελινωμένες κεντρομόλες αλλά και μη μυελινωμένες. Έτσι, η παραμόρφωση του ήρεμου δέρματος κωδικοποιείται στις Α νευρικές ίνες, οι οποίες είναι ταχείες, όπως επίσης και στις C ίνες οι οποίες είναι αργές. (~1m s) (Bessou και Perl 1969, Bessou και συν. 1971, Burgess και Perl 1973, Douglas και Richie 1957, Iggo 1960, Iggo και Komhuber 1977, Kumazawa και Perl 27

1977a, Lynn και Carpenter 1982, Shea και Perl 1985, Zottermann 1939). Μέχρι πρόσφατα, οι C ίνες από το δέρμα φαινόταν να λείπουν από τον άνθρωπο. Οι συγγραφείς (Kandel και συν. 1991, Zignond και συν. 1999) αναφέρουν ότι οι κεντρομόλες απαντήσεις στην αφή, πίεση και στη δόνηση όλες μεταφέρονται από μεγάλες μυελινωμένες ίνες των περιφερικών νεύρων. Ο Κumazawa και Perl αναφέρουν ότι το σύστημα των μη μυελινωμένων ινών που απαντούν στη λεπτή αφή έχει εξασθενίσει κατά την εξέλιξη του ανθρώπινου είδους. Ο Nordin παρουσίασε την πρώτη περιγραφή των απτικών μονάδων σε άνθρωπο, τις οποίες εντόπισε στην προσωπική χώρα. Ο Vallibo B, J Wessberg σε πειραματική μελέτη με την τεχνική της μικρονευρογραφίας ανακάλυψαν όμοιες απτικές ίνες τύπου C στο τριχωτό δέρμα του αντιβραχίου. Επίσης πιστεύεται ότι οι τύπου C κεντρομόλες ίνες χαμηλού ουδού μάλλον παίζουν βασικό ρόλο στην αίσθηση του κνησμού. Η ιδέα βασίστηκε στην μεγάλη τους ευαισθησία στην μεταβολή του δέρματος, στη σημαντική τους απάντηση στα ερεθίσματα αργής κίνησης και της τάσης τους να παράγουν εκκένωση όπως φάνηκε σε μελέτες σε πειραματόζωα. Ο λειτουργικός ρόλος του συστήματος παραμένει να αξιολογηθεί, αν και οι φυσιολογικές ιδιότητες των αισθητηρίων οργάνων δίνουν την εντύπωση ότι το σύστημα των αργών απτικών ινών ίσως έχει μεγαλύτερη σχέση με το μεταιχμιακό σύστημα παρά με τις γνωσιακές και κινητικές λειτουργίες. Η παρουσία των νευρικών ινών σε μία επιδερμική κυτταρική μάζα, η οποία συνεχώς αναγεννάται, προκαλεί το ενδιαφέρον για την μοίρα των νευρικών απολήξεων. Τα κύτταρα της βασικής στοιβάδας μετακινούνται από την βασική τους τοποθεσία και στη συνέχεια αποτελούν κατά σειρά την ακανθώδη στοιβάδα, την κοκκιώδη στοιβάδα και την επιφανειακή κερατίνη στοιβάδα, η οποία τελικά αποβάλλεται. Ο υπολογιζόμενος χρόνος ανανέωσης για την ακανθώδη στοιβάδα είναι 13 με 18 ημέρες. Μία πιθανότητα είναι ότι τα επιδερμιδικά κύτταρα ολισθαίνουν δια των επιδερμιδικών νευρικών ινών. Μία περισσότερο εφικτή εναλλακτική 28

πιθανότητα είναι ότι τα επιδερμιδικά νεύρα διατηρούν μία σταθερή σχέση με τα γειτονικά επιδερμικά κύτταρα και μετακινούνται προς τα έξω με την μετακινούμενη κυτταρική μάζα που τελικά αποβάλλεται ως κεράτινη στοιβάδα (William Kennedy 1993). Γενικά οι νευρικές απολήξεις της επιδερμίδας διακρίνονται: Α) Ελεύθερες νευρικές απολήξεις: Ευρίσκονται σε αφθονία στην βλαστική στοιβάδα και ενίοτε στην κοκκιώδη στοιβάδα. Διακλαδίζονται σε λεπτότατα ινίδια που απολήγουν ελευθέρως υπό μορφή κομβίων η πεταλιωδών παχύνσεων εντός των επιθηλιακών κυττάρων. Εξυπηρετούν κυρίως την αίσθηση του πόνου και ανήκουν στις λεπτότατες αμύελες νευρικές ίνες. Οι εμμύελες απολήγουν ελεύθερες αφού πρώτα αποβάλουν τα έλυτρά τους. Β) Απτικοί δίσκοι (tactile disks) ή μηνίσκοι (απτικά καλάθια του Dogiel): Είναι μία παραλλαγή των ελευθέρων ενδοεπιθηλιακών νευρικών απολήξεων. Απαντώνται στην εν τω βάθει στοιβάδα της επιδερμίδας και στον έξω κολεό των τριχών και εξυπηρετούν την αίσθηση της αφής. Στις θέσεις αυτές ευρίσκονται μεταπλασμένα επιθηλιακά κύτταρα, τα απτικά κύτταρα (Tactile cells, Merkel), τα οποία είναι ευμεγέθη (6-12μ), διαυγή και ωοειδή κύτταρα με ολίγο αποπεπλατυσμένο και ευμεγέθη πυρήνα Στην επιφάνεια των κυττάρων αυτών που είναι στραμμένη προς το χόριο απολήγουν λεπτότατες νευρικές ίνες που σχηματίζουν μικρά και πυκνά δίκτυα τα οποία περιβάλλουν την επιφάνεια δίκην ελαφρώς υπόκοιλου δίσκου. Τον δίσκο αυτό, εάν τον κοιτάξεις από πλάγια, μοιάζει με μηνίσκο. Oι μηνίσκοι αυτοί πολλές φορές έχουν την όψη φύλλων κισσού και γι αυτό η απόληξή τους ονομάζεται κισσοειδής. Κατά τον Boeke, oι απτικοί μηνίσκοι ευρίσκονται ενδοκυτταρίως εντός του πρωτοπλάσματος των απτικών κυττάρων και όχι σπάνια συνδέονται μεταξύ τους με λεπτές νευρικές ίνες. 29

EΙΚΟΝΑ 9: Νευρικές ίνες του αυτόνομου νευρικού συστήματος (A) μαζί με κύτταρα Schwann (S) αμέσως επάνω από την βασική μεμβράνη (ΕΒ) (ΕC) επιθηλιακά κύτταρα (Takuo Tsuji 1971) ΕΙΚΟΝΑ 10: Επιμήκης τομή και αναγνώριση απογυμνωμένων νευρικών ινών (Α) εντός του κυτταροπλάσματος των βλαστικών κυττάρων.x 38,400 (Τakuo Tsuji 1971). 30

Νευρικές απολήξεις στο χόριο Α) Ελεύθερες νευρικές απολήξεις: Ευρίσκονται κάτω από την βασική μεμβράνη, στις θηλές του χορίου και στις υπόλοιπες στοιβάδες του και εξυπηρετούν την αίσθηση του πόνου. Τα σημεία του πόνου στο δέρμα είναι πολύ περισσότερα από τα σημεία πιέσεως και από τα σημεία θερμοκρασίας. Οι νευρικές ίνες που ξεκινούν από τους υποδοχείς του πόνου είναι του τύπου Αδ προκειμένου για τον πρώτο πόνο (ταχεία σχετικά αγωγή) και του τύπου C για τον αμβλύ και τους άλλους τύπους. Η διαφορά στην ταχύτητα προωθήσεως των ώσεων στους δύο αυτούς τύπους των ινών συμβάλλει στη διαφορά του χρόνου εμφανίσεως του πρώτου και του δεύτερου πόνου σε περιπτώσεις κακώσεων του δέρματος. Μετά από πειραματική διερεύνηση των ιδιοτήτων των υποδοχέων του πόνου ανευρέθη ότι η βαλβίδα της αισθήσεως του πόνου αντιστοιχεί στους 45 ο C περίπου και δεν έχει σημαντικές διαφορές από άτομο σε άτομο ανεξάρτητα από ηλικία, φύλο ή φυλή. Η αντίδραση όμως σε ένα «δοθέντα» πόνο είναι ανάλογη με την ψυχολογική ιδιοσυγκρασία του ατόμου. Πειραματικά έχει βρεθεί επίσης ότι υπάρχουν διάφορες βαθμίδες του πόνου, ότι καθώς η θερμοκρασία αυξάνεται, μεταξύ του μόλις αισθητού πόνου και του μεγίστου αντιληπτού εμφανίζονται 21-22 διαβαθμίσεις. Δύο τέτοιες βαθμίδες συνεχείς αποτελούν εξ ορισμού ένα βαθμό πόνου (διεθνής όρος dol από το λατινικό dolor). Γενικότερα το φαινόμενο του πόνου συνοδεύεται συχνά και από την καλούμενη υπεραλγησία της οποίας διακρίνονται δύο τύποι, η πρωτοπαθής και η δευτεροπαθής. Η πρωτοπαθής οφείλεται στην αυξημένη ευαισθησία των υποδοχέων του πόνου σε ουσίες τύπου ισταμίνης που απελευθερώνονται στους ιστούς που έχουν υποστεί βλάβη (φλεγμονή, έγκαυμα). Η δευτεροπαθής οφείλεται στην ελάττωση της βαλβίδος στις ανιούσες οδούς του πόνου (νωτιαίος μυελός, ή σε ανώτερους σταθμούς των οδών αυτών). Υπάρχουν επίσης δερματικές ζώνες οι οποίες από απόψεως ινών πόνου νευρούνται από τα ίδια νευροτόμια του νωτιαίου μυελού όπως και 31

τα σπλάχνα (καρδιά, νεφρά, στόμαχος κτλ) και έχουμε έτσι την αντανάκλαση του σπλαχνικού πόνου στο δέρμα. Οι ζώνες αυτές του δέρματος ονομάζονται ζώνες του Head. Τέλος οι περιτρίχιες νευρικές απολήξεις εξυπηρετούν την αίσθηση της πιέσεως. B) Tελικά νευρικά όργανα: Είναι εξειδικευμένα αισθητικά υποδεκτικά όργανα. Αποτελούνται κυρίως από τις τελικές διακλαδώσεις κάποιας παχιάς νευρικής ίνας και περιβάλλεται από μαλθακή κοκκιώδη πρωτοπλασματική μάζα, η οποία περιβάλλεται από έλυτρο από συνδετικό ιστό. Κάθε ένα επιτελεί ιδιαίτερη λειτουργία και ανάλογα με την υφή των τελικών αυτών οργάνων διακρίνονται στα εξής είδη: 1) Απτικά σωμάτια Meissner (Meissner s corpuscles): Περιγράφτηκαν πρώτα από τον Meisnner (1852) και εξυπηρετούν την αίσθηση της αφής. Απαντώνται κυρίως στις κορυφές των θηλών του χορίου στις παλαμιαίες και πελματιαίες επιφάνειες των δακτύλων, στην παλάμη και το πέλμα. Ενδεικτικά μπορούμε να αναφέρουμε ότι στην παλαμιαία επιφάνεια της ονυχοφόρου φάλαγγος του δείκτου ενηλίκου ανδρός βρέθηκαν 23 απτικά σωμάτια σε ένα τετραγωνικό χλμ. 9 απτικά σωμάτια στην μέση και 3 στην κάτω φάλαγγα. Στην καμπτική επιφάνεια του αντιβραχίου βρέθηκαν 1 απτικό σωμάτιο ανά 36 τετρ. χλστμ. Επίσης πιο αραιά ευρίσκονται σε περιοχές του τριχωτού δέρματος, στην θηλή του μαστού, στο προχειλίδιον, στο βλεννογόνο της κορυφής της γλώσσας, στο ελεύθερο χείλος των βλεφάρων, στη βάλανο του πέους και της κλειτορίδος κ.α. Το μήκος τους ανέρχεται στα (40-180 μ.) και το πλάτος (30-60 μ), το σχήμα τους είναι ωοειδές με τον επιμήκη άξονα κάθετο προς την επιφάνεια του δέρματος. Κάθε απτικό σωμάτιο αποτελείται από πολλά αποπεπλατυσμένα κορυνοειδή ή απιοειδή συνδετικογενή απτικά κύτταρα που διατάσσονται εγκαρσίως το ένα επάνω στο άλλο. Τα κύτταρα αυτά περιβάλλονται από έλυτρο εκ συνδετικού ιστού που αποτελείται από ομόκεντρα πετάλια με πολλές ελαστικές ίνες και συνέχονται με το συνδετικό έλυτρο των προσαγωγών νευρικών ινών. Από τον εν τω βάθει πόλο του σωματίου εισέρχονται εντός αυτού μία έως πέντε εμμύελες, παχιές, νευρικές ίνες, οι οποίες αμέσως μετά την 32

είσοδο τους χάνουν τα έλυτρά τους. Πορεύονται στην συνέχεια σπειροειδώς μέσα στο σωμάτιο και παράλληλα προς τα απτικά κύτταρα. Κατά τη διαδρομή τους οι ίνες δίδουν παράπλευρα κλωνία τα οποία καταλήγουν σε δίκτυα εντός του κυτταροπλάσματος των απτικών σώματίων. Εκτός των ινών αυτών εισέρχονται από τον εν τω βάθει πόλο του σωματίου μία ή περισσότερες λεπτές αμύελες συμπαθητικές νευρικές ίνες που σχηματίζουν ένα σπείραμα μέσα στο συνδετικό έλυτρο του σωματίου. Σε μερικές περιπτώσεις έχει παρατηρηθεί ότι κάποια νευρική ίνα ή κλάδος της εξέρχεται από το σωμάτιο και καταλήγει ελευθέρως στον συνδετικό ιστό της θηλής του χορίου η στην επιδερμίδα. Παρατηρήθηκαν επίσης νευρικές συνδέσεις μεταξύ των παρακειμένων απτικών σωματίων ή με τα σωμάτια του Ruffini. 2) Τελικές κορύνες του Krause: Εξυπηρετούν την αίσθηση του ψύχους και συναντώνται κάτω από την επιδερμίδα. Έχουν σχήμα κορυνοειδές ή ωοειδές, συναντώνται στον επιπεφυκότα, στον βλεννογόνο του στόματος και της ρινικής κοιλότητας, στον συνδετικό ιστό των μυών, στους τένοντες, στις αρθρώσεις, στο επινεύριο και στο χόριο του δέρματος. Η τελική κορύνη αποτελείται από μία λεπτοκοκκιώδη και πηκτοειδή κεντρική ουσία που περιβάλλεται από ένα συνδετικό έλυτρο. Το έλυτρο αυτό έρχεται σε συνέχεια με το συνδετικό έλυτρο της προσαγωγού νευρικής ινός, η οποία είναι αμύελος, διέρχεται από την κεντρική κοκκιώδη ουσία και καταλήγει στο άλλο άκρο με μία μικρή πάχυνση. Παρόμοια με τις τελικές κορύνες είναι τα λεγόμενα γεννητικά νευροσωμάτια (genital corpuscles). To σχήμα τους είναι ωοειδές η σφαιρικό και η διάμετρός τους 0,15-0,2 χλστμ., συναντώνται στο χόριο του δέρματος των έξω γεννητικών οργάνων και μάλιστα στην βάλανο του πέους, την κλειτορίδα, και την ακροποσθία και εξυπηρετούν την αίσθηση της ηδονής. 3) Πεταλιώδη σωμάτια ή σωμάτια των Vater-Pacini (lamellarpacinian corpuscles). 33

Τα σωμάτια ανακαλύφθηκαν από τον Vater (1741) και μελετήθηκαν ακριβέστερα με την βοήθεια του μικροσκοπίου από τον Pacini (1836) και είναι υπεύθυνα για την αντίληψη των ισχυρών πιέσεων. Ευρίσκονται σε αφθονία στον υποδόριο συνδετικό ιστό και κυρίως στις παλάμες, τα πέλματα, στις παλαμιαίες και πελματιαίες επιφάνειες των δακτύλων (κατά μήκος των δακτυλικών νεύρων), στην κλειτορίδα, στο πέος, στην ουρήθρα, στον μαστό και κυρίως στη θηλή κλπ. Το σχήμα τους είναι ελλειψοειδές ή ωοειδές, και το μέγεθός τους είναι: μήκος 1-4,5 χλστμ. και πλάτος 1-2 χλστμ. Λόγω αυτού του μεγέθους τους είναι ορατά και δια γυμνού οφθαλμού. Κάθε πεταλιώδες σωμάτιο, το οποίο επιτελεί ιδιαίτερη λειτουργία, αποτελείται από τρία κύρια μέρη: α) το έξω έλυτρο β) το έσω έλυτρο και γ) την αισθητική ίνα. Το έξω έλυτρο αποτελείται από (20-60) ομόκεντρα πετάλια, από ινώδεις δεσμίδες που ενισχύονται και από ελαστικές ίνες. Τα πετάλια στη έσω επιφάνειά τους έχουν αποπεπλατυσμένα δίκην ενδοθηλίου κύτταρα και σχηματίζουν χώρους μεταξύ των πεταλίων που είναι γεμάτοι με λεμφώδες υγρό. Το πλάτος των χώρων αυτών ελαττώνεται από την περιφέρεια προς το κέντρο του σωματίου. Ουσιαστικά το έξω έλυτρο αποτελεί την συνέχεια του συνδετικού ελύτρου της νευρικής ινός και εμφανίζει στο άλλο άκρο του σωματίου ινώδη ταινία (μεσοπετάλιος σύνδεσμος), στην οποία προσφύονται δίκην ραφής τα συνδετικά πετάλια αυτού. Το έσω έλυτρο αποτελείται από κοκκιώδη πρωτοπλασματική μάζα, πιθανώς νευρογλοιακής προελεύσεως, στην περιφερική μοίρα της οποίας διέρχονται επιμήκη ινίδια που περιέχουν πολλούς και επιμήκεις πυρήνες, κύτταρα του (SCHWANN). Το τυφλό πέρας του έσω ελύτρου συνδέεται με το μεσοπετάλιο σύνδεσμο. Η αισθητική νευρική ίνα εισερχόμενη στο πεταλιώδες σωμάτιο από το άλλο άκρο χάνει τα έλυτρά της, καθώς αυτά μεταπίπτουν, το μεν περιινίδιο στο έξω έλυτρο του σωματίου, το νευρείλημα στο έσω έλυτρο, το δε μυελώδες έλυτρο εξαφανίζεται. Ακολούθως, η νευρική ίνα πορεύεται στην κοιλότητα του έσω ελύτρου και 34

Σε μερικές σπάνιες περιπτώσεις μία νευρική ίνα διαπερνά περισσότερα του ενός πεταλιώδη σωμάτια δίδοντα την εικόνα ενός «κομβολογίου». Εκτός από τη αξονική αυτή νευρική ίνα, το πεταλιώδες σωμάτιο το διαπερνά επίσης μία λεπτή και αμύελος νευρική ίνα που διακλαδίζεται σαν σπείραμα στην έξω επιφάνεια του έσω ελύτρου (συσκευή η σπείραμα του Timofeew) και ένα μικρό αρτηρίδιο που διακλαδίζεται στο έξω έλυτρο του σωματίου. Γ) Τα σωμάτια του Golgi-Mazzoni: Τα σωμάτια αυτά ευρίσκονται στον υποδόριο ιστό των δακτύλων, στους τένοντες, το περιμύιο, στην περοπρωκτική χώρα, στον επιπεφυκότα και εξυπηρετούν την αντίληψη των ελαφρών πιέσεων. Μπορούν να θεωρηθούν σαν μία παραλλαγή των σωματίων των Vater-Pacini και το σχήμα τους είναι σφαιρικό, η ωοειδές ή απιοειδές, το δε μέγεθός τους μικρότερο των Vater-Pacini. Το έξω έλυτρό τους αποτελείται από 4-5 ομόκεντρα πετάλια, το δε έσω έλυτρο είναι ογκωδέστερο και μάλλον σφαιρικό. Ε) Τα σωμάτια του Ruffini (corpuscles of Ruffini): Πρώτη φορά περιγράφτηκαν από τον Rufini στον υποδόριο συνδετικό ιστό των δακτύλων της χειρός και του ποδός. Επίσης συναντώνται στο χόριο του δέρματος, στο χόριο των ούλων, στους τένοντες, στις μήνιγγες κ.α. Στο δέρμα ευρίσκονται με την ίδια αναλογία όπως και τα σωμάτια των Vater-Pacini. Αποτελούνται από ινώδεις δεσμίδες μέσα στις οποίες διακλαδίζονται μία ή περισσότερες εμμύελες νευρικές ίνες οι οποίες αποσχίζονται σε πολλά κιρσώδη κλωνία που αναστομούμενα μεταξύ τους και αφού απολήγουν σε αποπλατυσμένα άκρα σχηματίζουν ένα πυκνό, επίμηκες δίκτυο. Ως προς την κατασκευή μοιάζουν με τις τενοντίους ατράκτους. Το μέγεθός τους ποικίλει μήκος 240-1350 μ., πλάτος 50-200 μ. και εξυπηρετούν την αίσθηση της θερμότητας. Κατά τον Policard χρησιμεύουν για την αντίληψη των ελκυσμών που εξασκούνται στο δέρμα. 35

ΕΙΚΟΝΑ 11: Σχηματική απεικόνιση διάφορων τύπων υποδοχέων: 1) Δίσκοι του Merkel 2) Σωμάτια του Ruffini 3) Τελική κορύνη του Krause 4) Σωμάτια του Pacini (πεταλιώδες) 5) Σωμάτια του Golgi-Mazzoni 6) Aπτικό σωμάτιο του Meissner 7) Ελεύθερες νευρικές απολήξεις (Σάββας.Α 1957). H πυκνότητα της αισθητικής νεύρωσης της ανθρώπινης επιδερμίδας Πρώτος ο Langerhans περιέγραψε την βαθιά διείσδυση των ενδοεπιδερμικών νεύρων, αλλά ήταν δύσκολο να παρατηρήσει κανείς τις ίνες αυτές, γι αυτό θεωρήθηκε ότι η διείσδυση των ινών κάτω από την βασική στοιβάδα ήταν σπάνια. Για παράδειγμα, ο Ridley προσδιόρισε μόνο σποραδικά ενδοεπιδερμικά νεύρα σε μία μειοψηφία ενηλίκων, και άλλοι ερευνητές περιέγραψαν αισθητικές τελικές ίνες μέσα στη βασική στοιβάδα της επιδερμίδας. Σε αντίθεση των παρατηρήσεων αυτών, ο Kruger και συν χρησιμοποίησαν το ηλεκτρονικό μικροσκόπιο και την ουσία P για να περιγράψουν τη βαθιά διείσδυση των αισθητικών αξόνων στην ακανθώδη στοιβάδα της επιδερμίδας. 36

Η αισθητική νεύρωση αποτελείται, όπως έχει προαναφερθεί, από ελεύθερες νευρικές απολήξεις και απολήξεις συνοδευόμενες από σχηματισμούς σωματιδίων. Οι ελεύθερες νευρικές απολήξεις οι οποίες μεταφέρουν τους διάφορους ερεθισμούς από τον έξω κόσμο, ανήκουν στις Αδ και C νευρικές ίνες. Αυτές ευρίσκονται στο χόριο και την επιδερμίδα φθάνοντας στην κοκκιώδη στοιβάδα. Η αισθητικότητα του δέρματος είναι στενά συνδεδεμένη με μέγιστες λειτουργίες του δέρματος όπως την αμυντική λειτουργία, την αντιφλεγμονώδη, την επουλωτική διεργασία, την θερμορύθμιση, την ανάπτυξη των τριχών και συντελεί στην ομοιοστασία του δέρματος. ΕΙΚΟΝΑ 12: Πυκνότητα των νευρικών ινών στην επιδερμίδα. Μέτρηση με PGP 9,5. Mη μυελινωμένες ίνες στην επιδερμίδα (βελάκια). Διακρίνεται καθαρά και η χόριο-επιδερμιδική ένωση (J.C. McArthur και συν. 1998). Η πυκνότητα των νευρικών απολήξεων της επιδερμίδος είναι διαφορετική σε κάθε περιοχή του σώματος και φαίνεται ότι μειώνεται με την πάροδο της ηλικίας. 37

Η κ. Isabelle Besne και ο Lionel Breton (2002) μελέτησαν τεμάχια δέρματος από διάφορες περιοχές του σώματος όπως κοιλιά, μαστός, βλέφαρα και προωτιαία περιοχή που ελήφθησαν με βιοψίες και αναφέρουν την διαφορά στην πυκνότητα των νευρικών απολήξεων του δέρματος μεταξύ των ως άνω περιοχών και την επίδραση της ηλικίας στην πυκνότητα αυτών των νευρικών απολήξεων. Για την αναγνώριση των νευρικών ινών χρησιμοποιήθηκε η κυτταροπλασμική πρωτεΐνη (gene product) 9,5 (PGP 9,5) και για την αναγνώριση της χοριο-επιδερμιδικής ένωσης και για την μέτρηση της επιδερμιδικής επιφάνειας χρησιμοποιήθηκε το Collagen type IV αντίσωμα. Η μορφομετρική ανάλυση τέλος μέσω ηλεκτρονικού υπολογιστή έδωσε το αποτέλεσμα της πυκνότητας των νευρικών απολήξεων σε διάφορες περιοχές του δέρματος και την επίδραση της ηλικίας στην πυκνότητα αυτή. Τοπογραφικές διαφορές της πυκνότητας των νευρικών ινών Η πυκνότητα των ενδοεπιδερμιδικών νευρικών απολήξεων διαφέρει από περιοχή σε περιοχή του σώματος. Στην επιδερμίδα του προσώπου υπάρχει μεγαλύτερη πυκνότητα νευρικών ινών από ότι στις περιοχές του σώματος. Η κατανομή τους έχει σχέση με τους κύκλους του Weber και τις ζώνες του Zottermann. Για παράδειγμα τα βλέφαρα έχουν την μεγαλύτερη πυκνότητα νεύρωσης με 0.420+-0.13 ratio, ακολούθως η προωτιαία περιοχή με 0.313+-0.12,ενώ η επιδερμίδα της κοιλιακής χώρας 0.231+- 0.14 και του μαστού λιγότερο, ήτοι 0.183+-0.12 ratio. Η διαφορά της πυνότητας της επιδερμιδικής νεύρωσης μεταξύ των τεσσάρων αυτών περιοχών είναι στατιστικά σημαντική (Ρ=0.005) εκτός από την διαφορά μεταξύ του δέρματος της κοιλίας και του μαστού ή της κοιλίας και της προωτιαίας περιοχής. Η περιοχή των βλεφάρων επίσης έχει σημαντικά πιο πυκνή νεύρωση από την προωτιαία περιοχή (Ρ<0.5). 38

ΕΙΚΟΝΑ 13: Σχηματική παράσταση της πυκνότητας της επιδερμικής αισθητικότητας σε τέσσερις περιοχές του σώματος. Εκφράζει την σχέση μεταξύ της επιφάνειας των νευρικών ινών και της επιδερμιδικής επιφάνειας (Besne I, Breton L. Anatomical density of sensory innervation in Human Epidermis, 2002). Ανάλογη με την πυκνότητα διατάξεως των νευρικών αυτών σημείων (άνω των 160/cm 2 στην παλαμιαία επιφάνεια των δακτύλων, μόνο 10-15/cm 2 στο μηρό) εμφανίζεται και η διακριτική ικανότητα της αντίστοιχης δερματικής περιοχής, δηλ. η ικανότητα του ενσυνείδητου υποκειμενικού διαχωρισμού δύο διαφορετικών ερεθισμάτων που είναι το ένα κοντά στο άλλο. Έτσι η ικανότητα αυτή είναι πολύ μεγάλη στις ράγες των δακτύλων, στη γλώσσα και στα χείλη όπου επιτυγχάνεται διαχωρισμός ερεθισμάτων αποστάσεως 1-3 mm, ενώ είναι αρκετά μικρότερη στις υπόλοιπες περιοχές του σώματος και ιδιαίτερα στο δέρμα του κορμού, των μηρών και των βραχιόνων (απόσταση διακρίσεως 30-70 mm). Αξιοσημείωτο είναι ότι μεγάλες συγκεντρώσεις υποδοχέων παρατηρούνται γύρω από τις ρίζες των τριχών και γι αυτό η κάμψη μίας τρίχας ιδίως σε περιοχές ευαίσθητες- γίνεται πολύ εύκολα αντιληπτή. 39

ΕΙΚΟΝΑ 14: Η κατανομή των σημείων αφής και πόνου σε δερματική επιφάνεια 4cm 2 (M. Αποστολάκης-Στοιχεία φυσιολογίας, 1985). Ο Τoyoda και συν. (1996) αναφέρουν ότι υπάρχει θετική σχέση μεταξύ της πυκνότητας της νεύρωσης του δέρματος και της χρόνιας έκθεσης στον ήλιο (υπεριώδης ακτινοβολία Β), ίσως σαν αποτέλεσμα της απελευθέρωσης του νευρικού αυξητικού παράγοντα (ΝGF) από τα κερατινοκύτταρα. Ο (NGF) παίζει σημαντικό ρόλο στην ομοιοστασία του δέρματος. Ρυθμίζει την εμφάνιση των νευροδιαβιβαστών και προκαλεί συνδέσεις μεταξύ των νεύρων και των κυτταρικών δερματικών στόχων. Ακόμα συμμετέχει στην δερματική φλεγμονή, την επουλωτική διεργασία, την υπερχρωμάτωση του δέρματος και βεβαίως στην αναγεννητική διαδικασία των νευρικών απολήξεων. Ακόμη βρέθηκε ότι υπάρχει σχέση της ηλικίας και της μείωσης της δερματικής νεύρωσης τουλάχιστον στο πρόσωπο. Και τα δύο, ηλικία και φωτογήρανση παίζουν σημαντικό ρόλο στην χειροτέρευση της αισθητικής νεύρωσης του δέρματος. 40

Ο Joko και συν έδειξαν ότι με την ηλικία, οι επιδερμικοί κλάδοι των επιδερμικών νεύρων αρχίζουν να εκφυλίζονται και φαίνονται λεπτές σε σχέση με αυτές των νεότερων ηλικιών. Βρήκαν επίσης ότι σε μεγαλύτερα άτομα, οι νευρικές δεσμίδες στο υποδόριο ήταν περισσότερο ακανόνιστες και παχιές από ότι στην νεότερη ομάδα. Η ομάδα αυτή χρησιμοποίησε συνεστιακό μικροσκόπιο laser σε συνδυασμό με ποσοτικό προσδιορισμό για τη μέτρηση του μήκους νευρικής ίνας με PGP 9.5. Επίσης πειραματικές μελέτες αναφέρουν ότι μεγαλύτερα σε ηλικία ζώα δείχνουν συρρίκνωση των αισθητικών πεδίων σχετιζόμενα με ίνες μικρού διαμετρήματος, σε συνδυασμό με μειωμένη παράπλευρη ανάπτυξη. Για παράδειγμα ο Ridley χρησιμοποιώντας χρώση αργύρου δεν βρήκε καμία απόκλιση στην επιδερμική νεύρωση με την ηλικία και ο Erdem και συν επίσης βρήκαν μικρή απόκλιση εκτός από τα υπερήλικα άτομα. Οι μικρές μη μυελινωμένες νευρικές ίνες φαίνονται καθαρά με απλό μικροσκόπιο με τις κοινά χρησιμοποιούμενες χρώσεις και η γραμμική πυκνότητα συσχετίζεται καλά με άλλες στερεολογικές τεχνικές για την μέτρηση της πυκνότητας. Ο Chang YC (2004) σε μελέτη του, πολλαπλές βιοψίες δέρματος στην περιφερική κνήμη και στο περιφερικό αντιβράχιο, απέδειξε την επίδραση της ηλικίας στην πυκνότητα των ενδοεπιδερμιδικών νευρικών ινών (ΙΕΝF). Παρατήρησε ότι η (ΙΕΝF) στα άτομα ηλικίας μεγαλύτερα ή ίσα των 60 ετών σε σχέση με τα άτομα ηλικίας 19-39 ετών, έχει την εξής αναλογία: 7,8+/- 0,79(ηλικιωμένοι) έναντι 13,55+/-0,85(νεώτεροι) νευρικές ίνες/mm, P<0,01 στην κνήμη και 11,67+/-1,55 έναντι 19,39+/-1,60 νευρικές ίνες /mm στο αντιβράχιο. Η αρνητική επίδραση της ηλικίας στην (ΙΕΝF) φάνηκε από την μελέτη των ατόμων ηλικίας 19-78 ετών ήτοι στην κνήμη (-0,462, Ρ<0,001) και (-0,335, Ρ<0,005) στο αντιβράχιο. Καθορίσθηκε ότι η πυκνότητα των ενδοδερμικών νευρικών ινών σε φυσιολογικά άτομα ήταν 21.1 +/- 10.4 ανά mm στον μηρό και 13.8 +/- 6.7 ανά mm στο κάτω τμήμα του ποδιού. Σημαντικά υψηλότερες πυκνότητες ενδοεπιδερμιδικών ινών παρατηρήθηκαν στην ομάδα νέων ατόμων, και δεν παρατηρήσαμε σημαντική επίδραση της φυλής, του φύλου, ύψους ή του βάρους. Τα αποτελέσματα που αποκτήθηκαν στερεολογικά και με την γραμμική πυκνότητα συσχετίστηκαν σημαντικά (ρ=.001), παρέχοντας εσωτερική αξιολόγηση για την τεχνική Γενικά αποδείχθηκε ότι η νεύρωση 41

του δέρματος (πυκνότητα- ευαισθησία) έχει σχέση με την εξέλιξη της ηλικίας, ήτοι βρέφος-νήπιο-παιδί-έφηβος-ενήλικας-γέρος. ΕΙΚΟΝΑ 15: Η επίδραση της ηλικίας στην πυκνότητα των ενδοδερμικών νευρικών ινών στο περιφερικό τμήμα του ποδός σε σχέση με το φυσιολογικό επίπεδο (J.McArthur - epidermal nerve density, 1998). Ο Kennedy και συν χρησιμοποίησαν το PGP 9.5 και το συνεστιακό μικροσκόπιο για να ποσοτικοποιήσουν τις αλλαγές στην νεύρωση της επιδερμίδας και των ιδρωτοποιών αδένων και έδειξαν μία σχέση μεταξύ κλινικής σοβαρότητας της περιφερικής νευροπάθειας και της πυκνότητας της επιδερμικής νεύρωσης. Περιγράφηκε μία κλίμακα αναφοράς για την πυκνότητα των ενδοεπιδερμιδικών νευρικών ινών στο ανθρώπινο δέρμα σε καλά χαρακτηριζόμενα υγιή άτομα και καθορίσθηκε η διαγνωστική χρήση για κατάταξη των περιπτώσεων της αισθητικής νευροπάθειας. Σαν μέτρο συνέπειας και αξιοπιστίας, αξιολογήθηκε η μεταβλητότητα στον ίδιο τον παρατηρητή, μεταξύ διαφορετικών παρατηρητών και η μεταβλητότητα μεταξύ γειτονικών στίξεων στο ίδιο ανατομικό σημείο. Οι Holland και συν. και McCarthy και συν. επίσης παρατήρησαν ότι τα άτομα με συμπτωματικές αισθητικές νευροπάθειες είχαν μία σαφή μείωση του αριθμού των ενδοεπιδερμιδιικών ινών. 42

Κατά τον McCarthy (1995), που χρησιμοποίησε βιοψίες δέρματος από την πτέρνα και την κνήμη HIV οροαρνητικών και HIV οροθετικών ατόμων καθώς και τον νευροαναγνωριστή PGP 9,5, υπάρχει σημαντική μείωση των ενδοεπιδερμιδικών ινών στα άτομα με αισθητικές νευροπάθειες. Η εύρεση μειωμένης πυκνότητας ενδοεπιδερμικών ινών σε άτομα HIV οροθετικά χωρίς νευρολογικά ευρήματα, δηλώνει υποκλινική νευροπάθεια. Οι βιοψίες δέρματος και η εκτίμηση του αριθμού και της πυκνότητας των ενδοεπιδερμικών ινών προτείνεται να χρησιμοποιείται για την εκτίμηση της πορείας των νευροπαθειών. Ο Pittenger GL (2004) μελέτησε διαβητικά και μη διαβητικά άτομα με αισθητικές νευροπάθειες, χρησιμοποιώντας βιοψίες του δέρματος (μηρός-εγγύς και περιφερική κνήμη-αντιβράχιο) και τον νευροαναγνωριστή PGP 9,5. Σύμφωνα με τα αποτελέσματά του, το μέσον δενδριτικό μήκος (MDL) P<0,001 και η ενδοεπιδερμική πυκνότητα των νευρικών ινών (IENF) P<0,001 μειώνεται προοδευτικά από τις εγγύς προς τις περιφερικές περιοχές των ασθενών με νευροπάθεια. Η (ΙΕΝF) ήταν σημαντικά μειωμένη στην περιφερική κνήμη στους διαβητικούς ασθενείς (Ρ<0,001). Το (ΜDL) ήταν σημαντικά μειωμένο στον μηρό (Ρ<0,005) και στην εγγύς (Ρ<0,01) και περιφερική (Ρ<0,002) κνήμη σε σχέση με τα υγιή άτομα. Η (ΙΕΝF) δεν είχε σημαντική διαφορά στους ασθενείς με διαβήτη λιγότερο από 5 χρόνια, υπήρχε όμως σημαντική μείωση στους ασθενείς με διαβήτη πάνω από 5 χρόνια. Το (ΜDL) μειώνονταν όσο αυξάνονταν ο χρόνος της διαβητικής νόσου. Στην περιφερική κνήμη η (ΙΕΝF) είχε σημαντική αρνητική σχέση με τα ερεθίσματα του ζεστού (Ρ<002), του ψυχρού (Ρ<005), της αίσθησης πιέσεως (Ρ<005). Η μέτρηση των αλλαγών του (ΜDL) και της (ΙΕΝF) δηλώνει την ύπαρξη νευροπάθειας αλλά και πιστοποιεί την αποτελεσματικότητα ή μη των θεραπευτικών σχημάτων. 43

ΚΑΚΩΣΕΙΣ ΤΟΥ ΔΕΡΜΑΤΟΣ - ΔΙΑΔΙΚΑΣΙΑ ΕΠΟΥ- ΛΩΣΗΣ Η πιο βαριά κάκωση του δέρματος θεωρείται το έγκαυμα. Το έγκαυμα (θερμικό-ηλεκτρικό-χημικό) προκαλεί, ανάλογα με την ένταση και την χρονική διάρκεια αντίδρασής του, καταστροφές των στοιβάδων του δέρματος (εγκαύματα μερικού και εγκαύματα ολικού πάχους). Τα περιφερικά νεύρα ευρισκόμενα στην επιδερμίδα, στο χόριο και τον υποδόριο ιστό, δέχονται την βλαπτική επίδραση του εγκαύματος και υφίστανται διαφόρου βαθμού καταστροφές ανατρέψιμες και μη ανατρέψιμες. Έχει ενδιαφέρον να μελετηθεί: α) Ο βαθμός καταστροφής των περιφερικών νευρικών απολήξεων ανάλογα με την ένταση της θερμικής ενέργειας β) Η δυνατότητα αναγέννησής τους, ο ρυθμός αναγέννησης, ποιες προηγούνται και ποιες έπονται στην ανάπτυξη γ) Λόγοι και αιτίες που προάγουν ή είναι δυσμενείς για την ανάπτυξη της νευρικής συνέχειας. Έγκαυμα: Πάνω από δύο εκατομμύρια άνθρωποι θεραπεύονται από εγκαύματα το χρόνο και γύρω στους δώδεκα χιλιάδες πεθαίνουν. Τα εγκαύματα τα διακρίνουμε σε τρείς βαθμούς: 1) Πρώτου βαθμού έγκαυμα: Συμμετέχει μόνο η επιδερμίδα 2) Δευτέρου βαθμού έγκαυμα: α) Επιπολής: Συμμετέχει η επιδερμίδα και το επιπολής χόριο, παρατηρείται η δημιουργία «φλύκταινας». β) Εν τω βάθει: Συμμετέχουν και οι πιο βαθιές στοιβάδες του χορίου στην κάκωση. 3) Τρίτου βαθμού έγκαυμα: Συμμετέχει η επιδερμίδα, το χόριο όπως και οι νευρικοί υποδοχείς και το υποδόριο. Σαν επακόλουθο αυτής της κάκωσης έχουμε βεβαίως την νέκρωση νευρικών κυττάρων που είναι αναντικατάστατα. Η επιβίωση των κυττάρων αυτών είναι προαπαιτούμενο για την αναγέννηση των νευρικών ινών. Μελέτες έχουν αποδείξει ότι τοπικοί αυξητικοί παράγοντες έχουν προστατευτική ενέργεια στα νευρικά κύτταρα που έχουν υποστεί κάκωση. Στην συντήρηση των κυττάρων που εκτίθενται σε υψηλές θερμοκρασίες παίζουν σημαντικό ρόλο και οι πρωτεΐνες υπερθερμάνσεως (HSP). 44

Οι πρωτεΐνες υπερθερμάνσεως είναι μία ομάδα πρωτεϊνών,συνήθως κυτοπλασμικές, που αυξάνουν την παρουσία τους, όταν τα κύτταρα που τις περιέχουν εκτίθενται σε αυξανόμενες θερμοκρασίες, θεωρούνται ως μέρος της γενικότερης στρεσογόνου αντίδρασης του οργανισμού. Η αύξηση της παραγωγής τους προκαλείται επίσης από τοξίνες, την επίδραση υπεριώδους ακτινoβολίας, την πείνα, την υπoοξυγόνωση, την έλλειψη νερού κτλ. Οι περισσότερες μελέτες συγκλίνουν στην άποψη ότι η ενεργοποίηση της παραγωγής και δράσης των πρωτεϊνών υπερθερμάνσεως οφείλεται στην παρουσία και αύξηση κατεστραμμένων ή ανώμαλων πρωτεϊνών. Ευρίσκονται σε όλα τα κύτταρα, σε όλα τα βιολογικά επίπεδα και σε μη στρεσογόνες συνθήκες «ελέγχουν» τις πρωτεΐνες του κυττάρου, εάν έχουν το σωστό σχήμα και την σωστή θέση σε κάθε χρονική στιγμή. Είναι μοριακοί συνοδοί για τις μοριακές πρωτεΐνες. Για παράδειγμα μεταφέρουν τις γερασμένες πρωτεΐνες στον «κάδο ανακύκλωσης» του κυττάρου και βοηθούν τις νεοσυντιθέμενες πρωτεΐνες να ολοκληρώσουν σωστά την σύνθεσή τους. Αυτές οι ενέργειες είναι μέρος του συστήματος αυτοδιόρθωσης του κυττάρου και ονομάζεται «κυτταρική στρεσογόνος αντίδραση». Επίσης παίζουν σημαντικό ρόλο στις πρωτεϊνο-πρωτεϊνικές αλληλεπιδράσεις, όπως να σταθεροποιούν και να υποστηρίζουν την εγκατάσταση του κύριου πρωτεϊνικού σχήματος και στην πρόληψη του ανεπιθύμητου πρωτεϊνικού συνόλου. Βοηθούν στην μεταφορά εντός των κυττάρων δια μέσου της κυτταρικής μεμβράνης των εν μέρει μη σταθεροποιημένων πρωτεϊνών, για την σταθεροποίησή τους. Η ονοματολογία τους γίνεται σύμφωνα με τα μοριακά τους βάρη πχ. HSP90, HSP70, HSP60, HSP40 κτλ. Οι πρωτεΐνες υπερθερμάνσεως παίζουν σημαντικό ρόλο στην παρουσίαση τεμαχίων πρωτεϊνών (πεπτίδια) στην επιφάνεια του κυττάρου και στην βοήθεια του ανοσολογικού συστήματος να αναγνωρίζει τα ασθενικά κύτταρα. Η πρόκληση ανοσολογικής αντίδρασης επιτυγχάνεται μέσα από τις δράσεις των (HSP) εντός του κυττάρου αλλά και εκτός του κυττάρου. Εντός των κυττάρων οι (HSP) ανακαλύπτουν τα ανώμαλα πεπτίδια τα οποία υπάρχουν στα ασθενικά κύτταρα και βοηθούν στην μεταφορά τους εκτός του κυττάρου. Τα ανώμαλα αυτά πεπτίδια ονομάζονται αντιγόνα και αποτελούν την κόκκινη σημαία για το ανοσολογικό σύστημα 45