گزارش یک مورد پیچ خوردگی کیست تخمدان و حاملگی خارج از رحم همزمان در ادنکس راست به دنبال حاملگی خودبخودی

و 3 گزارش مورد مجلة دانشگاه علوم پزشكي بابل دوره نوزدهم شماره 8 مرداد 6931 صفحه 13-39 گزارش یک مورد پیچ خوردگی کیست تخمدان و حاملگی خارج از رحم همزمان در ادنکس راست به دنبال حاملگی خودبخودی نیره قمیان )MD( *6 2 عاطفه عالمتیان )MD( 2 مریم غفاریان امید )MD( 6 -مرکز تحقیقات نوزادان و مادران دانشكده پزشكي دانشگاه علوم پزشكي مشهد 2 -گروه زنان و مامایي دانشكده پزشكي دانشگاه علوم پزشكي مشهد خالصه دریافت: 31/2/2 اصالح: 31/9/22 پذیرش: 31/4/28 سابقه و هدف: پیچ خوردگي تخمدان در %2/3 و حاملگي خارج رحم در %2 تمام حاملگي ها اتفاق مي افتد که هر دو به عنوان اورژانس های ژنیكولوژی شناخته مي شوند. وقوع همزمان این دو مورد نادر است. مطالعه حاضر گزارش یک مورد پیچ خوردگي تخمدان و حاملگي خارج رحم همزمان مي باشد. گزارش مورد: بیمار خانمي 96 ساله بارداری سوم با سابقه دوبار سقط مي باشد که با سابقه رتارد قاعدگي 1 هفته ای و خونریزی واژیناا از یاک روز ق ال و درد شاكمي کاولیكي همراه با دو نوبت تهوع و استفراغ مراجعه کرد. در سونوگرافي انجام شده کیست 12 44 میلیمتر در تخمدان راست و مایع آزاد متوسط در کلدوساک گزارش شاد و ساط βhcg سرم بیشتر از 6222 بود. به علت تشدید درد شكم الپاراتومي اورژانس انجام شد که حاملگي خارج از رحم پاره شده آمپو لوله راست با خونریزی فعا و کیست 3 1 ساانتیمتری همان سمت که دو دور پیچ خوردگي داشت مشهود بود. پیچ خوردگي باز و سالپنژکتومي راست و کیستكتومي انجام شد. بیمار 48 ساعت پس از عمل جراحي با حا عمومي خوب و بدون عارضه مرخص گردید و در طي 1 هفته پیگیری پس از عمل نیز مشكلي نداشت. نتیجهگیری: وقوع همزمان حاملگي خارج از رحم و پیچ خوردگي تخمدان نادر مي باشد اما احتما وقوع دارد. بنابراین تشخیص زودرس برای حفظ باروری آینده و تخمدان اهمیت دارد که با اقدام مناسب درماني مي توان از عوارض ناخواسته در این بیماران پیشگیری کرد. واژههای کلیدی: حاملگي خارج از رحم پیچ خوردگي تخمدان الپاراتومي حاملگي کیست تخمدان. مقدمه حاملگي خارج از رحم و پیچ خوردگي تخمدان هر دو از اورژانسهای ژنیكولوژی مي باشند )6( حاملگي خارج از رحم به النه گزیني ساک حاملگي خارج از رحم اطالق ميشود )2(. او شیوع حاملگي خارج از رحم %2 از تمام حاملگي ها در ایاالت متحده آمریكا ميباشد. هنوز یكي از دالیل مورتالیتي زنان در سه ماهه حاملگي خارج از رحم پرفوره مي باشد ( و 4 9(. سنجش میزان ادراری و سرمي βhcg و سونوگرافي ترانس واژینا تشخیص سریع تر حاملگي اکتوپیک را امكان پذیر ساخته اند) 4 (. آناتومي غیر ط یعي لوله فالوپ زمینه ساز بسیاری از موارد حاملگي خارج از رحم مي باشد) 4 (. جراحي های صورت گرفته برای حاملگي لوله ای ق لي و عقیم سازی نیز جز عوامل خطر مي باشند )4(. سابقه بیماری التهاب لگن ناباروری استفاده از تكنیک های کمک باروری جز سایر عوامل خطر حاملگي خارج از رحم مي باشد) 1 (. تظاهرات بالیني در صورت تاخیر در تشخیص با تریاد تاخیر در خونریزی قاعدگي درد و خونریزی واژینا مي باشد) 3 (. ولي در حا حاضر با استفاده از سونوگرافي ترانس واژینا و تیتراژ βhcg تشخیص سریع تر امكان پذیر شده است) 4 (. پیچ خوردگي تخمدان ناشایع مي باشد و به پیچ خوردن کامل یا نس ي تخمدان حو پایه عروقي خود و انسداد جریان خون وریدی و شریاني اطالق مي شود ( 8(. به طور شایع پیچ خوردگي تخمدان با کیست یا تومور تخمدان همراهي دارد که در بیشتر موارد کیست ماچور تراتوم مي باشد. پیچ خوردگي همچنین یكي از علل جراحي های اورژانس زنان مي باشد. و شیوع آن 2/3 درصد مي باشد) 62 (. پیچ خوردگي تخمدان در زنان در تمامي سنین اتفاق مي افتد )66(. اما حاملگي خارج از رحم فقط در سنین باروری رخ مي دهد وقوع همزمان پیچ خوردگي و حاملگي خارج از رحم نادر مي باشد) 6 (. تاکنون فقط چند مورد از وقوع همزمان آن ها گزارش شده است )62(. DiLuigi و همكاران برای اولین بار موردی از حاملگي اکتوپیک پاره شده با پیچ خوردگي آدنكس در سمت مقابل را در خانم 29 ساله پس از حاملگي خود به خود گزارش نمودند که در الپاراتومي اورژانس انجام شده پیچ خوردگي آدنكس چپ و حاملگي اکتوپیک پاره شده سمت راست وجود داشت) 2 (. Murat و همكاران مورد نادری از حاملگي اکتوپیک پاره شد با پیچ خوردگي آدنكس در سمت مقابل را در خانم 21 ساله گزارش نمودند که در الپاراتومي انجام شده سالپنژکتومي راست و باز کردن پیچ خوردگي تخمدان و کیستكتومي صورت گرفته بود) 6 (. Mohapatra و همكاران موردی از پیچ خوردگي آدنكس در یک خانم 24 ساله با حاملگي هتروتوپیک را گزارش نمودند که پیچ خوردگي آدنكس چپ و حاملگي اکتوپیک در همین سمت وجود داشت که سالپنگواووفورکتومي انجام شده و حاملگي داخل رحم ادامه یافته بود )69(. DeCherney و همكاران موردی از حاملگي هتروتوپیک و پیچ خوردگي آدنكس مقابل را در خانم 96 ساله به دن ا اینداکشن اوولیشن و تلقی E-mail: ghomiann@mums.ac.ir * مسئو مقاله: دکتر نیره قمیان آدرس: مشهد دانشگاه علوم پزشكي دانشكده پزشكي مرکز تحقیقات نوزادان و مادران. تلفن: 246-98498143

مجله دانشگاه علوم پزشكي بابل دوره نوزدهم/ شماره 8/ مرداد 6931 گزارش یک مورد پیچ خوردگي کیست تخمدان... نیره قمیان و همكاران 32 داخل رحمي گزارش نمودند) 9 (. اکثر مواردی که حاملگي خارج از رحم همراه با پیچ خوردگي آدنكس گزارش شده پیچ خوردگي در آدنكس مقابل بوده است در حالیكه در بیمار ما پیچ خوردگي آدنكس و حاملگي خارج از رحم در یک سمت بوده است) 9 (. در این جا به معرفي بیماری مي پردازیم که در سن حاملگي 1 هفته دچار حاملگي خارج از رحم پاره شده همزمان با پیچ خوردگي آدنكس به دن ا حاملگي خود بخود شده است که با تشخیص به موقع اقدام مناسب جراحي شامل سالپنژکتومي و کیستكتومي برای بیمار انجام شد. هدف از این گزارش معرفي 2 مورد اورژانس شكمي همزمان مي باشد. گزارش مورد بیمار خانم 96 ساله بارداری سوم با سابقه دو بار سقط با خونریزی واژینا در حد لكه بیني از 24 ساعت ق ل از مراجعه و درد شكمي در ناحیه LLQ ازچند ساعت ق ل به بیمارستان مراجعه کرده بود سن حاملگي بر اساس تاریخ آخرین قاعدگي 1 هفته بود. درد شكم ابتدا به صورت کولیكي و به تدریج مداوم شده بود تهوع و استفراغ را دو نوبت ذکر مي کرد سرگیجه نداشت. سابقه دو نوبت سقط 8 سا و 3 سا ق ل داشته و یک نوبت کورتاژشده بود. عالئم حیاتي در بدو ورود پایدار بوده BP=662/32 PR=32 93=T و در معاینه شكم نرم تندرنس مختصر RLQ داشت. در معاینه دو دستي تندرنس حرکات سرویكس وجود نداشت. خونریزی واژینا mg/dl WBC=620222 در حد لكه بیني در آزمایشات انجام شده miu/ml HCT=%94 Hb=66/4 BHCG=6418 بود. ط ق سونوگرافي شكمي انجام شده اندازه رحم 662 46 میلیمتر اندومتریا الین 66 میلیمتر و ساک حاملگي در رحم وجود نداشت کیست حاوی خونریزی داخلي به ابعاد 12 46 میلیمتر در تخمدان راست و ساک حاملگي حاوی فتا پل در لوله همان سمت و مایع آزاد به میزان متوسط در کلدوساک خلفي وجود داشت )شكل 6 و 2 (. شكل 6. کیست تخمدان راست همراه با حاملگي اکتوپیک لوله راست شكل 2. رحم همراه با تجمع مایع در کلدوساک خلفي پس از دو ساعت بستری درد بیمار تشدید شد در سونوگرافي داپلر انجام شده جریان خون وریدی و شریاني در کیست تخمدان راست مشاهده نگردید با توجه به گزارش سونوگرافي داپلر و احتما پیچ خوردگي کیست تخمدان بیمار تحت عمل الپاراتومي قرار گرفت. پس از برش فان اشتیل حدود 622 سي سي خون داخل شكم بود. حاملگي خارج از رحم پرفوره 2 در 9 سانتیمتری در ناحیه آمپو لوله راست در حا خونریزی فعا بود که سالپنژکتومي راست انجام شد. کیست 1 3 سانتیمتری در تخمدان راست که دو دور پیچ خوردگي به دور پایه عروقي اینفاندی ولوپلویک داشت مشاهده گردید که نكروز و گانگرن ایجاد نشده بود. ابتدا پیچ خوردگي باز و سپس کیستكتومي با حفظ تخمدان انجام شد. جواب پاتولوژی کیست جسم زرد همزمان با حاملگي خارج از رحم پاره شده بود. بیمار پس از 48 ساعت بستری در بیمارستان با حا عمومي خوب و بدون مشكل خاص ترخیص گردید و در طي 1 هفته پیگیری بعدی نیز عارضه خاصي نداشت. بحث و نتیجه گیری در این مورد گزارش شده حاملگي خارج از رحم و پیچ خوردگي تخمدان هر 2 در یک طرف وجود داشت. در اکثر موارد گزارش شده در مقاالت ق لي حاملگي اکتوپیک در یک سمت و پیچ خوردگي آدنكس در سمت مقابل وجود داشته است )6-9(. ریسک فاکتورهای پیچ خوردگي تخمدان شامل توده تخمداني و بزرگي کیست جسم زرد و تحریک بیش از حد تخمدان و بارداری مي باشد) 8 ( در حقیقت 62 تا 68 درصد از موارد پیچ خوردگي تخمدان در طي بارداری رخ مي دهد.) 8 ( در اکثر مواردی که تا به حا گزارش شده است پیچ خوردگي تخمدان سمت راست غالب بوده است) 2 (. دو تئوری در توضی این مورد وجود دارد او اینكه تخمدان چپ به علت وجود سیگموئید قابلیت تحرک کمتری دارد و دوم اینكه تفاوت سیستم درناژ وریدی در تخمدان وجود دارد) 9 (. پیچ خوردگي تخمدان دارای دو نوع کامل یا نس ي مي باشد که تخمدان حو پایه عروقي خود پیچ مي خورد. انسداد وریدی یا لنفاتیک ایجاد شده به استاز فلوی شریاني و در نهایت احتقان استرومای تخمدان هموراژیک انفارکشن و گانگرن و نكروز منجر مي شود) 3 (. عالئم پیچ خوردگي غیر اختصاصي بوده و به طور کالسیک در قسمت تحتاني شكم تندرنس در معاینه و عالئم پریتونئا وجود دارد) 8 (. در بیماران با پیچ خوردگي درد شكم در 622 درصد موارد استفراغ در 84 درصد موارد لكوسیتوز در 41 درصد موارد و افزایش دمای بدن در 68 درصد موارد وجود دارد) 6 (. مطالعات تصویر برداری مي تواند کمک کننده باشد سونوگرافي داپلر در 42 درصد موارد تشخیصي مي باشد. این نوع سونوگرافي حساسیت کم ولي اختصاصیت باال دارد. همه موارد با فقدان یا کاهش جریان در سیستم داپلر زماني که با تشخیص پیچ خوردگي تحت الپاراتومي قرار مي گیرند به طور 622 درصد پیچ خوردگي بوده اند. ولي پزشكان بایستي این نكته را مدنظر داشته باشند که فقدان گزارش پیچ خوردگي در داپلر رد کننده آن نمي باشد) 2 (. تشخیص اصلي پیچ خوردگي تخمدان بایستي بر اساس شک بالیني باشد) 6 (. در گذشته رادیكا سالپنگوافورکتومي بدون بازکردن اولیه پیچ خوردگي انجام میشد که عدم انجام آن به علت ترس از آم ولي مواد نكروتیک از پدیكو پیچ خورده بود) 62 (. در طي سالهای اخیر هیچ موردی از حوادث تروم وآم ولیک ناشي

36 J Babol Univ Med Sci; 19(8); Aug 2017 Report of a Case with Simultaneous Ovarian ; N. Ghomian, et al از بازکردن پیچ خوردگي گزارش نشده است. در نتیجه در حا حاضر درمان نگهدارنده جهت حفظ قدرت باروری توصیه مي شود. حتي برای تخمدان هایي که در ابتدا غیر قابل حیات به نظر مي رسندو به رنگ بنفش یا سیاه تغییر رنگ پیدا کرده اند کیستكتومي و باز کردن پیچ خوردگي درمان او محسوب مي شوند در زناني که تمایل به حفظ باروری ندارند سالپنگوافورکتومي توصیه ميشود) 2 (. تقری ا 6 تا 2 درصد از تمام بارداری ها حاملگي خارج از رحم مي باشند و همچنان یكي از دالیل عمده مرگ در سه ماه او بارداری مي باشد تشخیص اولیه حاملگي خارج از رحم مي تواند سخت باشد این تشخیص ابتدایي بر اساس معاینه بالیني و شرح حا و تیتراژ βhcg 6422 و یافته های سونوگرافیک مي باشد. تیتراژ βhcg زیر در ترکیب با ترانس واژینا سونوگرافي حساسیت 622 درصد و اختصاصیت 33 درصد دارد )4(. در بیمار معرفي شده سابقه نازایي یكي از ریسک فاکتورهای حاملگي خارج از رحم مي باشد در شرایط پایدار بیماران با تشخیص حاملگي خارج از رحم مي توانند کاندید دریافت متوتروکسات شوند و در شرایط غیر پایدار کاندید الپاراسكوپي و الپاراتومي مي باشند) 66 (. همراهي حاملگي خارج از رحم و پیچ خوردگي تخمدان نادر مي باشد) 6 (. ازآنجاییكه تاخیر در تشخیص پیچ خوردگي مي تواند منجر به از دست رفتن تخمدان و کم شدن قدرت باروری فرد شود بیماراني که با عالئم غیر اختصاصي مانند درد قسمت تحتاني شكم تهوع و لكوسیتوز مراجعه میكنند تشخیص هر دو مورد بایستي مد نظر باشد )2(. DiLuigi و همكاران یک مورد از حاملگي اکتوپیک پاره شده با پیچ خوردگي آدنكس در سمت مقابل را در خانم 29 ساله پس از حاملگي خود به خود گزارش نمودند که درالپاراتومي اورژانس انجام شده پیچ خوردگي آدنكس چپ و حاملگي اکتوپیک پاره شده سمت راست وجود داشت) 2 (. پیچ خوردگي آدنكس در سمت راست معموال شایع تراست در بیمار ما نیز پیچ خوردگي آدنكس و حاملگي اکتوپیک نیز هر دو در سمت راست وجود داشت. Murat و همكاران نیز مورد نادری از حاملگي اکتوپیک پاره شد با پیچ خوردگي آدنكس در سمت مقابل را در خانم 21 ساله گزارش نمودند که در الپاراتومي انجام شده سالپنژکتومي راست و باز کردن پیچ خوردگي تخمدان و کیستكتومي صورت گرفته بود) 6 (. در بیمار ما برخالف این مورد گزارش شده هر 2 پاتولوژی در یک سمت بود. Mohapatra و همكاران موردی از پیچ خوردگي آدنكس در یک خانم 24 ساله با حاملگي هتروتوپیک را گزارش نمودند که پیچ خوردگي آدنكس چپ و حاملگي اکتوپیک در همین سمت وجود داشت که سالپنگواووفورکتومي انجام شده و حاملگي داخل رحم ادامه یافته بود) 69 (. در این مورد گزارش شده همانند بیمار ما حاملگي اکتوپیک و پیچ خوردگي تخمدان هر دو در یک سمت بود. DeCherney و همكاران نیز موردی از حاملگي هتروتوپیک و پیچ خوردگي آدنكس مقابل را در خانم 96 ساله به دن ا اینداکشن اوولیشن و تلقی داخل رحمي گزارش نمودند )9(. اکثر مواردی که حاملگي خارج از رحم همراه با پیچ خوردگي آدنكس گزارش شده پیچ خوردگي در آدنكس مقابل بوده است در حالیكه در بیمارما پیچ خوردگي آدنكس و حاملگي خارج از رحم در یک سمت بوده است )9(. وقوع همزمان حاملگي خارج از رحم و پیچ خوردگي تخمدان نادر مي باشد و هر دو اورژانس زنان مي باشند. تشخیص زودرس برای حفظ باروری آینده و تخمدان اهمیت دارد و از بروز عوارض ناخواسته پیشگیری مي نماید. تقدیر و تشكر بدینوسیله از معاونت تحقیقات وفناوری دانشگاه علوم پزشكي مشهد جهت حمایت از این تحقیق همچنین از بیماری که اطالعات خود را جهت نشر در مجله در اختیار ما قرار داده و پرسنل بخش زنان بیمارستان امام رضا )ع( مشهد تقدیر و تشكر مي گردد.

مجله دانشگاه علوم پزشكي بابل دوره نوزدهم/ شماره 8/ مرداد 6931 گزارش یک مورد پیچ خوردگي کیست تخمدان... نیره قمیان و همكاران 32 Report of a Case with Simultaneous Ovarian Cyst Torsion and Ectopic Pregnancy in the Right Adnexa after Spontaneous Pregnancy N. Ghomian (MD) 1, A. Alamatian (MD) 2, M. Gaffarian Omid (MD) 2 1. Neonates and Mothers Research Center, Mashad University of Medical Sciences, Mashhad, I.R.Iran 2. Department of Midwifery and gynecology, Faculty of Medicine, Mashhad University of Medical Sciences, Mashhad, I.R.Iran J Babol Univ Med Sci; 19(8); Aug 2017; PP: 69-73 Received: Apr 22 th 2017, Revised: Jun 10 th 2017, Accepted: July 19 th 2017. ABSTRACT BACKGROUND AND OBJECTIVE: Ovarian torsion and ectopic pregnancy occur in 2.7 and 2% of all pregnancies, respectively, and both are known as gynecologic emergencies. The simultaneous occurrence of these two cases is rare. This study reports a case with simultaneous ovarian torsion and ectopic pregnancy. CASE REPORT: The patient is a 31-year-old woman with history of two abortions, who referred with a history of 6- week missed menstrual period and vaginal bleeding from one day before and abdominal colic pain accompanied by two occasions of nausea and vomiting. In ultrasonography, cyst was reported to be 54 60 mm in right ovary and moderate free fluid was found in cul de sac, while serum HCGβ levels were more than 1000. Due to the exacerbation of abdominal pain, emergency laparotomy was performed, which revealed ruptured ectopic pregnancy and ovarian torsion with active bleeding and a 7 6 cm cyst in the same side with two rounds of torsion. Open torsion, right salpingectomy and cystectomy were performed. The patient was discharged 48 hours after the operation with a good general condition and without serious complication, and there was no problem during the 6-week postoperative follow-up. CONCLUSION: Simultaneous occurrence of ovarian torsion and ectopic pregnancy is rare, but it is likely to occur. Therefore, early diagnosis to maintain future pregnancies and preserve the ovary is important and suitable medical measures may prevent the unwanted side effects in these patients. KEYWORDS: Ectopic Pregnancy, Ovarian torsion, Laparotomy, Pregnancy, Ovarian cyst. Please cite this article as follows: Ghomian N, Alamatian A, Gaffarian Omid M. Report of a Case with Simultaneous Ovarian Cyst Torsion and Ectopic Pregnancy in the Right Adnexa after Spontaneous Pregnancy. J Babol Univ Med Sci. 2017;19(8):69-73. Corresponding author: N. Ghomian (PhD) Address: Neonates and Mothers Research Center, Mashad University of Medical Sciences, Mashhad, I.R.Iran Tel: +98 51 38538659 E-mail: ghomiann@mums.ac.ir

39 J Babol Univ Med Sci; 19(8); Aug 2017 Report of a Case with Simultaneous Ovarian ; N. Ghomian, et al References 1.M Ekin, C Kaya, H Cengiz, L Yasar, K Dogan. A rare case: ruptured ectopic pregnancy with contralateral adnexal torsion. Olgu Sunumları. 2015;107(11):29-32. 2.Andrea J, D Maier, Andrea J. C Benadiva. Ruptured ectopic pregnancy with contralateral adnexal torsion after spontaneous conception. Fertil Sterilit. 2008;90(5):2007. 3.De Cherney, Eichhorn AJ. Case 3-1996: severe abdominal pain during early pregnancy in a woman with previous infertility. New Eng J Med. 1996;334(4): 255-60. 4.JE Peña, D Ufberg, AL Denis. Nancy cooney usefulness of doppler sonography in the diagnosis of ovarian torsion. Fertilit sterilit. 2000;73(5):1047-50. 5.Shadinger LL, Andreotti RF, Kurian RL. Preoperative sonographic and clinical characteristics as predictors of ovarian torsion. J Ultrasound Med. 2008;27(1):7-13. 6.Hannah C, Bhatt S, Dogra VS. Pearls and pitfalls in diagnosis of ovarian torsion. Radiograph. 2008;28(5):1355-68. 7.Kolluru V, Gurumurthy R, Vellanki V, Gururaj D. Torsion of ovarian cyst during pregnancy. Cases J. 2009;2:9405 8.Ben-Ami MY. Perlitz S. The effectiveness of spectral and color Doppler in predicting ovarian torsion: a prospective study. Eur J Obstetri Gynecol Reproduct Biol. 2002;104(1):64-6. 9.Albayram F, Hamper UM. Ovari an and adnexal torsion: spectrum of sonographic findings with pathologic correlation. J Ultrasound Med. 2001;20(10):1083-89. 10.PanLee-Wen HS, Lee Jiann-Loung H, Chang H. Ovarian pregnancy torsion. Arch Gynecol Obes. 2004;270(2):119-21. 11.Sasaki KJ, Miller CE. Adnexal torsion: review of the literature. J Minim Invasive Gynecol. 2014;21(2):196-202. 12.Insunza A, De Pablo F, Croxatto H, Letelier M, Morante M, Croxatto H. On the rate of tubal pregnancy contralateral to the corpus luteum. Acta Obste Gynecol. 1988;67(5):433-6. 13.Mohapatra K, Mishra S, Sahoo B, Marandi B, Sen R, Sagarika N. Adnexal torsion in a heterotopic pregnancy: a rare clinical entity with diagnostic dilemma. Int J Reproduc Contracep Obs Gynecol. 2016;5(1):232-6.