Πνιγμοί και παρ ολίγον πνιγμοί στο νομό Χανίων

Πρωτότυπη Εργασία Πνιγμοί και παρ ολίγον πνιγμοί στο νομό Χανίων Ουρανία Κώτσιου 1 Ειρήνη Πασπαράκη 2 Ελένη Μπιμπάκη 3 Αγγελική Δαμιανάκη 4 Βάιος Κώτσιος 5 Εμμανουήλ Νταουκάκης 4 Κωνσταντίνος Γουργουλιάνης 6 1 Πνευμονολογική Κλινική, Πανεπιστημιακό Γενικό Νοσοκομείο Λάρισας, Θεσσαλία 2 Πνευμονολογική Κλινική, Βενιζέλειο-Πανάνειο Γενικό Νοσοκομείο Ηρακλείου, Κρήτη 3 Πνευμονολογική Κλινική, Πανεπιστημιακό Γενικό Νοσοκομείο Ηρακλείου, Κρήτη 4 Διευθυντής Πνευμονολογίας, Πνευμονολογική Κλινική, Γενικό Νοσοκομείο Χανίων, Κρήτη 5 Περιβαλλοντολόγος, Επιστημονικός Συνεργάτης Εθνικού Μετσόβιου Πολυτεχνείου, Αθήνα 6 Καθηγητής Πνευμονολογίας, Πνευμονολογική Κλινική, Πανεπιστημιακό Γενικό Νοσοκομείο Λάρισας, Θεσσαλία Λέξεις κλειδιά - Μεταβολική οξέωση - πνιγμός - παρ' ολίγον πνιγμός - υπερκαπνία ΠΕΡIΛΗΨΗ. Σκοπός: Σκοπός της μελέτης μας είναι η παρουσίαση των περιστατικών που διεκομίσθησαν στο τμήμα επειγόντων περιστατικών του Γενικού Νοσοκομείου Χανίων με πνιγμό ή παρ ολίγον πνιγμό, σε θαλασσινό ή γλυκό νερό την περίοδο: Μάιος 2012-Σεπτέμβριος 2013. Μέθοδος: Διεκομίσθησαν εικοσιεπτά ασθενείς, (δεκαοχτώ άρρενες και εννέα θήλεα), ηλικίας 18 88 ετών (μέση ηλικία: 65,5 ετών). Το 60% αυτών ήταν ξένης εθνικότητας και το 40% ήταν Έλληνες. Από αυτούς το 25% διεκομίσθησαν νεκροί, όλοι σε θαλασσινό νερό. Όλοι οι ζώντες ασθενείς προσήλθαν με αναπνευστική ανεπάρκεια. Όλα τα περιστατικά ήταν αποτέλεσμα τυχαίας εμβύθισης κατά τη κολύμβηση, κατά κύριο λόγο σε θαλασσινό νερό. Στους περισσότερους ασθενείς ο χρόνος παραμονής στο νερό ήταν άγνωστος, ενώ δεν υπήρχαν σε κανέναν τραύματα. Το 30% εισήχθη στη Μονάδα Εντατικής Θεραπείας (μέσος όρος ηλικίας: 71.6 ετών) με μέση διάρκεια νοσηλείας τριών ημερών. Αποτελέσματα: Η πρόγνωση των ασθενών παρουσίασε στατιστικά σημαντική διαφοροποίηση σε σχέση με την ηλικία, το βαθμό οξέωσης και την υπερκαπνία στο τμήμα επειγόντων. Συγκεκριμένα, η μεγάλη ηλικία, ο σοβαρός βαθμός οξέωσης και υπερκαπνίας καθόρισαν την έκβαση και οδήγησαν σε εισαγωγή στη Μονάδα Εντατικής Θεραπείας. Κανένας από τους ασθενείς που ήρθαν ζωντανοί δεν απεβίωσε στην πορεία. Συμπεράσματα: Οι ασθενείς παρουσίαζαν κατά κανόνα, οξεία αναπνευστική ανεπάρκεια με σοβαρές διαταραχές των αερίων αίματος, ικανές να προδιαγράψουν την έκβαση της νοσηλείας τους. Οι ηλικιωμένοι και οι αλλοεθνείς υπερείχαν αριθμητικά στις καταγραφές μας και κατά την άποψή μας, συνιστούν υποομάδες πληθυσμού στις οποίες θα πρέπει να στοχεύσουν τα προγράμματα πρόληψης πνιγμών στο νομό Χανίων. Πνεύμων 2014, 27(3):226-230. Αλληλογραφία: Ουρανία Κώτσιου, Πνευμονολογική Κλινική, Πανεπιστήμιο Θεσσαλίας, Biopolis, 4110 Λάρισα, Θεσσαλία, Τηλ.: 2413 502812, 2410 533961, Fax: 2413 501563, E-mail: rkotsiou@hotmail.gr Εισαγωγή Πνιγμός ορίζεται ο θάνατος που οφείλεται σε οξεία αναπνευστική ανεπάρκεια κατά τη βύθιση σε ένα υγρό μέσο, συνήθως νερό, άμεσα

ΠΝΕΥΜΩΝ Τεύχος 3ο, Τόμος 27ος, Ιούλιος - Σεπτέμβριος 2014 227 μετά το συμβάν, είτε απαραιτήτως εντός του πρώτου 24ωρου από τη βύθιση. «Παρ' ολίγον πνιγμός» ορίζεται ως επεισόδιο βύθισης στο νερό ικανής σοβαρότητας να απαιτήσει ιατρική φροντίδα και το οποίο μπορεί να οδηγήσει σε σημαντική νοσηρότητα ως και θάνατο (μετά την παρέλευση 24ώρου από το συμβάν) 1. Ο πνιγμός συνιστά καθεδρικό πρόβλημα που αφορά περίπου μισό εκατομμύρια θύματα σ όλο τον κόσμο κάθε έτος, ενώ η επίπτωση του παρ ολίγον πνιγμού είναι 20-500 φορές μεγαλύτερη 2. Με άλλα λόγια ένας άνθρωπος πνίγεται σχεδόν κάθε λεπτό ανά τον κόσμο. Στην Ελλάδα περίπου 300 άνθρωποι ετησίως χάνουν τη ζωή τους από πνιγμό. Ο μέσος όρος των θανατηφόρων πνιγμών στην πατρίδα μας είναι διπλάσιος από το μέσο όρο της Ευρώπης. Οι στρατηγικές δημόσιας υγείας, ώστε να μειωθεί η επιβάρυνση του θανάτου είναι ακόμη περιορισμένες. Ενώ αξιοσημείωτο κρίνεται και το θέμα της υποδήλωσης των κρουσμάτων λόγω μη αξιόπιστου συστήματος καταγραφής. Καταθέτουμε τη δική μας εμπειρία από τα περιστατικά θανατηφόρου και μη βύθισης σε θαλασσινό ή γλυκό νερό, που διεκομίσθησαν στο τμήμα επειγόντων περιστατικών (ΤΕΠ) του νοσοκομείου Χανίων, την περίοδο: Μάιος 2012 - Σεπτέμβριος 2013. Υλικό Μέθοδος Παρουσιάζουμε περιγραφική, αναδρομική μελέτη των θυμάτων πνιγμού ή παρ ολίγον πνιγμού που διεκομίσθησαν στο τμήμα επειγόντων περιστατικών (ΤΕΠ) του νοσοκομείου Χανίων, την περίοδο: Μάιος 2012 - Σε- πτέμβριος 2013. Σχεδιάστηκε πρωτόκολλο καταγραφής των δημογραφικών τους χαρακτηριστικών (ηλικία, γένος, εθνικότητα), του υγρού μέσου στο οποίο βυθίστηκαν, του τόπου και χρόνου του ατυχήματος, των συννοσηροτήτων, των ζωτικών τους σημείων, της κλίμακας Γλασκώβης, της έκβασής τους. Ακολούθησε εξαγωγή συσχετίσεων και συμπερασμάτων μέσω περιγραφικής και επαγωγικής στατιστικής ανάλυσης. Τα αποτελέσματα παρουσιάζονται ως μέσος όρος (mean). Η στατιστική ανάλυση έγινε με τη δοκιμασία Kolmogorov - Smyrnov για διερεύνηση της κανονικότητας των κατανομών. Tα δεδομένα με κανονική κατανομή αναλύθηκαν με το παραμετρικό τεστ one way ANOVA. Το p-value <0,05 θεωρήθηκε στατιστικά σημαντικό. Αποτελέσματα Στο τμήμα επειγόντων διεκομίσθησαν εικοσιεπτά ασθενείς από τους οποίους το 70% ήταν άρρενες και το 30% θήλεα, ηλικίας: 18 88 ετών. Ο μέσος όρος ηλικίας ήταν 65,5 (±3,75). Το 69% ήταν ηλικιωμένοι, >65 ετών (Εικόνα 1). Το 60% αυτών ήταν ξένης εθνικότητας και το 40% ήταν Έλληνες. Όλα τα περιστατικά ήταν αποτέλεσμα τυχαίας εμβύθισης κατά τη κολύμβηση, κατά κύριο λόγο σε θαλασσινό νερό (85%) αλλά και σε πισίνα (15%). Το 26% εμφάνιζαν συνοδά νοσήματα που επηρέασαν και την έκβαση της νοσηλείας τους. Στους περισσότερους ασθενείς ο χρόνος παραμονής στο νερό ήταν άγνωστος, ενώ δεν υπήρχαν σε κανέναν τραύματα. Σε δύο περιστατικά αναφέρεται προηγηθείσα κατανάλωση αλκοόλ ενώ σε Εικόνα 1. Ηλικία και φύλο θυμάτων πνιγμού και παρ ολίγον πνιγμού που διακομίσθησαν στο ΤΕΠ την περίοδο: Μάιος 2012 - Σεπτέμβριος 2013. Συνολικός αριθμός ατόμων, n=27.

228 ΠΝΕΥΜΩΝ Τεύχος 3ο, Τόμος 27ος, Ιούλιος - Σεπτέμβριος 2014 Εικόνα 2. Έκβαση θυμάτων πνιγμού και παρ ολίγον πνιγμού που διακομίσθησαν στο Τμήμα Επειγόντων την περίοδο: Μάιος 2012 - Σεπτέμβριος 2013. Συνολικός αριθμός ατόμων, n=27. άλλες δυο περιπτώσεις αναφέρεται ιστορικό επιληπτικών κρίσεων (διαπιστώθηκαν υποθεραπευτικά επίπεδα βαλπροικού οξέος το οποίο ελάμβαναν). Από το σύνολο των περιστατικών το 25% διακομίσθησαν νεκροί (μέσος όρος ηλικίας: 77,1 ετών) με άγνωστες τις συνθήκες πνιγμού, όλοι ωστόσο σε θαλασσινό νερό. Το 30% εισήχθησαν διασωληνωμένοι στη Μονάδα Εντατικής Θεραπείας (ΜΕΘ) (μέσος όρος ηλικίας: 71,6 ετών). Οι ασθενείς αυτοί παρουσίαζαν διαταραχή επιπέδου συνείδησης με GCS: <13/15. Το 45% εισήχθησαν στην Πνευμονολογική Κλινική (μέσος όρος ηλικίας: 55,58 ετών) (Εικόνα 2). Η έκβαση των ασθενών παρουσίασε στατιστικά σημαντική διαφοροποίηση σε σχέση με την ηλικία [F(2, 25)=3.850, p=0.036]. Οι ασθενείς μεγαλύτερης ηλικίας είχαν και τη χειρότερη πρόγνωση καταλήγοντας είτε στη Μονάδα Εντατικής Θεραπείας είτε οι πιο ηλικιωμένοι σε θανατηφόρο πνιγμό όπου διακομίζονταν νεκροί (Εικόνα 3). Όλοι οι ζώντες ασθενείς προσήλθαν στο ΤΕΠ με αναπνευστική ανεπάρκεια. Από τα αέρια αρτηριακού αίματος όλοι εμφάνιζαν μεταβολική οξέωση (PH <7,35) ενώ μεικτού τύπου οξέωση με PCO 2 >45mmHg εμφάνιζε το 25% αυτών. Το PΗ των ασθενών δεν σχετίσθηκε με το αν το συμβάν έγινε σε θαλασσινό νερό ή στο νερό πισίνας. Διαπιστώθηκε ότι ο βαθμός οξέωσης, [H(2)=17.204, p = 0.000] και υπερκαπνίας, [F(1, 19)=8.232, p=0.010] στα αέρια αρτηριακού αίματος εισαγωγής τους, καθόρισε και την έκβαση νοσηλείας με υψηλή σημαντικότητα (Εικόνα 4). Εικόνα 3. Συσχέτιση ηλικίας θυμάτων πνιγμού και παρ ολίγον πνιγμού που διακομίσθησαν στο Τμήμα Επειγόντων την περίοδο: Μάιος 2012 - Σεπτέμβριος 2013, ως προς την την έκβασή τους, [F(2, 25)= 3.850, p=0.036]

ΠΝΕΥΜΩΝ Τεύχος 3ο, Τόμος 27ος, Ιούλιος - Σεπτέμβριος 2014 229 Από τους ζώντες το 60% των περιστατικών πληρούσε κριτήρια ήπιου ΑRDS με PaO 2/FiO 2 <300, το 35% πληρούσε κριτήρια μέτριου ΑRDS με PaO 2/FiO 2 <200 και το 5% κριτήρια σοβαρού ΑRDS με PaO 2/FiO 2 <100, βάση του αναθεωρημένου ορισμού του Βερολίνου για το ARDS 3. Οι ασθενείς με PaO 2/FiO 2 <200 διασωληνώθηκαν άμεσα, ενώ οι ασθενείς με κριτήρια ήπιου ΑRDS αντιμετωπίστηκαν με οξυγονοθεραπεία σε υψηλά μείγματα, με καλή κλινική έκβαση. Ακτινολογικά, το 70% παρουσίαζε κυψελιδικού τύπου σκιάσεις μέσων και κάτω πνευμονικών πεδίων άμφω, ευρήματα συμβατά με μη καρδιογενές πνευμονικό οίδημα. Το 20% παρουσίαζε εντοπισμένες ανομοιογενούς τύπου κυψελιδικές σκιάσεις τυπικές εισρόφησης, ενώ το 10% είχε φυσιολογική ακτινογραφία θώρακος παρά την αναπνευστική ανεπάρκεια. Ο μέσος όρος νοσηλείας στη ΜΕΘ ήταν 3 ημέρες. Κανένας από τους ασθενείς που ήρθαν ζωντανοί στα ΤΕΠ δεν απεβίωσε στην πορεία και δεν είχε νευρολογικό υπόλειμμα. Συζήτηση Η κυριαρχία των ανδρών ως θύματα τυχαίας βύθισης έχει αποδειχθεί από πολλούς συγγραφείς 4,5. Aναφέρεται ότι σχεδόν το 80% των ανθρώπων που πεθαίνουν από πνιγμό είναι άνδρες. 6 Πιθανοί λόγοι για αυτή την κυριαρχία των αντρών είναι: η μεγαλύτερη έκθεσή τους σε υδρόβιες δραστηριότητες, η πιθανή υπερεκτίμηση των ικανοτήτων τους στην κολύμβηση, και η μεγαλύτερη τάση τους να εμφανίζουν επικίνδυνη συμπεριφορά συγκριτικά με τις γυναίκες 7. Παιδιά ηλικίας 1 έως 4 έχουν τα υψηλότερα ποσοστά πνιγμών ιδίως σε πισίνες 6. Το ποσοστό των πνιγμών σε φυσικό περιβάλλον, συμπεριλαμβανομένων των λιμνών, των ποταμών και των ωκεανών, αυξάνεται με την ηλικία 6. Η μελέτη μας δε συμπεριλάμβανε παιδιατρικό πληθυσμό, αλλά ηλικίες 18-88 ετών. Στη μελέτη μας διαπιστώθηκε συσχέτιση της ηλικίας των ασθενών ως προς την έκβασή τους, με μέσο όρο ηλικίας που εισήχθη στη ΜΕΘ τα: 71,6 έτη και μέσο όρο ηλικίας που νοσηλεύτηκε στην Πνευμονολογική Κλινική τα: 55,58 έτη. Οι συννοσηρότητες επηρέασαν πιθανότατα την έκβαση. Η αριθμητική υπεροχή των τουριστών που διεκομίσθησαν στο Τμήμα Επειγόντων Περιστατικών γεννά ερωτήματα και δεν είναι η πρώτη φορά που παρατηρείται από επιδημιολογικές μελέτες, ιδίως σε τουριστικές περιοχές 8,9. Αναφέρεται ότι ο κίνδυνος που αντιμετωπίζουν οι ξένοι για βύθιση συγκριτικά με τους αυτόχθονες είναι τρεις ως τέσσερις φορές μεγαλύτερος 8. Οι τουρίστες στη μελέτη μας προέρχονται κυρίως από μέρη της Ευρώπης με τρόπο ζωής που διαφέρει από αυτό της Μεσογείου, γεγονός το οποίο μπορεί να αυξήσει τον κίνδυνο πνιγμού. Εικόνα 4. Συσχέτιση υπερκαπνίας με έκβαση θυμάτων πνιγμού και παρʹ ολίγον πνιγμού που διακομίσθησαν στο Τμήμα Επειγόντων την περίοδο: Μάιος 2012 - Σεπτέμβριος 2013, [F(1, 19)= 8.232, p=0.010].

230 ΠΝΕΥΜΩΝ Τεύχος 3ο, Τόμος 27ος, Ιούλιος - Σεπτέμβριος 2014 Επιπρόσθετα, οι ξένοι τουρίστες είναι συχνά άπειροι με τα εκτεταμένα χωρικά ύδατα της Κρήτης. Επιπλέον, η παρούσα μελέτη επιβεβαιώνει και επεκτείνει την παρατήρηση ότι η αρτηριακή υποξαιμία, η μεταβολική οξέωση και η υπερκαπνία είναι οι κυριότερες παθοφυσιολογικές διαταραχές μετά από επεισόδιο βύθισης. Ο παθοφυσιολογικός μηχανισμός του πνιγμού είναι καλά περιγεγραμμένος από ετών 10-12. Δεν μπορούμε να παραλείψουμε την κατανάλωση αλκοόλ ως παράγοντα κινδύνου για βύθιση. Από την ανασκόπηση της βιβλιογραφίας προκύπτει ότι, μεταξύ των εφήβων και των ενηλίκων, η χρήση αλκοόλ εμπλέκεται σε ποσοστό 70% με θανατηφόρο πνιγμό και με το ένα τέταρτο των περιπτώσεων παρ ολίγον πνιγμού 6,8. Το αλκοόλ επιδρά στην ισορροπία, στο συντονισμό, στην κρίση, και τα αποτελέσματά του επιτείνονται από την αυξημένη έκθεση στον ήλιο και τη θερμότητα 8,13. Επίσης, αξίζει να αναφέρουμε πως για τα άτομα με επιληπτικές διαταραχές, ο πνιγμός είναι η πιο κοινή αιτία θανάτου από ακούσιο τραυματισμό 14. Συμπεράσματα Αν και το τελικό αποτέλεσμα της πορείας των ασθενών με παρ ολίγον πνιγμό σχετίζεται κυρίως με την παρουσία ή την απουσία ανοξικής εγκεφαλοπάθειας 15, οι ασθενείς μας παρουσίαζαν κατά κανόνα, οξεία αναπνευστική ανεπάρκεια με σοβαρές διαταραχές των αερίων αίματος, ικανές να προδιαγράψουν την έκβαση της νοσηλείας τους. Τα άτομα μεγάλης ηλικίας και διαφορετικής εθνικότητας, ιδίως σε τουριστικές περιοχές συνιστούν συγκεκριμένες υποομάδες πληθυσμού όπου κατά τη γνώμη μας θα πρέπει να στοχεύσουν τα προγράμματα πρόληψης πνιγμών. Σύγκρουση συμφερόντων Κανένας από τους συγγραφείς δεν έχει οποιαδήποτε σύγκρουση συμφερόντων που σχετίζονται με το παρόν χειρόγραφο. χρηματοδότηση Δεν υπήρξε καμία χρηματοδότηση για την παρούσα μελέτη. Βιβλιογραφία Βλέπε αγγλικό κείμενο