Βνμγπηθή πνόθιεζε: Πόηε - ε πμημοξ - Πώξ. Νηθμιέηηα Ρμβίκα Α Πακεπηζηεμηαθή Πκεομμκμιμγηθή Κιηκηθή Νμζ/μείμ «ε ςηενία»

Βνμγπηθή πνόθιεζε: Πόηε - ε πμημοξ - Πώξ Νηθμιέηηα Ρμβίκα Α Πακεπηζηεμηαθή Πκεομμκμιμγηθή Κιηκηθή Νμζ/μείμ «ε ςηενία»

Υνόκηα θιεγμμκώδεξ κόζμξ ηςκ αεναγςγώκ με ζομμεημπή πμιιώκ θοηηάνςκ θαη θοηηανηθώκ ζημηπείςκ Η πνόκηα θιεγμμκή μδεγεί ζε αύλεζε ηεξ βνμγπηθήξ οπενακηηδναζηηθόηεηαξ με οπμηνμπηάδμκηα επεηζόδηα ζονηγμμύ, βήπα θαη δύζπκμηαξ Μεγάιμξ, με δηαθομάκζεηξ θαη ζοπκά ακαζηνέρημμξ πενημνηζμόξ ηεξ νμήξ

Ο όνμξ οπενακηηδναζηηθόηεηα (BHR) ακαθένεηαη ζηεκ εοθμιία θαη ηεκ έκηαζε με ηεκ μπμία ζηεκεύμοκ μη αεναγςγμί ςξ απάκηεζε ζε ενεζίζμαηα θανμαθεοηηθά, πεμηθά, θοζηθά ή μεπακηθά. Φοζημιμγηθόξ βνόγπμξ Άζζμα P P. Howarth, Symposium Berlin 1999

Μεηαβιεηά θαη ζηαζενά ζημηπεία ηεξ ΒΤ 1. Αιιαγέξ ζηε ιεηημονγία ηςκ ιείςκ μοηθώκ ηκώκ (αύλεζε ημο ανηζμμύ ηςκ ι.μ.η., θοηηανμζθειεηηθή ακαδηαμόνθςζε> ΒΤ) 2. Ακαδηαμόνθςζε ηςκ αεναγςγώκ (πάποκζε ημο ημηπώμαημξ, αγγεημγέκεζε, πάποκζε ιείςκ μ.η., οπενπιαζία θαιοθμεηδώκ θοηηάνςκ > ΒΤ) 3. Αιιαγέξ ζηε ιεηημονγία ηςκ αηζζεηηθώκ κεύνςκ (αολεμέκε κεονηθή αηζζεηηθόηεηα> ΒΤ) Holgate, Clin Exp Allergy, 2010 4. Φιεγμμκή ηςκ αεναγςγώκ θιεγμμκή> θαηαζηνμθή ημο επηζειίμο > ακαδηαμόνθςζε > ΒΤ)

Αιιαγέξ ζημοξ αεναγςγμύξ ηςκ αζζμαηηθώκ αζζεκώκ πμο ζομβάιιμοκ ζηε βνμγπηθή οπενακηηδναζηηθόηεηα (AHR) Busse et al CHEST 2010;138(2)(Suppl):4S 10S

Μεηαβιεηά θαη ζηαζενά ζημηπεία ηεξ ΒΤ Μεηαβιεηό ζημηπείμ ηεξ BHR (Transient component): ζοζπεηίδεηαη με ηεκ εκενγόηεηα ημο άζζμαημξ θαη ηε θιεγμμκή ηαζενό ζημηπείμ ηεξ BHR (Fixed component): οζπεηίδεηαη με ηεκ ακαδηαμόνθςζε ηςκ αεναγςγώκ θαη ηε πνμκηόηεηα ηεξ κόζμο Cockcroft, Chest 2010; 138(2)(Suppl):18S 24S

Πανάγμκηεξ πμο επενεάδμοκ ηα μεηαβιεηά θαη ζηαζενά ζημηπεία ηεξ ΒΤ Busse et al CHEST 2010; 138(2)(Suppl):4S 10S

Δμθημαζίεξ πνόθιεζεξ Η βνμγπηθή οπενακηηδναζηηθόηεηα (BHR) εθηημάηαη ζημ ενγαζηήνημ από ημ βαζμό ηεξ ζηέκςζεξ ηςκ αεναγςγώκ (μέζς ηεξ έθπηςζεξ ηεξ ηημήξ ημο FEV 1 ) μεηά ηεκ εηζπκμή εκόξ βνμγπμζοζπαζηηθμύ πανάγμκηα Joos, Curr Opin Pharmacol, 2003 Όηακ παναηενείηαη πηώζε ημο FEV 1 μεηαλύ 10-20% (ακάιμγα με ηε δμθημαζία πνόθιεζεξ) ζογθνηηηθά με ηεκ ηημή ημο ζηε βαζηθή ζπηνμμέηνεζε πμο πναγμαημπμηείηαη πνηκ ηεκ έκανλε ηςκ εηζπκμώκ ηεξ βνμγπμζοζπζηηθήξ μοζίαξ, δηαθόπηεηαη ε δμθημαζία θαη οπμιμγίδεηαη ε ζογθέκηνςζε (PC) ή ε δόζε (PD) ηεξ μοζίαξ πμο ηεκ πνμθάιεζε

Romain Pauwels (1943-2005) Ακέπηολε ηε ζεςνία ηεξ άμεζεξ θαη έμμεζεξ βνμγπηθήξ οπενακηηδναζηηθόηεηαξ (1988) Δηαηύπςζε ηε ζεςνία, όηη ε έμμεζε βνμγπηθή οπενακηηδναζηηθόηεηα είκαη πημ εηδηθή θαη ζοζπεηίδεηαη θαιύηενα με ηε βανύηεηα θαη ηεκ εκενγόηεηα ημο άζζμαημξ (θιεγμμκή)

Άμεζεξ vs έμμεζεξ δμθημαζίεξ πνόθιεζεξ Άμεζο ερέθιζμα Μεζολαβηηές Λείες μσϊκές ίνες Έμμεζο ερέθιζμα Άζθεζε Μακκηηόιε Αδεκμζίκε (AMP) Ψοπνόξ αέναξ Υπένημκα δηαιύμαηα Γζειμύζημξ ηζμθαπκηθόξ οπεναενηζμόξ (EVH)

ύγθνηζε ηςκ άμεζςκ θαη έμμεζςκ ενεζηζμάηςκ ζηεκ πνόθιεζε βνμγπόζπαζμμο Spicuzza L, Bonfiglio C, Polosa R. Trends Pharmacol Sci, 2003;24(8):409-13

ύγθνηζε ηςκ άμεζςκ θαη έμμεζςκ ενεζηζμάηςκ ζηεκ πνόθιεζε βνμγπόζπαζμμο Spicuzza L, Bonfiglio C, Polosa R. Trends Pharmacol Sci, 2003;24(8):409-13

Πόηε ζα δεηήζμομε μηα δμθημαζία πνόθιεζεξ; Όηακ ζέιμομε κα ηεθμενηώζμομε ηε δηάγκςζε ημο άζζμαημξ Όηακ ζέιμομε κα ηεθμενηώζμομε ηε δηάγκςζε ημο άζζμαημξ μεηά από άζθεζε, ημο επαγγειμαηηθμύ άζζμαημξ ηε δηενεύκεζε ημο βήπα ζοκώκομμο άζζμαημξ (cough variant asthma) Γηα ηεκ εθηίμεζε ηεξ απάκηεζεξ ζηε ζεναπεία με ακηηθιεγμμκώδεηξ πανάγμκηεξ (π.π. εηζπκεόμεκα θμνηηθμεηδή) Γηα ηεκ εθηίμεζε ημο βαζμμύ ηεξ βνμγπηθήξ οπενακηηδναζηηθόηεηαξ Γηα ηεκ εθηίμεζε ηςκ αζιεηώκ ορειώκ επηδόζεςκ Γηα ηε δηάγκςζε ηεξ βνμγπμζηέκςζεξ ζε δύηεξ SCUBA Γηα ηε δηαθμνμδηάγκςζε ημο άζζμαημξ από άιιεξ θαηαζηάζεηξ πνόκηαξ βνμγπμζηέκςζεξ Borges C et al, Sao Paulo Med J. 2011;129(4):243-9

Borges C et al, Sao Paulo Med J. 2011;129(4):243-9 Απόιοηεξ ακηεκδείλεηξ γηα βνμγπηθή πνόθιεζε μβανή ζηέκςζε ηςκ αεναγςγώκ (FEV 1 <50% πνμβι. ή 1 lt) Κανδηαγγεηαθό επεηζόδημ ή ΑΓΓ ημ ηειεοηαίμ 3μεκμ Αννύζμηζηε οπένηαζε οζημιηθή πίεζε >200 mmhg ή δηαζημιηθή >100 mmhg Ακεύνοζμα αμνηήξ πεηηθέξ ακηεκδείλεηξ Μέηνηα ζηέκςζε ηςκ αεναγςγώκ (FEV 1 <60% πνμβι. ή 1.5 lt) Δοζπενήξ ζοκενγαζία ζηεκ πναγμαημπμίεζε ηεξ ζπηνμμέηνεζεξ Γγθομμζύκε-ζειαζμόξ Υνήζε ακηηπμιηκενγηθώκ θανμάθςκ (π.π γηα μοαζζέκεηα gravis) Γπηιερία οπό αγςγή

Απαγμνεύεηαη κα έπμοκ ιεθζεί πνηκ ηεκ ελέηαζε: 8 ώνεξ INHALED NON-STEROIDAL ANTI INFLAMMATORY AGENTS e.g. sodium cromoglycate, nedocromil sodium 8 ώνεξ SHORT-ACTING BETA 2 AGONISTS e.g. salbutamol, terbutaline 12 ώνεξ INHALED CORTICOSTEROIDS e.g. beclomethasone dipropionate, budesonide, fluticasone propionate IPRATROPIUM BROMIDE 24 ώνεξ INHALED CORTICOSTEROIDS PLUS LONG- ACTING BETA 2 AGONISTS e.g. fluticasone and salmeterol, budesonide and eformoterol LONG -ACTING BETA 2 AGONISTS e.g. salmeterol, eformoterol THEOPHYLLINE 72 ώνεξ TIOTROPIUM BROMIDE ANTIHISTAMINES e.g. cetirizine, fexofenadine and loratadine 4 εμένεξ LEUKOTRIENE-RECEPTOR ANTAGONISTS duration of action. e.g. montelukast sodium Brannan JD et al Respiratory Research 2005, 6:144

Άμεζεξ δμθημαζίεξ πνόθιεζεξ Μεηαπμιίκε Ιζηαμίκε

Μέζμδμη εηζπκμήξ Μέζμδμξ ηεξ εηζπκμήξ ζε TV Δμζημεηνηθή μέζμδμξ ERS 1993/2003, ATS 1999

Δμζημεηνηθή μέζμδμξ FEV 1 ακαθμνάξ Γηζπκμή: 45 μl ζε 5-8 ακαπκμέξ από ηεκ FRC έςξ ηεκ TLC FEV1 30-120 sec μεηά ηεκ εηζπκμή Η δμθημαζία ζηαμαηά ζε πηώζε ημο FEV1 20%

Γηζπκμέξ ζημκ ακαπκεόμεκμ όγθμ FEV 1 ακαθμνάξ Γηζπκμή: 2 ιεπηά ζε ακαπκεόμεκμ όγθμ Μέηνεζε FEV 1 30 θαη 90 sec μεηά ηεκ εηζπκμή Η δμθημαζία ζηαμαηά ζε πηώζε ημο FEV1 20%

PC 20 1,03 mg/ml

Βνμγπηθή Τπεναπακηεηηθόηεηα: dose-response curve and PC 20 severe mild normal

Post-test probability Βνμγπηθή Τπεναπακηεηηθόηεηα: dose-response curve and PC 20 1 PC20 (mg/ml) Interpretation >16 Normal BHR 4-16 Borderline BHR 1-4 Mild BHR <1 Moderate to severe BHR 0.8 0.6 0.4 0.2 Popa et al,ajrccm 2001;163:292-3 0 0 0.2 0.4 0.6 0.8 1 Pre-test probability

Θεηηθή δμθημαζία Mch ζε: Αζζεκείξ με αημπία, πςνίξ ζομπηώμαηα Αζζεκείξ με νηκίηηδα (αιιενγηθή θαη με) ε 4-5% ημο γεκηθμύ πιεζοζμμύ, επί απμοζίαξ ζομπηςμάηςκ ε αζζεκείξ με βνμγπεθηαζίεξ ε αζζεκείξ με ΥΑΠ ε ογηείξ θαπκηζηέξ

Γοαηζζεζία/Γηδηθόηεηα PC20 > 16 mg/ml απμθιείεη ημ άζζμα με ζπεηηθή βεβαηόηεηα PC20 = 8 mg/ml, NPV: 100% PC20 < 8 mg/ml, PPV: <50% ζε ηοπαίμ δείγμα πιεζοζμμύ PC20 < 1 mg/ml, εηδηθόηεηα θαη PPV 100% Γπίζεξ, όζμ ορειόηενε ε πηζακόηεηα ηεξ δηάγκςζεξ ημο άζζμαημξ από ημ ηζημνηθό θαη ηεκ θιηκηθή εηθόκα πνηκ ημ ηεζη, ηόζμ ορειόηενε ε PPV. Cockcroft, Chest, 2010; 138(2)(Suppl):18S 24S

ΟΟ ΥΑΜΗΛΟΣΓΡΗ Η PC20 ΣΟΟ ΤΦΗΛΟΣΓΡΗ Η PPV Cockroft D. et al JACI 1992

Πνμϋπμζέζεηξ γηα απμθογή ιαζώκ Να οπάνπμοκ θιηκηθά ζομπηώμαηα (έκα ανκεηηθό ηεζη μεηαπμιίκεξ δεκ απμθιείεη ημ επμπηθό άζζμα) ςζηή πνμκηθή απόζηαζε από ηα θάνμαθα πμο επενεάδμοκ ηα απμηειέζμαηα ςζηή πνμκηθή απόζηαζε από ηεκ έθζεζε ζε ενεζηζηηθμύξ πανάγμκηεξ πμο μπμνεί κα επενεάζμοκ ημ απμηέιεζμα Γηζπκμή ηζηαμίκεξ/μεηαπμιίκεξ πςνίξ βαζεηέξ εηζπκμέξ Cockcroft, Chest, 2010; 138(2)(Suppl):18S 24S

256.0 128.0 64.0 Deep inhalations cause bronchoprotection and reduce sensitivity Methacholine PC20 (mg/ml) 32.0 16.0 8.0 4.0 2.0 1.0 0.5 0.3 0.1 n = 55 Tidal Breathing Dosimeter Method Kapsali et al, J Apll Physiol, 2000

Πανάγμκηεξ πμο αολάκμοκ ηε ΒΤ Πανάγμκηαξ Έθζεζε ζε πενηβαιιμκηηθά αιιενγημγόκα Γνεζηζηηθέξ μοζίεξ ζημκ επαγγειμαηηθό πώνμ Ακαπκεοζηηθέξ ιμημώλεηξ Γηζπκεόμεκμη νύπμη Καπκόξ ηζηγάνμο Υεμηθέξ ενεζηζηηθέξ μοζίεξ Δηάνθεηα δνάζεξ 1 3 εβδμμάδεξ μήκεξ 3 6 εβδμμάδεξ 1 εβδμμάδα άγκςζημ Ημένεξ έςξ μήκεξ ATS statement, Am J Respir Crit Care Med, 2000, 161, 309

Histamine PC20 16 8 4 2 1 0.5 0.25 0.125 Cartier (1984) WORK (NB No change in FEV 1 ) 0 10 20 30 Days Η BHR ζηεκ ηζηαμίκε θαη μεηαπμιίκε μπμνεί κα επηζηνέρεη γνήγμνα ζηα θοζημιμγηθά επίπεδα (ζε μενηθέξ εμένεξ) επί απμοζίαξ έθζεζεξ ζε θάπμηα μοζία πμο πνμθαιεί εοαηζζεημπμίεζε Η δμθημαζία μπμνεί κα πνεζημμπμηεζεί ζακ ενγαιείμ δηάγκςζεξ επαγγειμαηηθμύ άζζμαημξ asthma)

Η ΒHR ζε ηζηαμίκε/μεηαπμιίκε δεκ δηαπςνίδεη ημ άζζμα από άιια απμθναθηηθά κμζήμαηα ημο πκεύμμκα Άζζμα vs COPD Avital et al, Thorax 1995;50:511

FEV 1 (% fall) 60 50 40 30 20 10 0 ASTHMA SEVERE MODERATE MILD SLIGHT COPD methacholine histamine NORMAL 0.01 0.1 1.0 10 100 Dose (µmol)

πέζε μεηαλύ ΒΤ θαη θιεγμμκήξ ηςκ αεναγςγώκ Mauad T

n=71 αζζεκείξ με αιιενγηθό βνμγπηθό άζζμα PC 20 methacholine, πνμθιεηά πηύεια, BAL, βνμγπηθέξ βημρίεξ Crimi et al., AJRCCM 1998, 157,4-9

πέζε μεηαλύ ΒΤ θαη θιεγμμκήξ ηςκ αεναγςγώκ Sont et al. Thorax 1996;51:496-501

Η ΒΤ ζοζπεηίδεηαη με ημκ ανηζμό ηςκ μαζημθοηηάνςκ ζηε ιεία μοηθή ζηηβάδα ηςκ αεναγςγώκ Siddiqui S et al J Allergy Clin Immunol. 2008 Aug;122(2):335-41,

Οη βνμγπηθέξ πνμθιήζεηξ ζηεκ παναθμιμύζεζε ημο άζζμαημξ

Βειηίςζε % Υνμκηθό πιαίζημ βειηίςζεξ ηςκ παναμέηνςκ ημο άζζμαημξ με ηε ζεναπεία με ICS 100 Υςνίξ κοθηενηκά ζομπηώμαηα FEV 1 am PEF Όπη πνήζε SABA AHR 0 Ημένεξ Γβδμμάδεξ Μήκεξ Υνόκηα Woolcock AJ. Clin Exp Allergy Rev 2001; 1:62

Μεηα-ακάιοζε Γηζπκεόμεκα ζηενμεηδή θαη ΒΥ ζημ άζζμα Ryan 400 μg BDP Baets 600 μg BUD Kerrebijn 600 μg BUD Bel 800 μg BUD Fuller 1200 μg BUD Laitinen 1200 μg BUD Haahtela 1200 μg BUD O Connor 1600 μg BUD Evans 1600 μg BUD Vathenen 1600 μg BUD Wiebicke 2000 μg BDP Homogeneity Heterogeneity Homogeneity# Heterogeneity## 4 weeks 2 months* 6 months* 4 weeks 3 weeks 3 months 2 year 2 weeks 2 weeks 6 weeks 3 weeks -1 p=0.14 p=0.23 p=0.25 p<0.001 p<0.001 p<0.001 p=0.009 p=0.28 p=0.014 p=0.28 p=0.14 p=0.21 p<0.001 0 1 2 3 4 Doubling dose p=0.003 van Grunsven et al. Thorax 1999;54:316

Θεναπεία με BUD 600 μg/day γηα 3 πνόκηα ζε παηδηθό άζζμα Bud Van Essen-Zandvliet et al. ERJ 1994;7:63-68

Η βειηίςζε ηεξ BHR με ηε ζεναπεία με ICS είκαη πνμκμ- θαη δμζμ-ελανηώμεκε Πρώτες 8 εβδ 3200 μg/ημέρα Πρώτες 8 εβδ 1600 μg/ημέρα Reddel et al. ERJ 2000;16:226-235

Γοαηζζεζία ηεξ ΒΠ ζημ κα δηαγκώζεη άζζμα ζε αζζεκείξ πμο ιαμβάκμοκ ICS Sumino et al J Allergy Clin Immunol 2012;130:69-75.

BHR ζηεκ πνόγκςζε ηςκ πανμλύκζεςκ θαηά ηεκ απμθιημάθςζε ηεξ ζεναπείαξ με ηα ζηενμεηδή Predictor ηεκ ανπή ηςκ 8 μεκώκ παναθμιμύζεζεξ Γηα θάζε μήκα παναθμιμύζεζεξ BHR Ιζηαμίκε p < 0.04 p < 0.003 Ηςζηκόθηια ζηα πνμθιεηά πηύεια Μ p < 0.03 Γθπκεόμεκμ ΝΟ Μ Μ Leuppi et al. AJRCCM 2001;163:406-412

Cumulative Incidence of Exacerbations Reference-strategy AHR-strategy 0 3 6 9 12 15 18 21 24 Month of Follow-up Sont et al. AJRCCM 1999

Η ζεναπεία με μδεγό ηε ΒΤ μδήγεζε θαη ζε μείςζε ημο πάπμοξ ηεξ βαζηθήξ RESULTS μεμβνάκεξ, οπμδεηθκύμκηαξ όηη ε βειηίςζε ηεξ ΒΤ ζπεηίδεηαη θαη με ηε βειηίςζε ηεξ ακαδηαμόνθςζεξ ηςκ αεναγςγώκ. P = 0.03 P = 0.3 P = 0.005 12 10 8 6 4 Pre Post Pre Post Reference-strategy AHR-strategy Sont et al. AJRCCM 1999

Άμεζεξ δμθημαζίεξ πνόθιεζεξ ομπενάζμαηα Με εηδηθέξ γηα ημ άζζμα, ςζηόζμ, με ορειή ανκεηηθή πνμγκςζηηθή αλία. Η βνμγπηθή οπενακηηδναζηηθόηεηα ζοζπεηίδεηαη με ημκ ανηζμό ηςκ μαζημθύηηανςκ ζηε ιεία μοηθή ζηηβάδα θαη όπη με ηε θιεγμμκή ηςκ αεναγςγώκ. Σα εηζπκεόμεκα ζηενμεηδή βειηηώκμοκ πνμμδεοηηθά ηε ΒΤ. Τπάνπεη αζζεκήξ ζοζπέηηζε με ηε θιεγμμκή ηςκ αεναγςγώκ θαη γηα ημ ιόγμ αοηό δεκ απμηειμύκ εοαίζζεημ δείθηε ηεξ ακηαπόθνηζεξ ζηε ζεναπεία. Η μαθνμπνόζεζμε βειηίςζε ηεξ ΒΤ θαίκεηαη κα ζοζπεηίδεηαη με αιιαγέξ ζηεκ ακαδηαμόνθςζε ηςκ αεναγςγώκ

Έμμεζεξ δμθημαζίεξ πνόθιεζεξ 4.5% saline

Άμεζεξ vs έμμεζεξ δμθημαζίεξ πνόθιεζεξ Άμεζο ερέθιζμα Μεζολαβηηές Λείες μσϊκές ίνες Έμμεζο ερέθιζμα Άζθεζε Μακκηηόιε Αδεκμζίκε (AMP) Ψοπνόξ αέναξ Υπένημκα δηαιύμαηα Γζειμύζημξ ηζμθαπκηθόξ οπεναενηζμόξ (EVH)

Brannan and Lougheed, Frontiers in Physiology, 2012

Brannan and Lougheed, Frontiers in Physiology, 2012

Brannan and Lougheed, Frontiers in Physiology, 2012

Βήμαηα δμθημαζίαξ πνόθιεζεξ με οπένημκα δηαιύμαηα DeVillbiss Jet nebulizer Ανπηθή ζπηνμμέηνεζε Γηζπκμή δηαδμπηθά 10 cc N/S 0,9%, 3%, 4% θαη 5%. πηνμμέηνεζε μεηά ηεκ εηζπκμή θάζε δηαιύμαημξ Θεηηθή δμθημαζία όηακ οπάνπεη πηώζε ημο FEV 1 20%

Δμθημαζία πνόθιεζεξ με αδεκμζίκε Η αδεκμζίκε πνμθαιεί δμζμελανηώμεκε βνμγπμζηέκςζε ζε αζζεκείξ με άζζμα/αημπία/υαπ Δνα μέζς ηεξ απειεοζένςζεξ μεζμιαβεηώκ από ηα μαζημθύηηανα επηδνώκηαξ ζε εηδηθμύξ οπμδμπείξ αδεκμζίκεξ (A 1, A 2a/b, A 3) Η δνάζε ηεξ μπιμθάνεηαη με ηα ακηηηζηαμηκηθά, ημοξ ακαζημιείξ θοθιμλογεκάζεξ θαη ημοξ ακαζημιείξ ιεοθμηνηεκίςκ

Μεπακηζμμί μέζς ηςκ μπμίςκ πνμθαιεί βνμγπμζηέκςζε ε αδεκμζίκε ζημ άζζμα θαη ζηε ΥΑΠ Polosa et al, Eur Respir J, 2002, 20, 488-96

Fall in FEV1 from baseline (%) Δοκιμαζία πρόκληζης με αδενοζίνη Πνμεημημαζία θνέζθςκ δηαιομάηςκ AMP (3.125 έςξ 400 mg/ml) ζε απμζηεηνςμέκα θηαιίδηα Ανπηθή ζπηνμμέηνεζε γηα θαζμνηζμό ημο FEV 1. Καηαγναθή θαιύηενεξ ηημήξ πμο πνεζημμπμηείηαη ςξ ηημή ακαθμνάξ γηα ηε ζύγθνηζε. Έκανλε με εηζπκμή θοζημιμγηθμύ μνμύ (5 εηζπκμέξ) Ξεθηκάμε με 3,125 mg/ml AMP θαη αολάκμομε δηπιαζηάδμκηαξ ηηξ ζογθεκηνώζεηξ μέπνη μ FEV1 κα πέζεη >20% ζε ζπέζε με ηεκ ηημή ακαθμνάξ 40 30 20 10 41.6 6.25 12.5 25 50 100 200 AMP concentration (mg/ml) Cushley MJ et al. Br J Clin Pharmacol 1983

4.0 3.5 FEV 1 3.0 2.5 ABT -761 Placebo 2.0 0 30 60 90 120 150 180 210 240 TIME AFTER ADENOSINE CHALLENGE (min) Van Schoor et al., AJRCCM, 1997, 155, 875-80

Αδεκμζίκε: δείθηεξ ηεξ θιεγμμκήξ ηςκ αεναγςγώκ Η δμθημαζία πνόθιεζεξ με AMP ζοζπεηίδεηαη με ηα επίπεδα ηςκ εςζηκόθηιςκ ζηα πηύεια Με ηα επίπεδα ECP θαη ηα επίπεδα IgE ζημ αίμα Με ηε ζεναπεοηηθή αγςγή με ICS Polosa et al, Eur Respir J, 2000 Benkhuijsen et al, Pediatr Pulmonol 1996 / van Velzen et al., Thorax 1996 / O'Connor et al., Am Rev Respir Dis, 1992

Η PC 20 με ηεκ AMP ζοζπεηίδεηαη θαιύηενα με ηε θιεγμμκή ηςκ αεναγςγώκ ζημ άζζμα ζε ζπέζε με ηε PC 20 ζηε μεηαπμιίκε Van Den Berge et al., AJRCCM, 2001

r s = -0.50 p = NS Η ΒΤ ζηεκ AMP ζοζπεηίδεηαη με ηα εςζηκόθηια ηςκ πηοέιςκ θάηη πμο δεκ ζομβαίκεη με ηε μεηαπμιίκε r s = -0.73 p < 0.01 Polosa R et al. ERJ 2000

1,6 Γπίδναζε ηεξ βμοδεζμκίδεξ ζηε ΒΤ ζημ άζζμα: έιεγπμξ με AMP θαη Mch 160 0,8 80 ~ 3 D/D 0,4 40 0,2 20 0,1 10 Pla Bud Prosperini G et al. JACI 2002 Pla Bud AMP

PC20 methacholine (mg/ml) Θεναπεία με εηζπκεόμεκε βμοδεζμκίδε γηα 3 εβδμμάδεξ ζε αζζεκείξ με άζζμα 1,6 160 0,8 80 ~ 1 D/D ~ 3 D/D 0,4 40 0,2 20 0,1 10 Pla Bud Pla Bud Methacholine AMP Prosperini G et al. JACI 2002

Αιιαγή ζηε ΒΥ μεηά από ζεναπεία με βμοδεζμκίδε 0.8 DD 2.6 DD Prosperini et al., J Allergy Clin Immunol, 2002, 110, 855-61

Αιιαγή ζηα εςζηκόθηια ηςκ πηοέιςκ μεηά από ζεναπεία με βμοδεζμκίδε Prosperini et al., J Allergy Clin Immunol, 2002, 110, 855-61

Δμθημαζία πνόθιεζεξ με AMP ζηεκ αλημιόγεζε ηεξ δοκαηόηεηαξ μείςζεξ ηςκ ICS Άημμα με (-) PC20AMP O.R. = 8.17 Άημμα με (+) PC20AMP<400 mg/ml Prieto L et al. CHEST 2003; 124: 1325 33 πηνμμέηνεζε θαη eno δεκ είπακ πνμγκςζηηθή αλία ζε θαμία πνμκηθή ζηηγμή!

ΜΑΝΝΙΣΟΛΗ: Μηαξ πνήζεξ, ηοπμπμηεμέκε δμθημαζία πνόθιεζεξ με πνμγεμηζμέκεξ θάρμοιεξ δηαθμνεηηθώκ δόζεςκ www.mannitoltest.info

Πνςηόθμιιμ δμθημαζίαξ πνόθιεζεξ με μακκηηόιε Γηζπκεόμεκε μοζία: Ξενή ζθόκε μακκηηόιεξ Πνμμδεοηηθό πνςηόθμιιμ εηζπκμώκ: 0, 5, 10, 20, 40, 80, 160, 160, 160 mg Μεηνήζεηξ: FEV 1 πνηκ & 1 min μεηά ηε δόζε με θαηαγναθή ημο ορειόηενμο FEV 1 Θεηηθό απμηέιεζμα:πηώζε ημο FEV 1 15% ή Απμηειέζμαηα: Πηώζε FEV1 10% μεηαλύ δηαδμπηθώκ μεηνήζεςκ Γοαηζζεζία PD 15 Απακηεηηθόηεηα Ακαιμγία δόζεξ/απάνηηζης Ακαθμύθηζε: Σειηθή % πηώζε FEV1/ αζνμηζηηθή δόζε Αοηόμαηε ή με εηζπκμή βνμγπμδηαζηαιηηθμύ Anderson SD et al AJRCCM 1997;156:758-765, Brannan JD Anderson SD et al Respiratory Research 2005; Dec PHASE 3 trial Anderson SD et al Respiratory Research 2009 ; January PHASE 3 trial Sverrild A et al J Allergy Clin Immunol 2009; 24:928-932

Πηώζε ημο FEV 1 % Γπίπεδα βνμγπηθήξ οπενακηηδναζηηθόηεηαξ ζηεκ πνόθιεζε με μακκηηόιε 25 20 μβανή ΒΤ < 35mg Μέηνηα ΒΤ < 155mg Ήπηα ΒΤ > 155mg 15 10 Φοζημιμγηθή 5 0 1 10 100 Αζνμηζηηθή δόζε μακκηηόιεξ (mg) 635 Brannan JD et al Clin Resp J 2007; 1:1-12

οζπέηηζε ΒΤ ζηε μακκηηόιε, ΒΤ ζηε μεηαπμιίκε θαη eνο Porsbjerg et al., Clin Exp Allergy, 2007

FEV 1 (% Baseline) Δμθημαζία πνόθιεζεξ θαη ζεναπεία γηα ημ άζζμα Brannan JD et al. ERJ 2006;27:944-50 10 10 0 0-10 - 10-20 -30-40 Pre R x Post R x Φμνμμηενόιε Χνςμμγιοθίκε Placebo 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 Χνόκμξ μεηά ηε δμθημαζία πνόθιεζεξ (min) - 20-30 - 40

FEV 1 (% Predicted) 40 Δμθημαζία πνόθιεζεξ με μακκηηόιε μεηά ηε πμνήγεζε βμοδεζμκίδεξ Πνηκ ηε βμοδεζμκίδε 100 Με βμοδεζμκίδε 35 30 80 % Fall FEV 1 25 20 15 10 5 0 0.1 1 10 100 60 40 20 0 0.1 1 10 100 1000 Αζνμηζηηθή δόζε μακκηηόιεξ (mg) Brannan JD et al. Respirology 2002;7:37-44

Γνμεκεία ηεξ δμθημαζίαξ πνόθιεζεξ με μακκηηόιε Θεηηθό απμηέιεζμα επί εκενγμύ ΒΤ ζημ άζζμα Γπίζεξ, οπμδεηθκύεη ηεκ πανμοζία θιεγμμκςδώκ θοηηάνςκ θαη ηςκ μεζμιαβεηώκ ημοξ Μεγάιε εηδηθόηεηα ζηε δηάγκςζε ηεξ BHR πμο ζα ακηαπμθνηζεί ζηε πμνήγεζε ζηενμεηδώκ Γύθμιμ ζηε πνήζε ηεζη, δηαζέζημμ άμεζα Πνμηοπμπμηεμέκε μέζμδμξ εηζπκμήξ ζηαζενώκ δόζεςκ ογθνίζημα απμηειέζμαηα ζημ πνόκμ θαη μεηαλύ ενγαζηενίςκ Υνόκμξ ζεηηθμύ ηεζη <20 min ή ανκεηηθμύ ηεζη <30 min Μεημκέθηεμα: Κάπμημη αζζεκείξ βήπμοκ θαηά ηε δηάνθεηα ηεξ δηαδηθαζίαξ

Δμθημαζία άζθεζεξ ζημ ενγαζηήνημ Πιεμκεθηήμαηα Αλημιόγεζε ηςκ πναγμαηηθώκ ζοκζεθώκ πμο πνμθαιμύκ ζομπηώμαηα Τρειή ζεηηθή πνμγκςζηηθή αλία ζημ άζζμα Καηάιιειμ γηα ηεκ αλημιόγεζε ηεξ απμηειεζμαηηθόηεηαξ ηςκ θανμάθςκ Υρειή νμή (> 100 L/min) 6 εςξ 8 min έκημκεξ άζθεζεξ ζημ 85-95% HRmaX Θεηηθή απάκηεζε: Πηώζε ημο FEV1 10%

Παζμθοζημιμγηθέξ αιιαγέξ ζηεκ ΓΙΒ

FEV 1 ζε λίηρα 5 Θεηηθή απάκηεζε: Πηώζε ημο FEV 1 10%. 4 < 10% Φσζιολογική 3 < 25% Ήπια > 25% Μέηρια 2 > 50% Σοβαρή Άζκηζη 1 0 8 14 20 Χρόνος ζε λεπηά Anderson 1999

Βνμγπόζπαζμμξ πμο πονμδμηείηαη με ηεκ άζθεζε Βνμγπμζοζπαζηηθμί μεζμιαβεηέξ Ιζηαμίκε,ιεοθμηνηέκηα, πνμζηαγιακδίκεξ.. Βνμγπμδηαζηαιηηθμί μεζμιαβεηέξ Καηεπμιαμίκεξ κορτιζόλη..

Η βνμγπμζηέκςζε ζηεκ άζθεζε είκαη ζμβανόηενε όζμ μαθνύηενε ε πνμκηθή δηάνθεηα ηεξ άζθεζεξ 60 50 40 T i = 36 o C 4 min 8 min 30 20 10 0 Anderson SD & Daviskas E Allergy Proc 1989; 10:215-26

Γπίδναζε ημο ηύπμο άζθεζεξ Γιεύζενμ ηνέλημμ 47% FEV 1 οπκόηεηα θαη βανύηεηα ΓΙΒ Σνέλημμ ζε ηάπεηα 33% FEV1 Πμδειαζία 25% FEV1 Κμιύμβεζε, θαγηάθ, βάδεκ 15 FEV1 Anderson, Br J Dis Chest 1975; Fitch JAMA 1976

Μέγηζηε απάκηεζε %..επίζεξ όζμ μεγαιύηενε είκαη ε απώιεηα ύδαημξ από ηεκ επηθάκεηα ηςκ αεναγςγώκ 100 80 60 40 20 Μέγηζηε πηώζε ημο FEV1 49 + 3.8% n = 12 0 0.16 0.50 1.22 1.34 Απώιεηα ύδαημξ ml/min Anderson SD, et al. 1982 Eur J Respir Dis 63; 459-71

Η πηώζε ημο FEV 1 ζπεηίδεηαη με ημ πμζμζηό % ηςκ εςζηκόθηιςκ ζηα πηύεια Duong M, et al. Chest 2008 133(2):404-11

Οη β2 αγςκηζηέξ πνμζηαηεύμοκ από ηεκ εθδήιςζε EIΒ 100 90 % Predicted FEV 1 80 70 60 50 Control Placebo Active Pre Rx Post Rx 5 10 15 20 25 30 Post Exercise (min)

Η πνςμμγιοθίκε ακαζηέιιεη ή πνμιαμβάκεη ηεκ EIB

Ο ζοκδοαζμόξ ακηηηζηαμηκηθμύ θαη ακαζημιέα οπμδμπέςκ ιεοθμηνηεκίςκ μεηώκεη ηεκ απάκηεζε ηςκ αεναγςγώκ ζε αζζεκείξ με άζζμα θαη EIB Hallstrand T et al, Am J Respir Crit Care Med 2005; 172: 679-86

EIB θαη εηζπκεόμεκα ζηενμεηδή Baseline Week 1 Week 2 Week3 0 50 EOS>5% EOS<5% Low dose ICS High dose Mean max. decrease FEV1-10 -20 * * * * * * * * * * * % fall FEV1 40 30-30 40 ug 80 ug 160 ug 320 ug Subbarao: JACI 2006;117:1008 20 10 0 1 2 3 0 1 2 3 week Duong: Chest 2008; 133:404

Γζειμύζημξ οπενθαπκηθόξ οπεναενηζμόξ (Eucapnic voluntary hyperpnea, EVH) Μείγμα αενίςκ 5% CO2, 21%O2 οπόιμηπμ N2 Βαιβίδα δηπιήξ μδμύ Μεγάιμ μπαιόκη ςιήκεξ Μεηνεηήξ αενηζμμύ πηνόμεηνμ Γπηζομεηόξ αενηζμόξ 20 έςξ 35 θμνέξ FEV 1 Θεηηθή απάκηεζε: Πηώζε ημο FEV1 10%

Γζειμύζημξ οπενθαπκηθόξ οπεναενηζμόξ Πιεμκεθηήμαηα Τρειή εοαηζζεζία Σμ πνςηόθμιιμ θαη μη ζύζηαζε ημο ακαπκεόμεκμο αένα πνμζανμόδμκηαη ακάιμγα με ημ εηδηθό άζιεμα, ππ. Κμιύμβεζε, ζθη, πμδειαζία Ανκεηηθή δμθημαζία = μηθνή πηζακόηεηα γηα ΓΙΒ Οη μεζμιαβεηέξ είκαη ίδημη όπςξ θαη ζηηξ πναγμαηηθέξ ζοκζήθεξ EIB Οηθμκμμηθόηενμξ ελμπιηζμόξ ζε ζπέζε με ηηξ δμθημαζίεξ άζθεζεξ

% Fall in FEV1 Ο απαηημύμεκμξ αενηζμόξ επηηογπάκεηαη εύθμια θαη εύθμια ζοκηενείηαη ζε κέμοξ εκήιηθεξ πμο δηενεοκώκηαη γηα EIB 70 60 50 40 30 20 10 0 Severe Moderate Mild Normal 0% 20% 40% 60% 80% 100% Ventilation as % MVV defined as FEV1 x 35 Camps J et al ANZSRS ASM Brisbane 200

Ανασταλτική δράση υαρμάκων Tachykinins Adenosine Exercise H 1 -antagonists - +++ + LT-modifier + ++ +++ COX-1 + + ++ Anticholinergics + + +(+) TK-antagonists + to +++ ND +

Οη έμμεζεξ δμθημαζίεξ πνόθιεζεξ ςξ ενγαιεία ειέγπμο ημο άζζμαημξ Θεηηθή δμθημαζία Ανκεηηθή δμθημαζία Υςνίξ ICS Τπό ICS Υςνίξ ICS Τπό ICS Άζζμα με εκενγό θιεγμμκή ηςκ αεναγςγώκ πμο ζα ακηαπμθνηζεί ζηε πμνήγεζε ICS Δηαηήνεζε ή aύλεζε ηεξ δόζεξ ηςκ ICS θεθηείηε άιιε δηάγκςζε Καιόξ έιεγπμξ ημο άζζμαημξ θεθηείηε μείςζε ηεξ δόζεξ ηςκ ICS Brannan JD et al. Respir Res 2005;6:144

οκμρίδμκηαξ

ύγθνηζε μεηαλύ άμεζςκ θαη έμμεζςκ δμθημαζηώκ πνόθιεζεξ Cockcroft, Chest, 2010; 138(2)(Suppl):18S 24S

Άμεζεξ vs έμμεζεξ δμθημαζίεξ πνόθιεζεξ Άμεζεξ πνμθιήζεηξ Δηάγκςζε Με εηδηθέξ γηα ημ άζζμα Υρειή ανκεηηθή πνμγκςζηηθή αλία Παναθμιμύζεζε Πνμμδεοηηθή βειηίςζε με ηα εηζπκεόμεκα ζηενμεηδή Έμμεζεξ πνμθιήζεηξ Δηάγκςζε Γηδηθέξ γηα ημ άζζμα Λιγόηερο εσαίζθηηες από ηις άμεζες προκλήζεις Η θεηική έμμεζη δοκιμαζία σποδεικνύει ηοσς αζθενείς ποσ θα ανηαποκριθούν ζηη θεραπεία με ICS Παναθμιμύζεζε Άμεζη βεληίωζη με ηην ανηιθλεγμονώδη αγωγή (ημέρες έως εβδομάδες)- Παρακολούθηζη ηης αποηελεζμαηικόηηηας ηων ICS

Mechanisms of asthma in Olympic athletes practical implications Haahtela et al., Allergy 2008

Mechanisms of asthma in Olympic athletes - Σοπηθό άζζμα πνώημε έκανλε ζηεκ παηδηθή ειηθία, MCH (+), αημπία θαη ζεμεία εςζηκμθηιηθήξ θιεγμμκήξ ηςκ αεναγςγώκ - Άζζμα όρημεξ έκανλεξ (θαηά ηε δηάνθεηα ηεξ αζιεηηθήξ ημοξ δηαδνμμήξ), EVH (+) θαη ζοζπέηηζε με δηάθμνμοξ δείθηεξ αημπίαξ θαη με ημ NO - Μηθηόξ ηύπμξ εςζηκμθηιηθήξ θαη μοδεηενμθηιηθήξ θιεγμμκήξ ηςκ αεναγςγώκ (θμιομβεηέξ,αζιεηέξ ημο πόθεϋ, ζθηένξ) Haahtela et al., Allergy 2008

Γοπανηζηώ γηα ηεκ πνμζμπή ζαξ!