Ερευνητική Εργασία Γνώσεις και πρακτικές των εργαζομένων στο νοσοκομείο για τη φυματίωση Αλέξανδρος Χαρίσης 1, Αθηνά Τατσιώνη 2, Αθηνά Γόγαλη 3, Άννα Ευθυμίου 1, Γεώργιος Δασκαλόπουλος 4, Σταύρος Κωνσταντόπουλος 5, Αθανάσιος Κωνσταντινίδης 6 1 Επισκέπτης Υγείας, Πανεπιστημιακό Νοσοκομείο Ιωαννίνων, 2 Γενική Ιατρός, Επίκουρος Καθηγήτρια Γενικής Ιατρικής, Τομέας Παθολογίας, Ιατρική Σχολή Πανεπιστημίου Ιωαννίνων, 3 Πνευμονολόγος, Επιμελήτρια Β, 4 Πνευμονολόγος, τέως Αναπληρωτής Καθηγητής Πνευμονολογίας, 5 Πνευμονολόγος Ομότιμος Καθηγητής, Ιατρικής Σχολής Ιωαννίνων, 6 Πνευμονολόγος, Επίκουρος Καθηγητής Πνευμονολογίας, Πνευμονολογική Κλινική, Πανεπιστημιακό Νοσοκομείο Ιωαννίνων Λέξεις κλειδιά: - Φυματίωση - Τρόποι μετάδοσης - Τρόποι προστασίας - Εκπαίδευση προσωπικού - Επαγγελματίες Υγείας - Συνθήκες νοσηλείας Υπεύθυνος αλληλογραφίας: Δρ. Σταύρος Η. Κωνσταντόπουλος Ομότιμος Καθηγητής Ιατρικής Σχολής Παν/μίου Ιωαννίνων Πανεπιστήμιο Ιωαννίνων, Πανεπιστημιούπολη Μεταβατικό Κτίριο, Γραμματεία Πνευμονολογίας 45500 Ιωάννινα Τηλ. 2651007535 & 6972 991756, Fax 2651007051 e-mail: eprevezi@uoi.gr ΠΕΡIΛΗΨΗ. Σκοπός: Να εκτιμηθούν οι γνώσεις και οι πρακτικές των εργαζομένων για τη φυματίωση σε ένα Πανεπιστημιακό Νοσοκομείο στη Βορειοδυτική Ελλάδα. Μέθοδος: Χορηγήθηκε δομημένο ερωτηματολόγιο σε εργαζόμενους του Πανεπιστημιακού Νοσοκομείου Ιωαννίνων με ερωτήσεις που αφορούσαν α) τη γνώση για την οδό μετάδοσης της φυματίωσης και τις μεταδοτικές μορφές και β) τα προληπτικά μέτρα που έλαβαν κατά τη διαχείριση υπόπτων περιπτώσεων και την προτεινόμενη νοσηλεία ασθενή με ενεργό φυματίωση. Αποτελέσματα: Τα ερωτηματολόγια συμπληρώθηκαν από 789 εργαζομένους (192 ιατροί, 436 νοσηλευτές, 67 τεχνολόγοι, 72 βοηθητικό προσωπικό και 22 διοικητικοί). Οι περισσότεροι εργαζόμενοι αναγνώριζαν τον κλασσικό τρόπο μετάδοσης (σταγονίδια αναπνευστικού=86,1%) και την κλασσική μεταδοτική μορφή (πνευμονική = 88,6%). Ωστόσο, πολλοί λιγότεροι γνώριζαν τον σπανιότερο τρόπο μετάδοσης (αερογενώς π.χ. κατά την επεξεργασία λοιμώδους υλικού στο Εργαστήριο=25%) και τις σπανιότερες μεταδοτικές μορφές, όπως φυματίωση λάρυγγα (18,6%). Μεταξύ των 491 που είχαν διαχειριστεί ύποπτο κρούσμα, μόνο το 8,8% έκανε χρήση μάσκας υψηλής προστασίας. Οι υπόλοιποι είτε χρησιμοποιούσαν απλές χειρουργικές μάσκες (75,8%), είτε δεν χρησιμοποιούσαν καθόλου μάσκες (15,4%). Για τους νεοδιαγνωσθέντες ασθενείς, οι περισσότεροι (63,6%) πρότειναν νοσηλεία σε μονάδα λοιμωδών νόσων, ενώ το 31,7% πρότεινε την νοσηλεία σε κανονικό θάλαμο, σε απομόνωση. Συμπεράσματα: Οι εργαζόμενοι του Νοσοκομείου: α) γνωρίζουν τους κλασσικούς τρόπους μετάδοσης της φυματίωσης αλλά αγνοούν τους λιγότερο κλασσικούς που αν και σπάνιοι έχουν μεγάλη σημασία για την προστασία, ιδιαίτερα των εργαζομένων στα Εργαστήρια, β) δεν έχουν καλή γνώση των σύγχρονων μεθόδων προφύλαξης ενώ ένα μικρό ποσοστό αδιαφορεί παντελώς και γ) όλοι προτείνουν απομόνωση των νέων περιστατικών είτε σε ειδική πτέρυγα, είτε σε κοινό θάλαμο. Πνεύμων 2014, 27(4):315-322.
316 ΠΝΕΥΜΩΝ Τεύχος 4ο, Τόμος 27ος, Οκτώβριος - Δεκέμβριος 2014 ΕΙΣΑΓΩΓΗ Αποτελεσματικές στρατηγικές για τον εντοπισμό και τη θεραπεία όλων των περιπτώσεων φυματίωσης (TB) είναι σημαντικές για τον έλεγχο της φυματίωσης. Η καταγραφή και η αντιμετώπιση των παραγόντων που επηρεάζουν τη συμπεριφορά των ασθενών που αναζητούν τις υπηρεσίες υγείας έχει αναγνωριστεί ως ένα σημαντικό χαρακτηριστικό για τον αποτελεσματικό έλεγχο της φυματίωσης. 1 Η σπουδαιότητα της κατάλληλης διαχείρισης της φυματίωσης από τους εργαζομένους της υγειονομικής περίθαλψης αναγνωρίζεται όλο και περισσότερο. 2-5 Ο Παγκόσμιος Οργανισμός Υγείας (Π.Ο.Υ.) έχει δημοσιεύσει διεθνείς κατευθυντήριες οδηγίες θεραπείας της φυματίωσης 6 με στόχο την παροχή εθνικών προγραμμάτων φυματίωσης και υγειονομικής περίθαλψης με τεκμηριωμένη, πρακτική καθοδήγηση για την αποτελεσματική διαχείριση των περιπτώσεων φυματίωσης. Πολλές χώρες, όπως η Ελλάδα, έχουν συμπεριλάβει τις συστάσεις αυτές στις δικές τους εθνικές κατευθυντήριες οδηγίες για τη φυματίωση. 7 Ωστόσο, προηγούμενες μελέτες έχουν δείξει κακή γνώση και συμμόρφωση των γιατρών με τις κατευθυντήριες οδηγίες στη διαχείριση της φυματίωσης. 8-9 Δειγματοληπτική έρευνα μπορεί να βοηθήσει στον εντοπισμό των σημαντικών εμποδίων για την έγκαιρη διάγνωση των περιπτώσεων ή τους πιθανούς παράγοντες που μπορεί να επηρεάσουν τις στρατηγικές πρόληψης ή την εφαρμογή των κατευθυντήριων οδηγιών για τη θεραπεία. Οι μελέτες για τη γνώση, τη στάση και τις πρακτικές μετρούν συνήθως είτε την έκταση των γνώσεων για τη διαχείριση της φυματίωσης μεταξύ των εργαζομένων στην υγειονομική περίθαλψη, είτε καταγράφουν τη συμπεριφορά των εργαζομένων στην υγειονομική περίθαλψη. 10 Ωστόσο, δεν υπάρχει ένας ενιαίος δείκτης που να μπορεί να χρησιμοποιηθεί αξιόπιστα στα πλαίσια της κατανόησης των παραγόντων που επηρεάζουν το επίπεδο της γνώσης ή της συμμόρφωσης με τις κατευθυντήριες οδηγίες διαχείρισης της φυματίωσης. Η διαμόρφωση του δείκτη θα προκύψει από κατά τόπου μελέτες, ανά την επικράτεια, σε δομές διαχείρισης της φυματίωσης, εντοπίζοντας τις αδυναμίες ειδικά σε γνώσεις και σε κλινικές πρακτικές που επηρεάζουν την έγκαιρη διάγνωση και την κατάλληλη φροντίδα των ασθενών με φυματίωση σε συνάρτηση με τις πολιτιστικές πεποιθήσεις της κοινότητας. 11 Στην παρούσα μελέτη, αξιολογήσαμε τις στάσεις, τις γνώσεις και τις πρακτικές για τη φυματίωση μεταξύ των εργαζομένων της υγειονομικής περίθαλψης σε ένα Πανεπιστημιακό Νοσοκομείο στη Βορειοδυτική Ελλάδα (Πανεπιστημιακό Νοσοκομείο Ιωαννίνων). Ερευνήσαμε επίσης τη δυνατότητα σύνδεσής τους με το είδος επαγγέλματος και χρόνια εργασίας σε νοσοκομειακό περιβάλλον. ΜΕΘΟΔΟΙ Δομημένο ερωτηματολόγιο Τα θέματα ενδιαφέροντος που περιλαμβάνονται στο δομημένο ερωτηματολόγιο είχαν σχεδιαστεί προσεκτικά από μια ομάδα που περιελάμβανε δύο γιατρούς, Πνευμονολόγους/Φυματιολόγους και έναν επισκέπτη υγείας, ο οποίος είναι ειδικός σε θέματα εκπαίδευσης και δημόσιας υγείας. Και οι τρεις ήταν μέλη του προσωπικού του Πανεπιστημιακού Νοσοκομείου Ιωαννίνων. Κάθε ερωτηματολόγιο περιελάμβανε πεδία στα οποία ζητούνταν πληροφορίες σχετικά με τα δημογραφικά χαρακτηριστικά, δηλαδή, το φύλο, την ηλικία, το είδος της επαγγελματικής ομάδας και τον αριθμό των ετών εργασίας στο νοσοκομείο. Στην προσπάθειά μας να μειώσουμε την κοινωνική προκατάληψη τα προσωπικά δεδομένα των συμμετεχόντων κωδικοποιήθηκαν, επιτυγχάνοντας έτσι την ανωνυμία τους. Ζητήσαμε επίσης πληροφορίες σχετικά με το εάν οι εργαζόμενοι κλήθηκαν κατά τον διορισμό τους να υποβάλουν πιστοποιητικό υγείας, εάν υποβλήθηκαν σε ακτινογραφία θώρακα, εάν είχαν υποβληθεί σε δερματική δοκιμασία φυματίνης (tuberculin skin test =TST) και ποιο ήταν το αποτέλεσμα της, και εάν είχαν λάβει ποτέ θεραπευτική αγωγή, είτε ως θεραπεία είτε ως προφύλαξη, για τη φυματίωση. Επιπλέον, το ερωτηματολόγιο περιλάμβανε 8 ερωτήσεις κλειστού τύπου με μια σειρά από προ- κωδικοποιημένες απαντήσεις που υπήρχαν για κάθε ερώτημα. Υπήρχαν δύο ερωτήσεις σχετικά με τη στάση των εργαζομένων προς το ενδεχόμενο να έχουν μολυνθεί από φυματίωση και στην αντίληψη του πόσο συχνά έρχονται σε επαφή με ασθενείς που έχουν μολυνθεί από φυματίωση. Δύο ερωτήσεις αφορούσαν τις γνώσεις των εργαζομένων στον τρόπο μετάδοσης του μυκοβακτηριδίου, καθώς και για τις μολυσματικές μορφές της φυματίωσης. Τρεις κλειστές ερωτήσεις αφορούσαν κατά πόσο οι εργαζόμενοι μπορεί να είχαν διαχειριστεί ασθενείς δυνητικά μολυσμένους με φυματίωση και τις προφυλάξεις που τυχόν είχαν ληφθεί. Η τελευταία ερώτηση αφορούσε τον τόπο νοσηλείας για έναν ασθενή, ώστε να ξεκινήσει θεραπεία μετά την αρχική διάγνωση με ενεργό φυματίωση. Το ερωτηματολόγιο παρουσιάζεται ως συμπληρωματικό υλικό (Βλέπε Παράστημα (Appendix) στο τέλος του αγγλικού κειμένου). Για να ελαχιστοποιηθούν οι μεροληπτικές πληροφορίες,
ΠΝΕΥΜΩΝ Τεύχος 4ο, Τόμος 27ος, Οκτώβριος - Δεκέμβριος 2014 317 το ερωτηματολόγιο μοιράστηκε δοκιμαστικά σε 30 εργαζόμενους του Νοσοκομείου για πιθανή επαναδιατύπωση των ερωτήσεων, προκειμένου να ελαχιστοποιηθούν οι συγχυτικές ερωτήσεις. Η διαδικασία, η οποία ακολουθήθηκε κατά τη διάρκεια της πειραματικής διαδικασίας, ήταν η ίδια με εκείνη που χρησιμοποιείται στην κύρια έρευνα. Η δειγματοληψία και συλλογή δεδομένων Οι συνεντεύξεις με τους εργαζόμενους του Πανεπιστημίου Ιωαννίνων Νοσοκομείο στη Βορειοδυτική Ελλάδα έγιναν από Σεπτέμβρη 2010 έως Σεπτέμβρη 2012. Οι πρόσωπο με πρόσωπο συνεντεύξεις με τους εργαζόμενους έγιναν από τον ίδιο τον ερευνητή, Επισκέπτη Υγείας. Ο ερευνητής μοίρασε ατομικά ερωτηματολόγια στους ερωτηθέντες, οι οποίοι τα συμπλήρωναν επί τόπου, και τα συνέλεγε άμεσα. Για να εξασφαλιστεί το υψηλότερο ποσοστό ανταπόκρισης, χρησιμοποιήθηκε δειγματοληψία ευκολίας για την συμμετοχή των εργαζομένων του νοσοκομείου, ζητήθηκε η συμμετοχή των υπαλλήλων που ήταν διαθέσιμοι σε κάθε τμήμα κατά τη διάρκεια της επίσκεψης του ερευνητή. Οι επισκέψεις στο κάθε τμήμα μελέτης του νοσοκομείου γίνονταν κάθε μέρα για δύο συνεχόμενες εβδομάδες ώστε να εξασφαλιστεί η συμμετοχή των εργαζόμενων από διαφορετικές βάρδιες. Θεωρήσαμε ότι ένα ποσοστό ανταπόκρισης 75% ή περισσότερο θα ήταν αποδεκτό για την έρευνα. Έγκριση διενέργειας της έρευνας χορηγήθηκε από το Πανεπιστημιακό Νοσοκομείο Ιωαννίνων. Στατιστική Ανάλυση Τα δεδομένα παρουσιάστηκαν ως απόλυτοι αριθμοί και ποσοστά, για διμερή και κατηγορικές μεταβλητές, και ως μέση τιμή με τυπική απόκλιση (SD) για τις συνεχείς μεταβλητές. Οι εργαζόμενοι του νοσοκομείου κατηγοριοποιήθηκαν στις ακόλουθες επαγγελματικές ομάδες: γιατροί, νοσηλευτές, τεχνολόγοι, βοηθητικό προσωπικό και διοικητικό προσωπικό. Για τους σκοπούς της ανάλυσης η μεταβλητή έτη εργασίας, σε νοσοκομειακό περιβάλλον, από συνεχή κατηγοριοποιήθηκε στις ακόλουθες ομάδες: έως 5 χρόνια, 6 έως 10 χρόνια, 11 έως 15 ετών, 16 έως 19 έτη και τουλάχιστον 20 χρόνια. Οι συγκρίσεις μεταξύ των επαγγελματικών ομάδων και των ομάδων με βάση τα χρόνια εργασίας έγιναν με Mann Whitney ή Kruskal Wallis test ανάλογα με την περίπτωση. Οι στατιστικές αναλύσεις πραγματοποιήθηκαν με τη χρήση του στατιστικού πακέτου SPSS, έκδοση 21.0 (SPSS Inc). Όλες οι τιμές p <0.05 θεωρήθηκαν στατιστικά σημαντικές. ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ Χαρακτηριστικά των ερωτηθέντων (Πίνακας 1) Τα ερωτηματολόγια χορηγήθηκαν και συμπληρώθηκαν από 789 (ποσοστό ανταπόκρισης 100%), των 1.658 εργαζομένων του νοσοκομείου, που εργάζονται σε θέσεις όπου μπορεί να έχουν έρθει σε επαφή με ασθενείς με ενεργό φυματίωση. Το δείγμα περιλάμβανε 192 (24,3%) γιατρούς, 436 (55,3%) νοσηλευτές, 67 (8,5%) τεχνολόγους, 72 (9,1%) βοηθητικό προσωπικό και 22 (2,8%) διοικητικούς νοσηλευτικών τμημάτων. Το ποσοστό των συμμετεχόντων από κάθε επαγγελματική ομάδα του νοσοκομείου αντιστοιχεί στο 38% (192/510) των γιατρών, 54% (436/811) των νοσηλευτών, 47% (67/142) των τεχνολόγων, 42% Πίνακας 1. Χαρακτηριστικά πληθυσμού μελέτης N % Φύλο Γυναίκα 567 71.9 Άνδρας 222 28.1 Μέση ηλικία, ±SD 41.3 ±7.8 Ηλικιακές ομάδες 20-29 έτη 38 4.8 30-39 έτη 269 34.1 40-49 έτη 393 49.8 50-59 έτη 72 9.1 60 έτη 17 2.2 Εμβολιασμένοι με BCG Ναι 537 68.1 Όχι 100 12.7 Δεν γνωρίζω 152 19.2 Επάγγελμα Γιατρός 192 24.3 Νοσηλευτής 436 55.3 Τεχνολόγοι (ραδιολόγοι, 67 8.5 παρασκευαστές, κ.λπ.) Βοηθητικό προσωπικό 72 9.1 Διοικητικοί 22 2.8 Μέσος χρόνος εργασίας, ±SD 14.5 ± 8.1 Έτη εργασίας στην υγεία 0-5 έτη 133 16.9 5-10 έτη 113 14.4 10-15 έτη 119 15.1 15-20 έτη 109 13.9 20 έτη 313 39.8
318 ΠΝΕΥΜΩΝ Τεύχος 4ο, Τόμος 27ος, Οκτώβριος - Δεκέμβριος 2014 (72/172) του βοηθητικού προσωπικού και 96% (22/23) των διοικητικών των νοσηλευτικών τμημάτων. Το 71,9% (567/789) των συμμετεχόντων ήταν γυναίκες. Η μέση ηλικία ήταν 41,3 ± 7,8 έτη. Ο μέσος αριθμός ετών εργασίας ήταν 14,5 ± 8,1. Εξακόσια δέκα εννέα (78,5%) εργαζόμενοι δήλωσαν ότι κατέθεσαν πιστοποιητικό υγείας κατά το διορισμό τους, και είχαν ελεγχθεί με ακτινογραφία θώρακος. Όλοι τους δήλωσαν ότι ήταν αρνητικοί για ενεργό φυματίωση. Εβδομήντα τέσσερις εργαζόμενοι (11,9% του συνόλου) είχαν ελεγχθεί και με TST. Οι 9/74 (12,2% ) ανέφεραν ότι είχαν βρεθεί θετικοί στην TST. Δύο από τους εννέα εργαζομένους με θετικό TST ανέφεραν επίσης ότι είχαν λάβει θεραπεία για λανθάνουσα φυματίωση (latent tuberculosis infection=ltbi). Συνολικά, 17 (2,2%) των εργαζομένων ανέφεραν ότι είχαν λάβει κάποτε θεραπεία για φυματίωση (4 για ενεργό φυματίωση και 13 για λανθάνουσα φυματίωσης). Στάσεις και γνώσεις των εργαζομένων του νοσοκομείου στη μετάδοση της φυματίωσης (Πίνακες 2 και 3) Η πλειοψηφία των εργαζομένων 87% (673/789), δεν πίστευαν ότι έχουν μολυνθεί από το μυκοβακτηρίδιο της φυματίωσης. Δεν υπήρχε στατιστική διαφορά μεταξύ των επαγγελματικών ομάδων (P=0.779), ή μεταξύ των ομάδων με βάση τον αριθμό των ετών που εργάζονται στο νοσοκομείο (P=0,087). Περίπου οι μισοί από τους γιατρούς και το διοικητικό προσωπικό ανέφεραν ότι είχαν συχνή επαφή με δυνητικά μολυσμένο ασθενή με φυματίωση. Αντίθετα, η πλειοψηφία του βοηθητικού προσωπικού ανέφερε ότι είχαν έρθει σπάνια ή ποτέ σε επαφή με δυνητικά μολυσμένους ασθενείς με φυματίωση (Ρ <0,001). Το ίδιο και η πλειοψηφία αυτών που εργάζονταν στο νοσοκομείο τουλάχιστον 20 χρόνια (P <0,001). Μόνο οι σχετικά νέοι υπάλληλοι (λιγότερο από 5 χρόνια στο νοσοκομείο) δήλωσαν στην πλειοψηφία τους ότι είχαν Πίνακας 2. Στάσεις και γνώσεις των υπαλλήλων του νοσοκομείου για τη φυματίωση, σύμφωνα με το επάγγελμα. Γιατροί Νοσηλευτές Τεχνολόγοι Βοηθητικό Διοικητικοί P value Πιστεύετε ότι έχετε μολυνθεί με το Μ. tuberculosis; N= 191 N= 434 N= 67 N= 72 N= 22 Ναι 25 (13.1) 64 (14.7) 15 (22.4) 8 (11.1) 1 (4.5) Όχι 166 (86.9) 370 (85.3) 52 (77.6) 64 (88.9) 21 (95.5) 0.779 Πόσο συχνή είναι η έκθεση σας στο Μ. tuberculosis; N= 192 N= 435 N= 67 N= 72 N= 22 Πάρα πολύ συχνή 10 (5.2) 37 (8.5) 12 (17.9) 5 (6.9) 1 (4.5) Πολύ συχνή 21 (10.9) 57 (13.1) 12 (17.9) 9 (12.5) 4 (18.2) Αρκετά συχνή 64 (33.3) 148 (34.0) 19 (28.4) 16 (22.2) 6 (27.3) <0.001 Σπάνια 90 (46.9) 170 (39.1) 20 (29.9) 23 (31.9) 10 (45.5) Μηδενική 7 (3.6) 23 (5.3) 4 (6.0) 1 (26.4) 1 (4.5) Ποιος είναι ο τρόπος μετάδοσης της ΤΒ; N= 192 N= 436 N= 67 N= 72 N= 22 Με σταγονίδια 171 (89.1) 383 (87.8) 54 (80.6) 56 (77.8) 15 (68.2) 0.02 Επαφή με τα χέρια 13 (6.8) 28 (6.4) 10 (14.9) 3 (4.2) 3 (13.6) 0.335 Αερογενώς 54 (28.1) 91 (20.9) 14 (20.9) 9 (12.5) 6 (27.3) 0.019 Με το αίμα 6 (3.1) 14 (3.2) 1 (1.5) 7 (9.7) 0 (0.0) 0.327 Δεν γνωρίζω 4 (2.1) 21 (4.8) 6 (9.0) 11 (15.3) 4 (18.2) <0.001 Ποιες μορφές ΤΒ είναι μεταδοτικές; N= 192 N= 436 N= 67 N= 72 N= 22 Οστών/αρθρώσεων 1 (0.5) 6 (1.4) 1 (1.5) 1 (1.4) 0 (0.0) 0.517 Πνευμόνων 177 (92.2) 395 (90.6) 52 (77.6) 58 (80.6) 17 (77.3) <0.001 Ουροδόχου κύστης 5 (2.6) 11 (2.5) 3 (4.5) 2 (2.8) 2 (9.1) 0.345 Λάρυγγα 54 (28.1) 63 (14.4) 10 (14.9) 13 (18.1) 7 (31.8) 0.016 Ματιών 4 (2.1) 8 (1.8) 1 (1.5) 0 (0.0) 0 (0.0) 0.275 Δεν γνωρίζω 9 (4.7) 30 (6.9) 12 (17.9) 12 (16.7) 3 (13.6) <0.001 TB= Φυματίωση
ΠΝΕΥΜΩΝ Τεύχος 4ο, Τόμος 27ος, Οκτώβριος - Δεκέμβριος 2014 319 Πίνακας 3. Στάσεις και γνώσεις των υπαλλήλων του νοσοκομείου για τη φυματίωση, σύμφωνα με τα έτη εργασίας. >5 έτη 6-10 έτη 11-15 έτη 16-19 έτη 20 έτη < P-value Πιστεύετε ότι έχετε μολυνθεί με το Μ. tuberculosis; N= 133 N= 113 N= 119 N= 109 N= 313 Ναι 16 (12.0) 13 (11.5) 18 (15.1) 12 (11.2) 54 (17.3) Όχι 117 (88.0) 100 (88.5) 101 (84.9) 95 (88.8) 258 (82.7) 0.087 Πόσο συχνή είναι η έκθεση σας στο Μ. tuberculosis; N= 133 N= 113 N= 119 N= 109 N= 313 Πάρα πολύ συχνή 6 (4.5) 8 (7.1) 10 (8.4) 12 (11.0) 29 (9.3) Πολύ συχνή 23 (17.3) 15 (13.3) 20 (16.8) 14 (12.8) 31 (9.9) Αρκετά συχνή 55 (41.4) 40 (35.4) 32 (26.9) 40 (36.7) 84 (26.9) <0.001 Σπάνια 37 (27.8) 45 (39.8) 46 (38.7) 35 (32.1) 150 (48.1) Μηδενική 12 (9.0) 5 (4.4) 11 (9.2) 8 (7.3) 18 (5.8) Ποιος είναι ο τρόπος μετάδοσης της ΤΒ; N= 133 N= 113 N= 119 N= 109 N= 313 Με σταγονίδια 113 (85.0) 96 (85.0) 96 (80.7) 91 (83.5) 282 (90.1) 0.046 Επαφή με τα χέρια 9 (6.8) 8 (7.1) 7 (5.9) 16 (14.7) 17 (5.4) 0.639 Αερογενώς 30 (22.6) 21 (18.6) 28 (23.5) 37 (33.9) 57 (18.2) 0.411 Με το αίμα 6 (4.5) 6 (5.3) 5 (4.2) 6 (5.5) 5 (1.6) 0.044 Δεν γνωρίζω 9 (6.8) 9 (8.0) 8 (6.7) 6 (5.5) 14 (4.5) 0.162 Ποιες μορφές ΤΒ είναι μεταδοτικές; N= 133 N= 113 N= 119 N= 109 N= 313 Οστών/αρθρώσεων 3 (2.3) 3 (2.7) 1 (0.8) 2 (1.8) 0 (0.0) 0.012 Πνευμόνων 114 (85.7) 102 (90.3) 100 (84.0) 98 (89.9) 283 (90.4) 0.161 Ουροδόχου κύστης 4 (3.0) 4 (3.5) 4 (3.4) 3 (2.8) 8 (2.6) 0.627 Λάρυγγα 30 (22.6) 25 (22.1) 20 (16.8) 24 (22.0) 48 (15.3) 0.051 Ματιών 3 (2.3) 3 (2.7) 4 (3.4) 0 (0.0) 3 (1.0) 0.114 Δεν γνωρίζω 13 (9.8) 9 (8.0) 14 (11.8) 8 (7.3) 22 (7.0) 0.264 TB= Φυματίωση έρθει συχνά σε επαφή με δυνητικά μολυσμένο ασθενή από φυματίωση. Οι περισσότεροι εργαζόμενοι (679/789, 86%) αναγνωρίζουν τα σταγονίδια ως οδό μετάδοσης του μυκοβακτηριδίου, και την πνευμονική φυματίωση ως μολυσματική μορφή της νόσου (699/789, 89%), και μόνο το 25% (174/789) αναγνώρισε ότι το Μ. Τuberculosis μεταδίδεται και με αιωρούμενα σωματίδια. Οι γιατροί και οι νοσηλευτές ήταν πιο πιθανό να γνωρίζουν την πνευμονική φυματίωση ως μολυσματική από ότι οι τεχνολόγοι, το βοηθητικό και το διοικητικό προσωπικό (P <0,001). Λίγοι εργαζόμενοι αναγνώριζαν τη φυματίωση του λάρυγγα ως λοιμώδη (147/789, 18,6%). Οι νοσηλευτές, οι τεχνολόγοι και το βοηθητικό προσωπικό είχαν τα χαμηλότερα ποσοστά αναγνώρισης της λαρυγγικής φυματίωσης ως μολυσματική σε σχέση με τους γιατρούς και διοικητικό προσωπικό (P=0,016 ). Ο αριθμός των ετών εργασίας σε νοσοκομειακό περιβάλλον δεν συσχετίστηκε με τις διαφορές στη γνώση για τη οδό μετάδοσης της φυματίωσης ή με τους τύπους των μεταδοτικών μορφών φυματίωσης. Αναφερόμενες πρακτικές στη διαχείριση ασθενών με φυματίωση (Πίνακες 4 και 5 ) Μεταξύ των 491 εργαζομένων, οι οποίοι είχαν διαχειριστεί ένα ύποπτο κρούσμα, το 75,8% (372/491) χρησιμοποίησε ως μέτρο προστασίας απλές χειρουργικές μάσκες, το 8,8% (43/491) μάσκες υψηλής προστασίας, ενώ το 15,4% (76/491) δεν χρησιμοποίησε κανένα είδος μάσκας. Οι γιατροί και το διοικητικό προσωπικό είχαν τις περισσότερες πιθανότητες να μην λαμβάνουν καμιά προφύλαξη σε σύγκριση με τις άλλες κατηγορίες των εργαζομένων (P= 0,004). Οι εργαζόμενοι που εργάζονταν για τουλάχιστον 20 έτη είχαν τις περισσότερες πιθανότητες να χρησιμοποιούν πιο συχνά μάσκα (P=0,004) αλλά και τις λιγότερες πιθανότητες για χρήση μάσκας υψηλής προστασίας (P=0,001) σε σύγκριση με τους εργαζόμε-
320 ΠΝΕΥΜΩΝ Τεύχος 4ο, Τόμος 27ος, Οκτώβριος - Δεκέμβριος 2014 Πίνακας 4. Αναφερόμενες πρακτικές στη διαχείριση ασθενών με φυματίωση, σύμφωνα με το επάγγελμα. Γιατροί Πίνακας 5. Αναφερόμενες πρακτικές στη διαχείριση ασθενών με φυματίωση, σύμφωνα με τα έτη εργασίας. > 5 έτη Νοσηλευτές 6-10 έτη Τεχνολόγοι 11-15 έτη Βοηθητικό 16-19 έτη Διοικητικοί 20 έτη < P-value Έχετε διαχειριστεί χωρίς προφυλάξεις ύποπτο περιστατικό ή υλικό για ΤΒ που επιβεβαιώθηκε N= 192 N= 436 N= 67 N= 72 N= 22 αργότερα με ενεργό ΤΒ; Ναι 63 (32.8) 168 (38.5) 21 (31.3) 18 (25.0) 2 (9.1) Όχι 68 (35.4) 128 (29.4) 23 (34.3) 16 (22.2) 9 (40.9) 0.035 Δεν γνωρίζω 61 (31.8) 140 (32.1) 23 (34.3) 38 (52.8) 11 (50.0) Έχετε διαχειριστεί περιστατικό ή υλικό ύποπτο για ΤΒ; N= 192 N= 436 N= 67 N= 72 N= 22 Ναι 119 (62.0) 290 (66.5) 43 (64.2) 35 (48.6) 4 (18.2) Όχι 73 (38.0) 146 (33.5) 24 (35.8) 37 (51.4) 18 (81.8) 0.026 Εάν ναι, τι μέτρα ατομικής προστασίας πήρατε; N=119 N=290 N=43 N=35 N=4 Απλή μάσκα 77 (64.7) 233 (80.3) 29 (67.4) 30 (85.7) 3 (75.0) 0.018 Ολόσωμη στολή προστασίας 4 (3.4) 6 (2.1) 12 (27.9) 1 (2.9) 0 (0.0) 0.002 Γάντια 62 (52.1) 202 (69.7) 29 (67.4) 23 (65.7) 2 (50.0) 0.015 Μάσκα υψηλής προστασίας 17 (14.3) 15 (5.2) 10 (23.3) 1 (2.9) 0 (0.0) 0.301 Κανένα 21 (17.6) 13 (4.5) 3 (7.0) 3 (8.6) 1 (25.0) 0.004 Πού θα πρέπει να νοσηλεύεται ένας ασθενής με νέο διαγνωσμένη ενεργό ΤΒ; N= 192 N= 436 N= 67 N= 72 N= 22 Σε μονάδα λοιμωδών νοσημάτων 114 (59.4) 290 (66.5) 34 (50.7) 49 (68.1) 15 (68.2) 0.521 Σε μονόκλινο δωμάτιο κλινικής 65 (33.9) 129 (29.6) 28 (41.8) 21 (29.2) 7 (31.8) 0.948 Στο σπίτι 7 (3.6) 16 (3.7) 4 (6.0) 2 (2.8) 0 (0.0) 0.926 TB= Φυματίωση P-value Έχετε διαχειριστεί ύποπτο περιστατικό ή υλικό για ΤΒ χωρίς προφυλάξεις που αργότερα N=313 N=113 N=119 N=109 N=313 επιβεβαιώθηκε με ενεργό ΤΒ; Ναι 38 (28.6) 32 (28.3) 34 (28.6) 35 (32.1) 133 (42.5) Όχι 56 (42.1) 39 (34.5) 36 (30.3) 34 (31.2) 78 (24.9) <0.001 Δεν γνωρίζω 39 (29.3) 42 (37.2) 49 (41.2) 40 (36.7) 102(32.6) Έχετε διαχειριστεί περιστατικό ή υλικό ύποπτο για ΤΒ; Ν=133 Ν=113 Ν=119 Ν=109 Ν=313 Ναι 78 (58.6) 71 (62.8) 69 (58.0) 67 (61.5) 204 (65.2) Όχι 55 (41.4) 42 (37.2) 50 (42.0) 42 (38.5) 109 (34.8) 0.175 Εάν ναι, τι μέτρα ατομικής προστασίας πήρατε; N= 78 N= 71 N= 69 N= 67 N= 204 Απλή μάσκα 46 (59.0) 52 (73.2) 57 (82.6) 53 (79.1) 162 (79.4) 0.004 Ολόσωμη στολή προστασίας 9 (11.5) 2 (2.8) 2 (2.9) 4 (6.0) 6 (2.9) 0.033 Γάντια 45 (57.7) 48 (67.6) 53 (76.8) 49 (73.1) 121 (59.3) 0.408 Μάσκα υψηλής προστασίας 14 (17.9) 6 (8.5) 8 (11.6) 6 (9.0) 9 (4.4) 0.001 Κανένα 12 (15.4) 6 (8.5) 4 (5.8) 2 (3.0) 17 (8.3) 0.201 Πού θα πρέπει να νοσηλεύεται ένας ασθενής με νεοδιαγνωσμένη ενεργό ΤΒ; N= 133 N= 112 N= 116 N= 109 N= 300 Σε μονάδα λοιμωδών νοσημάτων 92 (69.2) 79 (69.9) 74 (62.2) 71 (65.1) 186 (59.4) 0.021 Σε μονόκλινο δωμάτιο κλινικής 39 (29.3) 30 (26.5) 37 (31.1) 35 (32.1) 107 (34.2) 0.146 Στο σπίτι 2 (1.5) 3 (2.7) 5 (4.2) 2 (1.8) 17 (5.4) 0.04 TB= Φυματίωση
ΠΝΕΥΜΩΝ Τεύχος 4ο, Τόμος 27ος, Οκτώβριος - Δεκέμβριος 2014 321 νους που άρχισαν να εργάζονται κατά τη διάρκεια των τελευταίων 5 ετών. Για τους ασθενείς με πρόσφατα επιβεβαιωμένη ενεργό φυματίωση, όλοι οι εργαζόμενοι προτείνουν απομόνωση. Οι περισσότεροι, θεωρούν ότι γι αυτήν απαιτείται νοσηλεία σε ειδική μονάδα για λοιμώδη νοσήματα 502/789 (63,6%), ενώ 250/789 (31,7%) θεωρούν ότι αρκεί νοσηλεία σε μονόκλινο θάλαμο του νοσοκομείου. Εργαζόμενοι με λιγότερα έτη εργασίας ήταν πιθανότερο να προτείνουν ως χώρο νοσηλείας μια μονάδα λοιμωδών νοσημάτων (P= 0,021). ΣΥΖΗΤΗΣΗ Η μελέτη μας είχε αρκετούς περιορισμούς. Κατ αρχάς, ως έρευνα στάσεων, γνώσεων και πρακτικών, η μελέτη μας υπόκειται σε περιορισμούς στο σχεδιασμό της. Το γεγονός ότι δεν έγινε χρήση της ποιοτικής μεθοδολογίας μπορεί να οδηγήσει σε πληροφορίες που ποτέ δεν θα αποκαλυφθούν. Σε γενικές γραμμές, οι κλειστού τύπου ερωτήσεις που προσφέρονται σε μορφή πολλαπλών επιλογών μπορεί να ενθαρρύνει την πρόβλεψη της απάντησης, η οποία μπορεί να οδηγήσει σε διαστρέβλωση των γνώσεων και των πρακτικών των ερωτηθέντων. 10 Η απουσία μιας πρότυπης μεθοδολογίας έρευνας για τη στάση, τις γνώσεις και τις πρακτικές δυσκολεύει τη σύγκριση μεταξύ άλλων μελετών που σχετίζονται με το ίδιο θέμα. Ωστόσο, αυτό το είδος της έρευνας εξακολουθεί να αποτελεί σημαντικό εργαλείο για την αξιολόγηση των αντιλήψεων των ανθρώπων, την προθυμία και την ικανότητα να επενδύσουν και να συμμετέχουν σε ορισμένες πρακτικές και προγράμματα. Το δείγμα αντιστοιχούσε στο ήμισυ σχεδόν των εργαζομένων του νοσοκομείου και με επαρκή εκπροσώπηση όλων των επαγγελματικών ομάδων. Επιπροσθέτως, το ποσοστό ανταπόκρισης των εργαζομένων προσέγγισε το 100%. Παρά τους περιορισμούς αυτούς, τα αποτελέσματα της μελέτης προσφέρουν χρήσιμα συμπεράσματα. Κατ αρχήν, οι περισσότεροι εργαζόμενοι στο Πανεπιστημιακό Νοσοκομείο Ιωαννίνων, δεν πιστεύουν ότι έχουν μολυνθεί από το μυκοβακτηρίδιο της φυματίωσης. Ειδικότερα, η πλειοψηφία του βοηθητικού προσωπικού και το ήμισυ των γιατρών και του διοικητικού προσωπικού θεωρούν ότι είχαν έρθει σπάνια ή ποτέ σε επαφή με δυνητικά μολυσμένο ασθενή με φυματίωση. Το ίδιο δηλώνουν οι περισσότεροι από αυτούς που εργάζονταν στο νοσοκομείο τουλάχιστον για 20 χρόνια. Αυτό φαίνεται κάπως παράξενο όταν το Νοσοκομείο μας νοσηλεύει κάθε χρόνο 10-15 περιστατικά ενεργού πνευμονικής φυματίωσης στην Πνευμονολογική Κλινική, ένα ποσοστό των οποίων διακομίζεται σ αυτήν από άλλες κλινικές. Δηλαδή, υπάρχει αριθμός ασθενών με ενεργό πνευμονική φυματίωση που πέρασαν όλα τα στάδια από την εξέταση στα Τακτικά ή Επείγοντα Ιατρεία, μέχρι την τελική διακομιδή τους στην Πνευμονολογική Κλινική χωρίς να έχει γίνει διάγνωση και συνεπώς χωρίς να έχουν ληφθεί μέτρα προστασίας. Τέλος, παρουσιάζει ενδιαφέρον το γεγονός ότι η πλειοψηφία των νεοπροσληφθέντων (τα τελευταία 5 χρόνια) έχει αντίθετη άποψη, δηλαδή ότι είχαν έρθει συχνά σε επαφή με ασθενή που μεταδίδει φυματίωση. Το αν αυτό είναι αποτέλεσμα καλύτερης γνώσης ή φόβου για μια παλαιά, άγνωστη σε αυτούς και εξ αυτού επικίνδυνη ασθένεια, δεν μπορούμε να γνωρίζουμε. Οι περισσότεροι εργαζόμενοι αναγνωρίζουν τα σταγονίδια που προέρχονται από ασθενή με ενεργό φυματίωση ως μόνο μέσο μετάδοσης, δηλαδή τον κλασσικό τρόπο. Λίγοι αναγνωρίζουν ως μέσο μετάδοσης τα αιωρούμενα σωματίδια όπως π.χ. αυτά που δημιουργούνται κατά την επεξεργασία ιστού ή εκκρίσεων ασθενών με ενεργό φυματίωση στο εργαστήριο. Τα σταγονίδια αυτά είναι τόσο μικρά ώστε με τις συνήθεις συνθήκες εσωτερικού περιβάλλοντος διατηρούνται στον αέρα για μακρές περιόδους. 12-16 Αυτός ο τρόπος μετάδοσης είναι σχετικά σπάνιος αλλά έχει μεγάλη σημασία για την προστασία των εργαζομένων στα εργαστήρια. Οι περισσότεροι εργαζόμενοι χρησιμοποιούν συνήθως απλή χειρουργική μάσκα ως μέτρο προστασίας ενάντια σε μια πιθανή έκθεση. Πολύ λίγοι, κυρίως από την ομάδα αυτών που είχαν προσληφθεί κατά τη διάρκεια των τελευταίων 5 ετών στο νοσοκομείο, ανέφεραν τη χρήση μάσκας υψηλής προστασίας. Το σημαντικότερο όμως είναι, ότι ένας μεγάλος αριθμός εργαζομένων δεν χρησιμοποιούν καθόλου μάσκες. Η μη συχνή χρήση της μάσκας έχει ήδη καταγραφεί στη βιβλιογραφία. 17,18 Οι μάσκες υψηλής προστασίας θεωρείται ότι προσφέρουν αποτελεσματική προστασία από την επαφή με το M. Tuberculosis, 19 ενώ οι απλές χειρουργικές μάσκες είναι διαπερατές από μόρια με διάμετρο μικρότερη των 5μm, όπως στην περίπτωση του M. Τuberculosis. 20,21 Έχει προταθεί η χρήση μάσκας υψηλής προστασίας Ν95 τόσο από το προσωπικό της υγειονομικής περίθαλψης όσο και από τους επισκέπτες, καθώς και από ασθενείς με υποψία ενεργού φυματίωσης. 7,22,23 Επειδή στοιχίζει περισσότερο, από τις απλές χειρουργικές μάσκες, έχουν προταθεί τρόποι για να μειωθεί το κόστος 24 όπως π.χ. η επαναχρησιμοποίηση της, ενώ κάποιοι θεωρούν ότι η χρήση της πρέπει να περιορίζεται μόνο όταν υπάρχει
322 ΠΝΕΥΜΩΝ Τεύχος 4ο, Τόμος 27ος, Οκτώβριος - Δεκέμβριος 2014 εξαιρετικά υψηλός κίνδυνος. 25 Ας σημειώσουμε εδώ ότι μετά τα πρώτα αποτελέσματα της μελέτης μας αυξήθηκε κάθετα ο αριθμός εργαζομένων στα εργαστήρια που χρησιμοποιούν μάσκες υψηλής προστασίας. Οι εργαζόμενοι γνώριζαν την πνευμονική φυματίωση, ως λοιμώδη, αλλά όχι άλλον τύπο, δηλαδή τη φυματίωση του λάρυγγα. Μια πιθανή εξήγηση για αυτό μπορεί να είναι το γεγονός ότι στο Πανεπιστημιακό Νοσοκομείο Ιωαννίνων, η Πνευμονολογική Κλινική, νοσηλεύει κυρίως ασθενείς με πνευμονική φυματίωση (10 έως 15 περιπτώσεις ανά έτος ), ενώ οι περιπτώσεις μη πνευμονικής φυματίωσης, όπως λάρυγγα, είναι σχεδόν μηδενικές. Παρά το γεγονός ότι ο τρόπος μετάδοσης και οι μεταδοτικές μορφές φυματίωσης διδάσκονται στις Σχολές Επιστημών Υγείας, ένας σημαντικός αριθμός αποφοίτων εξακολουθούν να αγνοούν αυτή τη γνώση, όπως έχει βρεθεί και σε προηγούμενες μελέτες. 26,27 Άλλα κενά γνώσης που έχουν εντοπισθεί, μεταξύ των εργαζομένων της υγειονομικής περίθαλψης, σχετίζονται με τους παράγοντες κινδύνου για φυματίωση, την εκτίμηση της επίδρασης της θεραπείας, καθώς και τις συνέπειες της πιθανής αποτυχίας της θεραπείας. 28 Ο ρόλος των Σχολών Επιστημών Υγείας στη διάδοση των γνώσεων που σχετίζονται με τη μετάδοση της φυματίωσης είναι ζωτικής σημασίας. 29 Στα προπτυχιακά προγράμματα σπουδών αφιερώνεται λίγος χρόνος για τη φυματίωση, 24,25 όμως, η γνώση που αποκτιέται μέσα από εκπαιδευτικά μαθήματα στη διαχείριση της νόσου, βρέθηκε να βοηθά σχετικά με τη μετάδοση της φυματίωσης. 17 Όλοι οι εργαζόμενοι θεώρησαν ότι η απομόνωση είναι απαραίτητη για την έναρξη θεραπείας σε νεοδιαγνωσθέντες ασθενείς. Η πλειοψηφία θεωρεί ως καταλληλότερο τρόπο απομόνωσης την νοσηλεία σε ειδική μονάδα λοιμωδών νοσημάτων. Ωστόσο, σχεδόν το 1/3 των εργαζομένων θεωρούν ότι και ένας μονόκλινος θάλαμος του νοσοκομείου είναι επαρκής. Σε πολλές μελέτες έχουν περιγραφεί συγκεκριμένα εμπόδια όπως π.χ. έλλειψη ειδικής μονάδας για τις μολυσματικές ασθένειες, έλλειψη προσωπικού, κ.α που ενδέχεται να αποθαρρύνουν τους εργαζόμενους του νοσοκομείου να προτείνουν τον κατάλληλο τύπο νοσηλείας. 6,22,23 Έτσι, π.χ. στο νοσοκομείο μας, ενώ υπάρχει τέτοια ειδική μονάδα δεν χρησιμοποιείται καθημερινά άλλα μόνο σε περιπτώσεις επιδημιών και βέβαια η έλλειψη προσωπικού αποτελεί χρόνιο πρόβλημα. Παρ όλα αυτά, άλλα εμπόδια που εντοπίσθηκαν σε προηγούμενες έρευνες, όπως η ανεπαρκής γνώση των τρόπων μετάδοσης της φυματίωσης 26 και η καθυστέρηση στη διάγνωση, 25,30 δεν μπορεί να αποκλειστούν. Η οικονομική λιτότητας στην Ελλάδα και σε άλλες ευρωπαϊκές χώρες έχουν επιπτώσεις στην υγεία. Το χαμηλό βιοτικό επίπεδο κάνει πολλές ασθένειες που ενώ είχαν κριθεί ότι βρίσκονταν υπό έλεγχο, συμπεριλαμβανομένης της TB, να έρχονται στην επιφάνεια. Μειώσεις στον προϋπολογισμό της υγειονομικής περίθαλψης μπορεί να θέσει σε κίνδυνο διάφορες παραμέτρους που σχετίζονται με τον έλεγχο της φυματίωσης, όπως η διαθεσιμότητα αντιδραστηρίων και μάσκες υψηλής προστασίας ή την λειτουργία ειδικών μονάδων νοσηλείας για μολυσματικές ασθένειες. Ωστόσο, θα πρέπει να προσδιοριστούν αποτελεσματικές παρεμβάσεις για επαρκή άρση των εμποδίων που σχετίζονται με την έλλειψη γνώσης και επιβλαβών συμπεριφορών. Επιπλέον, οι επιστημονικοί σύλλογοι για την υγεία θα πρέπει να υποστηρίζουν την εφαρμογή παρεμβάσεων με σκοπό τη διασφάλιση της εφαρμογής των πρακτικών που θα αποτρέψει τη μετάδοση της φυματίωσης. Η ασφάλεια στο εργασιακό περιβάλλον μπορεί να επηρεαστεί από τις γνώσεις, τις στάσεις και τις πρακτικές των εργαζομένων της υγειονομικής περίθαλψης. Οι εργαζόμενοι στο νοσοκομείο της μελέτης μας, ειδικά οι γιατροί και οι νοσηλευτές, έδειξαν ένα υψηλό επίπεδο γνώσεων στους τρόπους μετάδοσης της φυματίωσης και των μεταδοτικών μορφών φυματίωσης. Όμως, οι πρακτικές που εφάρμοσαν στη διαχείριση περιστατικών με φυματίωση σε ότι αφορά τη λήψη μέτρων ατομικής προστασίας ήταν ανεπαρκείς. Η έλλειψη γνώσης στον τρόπο και τα μέσα ατομικής προστασίας καθώς και παγιωμένες λανθασμένες αντιλήψεις οδηγούν συχνά τους εργαζόμενους της υγειονομικής περίθαλψης να αγνοούν τις κλινικές συστάσεις. Συνεχή εκπαιδευτικά προγράμματα θα πρέπει να είναι προσαρμοσμένα ώστε να βοηθήσουν τους επαγγελματίες υγείας να υπερνικήσουν τα εκτοπισθέντα εμπόδια. Ευχαριστίες: Οι συγγραφείς ευχαριστούν το ιατρικό, νοσηλευτικό και άλλο προσωπικό της Πνευμονολογικής Κλινικής του Πανεπιστημιακού Νοσοκομείου Ιωαννίνων και ιδιαίτερα τους Διευθυντές ΕΣΥ, Χρ. Κατσάνο, Χ. Κουμπανιού και Μ. Ματθαίου για την επιστημονική και οργανωτική τους συνδρομή καθώς και την κα Ελένη Πρεβεζιάνου, Γραμματέα Πνευμονολογίας για τη γραμματειακή υποστήριξη. Βιβλιογραφία Βλέπε αγγλικό κείμενο.