Αριστοτέλειο Πανεπιστήμιο Θεσσαλονίκης Γ Παιδιατρική Κλινική Αριστοτέλειο Πανεπιστήμιο Θεσσαλονίκης Διευθυντής : Καθηγητής Τσανάκας Ιωάννης Γ Παιδιατρική Νοέμβριος 2012 Κλινική Ιπποκράτειο Νοσοκομείο Θεσσαλονίκης Καλαϊτζίδου Ιωάννα ΑΕΜ: 29320 Κοκµοτός Ανέστης ΑΕΜ: 29332 Επιβλέποντες καθηγητές: εµερτζίδου Βασιλική, Ξυνιάς Ιωάννης Ορισμός χρόνιας διάρροιας Η αύξηση της συχνότητας ή όγκου των κενώσεων με διάρκεια πάνω από 2 εβδομάδες. 1
ΕΠΙΔΗΜΙΟΛΟΓΙΑ 2-4 εκατομμύρια θάνατοι παιδιών ετησίως οφείλονται σε διαρροϊκά σύνδρομα. 13,2 % των παιδικών θανάτων οφείλονται σε διαρροϊκές ασθένειες (50% χρόνιες διάρροιες). Ο επιπολασμός των χρόνιων διαρροϊκών παθήσεων παγκοσμίως κυμαίνεται από 3-20%. ΠΑΘΟΛΟΓΙΚΗ ΦΥΣΙΟΛΟΓΙΑ Χρόνια Διάρροια Ωσμωτική Εκκριτική Λειτουργική Φλεγμονώδης 2
Ωσμωτική διάρροια Πρόσληψη ατελώς απορροφούμενων ωσμωτικά δραστικών ουσιών έκκριση υγρών κατακράτηση νερού Η αμιγής ωσμωτική διάρροια σταματά όταν απομακρυνθούν οι υπεύθυνες θρεπτικές ουσίες. ΠΑΘΟΛΟΓΙΚΗ ΦΥΣΙΟΛΟΓΙΑ Εκκριτική διάρροια Διαταραχή του επιθηλίου του εντέρου αύξηση της έκκρισης αύξηση της έκκρισης Η₂Ο και ηλεκτρολυτών από τα εκκριτικά κύτταρα αναστολή της απορρόφησης από τα εντεροκύτταρα των λαχνών Η διάρροια συνεχίζεται και κατά τη διάρκεια νηστείας. ΠΑΘΟΛΟΓΙΚΗ ΦΥΣΙΟΛΟΓΙΑ 3
Λειτουργική διάρροια Οφείλεται σε διαταραχή της κινητικότητας του εντέρου. Υψηλής έντασης συνεχείς συσπάσεις Εντερικού χρόνου διέλευσης Απαιτούμενου για την απορρόφηση χρόνου Τα υγρά συγκρατούνται μέσα στον αυλό ΠΑΘΟΛΟΓΙΚΗ ΦΥΣΙΟΛΟΓΙΑ Φλεγμονώδης διάρροια Οφείλεται σε φλεγμονή του εντερικού βλεννογόνου. Μπορεί να συνυπάρχουν όλοι οι παραπάνω παθοφυσιολογικοί μηχανισμοί. Φλεγμονώδης διάρροια Δυσαπορρόφηση Μολυσματικοί παράγοντες Αιμορραγία Ωσμωτική διάρροια Εκκριτική διάρροια Διαταραχή κινητικότητας του εντέρου ΠΑΘΟΛΟΓΙΚΗ ΦΥΣΙΟΛΟΓΙΑ 4
ΑΙΤΙΑ ΧΡΟΝΙΑΣ ΔΙΑΡΡΟΙΑΣ ΑΝΑ ΗΛΙΚΙΑ 0-6 μηνών 1. Συγγενείς ανωμαλίες εντέρου i. Σύνδρομο βραχέος εντέρου ii. Ανώμαλη συστροφή (1/6.000) iii. Νόσος του Hirschsprung(1/10.000) 2. Αλλεργική εντεροπάθεια i. Αλλεργία στο γάλα αγελάδας(2-5%) 3. Ανοσοανεπάρκειες (1/2.000-10.000) 4. Συγγενής εκκριτική διάρροια 5. Συγγενής παγκρεατική ανεπάρκεια i. Κυστική ίνωση (1/2.500 γεννήσεις) ii. Σύνδρομο Shwachman-Diamond (1/75.000) 6. Εντεροπαθητική ακροδερματίτιδα 7. Αυτοάνοση εντεροπάθεια 8. Αβηταλιποπρωτεϊναιμία (1/100.000) 9. Σύνδρομο IPEX Φυλοσύνδετη ανοσοποιητική δυσλειτουργία, πολυενδοκρινοπάθεια και εντεροπάθεια ΑΙΤΙΑ ΧΡΟΝΙΑΣ ΔΙΑΡΡΟΙΑΣ ΑΝΑ ΗΛΙΚΙΑ 5
Αλλεργία στο γάλα αγελάδας Συχνότητα 2 5 % στα βρέφη (συχνότερα σε παιδιά με οικογενειακό ιστορικό) Αντιπροσωπεύει το 3 % των παιδιών με διάρροια Ανοσολογικά μεσολαβούμενη αντίδραση στις πρωτεΐνες του γάλακτος (καζεΐνη και β-λακτοσφαιρίνη) Φλεγμονή και αύξηση των ηωσινόφιλων κυττάρων στο βλεννογόνο του λεπτού εντέρου Δυσαπορρόφηση ΑΙΤΙΑ ΧΡΟΝΙΑΣ ΔΙΑΡΡΟΙΑΣ 0 6 ΜΗΝΩΝ Αλλεργία στο γάλα αγελάδας Συμπτώματα: 1. Διάρροια και βλεννοαιματηρές κενώσεις 2. Έμετοι 3. Στασιμότητα ανάπτυξης Διάγνωση: 1. Δερματικά τεστ 2. Ανίχνευση ειδικών IgE 3. Βιοψία εντέρου Αντιμετώπιση: διαιτητικός αποκλεισμός του γάλακτος και των γαλακτοκομικών προϊόντων 1. Σε θηλάζοντα βρέφη συνέχιση του θηλασμού και αποκλεισμός γαλακτοκομικών στη μητέρα 2. Σε μη θηλάζοντα βρέφη χορήγηση κατάλληλου υποαλλεργικού γάλακτος ΑΙΤΙΑ ΧΡΟΝΙΑΣ ΔΙΑΡΡΟΙΑΣ 0 6 ΜΗΝΩΝ 6
Κυστική ίνωση Αυτοσωματικό υπολειπόμενο σύνδρομο. Εκδηλώσεις από πολλά συστήματα. Κάθε χρόνο γεννιούνται 50 πάσχοντα παιδιά στην Ελλάδα. Παχύρρευστες εκκρίσεις Αδυναμία μεταφοράς παγκρεατικών ενζύμων Ωσμωτική διάρροια Δυσαπορρόφηση ουσιών ΑΙΤΙΑ ΧΡΟΝΙΑΣ ΔΙΑΡΡΟΙΑΣ 0 6 ΜΗΝΩΝ Κυστική ίνωση Συμπτώματα 1. Διάρροια (85%) ή δυσκοιλιότητα 2. Ογκώδεις, δύσοσμες και λιπαρές κενώσεις 3. Καθυστέρηση σωματικής ανάπτυξης Διάγνωση 1. Συγκέντρωση Cl στον ιδρώτα > 60 meq/l 2. Γονιδιακός έλεγχος 3. Ελαστάση των κοπράνων Θεραπεία: εξωγενής χορήγηση 1. παγκρεατικών ενζύμων 2. λιποδιαλυτών βιταμινών 3. ειδικών διαιτητικών γαλάτων ΑΙΤΙΑ ΧΡΟΝΙΑΣ ΔΙΑΡΡΟΙΑΣ 0 6 ΜΗΝΩΝ 7
Σύνδρομο Shwachman - Diamond Αυτοσωματικό υπολειπόμενο σύνδρομο (1/20.000 γεννήσεις) Χαρακτηρίζεται από: 1. εξωκρινή παγκρεατική ανεπάρκεια 2. ουδετεροπενία 3. σκελετικές ανωμαλίες 4. κοντό ανάστημα Απουσία ή μείωση των κυψελιδικών κυττάρων και αντικατάστασή τους από λίπος και μικρού βαθμού ίνωση. Χαρακτηριστική υπόπυκνη εμφάνιση στην αξονική τομογραφία. ΑΙΤΙΑ ΧΡΟΝΙΑΣ ΔΙΑΡΡΟΙΑΣ 0 6 ΜΗΝΩΝ Σύνδρομο Shwachman - Diamond Κλινική εικόνα: 1. Λιπαρά, δύσοσμα κόπρανα χαρακτηριστικά της δυσαπορρόφησης 2. Υπολειπόμενη ανάπτυξη 3. Υποτροπιάζουσες λοιμώξεις Διαφορική διάγνωση από την κυστική ίνωση (ΚΙ) 1. Φυσιολογική δοκιμασία ιδρώτα 2. Απουσία μεταλλαγμένου γονιδίου της ΚΙ 3. Χαρακτηριστικές αλλοιώσεις στις μεταφύσεις των οστών στην α/α. 4. Χαρακτηριστικό λιπώδες πάγκρεας στην CT. Θεραπεία 1. Υποκατάσταση παγκρεατικών ενζύμων 2. Χορήγηση λιποδιαλυτών βιταμινών ΑΙΤΙΑ ΧΡΟΝΙΑΣ ΔΙΑΡΡΟΙΑΣ 0 6 ΜΗΝΩΝ 8
6 μηνών 2 ετών 1. Μη ειδική διάρροια των νηπίων 2. Επίκτητη ανεπάρκεια λακτάσης (10%) 3. Κοιλιοκάκη (1/300 παιδιά) 4. Κυστική ίνωση (1/2.500 γεννήσεις) ΑΙΤΙΑ ΧΡΟΝΙΑΣ ΔΙΑΡΡΟΙΑΣ ΑΝΑ ΗΛΙΚΙΑ Μη ειδική διάρροια των νηπίων Οφείλεται στην ανωριμότητα του εντερικού σωλήνα. 4-10 κενώσεις/ημέρα χωρίς αίμα ή βλέννη. Χαρακτηριστικά δεν επηρεάζονται i. η ανάπτυξη των παιδιών ii. η όρεξη για φαγητό iii. η δραστηριότητά τους ΑΙΤΙΑ ΧΡΟΝΙΑΣ ΔΙΑΡΡΟΙΑΣ 6 ΜΗΝΩΝ 2 ΕΤΩΝ 9
Μη ειδική διάρροια των νηπίων Παθοφυσιολογία Αυξημένη εντερική κινητικότητα Ωσμωτική επίδραση ενδοαυλικών ουσιών (υπερκατανάλωση χυμών φρούτων) Θεραπεία Ενημέρωση γονέων για τη φυσιολογική ανάπτυξη του παιδιού τους και την παροδικότητα της κατάστασης. Περιορισμός της κατανάλωσης χυμών φρούτων Δίαιτα χαμηλή σε υδατάνθρακες και υψηλή σε λίπος ΑΙΤΙΑ ΧΡΟΝΙΑΣ ΔΙΑΡΡΟΙΑΣ 6 ΜΗΝΩΝ 2 ΕΤΩΝ Επίκτητη ανεπάρκεια λακτάσης Συχνότητα 10% Οφείλεται σε βλάβη των εντερικών λαχνών. Ανεπάρκεια λακτάσης Ατελής απορρόφηση λακτόζης Ωσμωτική διάρροια Συμπτώματα 1. Διάρροια 2. Έμετος 3. Επίμονο κλάμα 4. Μετεωρισμός 5. Περιστασιακά καθυστέρηση ανάπτυξης ΑΙΤΙΑ ΧΡΟΝΙΑΣ ΔΙΑΡΡΟΙΑΣ 6 ΜΗΝΩΝ 2 ΕΤΩΝ 10
Επίκτητη ανεπάρκεια λακτάσης Διάγνωση Δοκιμασία στέρησης λακτόζης για 2 εβδομάδες Δοκιμασία εκπνοής υδρογόνου Θεραπεία Ελαχιστοποίηση της πρόσληψης λακτόζης Χορήγηση εξωγενούς λακτάσης εφόσον έχει γίνει η διάγνωση ΑΙΤΙΑ ΧΡΟΝΙΑΣ ΔΙΑΡΡΟΙΑΣ 6 ΜΗΝΩΝ 2 ΕΤΩΝ Κοιλιοκάκη Ανοσολογικά μεσολαβούμενη εντεροπάθεια στη γλουτένη σε άτομα με γενετική προδιάθεση. Συχνότητα 1/300 παιδιά. Κλασσική τριάδα συμπτωμάτων: 1. Καθυστέρηση ανάπτυξης 2. Διάρροια 3. Διάταση της κοιλιάς Χαρακτηριστική ιστολογική εικόνα: 1. Πλήρης ή μερική ατροφία των λαχνών του λεπτού εντέρου 2. Υπερπλασία των κρυπτών 3. Λεμφοκυτταρική διήθηση του βλεννογόνου ΑΙΤΙΑ ΧΡΟΝΙΑΣ ΔΙΑΡΡΟΙΑΣ 6 ΜΗΝΩΝ 2 ΕΤΩΝ 11
Κοιλιοκάκη Ανοσολογικά μεσολαβούμενη εντεροπάθεια στη γλουτένη σε άτομα με γενετική προδιάθεση. Συχνότητα 1/300 παιδιά. Κλασσική τριάδα συμπτωμάτων: 1. Καθυστέρηση ανάπτυξης 2. Διάρροια 3. Διάταση της κοιλιάς Χαρακτηριστική ιστολογική εικόνα: 1. Πλήρης ή μερική ατροφία των λαχνών του λεπτού εντέρου 2. Υπερπλασία των κρυπτών 3. Λεμφοκυτταρική διήθηση του βλεννογόνου ΑΙΤΙΑ ΧΡΟΝΙΑΣ ΔΙΑΡΡΟΙΑΣ 6 ΜΗΝΩΝ 2 ΕΤΩΝ Κοιλιοκάκη Διάγνωση 1. IgA αντιγλιαδινικά, έναντι ενδομυΐου και τρανσγλουταμινάσης 2. Κριτήρια ESPGHAN με 3 βιοψίες: i. όταν το παιδί τρωει γλουτένη ii. μετά από 2-3 χρόνια υπό δίαιτα χωρίς γλουτένη iii. μερικούς μήνες μετά την επαναχορήγηση της γλουτένης 3. Οι 3 βιοψίες μπορούν να αποφευχθούν εάν: i. Ηλικία >2 ετών ii. Τυπική ιστολογική εικόνα 1 ης βιοψίας iii. Εμφανής κλινική βελτίωση και φυσιολογικά αντισώματα μετά από τον αποκλεισμό της γλουτένης από τη δίαιτα ΑΙΤΙΑ ΧΡΟΝΙΑΣ ΔΙΑΡΡΟΙΑΣ 6 ΜΗΝΩΝ 2 ΕΤΩΝ 12
Κοιλιοκάκη Διάγνωση 1. IgA αντιγλιαδινικά, έναντι ενδομυΐου και τρανσγλουταμινάσης 2. Κριτήρια Θεραπεία: ESPGHAN με αυστηρή 3 βιοψίες: δίαιτα ελεύθερη i. όταν το παιδί από γλουτένη τρωει γλουτένη για όλη τη ζωή του ii. μετά από 2-3 χρόνια υπό ασθενούς δίαιτα χωρίς γλουτένη iii. μερικούς μήνες μετά την επαναχορήγηση της γλουτένης 3. Οι 3 βιοψίες μπορούν να αποφευχθούν εάν: i. Ηλικία >2 ετών ii. Τυπική ιστολογική εικόνα 1 ης βιοψίας iii. Εμφανής κλινική βελτίωση και φυσιολογικά αντισώματα μετά από τον αποκλεισμό της γλουτένης από τη δίαιτα ΑΙΤΙΑ ΧΡΟΝΙΑΣ ΔΙΑΡΡΟΙΑΣ 6 ΜΗΝΩΝ 2 ΕΤΩΝ Παιδιά μεγαλύτερα των 2 ετών 1. Σύνδρομο ευερέθιστου εντέρου 2. Δευτεροπαθής δυσανεξία στη λακτόζη (<5 ετών 10%, >5 ετών 25%) 3. Κοιλιοκάκη (1/300 παιδιά) 4. Φλεγμονώδη νοσήματα του εντέρου i. Νόσος Crohn (4/100.000) ii. Ελκώδης κολίτιδα (15/100.000) ΑΙΤΙΑ ΧΡΟΝΙΑΣ ΔΙΑΡΡΟΙΑΣ ΑΝΑ ΗΛΙΚΙΑ 13
Ιδιοπαθή φλεγμονώδη νοσήματα εντέρου Συχνότητα ελκώδους κολίτιδας 15/100.000 παιδιά Συχνότητα νόσου crohn 4/100.000 παιδιά Η διάρροια προκαλείται από μειωμένη απορρόφηση H₂O, Na+ και Cl. Ο φλεγμαίνων βλεννογόνος είναι περισσότερο διαπερατός με μειωμένη απορρόφηση και έκκριση H₂O. Χαρακτηριστική η απώλεια πρωτεϊνών, Ca+ και Mg+. ΑΙΤΙΑ ΧΡΟΝΙΑΣ ΔΙΑΡΡΟΙΑΣ ΜΕΤΑ ΤΑ 2 ΕΤΗ Ιδιοπαθή φλεγμονώδη νοσήματα εντέρου Συμπτώματα: 1. Βλεννοαιματηρές διαρροϊκές κενώσεις 2. Κολικοειδή κοιλιακά άλγη 3. Στασιμότητα ανάπτυξης Διάγνωση: 1. Ενδοσκόπηση και λήψη βιοψιών 2. Σκιαγράφηση εντέρου 3. MRI Θεραπεία: 1. Αντιφλεγμονώδη 2. Κορτικοστεροειδή 3. Ανοσοκατασταλτικά φάρμακα 4. Χειρουργική αντιμετώπιση ΑΙΤΙΑ ΧΡΟΝΙΑΣ ΔΙΑΡΡΟΙΑΣ ΜΕΤΑ ΤΑ 2 ΕΤΗ 14
Παιδιά όλων των ηλικιών 1. Λοιμώξεις i. Ιοί ii. Βακτήρια iii. Παράσιτα 2. Σύνδρομο μικροβιακής υπερανάπτυξης 3. Χρόνια μεταλοιμώδης διάρροια 4. Πλασματική διάρροια i. Κατάχρηση καθαρτικών ii. Σύνδρομο Munchausen 5. Εκκριτικοί όγκοι i. Βίπωμα ii. Γαγγλιονεύρωμα 6. Εντερική ψευδοαπόφραξη 7. Εντερική λεμφαγγειεκτασία 8. Συγγενείς διαταραχές γλυκοζυλίωσης 9. Νόσος μοσχεύματος έναντι ξενιστή 10. Εξω-εντερικά αίτια i. Υπερθυρεοειδισμός 11. Φάρμακα i. Αντιβιοτικά ii. Ουρσοδεοξυχολικό οξύ ΑΙΤΙΑ ΧΡΟΝΙΑΣ ΔΙΑΡΡΟΙΑΣ ΑΝΑ ΗΛΙΚΙΑ Σύνδρομο βακτηριακής υπερανάπτυξης Ανώμαλος αποικισμός του λεπτού εντέρου από οργανισμούς, οι οποίοι φυσιολογικά υπάρχουν μόνο στο παχύ έντερο. Συμπτώματα Θεραπεία 1. χρόνια διάρροια 1. αντιμετώπιση της 2. στεατόρροια υποκείμενης αιτίας 3. αναιμία 2. αντιβιοτικά 3. προβιοτικά Προδιαθεσικοί παράγοντες 1. ανατομικές ανωμαλίες του εντέρου 2. μετεγχειρητική απώλεια της ειλεοτυφλικής βαλβίδας 3. διαταραχή της κινητικότητας του εντέρου 4. ελάττωση της άμυνας του εντέρου σε περιπτώσεις ανοσοανεπάρκειας ΑΙΤΙΑ ΧΡΟΝΙΑΣ ΔΙΑΡΡΟΙΑΣ ΣΕ ΟΠΟΙΑΔΗΠΟΤΕ ΗΛΙΚΙΑ 15
Χρόνια μεταλοιμώδης διάρροια Παράταση της διάρροιας μετά από ένα αρχικό επεισόδιο γαστρεντερίτιδας Αιτιολογικοί παράγοντες 1. Σιγκέλλα 2. Κολοβακτηρίδιο 3. Καμπυλοβακτηρίδιο τύπου jejuni 4. Αερομονάδα 5. Λάμβλια 6. Αμοιβάδα 7. Κρυπτοσπορίδιο 8. Ρότα- ιός Παράγοντες κινδύνου 1. Υποθρεψία 2. Ανοσολογική ανεπάρκεια 3. Διαιτητικές πρακτικές: παράταση υδρικής δίαιτας, διατροφή σε υδατάνθρακες, σε λίπος και θερµίδες ΑΙΤΙΑ ΧΡΟΝΙΑΣ ΔΙΑΡΡΟΙΑΣ ΣΕ ΟΠΟΙΑΔΗΠΟΤΕ ΗΛΙΚΙΑ Χρόνια μεταλοιμώδης διάρροια Μηχανισμός διάρροιας Παρατεινόμενη φλεγμονή Επιβράδυνση ανάπλασης των επιθηλιακών κυττάρων του βλεννογόνου ΔΙΑΡΡΟΙΑ Θεραπεία 1. Ανεύρεση & εκρίζωση του λοιμογόνου παράγοντα 2. Διατροφή i. υψηλή σε θερμίδες και υδατάνθρακες ii. χαμηλή σε λακτόζη iii. μέτρια σε λίπος 3. Βρέφη: γάλα με υδρολυμένη πρωτεΐνη & με υψηλή περιεκτικότητα σε τριγλυκερίδια μέσης αλύσου ΑΙΤΙΑ ΧΡΟΝΙΑΣ ΔΙΑΡΡΟΙΑΣ ΣΕ ΟΠΟΙΑΔΗΠΟΤΕ ΗΛΙΚΙΑ 16
Κατάχρηση καθαρτικών π.χ.πολυαιθυλενογλυκόλη, λακτουλόζη Σπάνια στα παιδιά, ενδεχομένως σε πλαίσια κακοποίησης από γονείς Μηχανισμός διάρροιας 1. Αυξημένη περισταλτικότητα 2. Μειωμένη απορρόφηση Na, γλυκόζης και ύδατος 3. Καταστροφή γαστρικού βλεννογόνου Διάγνωση Μέτρηση της ωσμωτικότητας και της συγκέντρωσης ηλεκτρολυτών στα κόπρανα Γενικά: χρόνια διάρροια, υπονατριαιμία και αυξημένες συγκεντρώσεις ηλεκτρολυτών στα κόπρανα θέτουν υπόνοια κατάχρησης καθαρτικών ΑΙΤΙΑ ΧΡΟΝΙΑΣ ΔΙΑΡΡΟΙΑΣ ΣΕ ΟΠΟΙΑΔΗΠΟΤΕ ΗΛΙΚΙΑ Σύνδρομο Munchausen Ο πάσχων υπερβάλλοντας προκαλεί στον εαυτό του συμπτώματα ασθενειών (όπως διάρροια μέσω καθαρτικών) με σκοπό την απόσπαση της προσοχής και φροντίδας του περιβάλλοντός του και του ιατρικού προσωπικού Έφηβοι Σύνδρομο Munchausen δι αντιπροσώπου: Ο πάσχων, γονέας συνήθως, προκαλεί σε μικρότερης ηλικίας παιδί τέτοια συμπτώματα, κατάσταση που συνήθως επιπλέκεται με περαιτέρω κακοποίηση. ΑΙΤΙΑ ΧΡΟΝΙΑΣ ΔΙΑΡΡΟΙΑΣ ΣΕ ΟΠΟΙΑΔΗΠΟΤΕ ΗΛΙΚΙΑ Αιμορραγία 44% Σπασμοί 42% Καταστολή του ΚΝΣ 19% Άπνοια 15% Διάρροια 11% Εμετός 10% Πυρετός 10% Εξάνθημα 9% 17
Εντερική λεμφαγγειεκτασία Χαρακτηρίζεται από: 1. διάχυτη ή τμηματική διάταση των λεμφικών αγγείων του λεπτού εντέρου 2. λεμφοπενία 3. απώλεια πρωτεΐνης και λίπους από τον εντερικό σωλήνα Θεραπεία δίαιτα χαμηλή σε λίπος, υψηλή σε πρωτεΐνη και σε τριγλυκερίδια μέσης αλύσου (έχουν την ιδιότητα να μεταφέρονται κατευθείαν στην πυλαία φλέβα, παρακάμπτοντας τα λεμφαγγεία) σε σοβαρές περιπτώσεις εκτομή του τμήματος του εντέρου που πάσχει * Δευτεροπαθή αίτια προς διερεύνηση: - αλλεργία στο γάλα της αγελάδας - εντεροκολίτιδα με συγγενές μεγάκολο - διάρροια ινοκυστικής νόσου ΑΙΤΙΑ ΧΡΟΝΙΑΣ ΔΙΑΡΡΟΙΑΣ ΣΕ ΟΠΟΙΑΔΗΠΟΤΕ ΗΛΙΚΙΑ Υπερθυρεοειδισμός Υπερπαραγωγή θυρεοειδικών ορμονών (θυροξίνη-τριιωδοθυρονίνη) (αυτόνομη υπερλειτουργία-ενδογενής υπερθυρεοειδισμός) Διάρροια εμφανίζει το 30% των παιδιών με υπερθυρεοειδισμό, με τη συχνότητά της να ποικίλει μεταξύ των ασθενών. Επίδραση θυρεοειδικών ορμονών στο πεπτικό σύστημα Άλλα συμπτώματα Αύξηση όρεξης Αύξηση ρυθμού έκκρισης πεπτικών υγρών Αύξηση κινητικότητας γαστρεντερικού σωλήνα υπερβολική εφίδρωση, ταχυκαρδία, άνοδος αρτηριακής πίεσης, έντονη κόπωση, απώλεια βάρους, νευρικότητα, μυική αδυναμία, μείωση μυικής μάζας, δυσανεξία στη ζέστη ΑΙΤΙΑ ΧΡΟΝΙΑΣ ΔΙΑΡΡΟΙΑΣ ΣΕ ΟΠΟΙΑΔΗΠΟΤΕ ΗΛΙΚΙΑ 18
Υπερθυρεοειδισμός Διάγνωση 1. κλινική εικόνα 2. μέτρηση επιπέδων θυρεοειδικών ορμονών στο αίμα Θεραπεία 1. αντιμετώπιση υπερθυρεοειδισμού 2. χειρουργική επέμβαση σε περίπτωση παρενεργειών σε αντιθυρεοειδικά φάρμακα (μεθιμαζόλη, καρβιμαζόλη) Η ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΜΕ ΡΑΔΙΕΝΕΡΓΟ ΙΩΔΙΟ ΑΠΟΦΕΥΓΕΤΑΙ, ΚΑΘΩΣ ΟΙ ΕΠΙΠΤΩΣΕΙΣ ΤΟΥ ΣΤΑ ΠΑΙΔΙΑ ΔΕΝ ΕΙΝΑΙ ΕΥΡΕΩΣ ΓΝΩΣΤΕΣ ΟΣΟ ΣΤΟΥΣ ΕΝΗΛΙΚΕΣ ΑΙΤΙΑ ΧΡΟΝΙΑΣ ΔΙΑΡΡΟΙΑΣ ΣΕ ΟΠΟΙΑΔΗΠΟΤΕ ΗΛΙΚΙΑ Διάρροια οφειλόμενη σε φάρμακα 1. ΑΝΤΙΒΙΟΤΙΚΑ (κλινδαμικίνη, αμπικιλλίνη, κεφαλοσπορίνες) 2. ΑΝΤΙΟΞΙΝΑ (κυρίως όσα περιέχουν μαγνήσιο) 3. ΧΗΜΕΙΟΘΕΡΑΠΕΙΑ 4. ΑΝΤΙΥΠΕΡΤΑΣΙΚΗ ΑΓΩΓΗ (προπρανολόλη, μεθυλντόπα, υδραλαζίνη) 5. ΜΗ ΣΤΕΡΟΕΙΔΗ ΑΝΤΙΦΛΕΓΜΟΝΩΔΗ 6. ΣΤΕΡΟΕΙΔΗ ΑΙΤΙΑ ΧΡΟΝΙΑΣ ΔΙΑΡΡΟΙΑΣ ΣΕ ΟΠΟΙΑΔΗΠΟΤΕ ΗΛΙΚΙΑ 19
ΔΙΕΡΕΥΝHΣΗ ΧΡΟΝΙΑΣ ΔΙΑΡΡΟΙΑΣ Ιστορικό Χρόνος εμφάνισης των συμπτωμάτων Χαρακτηριστικά κενώσεων (σύσταση, μορφολογία, συχνότητα, χρώμα, οσμή) Κοιλιακό άλγος, πυρετός, απώλεια βάρους Φάρμακα (π.χ. αντιβιοτικά, καθαρτικά) Χειρουργικές επεμβάσεις (π.χ. εντερεκτομή) Διατροφικές συνήθειες του ασθενούς και χρόνος εισαγωγής νέων τροφών Συνοδά νοσήματα (υπερ/υποθυρεοειδισμός, διαβήτης) Οικογενειακό ιστορικό ΔΙΕΡΕΥΝΗΣΗ ΧΡΟΝΙΑΣ ΔΙΑΡΡΟΙΑΣ 20
Εξέταση κοπράνων Ε ΞΕΤΑΣΗ Λευκά αιμοσφαίρια Μικροβιολογική εξέταση Σφαιρίδια λίπους ph<5,5 Α1-αντιθρυψίνη Eλαστάση Hλεκτρολύτες Έ ΛΕΓΧΟΣ ΦΛΕΓΜΟΝΗ Ιοί, μικρόβια, κύστεις, παράσιτα Δυσαπορρόφηση λίπους Δυσαπορρόφηση υδατ/κων Απώλεια πρωτεϊνών Εξωκρινής παγκρεατική λειτ. Προσδιορισμός είδους διάρροιας ΔΙΕΡΕΥΝΗΣΗ ΧΡΟΝΙΑΣ ΔΙΑΡΡΟΙΑΣ Διαφορική Διάγνωση Ωσμωτικής-Εκκριτικής διάρροιας ΠΑΡΑΜΕΤΡΟΣ ΩΣΜΩΤΙΚΗ Δ. ΕΚΚΡΙΤΙΚΗ Δ. Όγκος κοπράνων Μικρός (<200 ml/24 h) Μεγάλος (>200 ml/24 h) Ανταπόκριση στη νηστεία Διακοπή διάρροιας Η διάρροια συνεχίζει Ωσμωτικότητα κοπράνων > ( [Νa + ] κοπ +[Κ + ] κοπ ) x 2 - ( [Νa + ] κοπ +[Κ + ] κοπ ) x 2 Ωσμωτικό χάσμα > 135 mosm/l <50 mosm/l Νάτριο κοπράνων < 70 mmol/l > 70 mmol/l Κάλιο κοπράνων < 30 mmol/l > 40 mmol/l Χλώριο κοπράνων < 35 mmol/l > 40 mmol/l ph κοπράνων < 5,5 > 6 Σάκχαρα κοπράνων Θετική (>0,5%) Αρνητική 21
Εξέταση αίματος 1. Γενική εξέταση αίματος 2. Ουρία 3. Ηλεκτρολύτες 4. Δείκτες φλεγμονής (ΤΚΕ, CRP) 5. Λευκωματίνη 6. Ορολογικές εξετάσεις για κοιλιοκάκη (anti-ttg-iga, anti-ttg-igg) 7. Σε υποψία δυσαπορρόφησης: i. Σίδηρος ii. Φερριτίνη iii. Β-12 iv. Φυλλικό οξύ v. Βιταμίνες A, D, E, K ΔΙΕΡΕΥΝΗΣΗ ΧΡΟΝΙΑΣ ΔΙΑΡΡΟΙΑΣ Απεικονιστικός έλεγχος 1. Απλή ακτινογραφία: ανίχνευση απόφραξης 2. Βαριούχο γεύμα: στένωση ή φλεγμονώδης νόσος εντέρου 3. Υπέρηχος κοιλίας: οίδημα εντέρου 4. CT: χαρακτηριστική εικόνα σε σύνδρομο Shwachman 5. MRI: αξιόπιστη απεικόνιση εντέρου σε νόσο Crohn ΔΙΕΡΕΥΝΗΣΗ ΧΡΟΝΙΑΣ ΔΙΑΡΡΟΙΑΣ 22
Ενδοσκοπικός έλεγχος Ενδοσκόπηση ανώτερου και κατώτερου πεπτικού συστήματος Δυνατότητα λήψης βιοψιών ΔΙΕΡΕΥΝΗΣΗ ΧΡΟΝΙΑΣ ΔΙΑΡΡΟΙΑΣ Άλλες εξετάσεις 1. Εντεροπαθητική ακροδερματίτιδα: μειωμένα επίπεδα Zn με χαρακτηριστικό εξάνθημα 2. Αβηταλιποπρωτεϊναιμία: χαμηλή χοληστερόλη και τριγλυκερίδια και απουσία χαμηλής πυκνότητας λιποπρωτεϊνών 3. Αυτοάνοση εντεροπάθεια: αυτοαντισώματα (αντι-εντεροκυτταρικά) 4. Ανοσοανεπάρκειες: ανοσολογικός έλεγχος 5. Ορμονοπαραγωγοί όγκοι: μέτρηση εντερικών ορμονών (VIP, γαστρίνη, σεκρετίνη και κατεχολαμίνες) 6. Συγγενείς διαταραχές γλυκοζυλίωσης: ισοηλεκτρική εστίαση τρανσφερρίνης 7. Δυσαπορρόφηση υδατανθράκων: τεστ εκπνοής υδρογόνου ΔΙΕΡΕΥΝΗΣΗ ΧΡΟΝΙΑΣ ΔΙΑΡΡΟΙΑΣ 23
ΔΙΕΡΕΥΝHΣΗ ΧΡΟΝΙΑΣ ΔΙΑΡΡΟΙΑΣ ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ 1 Garrett C. Zella, Esther J. Israel. Chronic Diarrhea in Children. Pediatrics in Review 2012;33:207-218. M. Ravikumara. Investigation of chronic diarrhoea. Paediatrics and Child Health 2008;18:441 447. K. Σιαφάκας, E. Pώμα-Γιαννίκου. Χρόνια διάρροια. Δελτίο Α Παιδιατρικής Κλινικής Πανεπιστημίου Αθηνών 2002;1(49) Σάντα Νούσια-Αρβανιτάκη. Δυσανεξία στη λακτόζη και αλλεργία στο λεύκωμα του γάλακτος αγγελάδας. Διαιτητικές παρεμβάσεις. Παιδιατρική Βορείου Ελλάδος 2002;14:361-366. Καραγκιόζογλου-Λαμπούδη Θ. Αλλεργία στο γάλα: Τι πιστεύουμε σήμερα. Παιδιατρική Βορείου Ελλάδος 2008;20:217-222. Gigi Veereman-Wauters,Jan Taminiau. Diarrhea. In: Robert Wyllie, Jeffrey S. Hyams, Marsha Kay, eds. Pediatric Gastrointestinal and Liver Disease. 4 th ed. Elsevier, 2011:106-118. Arthur B. Atlas, Joel R. Rosh. Cystic fibrosis and congenital anomalies of the exocrine pancreas. In: Robert Wyllie, Jeffrey S. Hyams, Marsha Kay, eds. Pediatric Gastrointestinal and Liver Disease. 4 th ed. Elsevier, 2011:890-904. 24
ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ 2 Kevin Gaskin. Cystic Fibrosis. In: W. Allan Walker, Olivier Goulet, Ronald E. Kleinman, Philip M. Sherman, Benjamin L. Shneider, Ian R. Sanderson, eds. Pediatric Gastrointestinal Disease. 4 th ed. BC Decker Inc, 2004:1606-1633. Peter Durle, Johanna Rommens. Shwachman-Diamond Syndrome. In: W. Allan Walker, Olivier Goulet, Ronald E. Kleinman, Philip M. Sherman, Benjamin L. Shneider, Ian R. Sanderson, eds. Pediatric Gastrointestinal Disease. 4 th ed. BC Decker Inc, 2004:1624-1633. Markku Maki, Olli Lohi. Celiac Disease. In: W. Allan Walker, Olivier Goulet, Ronald E. Kleinman, Philip M. Sherman, Benjamin L. Shneider, Ian R. Sanderson, eds. Pediatric Gastrointestinal Disease. 4 th ed. BC Decker Inc, 2004:932-943. Fanco Torrente, Simon Murch. Food-Allergic Enteropathy. In: W. Allan Walker, Olivier Goulet, Ronald E. Kleinman, Philip M. Sherman, Benjamin L. Shneider, Ian R. Sanderson, eds. Pediatric Gastrointestinal Disease. 4 th ed. BC Decker Inc, 2004:944-958. Alfredo Guarino, Giulio De Marco. Persistent Diarrhea. In: W. Allan Walker, Olivier Goulet, Ronald E. Kleinman, Philip M. Sherman, Benjamin L. Shneider, Ian R. Sanderson, eds. Pediatric Gastrointestinal Disease. 4 th ed. BC Decker Inc, 2004:180-193. ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ 3 Steven L. Werlin. Disorders of the Exocrine Pancreas. In: Kliegman RM, Behrman RE, Jenson HB, Stanton BF, eds. Nelson Textbook of Pediatrics. 18 th ed. Philadelphia, 2007. Robert Wyllie. Diarrhea. In: Kliegman RM, Behrman RE, Jenson HB, Stanton BF, eds. Nelson Textbook of Pediatrics. 18 th ed. Philadelphia, 2007. Μαρία Φωτουλάκη. Νοσήματα πεπτικού. Σε: Φ. Κανακούδη-Τσακαλίδου, Γ. Κατζός. Βασική Παιδιατρική. 2 η εκδ. University studio press, 2007:381-389. Hutyra T, Iwanczak B. Determination of lactose intolerance frequency in children with food allergy. Pol Merkur Lekarski 2008;25:340-4. http://www.iatrikionline.gr/deltio_49a/a3.htm http://www.naspghan.org/wmspage.cfm?parm1=126 http://www.pediatriconcall.com/fordoctor/diarrhea/who_guidelines.asp 25
Ευχαριστούμε! 26