Πρωτόκολλα Συνεργασίας. Οδηγίες Διαχείρισης Νοσημάτων και Καταστάσεων)

4 η ΥΓΕΙΟΝΟΜΙΚΗ ΠΕΡΙΦΕΡΕΙΑ ΜΑΚΕΔΟΝΙΑΣ - ΘΡΑΚΗΣ Πρωτόκολλα Συνεργασίας Οδηγίες Διαχείρισης Νοσημάτων και Καταστάσεων) ΔΗΜΙΟΥΡΓΊΑ ΕΡΓΑΣΤΗΡΊΟΥ ΜΟΡΙΑΚΉΣ ΒΙΟΛΟΓΊΑΣ ΓΙΑ ΤΗΝ ΠΡΟΣΤΑΣΊΑ ΤΗΣ ΔΗΜΌΣΙΑΣ ΥΓΕΊΑΣ ΤΩΝ ΠΑΡΑΜΕΘΌΡΙΩΝ ΠΕΡΙΟΧΏΝ ΕΛΛΆΔΑΣ ΠΕΡΙΦΈΡΕΙΑ ΑΝ. ΜΑΚΕΔΟΝΊΑΣ ΚΑΙ ΘΡΆΚΗΣ) ΚΑΙ ΝΌΤΙΑΣ ΒΟΥΛΓΑΡΊΑΣ - ΚΟΙΝΟΤΙΚΗ ΠΡΩΤΟΒΟΥΛΙΑ INTERREG IIIA / PHARE CBC ΕΛΛΑΔΑ ΒΟΥΛΓΑΡΙΑ ΜΕΤΡΟ 3.1. : ΒΕΛΤΙΩΣΗ ΤΗΣ ΠΟΙΟΤΗΤΑΣ ΖΩΗΣ ΕΥΡΩΣΥΜΒΟΥΛΟΙ Α.Ε. Επιστημονική Επιμέλεια: Αναστασία Ρουμελιώτη, Καθηγήτρια Επιδημιολογίας & Βιοστατικής, ΕΣΔΥ Δεκέμβριος 2007

ΔΙΑΧΕΊΡΙΣΗ ΑΣΘΕΝΩΝ ΜΕ ΗΠΑΤΙΤΙΔΑ Α, Β, C, D, E, HIV/AIDS, ΦΥΜΑΤΙΩΣΗ ΚΑΙ ΜΗΝΙΓΓΙΤΙΔΑ Ε. Μαλτέζος 2

ΔΙΑΧΕΊΡΙΣΗ ΑΣΘΕΝΏΝ ΜΕ ΙΟΓΕΝΉ ΗΠΑΤΊΤΙΔΑ Οι ιογενείς ηπατίτιδες συνεχίζουν να αποτελούν στην Ελλάδα, όπως και σε όλο τον κόσμο, σοβαρό πρόβλημα δημόσιας υγείας. Κάθε ασθενής με ηπατίτιδα αποτελεί δυνητική πηγή μόλυνσης για άλλους, ενώ η νόσος μπορεί να έχει σοβαρές συνέπειες για την υγεία του. Η εκπαίδευσή τους επομένως σε πρακτικές που μειώνουν τον κίνδυνο επιδείνωσης της υγείας τους λόγω της λοίμωξης ή ελαττώνουν τον κίνδυνο διασποράς της λοίμωξης σε συνδυασμό με την κατάλληλη ιατρική παρακολούθηση και θεραπεία αποτελούν κεφαλαιώδους σημασίας υποχρέωση των λειτουργών υγείας και της πολιτείας. Εξίσου σημαντική είναι η ταυτοποίηση των ατόμων που ήρθαν σε επαφή με τον ασθενή και χρήζουν ανοσοπροφύλαξης ή άλλων προληπτικών μέτρων καθώς και η ανίχνευση επιδημιών ή εξάρσεων της λοίμωξης, η διερεύνηση των αιτίων και η λήψη των κατάλληλων μέτρων τερματισμού της επιδημίας. Σε κάθε ασθενή με συμπτώματα ηπατίτιδας, όπως ανορεξία, ναυτία, καταβολή, εμέτους, υπέρχρωση ούρων, αποχρωματισμό κοπράνων και κοιλιακό άλγος, πρέπει να τίθεται η υπόνοια της ηπατίτιδας και να διενεργείται ο απαραίτητος ορολογικός έλεγχος για όλους τους συνήθεις ιούς της ηπατίτιδας (π.χ. IgM anti-hav, HBsAg, IgM anti-hbc και anti-hcv), καθώς δεν υπάρχουν ειδικά συμπτώματα ή εργαστηριακά ευρήματα. Ιδιαίτερη σημασία έχουν η καταγραφή και η δήλωση κάθε κρούσματος, σε συνδυασμό με τους παράγοντες κινδύνου που ενοχοποιούνται, ώστε να συνάγονται τα απαραίτητα συμπεράσματα, να αξιολογούνται διαχρονικά και να βελτιώνονται τα μέτρα πρόληψης. Εκτός από την παροχή σωστής ιατρικής αντιμετώπισης, οι ιατροί έχουν υποχρέωση να καταπολεμήσουν κάθε δοξασία και προκατάληψη που οδηγεί στην κοινωνική και επαγγελματική απομόνωση των ασθενών, διασφαλίζοντας παράλληλα τη δημόσια υγεία. Η πολιτεία οφείλει να παρέχει όλα τα μέσα πρόληψης και θεραπείας, αλλά και να διασφαλίζει το σωστό νομοθετικό πλαίσιο που θα κατοχυρώνει τα δικαιώματα των ασθενών σε κοινωνικό ή επαγγελματικό επίπεδο, χωρίς να τίθεται σε κίνδυνο η δημόσια υγεία. ΗΠΑΤΊΤΙΔΑ Α Εισαγωγή Η ηπατίτιδα Α προκαλεί ετησίως περίπου 1,5 εκατομμύρια κρούσματα σε όλο τον κόσμο. Η Ελλάδα κατατάσσεται σήμερα στις χώρες με χαμηλή μάλλον ενδημικότητα της λοίμωξης, υπάρχουν όμως 3

περιοχές ή ομάδες πληθυσμού με υψηλότερη επίπτωση της λοίμωξης, όπως οι αθίγγανοι ή ορισμένες κλειστές μουσουλμανικές κοινότητες της Θράκης. Στα μικρά παιδιά είναι συνήθως ασυμπτωματική ή υποκλινική, ενώ στους ενήλικες εκδηλώνεται με συμπτώματα στο 70-80% των περιπτώσεων. Δεν μεταπίπτει σε χρονιότητα. Διερεύνηση κρούσματος ηπατίτιδας Όταν υπάρχει υπόνοια ηπατίτιδας Α διενεργείται έλεγχος τρανσαμινασών και χολερυθρίνης καθώς και αντισωμάτων (IgM anti-hav). Καταβάλλεται προσπάθεια υπολογισμού του χρόνου έναρξης της λοίμωξης και αναζητείται η πηγή λοίμωξης καθώς και οι παράγοντες που ενδέχεται να συνέβαλαν στη μόλυνση του ασθενούς κατά τις 2-6 εβδομάδες πριν από την έναρξη της λοίμωξης. Ο υπολογισμός του χρόνου έναρξης της λοίμωξης βασίζεται σε πληροφορίες για το χρόνο έναρξης των συμπτωμάτων ή του ικτέρου καθώς και για το χρόνο εμφάνισης της τρανσαμινασαιμίας. Σε ασυμπτωματικούς ασθενείς δεν είναι δυνατός συνήθως ο υπολογισμός του χρόνου έναρξης της λοίμωξης, δεδομένου ότι τα IgM anti- HAV παραμένουν θετικά μέχρι 6 μήνες μετά τη λοίμωξη. Δήλωση κρούσματος Κάθε κρούσμα ηπατίτιδας Α πρέπει να δηλώνονται στις υγειονομικές αρχές και να λαμβάνονται τα απαιτούμενα μέτρα για περιορισμό της μετάδοσης της λοίμωξης σε άλλα άτομα. Νοσηλεία ασθενούς με ηπατίτιδα Α Οι ασθενείς με ήπια κλινική εικόνα μπορούν να νοσηλευθούν στο σπίτι, εφόσον είναι εξασφαλισμένη η κλινική και εργαστηριακή παρακολούθηση, καθώς και η τήρηση των κανόνων υγιεινής. Οι ασθενείς με βαριά νόσο πρέπει να νοσηλεύονται στο Νοσοκομείο για όσο διαρκούν τα συμπτώματα καθώς και μέχρι την έναρξη της σαφούς υποχώρησης των τρανσαμινασών και της χολερυθρίνης ή μέχρι να επανέλθει στο φυσιολογικό ο χρόνος προθρομβίνης. Απαιτείται αυστηρή τήρηση των κανόνων υγιεινής, χωρίς να είναι απαραίτητη η απομόνωση σε ατομικό θάλαμο, εκτός εάν πρόκειται για ασθενείς με ακράτεια κοπράνων. Δεν υπάρχει ειδική θεραπεία. Σε περίπτωση οξείας ηπατικής ανεπάρκειας πρέπει να εξετάζεται η αναγκαιότητα και η δυνατότητα μεταφοράς σε Μεταμοσχευτικό Κέντρο. Επάνοδος στην εργασία μολυσματικότητα Η επάνοδος του ασθενούς στην εργασία του ή στο σχολείο είναι συνάρτηση της ύπαρξης συμπτωματολογίας, της βαρύτητας της εργασίας του και του κινδύνου μετάδοσης της λοίμωξης. Η 4

μολυσματικότητα των ασθενών με ηπατίτιδα Α είναι υψηλότερη κατά την περίοδο των 2 εβδομάδων πριν και της μιας εβδομάδας μετά από την εμφάνιση του ικτέρου ή της τρανσαμινασαιμίας λόγω της αποβολής του ιού σε υψηλές συγκεντρώσεις με τα κόπρανα. Υποχρεώσεις ασθενούς Παρά τον βραχείας διάρκειας κίνδυνο μετάδοσης της λοίμωξης πρέπει να διευκρινίζεται στους ασθενείς ότι υφίσταται κίνδυνος διασποράς της λοίμωξης σε άλλους. Ενημερώνονται για τους τρόπους μετάδοσης σε άλλα άτομα και για την υποχρέωσή τους να τηρούν με σχολαστικότητα τους κανόνες υγιεινής. Ιδιαίτερη σημασία πρέπει να δίδεται στο καλό πλύσιμο των χεριών, κυρίως μετά από τη χρήση της τουαλέτας καθώς και πριν από κάθε χειρισμό τροφίμων. Σε περίπτωση διάγνωσης ηπατίτιδας Α σε βρέφη ή σε άτομα με ειδικές ανάγκες πρέπει τα άτομα που ασχολούνται με την περιποίησή τους να χρησιμοποιούν γάντια (π.χ. κατά την αλλαγή πάνας) και να πλένουν καλά τα χέρια τους. Ανοσοπροφύλαξη εκτεθέντων στον ιό ατόμων Ιδιαίτερη σημασία έχει η ανίχνευση και ταυτοποίηση των ατόμων που ήρθαν σε στενή επαφή με τον πάσχοντα κατά τις τελευταίες 2 εβδομάδες, ώστε να διερευνηθεί η αναγκαιότητα ανοσοπροφύλαξης με ανοσοσφαιρίνη ή με εμβόλιο. Στα άτομα αυτά ανήκουν: 1. Όσοι ήρθαν σε στενή επαφή με τον ασθενή (διαμονή στο ίδιο σπίτι, σεξουαλική επαφή). 2. Άλλα άτομα που ήρθαν σε στενή προσωπική επαφή με τον ασθενή, όπως άτομα που έκαναν κανονική υπηρεσία babysitting σε παιδί με HAV-λοίμωξη 3. Άτομα που έκαναν κοινή χρήση απαγορευμένων ουσιών με τον πάσχοντα. 4. Παιδιά και εργαζόμενοι κέντρου φροντίδας παιδιών, στο οποίο εκδηλώθηκαν ένα ή περισσότερα κρούσματα ηπατίτιδας Α σε παιδιά ή σε εργαζόμενους του κέντρου ή σε δύο ή περισσότερες οικογένειες των παιδιών που επισκέπτονται το κέντρο. Το εμβόλιο ή η ανοσοσφαιρίνη μπορούν να περιορισθούν στους εργαζόμενους και στα παιδιά του ίδιου μόνο θαλάμου και όχι ολοκλήρου του κέντρου, εάν πρόκειται για κέντρο που φροντίζει αυτοεξυπηρετούμενα παιδιά (που δεν φορούν πάνες). Σε περίπτωση εμφάνισης κρουσμάτων ηπατίτιδας Α σε 3 τουλάχιστον από τις οικογένειες των παιδιών που επισκέπτονται το κέντρο, χορηγείται ανοσοσφαιρίνη ή εμβόλιο στα μέλη των οικογενειών με παιδιά που φορούν πάνες και επισκέπτονται το κέντρο. 5. Άτομα που ασχολούνται με εμπόριο ή διακίνηση τροφών, εφόσον στο χώρο τους εμφανίσθηκε ηπατίτιδα Α σε ένα τουλάχιστο άτομο. 5

Τόσο η ανοσοσφαιρίνη 1 (0,02ml/kg i.m.) όσο και το εμβόλιο αποτελούν αποτελεσματικά μέσα πρόληψης της κλινικώς έκδηλης ηπατίτιδας, εφόσον χορηγηθούν το ταχύτερο δυνατό μετά από την έκθεση. Δεν υπάρχουν στοιχεία ως προς την αποτελεσματικότητά τους σε περίπτωση χορήγησης μετά από τη 14 η ημέρα. Σύμφωνα με τις νέες συστάσεις της Συμβουλευτικής Επιτροπής Εμβολιασμών των ΗΠΑ (Advisory Committee on Immunization Practices -ACIP-) που δημοσιεύτηκαν τον Οκτώβριο του 2007 (MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2007;56: 1080-108), μπορεί στις περισσότερες περιπτώσεις να χρησιμοποιηθεί αντί της ανοσοσφαιρίνης το εμβόλιο για ηπατίτιδα Α, ιδιαίτερα όταν πρόκειται για μη ανοσοκατασταλμένα άτομα ηλικίας 12 μηνών μέχρι 40 ετών ή όταν δεν υπάρχει διαθέσιμο σκεύασμα ανοσοσφαιρίνης. Συνεχίζεται να προτείνεται εντούτοις η αποκλειστική χορήγηση ανοσοσφαιρίνης για προφύλαξη μετά από έκθεση όταν πρόκειται για: 1) άτομα άνω των 40 ετών λόγω των βαρύτερων εκδηλώσεων της ηπατίτιδας Α και της έλλειψης στοιχείων για την αποτελεσματικότητα του εμβολίου σε αυτή την ηλικία, 2) άτομα ηλικίας κάτω των 12 μηνών, 3) ανοσοκατασταλμένους, 4) πάσχοντες από χρόνια ηπατική νόσο και 5) άτομα για τα οποία υπάρχει αντένδειξη χορήγησης του εμβολίου. ΗΠΑΤΊΤΙΔΑ Β Εισαγωγή Η ηπατίτιδα Β είναι συχνή λοίμωξη με παγκόσμια κατανομή. Στην Ελλάδα προσβάλλει ποσοστό 2-3% του πληθυσμού και οφείλεται συχνότερα σε στέλεχος του ιού που λόγω μεταλλάξεων δεν εκκρίνει το αντιγόνο Hbe (HΒeAg- αρνητική χρόνια ηπατίτιδα Β). Η οξεία λοίμωξη παραμένει ασυμπτωματική στην πλειονότητα των περιπτώσεων ή εκδηλώνεται με την κλασική εικόνα της οξείας ηπατίτιδας. Μετάπτωση σε χρονιότητα παρατηρείται στο 2-5% μόνο των ενηλίκων ασθενών, αλλά στο 30% των παιδιών ηλικίας 1-5 ετών και στο 90% των νεογνών. Νοσηλεία ασθενούς Οι ασθενείς με οξεία ηπατίτιδα και ήπια κλινική εικόνα μπορούν να νοσηλευθούν στο σπίτι, εφόσον είναι εξασφαλισμένη η παρακολούθησή τους. Ασθενείς με βαριά οξεία ηπατίτιδα πρέπει να νοσηλεύονται στο Νοσοκομείο για όσες ημέρες διαρκούν τα συμπτώματα καθώς και μέχρι την έναρξη της σαφούς υποχώρησης των τρανσαμινασών και της χολερυθρίνης ή μέχρι να επανέλθει στο φυσιολογικό ο χρόνος προθρομβίνης. Δεν είναι απαραίτητη η απομόνωση σε ατομικό θάλαμο, ούτε η χρήση ατομικής τουαλέτας, εκτός εάν πρόκειται για ασθενείς με αιμορραγία. Δεν υπάρχει αποτελεσματική ειδική θεραπεία. Η χρήση οινοπνευματωδών ποτών πρέπει να αποφεύγεται. Απαιτείται συνήθως ανάπαυση ή περιορισμός της φυσικής δραστηριότητας και πλούσια σε θερμίδες δίαιτα ή χορήγηση παρεντερικής διατροφής, όταν υπάρχουν επίμονοι έμετοι. Σε περίπτωση οξείας 1 Στην Ελλάδα δεν διατίθεται πλέον σκεύασμα ανοσοσφαιρίνης για πρόληψη ηπατίτιδας Α. 6

κεραυνοβόλου ηπατίτιδας ενδέχεται να είναι χρήσιμη η χορήγηση λαμιβουδίνης, ενώ παράλληλα πρέπει να διερευνάται το ενδεχόμενο διακομιδής του ασθενούς σε κέντρο μεταμόσχευσης ήπατος. Μέτρα περιορισμού διασποράς της λοίμωξης - Υποχρεώσεις και δικαιώματα ασθενούς Οι ασθενείς με οξεία ή χρόνια HBV-λοίμωξη μπορούν να μεταδώσουν τον ιό σε άλλους. Προκειμένου να μειωθεί ο κίνδυνος διασποράς της λοίμωξης απαιτούνται τα εξής: 1. Έλεγχος για HBV λοίμωξη και ενδεχομένως εμβολιασμός όλων των μη άνοσων ατόμων του στενού περιβάλλοντος του ασθενούς, όπως είναι οι διαμένοντες στο ίδιο σπίτι, οι σεξουαλικοί σύντροφοι και τα άτομα που χρησιμοποίησαν κοινή σύριγγα με τον ασθενή. 2. Διερεύνηση της αναγκαιότητας χορήγησης εμβολίου ή και υπεράνοσης γ σφαιρίνης για ηπατίτιδα Β (HBIG) σε κάθε μη άνοσο άτομο που εκτέθηκε στο αίμα ή σε άλλα μολυσματικά υγρά του ασθενούς (π.χ. σεξουαλική επαφή) κατά τις προηγούμενες ημέρες. 3. Ενημέρωση του ασθενούς για τους τρόπους μετάδοσης σε άλλα άτομα και για την υποχρέωσή του να αναφέρει τη λοίμωξή του στο θεράποντα ιατρό του ή στον οδοντίατρο του καθώς επίσης και στο σεξουαλικό του σύντροφο. Επισημαίνεται η ανάγκη χρήσης προφυλακτικού κατά τη σεξουαλική επαφή. 4. Ο ασθενής πρέπει να κατανοήσει πλήρως ότι δεν επιτρέπεται να χρησιμοποιεί από κοινού με άλλα άτομα οδοντόβουρτσες, ξυραφάκια, ξυριστικές μηχανές, λίμες ή ψαλίδια περιποίησης και κοπής νυχιών. 5. Πρέπει να διδαχθεί να καλύπτει αμέσως κάθε ανοιχτό τραύμα ή λύση της συνέχειας του δέρματός του καθώς και να προστατεύει τους άλλους από την έκθεσή τους στο αίμα του ή στις μολυσματικές του εκκρίσεις. 6. Τα άτομα με θετικό HbsAg δεν επιτρέπεται να γίνουν αιμοδότες ή δωρητές σπέρματος, ιστών και οργάνων. 7. Εάν πρόκειται για έγκυες γυναίκες, ενημερώνονται για τον κίνδυνο της περιγεννητικής μετάδοσης της λοίμωξης στο νεογνό και για την αναγκαιότητα του άμεσου εμβολιασμού σε συνδυασμό με χορήγηση ανοσοσφαιρίνης στο νεογνό αμέσως μετά τη γέννηση. Ο θηλασμός επιτρέπεται, εκτός εάν υπάρχει αιμορραγία ή τραύμα της θηλής του μαστού. 8. Ενημέρωση του ασθενούς και των οικείων του ότι ο ιός δεν μεταδίδεται με το φιλί, με το αγκάλιασμα, με την τροφή ή με το νερό καθώς και με τη χρήση κοινών σκευών, πιάτων ή ποτηριών. 9. Tο άτομο με θετικό HbsAg δεν απαιτείται να μεταβάλλει τη συνηθισμένη κοινωνική του συμπεριφορά ή να απομακρυνθεί από την εργασία του. Τα παιδιά δεν απομακρύνονται από το σχολείο τους ή από τους χώρους παιχνιδιού, εκτός εάν έχουν την τάση να δαγκώνουν. 7

Διερεύνηση της αναγκαιότητας χορήγησης φαρμακευτικής θεραπείας σε ασθενή με χρόνια HBV λοίμωξη Οι ασθενείς με χρόνια HBV-λοίμωξη εμφανίζουν χωρίς θεραπεία χρόνια ανενεργό φορεία σε ποσοστό 70-75% ή χρόνια ηπατίτιδα που εξελίσσεται σε κίρρωση (25-30%). Όλοι οι ασθενείς με χρόνια HBVλοίμωξη και κυρίως οι πάσχοντες από κίρρωση διατρέχουν αυξημένο κίνδυνο ανάπτυξης ηπατοκυτταρικού καρκινώματος. Προκειμένου να μειωθεί ο κίνδυνος εξέλιξης της χρόνιας ηπατικής βλάβης απαιτείται η διερεύνηση της ύπαρξης ένδειξης χορήγησης ειδικής φαρμακευτικής θεραπείας. Για το σκοπό αυτό απαιτείται η λήψη λεπτομερούς ιστορικού, καλή φυσική εξέταση και κατάλληλος εργαστηριακός έλεγχος, όπως γενική αίματος, έλεγχος ηπατικών ενζύμων, προσδιορισμός χρόνου προθρομβίνης, HbeAg, anti-hbe, HBV-DNA. Εκτός αυτών διενεργείται έλεγχος για άλλες ιογενείς ηπατίτιδες, όπως anti-hcv, anti-hdv και anti-hav. Λόγω του κινδύνου εμφάνισης ηπατοκυτταρικού καρκινώματος απαιτείται επίσης προσδιορισμός της α-fp καθώς και υπερηχογράφημα ήπατος σε ασθενείς υψηλού κινδύνου. Η φαρμακευτική θεραπεία αποσκοπεί στην καταστολή της αναπαραγωγής του ιού με τελικό στόχο την πρόληψη της ανάπτυξης ηπατικής ανεπάρκειας, κίρρωσης και ηπατοκυτταρικού καρκινώματος. Αυτό επιτυγχάνεται με δραστικά αντιικά φάρμακα, όπως τα νουκλεοσιδικά ή νουκλεοτιδικά ανάλογα ή με φάρμακα με αντιική και ανοσοτροποποιητική δράση, όπως η ιντερφερόνη. Μέχρι σήμερα έχουν λάβει έγκριση για θεραπεία της χρόνιας ηπατίτιδας Β η ιντερφερόνη άλφα, η πεγκυλιωμένη ιντερφερόνη άλφα, η λαμιβουδίνη, η διπιβαλική αντεφοβίρη και η ενδεκαβίρη. Σαφής ένδειξη θεραπείας υπάρχει για ασθενείς με HBeAg-θετική ή HBeAg-αρνητική χρόνια ηπατίτιδα (θετικό HBsAg για περισσότερους από 6 μήνες), οι οποίοι έχουν τιμές πυροσταφυλικής τρανσαμινάσης (ALT) υψηλότερες από το διπλάσιο της ανώτερης φυσιολογικής τιμής και HBV-DNA >20.000 U/ml (>10 5 ιικά αντίγραφα/ml). H βιοψία ήπατος δεν είναι απαραίτητη για τη θεραπεία, παρέχει όμως χρήσιμες πληροφορίες και ενδείκνυται κυρίως για αποκλεισμό άλλων αιτίων τρανσαμινασαιμίας. Οι ασθενείς με HbeAg θετική χρόνια ηπατίτιδα και HBV DNA >20.000 U/ml, αλλά με φυσιολογική ή ελαφρώς αυξημένη τιμή ALT (1-2 φορές υψηλότερη της φυσιολογικής) πρέπει να υποβάλλονται σε παρακολούθηση με προσδιορισμό της τιμής ALT κάθε 3 μήνες καθώς και HBV DNA κάθε 6 μήνες. Εάν επιμένουν τα αρχικά ευρήματα (τιμή ALT 1-2 φορές υψηλότερη της φυσιολογικής και HBV DNA >20.000 U/ml) ή εάν πρόκειται για ασθενή υψηλού κινδύνου (π.χ. ηλικία >40 ετών), πρέπει να γίνεται βιοψία και να χορηγείται θεραπεία σε περίπτωση διαπίστωσης μέτριας νεκροφλεγμονώδους δραστηριότητας ή σημαντικής ίνωσης. Η ίδια στρατηγική ακολουθείται για ασθενείς με HBeAgαρνητική χρόνια ηπατίτιδα Β με φυσιολογική ή ελαφρώς αυξημένη τιμή ALT (1-2 φορές υψηλότερη της φυσιολογικής), αλλά ακόμη και με τιμή HBV-DNA 2000-20.000 U/ml. 8

Οι χρόνιοι ανενεργείς φορείς (αρνητικό HBeAg, θετικό anti Hbe, φυσιολογική τιμή ALT και HBV DNA <2.000 U/ml) τίθενται σε παρακολούθηση με προσδιορισμό της τιμής ALT κάθε 3 μήνες για το πρώτο έτος και κάθε 6-12 μήνες στη συνέχεια. Εάν πρόκειται να υποβληθούν σε ανοσοκατασταλτική αγωγή, πρέπει να λάβουν αντιική θεραπεία (π.χ. λαμιβουδίνη), διότι υπάρχει κίνδυνος αναζωπύρωσης της HBV λοίμωξης. Η αντιική θεραπεία αρχίζει 2 εβδομάδες πριν από την έναρξη της ανοσοκατασταλτικής αγωγής και συνεχίζεται μέχρι και 3-6 μήνες μετά από τη διακοπή της. ΗΠΑΤΊΤΙΔΑ C Εισαγωγή Η ηπατίτιδα C συγκαταλέγεται παγκοσμίως στις συχνότερες αιτίες χρόνιας ηπατικής νόσου καθώς υπολογίζεται ότι περίπου 300 εκατομμύρια άνθρωποι σε όλο τον κόσμο πάσχουν από τη λοίμωξη. Ο επιπολασμός της στην Ελλάδα είναι 1-2% (120.000 άτομα με χρόνια ηπατίτιδα C). Η λοίμωξη είναι ασυμπτωματική στο 80% των περιπτώσεων. Μετάπτωση σε χρονιότητα επισυμβαίνει στο 70-90% των περιπτώσεων. Ποσοστό 5-20% των ασθενών με χρόνια ηπατίτιδα C εμφανίζει κίρρωση σε 20-30 χρόνια περίπου, ενώ 1-2% των κιρρωτικών αναπτύσσει ετησίως ηπατοκυτταρικό καρκίνωμα. Νοσηλεία ασθενούς Όπως και με τις άλλες μορφές ηπατίτιδας, οι ασθενείς με οξεία ηπατίτιδα C μπορούν συνήθως να νοσηλευτούν στο σπίτι, ενώ νοσηλεία στο Νοσοκομείο απαιτείται μόνο σε περίπτωση βαριάς κλινικής εικόνα. Δεν είναι απαραίτητη η απομόνωσή τους σε ξεχωριστό δωμάτιο, ούτε η διάθεση ατομικής τουαλέτας, εκτός εάν υπάρχει αιμορραγική διάθεση. Λόγω της συχνής μετάπτωσης σε χρονιότητα και με βάση μελέτες που έχουν γίνει σε μικρό αριθμό ασθενών φαίνεται σήμερα δικαιολογημένη η θεραπεία της οξείας ηπατίτιδας C με ιντερφερόνη-α. Μέτρα περιορισμού διασποράς της λοίμωξης Υποχρεώσεις και δικαιώματα ασθενούς Οι ασθενείς με οξεία ή χρόνια HCV-λοίμωξη μπορούν να μεταδώσουν τον ιό σε άλλους. Προκειμένου να μειωθεί ο κίνδυνος διασποράς της λοίμωξης απαιτούνται τα εξής: 1. Ενημέρωση του ασθενούς για τους τρόπους μετάδοσης της λοίμωξης σε άλλα άτομα και για την υποχρέωσή του να αναφέρει τη νόσο του στο θεράποντα ιατρό ή στον οδοντίατρο καθώς επίσης και στο σεξουαλικό του σύντροφο. 2. Καθίσταται σαφές ότι δεν επιτρέπεται η αιμοδοσία ή η δωρεά οργάνων ή σπέρματος. 9

3. Δεν επιτρέπεται η από κοινού χρήση με άλλο άτομο ειδών ξυρίσματος, οδοντόβουρτσας, ονυχοκόπτη ή ψαλιδιού κοπής ή λίμας νυχιών και σύριγγας. 4. Ο ασθενής πρέπει να καλύπτει αμέσως κάθε ανοιχτό τραύμα ή λύση της συνέχειας του δέρματός του και να προστατεύει τους άλλους από την έκθεσή τους στο αίμα του. 5. Ενημέρωση για τον χαμηλό, αλλά υπαρκτό (3%-5%) κίνδυνο της περιγεννητικής μετάδοσης του ιού από τη μητέρα στο νεογνό κατά και μετά τον τοκετό με τη διευκρίνιση ότι δεν υπάρχει τρόπος προφύλαξης του νεογνού με φάρμακα ή με ανοσοσφαιρίνη. Δεν υπάρχουν στοιχεία ότι η διενέργεια καισαρικής τομής μειώνει τον κίνδυνο. Δεν αποθαρρύνεται η εγκυμοσύνη της οροθετικής ασθενούς, υπό την προϋπόθεση ότι έχει καλή ηπατική λειτουργία. Ο θηλασμός επιτρέπεται, εκτός εάν υπάρχουν ρωγμές ή αιμορραγία στη θηλή του μαστού. 6. Ο κίνδυνος μετάδοσης με τη σεξουαλική επαφή είναι χαμηλός, αλλά υπαρκτός και μπορεί να είναι χρήσιμη η χρήση προφυλακτικού λόγω του αισθήματος ασφάλειας και της προστασίας που ενδέχεται να παρέχει. Λόγω του χαμηλού κινδύνου, τα Κέντρα Ελέγχου Νοσημάτων των ΗΠΑ (CDC) δεν συνιστούν αλλαγή τακτικής και χρήση προφυλακτικού κατά τη σεξουαλική επαφή, όταν πρόκειται για ζεύγος με ήδη μακράς διάρκειας (από πενταετίας τουλάχιστο) σταθερή μονογαμική σχέση. 7. Ενημέρωση του ασθενούς και των οικείων του ότι ο HCV δεν μεταδίδεται με την αφή, με το φίλημα, με το αγκάλιασμα, με το φτάρνισμα, με το βήχα, με το φαγητό ή με το νερό και με τα ποτήρια ή με τα πιάτα φαγητού. Μπορούν κατά συνέπεια να χρησιμοποιούν τους ίδιους κοινόχρηστους χώρους και τα ίδια σκεύη φαγητού. 8. Οι ασθενείς με ηπατίτιδα C μπορoύν να συνεχίσουν να ασχολούνται με την εργασία τους ή να πηγαίνουν στο σχολείο, εάν πρόκειται για παιδιά. Επιτρέπεται ή άσκηση όλων σχεδόν των επαγγελμάτων, συμπεριλαμβανομένης και της ενασχόλησης σε παιδικούς σταθμούς, σχολεία, σώματα ασφαλείας, πυροσβεστική, εστιατόρια, διακίνηση - εμπόριο τροφίμων και επαγγέλματα υγείας, με εξαίρεση ορισμένες χειρουργικές ειδικότητες. 9. Οι πάσχοντες από ηπατίτιδα C επιτρέπεται να χρησιμοποιούν κοινόχρηστους χώρους και υπηρεσίες, όπως παιδικούς σταθμούς, σχολεία, σάουνα, αθλητικούς χώρους, πισίνες, καθώς δεν αποτελούν κίνδυνο για τους άλλους. Εξαίρεση αποτελούν άτομα με ασυνήθιστη επιθετική συμπεριφορά ή αιμορραγική διάθεση ή γενικευμένη δερματοπάθεια. Μέτρα μείωσης του κινδύνου εξέλιξης της χρόνιας HCV λοίμωξης σε κίρρωση και σε ηπατοκυτταρικό καρκίνωμα Κάθε ασθενής με HCV λοίμωξη πρέπει να ενημερώνεται για την πορεία της νόσου του, για τους παράγοντες που μπορούν να επηρεάσουν αρνητικά την εξέλιξή της και για τις δυνατότητες πρόληψης της μετάπτωσης σε κίρρωση και σε ηπατοκυτταρικό καρκίνωμα. Συγκεκριμένα συνιστώνται τα ακόλουθα: 10

1. Πλήρης αποχή από το αλκοόλ κατά τη διάρκεια της θεραπείας, διότι απεδείχθη ότι το αλκοόλ μειώνει την πιθανότητα ανταπόκρισης στη θεραπεία. Δεν υπάρχουν εντούτοις επαρκή δεδομένα για τη βλαπτική δράση της μικρής έως μέτριας (<40 g ημερησίως για τις γυναίκες ή <60 g ημερησίως για τους άνδρες) ποσότητας αλκοόλ σε ασθενείς με χρόνια ηπατίτιδα C. 2. Εμβολιασμός έναντι ηπατίτιδας Β και ενδεχομένως Α (άτομα υψηλού κινδύνου, όπως ομοφυλόφιλοι), διότι ενδεχόμενη λοίμωξη από αυτούς τους ιούς μπορεί να επιδεινώσει δραματικά τη λόγω HCV χρόνια ηπατική βλάβη. 3. Υπερηχογράφημα ήπατος και προσδιορισμός της εμβρυϊκής σφαιρίνης ορού (α-fp) κάθε 6 μήνες σε ασθενείς που έχουν ήδη αναπτύξει κίρρωση, προκειμένου να διαγνωσθεί εγκαίρως πιθανή εξαλλαγή σε ηπατοκυτταρικό καρκίνωμα. 4. Διερεύνηση της ύπαρξης ένδειξης χορήγησης ειδικής φαρμακευτικής θεραπείας. Για το σκοπό αυτό απαιτείται εκτός από τη λήψη λεπτομερούς ιστορικού, καλή φυσική εξέταση, έλεγχος της ηπατικής λειτουργίας και προσδιορισμός του ιικού φορτίου του πλάσματος (HCV RNA) με PCR καθώς και του γονότυπου του ιού. Ο προσδιορισμός του γονότυπου παρέχει καθοριστικές πληροφορίες για την ιδανική διάρκεια της θεραπείας καθώς και για την ανταπόκριση στη θεραπεία ή την πιθανότητα υποτροπής. Στα εγκεκριμένα φάρμακα για θεραπεία της χρόνιας ηπατίτιδας C περιλαμβάνονται η ιντερφερόνη α 2a (Roferon-A), η ιντερφερόνη α 2b (Intron-A), η ιντερφερόνη αλφακόνη consensus INF-α (Infergen), η πεγκυλιωμένη ιντερφερόνη α και η ριμπαβιρίνη (Rebetol). Τα εφαρμοζόμενα σχήματα, η διάρκεια θεραπείας και τα ποσοστά επίτευξης διατηρούμενης ιολογικής απόκρισης εξαρτώνται από το είδος του γονότυπου. Η πλέον αποτελεσματική αρχική θεραπεία της χρόνιας ηπατίτιδας C συνίσταται σήμερα στο συνδυασμό πεγκυλιωμένης ιντερφερόνης με ριμπαβιρίνη για 24 εβδομάδες (γονότυπο 2 ή 3) ή για 48 εβδομάδες (γονότυπο 1, πιθανώς 4,5,6) με την οποία επιτυγχάνεται διατηρούμενη ιολογική και βιοχημική απόκριση στο 80-88% ή στο 36%-51% αντίστοιχα. Σαφής ένδειξη θεραπείας τίθεται, όταν υπάρχουν αυξημένα επίπεδα τρανσαμινασών και ανιχνεύσιμο HCV RNA ορού (>50 IU/ml), ενώ κατά την ιστολογική εξέταση της ηπατικής βιοψίας ανευρίσκονται μετρίου τουλάχιστον βαθμού ίνωση και νεκροφλεγμονώδη δραστηριότητα. Ασθενείς με φυσιολογικές τρανσαμινάσες ενδέχεται να έχουν έχουν σοβαρή ίνωση στο 30% των περιπτώσεων και για το λόγο αυτό θα πρέπει πάντοτε να εξετάζεται το ενδεχόμενο διενέργειας βιοψίας. Δεν έχει διευκρινισθεί ακόμη η χρησιμότητα της θεραπείας για ασθενείς με χρόνια ηπατίτιδα C και ελάχιστου ή ήπιου βαθμού ίνωσης και νεκροφλεγμονώδους δραστηριότητας και η απόφαση σ αυτές τις περιπτώσεις πρέπει να εξατομικεύεται. 11

ΗΠΑΤΊΤΙΔΑ D Η ηπατίτιδα D (HDV) προκαλείται είτε ταυτόχρονα με την οξεία HBV λοίμωξη (συλλοίμωξη) είτε ως υπερλοίμωξη σε ασθενή με χρόνια HBV λοίμωξη. Είναι συχνή σε ομοφυλόφιλους, σε εκδιδόμενες γυναίκες και σε χρήστες ναρκωτικών. Ενδημεί σε χώρες με υψηλή ή ενδιάμεση ενδημικότητα για ηπατίτιδα Β, μεταξύ των οποίων και στην Ελλάδα. Η παρακολούθηση και η διαχείριση των ασθενών με ηπατίτιδα D δεν διαφέρουν από τα ισχύοντα για την ηπατίτιδα Β. Δεδομένου όμως ότι οι ασθενείς με συλλοίμωξη διατρέχουν αυξημένο κίνδυνος κεραυνοβόλου ηπατίτιδας, απαιτείται αυξημένη επαγρύπνηση και παρακολούθηση. Επίσης πρέπει να λαμβάνεται υπόψη ότι ασθενείς με ηπατίτιδα Β που εμφανίζουν υπερλοίμωξη από ηπατίτιδα D διατρέχουν αυξημένο κίνδυνο εμφάνισης χρόνια ηπατικής βλάβης. Εκτός αυτών, επισημαίνεται ότι η θεραπεία των ασθενών με χρόνια ηπατίτιδα Β και D είναι ιδιαίτερα δύσκολη, καθώς τα νουκλεοσιδικά ή νουκλεοτιδικά ανάλογα που χρησιμοποιούνται για την ηπατίτιδα Β είναι μη αποτελεσματικά έναντι της HDV λοίμωξης, ενώ τα υπάρχοντα στοιχεία για την αποτελεσματικότητα της ιντερφερόνης είναι γενικά περιορισμένα. Όπως και για την ηπατίτιδα Β, τα άτομα με ηπατίτιδα D δεν πρέπει να αποκλείονται από την εργασία τους και από άλλες δραστηριότητες ή από προγράμματα αποτοξίνωσης. Πρέπει βεβαίως να διδάσκονται με σχολαστικότητα τα απαιτούμενα μέτρα για την πρόληψη της μετάδοσης της λοίμωξης σε άλλους, τα οποία είναι ταυτόσημοι με τα ισχύοντα για την ηπατίτιδα Β. Στο νοσοκομειακό περιβάλλον απαιτείται ιδιαίτερη προσοχή για την ασφαλή διαχείριση των βελονών, των συριγγών και των αιχμηρών εργαλείων που είναι μολυσμένα με το αίμα αυτών των ασθενών. Πρέπει να τηρούνται με σχολαστικότητα οι σταθερές οδηγίες προφύλαξης (standard precautions) κατά τη λήψη αίματος ή κατά τη διενέργεια άλλων ιατρικών πράξεων. Δεν υπάρχει ειδική ανοσοσφαιρίνη, ούτε εμβόλιο για την πρόληψη της ηπατίτιδας D. Είναι προφανές ότι η μείωση της ηπατίτιδας Β μέσω προγράμματος εμβολιασμού σε άτομα υψηλού κινδύνου οδηγεί επίσης σε μείωση της ηπατίτιδας D. ΗΠΑΤΊΤΙΔΑ Ε Η ηπατίτιδα Ε ενδημεί σε χώρες της Νοτιοανατολικής και Κεντρικής Ασίας, της Μέσης Ανατολής και της Βόρειας Αφρικής. Στις χώρες αυτές έχουν περιγραφεί επιδημίες από μολυσμένο με λύματα νερό, ενώ στις περιπτώσεις σποραδικών κρουσμάτων η μετάδοση γίνεται μάλλον από άτομο σε άτομο με την 12

κοπρανοστοματική οδό. Στα αναπτυγμένα κράτη παρατηρούνται σποραδικά κρούσματα σε άτομα που επιστρέφουν από χώρες υψηλής ενδημικότητας καθώς και σπάνια αυτόχθονα κρούσματα. Σε κάθε ασθενή με συμπτώματα οξείας ιογενούς ηπατίτιδας και απουσία δεικτών οξείας λοίμωξης από HAV, HBV, HCV πρέπει να δίδεται έλεγχος των IgM anti-hev. Η διάρκεια μολυσματικότητας δεν έχει καθορισθεί, αλλά ο HEV ανευρίσκεται στα κόπρανα για 14 ημέρες μετά από την εμφάνιση των συμπτωμάτων. Ως προς τη νοσηλεία και τη διαχείριση ασθενών με οξεία ηπατίτιδα Ε ισχύει σε γενικές γραμμές ότι και για την ηπατίτιδα Α. Δεν υπάρχει ειδική θεραπεία. Οι ασθενείς με ήπια κλινική εικόνα μπορούν να νοσηλευτούν στο σπίτι, ενώ ασθενείς με βαριά νόσο ή οι γυναίκες που εμφανίζουν οξεία ηπατίτιδα Ε κατά τη διάρκεια της κύησης πρέπει να εισάγονται στο Νοσοκομείο, δεδομένου ότι έχουν αναφερθεί υψηλά ποσοστά θνησιμότητας (15%-25%) σε εγκύους με οξεία ηπατίτιδα Ε. Η ηπατίτιδα Ε μεταδίδεται σπανιότερα από άτομο σε άτομο, κατά πάσα πιθανότητα επειδή οι ασθενείς με οξεία λοίμωξη από HEV αποβάλλουν με τα κόπρανά τους τον ιό σε χαμηλή συγκέντρωση, ενώ ο ιός καταστρέφεται ευκολότερα στο περιβάλλον. Εντούτοις, πρέπει να καταβάλλεται κάθε προσπάθεια ανίχνευσης της πηγής λοίμωξης και του τρόπου μετάδοσης του ιού καθώς και ταυτοποίησης των ατόμων που εξετέθησαν στην ίδια πηγή λοίμωξης. Δεν υπάρχει δυνατότητα πρόληψης μετά από έκθεση στον ιό, καθώς δεν διατίθεται αποτελεσματική ανοσοσφαιρίνη ή εμβόλιο. Βαρύτητα δίδεται στη σχολαστική τήρηση των κανόνων υγιεινής, στο σωστό πλύσιμο των χεριών και στη βελτίωση των υγειονομικών συνθηκών, ώστε να προληφθεί η μόλυνση του νερού ή των τροφίμων. ΔΙΑΧΕΊΡΙΣΗ ΑΣΘΕΝΟΎΣ ΜΕ HIV/AIDS Ο συνολικός αριθμός των ατόμων που ζουν σήμερα σε όλο τον κόσμο με ΗIV/AIDS είναι 40 εκατομμύρια περίπου και βαίνει συνεχώς αυξανόμενος. Στην Ελλάδα έχουν καταγραφεί από το 1981 μέχρι τον Οκτώβριο του 2006 8080 κρούσματα. Η σωστή διαχείριση των ασθενών με HIV/AIDS απαιτεί αποβολή κάθε προκατάληψης ή φοβίας σε συνδυασμό με διάθεση βασικών γνώσεων της παθογένειας, των τρόπων μετάδοσης, της διάγνωσης, των κλινικών εκδηλώσεων και της αντιμετώπισης της νόσου. Ενημέρωση ασθενούς Μετά από τη διάγνωση της HIV λοίμωξης (ανίχνευση αντισωμάτων με ELISA, επιβεβαίωση με Western blot) ακολουθεί η δύσκολη για το γιατρό υποχρέωση να ανακοινώσει στον ασθενή το αποτέλεσμα των εξετάσεων. Η γνωστοποίηση πρέπει να γίνει σε ιδιαίτερη συζήτηση, χωρίς πίεση χρόνου. Ο ασθενής ενημερώνεται για τη νόσο του με πλήρη ειλικρίνεια, αλλά με προσπάθεια ενίσχυσης του ψυχισμού του. 13

Αποσαφηνίζεται ότι με τα διαθέσιμα μέχρι σήμερα αντιρετροϊκά φάρμακα δεν είναι δυνατή η ίαση της HIV λοίμωξης, επιτυγχάνεται όμως η επιβράδυνση της εξέλιξής της και η σημαντική μείωση των κρουσμάτων του AIDS καθώς και της θνητότητας. Σημαντικής σημασίας είναι η ψυχολογική υποστήριξή του ασθενούς από ψυχίατρο ή ψυχολόγο με πείρα στην αντιμετώπιση ασθενών με HIV λοίμωξη. Ανώνυμη δήλωση κρούσματος Η λοίμωξη δηλώνεται στο Κέντρο Ελέγχου και Πρόληψης Νοσημάτων συμπληρώνοντας ειδικό έντυπο, χωρίς να αποκαλύπτεται η ταυτότητα του ασθενούς. Οι απαιτούμενες πληροφορίες δίδονται με αναγραφή των αρχικών του ονοματεπώνυμου και της ημερομηνίας γέννησης του ασθενούς. Λόγω των κοινωνικών επιπτώσεων που μπορεί να έχει η γνωστοποίηση της HIV λοίμωξης σε συνδυασμό με την προκατάληψη που υπάρχει ακόμη για τη νόσο, καταβάλλεται κάθε προσπάθεια για τήρηση του ιατρικού απορρήτου και για τη μη αποκάλυψη της ταυτότητας του ασθενούς σε άλλα άτομα ή σε υπηρεσίες. Οι απαιτούμενες ιατρικές πληροφορίες για τη HIV λοίμωξη (π.χ. για διενέργεια εργαστηριακών εξετάσεων) δίδονται με χρήση των αρχικών και ενός κωδικού αριθμού του ασθενούς. Πρόληψη μετάδοσης της λοίμωξης Υποχρεώσεις και δικαιώματα του ασθενούς Για αποτροπή της μετάδοσης του ιού σε άλλα άτομα απαιτούνται τα εξής: 1. Αναλύονται στον ασθενή οι τρόποι μετάδοσης της λοίμωξης και δίνονται οδηγίες για ασφαλή σεξουαλική συμπεριφορά. Επισημαίνεται με σαφήνεια η ηθική και νομική υποχρέωσή του να ενημερώσει για τη νόσο του τα άτομα που κινδυνεύουν να μολυνθούν από αυτόν, όπως είναι ο σεξουαλικός του σύντροφος ή οι θεράποντες γιατροί και οδοντίατροι. 2. Τονίζεται ο κίνδυνος μετάδοσης του ιού με τη σεξουαλική επαφή, με τη χρήση κοινών βελονών ή συριγγών και ενδεχομένως με την ανταλλαγή σάλιου ή με βαθύ φιλί. 3. Διευκρινίζεται ότι η κατάλληλη χρήση προφυλακτικού ελαττώνει σημαντικά τον κίνδυνο μετάδοσης της λοίμωξης, αλλά δεν τον εξαλείφει πλήρως. 4. Αναφέρεται με σαφήνεια ότι οι άνδρες και σε μεγαλύτερο βαθμό οι γυναίκες, των οποίων ο σεξουαλικός σύντροφος είναι οροθετικός, διατρέχουν αυξημένο κίνδυνο να εμφανίσουν HIV λοίμωξη. Εάν οι γυναίκες αυτές ή οι ήδη οροθετικές κυοφορήσουν, διατρέχουν τον κίνδυνο να μεταδώσουν τη λοίμωξη στο παιδί που θα γεννήσουν. Χωρίς αγωγή, επισυμβαίνει περιγεννητική μετάδοση της λοίμωξης σε ποσοστό 22% περίπου, αλλά μειώνεται ο κίνδυνος σε ποσοστό <2% με συνδυασμό δραστικών αντιρετροϊκών φαρμάκων. Ο θηλασμός αυξάνει την πιθανότητα μετάδοσης της λοίμωξης και πρέπει να αποφεύγεται. 5. Αν και αυτονόητο, πρέπει να αναφερθεί ότι τα HIV οροθετικά άτομα οφείλουν να αυτοαποκλείονται από αιμοδότες, δότες οργάνων, άλλων ιστών και σπέρματος. 14

6. Δεν πρέπει να μοιράζονται με άλλα άτομα την ίδια οδοντόβουρτσα, είδη ξυρίσματος και άλλα αντικείμενα, τα οποία μπορεί να έχουν μολυνθεί με αίμα. 7. Επιφάνειες που μολύνθηκαν με αίμα του ασθενούς πρέπει να καθαρίζονται με άφθονο νερό και σαπούνι και να απολυμαίνονται με οικιακή χλωρίνη σε αραίωση 1:10 με νερό. 8. Επιβάλλεται η διενέργεια δοκιμασίας ανίχνευσης HIV αντισωμάτων σε άτομα που ήρθαν σε σεξουαλική επαφή με τον ασθενή ή χρησιμοποίησαν κοινή βελόνα. Νοσηλεία του HIV οροθετικού ασθενούς Πρόληψη μετάδοσης του ιού στους εργαζόμενους σε επαγγέλματα υγείας Ο HIV οροθετικός ασθενής μπορεί να νοσηλευτεί σε οποιοδήποτε τμήμα του νοσοκομείου και να υποβληθεί σε κάθε είδους εξέταση ή θεραπευτική παρέμβαση. Για την αποτροπή της μετάδοσης του ιού στους εργαζόμενους ή σε άλλους ασθενείς πρέπει να τηρούνται τα συνήθη μέτρα πρόληψης αιματογενούς μετάδοσης, όπως : 1. Χρησιμοποίηση γαντιών μιας χρήσης και πλύσιμο των χεριών πριν και μετά από κάθε επαφή με αίμα, μολυσματικά σωματικά υγρά, βλεννογόνους και δερματικές βλάβες του ασθενούς. 2. Χρησιμοποίηση μάσκας, γυαλιών και ειδικών στολών, όταν υπάρχει κίνδυνος εκτίναξης αίματος και μολυσματικών υγρών ή εισπνοής μολυσμένων σταγονιδίων. 3. Άμεση απόρριψη χρησιμοποιηθέντων βελονών σε ειδικούς πλαστικούς κάδους, χωρίς να επανατοποθετούνται προηγουμένως στο πλαστικό τους κάλυμμα. 4. Αποστείρωση με θέρμανση των συσκευών πολλαπλών χρήσεων που πιθανολογείται ότι μολύνθηκαν από το αίμα ή τις εκκρίσεις ασθενούς. Όταν δεν είναι δυνατή η αποστείρωση με θέρμανση, συνιστάται απολύμανση με κατάλληλα χημικά μέσα. Σε περίπτωση που κάποιος από τους εργαζόμενους τραυματιστεί με βελόνα ή άλλο αιχμηρό αντικείμενο μολυσμένο με αίμα HIV οροθετικού ασθενούς συνιστώνται τα εξής μέτρα: 1. Άμεσο πλύσιμο και απολύμανση του τραύματος για 3-5 λεπτά με κοινά απολυμαντικά με βάση την αιθυλική αλκοόλη. 2. Λήψη αίματος για ανίχνευση αντισωμάτων έναντι HIV, HBC, HCV. Επανάληψη της εξέτασης σε 6 εβδομάδες, σε 12 εβδομάδες και σε 6 μήνες. 3. Λεπτομερής καταγραφή του συμβάντος. 4. Αντιρετροϊκή χημειοπροφύλαξη. Τα αντιρετροϊκά φάρμακα για χημειοπροφύλαξη διατίθενται από όλα τα Νοσοκομεία, όπου λειτουργούν Μονάδες Ειδικών Λοιμώξεων. Η έναρξη της χημειοπροφύλαξης πρέπει να γίνεται μέσα στις 2 πρώτες ώρες μετά από την έκθεση ή τουλάχιστο μέσα σε 24-48 ώρες. Δεν έχει αποδειχθεί η 15

χρησιμότητα και δεν συνιστάται συνήθως χημειοπροφύλαξη μετά την 7η ημέρα από την ημέρα του τραυματισμού, εκτός εάν υπάρχει αυξημένος κίνδυνος μόλυνσης. Καταπολέμηση των προκαταλήψεων και της κοινωνικής απομόνωσης του ασθενούς Προκειμένου να μειωθεί το άγχος του ασθενούς και ο κίνδυνος της κοινωνικής του απομόνωσης επιβάλλονται τα ακόλουθα: 1. Διευκρινίζεται στον ίδιο και στους οικείους του ότι δεν υπάρχει κίνδυνος μετάδοσης της λοίμωξης με σταγονίδια ή με την από κοινού χρήση ποτηριού, σκευών και τροφής. 2. Ο ιός δεν μεταδίδεται με κουνούπια, μύγες και άλλα έντομα ή στο πλαίσιο της καθημερινής δραστηριότητας, στο σχολείο, στην εργασία καθώς και κατά τη συμβίωση με οροθετικό άτομο. Δεν χρειάζεται επομένως η χρήση ειδικής τουαλέτας, μπάνιου, ποτηριών, πιάτων και άλλων σκευών. 3. Επίσης δεν φαίνεται να υφίσταται κίνδυνος λοίμωξης από διάφορα σωματικά υγρά, όπως από κόπρανα, ούρα, ιδρώτα και δάκρυα. Μέτρα προστασίας και βελτίωσης της υγείας του πάσχοντος από HIV/AIDS Προκειμένου να αντιμετωπισθεί η λοίμωξη κατά τον καλύτερο δυνατό τρόπο, να εξασφαλισθεί η συνεργασία του ασθενούς και να προληφθεί η εμφάνιση επιπλοκών ενημερώνεται ο ασθενής με απλό τρόπο για τα ακόλουθα: 1. Για τη χρησιμότητα καθώς και την ένδειξη της ειδικής αντιρετροϊκής αγωγής, αλλά και για τη σημασία της καλής συμμόρφωσης. 2. Για την αναγκαιότητα αποφυγής επιλοίμωξης από άλλα σεξουαλικώς μεταδιδόμενα νοσήματα, από ιούς της ηπατίτιδας και από άλλα παθογόνα. Ο πάσχων από HIV λοίμωξη κινδυνεύει να μολυνθεί από νέο πιο παθογόνο ή ανθεκτικό στα φάρμακα στέλεχος του HIV. 3. Για την αναγκαιότητα εμβολιασμών και ανοσοπροφύλαξης έναντι διαφόρων λοιμώξεων. Λόγω του αυξημένου κινδύνου λοιμώξεων ή της εμφάνισης συχνότερων και βαρύτερων επιπλοκών σε ασθενείς με HIV/AIDS, επιβάλλεται η αυστηρή τήρηση του προγράμματος εμβολιασμών για ενήλικες και παιδιά καθώς και για ανοσοκατασταλμένους. Με εξαίρεση τα εμβόλια από ζώντα εξασθενημένα βακτήρια ή ιούς (π.χ. φυματίωσης, ανεμευλογιάς, ιλαράς), όλα τα άλλα εμβόλια θεωρούνται ασφαλή για τους HIV οροθετικούς ασθενείς και δεν προκαλούν βαρύτερες ή συχνότερες ανεπιθύμητες ενέργειες από τις αναφερόμενες στον υπόλοιπο πληθυσμό. Σημαντικό πρόβλημα αποτελεί, εντούτοις, η μειωμένη απόκριση και η ταχύτερη μείωση του προστατευτικού τίτλου αντισωμάτων σε πάσχοντες από HIV/AIDS. Οι ασθενείς με αριθμό CD4+ T-κυττάρων <300/µl εμφανίζουν μειωμένη απάντηση στα 16

εμβόλια, ενώ ασθενείς με αριθμό CD4+ T-κυττάρων <100/µl δεν επιτυγχάνουν σημαντική προστασία με το εμβόλιο και πρέπει ουσιαστικά να αναβάλλεται ο εμβολιασμός τους μέχρι να αυξηθεί ο αριθμός των CD4+ T-κυττάρων σε τιμή >200/µl. Σε αυτές τις περιπτώσεις πρέπει να δίδονται οδηγίες για αποφυγή έκθεσης στα παθογόνα, να εφαρμόζεται παθητική ανοσοποίηση όταν ενδείκνυται και να εμβολιάζονται τα άτομα που έρχονται σε επαφή με τον ασθενή. Τα συνήθως συνιστώμενα εμβόλια για τους ενήλικες με HIV λοίμωξη είναι της ηπατίτιδας Α (ενδείκνυται για ομοφυλόφιλους, χρήστες ΕΦ ναρκωτικών, πάσχοντες από χρόνια ηπατική νόσο), της ηπατίτιδας Β, του πνευμονιόκοκκου (μπορεί ενδεχομένως να χορηγηθεί και σε ασθενείς με αριθμό CD4+ T-κυττάρων <200/µl και να επαναληφθεί μετά από αύξηση των κυττάρων >200/µl), της γρίπης, της διφθερίτιδος-τετάνου και το αδρανοποιημένο εμβόλιο της πολυομυελίτιδας. Παρακολούθηση ασθενούς και έναρξη αντιρετροϊκής αγωγής Οι ασθενείς με HIV λοίμωξη πρέπει να παραπέμπονται στην πλησιέστερη Μονάδα Ειδικών Λοιμώξεων και να παρακολουθούνται από ιατρό έμπειρο στην αντιμετώπιση ασθενών με HIV λοίμωξη. Η απόφαση έναρξης αντιρετροϊκής αγωγής είναι συνάρτηση της κλινικής συμπτωματολογίας και του σταδίου της HIV λοίμωξης ή του αριθμού των CD4+ T-κυττάρων καθώς και του ποσοτικού προσδιορισμού του HIV-RNA. Απόλυτη ένδειξη θεραπείας (τριπλή αντιρετοϊκή αγωγή) υπάρχει σε ασθενείς με AIDS ή σοβαρά συμπτώματα της HIV λοίμωξης ανεξαρτήτως αριθμού CD4+ T-κυττάρων και ιικού φορτίου καθώς και σε ασυμπτωματικούς ασθενείς με αριθμό CD4+ T-κυττάρων <200 κύτταρα/ml ανεξαρτήτως ιικού φορτίου. ΔΙΑΧΕΊΡΙΣΗ ΑΣΘΕΝΏΝ ΜΕ ΦΥΜΑΤΊΩΣΗ Η φυματίωση μεταδίδεται με σταγονίδια μεγέθους 1-5 µm, τα οποία εμπεριέχουν στον πυρήνα τους μυκοβακτηρίδια της φυματίωσης και δημιουργούνται κυρίως όταν πάσχοντες από πνευμονική ή λαρυγγική φυματίωση βήχουν, φταρνίζονται, κραυγάζουν ή τραγουδούν. Τα σταγονίδια παραμένουν επί μακρόν αιωρούμενα στον αέρα και, μεταφερόμενα με τα ρεύματα του αέρα, εισπνέονται από άλλα άτομα προκαλώντας νέα λοίμωξη. Κάθε ασθενής με ενεργό πνευμονική ή λαρυγγική φυματίωση αποτελεί κατά συνέπεια πηγή λοίμωξης για άλλα άτομα. Ιδιαίτερος κίνδυνος υπάρχει για τα άτομα που αναπνέουν τον ίδιο αέρα με τον ασθενή σε κλειστό χώρο για χρονικό διάστημα ημερών ή εβδομάδων. Μεταφορά ασθενούς από το σπίτι στο Νοσοκομείο Σε κάθε περίπτωση πιθανής ή βέβαιης φυματίωσης πρέπει να λαμβάνονται όλα τα μέτρα για την αποφυγή μετάδοσης σε άλλα άτομα. Συνήθως επιβάλλεται η απομάκρυνση του μολυσματικού 17

ασθενούς από τον χώρο του και η παραμονή του σε κατάλληλη κλινική μέχρι να παύσει να είναι μολυσματικός. Κατά τη μεταφορά, τοποθετείται στον ασθενή χειρουργική μάσκα, την οποία πρέπει να αλλάζει κάθε φορά που βρέχεται. Δεν πρέπει να φταρνίζεται, να βήχει ή να ομιλεί δυνατά ενώπιον άλλων. Ιδιαίτερη σημασία έχει η κάλυψη της μύτης και του στόματός του κατά το φτάρνισμα ή το βήχα. Η μεταφορά του πρέπει να γίνεται με ασθενοφόρο που διαθέτει ξεχωριστή καμπίνα για τον οδηγό και συνοδηγό, καθώς και κατάλληλο σύστημα εξαερισμού. H λειτουργία του εξαερισμού δεν επιτρέπεται να τοποθετείται στη ρύθμιση της ανακύκλωσης του αέρα. Εάν το ασθενοφόρο διαθέτει σύστημα απαγωγής του αέρα και φίλτρο HEPA, πρέπει να ενεργοποιηθεί, ώστε να αυξηθεί η ταχύτητα ανανέωσης του αέρα. Ο οδηγός και τα άτομα που συνοδεύουν τον ασθενή πρέπει να χρησιμοποιούν μάσκα υψηλής αναπνευστικής προστασίας, όπως N95. Εάν υπάρχει ανάγκη μεταφοράς του ασθενούς με κοινό όχημα, το σύστημα αερισμού πρέπει να τεθεί σε κατάσταση λειτουργίας, αλλά όχι στη ρύθμιση της επανακύκλωσης, ενώ καταβάλλεται προσπάθεια δημιουργίας φυσικού φραγμού μεταξύ οδηγού και πίσω καθισμάτων όπου τοποθετείται ο ασθενής. Μέτρα κατά την άφιξη στο Νοσοκομείο ασθενούς με πιθανή ή βέβαιη φυματίωση Ο ασθενής πρέπει να οδηγηθεί αμέσως στο Τμήμα που θα νοσηλευτεί ή, εφόσον αυτό δεν είναι δυνατό, σε ειδικό χώρο του Τμήματος Επειγόντων Περιστατικών (ΤΕΠ), το οποίο διαθέτει σύστημα αρνητικής πίεσης με 6-12 αλλαγές του αέρα ανά ώρα, καθώς και χρήση φίλτρου HEPA (high efficiency particle air) σε περίπτωση επανακυκλοφορίας του αέρα. Εάν δεν υπάρχει τέτοιος χώρος, ο ασθενής οδηγείται σε χώρο με κατάλληλο εξαερισμό, με χρήση π.χ. φορητών συστημάτων εξαερισμού και καθαρισμού του αέρα με φίλτρα HEPA ή αποστείρωσης του αέρα με χρήση υπεριώδους ακτινοβολίας. Ο ασθενής πρέπει να φέρει σε κάθε περίπτωση χειρουργική μάσκα, να μη βρίσκεται στον ίδιο χώρο με άλλους ασθενείς ή με εργαζόμενους που δεν λαμβάνουν τα ενδεικνυόμενα μέτρα προστασίας, να παραμείνει στο ΤΕΠ για το μικρότερο δυνατό διάστημα και να οδηγηθεί στο θάλαμο νοσηλείας από τη βραχύτερη δυνατή διαδρομή. Ο μεγαλύτερος κίνδυνος όμως για τους εργαζόμενους και τους άλλους ασθενείς είναι οι πάσχοντες από αδιάγνωστη μολυσματική φυματίωση. Απαιτείται κατά συνέπεια υψηλού βαθμού ευαισθητοποίηση, ώστε να εντοπίζονται ήδη με τη διαλογή (triage) κατά την είσοδό τους στο ΤΕΠ και να οδηγούνται σε ξεχωριστό χώρο. Υπόνοια φυματίωσης πρέπει να τίθεται για κάθε ασθενή με ιστορικό φυματίωσης στο περιβάλλον του ή με συμβατά φυματίωσης συμπτώματα και σημεία ή για ανοσοκατασταλμένους ασθενείς, όπως οι ασθενείς με HIV λοίμωξη. Ως πάσχοντες από πιθανή φυματίωση πρέπει να θεωρούνται αρχικώς όλοι οι ασθενείς που αναφέρουν βήχα διάρκειας 3 εβδομάδων τουλάχιστο, ανορεξία, ανεξήγητη απώλεια βάρους, νυκτερινούς ιδρώτες, αιμόπτυση ή αιμόφυρτα πτύελα, βράγχος φωνής, πυρετό, καταβολή, θωρακικό άλγος. Νοσηλεία ασθενούς με πιθανή ή βέβαιη φυματίωση 18

Για κάθε ασθενή με πνευμονική ή λαρυγγική φυματίωση που εισάγεται στο Νοσοκομείο πρέπει να λαμβάνονται όλα τα μέτρα προφύλαξης για αερογενώς και με σταγονίδια μεταδιδόμενα νοσήματα και να νοσηλεύεται σε κατάλληλο χώρο και από εκπαιδευμένο προσωπικό, ώστε να αποτραπεί η διασπορά της λοίμωξης σε άλλους ασθενείς, στους εργαζόμενους και στους επισκέπτες. Εάν δεν διασφαλίζονται αυτές οι προϋποθέσεις, πρέπει να διακομίζεται σε άλλο νοσοκομείο. Ιδιαίτερα μολυσματικοί πρέπει να θεωρούνται οι ασθενείς με βήχα, κοιλότητα στην ακτινογραφία θώρακα, θετικά πτύελα κατά τη χρώση για οξεάντοχα, αναπνευστική λοίμωξη με συμμετοχή και του λάρυγγα ή πνευμονική λοίμωξη με προσβολή και του υπεζωκότα. Οι ασθενείς πρέπει να νοσηλεύονται σε μοναχικό δωμάτιο με σύστημα αρνητικής πίεσης, με 6-12 αλλαγές αέρα ανά ώρα και διοχέτευση του αέρα προς τα έξω. Εάν δεν υπάρχει διαθέσιμος τέτοιος θάλαμος, θεωρείται επιβεβλημένη η νοσηλεία σε ατομικό δωμάτιο με ανεξάρτητο σύστημα τροφοδοσίας αέρα και εξαερισμού, του οποίου οι πόρτες παραμένουν συνεχώς κλειστές και δεν επικοινωνούν με χώρους νοσηλείας ή παραμονής άλλων ασθενών, ενώ ζητείται από τους ασθενείς να φορούν χειρουργική μάσκα ή τουλάχιστον να ακολουθούν τους κανόνες υγιεινής και να καλύπτουν το βήχα τους. Στους χώρους αυτούς απαιτείται η λήψη μέτρων ελέγχου της μόλυνσης του αέρα. Για το σκοπό αυτό, εκτός από τη συχνή ανανέωση του αέρα, χρησιμοποιούνται συστήματα καθαρισμού του αέρα, όπως φίλτρα HEPA ή συσκευή υπεριώδους ακτινοβολίας (UVGI). Εκτός αυτών, επιβάλλεται η λήψη ατομικών προστατευτικών μέτρων, όπως η χρήση μάσκας υψηλής αναπνευστικής προστασίας (π.χ. τύπου Ν95) από όλα τα άτομα που εισέρχονται στο θάλαμο νοσηλείας του ασθενούς. Εφαρμόζεται σύστημα ελέγχου της εισόδου των επισκεπτών και των εργαζόμενων, ενώ δίδεται ιδιαίτερη προσοχή, ώστε να παραμένουν οι πόρτες συνεχώς κλειστές και ελέγχεται καθημερινώς η κατεύθυνση της ροής του αέρα και η ύπαρξη επαρκούς αρνητικής πίεσης. Προκειμένου να εξασφαλιστεί η συνεργασία των ασθενών και των οικείων τους, πρέπει να τους εξηγηθεί με σαφήνεια η σημασία της τήρησης των κανόνων υγιεινής και της συνεχούς παραμονής στο δωμάτιό τους. Η παραμονή των ασθενών με πιθανή πνευμονική φυματίωση στον ειδικό θάλαμο νοσηλείας και η συνέχιση της λήψης μέτρων προφύλαξης για αερογενώς μεταδιδόμενα νοσήματα πρέπει να συνεχιστούν μέχρι να τεθεί η διάγνωση άλλης νόσου ή να ληφθεί αρνητικό αποτέλεσμα για οξεάντοχα βακτήρια από 3 συνεχόμενα δείγματα πτυέλων που πάρθηκαν με μεσοδιάστημα 8-24 ωρών, με ένα τουλάχιστον από αυτά να είναι πρωϊνό δείγμα. Με αυτό τον τρόπο είναι συνήθως δυνατή η άρση των μέτρων αναπνευστικής προστασίας και η νοσηλεία σε θάλαμο αρνητικής πίεσης σε 2 ημέρες. Μετακίνηση ασθενών για διενέργεια εξετάσεων Όταν υπάρχει απόλυτη ανάγκη μεταφοράς των ασθενών σε άλλους χώρους του νοσοκομείου για διενέργεια εξετάσεων, επιβάλλεται να φέρουν τουλάχιστο χειρουργική μάσκα, ενώ οι εργαζόμενοι που κάνουν τη μεταφορά πρέπει να φορούν μάσκα υψηλής αναπνευστικής προστασίας (π.χ. N95). Οι προγραμματισμένες εξετάσεις ή άλλες παρεμβάσεις πρέπει να γίνονται τελευταίες, όταν ελαττώνεται ο 19

αριθμός των ασθενών και των εργαζομένων που βρίσκονται στο χώρο και να διενεργούνται σε χώρους με δυνατότητα ελέγχου της μετάδοσης της λοίμωξης. Κάθε διαγνωστικός ή θεραπευτικός χειρισμός ή παρέμβαση που αυξάνει την απελευθέρωση σταγονιδίων, όπως η πρόκληση και συλλογή πτυέλων ή η χορήγηση φαρμάκων σε μορφή εισπνοών, πρέπει να γίνεται σε χώρο που πληρεί τις προϋποθέσεις θαλάμου αρνητικής πίεσης. Ιδιαίτερα αυξημένος κίνδυνος δημιουργίας σταγονιδίων και διασποράς της λοίμωξης υπάρχει κατά τη διενέργεια βρογχοσκόπησης. Εάν η βρογχοσκόπηση δεν είναι δυνατό να αναβληθεί ή να αποφευχθεί, πρέπει να γίνει σε κατάλληλο χώρο (π.χ. δωμάτιο με σύστημα αρνητικής πίεσης), ενώ οι εργαζόμενοι πρέπει να χρησιμοποιούν τουλάχιστο μάσκα υψηλής αναπνευστικής προστασίας ή προτιμότερο συσκευή με υψηλότερου βαθμού αναπνευστικής προστασίας, όπως είναι η συσκευή PAPR (powered air-purifying respirator). Θεραπευτική προσέγγιση Σημαντικής σημασίας για την αποτροπή της διασποράς της λοίμωξης είναι η έγκαιρη χορήγηση κατάλληλης αντιφυματικής αγωγής, σύμφωνα με τις ισχύουσες σήμερα κατευθυντήριες οδηγίες, ακόμη και σε περίπτωση ισχυρής υποψίας και εν αναμονή των αποτελεσμάτων της εγαστηριακής διερεύνησης. Η πρακτική αυτή σε συνδυασμό με την εφαρμογή μεθόδων ταχείας ταυτοποίησης και ελέγχου της ευαισθησίας των μυκοβακτηριδίων καθώς και του συστήματος της άμεσα επιβλεπόμενης θεραπείας (DOT, directly observed therapy) έχει αποδειχθεί πολύ αποτελεσματική και οδήγησε σε μείωση του προβλήματος των πολυανθεκτικών μυκοβακτηριδίων. Το σύστημα της επιβλεπόμενης θεραπείας πρέπει να εφαρμόζεται για όλους τους νοσηλευόμενους, όπως βεβαίως και για τους μη νοσηλευόμενους ασθενείς με φυματίωση (συμπεριλαμβανομένων και των πασχόντων από λανθάνουσα φυματίωση) στους οποίους εφαρμόζεται το διαλείπον σχήμα θεραπείας με χορήγηση των φαρμάκων μία ή δύο φορές την εβδομάδα. ΔΙΑΧΕΊΡΙΣΗ ΑΣΘΕΝΟΎΣ ΜΕ ΜΗΝΙΓΓΊΤΙΔΑ Αρχική αντιμετώπιση - Μεταφορά στο Νοσοκομείο Oι ασθενείς με βακτηριακή μηνιγγίτιδα χρήζουν νοσοκομειακής νοσηλείας, η θεραπεία όμως πρέπει ενδεχομένως να αρχίζει πριν ή και κατά τη διάρκεια της διακομιδής τους στο Νοσοκομείο. Γίνεται αρχικώς αιμοδυναμική εκτίμηση και, εφόσον απαιτείται, εφαρμόζεται αγωγή αντιμετώπισης της υπότασης, του Shock ή των σπασμών. Σε κωματώδεις ασθενείς δίδεται προτεραιότητα στην προστασία των αεροφόρων οδών, τοποθετείται φλεβικός καθετήρας, χορηγείται οξυγόνο με ρινικό 20