ΑΙΤΗΣΗ ΕΓΓΡΑΦΗΣ Επιλέξτε το Εκπαιδευτικό σας Πρόγραμμα: PHEC or PPC Έτος Το πρόγραμμα αρχίζει Εαρινό Εξάμηνο Χειμερινό Εξάμηνο ΠΡΟΣΩΠΙΚΕΣ ΠΛΗΡΟΦΟΡΙΕΣ Σας παρακαλούμε να συμπληρώσετε τα στοιχεία που ζητώνται με καθαρά κεφαλαία γράμματα, έτσι όπως εμφανίζονται στην ταυτότητά σας ή το διαβατήριό σας. ΕΠΩΝΥΜΟ ΟΝΟΜΑ Δεύτερο Όνομα.. Κύριος Κυρία Δεσποινίς. Άλλος τίτλος. Άνδρας.. Γυναίκα.. Ημερομηνία Γέννησης (ημέρα/μήνας/έτος) (###-##-####) Αριθμός Κοινωνικής Ασφάλισης (προαρετικά).. Email. Οικογενειακή Κατάσταση: άγαμος., παντρεμένος.. άλλο.. ΔΙΕΥΘΥΝΣΗ ΜΟΝΙΚΗΣ ΚΑΤΟΙΚΙΑΣ ΟΔΟΣ ΑΡΙΘΜΟΣ ΔΙΑΜΕΡΙΣΜΑ ΠΟΛΗ ΠΕΡΙΦΕΡΕΙΑ/ ΕΠΑΡΧΙΑ ΧΩΡΑ ΔΙΕΥΘΥΝΣΗ ΑΛΛΗΛΟΓΡΑΦΙΑΣ ΟΔΟΣ ΑΡΙΘΜΟΣ ΔΙΑΜΕΡΙΣΜΑ ΠΟΛΗ ΠΕΡΙΦΕΡΕΙΑ/ ΕΠΑΡΧΙΑ ΧΩΡΑ
ΤΗΛΕΦΩΝΟ: ΣΤΑΘΕΡΟ: ΚΩΔΙΚΟΣ ΧΩΡΑΣ.. ΚΩΔΙΚΟΣ ΠΕΡΙΟΧΗΣ. ΑΡΙΘΜΟΣ Mobile phone: ΚΩΔΙΚΟΣ ΧΩΡΑΣ. ΑΡΙΘΜΟΣ ΥΠΗΚΟΟΤΗΤΑ ΤΟΠΟΣ ΓΕΝΝΗΣΗΣ: ΠΟΛΗ. ΚΩΜΟΠΟΛΗ.. ΚΟΙΝΟΤΗΤΑ/ ΧΩΡΙΟ ΠΕΡΙΦΕΡΕΙΑ/ΕΠΑΡΧΙΑ. ΧΩΡΑ.. ΥΠΗΚΟΟΤΗΤΑ. ΜΗΤΡΙΚΗ ΓΛΩΣΣΑ ΕΠΙΠΕΔΟ ΓΛΩΣΣΟΜΑΘΕΙΑΣ ΑΓΓΛΙΚΗΣ (ΑΝ ΤΑ ΑΓΓΛΙΚΑ ΔΕΝΕ ΙΝΑΙ Η ΜΗΤΡΙΚΗ ΓΛΩΣΣΑ):. (ΠΑΡΑΚΑΛΩ ΒΑΛΤΕ ΤΟ ΑΝΩΤΕΡΟ ΠΤΥΧΙΟ ΓΛΩΩΣΟΜΑΘΕΙΑΣ ΠΟΥ ΕΧΕΤΕ) ΟΙΚΟΓΕΝΕΙΑΚΑ ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΜΗΤΕΡΑ: ΟΝΟΜΑ.. ΟΝΟΜΑ ΠΑΤΕΡΑ ΕΠΙΘΕΤΟ ΕΝ ΖΩΗ : ΝΑΙ.. ΟΧΙ ΣΕ ΠΕΡΙΠΤΩΣΗ ΠΟΥ Η ΜΗΤΕΡΑ ΔΕ ΕΙΝΑΙ ΕΝ ΖΩΗ, ΗΜΕΡΟΜΗΝΙΑ ΘΑΝΑΤΟΥ ΤΗΣ. ΗΜΈΡΑ/ΜΗΝΑΣ/ ΧΡΟΝΟΣ/ ΔΙΕΥΘΥΝΣΗ ΚΑΤΟΙΚΙΑΣ ΤΗΣ ΜΗΤΕΡΑΣ ΑΝ ΕΙΝΑΙ ΔΙΑΦΟΡΕΤΙΚΗ ΑΠΟ ΤΗΝ ΔΙΚΗ ΣΑΣ ΟΔΟΣ ΑΡΙΘΜΟΣ ΔΙΑΜΕΡΙΣΜΑ ΠΟΛΗ ΠΕΡΙΦΕΡΕΙΑ/ ΕΠΑΡΧΙΑ ΧΩΡΑ email.. ΤΗΛΕΦΩΝΟ (ΚΩΔ ΧΩΡΑΣ).. ΚΩΔΙΚΟΣ ΠΕΡΙΟΧΗΣ.. ΑΡΙΘΜΟΣ ΕΠΑΓΓΕΛΜΑ (ΜΗΤΕΡΑΣ).. ΘΕΣΗ. ΕΚΠΑΙΔΕΥΣΗ.. ΠΤΥΧΙΟ ΠΟΥ ΚΑΤΕΧΕΙ. ΠΑΤΕΡΑΣ
ΟΝΟΜΑ.. ΟΝΟΜΑ ΠΑΤΕΡΑ ΕΠΙΘΕΤΟ ΕΝ ΖΩΗ : ΝΑΙ.. ΟΧΙ ΣΕ ΠΕΡΙΠΤΩΣΗ ΠΟΥ Ο ΠΑΤΕΡΑΣ ΔΕ ΕΙΝΑΙ ΕΝ ΖΩΗ, ΗΜΕΡΟΜΗΝΙΑ ΘΑΝΑΤΟΥ ΤΟΥ. ΗΜΈΡΑ/ΜΗΝΑΣ/ ΧΡΟΝΟΣ/ ΔΙΕΥΘΥΝΣΗ ΚΑΤΟΙΚΙΑΣ ΤΟΥ ΠΑΤΕΡΑ ΑΝ ΕΙΝΑΙ ΔΙΑΦΟΡΕΤΙΚΗ ΑΠΟ ΤΗΝ ΔΙΚΗ ΣΑΣ ΟΔΟΣ ΑΡΙΘΜΟΣ ΔΙΑΜΕΡΙΣΜΑ ΠΟΛΗ ΠΕΡΙΦΕΡΕΙΑ/ ΕΠΑΡΧΙΑ ΧΩΡΑ email.. ΤΗΛΕΦΩΝΟ (ΚΩΔ ΧΩΡΑΣ).. ΚΩΔΙΚΟΣ ΠΕΡΙΟΧΗΣ.. ΑΡΙΘΜΟΣ ΕΠΑΓΓΕΛΜΑ (ΠΑΤΕΡΑ).. ΘΕΣΗ. ΕΚΠΑΙΔΕΥΣΗ.. ΠΤΥΧΙΟ ΠΟΥ ΚΑΤΕΧΕΙ. ΚΗΔΕΜΟΝΑΣ 1 ΟΝΟΜΑ.. ΟΝΟΜΑ ΠΑΤΕΡΑ ΕΠΙΘΕΤΟ ΔΙΕΥΘΥΝΣΗ ΚΑΤΟΙΚΙΑΣ ΤΟΥ ΚΗΔΕΜΟΝΑ ΑΝ ΕΙΝΑΙ ΔΙΑΦΟΡΕΤΙΚΗ ΑΠΟ ΤΗΝ ΔΙΚΗ ΣΑΣ ΟΔΟΣ ΑΡΙΘΜΟΣ ΔΙΑΜΕΡΙΣΜΑ ΠΟΛΗ ΠΕΡΙΦΕΡΕΙΑ/ ΕΠΑΡΧΙΑ ΧΩΡΑ email.. ΤΗΛΕΦΩΝΟ (ΚΩΔ ΧΩΡΑΣ).. ΚΩΔΙΚΟΣ ΠΕΡΙΟΧΗΣ.. ΑΡΙΘΜΟΣ ΕΠΑΓΓΕΛΜΑ (ΚΗΔΕΜΟΝΑ).. ΘΕΣΗ. ΕΚΠΑΙΔΕΥΣΗ.. ΠΤΥΧΙΟ ΠΟΥ ΚΑΤΕΧΕΙ. ΑΚΑΔΗΜΑΪΚΕΣ ΠΛΗΡΟΦΟΡΙΕΣ ΠΟΥ ΑΦΟΡΟΥΝ ΤΟΝ ΑΙΤΟΥΝΤΑ ΣΧΟΛΕΙΟ/ ΣΧΟΛΗ ΤΎΠΟΣ ΣΧΟΛΕΙΟΥ: ΔΗΜΟΣΙΟ. ΙΔΙΩΤΙΚΟ... ΑΛΛΟ (ΠΕΡΙΓΡΑΨΤΕ) ΗΜΕΡΟΜΗΝΙΑ ΑΠΟΦΟΙΤΗΣΗΣ.. ΕΙΣΤΕ ΣΗΜΕΡΑ ΕΓΓΕΓΡΑΜΜΕΝΟΣ ΣΤΗΝ ΣΧΟΛΗ; ΝΑΙ.. ΟΧΙ
ΠΟΤΕ ΤΕΛΕΙΩΣΑΤΕ ΤΟ ΛΥΚΕΙΟ?.. ΜΗΝΑΣ/ ΧΡΟΝΟΣ Σας παρακαλούμε να κάνετε κατάλογο όλων των σχολείων που έχετε παρακολουθήσει μέχρι τώρα ξεκινώντας από αυτό που είναι σε ψηλότερο επίπεδο. Θυμηθείτε να συμπεριλάβετε στον κατάλογο αυτό καλοκαιρινά εκπαιδευτικά προγράμματα που έχετε παρακολουθήσει επιτυχώς και κάθε επαγγελματική κατάρτιση που μέχρι τώρα έχετε κάνει, καθώς και κάθε άλλη εκπαίδευση που έχετε ολοκληρώσει στα πλαίσια της δικής σας ανάπτυξης. Για όσα αναφέρετε, σας παρακαλώ να προσκομίσετε το αντίστοιχο αποδεικτικό στοιχείο. ΠΤΥΧΙΟ ΓΝΩΣΗΣ ΤΗΣ ΑΓΓΛΙΚΗΣ ΓΛΩΣΣΑΣ ΣΑΝ ΔΕΥΤΕΡΗ ΓΛΩΣΣΑ (TOEFLή ΙΣΟΤΙΜΟ) ΗΜΕΡΟΜΗΝΊΑ ΠΤΥΧΙΟΥ. ΤΙΤΛΟΣ.. ΒΑΘΜΟΛΟΓΙΑ Αν έχετε αποκτήσει οποιαδήποτε ακαδημαϊκή ή άλλη π.χ. κοινωνική) διάκριση ή βραβείο για το έργο σας, σας παρακαλούμε να το συμπεριλάβετε στν κατάλογο αυτό και να μας στείλετε κατάλληλο αποδεικτικό στοιχείο. ΕΞΩΣΧΟΛΙΚΕΣ ΔΡΑΣΤΗΡΙΟΤΗΤΕΣ/ ΕΘΕΛΟΝΤΙΚΟ ΕΡΓΟ Παρακαλούμε να κάνετε κατάλογο των σημαντικών εξωσχολικών σας δραστηριοτήτων και δραστηριοτήτων ελεύθερου χρόνου ή κοινωνικής/ εθελοντικής προσφοράς σας. Σας παρακαλούμε να μας στείλετε τα δέοντα αποδεικτικά στοιχεία επίσης (π.χ. φωτογραφικό υλικό, βίντεο, άρθρα στον τύπο που γράφτηκαν σχετικά κλπ) Δραστηριότητα. Ώρες/ εβδομάδα.. Εβδομάδες/ Χρόνο.. Δραστηριότητα. Ώρες/ εβδομάδα.. Εβδομάδες/ Χρόνο.. Δραστηριότητα. Ώρες/ εβδομάδα.. Εβδομάδες/ Χρόνο.. Δραστηριότητα. Ώρες/ εβδομάδα.. Εβδομάδες/ Χρόνο.. Κοινωνικό Έργο. Ώρες/ εβδομάδα.. Εβδομάδες/ Χρόνο.. Κοινωνικό Έργο. Ώρες/ εβδομάδα.. Εβδομάδες/ Χρόνο..
Κοινωνικό Έργο. Ώρες/ εβδομάδα.. Εβδομάδες/ Χρόνο.. Κοινωνικό Έργο. Ώρες/ εβδομάδα.. Εβδομάδες/ Χρόνο.. ΠΛΗΡΟΦΟΡΙΕΣ ΓΙΑ ΤΗΝ ΕΡΓΑΣΙΑ ΣΑΣ/ ΕΠΑΓΓΕΛΜΑΤΙΚΗ ΣΑΣ ΕΜΠΕΙΡΙΑ Παρακαλούμε να κάνετε κατάλογο της εργασιακής/ επαγγελματικής εμπειρίας τα τελευταία 3 χρόνια. Όνομα Εργοδότη/ Εταιρίας Περιγραφή Εργασίας Χρονική Περίοδος.. Όνομα Εργοδότη/ Εταιρίας Περιγραφή Εργασίας Χρονική Περίοδος.. Όνομα Εργοδότη/ Εταιρίας Περιγραφή Εργασίας Χρονική Περίοδος.. Όνομα Εργοδότη/ Εταιρίας
Περιγραφή Εργασίας Χρονική Περίοδος.. ΠΕΡΙΓΡΑΦΗ ΔΡΑΣΗΣ Ή ΚΟΙΝΩΝΙΚΟΥ ΕΡΓΟΥ ΣΤΗΝ ΟΠΟΙΑ ΣΥΜΜΕΤΕΙΧΑΤΕ Πείτε μας λίγα πράγματα για την συμμετοχή και προσφορά σας σε κοινωνικό έργο ή εθελοντική συμμετοχή σε πρόγραμμα (100-150 λέξεις) ΑΥΤΟΒΙΟΓΡΑΦΙΚΟ ΔΟΚΙΜΙΟ 1. Τα πρώιμα Χρόνια (Γράψτε όσα νιώθετε άνετα να μοιραστείτε μαζί μας από αυτά που μέχρι τώρα έχετε ανακαλύψει εξερευνώντας το προ/περιγεννητικό σας πρφίλ ή τις διηγήσεις που ακούσατε και αναφέρονται σ αυτό το κομμάτι της ζωής σας. Σας παρακαλούμε να αναφερθείτε στα παρακάτω: Α. Όσα γνωρίζετε για τους προγόνους σας από την μητρική και την πατρική γραμμή καθώς και τις συνθήκες κάτω από τις οποίες έγινε η σύλληψή σας
Β. Οτιδήποτε μπορείτε να μοιραστείτε σχετικά με την προγεννητική σας εμπειρία Γ. Οτιδήποτε μπορείτε να μοιραστείτε σχετικά με τον τρόπο και τις συνθήκες που γεννηθήκατε
Δ. Οτιδήποτε μπορείτε να μοιρασθείτε σχετικά με την βρεφική/ παιδική σας ηλικία
Ε. Πώς έχετε την αίσθηση ότι αυτές οι εμπειρίες σας επηρέασαν; 2. ΣΗΜΑΝΤΙΚΕΣ ΣΤΙΓΜΕΣ Μιλήστε μας για τις πιο σημαντικές στιγμές που σας βοήθησαν να γίνετε αυτό που είσαστε σήμερα!
3. Κάθαρση και Εξέλιξη (Γράψτε σχετικά με οποιαδήποτε θεραπευτική εμπειρία που είχατε μέχρι στιγμής, την εμπειρία σας από την εφαρμογή σημαντικών θεραπευτικών προσεγγίσεων που δεχτήκατε προσωπικά ή συναντήσεις με ανθρώπους (ή και καταστάσεις) που σας ενέπνευσαν ή σας επηρέασαν με μεταμορφωτικό τρόπο). 4. Ο Θησαυρός που Είμαι Ας ανακαλύψουμε το ποιος είσαι σήμερα, με όλα τα ταλέντα, τις δεξιότητες, τα χαρίσματα, τις ευκαιρίες αλλά και τα δώρα που φέρνετε στον κόσμο. Γράψτε μας, επίσης, και για τις προκλήσεις που αντιλαμβάνεστε σήμερα στην ζωή σας και για το πώς τις αξιοποιείτε για να εξελιχθείτε ακόμη περισσότερο.
5. Το Όραμά μου/ Η Αποστολή μου Οτιδήποτε θέλετε να μοιραστείτε με τον Κόσμο
ΔΗΛΩΣΗ ΕΚΠΑΙΔΕΥΤΩΝ & ΕΠΑΓΓΕΛΜΑΤΙΚΩΝ ΣΤΟΧΩΝ 1. Πώς μέχρι στιγμής αναπτύξατε το ενδιαφέρον που έχετε για τις Προγεννητικές Επιστήμες και ειδικότερα την Προγεννητική Ψυχολογία. 2. Πώς οι προσωπικές ή επαγγελματικές σας εμπειρίες συνέβαλαν στην καλλιέργεια αυτού του ενδιαφέροντος;
3. Ποιοι είναι οι Επαγγελματικοί σας Στόχοι; 4. Πώς αισθάνεστε/ πώς νομίζετε ότι οι σπουδές σας στις Προγεννητικές Επιστήμες θα σας βοηθήσουν στην επίτευξη αυτων των επαγγελματκών σας στόχων;
5. Ποια είναι τα δυνατά σας σημεία καθώς αρχίζετε το συγκεκριμένο εκπαιδευτικό σας πρόγραμμα; 6. Με ποιον τρόπο μαθαίνετε καλύτερα; 7. Τι είδους μέντορα ή εν γένει υποστήριξης από μεριάς μας θα σας βοηθούσε να πετύχετε τα βέλτιστα αποτελέσματα και να διευρύνετε την κατανόηση του εκπαιδευτικού προγράμματος και την εμπειρία σας;
ΠΛΗΡΟΦΟΡΙΕΣ MULTIMEDIA Προαιρετικά: Μπορείτε, αν θέλετε, να μας στείλετε συνδέσμους με περιεχόμενο που θα θέλατε το Εκπαιδευτικό Συμβούλιο και ειδικότερα η Επιτροπή επί των Εγγραφών να γνωρίζει σχετικά με σας και το έργο σας (π.χ. ιδιαίτερα ταλέντα σας, συμμετοχές σε εθελοντικά/ κοινωνικά προγράμματα που συμμετείχατε, βιβλία που γράψατε, δημοσιεύσεις σας, συμμετοχές σε συνέδρια ή άλλες σημαντικές για σας εκδηλώσεις, βραβεία που πήρατε κλπ. ) Μπορείτε να μας στείλετε συνδέσμους σε βίντεο, ηχητικά αρχεία, βιβλιοθήκες ή έγκριτα περιοδικά, φωτογραφίες κλπ. Παρακαλώ, να σημειώσετε 1 περιγραφική πρόταση δίπλα σε κάθε σύνδεσμο που στέλνετε. Link.. Περιγραφή.. Link.. Περιγραφή.. Link.. Περιγραφή.. Link.. Περιγραφή.. Link.. Περιγραφή.. ΑΛΛΕΣ ΠΛΗΡΟΦΟΡΙΕΣ Εδώ, μπορείτε να γράψετε οποιεσδήποτε πρόσθετες πληροφορίες που δεν προβλέφτηκαν σε κανένα παραπάνω πεδίο.
ΠΛΗΡΟΦΟΡΙΕΣ ΠΟΥ ΑΦΟΡΟΥΝ ΣΥΜΠΕΡΙΦΟΡΕΣ ΣΑΣ Έχετε ποτέ σας εμπλακεί σε ποινικά δικαστήρια για οποιοδήποτε λόγο ή απομακρυνθεί από την εργασία σας ή από το σχολείο σας για ανάρμοστη συμπεριφορά; Ναι Όχι Εκτός από παραβάσεις του κώδικα οδικής κυκλοφορίας, είχατε κάποια άλλη καταδίκη; Ναι..Όχι Ν απαντήσατε Ναι στις παραπάνω ερωτήσεις, θα θέλατε να γράψετε τους λόγους που σας έφεραν σ αυτή την θέση; Δώστε, επίσης, την χρονική στιγμή που συνέβησαν τα γεγονότα. ΠΛΗΡΟΦΟΡΙΕΣ ΠΟΥ ΑΦΟΡΟΥΝ ΤΗΝ ΠΛΗΡΩΜΗ ΤΩΝ ΔΙΔΑΚΤΡΩΝ Έχετε κάνει αίτηση για οικονομική ενίσχυση; ΝΑΙ. ΟΧΙ Αν πρόκειται να κάνετε αίτηση για οικονομική ενίσχυση, σε ποιον οργανισμό έχετε απευθυνθεί (τράπεζα, κληροδότημα, χορηγό, άλλο) πότε θα έχετε την απάντηση;. Έχετε πάρει υποτροφία από κάποιον οργανισμό; Ποιον; Δώστε το όνομα του Οργανισμού Υποτροφιών.. ΔΗΛΩΣΗ Έχω διαβάσει τους Όρους και τις Προϋποθέσεις Φοίτησής μου στο Εκπαιδευτικό Πρόγραμμα που ζητώ να εγγραφώ και συμφωνώ.
Δηλώνω ότι όλες οι παραπάνω πληροφορίες είναι αληθινές. Υπογραφή Ημερομηνία