ΕΛΛΗΝΙΚΗ ΠΝΕΥΜΟΝΟΛΟΓΙΚΗ ΕΤΑΙΡΕΙΑ ΜETAΠΤΥΧΙΑΚΑ ΣΕΜΙΝΑΡΙΑ ΠΝΕΥΜΟΝΟΛΟΓΙΑΣ 2 Μαρτίου 2011

Transcript

1 ΕΛΛΗΝΙΚΗ ΠΝΕΥΜΟΝΟΛΟΓΙΚΗ ΕΤΑΙΡΕΙΑ ΜETAΠΤΥΧΙΑΚΑ ΣΕΜΙΝΑΡΙΑ ΠΝΕΥΜΟΝΟΛΟΓΙΑΣ 2 Μαρτίου 2011 ΙΟΓΕΝΕΙΣ ΠΝΕΥΜΟΝΙΕΣ ΓΡΙΠΗ ΑΝΤΩΝΗΣ Ι. ΠΑΠΑΔΟΠΟΥΛΟΣ ΕΠΙΚΟΥΡΟΣ ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΠΑΘΟΛΟΓΙΑΣ ΛΟΙΜΩΞΕΩΝ Δ ΠΑΘΟΛΟΓΙΚΗ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΑΚΗ ΚΛΙΝΙΚΗ ΓΕΝΙΚΟ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΑΚΟ ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΟ «ΑΤΤΙΚΟΝ»

2 ΙΟΓΕΝΕΙΣ ΠΝΕΥΜΟΝΙΕΣ THΣ ΚΟΙΝΟΤΗΤΑΣ Σχετικά παραγνωρισμένες έως πρόσφατα Εντύπωση μικρής αιτιολογικής συμμετοχής στην CAP Λίγα αντιϊκά φάρμακα Έλλειψη διαγνωστικών μεθόδων Αναζωπύρωση ενδιαφέροντος (PCR) Marcos MA, Curr Opin Infect Dis 2010

3 Falsey AR, CID 2006 Liebernam D, Chest 2010 ΑΙΤΙΑ ΠΝΕΥΜΟΝΙΑΣ ΑΓΝΩΣΤΑ > 40 % ΙΟΙ 1 35 %

4 ΙΟΓΕΝΕΙΣ ΠΝΕΥΜΟΝΙΕΣ ΣΤΟΥΣ ΕΝΗΛΙΚΕΣ (> 200 ιοί) Πιο συχνά αίτια Influenza (A και Β) Respiratory syncytial virus (RSV) Parainfluenza I-IV Metapneumovirus Adenoviruses Μandell s Principles and Practice of Infectious Diseases 2010 Σπανιότερα αίτια Echo, Coxsackie Rhinoviruses Εντεροϊοί Ε.Barr CMV VZV HSV Ιός ιλαράς Hantavirus Coronavirus (SARS)

5 ΙΟΓΕΝΕΙΣ ΠΝΕΥΜΟΝΙΕΣ ΣΤΟΥΣ ΕΝΗΛΙΚΕΣ Πιο συχνά αίτια Influenza (A και Β) Respiratory syncytial virus Parainfluenza I-IV Metapneumovirus Adenoviruses - Coronavirus Ευάλωτοι πληθυσμοί Ηλικιωμένοι, χρόνιες νόσοι, ανοσοκαταστολή Ηλικιωμένοι, ανοσοκαταστολή ανοσοκαταστολή Ηλικιωμένοι, ανοσοκαταστολή Στρατιώτες, ανοσοκαταστολή Όλες οι ηλικίες, ανοσοκαταστολή Cohen s Infectious Diseases 2010

6 Falsey A, CID 2006

7 44+ (26%) /170 BAL 432 p/7y Respiratory viruses in bronchoalveolar lavages 14% 17% 36% 18% 4% 1% 10% Influenza A virus Respiratory syncytial virus Enterovirus Adenovirus Parainfluenzavirus Influenza B virus Rhinovirus

8 ΕΠΙΔΗΜΙΟΛΟΓΙΑ Influenza Χειμώνα Parainfluenza Νωρίς το Φθινόπωρο (1, 2), αργά την Άνοιξη RSV, Adenovirus, Coronavirus Χειμώνας, Άνοιξη Echovirus, Coxsackie Καλοκαίρι

9 Ιογενή αίτια πνευμονίας Μετάδοση Άμεση επαφή Rhino, RSV Μεγάλα αεροσταγονίδια Μικρά αεροσταγονίδια Flu, adeno Σπίτια, σχολεία κίνδυνος προσβολής %

10 * Πταρμός: σωμάτια ιού * Απαιτούνται για λοίμωξη: Adenovirus: 7 Influenza A: 3 Enterovirus: 6

11 ΠΑΘΟΓΕΝΕΙΑ ΙΟΓΕΝΟΥΣ ΠΝΕΥΜΟΝΙΑΣ Άμεση προσβολή τελικών βρογχιολίων κατά συνέχεια - αερογενώς πχ γρίπη, RSV Αιματογενώς από το ανώτερο αναπνευστικό πχ ιλαρά Αιματογενώς από συστηματική νόσο πχ CMV Marcos MA, Curr Opin Infect Dis 2010 Figueiredo LTM, J Bras Pneumol 2009

12 MIKΡΟΒΙΟΛΟΓΙΚΟΣ ΕΛΕΓΧΟΣ CAP AΘΡΟΙΣΤΙΚΑ ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ 4 ΜΕΛΕΤΩΝ, Ν=721 Συμβατικός έλεγχος + CRP ΜΙΚΡΟΒΙΟΛΟΓΙΚΗ ΔΙΑΓΝΩΣΗ % ΒΑΚΤΗΡΙΑ % ΙΟΙ % ΜΕΙΚΤΑ ΑΙΤΙΑ 8-27 % Γρίπη Α και Β 4-12 % 7 % RSV 1-77 % 9 % Metapneumovirus 0-44 % 1 % Ρινοϊοί % 45 % Αδενοϊοί 1-44 % 12 % Parainfluenza % 8 % Liebernam D, Chest 2010 Cabre M, Curr Opin Pulm Med 2009 Ελλάδα Τsolia M, CID 2004

13 ΠΛΕΟΝΕΚΤΗΜΑΤΑ ΑΝΑΓΝΩΡΙΣΗΣ ΙΟΓΕΝΟΥΣ ΠΝΕΥΜΟΝΙΑΣ Οριστική διάγνωση Κατάλληλη θεραπεία ( πχ γρίπη) Μέτρα ελέγχου λοιμώξεων περιορισμός διασποράς Επιδημιολογικά στοιχεία Marcos MA, Curr Opin Infect Dis 2010

14 TYΠΙΚΗ ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΙΚΟΝΑ ΙΟΓΕΝΟΥΣ ΠΝΕΥΜΟΝΙΑΣ Πυρετός υψηλός Αρχικά ξηρός βήχας έπειτα παραγωγικός Ίσως ροδόχροα βλεννώδη πτύελα Ταχύπνοια Διάχυτοι μη μουσικοί ρόγχοι Κυάνωση, υποξία, αναπνευστική ανεπάρκεια Figueiredo LTM, J Bras Pneumol 2009

15 Κλινικές εκδηλώσεις Μπορεί και σοβαρή νόσος Αναπνευστική ανεπάρκεια Υποξαιμία νοσηρότητα & θνητότητα SARS, influenza A/H5N1

16 ΤΑΞΙΝΟΜΗΣΗ Πνευμονία κύρια εκδήλωση influenza virus types A and B RSV adenovirus parainfluenza virus rhinovirus Hantavirus

17 ΤΑΞΙΝΟΜΗΣΗ Πνευμονία / πολυσυστηματικό σύνδρομο Paramyxovirus species (measles) Varicella-zoster virus Epstein-Barr virus CMV Herpes Simplex Virus

18 ΧΑΡΑΚΤΗΡΙΣΤΙΚΑ ΙΟΓΕΝΟΥΣ ΠΝΕΥΜΟΝΙΑΣ Έναντι της βακτηριακής - δύσκολη Δ.Δ Ηλιιωμένοι - συχνά ασθενικοί (frail) Καρδιακή νόσος Λίγα συμπτώματα ανώτερου αναπνευστικού (ηλικιωμένοι) Συχνότερα διαταραχή επιπέδου συνειδήσεως (ηλικιωμένοι) Σπανιώτερα παραγωγικός βήχας Λιγότερο συχνά ρίγος και θωρακαλγία Συχνότερα μυαλγίες και ταχύπνοια (>30/min) Χαμηλότερα λευκά, πολυμορφοπύρηνα, CRP, PCT α/α θώρακος: κυψελιδικά διηθήματα (66 %) Θνητότητα 3-77 % (μεγαλύτερη( επι συνυπάρξεως πνευμονιοκόκκου) Jennings LC, Thorax 2006 Johnstone J, Chest 2006 Marcos MA, Antiviral Ther 2006

19 ΙΟΓΕΝΗΣ ΠΝΕΥΜΟΝΙΑ ΣΤΗ ΜΕΘ CAP: αναπνευστικοί ιοί πχ γρίπη, ρινοϊοί ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΑΚΗ: ερπητοϊοί ( CMV, HSV ) CMV: συνήθως πνευμονία στόυς ανοσοκατεσταλμένους VAP και σε ανοσοεπαρκείς με παρατεταμένο μηχανικό αερισμό (>21 ημ) ανεύρεση CMV με PCR στο BAL ανοσοεπαρκών (14%) ρόλος ασαφής HSV: συχνή επανενεργοποίηση στη ΜΕΘ έως 64 % βρογχοπνευμονία σε ανοσοκατεσταλμένους, ARDS, μετεγχειρητικά, εγκαύματα, μηχανικός αερισμός >14 ημ αληθινό παθογόνο ή αποικισμός Luyt CE, Curr Opin Crit Care 2008

20 Δ.Δ ΠΝΕΥΜΟΝΙΑΣ ΜΕ ARDS ΙΟΓΕΝΗΣ Γρίπη Α και Β Γρίπη των πτηνών Η5Ν1 SARS-CoV RSV Parainfluenza Αδενοϊοί hmpv VZV CMV Hantavirus ΒΑΚΤΗΡΙΑΚΗ Πνευμονιόκοκκος Αιμόφιλος MRSA CAP Legionella ΜΗ ΛΟΙΜΩΔΗΣ Καρδιογενές ΟΠΟ ΒΟΟP σ. Goodpasture

21 CMV λοίμωξη σε ανοσοκατεσταλμένους infected pneumocyte in a patient with cytomegalovirus pneumonia. The infected cell (arrow) is enlarged and contains an eosinophilic intranuclear inclusion and coarse basophilic cytoplasmic inclusions.

22 CMV ΠΝΕΥΜΟΝΙΑ Θεραπείες: oral valganciclovir, IV ganciclovir, IV ganciclovir followed by oral valganciclovir, IV foscarnet, IV cidofovir, ganciclovir intraocular implant + valganciclovir

23 ΙΟΓΕΝΗΣ ΠΝΕΥΜΟΝΙΑ ΜΕΤΑ ΑΠΟ ΜΕΤΑΜΟΣΧΕΥΣΗ ΑΙΜΟΠΟΙΗΤΙΚΩΝ ΚΥΤΤΑΡΩΝ (HSCT) CMV Γρίπη Parainfluenza RSV HMPV Αδενοϊοί Ιοί πολυώματος (ΚΙ, WU) bocavirus; Kumar D, Curr Opin Infect Dis 2010

24 Virologic diagnosis Isolation in cell culture Antigen detection Nucleic acid detection Serology

25 ΚΑΤΑΛΛΗΛΑ ΔΕΙΓΜΑΤΑ Ρινικό / φαρυγγικό έκπλυμα (προτιμώμενο ) δύσκολο σε οξέως πάσχοντες στοματο-ρινοφαρυγγικό επίχρισμα -swab εναλλακτικό, αποδεκτό βρογχοκυψελιδικό έκπλυμα (BAL) ή αναρροφήσεις (άριστο)

26 CDC swab kit available Method: horizontal, away from nasal septum

27 1. Καλλιέργεια ιού 2. Ταχεία ανίχνευση Ag 3. Ορολογικός έλεγχος 4. Μοριακός έλεγχος ΚΑΤΑΛΛΗΛΗ ΜΕΘΟΔΟΣ Marcos MA, Curr Opin Infect Dis 2009 Mahoug JB, Clin Microb Rev 2008 Νοlte FJ, CID 2008 Χρυσούν πρότυπο χαμηλή ευαισθησία χαμηλοί τίτλοι σε CAP δεν καλλιεργούνται: ρινοϊοί, ΗMPV, corona κα (IFA, ELISA), χαμηλή ευαισθησία % δεν εφαρμόζεται σε corona, boca, ρινοϊούς πρέπει αύξηση IgG x 4, αναδρομική διάγνωση IgM ασταθές, επιδημιολογία ανίχνευση νουκλεϊνικών οξέων με PCR αυξημένη ευαισθησία και ειδικότητα, ταχεία Multiplex PCR, RT-PCR Multiplex PCR + μικροσυστοιχίες (microarrays) ανίνευση μικροβιακών και ιικών παθογόνων έλλειψη προτυποποίησης λίγες εγκεκριμένες απο FDA (xtag( xtag, ProFlu) παθογόνο ή αποικισμός;

28 ΕΡΩΤΗΣΗ 1: Ποιό είναι το σημαντικότερο θεραπευτικό μέτρο σε μία βαρειά ιογενή πνευμονία 1. Η υποστηρικτική αγωγή και ο μηχανικός αερισμός 2. Η λήψη αντι ιικών 3. Η λήψη αντι ιικών μαζί με αντιβιοτικά 4. Ηλήψηαντιβιοτικών

29 ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΙΟΓΕΝΟΥΣ ΠΝΕΥΜΟΝΙΑΣ Κυρίως έγκαιρη υποστηρικτική αγωγή Αντι-ϊκά φάρμακα: - αναστολείς νευραμινιδάσης (ΝΑΙs) για γρίπη - αμανταδάνες γιά γρίπη - ριμπαβιρίνη (RSV) Θεραπεία επιλοιμώξεων: πχ βακτηριακή πνευμονία - S.aureus - S. pneumoniae Θεραπεία επιπλοκών - H. influenzae Mahong JB, Clin Microb Rev 2008

30 ΠΡΟΛΗΨΗ ΙΟΓΕΝΟΥΣ ΠΝΕΥΜΟΝΙΑΣ ΠΡΟΛΗΨΗ ΕΚΘΕΣΗΣ: απομόνωση, αρνητική πίεση, φίλτρα μέτρα επαφής, μάσκες Ν95-FFP3 υγιεινή χεριών κλπ ΕΜΒΟΛΙΑ: (γρίπη Α και Β, VZV, ιλαρά) ΦΑΡΜΑΚΑ : αναστολείς νευραμινιδάσης (ΝΑΙs) για γρίπη ΠΡΟΛΗΨΗ ΕΠΙΠΛΟΚΩΝ: πχ βακτηριακής πνευμονίας εμβόλιο για πνευμονιόκοκκο Mahong JB, Clin Microb Rev 2008

31 RSV Paramyxovirus (-) sense singlestranded RNA Enveloped 90throughout life

32 ΠΝΕΥΜΟΝΙΑ ΑΠΟ RSV Hλικιωμένοι (γηροκομεία): εξάρσεις % με πνευμονία 0-53 % θνητότητα συνολικά: : 1 % ετησίως με πνευμονία Hλικιωμένοι (κοινότητα): ΗΠΑ-CDC: θάνατοι ετησίως 4,4 % των ασθενών με CAP 3-77 % των υγιών ηλικιωμένων 4-10 % των χρονίως πασχόντων πνευμονία: : % των ασθενών με RSV λοίμωξη Falsey A, NEJM 2005 CID 2006 Thompson WW, JAMA 2003

33 ΠΝΕΥΜΟΝΙΑ ΑΠΟ RSV AΝΑΠΝΕΥΣΤΙΚΟΣ ΣΥΓΚΥΤΙΑΚΟΣ ΙΟΣ ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΙΚΟΝΑ Δεν ξεχωρίζει από άλλες καταστάσεις συχνά ρινική συμφόρηση, ρινόρροια, μουσικοί ρόγχοι α/α θωρ: μικρά ασαφή διηθήματα, σπανιότερα πύκνωση Λευκά: κφ (70 %) Μεικτή λοίμωξη % ΘΕΡΑΠΕΙΑ - Υποστηρικτική ειδική σφαιρίνη - Ριμπαβιρίνη (ανοσοκατεσταλμένοι,60 mg/ml x 2h με μάσκα x 3) - Palivizumab? (RSV-F F protein specific humanized monoclonal Ab) Falsey A, NEJM 2005 CID 2006 Thompson WW, JAMA 2003

34 Falsey A, CID 2006

35 ΠΝΕΥΜΟΝΙΑ ΑΠΟ RSV Aλλογενής HSCT Θολή ύαλος, περιβρογχικές πυκνώσεις, ασαφή οζίδια Kanne JP, J Thorac Imaging 2007

36 ΑΝΘΡΩΠΕΙΟΣ ΜΕΤΑΠΝΕΥΜΟΝΟΪΟΣ (hmtpv) - Λίγες μελέτες σε ηλικιωμένους με χρόνια νοσήματα, κυρίως καρδιακά - έως 4 % των ενηλίκων υψηλού κινδύνου,, % σε μεταμοσχευμένους - σε γηροκομεία: πνευμονία στο 40 % των hmtpv (+) ασθενών - ριμπαβιρίνη + ανοσοσφαιρίνη Falsey A, JID 2003 Nishi P, Infect Dis Clin N Am 2010

37 ΙΟΣ ΠΑΡΑΪΝΦΛΟΥΕΝΖΑΣ (PIV) Πνευμονίες σε ανοσοκατεσταλμένους Μονάδες μεταμοσχευμένων μυελού οστών αναφορές θανατηφόρου πνευμονίας / βρογχοπνευμονίας συχνά προηγείται πνευμονιοκοκκική πνευμονία Aλλογενής HSCT Διάσπαρτη θολή ύαλος Κεντρολοβιώδη οζίδια Hall CB, NEJM 2001 Kanne JP, J Thorac Imaging 2007

38 AΔΕΝΟΪΟΙ Βαρεία πνευμονία (κυρίως από ορότυπο 14) Σε ΧΑΠ, ανοσοκαταστολή Υποστηρικτική αγωγή cidofovir? Μεγάλη θνητότητα Aλλογενής HSCT Figueiredo LTM, J Bras Pneumol 2009

39 ΡΙΝΟΪΟΙ - Άγνωστη η συχνότητα σε CAP ενηλίκων - λίγες περιπτώσεις πνευμονίας σε βαρειά ανοσοκατεσταλμένους - Είναι παθογόνο σε λοιμώξεις κατώτερου αναπνευστικού ; Louie JK, CID 2005, Tsolia MN, Kafetzis D, et al. Clin Infect Dis 2004 Sept;681-6

40 ΠΝΕΥΜΟΝΙΑ ΑΠΟ IO ΑΝΕΜΕΥΛΟΓΙΑΣ (VZV) - 1 στους 400 ασθενείς - παράγοντες κινδύνου: άνδρας, κύηση, κάπνισμα, HIV (+) - Ισραήλ (ν=21): 50 % στη ΜΕΘ, 15 % μηχανικός αερισμός - σοβαρή υποξαιμία, αναπνευστική δυσχέρεια, ARDS - Θνητότητα: % - Ακυκλοβίρη Αvnon LS, IMAJ 2009

41 IOI CORONA - πνευμονία σε ηλικιωμένους, ανοσοκατεσταλμένους - Συχνά στελέχη: ΟC43, 229E - έως το 8 % της CAP σε ηλικιωμένους (Ολλανδία) - σπάνια ακτινολογικά ευρήματα - νέα στελέχη: NL63, UKU1, SARS-CoV Graat JM, J Clin Epidemiol 2003

42 SARS Coronavirus SARS: Severe Acute Respiratory Syndrome Respiratory infection was caused by a coronavirus named SARS-CoV. Disease extended to more than 24 countries in North-America, South-America, Europe and Asia. 8,098 persons presented the disease and 774 died. 21% health workers

43 Dr Carlo Urbani of the World Health Organization dies of SARS 29 March 2003

44 Ζωονόσος: μοσχογαλή, νυχτερίδες,νυφίτσες, αλεπούδες

45 SARS Αιτία: : SARS-associated corona (RNA) virus Αναπνευστική νόσος T > F F (>38 C) Βήχας, ανώτερο αναπνευστικό εξελισσόμενη εικόνα σε κατώτερο αναπνευστικό, ARDS Επιδημιολογικό ιστορικό Ταξίδι Επαφή με ασθενείς

46 Κλινικές εκδηλώσεις SARS (ΣΟΑΣ) Χρόνος επώασης: 2-7 ημέρες, έως 10 ημέρες Πρόδρομο στάδιο πυρετός >38ºC πονοκέφαλος πονόλαιμος ρίγος κακουχία διάρροια βήχας +/- μυαλγίες έμετοι άτυπη πνευμονία: μετά 3-7 ημέρες (>90 %) βήχας ξηρός δύσπνοια τρίζοντες υποξαιμία ταχύπνοια κυρίωςστιςβάσεις Ανάγκη διασωλήνωσης / μηχανικής υποστήριξης αναπνοής: 20-30%, ARDS: % Θνητότητα: 9,6 %(4-14), <50: 1 %, >65: >50 % Cleri D, Infect Dis Clin N Am 2010 Lapinsky F, Curr Opin Infect Dis 2010

47 ΦΥΣΙΚΗ ΕΞΕΤΑΣΗ Πυρετός 38,4 0 C ( 35 40,3 ) Eισπνευστικοί μη μουσικοί ρόγχοι Μειωμένο αναπνευστικό ψιθύρισμα Tαχύπνοια, ταχυκαρδία ΓΕΝΙΚΩΣ ΕΛΛΕΙΠΟΥΝ: Εξάνθημα Λεμφαδενοπάθεια Μουσικοί ρόγχοι Πορφύρα

48 Εργαστηριακά ευρήματα ΣΟΑΣ Ακτινογραφία θώρακος διάμεση πνευμονία πύκνωση σύνδρομο αναπνευστικής δυσχέρειας Αιματολογικές / βιοχημικές εξετάσεις Λεμφοπενία (CD4,CD8) θρομβοπενία ή οριακή ελάττωση αιμοπεταλίων αυξ. CPK (έως 3000 IU/L) αυξ. τρανσαμινασών (x 2-6 φυσιολογικών τιμών) νεφρική λειτουργία: κ.φ. Πηγή: WHO 21/3/03 (

49 ΑΚΤΙΝΟΛΟΓΙΚΑ ΕΥΡΗΜΑΤΑ Α/α θώρακος - αρχικά χωρίς ευρήματα σε % -ασαφή περιφερικά πνευμονικά διηθήματα (σχεδόν όλοι) -αρχικά μονήρης εντόπιση ( % ) -ίσως ( 31 %) ακτινολογική επιδείνωση σε 7-10 ημ εικόνα ARDS -ΌΧΙ πλευρ. συλλογές, σπήλαια, λεμφαδενοπάθεια -αδύνατη η αρχική δ.δ. από οποιαδήποτε βρογχοπνευμονία Fowler RA, JAMA 2003 Lew KT, JAMA 2003

50 Εξέλιξη (Α, Β, C) ευρημάτων ακτινογραφίας θώρακος σε άνδρα 76 ετών, ασθενή με ΣΟΑΣ από τον Καναδά. Πηγή: Poutanen SM et al, NEJM 31/3/2003

51 CT και HRCT Χρήσιμη όταν η Α/α θωρ. είναι αρνητική Ασαφή περιφερικά διηθήματα «εικών θολής υάλου», ως BOOP

52 ΠΑΘΟΛΟΓΟΑΝΑΤΟΜΙΚΑ ΕΥΡΗΜΑΤΑ ΜΑΚΡΟΣΚΟΠΙΚΑ: πύκνωση ΙΣΤΟΛΟΓΙΚΑ: -λεμφοκυτταρική φλεγμονή διαμέσου ιστού -πνευμονικό οίδημα,υαλίνη μεμβράνη (ARDS) -οργανούμενα εξιδρώματα -κενοτοπιώδη, πολυπύρηνα πνευμονοκύτταρα -ΌΧΙ ιικά έγκλειστα Κsiazek TG,N Engl J Med 2003

53 ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΑΚΗ ΔΙΕΡΕΥΝΗΣΗ ΑΝΕΥΡΕΣΗ ΑΝΤΙΣΩΜΑΤΩΝ - ΕLISA, παράθυρο ημερών -IFA, παράθυρο 10 ημερών, δύσκολη PCR ΚΑΛΛΙΕΡΓΕΙΑ ΑΝΟΣΟÏΣΤΟΧΗΜΕΙΑ Η/M Δείγματα: ρινοφαρυγγικές εκκρίσεις(γαργάρες) BAL,κόπρανα, ούρα,αιμα WHO, May 2003 (who.int/csr/sars)

54 ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΗ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ SARS Υποστηρικτική αγωγή Εμπειρική αγωγή για CAP: κεφαλοσπορίνες,μακρολίδες, νεώτερες FQ Σε βαρύτερες περιπτώσεις: -ριμπαβιρίνη p.o 1,2 grx3, iv mgx3 x14 ημ ` -κορτικοειδή σε υψηλές δόσεις, >500mg/d x14 ημ -μηχανική υποστήριξη αναπνοής (PEEP) - λοπιναβίρη/ριτοναβίρη (πρωτεάση 3CL), in vitro - ανοσοσφαιρίνη, ιντερφερόνη, Mabs, sirna? Hui D, Infect Dis Clin N Am 2010 Lapinsky F, Curr Opin Infect Dis 2010 Wong J, JAC 2008

55 SARS ΣΗΜΑΝΤΙΚΑ ΣΗΜΕΙΑ Μεγάλη μεταδοτικότητα με σταγονίδια ή φομίτες (επιφάνειες) Έντονη όψιμη μεταδοτικότητα (10 η ημέρα)- προσωπικό ΜΕΘ! Επιβίωση σε επιφάνειες ή βιολογικά υγρά έως 7 ημ Απουσία ειδικών συμπτωμάτων Σχεδόν όλοι με πνευμονικά διηθήματα Διάγνωση: RT-PCR (BSL-3) ρινοφαρυγγικό δείγμα Επιδημιολογικό ιστορικό Κίνα, Ταϊβάν, Σιγκαπούρη Υψηλός κίνδυνος σε υγειονομικούς (αποβολή ιού έως 30 ημ) Εκτεταμένα μέτρα προφύλαξης Cleri D, Infect Dis Clin N Am 2010 Lapinsky F, Curr Opin Infect Dis 2010

56 Σχετικός κίνδυνος προσβολής από SARS ανάλογα με ιατρική δραστηριότητα Δραστηριότητα Σχετικός κίνδυνος (95% CI) p value Διασωλήνωση 4.20 (1.58 to 11.14) 0.04 Αναρόφηση προ διασωλήνωσης 4.20 (1.58 to 11.14) 0.04 Χειρισμός μάσκας O (1.25 to 64.89) 0.01 Εισαγωγή ουροκαθετήρα 5.00 (2.44 to N95 ή χειρουργική μάσκα.23 (0.07 to 0.78).02 N95 μάσκα.22 (0.05 to 0.93).06 Loeb M, EID, Vol. 10, 2004

57 ΘΑΛΑΜΟΙ ΑΡΝΗΤΙΚΗΣ ΠΙΕΣΗΣ ΣΙΣΜΑΝΟΓΛΕΙΟ 2003

58

59 EYXAΡΙΣΤΩ... (ΜΕΡΟΣ Α - INTERMISSION)

60 ΜΕΡΟΣ Β ΚΛΙΝΙΚΗ ΠΕΡΙΠΤΩΣΗ

61 Άνδρας 30 ετών υγιής Από 24ώρου πυρετός έως 40 ºC, με φρίκια και αδυναμία Ελαφρά ζάλη κατά την έγερση ΑΤΟΜΙΚΟ ΑΝΑΜΝΗΣΤΙΚΟ Γρίπη από Η1Ν1 (PCR) προ έτους Υπόλοιπο ΑΑ ελεύθερο Ταξίδι στην Ισπανία- επιστροφή προ 2μέρου ΦΥΣΙΚΗ ΕΞΕΤΑΣΗ ΑΠ 60-70/40, σφύξεις 90/min, αναπνοές 20/min, θ: 37,4 ºC, κορεσμός 97 %, Υπόλοιπη φυσική εξέταση χωρίς ευρήματα Ο ΑΣΘΕΝΗΣ ΠΕΙΘΕΤΑΙ ΝΑ ΠΑΕΙ ΣΤΟ ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΟ

62 1 πμ

63 Άμεση έναρξη αγωγής με κεφτριαξόνη και κλαριθρομυκίνη Μετά 6 ώρες: Δύσπνοια, ταχύπνοια, ταχυκαρδία po2 43 mmhg, pco2 29 mmhg, ph 7,30, ΑΠ 60/30 mmhg Μεταφορά σε ΜΕΘ Μάσκα ΒiPAP Προσθήκη λινεζολίδης και οσελταμιβίρης Υδροκορτιζόνη 50 mg x 4

64

65 Η1Ν1 (+) με PCR Ο ασθενής συνήλθε χωρίς διασωλήνωση Δεν απομονώθηκε βακτηριακό παθογόνο

66 ΓΡΙΠΗ - ΕΠΟΧΙΑΚΗ ΓΡΙΠΗ (Η1Ν1, 1, Η3Ν2, Β) - ΓΡΙΠΗ ΤΩΝ ΠΤΗΝΩΝ (Η5Ν1) - ΝΕΑ ΓΡΙΠΗ ( swine or novel or 2009 Η1Ν1) Villaini and Segui ( ): una influenza (= celestial influence, ουράνια επίδραση) Γαλλία: grippe (= gripped or seized by influenza, αιχμάλωτος της ινφλουένζας)

67

68 Ασθενείς υψηλού κινδύνου επιπλοκών από γρίπη Άτομα ηλικίας 50 ετών και ανωτέρω Ένοικοι οίκων ευγηρίας και άλλων ιδρυμάτων υγείας μακράς παραμονής Ασθενείς με χρόνια νοσήματα και ανοσοκατεσταλμένοι (π.χ. άσθμα, διαβήτης) Έγκυες γυναίκες (2ο,, 3ο3 τρίμηνο) Μικρά παιδιά ηλικίας 6-23 μηνών

69 Γρίπη και επιπλοκές σε ενοίκους γηροκομείων Νοσηλεία Πνευμονία Θάνατος Εμβολιασμένοι Ανεμβολίαστοι

70 EΠΙΠΛΟΚΕΣ ΓΡΙΠΗΣ αιτίες νοσηλείας Α παθής Πνευμονία ιογενής (49-72 %) Β παθής Πνευμονία βακτηριακή Μεικτή Βαρεία παρατεταμένη επιδείνωση ΧΑΠ (15%) Βρογχιολίτις, croup (παιδιά( παιδιά) WHO Writing Committee, NEJM 2010 Lapinsky F, Curr Opin Infect Dis 2010

71 Γρίπη των πουλερικών Η5Ν1 και άνθρωπος

72

73 Μετάδοση στον άνθρωπο = Στενή επαφή

74 Κλινικά συμπτώματα Η5Ν1 Τυπικά γριποειδή πυρετός Βήχας Άνθρωποι Πονόλαιμος Μυαλγίες Επιπεφυκίτις Πνευμονία Acute Respiratory Distress (ARDS) Άλλα συστήματα π.χ. γαστρεντερικό Άλλες απειλητικές για την ζωή επιπλοκές

75 Ακτινολογικά ευρήματα

76 ΓΡΙΠΗ ΤΩΝ ΠΤΗΝΩΝ Η5Ν1 Ζωονόσος μετάδοση από πτηνά ή περιττώματά τους (σπανιότατα από άνθρωπο) Κίνδυνος πανδημίας (αναδιάταξη, reassortment) έως 2009: 442 ασθενείς, 262 νεκροί Σπάνια υποκλινική νόσος συνήθως συμπτώματα από αναπνευστικό (ΚΝΣ, ΓΕΣ) Όπωςηεποχιακήγρίπηαλλάμεέντοναφλεγμονώδηστοιχεία Πνευμονία ΜΕΘ: νέοι, αναπνευστική ανεπάρκεια (έως 98 %), ΚΑ 44 %, ΟΝΑ 24 % Θνητότητα > 50 % απο αναπνευστική ανεπάρκεια Διάγνωση: επιδημιολογικό ιστορικό, RT-PCR (φαρυγγικό επίχρισμα), IFA BSL-3 Θεραπεία: αναστολείς νευραμινιδάσης (oseltamivir) zanamivir? ribavirin? Αντοχή σε αμανταδάνες σπάνια σε oseltamivir Eπώαση: 2-8 ημ WHO Writing Committee, NEJM 2010 Lapinsky F, Curr Opin Infect Dis 2010

77 Αξιολόγηση του κινδύνου Ομάδα 1- χαμηλός αλλά υπαρκτός κίνδυνος Πληθυσμός που ζει ή έρχεται σε άμεση επαφή με οικιακά πουλερικά

78 Αξιολόγηση του κινδύνου Ομάδα 2 Θεωρητικός κίνδυνος Υγειονομικοί ασθενών με Η5Ν1 Κτηνίατροι μέλη ομάδων σφαγής Πληθυσμός με στενή επαφή με άγρια πουλερικά με Η5Ν1 Εργαζόμενοι στην βιομηχανία πουλερικών Εργαζόμενοι σε επιμολυσμένα λύματα

79 ΓΡΙΠΗ Η1Ν1

80

81 ΑΝΤΙΓΟΝΙΚΗ ΟΛΙΣΘΗΣΗ

82 ΑΝΤΙΓΟΝΙΚΗ ΔΙΑΦΥΓΗ

83

84

85 Η Γονιδιακή Μετατροπή Mechanisms of Antigenic Shift DIRECT 15 HAs 9 NAs Non-human virus Human virus Reassortant virus

86 Ισπανική γρίπη 1918 «Aσιατική γρίπη» 1957 «Γρίπη Hong Kong» 1968 Επόμενη πανδημία γρίπης ΙόςγρίπηςΗ1Ν1 ΙόςγρίπηςΗ2Ν2 ΙόςγρίπηςΗ3Ν2 Ιός Η2Ν2 από τα πτηνά Ιός Η1Ν1 από τον άνθρωπο Ιός γρίπης πτηνών Η3 Ιός Η2Ν2 από τον άνθρωπο Ιός των πτηνών Μετάδοση ιού Η1Ν1 από τα πτηνά στον άνθρωπο Ιός των πτηνών H3N2 Ανθρώπινος ιός Ανάμιξη & ανταλλαγή γενετικού υλικού Ανάμιξη & ανταλλαγή γενετικού υλικού Αιμοσυγκολλητίνη Νευραμινιδάση Και τα 8 τμήματα του γενετικού υλικού προέρχονται από ιό των πτηνών Τρία νέα τμήματα γενετικού υλικού από το στέλεχος της γρίπης των πτηνών (ΗΑ, ΝΑ, ΡΒ1) έχουν εισαχθεί. Τα υπόλοιπα 5 τμήματα RΝΑ είναι της γρίπης του 1918 Δύο νέα τμήματα γενετικού υλικού απότοστέλεχοςτηςγρίπηςτων πτηνών (ΗΑ, ΡΒ1) έχουν εισαχθεί. Τα 5 τμήματα RΝΑ προέρχονται απότονιότηςγρίπηςτου1918 Και τα 8 γονίδια είναι νέα ήπροέρχονταιαπόεξέλιξη του ιού γρίπης του 1918

87 New Influenza A (H1N1)v N Engl J Med. 2009; 361:

88 Πανδημία Γρίπης Η1Ν1 2009

89 Genetic origins of the pandemic (H1N1) 2009 virus: viral reassortment PB2 PB1 PA HA NP NA MP NS N. American H1N1 (swine/avian/human) Eurasian swine H1N1 PB2 PB1 PA HA NP NA MP NS Classical swine, N. American lineage Avian, N. American lineage Human seasonal H3N2 Eurasian swine lineage PB2 PB1 PA HA NP NA MP NS Pandemic (H1N1) 2009, combining swine, avian and human viral components 89

90 2009 H1N1: genome Gene. Origin. PB2 polymerase avian North American PB1 polymerase human H3N2 PA polymerase avian North American HA hemagglutinin swine North American NP nucleoprotein swine North American NS nonstructural swine North American NA neuraminidase swine Eurasian M M protein swine Eurasian

91 Παραηηρούμενος και αναμενόμενος αριθμός θανάτων κατά εβδομάδα ζωής στις περιοχές της Ελλάδας που μετέχουν στο σύστημα επιτήρησης. Εβδομάδα 07/2006 έως εβδομάδα 06/2011. ΚΕΕΛΠΝΟ 2011

92 ΚΕΕΛΠΝΟ

93 ΚΕΕΛΠΝΟ

94

95 90 Εισαγωγές ανά εβδομάδα επιβεβαιωμένων περιστατικών γρίπης Η1Ν12009 με πνευμονία έως 10/01/2010 (wk1) wk18 wk19 wk20 wk21 wk22 wk23 wk24 wk25 wk26 wk27 wk28 wk29 wk30 wk31 wk32 wk33 wk34 wk35 wk36 wk37 wk38 wk39 wk40 wk41 wk42 wk43 wk44 wk45 wk46 wk47 wk48 wk49 wk50 wk51 wk52 wk53 wk1 wk2wk3 έναρξη ενισχυμένης επιτήρησης για τη νέα γρίπη πρώτο επιβεβαιωμένο κρούσμα στην Ελλάδα αλλαγή φάσης wk4 Μάιος Ιούνιος Ιούλιος Αυγ Σεπ Οκτ Νοε Δεκ Πηγή: ΕΚΕΠΥ Ν=636

96 Κατανομή κατά φύλο περιστατικών γρίπης Α(Η1Ν1)v με πνευμονία, Μάιος 2009-Ιαν % 90% 80% Μη διασωληνωμένοι (Ν=450) Διασωληνωμένοι (Ν=186) 70% 60% 50% Ν = 636 περιστατικά 40% 30% 20% 10% 0% Πηγή: ΕΚΕΠΥ Άνδρες Γυναίκες Ομάδα Γρίπης Ε.Κ.ΕΠ.Υ Μ. Τσερώνη, Α. Μπάκα, Κ. Καραγεώργου, Ζ. Μανωλίδου, Α. Παπαγιαννοπούλου,

97 Κατανομή ηλικίας σε νοσηλευθέντα περιστατικά γρίπης Α(Η1Ν1)v με πνευμονία, Μάιος 2009 Ιαν αριθμός περιστατικών Μη διασωληνωμένοι Διασωληνωμένοι Ν = yr yr yr yr yr yr >60 Πηγή: ΕΚΕΠΥ

98 Πανδημία Γρίπης Η1Ν Ημερήσια Χρήση κλινών ΜΕΘ από ασθενείς με γρίπη (Η1Ν1)2009, έως 10/1/2010 (wk1) αλλαγή φάσης 0 1/5/ /5/ /5/ /6/ /6/ /7/ /7/ /8/ /8/ /9/ /9/ /10/ /10/ /11/ /11/ /12/ /12/2009 Πηγή: ΕΚΕΠΥ

99 Εισαγωγές σε ΜΕΘ ανά εβδομάδα επιβεβαιωμένων περιστατικών γρίπης (Η1Ν1)2009, έως 10/1/2010 (wk1) με υποκείμενο νόσημα (163) χωρίς υποκείμενο νόσημα (67) έναρξη ενισχυμένης επιτήρησης για τη νέα γρίπη πρώτο επιβεβαιωμένο κρούσμα στην Ελλάδα wk18 wk19 wk20 wk21 wk22 wk23 wk24 wk25 wk26 wk27 wk28 wk29 wk30 wk31 wk32 wk33 wk34 wk35 wk36 wk37 wk38 wk39 wk40 wk41 wk42 wk43 wk44 wk45 wk46 wk47 wk48 wk49 wk50 wk51 wk52 wk53 wk1wk2 wk3 wk4 Πηγή: ΕΚΕΠΥ αλλαγή φάσης Ν = 230 περιστατικά

100

101 ΚΕΕΛΠΝΟ

102

103 Θάνατοι ανά εβδομάδα επιβεβαιωμένων περιστατικών γρίπης Η1Ν12009 έως 10/1/2010 (wk1) χωρίς υποκείμενο νόσημα με υποκείμενο νόσημα wk18 wk19 wk20 0 wk21 wk22 wk23 wk24 wk25 wk26 wk27 wk28 wk29 wk30 wk31 wk32 wk33 wk34 wk35 wk36 wk37 wk38 wk39 wk40 wk41 wk42 wk43 wk44 wk45 wk46 wk47 wk48 wk49 wk50 wk51 έναρξη ενισχυμένης επιτήρησης για τη νέα γρίπη πρώτο επιβεβαιωμένο κρούσμα στην Ελλάδα αλλαγή φάσης wk52 wk53 wk1wk2 wk3 Πηγή: ΕΚΕΠΥ Μάιο Ιούνιος Ιούλιος Αυγ Σεπ Οκτ Νοε Δεκ Ν = 91 θάνατοι

104 Κατανομή ηλικίας και υποκείμενα νοσήματα σε περιστατικά γρίπης Α(Η1Ν1)v με κακή έκβαση, έως 14/01/2010 αριθμός θανάτων Χωρίς υποκείμενο νόσημα Με 1 υποκείμενο νόσημα Με 2 υποκείμενα νοσήματα Με 3+ υποκείμενα νοσήματα yr Πηγή: ΕΚΕΠΥ yr yr yr yr yr yr 71-80yr >81 Ν = 93

105 Delayed admission (1 19 [ ] per day) and presence of chronic diseases (6 1 [ ]) were associated with increased risk of dying.

106 Νοσηλεία για γρίπη νη1ν1 Νέοι (διάμεση ηλικία 21 ετών), <18 ετών: %, ετών: 38 % Υποκείμενα νοσήματα % Παθολογικά παχύσαρκοι (morbidly obese, BMI>35) 26 % MEΘ 25 % μηχανικός αερισμός : 2/3 των ασθενών ΜΕΘ ΣΥΝΟΛΙΚΗ ΘΝΗΤΟΤΗΤΑ (WHO): < 0,5 % (0,0004 1,47 %) Νοσηλευόμενοι: ευρεία διακύμανση ποσοστού Νοσηλεία σε ΜΕΘ: 9 31 % και θνητότητα στη ΜΕΘ: % WHO Writing Committee, NEJM 2010 Jain S, NEJM 2010

107 25% των νοσηλευόμενων ασθενών: ΜΕΘ 7%: κατέληξαν 45% παιδιά <18 ετών 73%: υποκείμενα νοσήματα 40%: πνευμονία 75%: αγωγή > 3 ημέρες μετά έναρξη συμπτωμάτων

108 Η Ελληνική Νέα Γρίπη Φαίνεται από τη μέχρι σήμερα Στατιστική Αξιολόγηση: 12% προσβλήθηκε συνολικά 51% των παιδιών >90% των ατόμων υψηλού κινδύνου δεν εμβολιάστηκαν 2 στελέχη ανθεκτικά στο Tamiflu

109

110 ΔΡΑΣΤΗΡΙΟΤΗΤΑ ΓΡΙΠΗΣ ΣΤΗΝ ΕΥΡΩΠΗ ECDC 5 wk-2011

111 ΔΡΑΣΤΗΡΙΟΤΗΤΑ ΓΡΙΠΗΣ ΣΤΗΝ ΕΥΡΩΠΗ ΚΥΡΙΩΣ ΤΥΠΟΣ Α ECDC 5 wk-2011

112 Εκτίμηση αριθμού κρουσμάτων γριπώδους συνδρομής ανά επισκέψεις, κατά εβδομάδα. Σύνολο χώρας, περίοδοι γρίπης: , ,

113 ΔΕΙΓΜΑΤΑ ΑΠΟ ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΑ: 99,4 % Η1Ν1

114 Πανδημία Γρίπης Η1Ν1 2009

115 Σύνολο Κλινικές Ομάδες Υψηλού Κινδύνου Νοσηλευόμενοι σε Μ.Ε.Θ. στις 24/02/ Συνολικός αριθμός νοσηλευθέντων σε Μ.Ε.Θ (61,8%) Συνολικός αριθμός θανάτων έως τις 24/2/ (84 σε ΜΕΘ) 96 (81 %)

116 Ηλικιακή κατανομή ασθενών που εισήχθησαν σε ΜΕΘ ή κατέληξαν έως ΚΕΕΛΠΝΟ 2011

117 ΘΝΗΤΟΤΗΤΑ Η1Ν1 ΣΤΙΣ ΜΕΘ ΧΩΡΑ ΑΣΘΕΝΕΙΣ ΣΕ ΜΕΘ ΘΑΝΑΤΟΙ ΑΥΣΤΡΙΑ ΙΣΠΑΝΙΑ ΠΟΡΤΟΓΑΛΙΑ ΓΑΛΛΙΑ ΕΛΛΑΔΑ ΕCDC

118 Τρόποι μετάδοσης του ιού Σταγονίδια Άμεση επαφή με εκκρίσεις ή μολυσμένες επιφάνειες Αερόλυμα σε κοντινή επαφή με τον ασθενή

119 Transmission of Pandemic H1N Influenza Increasing evidence that transmission is by droplets or fomites, not airborne spread Therefore not surprising that surgical masks as effective as N95 respiratory masks Hand hygiene also effective Loeb M, et al. JAMA 302:1865, 2009Han K, et al. EID 15:1578, 2009Cowling BJ, et al. AIM 151:437, 2009

120 Μετάδοση της γρίπης Μετάδοση: μεγάλα σταγονίδια, επαφή, αερογενώς; Μεταδοτικότητα: ενήλικοι: 1 ημέρα πριν έως 5-7 ημ μετά παιδιά ημέρες: (?) πριν- έως και 10 μέρες μετά ανοσοκατεσταλμένοι: έωςπολλέςεβδομάδεςμετά Προφύλαξη: μετάδοσης με μεγάλα σταγονίδια, επαφή Προσωπικό δωμάτιο cohorting Γάντια, μπλούζες, μάσκες όταν κοντά στον ασθενή Υγιεινή των χεριών Τμήμα επειγόντων: μάσκες, χαρτομάντηλα, αλκοολούχο αντισηπτικό

121 WHO. Interim Infection Control Guidelines for Healthcare Facilities for HPAI Πόσο Χρόνο Επιβιώνουν οι Ιοί της Γρίπης στο Περιβάλλον και Δέρμα? ώρες σε σκληρές επιφάνειες 5-12 ώρες σε ύφασμα, χαρτί Σε νερό 22 0 C 4 ημέρες, 0 0 C 30 ημέρες Σε 56 0 C 3 ώρες, 60 0 C 30 min Αδρανοποιούνται με το σαπούνι, με 70% οινόπνευμα και χλωρίνη ΟΙόςτηςΝέαςΓρίπηςεπιβιώνειστις άψυχες επιφάνειες επί 8 ώρες

122 ΚΥΚΛΟΣ ΖΩΗΣ Η1Ν1

123

124 DEC 2009 Διαταραχή φυσικής ανοσίας Διαταραχή απόκρισης κυτταροκινών προς τον πνευμονιόκοκκο Πρώιμη αύξηση Τreg Raftogiannis M, Clin Exp Immunol 2010

125 ΠΝΕΥΜΟΝΙΑ νη1ν1 ΙΟΛΟΓΙΚΑ ΚΑΙ ΑΝΟΣΟΛΟΓΙΚΑ ΧΑΡΑΚΤΗΡΙΣΤΙΚΑ Αύξηση ιικού φορτίου στον ρινοφάρυγγα Απέκκριση στις βρογχικές εκκρίσεις >28 ημέρες (ιδίως σε ανοσοκαταστολή) Σε μηχανικό αερισμό: περισσότερο ιικό RNA στο κατώτερο αναπνευστικό Ανεύρεση ιού και στα κόπρανα Αδυναμία ικανής φυσικής ανοσίας των δενδριτικών και των μακροφάγων Αύξηση κυτταροκινών στο πλάσμα: IL 6, IL 8, IL 10, IL 15, IFN γ, TNF α κα Αντίδραση τύπου Th1 WHO Writing Committee, NEJM 2010