ΙΣΤΟΠΑΘΟΛΟΓΙΑ νη1ν1 ΓΡΙΠΗΣ

Transcript

1 ΙΣΤΟΠΑΘΟΛΟΓΙΑ νη1ν1 ΓΡΙΠΗΣ Διάχυτη κυψελιδική βλάβη προσβολή πνευμονοκυττάρων Ι ΙΙ Υάλινες μεμβράνες οίδημα διαφραγματίων Νεκρωτική βρογχιολίτις τραχειίτις Πνευμονική αγγειακή συμφόρηση κυψελιδική αιμορραγία Βρογχοπνευμονία με βακτηριακή επιλοίμωξη: % Soto Abraham MV et al. N Engl J Med 2009;361:

2 Lung-Tissue Specimen Obtained at Autopsy from a 13-Year-Old Boy after a 7-Day Clinical Course of 2009 H1N1 Virus Infection Writing Committee of the WHO Consultation on Clinical Aspects of Pandemic (H1N1) 2009 Influenza. N Engl J Med 2010;362:

3 Immunostaining of Influenza Viral Antigens in Lung-Tissue Specimen Obtained at Autopsy from a 55-Year-Old Woman after a 7-Day Clinical Course of 2009 H1N1 Virus Infection Writing Committee of the WHO Consultation on Clinical Aspects of Pandemic (H1N1) 2009 Influenza. N Engl J Med 2010;362:

4 Τα συμπτώματα της Νέας Γρίπης στις ΗΠΑ (CDC) Πυρετός: 93% Βήχας: 83% Δύσπνοια: 54% Κόπωση - Αδυναμία: 40% Μυαλγίες: 36% Κυνάγχη - Ρινόρροια: 36% Έμετοι - Διάρροια: 10-29% Διαρκούν 3 ημέρες!

5 WHO Writing Committee, NEJM 2010

6 ΣΥΜΠΤΩΜΑΤΑ ΚΑΙ ΣΗΜΕΙΑ ΕΝΔΕΙΚΤΙΚΑ ΣΟΒΑΡΗΣ ΝΟΣΗΣΗΣ ΚΑΙ ΝΟΣΗΛΕΙΑΣ Αναπνευστική δυσχέρεια κυάνωση Θωρακικό άλγος, αιμορραγικά πτύελα Συμμετοχή ΚΝΣ (Σύγχυση,διέγερση,ευερεθιστότητα) Έμετοι, αφυδάτωση Υπόταση Παράταση συμπτωμάτων πυρετού Παροδική βελτίωση συμπτωμάτων και νέα επιδείνωση WHO Writing Committee, NEJM 2010

7 Σταπαιδιάσημάδιαπουθαέπρεπενα θέσουν σε συναγερμό τους γονείς είναι: Η δύσπνοια, Η απροθυμία για κατανάλωση υγρών, Η συνεχής υπνηλία, Η απώλεια επιθυμίας για παιχνίδι, Η ευερεθιστότητα, Οι κρίσεις άπνοιας, Η υποτροπή των συμπτωμάτων γρίπης τα οποία βελτιώνονται αρχικώς αλλά στη συνέχεια επανέρχονται δριμύτερα με πυρετό και έντονο βήχα.

8 TYΠΙΚΗ ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΙΚΟΝΑ ΙΟΓΕΝΟΥΣ ΠΝΕΥΜΟΝΙΑΣ Πυρετός υψηλός Αρχικά ξηρός βήχας έπειτα παραγωγικός Ίσως ροδόχροα βλεννώδη πτύελα Ταχύπνοια Διάχυτοι μη μουσικοί ρόγχοι Κυάνωση, υποξία, αναπνευστική ανεπάρκεια Figueiredo LTM, J Bras Pneumol 2009

9 Micrographs of Lung Tissue from Five Patients with Fatal 2009 H1N1 Influenza. ΤΥΠΙΚΗ ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΙΚΟΝΑ ΠΝΕΥΜΟΝΙΑΣ ΑΠΟ νη1ν1 Διάχυτη διάμεση πνευμονία βαρεία υποξαιμία σε νέους ARDS Shock νεφρική ανεπάρκεια Ταχεία επιδείνωση εντός 4 5 ημερών Συχνά μηχανικός αερισμός σε λιγότερο από μία ημέρα Προγνωστικοί αλγόριθμοι (CURB 65 κλπ) συχνά χωρίς εφαρμογή Συνοδός εγκεφαλίτις, μυοκαρδίτις α/αθωρ: διάχυτα διάμεσα κυψελιδικά διηθήματα σπανιότερα λοβώδη διηθήματα (σε βακτηριακή επιλοίμωξη) CT θωρ: θολή ύαλος, αεροβρογχόγραμμα, κυψελιδικά διηθήματα, μικρές πλευριτικές συλλογές, σπάνιαπνευμονικάέμβολα Soto Abraham MV et al. N Engl J Med 2009;361: WHO Writing Committee, NEJM 2010

10 ΑΚΤΙΝΟΛΟΓΙΚΑ ΕΥΡΗΜΑΤΑ

11 ΑΚΤΙΝΟΛΟΓΙΚΑ ΕΥΡΗΜΑΤΑ ΠΝΕΥΜΟΝΙΑΣ ΑΠΟ νη1ν1

12

13

14 Δ.Δ ΠΝΕΥΜΟΝΙΑΣ ΑΠΟ ΓΡΙΠΗ ΙΟΓΕΝΗΣ Συχνότερη Καρδιακή νόσος, κύηση Νεώτεροι Απομόνωση ιού Ανταπόκριση σε Abs Θνητότητα υψηλή 2ΓΕΝΗΣ ΒΑΚΤΗΡΙΑΚΗ Σπανιότερη ΧΑΠ, ΚΑ, ΧΝΑ, ΣΔ κλπ >65 Όχι Ναι Χαμηλότερη ΜΕΙΚΤΗ σπανιότερη Α + Β Α + Β Ναι Συχνά ποικίλλει Cunha BA, Infect Dis Clin N Am 2010 Μandell s Principles and Practice of Infectious Diseases 2010

15 ΙΟΓΕΝΗΣ Δ.Δ ΠΝΕΥΜΟΝΙΑΣ ΑΠΟ ΓΡΙΠΗ Έντονες μυαλγίες, κόπωση Οπισθοκογχικό άλγος Ξηρός βήχας Ίσως ήπια αιμόπτυση Δύσπνοια Ίσως πλευριτικό άλγος 2ΓΕΝΗΣ ΒΑΚΤΗΡΙΑΚΗ 5-7 ημέρες μετά τη γρίπη Νέος πυρετός Παραγωγικός βήχας Πυώδη πτύελα Ίσως πλευριτικό άλγος ΜΕΙΚΤΗ Όπως η ιογενής και Αιμόπτυση Παραγωγικός βήχας Πυώδη πτύελα Ίσως πλευριτικό άλγος Πυρετός Ένεση επιπεφυκότων Δύσπνοια, κυάνωση Όχι υγροί ρόγχοι Εντοπισμένοι υγροί ρόγχοι και ίσως σημεία πύκνωσης Α + Β Cunha BA, Infect Dis Clin N Am 2010

16 ΙΟΓΕΝΗΣ Υποξαιμία Α-a a gradient > 35 Σχετική λεμφοπενία Θρομβοπενία Ίσως λευκοπενία Πτύελα: φυσιολ χλωρίδα πυοσφαίρια Δ.Δ ΠΝΕΥΜΟΝΙΑΣ ΑΠΟ ΓΡΙΠΗ 2ΓΕΝΗΣ ΒΑΚΤΗΡΙΑΚΗ Μικρότερη υποξαιμία Α-a a gradient < 35 Λευκοκυττάρωση Πτύελα: Gram (+) κόκκοι πνευμονιόκοκκος σταφυλοκοκκος πυοσφαίρια ΜΕΙΚΤΗ Α + Β Κυάνωση Υπόταση Σταφυλόκοκκος MSSA/CA-MRSA MRSA α/α θωρακος: Αρχικά χωρίς διηθήματα >48h όψιμα διάσπαρτα, διάμεσα διηθήματα μικρή πλευριτική συλλογή Εστιακά λοβώδη διηθήματα Ή πύκνωση Ίσως πλευριτική συλλογή Όχι κοιλότητες Cunha BA, Infect Dis Clin N Am 2010 Εστιακά διηθήματα ταχέως <72h εξελισσόμενα προς κοιλότητες ή νέκρωση

17 Δ.Δ ΠΝΕΥΜΟΝΙΑΣ ΜΕ ARDS ΙΟΓΕΝΗΣ Γρίπη Α και Β Γρίπη των πτηνών Η5Ν1 SARS-CoV RSV Parainfluenza Αδενοϊοί hmpv VZV CMV Hantavirus ΒΑΚΤΗΡΙΑΚΗ Πνευμονιόκοκκος Αιμόφιλος MRSA CAP Legionella ΜΗ ΛΟΙΜΩΔΗΣ Καρδιογενές ΟΠΟ ΒΟΟP σ. Goodpasture

18 Κύηση και πνευμονία νη1ν % των νοσηλευομένων 6-9 % των ασθενών ΜΕΘ 6-10 % των θανάτων, ιδίως 3 ο τρίμηνο Αυτόματες αποβολές Πρόωρος τοκετός Αναπνευστική δυσχέρεια Louie JK, NEJM 2010

19 Η Έγκυος Γυναίκα και ο ιός A(H1N1)v: Μια Aκόμα Πρόκληση για τη Δημόσια Υγεία 4πλάσια πιθανότητα εισόδου στο νοσοκομείο Ταχεία εξέλιξη σε πνευμονία από τον ιό 10πλάσια πιθανότητα εισόδου στη ΜΕΘ 13% των θανόντων στις ΗΠΑ από τη Νέα Γρίπη (έως 16/6/2009) αφορούσαν εγκύους Για αυτό απόλυτη ένδειξη εμβολιασμού στην εγκυμοσύνη!

20 Οι Διαφορές της Νέας Γρίπης Η1Ν1 από την Εποχική Γρίπη Η επίπτωση σοβαρής νόσου στα παιδιά και στις εγκύους Παρουσία ανοσίας στους ηλικιωμένους, οι οποίοι όταν δεν είναι άνοσοι εμφανίζουν την υψηλότερη θνητότητα Η εμφάνιση οξείας νόσου και θανάτων από ARDS Nicoll A. : Editorial Eurosurveillance 2010;15:1

21 ΔΙΑΦΟΡΕΣ ΕΠΟΧΙΑΚΗΣ ΚΑΙ ΝΕΑΣ ΓΡΙΠΗΣ ΕΠΟΧΙΑΚΗ ΓΡΙΠΗ Α 3πλη αναδιάταξη (reassortment) Mικρότερος πολ/σμος σε βρόγχους Βρέφη, ηλικιωμένοι, συννοσηρότητες Aerosol, σταγονίδια, φομίτες Υψηλή μεταδοτικότητα σε παιδιάνέους Ένεση επιπεφυκότων Συμπτώματα απο ΓΕΣ + Τρανσαμινασαιμία, αύξηση CPK + Λεμφοπενία, θρομβοπενία + 2γενής μικροβιακή CAP ++ Αντοχή σε oseltamivir (H1N1) Σχετική ευαισθησία σε αδαμαντάνες Βαρύτερη νόσος σε ηλικιωμένους Θνητότητα κυρίως σε ηλικιωμένους ΝΕΑ ΓΡΙΠΗ νη1ν1 4πλη αναδιάταξη Μεγαλύτερος πολ/σμος Πρώιμη θνητότητα σε νέους Aerosol, σταγονίδια, χέρια, κόπρανα; Μικρότερη μεταδοτικότητα σε ηλικιωμένους Σπάνια Eυαισθησία (νη1ν1 ) Αντοχή Βαρύτερη νόσος σε παιδιά και νέους Θνητότητα σε νεώτερες ηλικίες <65 WHO Writing Committee, NEJM 2010 Cunha BA, Infect Dis Clin N Am 2010

22 ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΑΚΑ ΕΥΡΗΜΑΤΑ ΠΝΕΥΜΟΝΙΑΣ ΑΠΟ νη1ν1 Λευκά κφ ή ελαφρά ελαττωμένα Λεμφοπενία Αύξηση τρανσαμινασών, LDH, κρεατινίνη Αύξηση CPK ίσως μυοσίτις ή ραβδομυόλυση Θρομβοπενία Μεταβολική οξέωση Χαμηλά επίπεδα PCT WHO Writing Committee, NEJM 2010 Piacentini E, J Crit Care 2010

23 Η εποχιακή και η επιδημική νη1ν1 γρίπη γενικά παρουσιάζουν αρκετά κοινά επιδημιολογικά, κλινικά και εργαστηριακά χαρακτηριστικά

24 ΕΡΩΤΗΣΗ 2: Σε πνευμονία νη1ν1 ποιά είναι η καλύτερη μέθοδος διάγνωσης; 1. PCR σε φαρυγγικό έκπλυμα 2. PCR σε ρινοφαρυγγικό επίχρισμα 3. PCR σε ενδοτραχειακό δείγμα πτυέλων 4. PCR σε βρογχοσκοπικό δείγμα πτυέλων 5. Το 3 και το 4 6. Όλαέχουντηνίδιααξία

25 ΔΙΑΓΝΩΣΗ νη1ν1 σε ΠΝΕΥΜΟΝΙΑ ΚΛΙΝΙΚΗ: Προεξάρχει σε περίοδο επιδημίας ίσως συνυπάρχει με εποχιακή γρίπη Κίνδυνος να διαφύγει άλλη σοβαρή νόσος πχ λεγιονέλλωση ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΑΚΗ: RT PCR σε ενδοτραχειακά ή βρογχοσκοπικά δείγματα (υψηλότερη απόδοση απο το ρινοφαρυγγικό επίχρισμα / έκπλυμα) 19 % αρνητικά δείγματα από ανώτερο αναπνευστικό 10 % αρνητικά δείγματα από κατώτερο αναπνευστικό RAPID ANTIGEN ASSAY: ευαισθησία %, δεν διαφοροποιεί ορότυπους Α ΑΝΟΣΟΦΘΟΡΙΣΜΟΣ: μικρότερη ευαισθησία απο RT PCR OΡΟΛΟΓΙΚΟΣ ΕΛΕΓΧΟΣ (μικροεξουδετέρωση, ΗΙ test): αναδρομική διάγνωση όχι ρουτίνα WHO Writing Committee, NEJM 2010

26

27

28 Τα διαθέσιμα φάρμακα έναντι του Ιού της Γρίπης Α Μ2 Αναστολείς Διαύλου Ιόντων : Αδαμαντάνες Αμανταδίνη: Symmetrel Ριμανταδίνη: Flumadine Προσοχή: οι Ιοί της Νέας Γρίπης όπως και της εποχικής Η3Ν2 είναι ανθεκτικοί Αναστολείς της Νευραμινιδάσης Οσελταμιβίρη: Tamiflu Ζαναμιβίρη: Relenza Διεθνώς 35 στελεχη Η1Ν1 ανθεκτικά στην Οσελταμιβίρη (11 από ασθενείς υπό θεραπεία με Tamiflu) όλα ευαίσθητα στη Ζαναμιβίρη.

29

30

31 Η θεραπεία της Γρίπης με Tamiflu Μειώνειτημέσηδιάρκειατηςγρίπηςκατά1-1,5 ημέρες Σε διαπιστωμένη γρίπη ηλικιωμένων μειώνει σημαντικά τις επιπλοκές (κυρίως βρογχίτιδα από 19% σε 12% (Ρ=0,015) και της οξείας μέσης ωτίτιδας από 26,5% σε 16% (Ρ=0,013)

32 Ποιοι πρέπει να θεραπεύονται με αντιιικά φάρμακα; 1. Οι νοσηλευόμενοι στα νοσοκομεία σοβαρά πάσχοντες 2. Οι ομάδες υψηλού κινδύνου ασχέτως σοβαρότητας κλινικής εικόνας

33 Ενδείξεις χορήγησης αντιικής θεραπείας Σε άτομα με ύποπτη ή επιβεβαιωμένη νόσο όταν Επιδεινούμενη ή σοβαρή νόσος (νοσηλευόμενα ήμηάτομα) Παιδιά και ενήλικοι που ανήκουν σε ομάδες αυξημένου κινδύνου Θα πρέπει να εξετάζεται (κατά περίπτωση) το ενδεχόμενο χορήγησης σε μικρά παιδιά, ιδίως <2 ετών

34

35

36 Αντιμετώπιση παιδιών χωρίς παράγοντες κινδύνου με ύποπτη ή επιβεβαιωμένη γρίπη Παρακολούθηση χωρίς θεραπεία εάν εκδηλώσεις κοινής ιογενούς λοίμωξης Συμπτώματα ενδεικτικά σοβαρής λοίμωξης μειωμένη δραστηριότητα μειωμένη πρόσληψη υγρών αναπνευστική δυσχέρεια ωχρότητα, κυάνωση υπνηλία, λήθαργος Δεν ξεχνούμε τις άλλες σοβαρές λοιμώξεις A/H1N1 pandemic: misdiagnosis in the time of meningitis ΒΜJ 2009 Μπορεί να συνυπάρχει δευτερογενής βακτηριακή λοίμωξη

37

38 ΚΕΕΛΠΝΟ 2011

39

40 January 2011

41 CDC 2010

42 Αντιική θεραπεία Oseltamivir (Τamiflu) Θεραπεία (5 μέρες) Χημειοπροφύλαξη (10 μέρες) Ενήλικες* Κάψ 75 mg 2 Κάψ 75 mg 1 Παιδιά 12 μηνών* Zanamivir (Relenza) 15 kg 30 mg 2 30 mg kg 45 mg 2 45 mg kg 60 mg 2 60 mg 1 >40 kg 75 mg 2 75 mg 1 Ενήλικες Δύο εισπνοές των 5mg 2 την ημέρα Δύο εισπνοές των 5mg 1 την ημέρα Παιδιά ( παιδιά 7 ετών) Δύο εισπνοές των 5mg 2 την ημέρα * Σοβαρή νόσος: υψηλότερη δόση περισσότερο χρόνο (παιδιά 5 ετών) Δύο εισπνοές των 5mg 1 την ημέρα

43 CDC 2010

44 CDC 2010

45 ΕΡΩΤΗΣΗ 4 : ποιά μορφή γρίπης παρουσιάζει μεγάλη αντοχή στο oseltamivir; 1. H εποχιακή γρίπη Α/Η1Ν1 2. Η εποχιακή γρίπη Α/Η3Ν2 3. Η νέα γρίπη νη1ν1 4. Η γρίπη των πτηνών Η5Ν1 5. Η εποχιακή γρίπη

46 ΑΝΤΙ ΙΙΚΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΣΕ ΓΡΙΠΗ κύρια αγωγή αντοχή εναλλακτικά Εποχιακή γρίπη Α/ Η1Ν1 Zanamivir inh oseltamivir αδαμαντάνες (R ) Εποχιακή γρίπη Α/ Η3Ν2 Oseltamivir ή αδαμαντάνες peramivir iv Zanamivir inh Εποχιακή γρίπη B Zanamivir inh Oseltamivir? peramivir iv Nέα γρίπη νη1ν1 Oseltamivir ή αδαμαντάνες peramivir iv Zanamivir Γρίπη πτηνών Η5Ν1 Oseltamivir ή αδαμαντάνες peramivir iv Zanamivir oseltamavir 18% Άγνωστος τύπος (εμπειρικά) oseltamivir + ριμανταδίνη Sanford Guide 2010

47 ΑΝΤΟΧΗ ΣΤΟΥΣ ΑΝΑΣΤΟΛΕΙΣ ΝΕΥΡΑΜΙΝΙΔΑΣΗΣ (ΝΑΙs) Μετάλλαξη στο γονίδιο ΝΑ (Η275Υ) Αντοχή σε oseltamivir και peramivir (αλλά όχι στο zanamivir) Αντοχή κυρίως σε ανοσοκατεσταλμένους με παρατεταμένη χορήγηση oseltamivir ή σε αποτυχία χορήγησης oseltamivir μετά από έκθεση (ΡΕΡ) Πολυανθεκτικό στέλεχος (Η275Υ, Ι223R), αντοχή σε όλους τους ΝΑΙs DerVries E, NEJM 2010

48

49

50 ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΙΚΟΤΗΤΑ ΑΝΑΣΤΟΛΕΩΝ ΝΕΥΡΑΜΙΝΙΔΑΣΗΣ ΕΠΟΧΙΑΚΗ ΓΡΙΠΗ RCTs: μείωση βαρύτητας και διάρκειας νόσου κατά 1 ημέρα Cohorts μελέτες παρατήρησης: ελάττωση επιπλοκών και θνητότητας στους νοσηλευόμενους (ΟR ) νη1ν1 ελλείπουν RCTs Cohorts μελέτες παρατήρησης:oι επιζώντες είχαν μεγαλύτερη πιθανότητα να έχουν λάβει ΝΑΙs (ΟR 8.5) μικρότερος κίνδυνος νοσηλείας ή θανάτου, εάν σε <48h Uycki T, NEJM 2009 MMWR 2010; 58:

51 ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΙΟΓΕΝΟΥΣ ΠΝΕΥΜΟΝΙΑΣ Κυρίως έγκαιρη υποστηρικτική αγωγή Αντι-ϊκά φάρμακα: - αναστολείς νευραμινιδάσης (ΝΑΙs) για γρίπη - αμανταδάνες γιά γρίπη - ριμπαβιρίνη (RSV) Θεραπεία επιλοιμώξεων: πχ βακτηριακή πνευμονία - S.aureus - S. pneumoniae Θεραπεία επιπλοκών - H. influenzae Mahong JB, Clin Microb Rev 2008

52 ΕΡΩΤΗΣΗ 3 : ασθενής 55 ετών με διάμεση πνευμονία και πρόσφατη επαφή με ασθενή, πού πάσχει από διαπιστωμένη νέα γρίπη Η1Ν1, εισάγεται στη ΜΕΘ εξαιτίας βαρείας υποξαιμίας και αρχόμενου ARDS και τίθεται σε μηχανική αναπνοή. Στην α/α θώρακος παρουσιάζει διάμεσα διηθήματα άμφω και μία εστιακή λοβώδη πύκνωση. Χορηγούνται oseltamivir και αντιβιοτικά iv. Mετά από 2 ημέρες η PCR των τραχειοβρογχικών δειγμάτων είναι αρνητική ενώ στην κοινή κ/α απομονώνεται πνευμονιόκοκκος. Τι θα κάνετε; 1. Συνέχιση των αντιβιοτικών και του oseltamivir επι 10 ημέρες 2. Συνέχιση των αντιβιοτικών και του oseltamivir επι 5 ημέρες 3. Συνέχιση των αντιβιοτικών και διακοπή του oseltamivir 4. Συνέχιση των αντιβιοτικών και αλλαγή του oseltamivir προς zanamivir

53 ΓΕΝΙΚΕΣ ΑΡΧΕΣ ΘΕΡΑΠΕΙΑΣ ΣΕ νη1ν1 ΠΝΕΥΜΟΝΙΑ 1. Άμεση έναρξη θεραπείας όχι αναμονή αποτελεσμάτων εργαστηριακών 2. Αυξημένες δόσεις πχ oseltamivir 150 mg x 2 (έως 450 x 2) και σε Levine 3. Παρατεταμένη διάρκεια: 10 ημέρες 4. Κατάλληλη οδός, πχ iv zanamivir (όχι εισπνεόμενο), iv peramivir 5. Όχι κορτικοειδή ως ρουτίνα 6. Το oseltamivir χορηγείται ακόμα και > 48 h από την έναρξη της νόσου 7. Επί αντοχής σε oseltamivir: iv zanamivir (όχι peramivir) 8. Επί υψηλής υποψίας δεν διακόπτεται η αγωγή, ακόμα κι αν η PCR είναι ( ) 9. Η αγωγή διακόπτεται εάν πολλαπλά δείγματα PCR είναι αρνητικά και άλλη διάγνωση εξηγεί την κλινική εικόνα WHO Writing Committee, NEJM 2010

54 ANAΣΤΟΛΕΙΣ ΝΕΥΡΑΜΙΝΙΔΑΣΗΣ ΣΕ ΓΡΙΠΗ ΜΕ ΠΝΕΥΜΟΝΙΑ Falagas M, JAC 2010

55 ΝΟΕΜΒΡΙΟΣ 2009 Keelpno.gr

56

57 ΝΟΣΗΛΕΙΑ ΣΕ ΜΕΘ Υψηλή δόση oseltamivir Συνδυασμοί Αντιμετώπιση βακτηριακών λοιμώξεων ευτερογενείς πνευμονίες (strep. pneumoniae, staph. aureus, GAS, h. influenzae) Πνευμονία σχετιζόμενη με τον αναπνευστήρα

58 Η Θεραπεία της Σοβαρής Πνευμονίας από τον Ιό της Νέας Γρίπης Οσελταμιβίρη (Tamiflu): 150mg x 2 επί 15 ημέρες! (έναντι της κοινής δοσολογίας: 75mg x 2 επί 5 ημέρες) Ή Ζαναμιβίρη (Relenza) ενδοβλεβίως αλλά ποτέ με νεφελοποιητή, κίνδυνος θανάτου

59

60 Moellering MC, UpDate In Internal Medicine, Boston, Dec 5-11, 2010

61 Πανδημία Γρίπης Η1Ν H1N1 (Swine Flu): Preparing for the Sickest of the Sick

62 ΧΟΡΗΓΗΣΗ ΑΝΤΙΒΙΟΤΙΚΩΝ ΣΕ ΙΟΓΕΝΗ (νη1ν1) ΠΝΕΥΜΟΝΙΑ Προηγούμενες επιδημίες: % θανάτων από 2γενή πνευμονία Η1Ν1: μικρή η συχνότητα 2γενούς πνευμονίας Κλινικά και παθολογοανατομικά δεδομένα δικαιολογούν την χρήση τους εξαρχής (παρότι χρειάζονται περισσότερα στοιχεία) Αναγκαία η χρήση τους σε πιθανή 2γενή πνευμονία Εμπειρική κάλυψη για σταφυλόκοκκο και πνευμονιόκοκκο πχ αναπνευστική κινολόνη ή κεφαλοσπορίνη Γ βανκομυκίνη ή λινεζολίδη + Wright PF, NEJM 2009 Cunha BA, Infect Dis Clin N Am 2010 Sanford Guide to Antimicrobial Therapy 2010

63 ΚΟΡΤΙΚΟΕΙΔΗ ΚΑΙ ΒΑΡΕΙΑ ΠΝΕΥΜΟΝΙΑ ΑΠΟ Η1Ν1 Προοπτική ισπανική πολυκεντρική μελέτη παρατήρησης 220 ασθενείς ΜΕΘ με βαρεία γρίπη από Η1Ν1 126 ασθενείς έλαβαν πρώιμα κορτικοειδή Η χρήση των κορτικοειδών δεν επηρέασε την επιβίωση συσχετίσθηκε με αύξηση νοσοκομειακής πνευμονίας (OR 2.2) Martin Loeches I, Intensive Care Medicine, Feb 2011

64 ΕΡΩΤΗΣΗ 5: Ποιά είναι η κύρια αιτία θανάτου σε ασθενή με γρίπη; 1. Η 2γενής πνευμονία 2. Η ταυτόχρονη συλλοίμωξη με πνευμονιόκοκκο 3. Η ταυτόχρονη συλλοίμωξη με S.aureus 4. H βαρεία υποξαιμία (ARDS) 5. Ησήψη

65 ΑΙΤΙΕΣ ΘΑΝΑΤΟΥ ΣΕ ΠΝΕΥΜΟΝΙΑ ΑΠΟ ΓΡΙΠΗ Βαρεία υποξαιμία (κύριο αίτιο) 2γενής ή σύγχρονη CAP (σπανιότερα) Cunha BA, Infect Dis Clin N Am 2010

66 ΠΡΟΛΗΨΗ ΙΟΓΕΝΟΥΣ ΠΝΕΥΜΟΝΙΑΣ ΠΡΟΛΗΨΗ ΕΚΘΕΣΗΣ: απομόνωση, αρνητική πίεση, φίλτρα μέτρα επαφής, μάσκες Ν95-FFP3 υγιεινή χεριών κλπ ΕΜΒΟΛΙΑ: (γρίπη Α και Β, VZV, ιλαρά) ΦΑΡΜΑΚΑ : αναστολείς νευραμινιδάσης (ΝΑΙs) για γρίπη ΠΡΟΛΗΨΗ ΕΠΙΠΛΟΚΩΝ: πχ βακτηριακής πνευμονίας εμβόλιο για πνευμονιόκοκκο Mahong JB, Clin Microb Rev 2008

67 Ποιοι πρέπει να παίρνουν Οσελταμιβίρη για προφύλαξή; Το ιατρονοσηλευτικό προσωπικό (μετά από άμεση επαφή με πάσχοντα) Τα άτομα υψηλού κινδύνου (μετά από άμεση επαφή με πάσχοντα)

68 Οδηγίες ατομικής υγιεινής Αποφυγή επαφής χεριών με τα μάτια, τη μύτη και το στόμα Τακτικό πλύσιμο των χεριών (παιδιών και εργαζομένων) με σαπούνι και νερό, ιδίως μετά από βήχα ή φτέρνισμα Το πλύσιμο πρέπει να διαρκεί δευτερόλεπτα Προσεκτικό στέγνωμα των χεριών με χειροπετσέτα μιας χρήσης

69

70 Οδηγίεςατομικήςυγιεινής Κάλυψη της μύτης και του στόματος με χαρτομάντιλο (ή εναλλακτικά το μανίκι) σε βήχα ή φτέρνισμα Άμεση απόρριψη του χαρτομάντιλου σε ποδοκίνητο κάδο (με σακούλα)

71 ΕΜΒΟΛΙΟ ΓΡΙΠΗΣ

72 ΑΝΤΙΓΡΙΠΠΙΚΟ ΕΜΒΟΛΙΟ 2006/2007 ΣΤΕΛΕΧΗ Α / Wisconsin / 67 / 2005 ( H3N2 ) A / Solomon Islands/ 3 / 2006 ( H1N1 ) B / Malaysia / 2506 / 2004 ACIP, Prevention and control of influenza, MMWR 2007

73

74 Εμβόλιο εποχιακής γρίπης Σύμφωνα με τις συστάσεις του Παγκόσμιου Οργανισμού Υγείας (ΠΟΥ) το εποχικό εμβόλιο γρίπης για την περίοδο (Βόρειο Ημισφαίριο) θα περιέχει τα εξής στελέχη A/California/7/2009 (H1N1)-like virus (πανδημικό στέλεχος) A/Perth/16/2009 (H3N2)-like virus B/Brisbane/60/2008-like virus (το ίδιο στέλεχος υπήρχε και στο εμβόλιο )

75 Thomas RE, Cochrane 2006

76 10. Νευρολογικές διαταραχές ( εισρόφηση ) 13. ΗΠΑ: παιδιά έως 18 ετών 11. Άτομα που φροντίζουν παιδιά < 5 ετών 12. Πτηνοτρόφοι, κτηνίατροι ACIP, MMWR 2009 Αmer Acad Pediatrics 2009

77 ΕΜΒΟΛΙΟ ΓΡΙΠΗΣ ΣΤΟΥΣ ΗΛΙΚΙΩΜΕΝΟΥΣ Μεγάλη εμβολιαστική κάλυψη Σύσταση από ιατρούς Ασφαλές ανεκτό Μείωση: - θνητότητας 68 % στο σπίτι - νοσηρότητας 50 % και - πνευμονίας 53 % στο Νοσοκομείο Εμβολιασμοί υγειονομικών: μείωση θνητότητας ασθενών από 17 % σε 10 % Gross PA et al, Ann Intern Med 1995; 123: Carman WF et al, Lancet 2000; 355: 93-7

78

79 ΑΝΤΙΓΡΙΠΙΚΟ ΕΜΒΟΛΙΟ ΕΛΑΤΤΩΣΗ: -ιατρικών επισκέψεων % -χαμένων ημερών εργασίας % -κατανάλωσης αντιβιοτικών % ΟΦΕΛΟΣ: κατά εμβολιαζόμενο 13,66 $ MMWR 2003; 52(RR08):1-36 Langley JM et al, CMAJ 2004; 04; 171: Nichol KL, CID 2009 Poland GA, CID 2009

80 ΑΝΤΙΓΡΙΠΙΚΟΣ ΕΜΒΟΛΙΑΣΜΟΣ ΣΤΟΥΣ ΥΓΕΙΟΝΟΜΙΚΟΥΣ προστασία στους πλέον ευάλωτους, πχ ανοσοκατεσταλμένους Ελαττώνει την θνητότητά τους έως 40 % Μειώνει φόρτο εργασίας εξοικονομεί χρήματα Αναγκαιότητα αλλά και ηθικό καθήκον Συνιστάται απο τους Διεθνείς Οργανισμούς ( ΑΛΛΑ είναι εθελοντικός αποτυγχάνει!!! ) Χαμηλό ποσοστό κάλυψης: 36 % (ΗΠΑ( ΗΠΑ) - μονάδες μεταμοσχεύσεων 58 % Poland G, Vaccine 2005; 23: MMWR 2006 ; 55:1 και RR-2 Finch M, CID 2006

81 Π.Γ.Ν. ΑΤΤΙΚΟΝ ΕΠΙΤΡΟΠΗ ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΑΚΩΝ ΛΟΙΜΩΞΕΩΝ Π.Γ.Ν. ΑΤΤΙΚΟΝ ΕΠΙΤΡΟΠΗ ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΑΚΩΝ ΛΟΙΜΩΞΕΩΝ Ηεποχήτης Γρίπης πλησιάζει Η εποχή της Γρίπης πλησιάζει Εσείς κάνατε το αντιγριπικό εμβόλιο; Εσείς κάνατε το αντιγριπικό εμβόλιο ; Το εμβόλιο γίνεται δωρεάν για το ιατρονοσηλευτικό προσωπικό στο χώρο της Αλλεργιολογικής Μονάδας 13:00 15:00 Το εμβόλιο γίνεται δωρεάν για το ιατρονοσηλευτικό προσωπικό στο χώρο της Αλλεργιολογικής Μονάδας 13:00 15:00

82 Πόσοι έχετε κάνει το αντιγριπικό εμβόλιο φέτος;

83

84

85 Εμβόλια για τη Νέα Γρίπη Laboratoire Type vaccin Quantité hémaglutinine FOCETRIA (Novartis) PANDEMRIX (GSK) Ag de surface Cultivé sur oeuf Virion fragmenté Cultivé sur oeuf Adjuvant Dérivé des vaccins H5N1 7.5 µg MF µg AS03 + CELVAPAN (Baxter) HUMENZA (Sanofi Pasteur) PANΕNZA (Sanofi Pasteur) Virion entier Cultivé sur cell. vero Virion fragmenté Cultivé sur oeuf Cultivé sur cell. vero 3.75 µg non µg ASF03-15μg - -

86

87

88

89 Εμβόλιο εποχιακής γρίπης Σύμφωνα με τις συστάσεις του Παγκόσμιου Οργανισμού Υγείας (ΠΟΥ) το εποχικό εμβόλιο γρίπης για την περίοδο (Βόρειο Ημισφαίριο) θα περιέχει τα εξής στελέχη A/California/7/2009 (H1N1)-like virus (πανδημικό στέλεχος) A/Perth/16/2009 (H3N2)-like virus B/Brisbane/60/2008-like virus (το ίδιο στέλεχος υπήρχε και στο εμβόλιο )

90

91

92 Live Attenuated Influenza Vaccine

93 Εμβολιασμός κατά της γρίπης 1. Τα εμβόλια που υπάρχουν στην Ελλάδα περιέχουν αδρανοποιημένα στελέχη ιών γρίπης (split virus) 2. Σε άλλες χώρες κυκλοφορεί εμβόλιο με ζωντανά εξασθενημένα στελέχη ιών γρίπης για χορήγηση σε μορφή ρινικού ψεκασμού 3. To εμβόλιο της εποχιακής γρίπης περιέχει κάθε χρόνο 2 στελέχη γρίπης Α και ένα στέλεχος γρίπης Β. To φετινό εμβόλιο περιέχει στελέχη Η1Ν1 2009, Η3Ν2 και Β. 4. Σε παιδιά ηλικίας < 9 ετών χορηγούνται 2 δόσεις εμβολίου με διαφορά 1 μηνός όταν εμβολιάζονται για πρώτη φορά

94

95

96 Η Εμπειρία από τις Νέες Ομάδες Υψηλού Κινδύνου για Νέα Γρίπη Νέα παιδιά Έγκυες Εγχώριοι πληθυσμοί Παθολογική (Morbid) παχυσαρκία Σοβαρά υποκείμενα νοσήματα

97

98

99

100

101 Συστήνεται ο εμβολιασμός όλων των ατόμων 6 μην Προτεραιότητα σε όσους βρίσκονται σε αυξημένο κίνδυνο Εάν δεν επαρκούν τα εμβόλια προτεραιότητα σε: Ηλικία 6 μ - 59 μ και σε 50 ετών Χρόνιο νόσημα - ανοσοκαταστολή Παχύσαρκοι (ΒΜΙ>40) Έγκυες Διαβιούντες σε ίδρυμα Λήψη ασπιρίνης Όσοι φροντίζουν ή ζουν στο ίδιο σπίτι με τους ως άνω (ιδιαίτερα με βρέφη <6 μηνών) Επαγγελματίες υγείας

102

103 Κακοήθειες - Χημειοθεραπεία Συνιστάται ο εμβολιασμός τους με 2 δόσεις του εμβολίου ενδιαμέσως των κύκλων χημειοθεραπείας (μεσοδιάστημα ημέρες προ και μετά).

104 Ρευματολογικά Νοσήματα Συστήνεται ο άμεσος εμβολιασμός ατόμων με σταθερή νόσο που δεν λαμβάνουν ανοσοκαταστολή με 1 δόση του εμβολίου με την σύμφωνο γνώμη του θεράποντος ιατρού. 2 δόσεις εμβολίου συστήνονται σε ασθενείς σε χρόνια θεραπεία με κορτικοστεροειδή, άλλα ανοσοκατασταλτικά, θεραπεία με βιολογικούς παράγοντες ή συνδυασμό θεραπειών. Ο εμβολιασμός τους να προηγείται περισσότερο από 14 ημέρες από της ενάρξεως θεραπείας.

105 Χρόνια Νεφρική/ Χρόνια Ηπατική Ανεπάρκεια Συστήνεται ο άμεσος εμβολιασμός τους με 2 δόσεις εμβολίου

106 Νευρολογικά Νευρομυϊκά Νοσήματα (Σκλήρυνση κατά πλάκας) Συστήνεται ο άμεσος εμβολιασμός σε ασθενείς με σταθερή νόσο με την σύμφωνη γνώμη του θεράποντος ιατρού με 1 δόση του εμβολίου ανεξαρτήτως θεραπείας Εάν είναι εφικτό ο εμβολιασμός τους να προηγείται περισσότερο από 14 ημέρεςαπότηςενάρξεωςθεραπείας Δεν συνιστάται ο εμβολιασμός σε ενεργό έξαρση νόσου έως την σταθεροποίηση και βελτίωση των συμπτωμάτων της νόσου.

107

108

109 Ανεπιθύμητες ενέργειες μετά τον εμβολιασμό 3,4 εκ. δόσεων Pandemrix στη Σουηδία σε 2 εκ. Σουηδούς έως 20/11/ ανεπιθύμητες ενέργειες (0,003%) 754 αφορούσαν τοπική αντίδραση στη θέση της ενέσεως ή συμπτώματα γρίπης (ναυτία, έμετοι, διάρροια, ζάλη) ή παροδικές νευρολογικές εκδηλώσεις (ζάλη, αιμωδίες άκρων, αίσθημα καύσου, διαταραχές όρασης) 246 αφορούσαν ποικίλλες αλλεργικές αντιδράσεις (2 αφυλακτικά shock) Τελικώς εμβολιάστηκε >60% του πληθυσμού Swedis Data Base, 12 Oct 27 Oct 2009

110 Σύνολο αναφορές επί 7,7εκ. εμβολιασθέντων Eudravigilance

111 ΦΑΡΜΑΚΟΕΠΑΓΡΥΠΝΗΣΗ ΠΑΝΔΗΜΙΚΑ ΕΜΒΟΛΙΑ Τμήμα Ανεπιθύμητων Ενεργειών Διεύθυνση Φαρμακευτικών Μελετών & Έρευνας Γ. Τερζή, Λ. Κληρονόμος Oμάδα Εργασίας: Α. Παπαδόπουλος, Μ. Χίνη, Π. Παναγιωτόπουλος Ν. Τσόγκας, Α.Κυρώζης, Ε.Ρεμουντάνη, Αν. Μέλη: Γ. Πουλάκου, Φ. Κοντοπίδου

112 ΕΜΒΟΛΙΑΣΜΟΙ ΜΕΧΡΙ δόσεις εμβολίων έχουν χορηγηθεί μέχρι (στοιχεία ΚΕΕΛΠΝΟ) FOCETRIA PANDEMRIX Συνολικά από τις 1024 αναφορές 41 αφορούν σε σοβαρά περιστατικά

113 Συνολικά δεδομένα από την EUDRAVIGILANCE για την ΕΛΛΑΔΑ έως 3/1/2010 ιατρικά επιβεβαιωμένες & σοβαρές ΑΕ σε 41 περιστατικά: κατηγοριοποίηση σε MedDRA SOC

114 ΕΟΦ: Εγκυμοσύνη και Ανεπιθύμητες Ενέργειες Από 16/11/2009 έως 3/1/2010 έχουν εμβολιαστεί 2122 έγκυες 7 ανεπιθύμητες ενέργειες 5 ήπιες στην έγκυο 2 εμβρυικοί θάνατοι (22 και 34 εβδομάδων, 16 και 14 ημέρες μετά τον εμβολιασμό)

115 Ευρώπη: EudraVigillance Report έως 27/12/ ,4εκ. εμβολιασμοί Κατά πλάκας σκλήρυνση 11 περιπτώσεις (εξάρσεις νόσου) Αναμένονται 10 περιπτώσεις/ /έτος Guillain-Barré Σύνδρομο 19 περιπτώσεις Αναμένονται 2 περιπτώσις/ /έτος

116

117

118

119 EYXAΡΙΣΤΩ...