Μαρούσι, 15/06/2018 Αρ. Πρωτ.: Β4Α/οικ

Transcript

1 Μαρούσι, 5/06/208 Αρ. Πρωτ.: Β4Α/οικ ΓΕΝΙΚΗ /ΝΣΗ: ΣΧΕ ΙΑΣΜΟΥ & ΑΝΑΠΤΥΞΗΣ ΥΠΗΡΕΣΙΩΝ ΥΓΕΙΑΣ /ΝΣΗ: ΦΑΡΜΑΚΟΥ ΤΜΗΜΑ ΣΧΕ ΙΑΣΜΟΥ ΚΑΙ ΠΑΡΑΚΟΛΟΥΘΗΣΗΣ ΧΟΡΗΓΗΣΗΣ ΦΑΡΜΑΚΩΝ Πληροφορίες: Ε. Αλεξοπούλου Τηλέφωνο: Τηλεοµοιότυπος: Ταχ. /νση: Απ. Παύλου 2, 523 Μαρούσι ΠΡΟΣ:. ΦΑΡΜΑΚΕΙΑ ΕΟΠΥΥ 2. ΠΕΡΙΦΕΡΕΙΑΚΕΣ ΙΕΥΘΥΝΣΕΙΣ ΕΟΠΥΥ 3. ΕΠΙΤΡΟΠΕΣ ΕΞΩΣΩΜΑΤΙΚΗΣ ΓΟΝΙΜΟΠΟΙΗΣΗΣ 4. ΕΛΛΗΝΙΚΗ ΜΑΙΕΥΤΙΚΗ ΚΑΙ ΓΥΚΟΛΟΓΙΚΗ ΕΤΑΙΡΕΙΑ ΚΟΙΝΟΠΟΙΗΣΗ: ΓΡΑΦΕΙΟ ΑΝΤΙΠΡΟΕ ΡΟΥ ΘΕΜΑ: «Σχετικά µε διαδικασίες Υποβοηθούµενης Αναπαραγωγής- Επικαιροποιηµένα ειδικά έντυπα παραποµπής» Σχετικά:. Το υπ αριθµ. πρωτ. Β4Α/οικ / (Α Α Ω47ΥΟΞ7Μ-ΠΕΚ) έγγραφό µας. 2. Το υπ αριθµ. Β4Α/οικ.5723/ (Α Α: ΨΜΣΘΟΞ7Μ-ΓΘΑ) έγγραφό µας. Σε συνέχεια των ανωτέρω σχετικών και όσον αφορά στα σπερµοδιαγράµµατα, σας ενηµερώνουµε για τα κάτωθι: Τα προσκοµισθέντα σπερµοδιαγράµµατα θα πρέπει να έχουν γίνει σε συµβεβληµένο διαγνωστικό εργαστήριο του ΕΟΠΥΥ ή δηµόσιο νοσοκοµείο και να είναι υπογεγραµµένα από ιατρό βιοπαθολόγο-µικροβιολόγο. Στα σπερµοδιαγράµµατα που διεξάγονται σε ηµόσια νοσοκοµεία γίνεται αποδεκτή η υπογραφή βιοχηµικού-κλινικού χηµικού ή βιολόγου αρκεί να τα προσυπογράφει και ιατρός βιοπαθολόγος-µικροβιολόγος. Σε καµία περίπτωση δεν γίνονται αποδεκτά δύο σπερµοδιαγράµµατα τα οποία έχουν διεξαχθεί στο ίδιο συµβεβληµένο εργαστήριο (εκτός εάν πρόκειται για δηµόσιο νοσοκοµείο). Κατά τα άλλα ισχύουν τα ανωτέρω σχετικά (,2) έγγραφά µας.

2 Τα σχετικά έντυπα παραποµπής έχουν επικαιροποιηθεί αντίστοιχα και έχουν αναρτηθεί στον ιστότοπο του Οργανισµού και στο πεδίο «Υποβοηθούµενη Αναπαραγωγή/Ειδικά Έντυπα Παραποµπής». Συνηµµένα φύλλα: Τέσσερα (4) Ο ΠΡΟΕ ΡΟΣ ΕΟΠΥΥ ΣΩΤΗΡΙΟΣ ΜΠΕΡΣΙΜΗΣ Επ. Καθηγητής Πανεπιστηµίου Πειραιώς 2

3 ΟΝΟΜΑΤΕΠΩΝΥΜΟ Α.Μ. Α.Μ.Κ.Α. ΤΟΠΟΣ ΚΑΤΟΙΚΙΑΣ/ΝΟΜΟΣ Ο ΟΣ/ΑΡΙΘΜΟΣ ΚΙΝΗΤΟ ΤΗΛ. ΗΛΙΚΙΑ ΑΣΦΑΛΙΣΜΕΝΗΣ ΗΛΙΚΙΑ ΣΥΖΥΓΟΥ/ΣΥΝΤΡΟΦΟΥ ΕΙ ΙΚΟ ΕΝΤΥΠΟ ΠΑΡΑΠΟΜΠΗΣ ΠΡΟΣ ΤΗΝ ΕΠΙΤΡΟΠΗ ΕΞΩΣΩΜΑΤΙΚΗΣ. ΑΙΤΙΑ ΠΑΡΑΠΟΜΠΗΣ (αναφέρατε συγκεκριµένα : απόφραξη σαλπίγγων, εκτοµή σαλπίγγων, ενδοµητρίωση µετά θεραπεία, σοβαρή ολιγοσπερµία, ασθενοσπερµία, αζωοσπερµία, τερατοσπερµία, OATS, κρυοσυντήρηση ωαρίων (σε ειδικές περιπτώσεις), προεµφυτευτική διάγνωση, κ.α.).. 2. ΥΣΤΕΡΟΣΑΛΠΙΓΓΟΓΡΑΦΙΑ ΤΕΛΕΥΤΑΙΑΣ ΠΕΝΤΑΕΤΙΑΣ Ή ΕΚΘΕΣΗ ΛΑΠΑΡΟΣΚΟΠΗΣΗΣ / ΠΡΑΚΤΙΚΟ ΧΕΙΡΟΥΡΓΕΙΟΥ ΜΕ ΈΛΕΓΧΟ ΙΑΒΑΤΟΤΗΤΑΣ ΣΑΛΠΙΓΓΩΝ 3. ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΕΣ ΕΠΕΜΒΑΣΕΙΣ ΣΧΕΤΙΚΕΣ ΜΕ ΤΗΝ ΥΠΟΓΟΝΙΜΟΤΗΤΑ ΝΑ ΠΙΣΤΟΠΟΙΟΥΝΤΑΙ ΑΠΟ ΤΟ ΣΧΕΤΙΚΟ ΠΡΑΚΤΙΚΟ ΧΕΙΡΟΥΡΓΕΙΟΥ (ΠΡΩΤΟΤΥΠΟ Ή ΑΚΡΙΒΕΣ ΑΝΤΙΓΡΑΦΟ) ΚΑΙ ΝΑ ΣΥΝΟ ΕΥΟΝΤΑΙ ΜΕ ΑΝΤΙΣΤΟΙΧΕΣ ΙΣΤΟΛΟΓΙΚΕΣ ΕΞΕΤΑΣΕΙΣ ΣΕ ΠΕΡΙΠΤΩΣΗ ΛΗΨΗΣ ΒΙΟΨΙΑΣ 4. ΥΟ ΠΛΗΡΗ ΣΠΕΡΜΟ ΙΑΓΡΑΜΜΑΤΑ ΤΟΥ ΣΥΖΥΓΟΥ/ΣΥΝΤΡΟΦΟΥ ΜΕ ΜΕΣΟ ΙΑΣΤΗΜΑ ΤΟΥΛΑΧΙΣΤΟΝ 75 ΗΜΕΡΩΝ ΤΟ ΕΝΑ ΑΠΟ ΤΟ ΑΛΛΟ ΜΕ ΤΟ ΠΑΛΑΙΟΤΕΡΟ ΝΑ ΜΗΝ ΑΠΕΧΕΙ ΠΕΡΙΣΣΟΤΕΡΟ ΑΠΟ ΕΝΑ ΕΤΟΣ (365 ΗΜΕΡΕΣ) ΑΠΟ ΤΗΝ ΗΜΕΡΟΜΗΝΙΑ ΕΞΕΤΑΣΗΣ ΤΟΥ ΠΕΡΙΣΤΑΤΙΚΟΥ ΑΠΟ ΤΗΝ ΕΠΙΤΡΟΠΗ. ΤΑ ΠΡΟΣΚΟΜΙΣΘΕΝΤΑ ΣΠΕΡΜΟ ΙΑΓΡΑΜΜΑΤΑ ΝΑ ΕΧΟΥΝ ΓΙΝΕΙ ΣΕ ΣΥΜΒΕΒΛΗΜΕΝΟ ΙΑΓΝΩΣΤΙΚΟ ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΟ ΤΟΥ ΕΟΠΥΥ Ή ΗΜΟΣΙΟ ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΟ ΚΑΙ ΝΑ ΕΙ ΥΠΟΓΕΓΡΑΜΜΕΝΑ ΑΠΟ ΙΑΤΡΟ ΒΙΟΠΑΘΟΛΟΓΟ-ΜΙΚΡΟΒΙΟΛΟΓΟ. ΣΤΑ ΗΜΟΣΙΑ ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΑ ΓΙΝΕΤΑΙ ΕΚΤΗ Η ΥΠΟΓΡΑΦΗ ΒΙΟΧΗΜΙΚΟΥ - ΚΛΙΝΙΚΟΥ ΧΗΜΙΚΟΥ Ή ΒΙΟΛΟΓΟΥ ΑΡΚΕΙ ΝΑ ΠΡΟΣΥΠΟΓΡΑΦΕΙ ΚΑΙ ΙΑΤΡΟΣ ΒΙΟΠΑΘΟΛΟΓΟΣ- ΜΙΚΡΟΒΙΟΛΟΓΟΣ. ΣΕ ΚΑΜΙΑ ΠΕΡΙΠΤΩΣΗ ΚΑΙ ΤΑ ΥΟ ΣΠΕΡΜΟ ΙΑΓΡΑΜΜΑΤΑ ΑΠΟ ΤΟ Ι ΙΟ ΣΥΜΒΕΒΛΗΜΕΝΟ ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΟ ΕΚΤΟΣ ΕΑΝ ΠΡΟΚΕΙΤΑΙ ΓΙΑ ΗΜΟΣΙΟ ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΟ 5. ΣΕ ΠΕΡΙΠΤΩΣΗ ΠΑΘΟΛΟΓΙΚΟΥ ΣΠΕΡΜΟ ΙΑΓΡΑΜΜΑΤΟΣ ΑΠΑΙΤΕΙΤΑΙ ΓΝΩΜΑΤΕΥΣΗ ΑΠΟ ΟΥΡΟΛΟΓΟ Ή ΕΝ ΟΚΡΙΝΟΛΟΓΟ (ΣΕ ΠΕΡΙΠΤΩΣΗ ΥΠΟΦΥΣΙΑΚΟΥ ΥΠΟΓΟΝΑ ΙΣΜΟΥ) ΓΙΑ ΤΗ ΙΕΝΕΡΓΗΘΕΙΣΑ ΠΡΟΣΠΑΘΕΙΑ ΒΕΛΤΙΩΣΗΣ ΤΟΥ ΣΠΕΡΜΑΤΟΣ 6. ΥΠΕΡΗΧΟΓΡΑΦΗΜΑ ΈΣΩ ΓΕΝΝΗΤΙΚΩΝ ΟΡΓΑΝΩΝ (ΜΕ ΑΝΑΛΥΤΙΚΗ ΠΕΡΙΓΡΑΦΗ ΚΑΙ ΑΠΕΙΚΟΝΙΣΗ ΕΝ ΟΜΗΤΡΙΟΥ, ΜΥΟΜΗΤΡΙΟΥ ΚΑΙ ΩΟΘΗΚΩΝ) ΤΕΛΕΥΤΑΙΟΥ ΕΞΑΜΗΝΟΥ ΑΠΟ ΑΚΤΙΝΟΛΟΓΟ Ή ΓΥΚΟΛΟΓΟ ΜΕ Ά ΕΙΑ ΕΚΤΕΛΕΣΗΣ ΥΠΕΡΗΧΩΝ ΤΗΣ ΕΙ ΙΚΟΤΗΤΑΣ ΑΠΟ ΤΟ ΚΕΣΥ 7. ΈΛΕΓΧΟΣ ΤΟΥ ΖΕΥΓΟΥΣ ΓΙΑ ΤΟΥΣ ΙΟΥΣ ΤΗΣ ΑΝΘΡΩΠΙΝΗΣ ΑΝΟΣΟΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑΣ (HIV-, HIV-2), ΗΠΑΤΙΤΙ ΑΣ Β ΚΑΙ C ΚΑΙ ΣΥΦΙΛΗΣ ΤΕΛΕΥΤΑΙΟΥ ΕΞΑΜΗΝΟΥ 8. ΟΡΜΟΝΟΛΟΓΙΚΟΣ ΕΛΕΓΧΟΣ ΤΕΛΕΥΤΑΙΟΥ ΤΡΙΜΗΝΟΥ (ΟΙΣΤΡΟΓΟΝΩΝ, ΓΟΝΑ ΡΟΤΡΟΠΙΝΩΝ, ΠΡΟΛΑΚΤΙΝΗΣ ΚΑΙ ΘΥΡΕΟΕΙ ΙΚΩΝ ΟΡΜΟΝΩΝ) ΥΠΟΓΕΓΡΑΜΜΕΝΟΣ ΑΠΟ ΙΕΥΘΥΝΤΗ ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΟΥ ΚΡΑΤΙΚΟΥ ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΟΥ Ή ΑΛΛΗΣ ΟΜΗΣ ΠΕ Υ, ΜΕ ΕΙ ΙΚΟΤΗΤΑ ΒΙΟΠΑΘΟΛΟΓΟΥ-ΜΙΚΡΟΒΙΟΛΟΓΟΥ Ή ΒΙΟΧΗΜΙΚΟΥ - ΚΛΙΝΙΚΟΥ ΧΗΜΙΚΟΥ Ή ΒΙΟΛΟΓΟΥ Ή ΠΥΡΗΝΙΚΟΥ ΙΑΤΡΟΥ ΓΙΑ ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΑ ΠΥΡΗΝΙΚΗΣ ΙΑΤΡΙΚΗΣ, *Ή ΑΠΟ ΙΑΤΡΟ ΕΝ ΟΚΡΙΝΟΛΟΓΟ ΥΠΕΥΘΥΝΟ ΟΡΜΟΝΟΛΟΓΙΚΟΥ ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΟΥ ΚΡΑΤΙΚΟΥ ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΟΥ. ΓΙΑ ΤΑ ΑΝΤΙΣΤΟΙΧΑ Ι ΙΩΤΙΚΑ ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΑ ΑΠΑΙΤΕΙΤΑΙ ΣΥΜΒΑΣΗ ΜΕ ΤΟΝ ΕΟΠΥΥ 9. ΕΞΕΤΑΣΗ Β ΧΟΡΙΑΚΗΣ ΓΟΝΑ ΟΤΡΟΠΙΝΗΣ ΈΩΣ ΚΑΙ 5 ΗΜΕΡΩΝ ΠΡΟ ΤΗΣ ΠΡΟΣΕΛΕΥΣΗΣ ΣΤΗΝ ΕΠΙΤΡΟΠΗ 0.α ΣΕ ΠΕΡΙΠΤΩΣΗ ΟΜΟΛΟΓΗΣ ΕΞΩΣΩΜΑΤΙΚΗΣ ΛΟΓΩ ΠΛΗΡΟΥΣ ΑΖΩΟΣΠΕΡΜΙΑΣ, ΕΙ ΑΠΑΡΑΙΤΗΤΗ (ΕΠΙΠΛΕΟΝ ΤΩΝ ΥΟ ΣΠΕΡΜΟ ΙΑΓΡΑΜΜΑΤΩΝ) Η ΠΡΟΣΚΟΜΙΣΗ ΠΡΟΗΓΗΘΕΙΣΑΣ ΒΙΟΨΙΑΣ ΟΡΧΕΩΝ ΓΙΑ ΑΝΙΧΝΕΥΣΗ ΤΟΥ ΒΑΘΜΟΥ ΙΑΦΟΡΟΠΟΙΗΣΗΣ ΤΩΝ ΣΠΕΡΜΑΤΟΖΩΑΡΙΩΝ. ΣΕ ΠΕΡΙΠΤΩΣΗ ΑΡΝΗΤΙΚΗΣ ΒΙΟΨΙΑΣ ΠΡΟΣΚΟΜΙΖΕΤΑΙ ΣΥΜΒΟΛΑΙΟΓΡΑΦΙΚΗ ΠΡΑΞΗ ΣΥΓΚΑΤΑΘΕΣΗΣ ΖΕΥΓΟΥΣ ΤΕΛΕΥΤΑΙΟΥ ΕΞΑΜΗΝΟΥ ΣΤΗΝ ΟΠΟΙΑ ΘΑ ΠΡΟΒΛΕΠΕΤΑΙ ΕΑΝ ΘΑ ΠΡΟΒΟΥΝ ΣΕ ΕΤΕΡΟΛΟΓΗ ΕΞΩΣΩΜΑΤΙΚΗ 0.β ΣΕ ΠΕΡΙΠΤΩΣΗ ΕΤΕΡΟΛΟΓΗΣ ΕΞΩΣΩΜΑΤΙΚΗΣ ( ΟΤΗ ΣΠΕΡΜΑΤΟΣ), ΠΙΣΤΟΠΟΙΗΤΙΚΟ ΑΠΟ ΤΡΑΠΕΖΑ ΣΠΕΡΜΑΤΟΣ ΣΥΜΦΩΝΑ ΜΕ ΤΑ ΠΡΟΒΛΕΠΟΜΕΝΑ ΑΠΟ ΤΗΝ ΙΣΧΥΟΥΣΑ ΝΟΜΟΘΕΣΙΑ ΚΑΙ Ο ΑΡΙΘΜΟΣ ΚΑΙ Η ΚΙΝΗΤΙΚΟΤΗΤΑ ΤΩΝ ΣΠΕΡΜΑΤΟΖΩΑΡΙΩΝ ΠΡΙΝ ΤΗΝ ΚΑΤΑΨΥΞΗ ΤΟΥ ΣΠΕΡΜΑΤΟΣ. ΕΠΙΣΗΣ ΠΡΟΣΚΟΜΙΣΗ ΣΥΜΒΟΛΑΙΟΓΡΑΦΙΚΗΣ ΠΡΑΞΗΣ ΣΥΝΕΣΗΣ ΚΑΙ ΑΝΑΓΝΩΡΙΣΗΣ ΤΩΝ ΤΕΚΝΩΝ ΠΟΥ ΘΑ ΠΡΟΚΥΨΟΥΝ 0.γ ΣΥΜΒΟΛΑΙΟΓΡΑΦΙΚΗ ΠΡΑΞΗ ΣΥΝΕΣΗΣ ΤΟΥ ΖΕΥΓΟΥΣ ΚΑΘΩΣ ΚΑΙ ΕΙ ΙΚΗ Α ΕΙΑ ΤΗΣ ΕΘΝΙΚΗΣ ΑΡΧΗΣ ΙΑΤΡΙΚΩΣ ΥΠΟΒΟΗΘΟΥΜΕΝΗΣ ΑΝΑΠΑΡΑΓΩΓΗΣ ΣΕ ΠΕΡΙΠΤΩΣΕΙΣ ΠΡΟΕΜΦΥΤΕΥΤΙΚΗΣ ΓΕΝΕΤΙΚΗΣ ΙΑΓΝΩΣΗΣ. ΣΕ ΠΕΡΙΠΤΩΣΗ ΑΠΟΤΥΧΗΜΕΝΩΝ ΣΠΕΡΜΑΤΕΓΧΥΣΕΩΝ ΝΑ ΠΡΟΣΚΟΜΙΖΟΝΤΑΙ ΟΚΙΜΑΣΙΑ(-ΕΣ) ΕΝΕΡΓΟΠΟΙΗΣΗΣ ΣΠΕΡΜΑΤΟΣ ΣΥΝΟ ΕΥΟΜΕΝΗ(-ΕΣ) ΑΠΟ ΓΝΩΜΑΤΕΥΣΗ ΕΚΤΕΛΟΥΝΤΟΣ ΙΑΤΡΟΥ 2. ΦΩΤΟΤΥΠΙΑ ΑΣΤΥΝΟΜΙΚΗΣ ΤΑΥΤΟΤΗΤΑΣ / ΙΑΒΑΤΗΡΙΟΥ Ή ΆΛΛΟ ΑΝΤΙΣΤΟΙΧΟ ΈΓΓΡΑΦΟ 3. ΛΗΞΙΑΡΧΙΚΗ ΠΡΑΞΗ ΓΑΜΟΥ ΤΕΛΕΥΤΑΙΟΥ ΕΞΑΜΗΝΟΥ. ΣΕ ΠΕΡΙΠΤΩΣΗ ΞΕΝΟΓΛΩΣΣΟΥ ΑΝΤΙΣΤΟΙΧΟΥ ΕΓΓΡΑΦΟΥ ΕΠΙΣΗΜΗ ΜΕΤΑΦΡΑΣΗ ΣΥΜΦΩΝΑ ΜΕ ΤΗ ΓΝΩΜΟ ΟΤΗΣΗ ΤΗΣ ΝΟΜΙΚΗΣ ΥΠΗΡΕΣΙΑΣ ΕΟΠΥΥ

4 4. ΑΝ Η ΥΠΟΒΟΗΘΗΣΗ ΑΦΟΡΑ ΑΓΑΜΗ ΓΥΚΑ, ΣΥΝΕΣΗ ΑΥΤΗΣ ΜΕ ΣΥΜΒΟΛΑΙΟΓΡΑΦΙΚΗ ΠΡΑΞΗ ΤΕΛΕΥΤΑΙΟΥ ΕΞΑΜΗΝΟΥ. ΣΕ ΠΕΡΙΠΤΩΣΗ ΕΛΕΥΘΕΡΗΣ ΈΝΩΣΗΣ, ΣΥΝΕΣΗ ΤΟΥ ΣΥΝΤΡΟΦΟΥ ΓΙΑ ΤΗΝ ΥΠΟΒΟΗΘΗΣΗ ΑΝΑΠΑΡΑΓΩΓΗΣ ΜΕ ΣΥΜΒΟΛΑΙΟΓΡΑΦΙΚΗ ΠΡΑΞΗ ΤΕΛΕΥΤΑΙΟΥ ΕΞΑΜΗΝΟΥ 5. ΚΕΝΤΡΟ ΣΤΟ ΟΠΟΙΟ ΘΑ ΙΕΞΑΧΘΕΙ Η ΠΡΟΣΠΑΘΕΙΑ ΥΠΟΒΟΗΘΟΥΜΕΝΗΣ ΑΝΑΠΑΡΑΓΩΓΗΣ ΕΠΩΝΥΜΙΑ/ΠΕΡΙΟΧΗ:..: 6. ΕΚΘΕΣΗ ΠΡΟΗΓΟΥΜΕΝΩΝ ΠΡΟΣΠΑΘΕΙΩΝ 7. ΣΕ ΠΕΡΙΠΤΩΣΗ ΠΑΡΕΝΘΕΤΗΣ ΜΗΤΡΟΤΗΤΑΣ ΑΠΑΙΤΕΙΤΑΙ ΙΚΑΣΤΙΚΗ Α ΕΙΑ Η ΟΠΟΙΑ ΠΑΡΕΧΕΤΑΙ ΠΡΙΝ ΑΠΟ ΤΗ ΜΕΤΑΦΟΡΑ ΣΥΜΦΩΝΑ ΜΕ ΤΑ ΟΡΙΖΟΜΕΝΑ ΣΤΟ ΑΡΘΡΟ 458 ΤΟΥ ΑΣΤΙΚΟΥ ΚΩ ΙΚΑ. 8. ΣΕ ΑΤΟΜΑ ΟΡΟΘΕΤΙΚΑ ΓΙΑ ΤΟΝ ΙΟ ΤΗΣ ΑΝΘΡΩΠΙΝΗΣ ΑΝΟΣΟΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑΣ, ΠΛΗΡΟΥΝΤΑΙ ΟΙ ΟΡΟΙ ΚΑΙ ΟΙ ΠΡΟΫΠΟΘΕΣΕΙΣ ΠΟΥ ΕΧΟΥΝ ΤΕΘΕΙ ΑΠΟ ΤΗΝ ΕΘΝΙΚΗ ΑΡΧΗ ΥΠΟΒΟΗΘΟΥΜΕΝΗΣ ΑΝΑΠΑΡΑΓΩΓΗΣ (ΑΠΟΦΑΣΗ ΟΙΚ. 2/ ΦΕΚ 70/Β / ). 9. ΒΙΒΛΙΑΡΙΟ ΥΓΕΙΑΣ ΣΥΝΟ ΕΥΟΜΕΝΟ ΜΕ ΑΣΦΑΛΙΣΤΙΚΗ ΙΚΑΝΟΤΗΤΑ. ΝΑ ΠΡΟΣΚΟΜΙΖΟΝΤΑΙ ΚΑΙ ΤΑ ΠΡΟΗΓΟΥΜΕΝΑ ΒΙΒΛΙΑΡΙΑ ΥΓΕΙΑΣ ΤΟΥ ΖΕΥΓΟΥΣ ΠΟΥ ΈΧΟΥΝ ΕΚ ΟΘΕΙ ΑΠΟ ΤΟΝ Ι ΙΟ Ή ΆΛΛΟ ΑΣΦΑΛΙΣΤΙΚΟ ΦΟΡΕΑ. 20. Η ΕΠΙΤΡΟΠΗ ΥΝΑΤΑΙ ΝΑ ΖΗΤΗΣΕΙ ΟΠΟΙΟ ΗΠΟΤΕ ΣΥΜΠΛΗΡΩΜΑΤΙΚΟ ΙΚΑΙΟΛΟΓΗΤΙΚΟ, ΣΥΜΦΩΝΑ ΜΕ ΤΗ ΚΡΙΣΗ ΤΗΣ. 2. ΟΛΑ ΤΑ ΑΝΩΤΕΡΩ ΕΛΕΓΧΘΗΣΑΝ ΑΠΟ ΤΟΝ ΠΑΡΑΠΕΜΠΟΝΤΑ ΙΑΤΡΟ ΗΜΕΡΟΜΗΝΙΑ:. Ο ΠΑΡΑΠΕΜΠΩΝ ΙΑΤΡΟΣ 2

5 ΕΙ ΙΚΟ ΕΝΤΥΠΟ ΠΑΡΑΠΟΜΠΗΣ ΠΡΟΣ ΤΗΝ ΕΠΙΤΡΟΠΗ-ΠΡΟΚΛΗΣΗ ΩΟΘΥΛΑΚΙΟΡΡΗΞΙΑΣ ΟΝΟΜΑΤΕΠΩΝΥΜΟ Α.Μ. ΑΜΚΑ ΚΙΝΗΤΟ ΤΗΛ ΤΟΠΟΣ ΚΑΤΟΙΚΙΑΣ/ΝΟΜΟΣ Ο ΟΣ/ΑΡΙΘΜΟΣ ΗΛΙΚΙΑ ΑΣΦΑΛΙΣΜΕΝΗΣ ΗΛΙΚΙΑ ΣΥΖΥΓΟΥ-ΣΥΝΤΡΟΦΟΥ. ΑΙΤΙΑ ΠΑΡΑΠΟΜΠΗΣ (αναφέρατε συγκεκριµένα): 2. ΟΡΜΟΝΙΚΟΣ ΕΛΕΓΧΟΣ ΤΕΛΕΥΤΑΙΟΥ ΤΡΙΜΗΝΟΥ (ΟΙΣΤΡΟΓΟΝΩΝ, ΓΟΝΑ ΡΟΤΡΟΠΙΝΩΝ, ΠΡΟΛΑΚΤΙΝΗΣ ΚΑΙ ΘΥΡΕΟΕΙ ΙΚΩΝ ΟΡΜΟΝΩΝ) ΥΠΟΓΕΓΡΑΜΜΕΝΟΣ ΑΠΟ ΙΕΥΘΥΝΤΗ ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΟΥ ΚΡΑΤΙΚΟΥ ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΟΥ Ή ΑΛΛΗΣ ΟΜΗΣ ΠΕ Υ, ΜΕ ΕΙ ΙΚΟΤΗΤΑ ΒΙΟΠΑΘΟΛΟΓΟΥ-ΜΙΚΡΟΒΙΟΛΟΓΟΥ Ή ΒΙΟΧΗΜΙΚΟΥ - ΚΛΙΝΙΚΟΥ ΧΗΜΙΚΟΥ Ή ΒΙΟΛΟΓΟΥ Ή ΠΥΡΗΝΙΚΟΥ ΙΑΤΡΟΥ ΓΙΑ ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΑ ΠΥΡΗΝΙΚΗΣ ΙΑΤΡΙΚΗΣ, *Ή ΑΠΟ ΙΑΤΡΟ ΕΝ ΟΚΡΙΝΟΛΟΓΟ ΥΠΕΥΘΥΝΟ ΟΡΜΟΝΟΛΟΓΙΚΟΥ ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΟΥ ΚΡΑΤΙΚΟΥ ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΟΥ. ΓΙΑ ΤΑ ΑΝΤΙΣΤΟΙΧΑ Ι ΙΩΤΙΚΑ ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΑ ΑΠΑΙΤΕΙΤΑΙ ΣΥΜΒΑΣΗ ΜΕ ΤΟΝ ΕΟΠΥΥ 3. ΣΑΛΠΙΓΓΟΓΡΑΦΙΑ ΤΕΛΕΥΤΑΙΑΣ ΙΕΤΙΑΣ Ή ΕΚΘΕΣΗ ΛΑΠΑΡΟΣΚΟΠΗΣΗΣ/ΠΡΑΚΤΙΚΟ ΧΕΙΡΟΥΡΓΕΙΟΥ ΜΕ ΈΛΕΓΧΟ ΙΑΒΑΤΟΤΗΤΑΣ ΣΑΛΠΙΓΓΩΝ 4. ΠΛΗΡΕΣ ΣΠΕΡΜΟ ΙΑΓΡΑΜΜΑ ΑΠΟ ΣΥΜΒΕΒΛΗΜΕΝΟ ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΟ ΤΟΥ ΕΟΠΥΥ Ή ΗΜΟΣΙΟ ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΟ ΥΠΟΓΕΓΡΑΜΜΕΝΟ ΑΠΟ ΙΑΤΡΟ ΒΙΟΠΑΘΟΛΟΓΟ-ΜΙΚΡΟΒΙΟΛΟΓΟ. ΣΤΑ ΗΜΟΣΙΑ ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΑ ΓΙΝΕΤΑΙ ΕΚΤΗ Η ΥΠΟΓΡΑΦΗ ΒΙΟΧΗΜΙΚΟΥ - ΚΛΙΝΙΚΟΥ ΧΗΜΙΚΟΥ Ή ΒΙΟΛΟΓΟΥ ΑΡΚΕΙ ΝΑ ΠΡΟΣΥΠΟΓΡΑΦΕΙ ΚΑΙ ΙΑΤΡΟΣ ΒΙΟΠΑΘΟΛΟΓΟΣ- ΜΙΚΡΟΒΙΟΛΟΓΟΣ. 5. ΥΠΕΡΗΧΟΓΡΑΦΗΜΑ ΈΣΩ ΓΕΝΝΗΤΙΚΩΝ ΟΡΓΑΝΩΝ (ΜΕ ΑΝΑΛΥΤΙΚΗ ΠΕΡΙΓΡΑΦΗ ΚΑΙ ΑΠΕΙΚΟΝΙΣΗ ΕΝ ΟΜΗΤΡΙΟΥ, ΜΥΟΜΗΤΡΙΟΥ ΚΑΙ ΩΟΘΗΚΩΝ) ΤΕΛΕΥΤΑΙΟΥ ΕΞΑΜΗΝΟΥ, ΑΠΟ ΑΚΤΙΝΟΛΟΓΟ Ή ΓΥΚΟΛΟΓΟ ΜΕ Ά ΕΙΑ ΕΚΤΕΛΕΣΗΣ ΥΠΕΡΗΧΩΝ ΤΗΣ ΕΙ ΙΚΟΤΗΤΑΣ ΑΠΟ ΤΟ ΚΕΣΥ 6. ΕΞΕΤΑΣΗ Β ΧΟΡΙΑΚΗΣ ΓΟΝΑ ΟΤΡΟΠΙΝΗΣ ΈΩΣ ΚΑΙ 5 ΗΜΕΡΩΝ ΠΡΟ ΤΗΣ ΠΡΟΣΕΛΕΥΣΗΣ ΣΤΗΝ ΕΠΙΤΡΟΠΗ 7. ΦΩΤΟΤΥΠΙΑ ΑΣΤΥΝΟΜΙΚΗΣ ΤΑΥΤΟΤΗΤΑΣ / ΙΑΒΑΤΗΡΙΟΥ Ή ΆΛΛΟ ΑΝΤΙΣΤΟΙΧΟ ΈΓΓΡΑΦΟ 8. ΛΗΞΙΑΡΧΙΚΗ ΠΡΑΞΗ ΓΑΜΟΥ ΤΕΛΕΥΤΑΙΟΥ ΕΞΑΜΗΝΟΥ. ΣΕ ΠΕΡΙΠΤΩΣΗ ΞΕΝΟΓΛΩΣΣΟΥ ΑΝΤΙΣΤΟΙΧΟΥ ΕΓΓΡΑΦΟΥ ΕΠΙΣΗΜΗ ΜΕΤΑΦΡΑΣΗ ΣΥΜΦΩΝΑ ΜΕ ΤΗ ΓΝΩΜΟ ΟΤΗΣΗ ΤΗΣ ΝΟΜΙΚΗΣ ΥΠΗΡΕΣΙΑΣ ΕΟΠΥΥ 9. ΑΝ Η ΥΠΟΒΟΗΘΗΣΗ ΑΦΟΡΑ ΑΓΑΜΗ ΓΥΚΑ, ΣΥΝΕΣΗ ΑΥΤΗΣ ΜΕ ΣΥΜΒΟΛΑΙΟΓΡΑΦΙΚΗ ΠΡΑΞΗ ΤΕΛΕΥΤΑΙΟΥ ΕΞΑΜΗΝΟΥ. ΣΕ ΠΕΡΙΠΤΩΣΗ ΕΛΕΥΘΕΡΗΣ ΈΝΩΣΗΣ, ΣΥΝΕΣΗ ΤΟΥ ΣΥΝΤΡΟΦΟΥ ΓΙΑ ΤΗΝ ΥΠΟΒΟΗΘΗΣΗ ΑΝΑΠΑΡΑΓΩΓΗΣ, ΜΕ ΣΥΜΒΟΛΑΙΟΓΡΑΦΙΚΗ ΠΡΑΞΗ ΤΕΛΕΥΤΑΙΟΥ ΕΞΑΜΗΝΟΥ 0. ΒΙΒΛΙΑΡΙΟ ΥΓΕΙΑΣ ΣΥΝΟ ΕΥΟΜΕΝΟ ΜΕ ΑΣΦΑΛΙΣΤΙΚΗ ΙΚΑΝΟΤΗΤΑ. ΝΑ ΠΡΟΣΚΟΜΙΖΟΝΤΑΙ ΚΑΙ ΤΑ ΠΡΟΗΓΟΥΜΕΝΑ ΒΙΒΛΙΑΡΙΑ ΥΓΕΙΑΣ ΤΟΥ ΖΕΥΓΟΥΣ ΠΟΥ ΈΧΟΥΝ ΕΚ ΟΘΕΙ ΑΠΟ ΤΟΝ Ι ΙΟ Ή ΆΛΛΟ ΑΣΦΑΛΙΣΤΙΚΟ ΦΟΡΕΑ.. Η ΕΠΙΤΡΟΠΗ ΥΝΑΤΑΙ ΝΑ ΖΗΤΗΣΕΙ ΟΠΟΙΟ ΗΠΟΤΕ ΣΥΜΠΛΗΡΩΜΑΤΙΚΟ ΙΚΑΙΟΛΟΓΗΤΙΚΟ, ΣΥΜΦΩΝΑ ΜΕ ΤΗ ΚΡΙΣΗ ΤΗΣ. 2. ΟΛΑ ΤΑ ΑΝΩΤΕΡΩ ΕΛΕΓΧΘΗΣΑΝ ΑΠΟ ΤΟΝ ΠΑΡΑΠΕΜΠΟΝΤΑ ΙΑΤΡΟ ΗΜΕΡΟΜΗΝΙΑ: Ο ΠΑΡΑΠΕΜΠΩΝ ΙΑΤΡΟΣ

6 ΕΙ ΙΚΟ ΕΝΤΥΠΟ ΠΑΡΑΠΟΜΠΗΣ ΠΡΟΣ ΤΗΝ ΕΠΙΤΡΟΠΗ-ΧΟΡΗΓΗΣΗ ΓΟΝΑ ΟΤΡΟΠΙΝΩΝ ΣΕ ΑΝ ΡΕΣ ΟΝΟΜΑΤΕΠΩΝΥΜΟ Α.Μ. ΑΜΚΑ ΤΟΠΟΣ ΚΑΤΟΙΚΙΑΣ/ΝΟΜΟΣ Ο ΟΣ/ΑΡΙΘΜΟΣ ΗΛΙΚΙΑ ΗΛΙΚΙΑ ΣΥΖΥΓΟΥ/ΣΥΝΤΡΟΦΟΥ. ΑΙΤΙΑ ΠΑΡΑΠΟΜΠΗΣ (αναφέρατε συγκεκριµένα): 2. ΠΛΗΡΕΣ ΣΠΕΡΜΟ ΙΑΓΡΑΜΜΑ ΑΠΟ ΣΥΜΒΕΒΛΗΜΕΝΟ ΙΑΓΝΩΣΤΙΚΟ ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΟ ΤΟΥ ΕΟΠΥΥ Ή ΗΜΟΣΙΟ ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΟ ΥΠΟΓΕΓΡΑΜΜΕΝΟ ΑΠΟ ΙΑΤΡΟ ΒΙΟΠΑΘΟΛΟΓΟ-ΜΙΚΡΟΒΙΟΛΟΓΟ. ΣΤΑ ΗΜΟΣΙΑ ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΑ ΓΙΝΕΤΑΙ ΕΚΤΗ Η ΥΠΟΓΡΑΦΗ ΒΙΟΧΗΜΙΚΟΥ - ΚΛΙΝΙΚΟΥ ΧΗΜΙΚΟΥ Ή ΒΙΟΛΟΓΟΥ ΑΡΚΕΙ ΝΑ ΠΡΟΣΥΠΟΓΡΑΦΕΙ ΚΑΙ ΙΑΤΡΟΣ ΒΙΟΠΑΘΟΛΟΓΟΣ- ΜΙΚΡΟΒΙΟΛΟΓΟΣ. 3. ΟΡΜΟΝΙΚΟΣ ΕΛΕΓΧΟΣ (ΕΠΙΠΕ Α FSH, LH, PRL, ΤΕΣΤΟΣΤΕΡΟΝΗΣ) ΥΠΟΓΕΓΡΑΜΜΕΝΟΣ ΑΠΟ ΒΙΟΠΑΘΟΛΟΓΟ- ΜΙΚΡΟΒΙΟΛΟΓΟ / ΜΙΚΡΟΒΙΟΛΟΓΙΚΟ ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΟ, Ή ΠΥΡΗΝΙΚΟ ΙΑΤΡΟ / ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΟ ΠΥΡΗΝΙΚΗΣ ΙΑΤΡΙΚΗΣ, ΣΥΜΒΕΒΛΗΜΕΝΟ ΜΕ ΤΟΝ ΕΟΠΥΥ Ή ΚΡΑΤΙΚΟΥ ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΟΥ, *Ή ΑΠΟ ΙΑΤΡΟ ΕΝ ΟΚΡΙΝΟΛΟΓΟ ΥΠΕΥΘΥΝΟ ΟΡΜΟΝΟΛΟΓΙΚΟΥ ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΟΥ ΚΡΑΤΙΚΟΥ ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΟΥ 4. U/S ΌΡΧΕΩΝ ΚΑΙ TRIPLEX ΌΡΧΕΩΝ. 5. ΙΑΓΝΩΣΗ ΑΠΟ ΕΝ ΟΚΡΙΝΟΛΟΓΟ Ή ΟΥΡΟΛΟΓΟ ΣΧΕΤΙΚΑ ΜΕ ΤΟ ΕΙ ΟΣ ΚΑΙ ΤΗ ΙΑΡΚΕΙΑ ΤΗΣ ΘΕΡΑΠΕΙΑΣ 6. ΑΣΤΥΝΟΜΙΚΗ ΤΑΥΤΟΤΗΤΑ Ή ΙΑΒΑΤΗΡΙΟ 7. ΛΗΞΙΑΡΧΙΚΗ ΠΡΑΞΗ ΓΑΜΟΥ ΤΕΛΕΥΤΑΙΟΥ ΕΞΑΜΗΝΟΥ (ΕΞΑΙΡΟΥΝΤΑΙ ΟΙ ΠΕΡΙΠΤΩΣΕΙΣ ΧΟΡΗΓΗΣΗΣ ΚΑΤΑ ΤΗ ΙΑΡΚΕΙΑ ΤΗΣ ΕΝΗΒΩΣΗΣ). ΣΕ ΠΕΡΙΠΤΩΣΗ ΞΕΝΟΓΛΩΣΣΟΥ ΑΝΤΙΣΤΟΙΧΟΥ ΕΓΓΡΑΦΟΥ ΕΠΙΣΗΜΗ ΜΕΤΑΦΡΑΣΗ ΣΥΜΦΩΝΑ ΜΕ ΤΗ ΓΝΩΜΟ ΟΤΗΣΗ ΤΗΣ ΝΟΜΙΚΗΣ ΥΠΗΡΕΣΙΑΣ ΕΟΠΥΥ 8. ΣΕ ΠΕΡΙΠΤΩΣΗ ΕΛΕΥΘΕΡΗΣ ΈΝΩΣΗΣ, ΣΥΝΕΣΗ ΤΗΣ ΣΥΝΤΡΟΦΟΥ ΓΙΑ ΤΗΝ ΥΠΟΒΟΗΘΗΣΗ ΑΝΑΠΑΡΑΓΩΓΗΣ, ΜΕ ΣΥΜΒΟΛΑΙΟΓΡΑΦΙΚΗ ΠΡΑΞΗ ΤΕΛΕΥΤΑΙΟΥ ΕΞΑΜΗΝΟΥ (ΕΞΑΙΡΟΥΝΤΑΙ ΟΙ ΠΕΡΙΠΤΩΣΕΙΣ ΧΟΡΗΓΗΣΗΣ ΚΑΤΑ ΤΗ ΙΑΡΚΕΙΑ ΤΗΣ ΕΝΗΒΩΣΗΣ) 9. ΒΙΒΛΙΑΡΙΟ ΥΓΕΙΑΣ ΣΥΝΟ ΕΥΟΜΕΝΟ ΜΕ ΑΣΦΑΛΙΣΤΙΚΗ ΙΚΑΝΟΤΗΤΑ. ΝΑ ΠΡΟΣΚΟΜΙΖΟΝΤΑΙ ΚΑΙ ΤΑ ΠΡΟΗΓΟΥΜΕΝΑ ΒΙΒΛΙΑΡΙΑ ΥΓΕΙΑΣ ΤΟΥ ΖΕΥΓΟΥΣ ΠΟΥ ΈΧΟΥΝ ΕΚ ΟΘΕΙ ΑΠΟ ΤΟΝ Ι ΙΟ Ή ΆΛΛΟ ΑΣΦΑΛΙΣΤΙΚΟ ΦΟΡΕΑ 0. Η ΧΟΡΗΓΗΣΗ ΓΟΝΑ ΟΤΡΟΠΙΝΩΝ (FSH, LH) ΣΕ ΑΝΤΡΕΣ ΠΡΑΓΜΑΤΟΠΟΙΕΙΤΑΙ ΜΟΝΟ ΣΕ ΠΕΡΙΠΤΩΣΕΙΣ ΥΠΟΓΟΝΑ ΟΤΡΟΦΙΚΟΥ ΥΠΟΓΟΝΑ ΙΣΜΟΥ ΚΑΙ ΕΞΑΡΤΑΤΑΙ ΑΠΟ ΤΗ ΒΕΛΤΙΩΣΗ Ή ΤΩΝ ΠΑΡΑΜΕΤΡΩΝ ΤΟΥ ΣΠΕΡΜΑΤΟΣ (ΚΙΝΗΤΙΚΟΤΗΤΑ, ΑΡΙΘΜΟΣ κ.τ.λ.). ΜΕΓΙΣΤΟΣ ΧΡΟΝΟΣ ΘΕΡΑΠΕΙΑΣ ΓΙΑ ΧΟΡΗΓΗΣΗ ΓΟΝΑ ΟΤΡΟΠΙΝΩΝ ΓΙΑ ΣΠΕΡΜΑΤΟΓΕΝΕΣΗ 8 ΜΗΝΕΣ. ΜΕΓΙΣΤΟΣ ΧΡΟΝΟΣ ΘΕΡΑΠΕΙΑΣ ΓΙΑ ΧΟΡΗΓΗΣΗ ΓΟΝΑ ΟΤΡΟΠΙΝΩΝ ΓΙΑ ΕΝΗΒΩΣΗ 6 ΜΗΝΕΣ.. ΣΤΗΝ ΠΕΡΙΠΤΩΣΗ ΧΟΡΗΓΗΣΗΣ ΓΟΝΑ ΟΤΡΟΠΙΝΩΝ ΓΙΑ ΕΝΗΒΩΣΗ ΚΑΙ ΓΙΑ ΣΠΕΡΜΑΤΟΓΕΝΕΣΗ ΑΠΑΡΑΙΤΗΤΗ ΠΡΟΫΠΟΘΕΣΗ ΕΙ Η ΕΝΑΡΞΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑΣ ΜΕ hcg ΠΟΥ ΘΑ ΑΠΟ ΕΙΚΝΥΕΤΑΙ ΑΠΟ ΤΟ ΒΙΒΛΙΑΡΙΟ ΤΟΥ ΑΣΦΑΛΙΣΜΕΝΟΥ. 2. Η ΕΠΙΤΡΟΠΗ ΥΝΑΤΑΙ ΝΑ ΖΗΤΗΣΕΙ ΟΠΟΙΟ ΗΠΟΤΕ ΣΥΜΠΛΗΡΩΜΑΤΙΚΟ ΙΚΑΙΟΛΟΓΗΤΙΚΟ, ΣΥΜΦΩΝΑ ΜΕ ΤΗ ΚΡΙΣΗ ΤΗΣ. 3. ΟΛΑ ΤΑ ΑΝΩΤΕΡΩ ΕΛΕΓΧΘΗΣΑΝ ΑΠΟ ΤΟΝ ΠΑΡΑΠΕΜΠΟΝΤΑ ΙΑΤΡΟ ΗΜΕΡΟΜΗΝΙΑ:. Ο ΠΑΡΑΠΕΜΠΩΝ ΙΑΤΡΟΣ