ΓΕΝΙΚΕΣ ΟΔΗΓΙΕΣ. Call Center Ασφαλιστικών. Επικοινωνούμε με τα Call Center των αντίστοιχων εταιρειών για:

Transcript

1 ΓΕΝΙΚΕΣ ΟΔΗΓΙΕΣ Call Center Ασφαλιστικών Επικοινωνούμε με τα Call Center των αντίστοιχων εταιρειών για: Παρουσία σε Συμβεβλημένα Διαγνωστικά Κέντρα (συμβουλευτείτε & το αρχείο Διαγνωστικά κέντρα) Groupama ή Mέτρον Παρουσία σε Εφημερεύουσες κλινικές Groupama ή Mέτρον (συμβουλευτείτε & το αρχείο Εφημερεύουσες κλινικές) Αναγγελία Νοσηλείας Αναγγελία Χειρουργείου Ραντεβού σε Συμβεβλημένους ιατρούς Ετήσιο Δωρεάν οδοντιατρικό καθαρισμό Ετήσιο Δωρεάν οφθαλμολογικό έλεγχο Ετήσιο Δωρεάν Αιματολογικό έλεγχο Επείγουσα Διακομιδή με οποιοδήποτε μέσω Groupama Groupama Μέτρον Μέτρον Μέτρον Μέτρον Groupama Groupama: ή Μέτρον Υγείας: Αριθμοί Συμβολαίων Groupama: Ομαδικό Συμβόλαιο Μέτρον Υγείας: Ομαδικό Συμβόλαιο Τα τηλέφωνα καθώς και αριθμοί συμβολαίων αναγράφονται & στις ατομικές κάρτες. 1

2 Κατάλογος Οδηγιών Νοσοκομειακή περίθαλψη Εξωνοσοκομειακή περίθαλψη Εφημερεύουσες κλινικές & Τακτικά Εξωτερικά Ιατρεία Κλινικών Επιδόματα Ψυχολογική υποστήριξη Οφθαλμολογική κάλυψη Εναλλακτική/ Ολιστική ιατρική Λογοθεραπείες Οδοντιατρική κάλυψη Φυσιοθεραπευτική κάλυψη Διαιτολογική/ Διατροφολογική κάλυψη 2

3 Νοσοκομειακή περίθαλψη Groupama ΠΡΟΕΝΗΜΕΡΩΣΗ ΤΟΥ ΣΥΝΤΟΝΙΣΤΙΚΟΥ ΚΕΝΤΡΟΥ ΤΗΣ GROUPAMA Για να αξιοποιήσουμε όλα τα προνόμια που μας προσφέρει το Ομαδικό Πρόγραμμα (για απευθείας κάλυψη εξόδων σε νοσηλεία), είναι απαραίτητη η προηγούμενη επικοινωνία μας με το συντονιστικό κέντρο στο Απ ευθείας πληρωμή του κόστους Νοσηλείας σε όλες τις συνεργαζόμενες κλινικές και τα νοσοκομεία (είναι όλες οι κλινικές της Θεσσαλονίκη συμβεβλημένες) και ΔΕΝ προκαταβάλλουμε εμείς το ποσό στις κλινικές ούτε στους θεράποντες ιατρούς. Απευθείας Καλύψεις σε Νοσοκομειακές Υπηρεσίες Ιατρικά Εφόδια Εξαρτήματα Αναισθητικά Οξυγόνο Έξοδα μεταφοράς με ασθενοφόρο Αμοιβή χειρούργου και αναισθησιολόγου Αμοιβή αποκλειστικής νοσοκόμου Αμοιβή ιατρού Εντατική Μονάδα Φάρμακα Εργαστηριακές εξετάσεις, ακτινογραφίες, αξονικές, μαγνητικές Κατά την είσοδο μας στην κλινική δηλώνουμε ως ασφαλιστικούς φορείς την Groupama (80% συμμετοχή) καθώς και τον Κύριο Ασφαλιστικό Φορέα ΕΟΠΥΥ-ΕΦΚΑ (20% συμμετοχή) και σ αυτή την περίπτωση το κόστος συμμετοχής μας μπορεί να είναι μηδενικό. Εφόσον η συμμετοχή άλλου φορέα είναι σε ποσοστό τουλάχιστον ίσο με τη συμμετοχή του ασφαλισμένου, η Groupama θα καλύψει το υπόλοιπο στο 100% Εφόσον η συμμετοχή άλλου φορέα είναι σε ποσοστό μικρότερο από τη συμμετοχή του ασφαλισμένου, η εταιρία θα καλύψει το υπόλοιπο στο 80%. Δεν καλύπτονται: Αισθητικές ή πλαστικές επεμβάσεις ή καλλωπιστικές επεμβάσεις οποιαδήποτε μορφής Έξοδα εγκυμοσύνης Θεραπεία οφθαλμικής διάθλασης Θεραπεία εξ αιτίας αλκοολισμού ή χρήσης ναρκωτικών Οδοντιατρικές επεμβάσεις οποιασδήποτε μορφής (πλην ατυχημάτων) 3

4 ΕξωΝοσοκομειακή περίθαλψη Groupama Όλα τα παραστατικά δαπανών προερχόμενα από: Εργαστηριακές Διαγνωστικές Εξετάσεις Ιατρικές Επισκέψεις Φάρμακα Προσκομίζονται στη γραμματεία του Συλλόγου εντός ενός μηνός από την πραγματοποίηση της αντίστοιχης δαπάνης. Απαραίτητα δικαιολογητικά που συνοδεύουν τις αποδείξεις: Εργαστηριακές Διαγνωστικές Εξετάσεις Σε περίπτωση που επιλέξουμε Διαγνωστικό Κέντρο εκτός των συμβεβλημένων που αναγράφονται στο έντυπο Συμβεβλημένα διαγνωστικά κέντρα (στα συμβεβλημένα η πληρωμή γίνεται απευθείας από τις εταιρείες χωρίς να μειώνεται από την εξωνοσοκομειακή δαπάνη των 800,00 ευρώ) Προσκομίζονται: Παραπεμπτικό ιατρού με τις συνιστώμενες εξετάσεις όπου θα αναγράφονται το όνομα του ασθενούς και η φύση της πάθησης (εάν η πρωτότυπη παραδοθεί στο διαγνωστικό κέντρο επισυνάπτεται φωτοτυπία) Πρωτότυπες αποδείξεις παροχής υπηρεσιών του Μικροβιολόγου, Ακτινολόγου κλπ, στις οποίες θα αναγράφεται το όνομα του ασθενούς και οι εξετάσεις που έγιναν αναλυτικά (όχι τ αποτελέσματα των εξετάσεων) Η κάλυψη των ανωτέρω δαπανών από την Groupama είναι 80% και μειώνει την εξωνοσοκομειακή δαπάνη των 800,00 ευρώ. Δεν καλύπτονται: Έξοδα χωρίς τη σύσταση και την έγκριση ιατρού Χωρίς να είναι ιατρικά αναγκαία για τη θεραπεία οποιουδήποτε ατυχήματος ή ασθένειας Θεραπεία που έχει σχέση με βελτίωση της ικανότητας για τεκνοποίηση ή για θεραπεία εκ γενετής παθήσεων. 4

5 Ιατρικές Επισκέψεις Σε περίπτωση που επιλέξουμε εκτός των συμβεβλημένων Ιατρών της Μέτρον Υγείας ή της Βιοϊατρικής της Groupama Προσκομίζονται: Πρωτότυπες αποδείξεις παροχής υπηρεσιών των ιατρών στις οποίες θα αναγράφονται το όνομα του ασθενούς και η φύση της πάθησης (πχ βρογχίτις και όχι ιατρική επίσκεψη) Σε περίπτωση που η δαπάνη αφορά ανήλικο τέκνο αναγράφεται το ονοματεπώνυμο του γονέας καθώς αναφέρεται σε εμφανές σημείο το ονοματεπώνυμο του τέκνου. Η κάλυψη των ανωτέρω δαπανών από την Groupama είναι έως του ποσού των 50,00 ευρώ ανά ιατρική επίσκεψη και καταβάλετε το 80% αυτής ενώ μειώνει την εξωνοσοκομειακή δαπάνη των 800,00 ευρώ. Δεν καλύπτονται: Αισθητικές, πλαστικές ή καλλωπιστικές επεμβάσεις οποιασδήποτε μορφής Έξοδα εγκυμοσύνης Μέτρηση και Θεραπεία οφθαλμικής διάθλασης Θεραπεία εξ αιτίας αλκοολισμού ή χρήσης ναρκωτικών Οδοντιατρικά έξοδα ή στοματική κοιλότητας που έχει σχέση με τα δόντια ή τα ούλα οποιαδήποτε μορφής (πλην ατυχημάτων) Έξοδα που έγιναν με αιτία ρευματισμούς, αρθριτικές παθήσεις εκτός της περίπτωσης εισαγωγής σε νοσοκομείο για τις εν λόγω παθήσεις. Θεραπεία ψυχικών, νευρικών ή πνευματικών διαταραχών- Ψυχολόγοι Θεραπεία που έχει σχέση με βελτίωση της ικανότητας για τεκνοποίηση ή για θεραπεία εκ γενετής παθήσεων. Φάρμακα Προσκομίζονται και δηλώνεται στη γραμματεία το μέλος που πραγματοποίησε τη δάπανη (Κυρίως συμβεβλημένος ή εξαρτώμενο μέλος): Διαχωρίζονται στις παρακάτω 3 περιπτώσεις: α) Απόδειξη φαρμακείου στην οποία αναγράφεται μόνο το είδος «φάρμακα» και δεν συνταγογραφήθηκε από τον ΕΟΠΥΥ-ΕΦΚΑ Πρωτότυπη απόδειξη φαρμακείου Κουπόνια φαρμάκων επικολλημένα στην απόδειξη Η κάλυψη των ανωτέρω δαπανών από την Groupama, ανά ποσό απόδειξης, ανέρχεται σε ποσοστό 80% αυτής ενώ μειώνει την εξωνοσοκομειακή δαπάνη των 800,00 ευρώ. 5

6 β) Απόδειξη φαρμακείου στην οποία αναγράφεται το είδος του φαρμάκου και δεν συνταγογραφήθηκε από τον ΕΟΠΥΥ-ΕΦΚΑ Πρωτότυπη απόδειξη φαρμακείου Η κάλυψη των ανωτέρω δαπανών από την Groupama, ανά ποσό απόδειξης, ανέρχεται σε ποσοστό 80% αυτής ενώ μειώνει την εξωνοσοκομειακή δαπάνη των 800,00 ευρώ. γ) Απόδειξη φαρμακείου στην οποία αναγράφεται ή όχι το είδος του φαρμάκου και συνταγογραφήθηκε από τον ΕΟΠΥΥ-ΕΦΚΑ Πρωτότυπη απόδειξη φαρμακείου Φωτοτυπία συνταγογράφησης ΕΟΠΥΥ-ΕΦΚΑ Η κάλυψη των ανωτέρω δαπανών από την Groupama, ανά ποσό απόδειξης, ανέρχεται σε ποσοστό 100% της συμμετοχής που καταβλήθηκε στο φαρμακείο ενώ μειώνει την εξωνοσοκομειακή δαπάνη των 800,00 ευρώ. Δεν καλύπτονται: Αισθητικά ή καλλωπιστικά είδη οποιασδήποτε μορφής Οδοντιατρικά έξοδα ή έξοδα στοματικής κοιλότητας που έχει σχέση με τα δόντια ή τα ούλα (πλην ατυχημάτων) Θεραπεία που έχει σχέση με βελτίωση της ικανότητας για τεκνοποίηση ή για θεραπεία εκ γενετής παθήσεων. Εφημερεύουσες Κλινικές & Τακτικά Εξωτερικά Ιατρεία Κλινικών Σε περίπτωση που δεν επισκεφθούμε μία από τις συμβεβλημένες κλινικές που αναφέρονται στο έντυπο Συμβεβλημένες Κλινικές & Τακτικά εξωτερικά ιατρεία (στις συμβεβλημένες κλινικές η πληρωμή πραγματοποιείται απευθείας από τις εταιρείες χωρίς να μειώνεται από την εξωνοσοκομειακή δαπάνη των 800,00 ευρώ ) προσκομίζουμε: Πρωτότυπη απόδειξη κλινικής Πρωτότυπη απόδειξη ιατρού Πρωτότυπη απόδειξη διαγνωστικών εξετάσεων καθώς και τα παραπεμπτικά αυτών 6

7 Η κάλυψη των ανωτέρω δαπανών από την Groupama, ανά ποσό απόδειξης, είναι ανάλογη με το είδος της (ιατρού, διαγνωστικών κλπ) ενώ μειώνει την εξωνοσοκομειακή δαπάνη των 800,00 ευρώ. Επίδομα Τοκετού Επιδόματα Προσκομίζονται στη γραμματεία του Συλλόγου: Βεβαίωση μαιευτηρίου για τη φύση του τοκετού (φυσιολογικό, καισαρική) Ληξιαρχική πράξη γεννήσεως Σε περίπτωση αποβολής, σχετική ιατρική γνωμάτευση Ψυχολογική υποστήριξη Παρέχεται μόνο μέσω συμβεβλημένων ιατρών της Μέτρον Υγείας και συγκεκριμένα: Ψυχολογική υποστήριξη σε ιατρεία: 25 ευρώ / συνεδρία Αναζήτηση συμβεβλημένων ιατρών μπορεί να γίνει μέσω του site ή μέσω το call center στο οποίο κλείνεται και απευθείας ραντεβού. Σημαντική σημείωση: Μπορούμε να δηλώσουμε τα στοιχεία του ιατρού που επιθυμούμε στη γραμματεία του Συλλόγου, εφόσον βέβαια το επιθυμεί και ο ιατρός μας, και να έρθει σε επικοινωνία η εταιρία new health system με τον ιατρό μας για ενδεχόμενη συνεργασία. Οφθαλμολογική κάλυψη Από την Μέτρον Υγείας καλύπτονται με παροχή εκπτώσεων,σε συμβεβλημένους ιατρούς και κέντρα: Οφθαλμολογικές επεμβάσεις για διόρθωση Διαθλαστικών ανωμαλιών (laser μυωπίαςπρεσβυωπίας) και αποκατάστασης Καταρράκτη Δωρεάν αγορά γυαλιών οράσεως και φακών επαφής (με έγκυρο παραπεμπτικό/ ιατρική γνωμάτευση ΕΟΠΥΥ) αξίας έως του ποσού που αναφέρεται στον πίνακα παροχών σε συμβεβλημένα καταστήματα οπτικών Παροχή επιδότησης ή συμμετοχή για αγορά γυαλιών οράσεως και φακών επαφής άνω των 100 ευρώ, στα συμβεβλημένα καταστήματα οπτικών. Σημαντική σημείωση: Μπορούμε να δηλώσουμε τα στοιχεία του ιατρού που επιθυμούμε στη γραμματεία του Συλλόγου, εφόσον βέβαια το επιθυμεί και ο ιατρός μας, και να έρθει σε επικοινωνία η εταιρία new health system με τον ιατρό μας για ενδεχόμενη συνεργασία. 7

8 Εναλλακτική / Ολιστική Ιατρική Από την Μέτρον Υγείας καλύπτονται με παροχή συμφωνημένης αμοιβής,σε συμβεβλημένους ιατρούς και κέντρα: Απεριόριστες ιατρικές επισκέψεις σε συμβεβλημένους ιατρούς Ομοιοπαθητικούς με συμφωνημένη αμοιβής αξίας 30,00 ευρώ ανά επίσκεψη Απεριόριστες ιατρικές επισκέψεις σε συμβεβλημένους ιατρούς Βελονιστές με συμφωνημένη αμοιβής αξίας 25,00 ευρώ ανά συνεδρία. Εάν επιθυμούμε τη χρήση των ανωτέρω ιατρών μπορούμε να προσκομίσουμε τις ανωτέρω αποδείξεις στη Groupama και να λάβουμε το 80% της δαπάνης. Εναλλακτικά: Επιλέγουμε ελεύθερα τον ιατρό μας και προσκομίζουμε τις αποδείξεις στην Groupama λαμβάνοντας το 80% της δαπάνης μας. Προσοχή: Ο βελονιστής ή ο ομοιοπαθητικός θα πρέπει να έχει την ιδιότητα του ιατρού προκειμένου ν αναγνωριστεί η δαπάνη. Προσκομίζονται: Πρωτότυπες αποδείξεις παροχής υπηρεσιών των ιατρών στις οποίες θα αναγράφονται το όνομα του ασθενούς και η φύση της πάθησης (πχ βρογχίτις και όχι ιατρική επίσκεψη) Σε περίπτωση που η δαπάνη αφορά ανήλικο τέκνο αναγράφεται το ονοματεπώνυμο του γονέας καθώς αναφέρεται σε εμφανές σημείο το ονοματεπώνυμο του τέκνου. Η κάλυψη των ανωτέρω δαπανών από την Groupama είναι έως του ποσού των 50,00 ευρώ ανά ιατρική επίσκεψη και καταβάλετε το 80% αυτής ενώ μειώνει την εξωνοσοκομειακή δαπάνη των 800,00 ευρώ. 8

9 Λογοθεραπείες Από την Μέτρον Υγείας καλύπτονται με παροχή συμφωνημένης αμοιβής,σε συμβεβλημένους ιατρούς και κέντρα: Απεριόριστες ιατρικές επισκέψεις σε συμβεβλημένους ιατρούς και κέντρα με συμφωνημένη αμοιβής αξίας 20,00 ευρώ ανά επίσκεψη Εάν επιθυμούμε τη χρήση των ανωτέρω ιατρών μπορούμε να προσκομίσουμε τις ανωτέρω αποδείξεις στη Groupama και να λάβουμε το 80% της δαπάνης ενώ μειώνει την εξωνοσοκομειακή δαπάνη των 800,00 ευρώ. Εναλλακτικά: Επιλέγουμε ελεύθερα τον ιατρό μας και προσκομίζουμε τις αποδείξεις στην Groupama λαμβάνοντας το 80% της δαπάνης μας. Προσκομίζονται: Πρωτότυπες αποδείξεις παροχής υπηρεσιών των ιατρών στις οποίες θα αναγράφονται το όνομα του ασθενούς και η φύση της πάθησης (και όχι ιατρική επίσκεψη) Σε περίπτωση που η δαπάνη αφορά ανήλικο τέκνο αναγράφεται το ονοματεπώνυμο του γονέας καθώς αναφέρεται σε εμφανές σημείο το ονοματεπώνυμο του τέκνου. Η κάλυψη των ανωτέρω δαπανών από την Groupama είναι έως του ποσού των 50,00 ευρώ ανά ιατρική επίσκεψη και καταβάλετε το 80% αυτής ενώ μειώνει την εξωνοσοκομειακή δαπάνη των 800,00 ευρώ. Οδοντιατρική κάλυψη Παρέχεται μόνο μέσω συμβεβλημένων οδοντιάτρων & κέντρων της Μέτρον Υγείας και συγκεκριμένα: Οδοντιατρικές πράξεις και επεμβάσεις σε συμβεβεβλημένα οδοντιατρικά κέντρα και οδοντιατρεία με έκπτωση 50% επί του τιμοκαταλόγου τους. Αναζήτηση συμβεβλημένων ιατρών μπορεί να γίνει μέσω του site ή μέσω το call center στο οποίο κλείνεται και απευθείας ραντεβού. Σημαντική σημείωση: Μπορούμε να δηλώσουμε τα στοιχεία του ιατρού που επιθυμούμε στη γραμματεία του Συλλόγου, εφόσον βέβαια το επιθυμεί και ο ιατρός μας, και να έρθει σε επικοινωνία η εταιρία new health system με τον ιατρό μας για ενδεχόμενη συνεργασία. 9

10 Φυσιοθεραπευτική κάλυψη Από την Μέτρον Υγείας καλύπτονται με παροχή συμφωνημένης αμοιβής,σε συμβεβλημένους ιατρούς και κέντρα: Απεριόριστες ιατρικές επισκέψεις σε συμβεβλημένους ιατρούς και κέντρα με συμφωνημένη αμοιβής αξίας 15,00 ευρώ ανά συνεδρία Εάν επιθυμούμε τη χρήση των ανωτέρω ιατρών μπορούμε να προσκομίσουμε τις ανωτέρω αποδείξεις στη Groupama και να λάβουμε το 80% της δαπάνης ενώ μειώνει την εξωνοσοκομειακή δαπάνη των 800,00 ευρώ. Εναλλακτικά: Επιλέγουμε ελεύθερα τον ιατρό μας και προσκομίζουμε τις αποδείξεις στην Groupama λαμβάνοντας το 80% της δαπάνης μας. Προσκομίζονται: Πρωτότυπες αποδείξεις παροχής υπηρεσιών των ιατρών στις οποίες θα αναγράφονται το όνομα του ασθενούς και η φύση της πάθησης (και όχι ιατρική επίσκεψη) Ιατρική γνωμάτευση στην οποία αναφέρετε ο λόγος της σύστασης φυσιοθεραπειών ή φωτοαντίγραφο παραπεμπτικού ΕΟΠΥΥ Σε περίπτωση που η δαπάνη αφορά ανήλικο τέκνο αναγράφεται το ονοματεπώνυμο του γονέας καθώς αναφέρεται σε εμφανές σημείο το ονοματεπώνυμο του τέκνου. Η κάλυψη των ανωτέρω δαπανών από την Groupama είναι έως του ποσού των 50,00 ευρώ ανά ιατρική επίσκεψη και καταβάλετε το 80% αυτής ενώ μειώνει την εξωνοσοκομειακή δαπάνη των 800,00 ευρώ. 10

11 Διατροφολόγοι / Διαιτολόγοι Από την Μέτρον Υγείας καλύπτονται με παροχή συμφωνημένης αμοιβής,σε συμβεβλημένους ιατρούς και κέντρα: Απεριόριστες ιατρικές επισκέψεις σε συμβεβλημένους ιατρούς και κέντρα με συμφωνημένη αμοιβής αξίας 20,00 ευρώ ανά συνεδρία Εάν επιθυμούμε τη χρήση των ανωτέρω ιατρών μπορούμε να προσκομίσουμε τις ανωτέρω αποδείξεις στη Groupama και να λάβουμε το 80% της δαπάνης ενώ μειώνει την εξωνοσοκομειακή δαπάνη των 800,00 ευρώ. Εναλλακτικά: Επιλέγουμε ελεύθερα τον ιατρό μας και προσκομίζουμε τις αποδείξεις στην Groupama λαμβάνοντας το 80% της δαπάνης μας. Προσκομίζονται: Πρωτότυπες αποδείξεις παροχής υπηρεσιών των ιατρών στις οποίες θα αναγράφονται το όνομα του ασθενούς και η φύση της πάθησης (και όχι ιατρική επίσκεψη) Σε περίπτωση που η δαπάνη αφορά ανήλικο τέκνο αναγράφεται το ονοματεπώνυμο του γονέας καθώς αναφέρεται σε εμφανές σημείο το ονοματεπώνυμο του τέκνου. Η κάλυψη των ανωτέρω δαπανών από την Groupama είναι έως του ποσού των 50,00 ευρώ ανά ιατρική επίσκεψη και καταβάλετε το 80% αυτής ενώ μειώνει την εξωνοσοκομειακή δαπάνη των 800,00 ευρώ. 11

12 12