Βακτηριακή μηνιγγίτιδα: συμβολή των μοριακών τεχνικών στην διάγνωση και η επιδημιολογία της

Transcript

1 Βακτηριακή μηνιγγίτιδα: συμβολή των μοριακών τεχνικών στην διάγνωση και η επιδημιολογία της στην Ελλάδα και στην Ευρώπη Τζωρτζίνα Τζανακάκη ΕΘΝΙΚΟ ΚΕΝΤΡΟ ΑΝΑΦΟΡΑΣ ΜΗΝΙΓΓΙΤΙ ΑΣ ΕΣ Υ

2 Βακτηριακή μηνιγγίτιδα Οι κυριότεροι μικροοργανισμοί που προκαλούν 90% των περιπτώσεων βακτηριακής μηνιγγίτιδας κυρίως σε βρέφη και παιδιά: Neisseria meningitidis Streptococcus pneumoniae Haemophilus influenzae type b το

3 Neisseria meningitidis

4 Φαινοτυπική διαφοροποίηση του μηνιγγιτιδόκοκκου με βάση τα αντιγόνα επιφανείας αντιγόνα των λιποπολυσακχαριτών του ελύτρου: χρη/νται για την τυποποίηση του N.meningitidis σε οροομάδες 13 οροομάδες: A, B, C, D, X, Y, Z, W-135 (γνωστές) 29 E, H, I,K and L (Λιγότερο γνωστές) Η αντιγονική ποικιλομορφία των πρωτεϊνών της εξωτερικής μεμβράνης διαχωρίζει σε ορότυπους και υπότυπους

5 Πρωτείνες εξωτερικής μεμβράνης: ορότυποι υπότυποι Κύριες πρωτείνες της εξωτερικής μεμβράνης ΤΑΞΗ 2/3 OMPs: ΟΡΟΤΥΠΟΙ ΤΑΞΗ 1 OMPs: ΥΠΟΤΥΠΟΙ 1, 2a and 2b (τάξη 2) 4, 14, 15, 16 (τάξη 3) P1.1, P1.2, P1.3, P1.4, P1.6, P1.9, P1.10, P1.14, P1.15, P1,16 P1.5, P1.7 και P1.12

6 Streptococcus pneumoniae

7 Αντιγονική δομή του πνευμονιοκόκκου Κυτταρική μεμβράνη Κυτταρικό τοίχωμα Πολυσακχαριδική κάψα ιαχωρισμός σε 90 οροομάδες/ ορότυπους (6,7,9,10,11,22,23,24,25,28, 32, 33, 35, 41, 47)

8 Α. Μοριακές τεχνικές: ιάγνωση PCR MULTIPLEX PCR

9 Θερμοανθεκτική αντίδραση της πολυμεράσης (PCR) H TEXNIKH Τεχνική βασισμένη στον πολλαπλασιασμό του βακτηριακού DNA-στόχου. Εξαιρετικά σημαντική βοήθεια στην διάγνωση και ιδιαίτερα σε περιπτώσεις: αρνητικής καλλιέργειας: λόγω του χαμηλού μικροβιακού φορτίου στα βιολογικά υλικά Λόγω χορήγησης αντιβιοτικών πριν την λήψη των δειγμάτων για εξέταση σε περιπτώσεις κατάληξης του ασθενή πριν την λήψη βιολογικού υλικού

10 Θερμοανθεκτική αντίδραση της πολυμεράσης (PCR) Πλεονεκτήματα της μεθόδου: ταχύτητα από 45 λεπτά (PCR πραγματικού χρόνου) έως 2 ώρες (συμβατική PCR) υψηλή ειδικότητα και ευαισθησία (96%)* υνατότητα ανίχνευσης του DNA σε περιπτώσεις όπου έχει χορηγηθεί θεραπεία (μέχρι και 3 δόσεις)

11 Ορισμός κρούσματος 1. ΥΠΟΠΤΟ : βασισμένη στη κλινική εικόνα 2. ΠΙΘΑΝΟ: ύποπτο κρούσμα συνδεόμενο με : -θετική δοκιμασία του ΕΝΥ στο latex - άμεσο θετικό για Gram αρνητικό διπλόκοκκο (ΕΝΥ) - άμεσο θετικό δερματικής βλάβης 3. ΒΕΒΑΙΩΜΕΝΟ: - απομόνωση του στελέχους (καλλιέργεια θετική) - παρουσία μηνν/κού DNA στο αίμα ή στο ΕΝΥ (PCR θετικό)

12 PCR ΕΦΑΡΜΟΓΗ ΕΤΟΣ ΠΙΘΑΝΑ ΒΕΒΑΙΩΜΕΝΑ 1998* , , , , , , , , , , , , , , , , , , Ευαισθησία: 96%, Ειδικότητα 96% Tzanakaki et al FEMS Med Microbiol 2003

13 Μοριακές έναντι συμβατικών τεχνικών ΕΦΑΡΜΟΓΗ ΕΤΟΣ Καλλ (+) Καλλ(+)PCR (+) Καλλ (-) PCR (+) 1999 (ν=134) 39 (29.1%) 14 (10,4%) 81 (60,4%) 2000 (ν=214) 26 (12.1%) 27 (12,6%) 161 (75,3%) 2001 (ν=153) 22 (14,4%) 21 (13,7%) 110 (78,9%) 2002 (ν=185) 13 (7,0%) 34 (18,4%) 138 (74,6%) 2003 (ν=123) 15 (12,2%) 17 (13,8%) 91 (74%) 2004 (ν=100) 15 (15%) 16 (16%) 69 (69.1%) 2005 (ν=107) 18 (16,8%) 29 (27,1%) 60 (56%) 2006 (ν=134) 10 (7,4%) 34 (25,4%) 90 (67,1%) 2007 (ν=154) 15 (9,7%) 44 (28,6%) 95 (61,7%) ΣΥΝΟΛΟ (1304) (13,2%) (17,6) (68,7)

14 Α. Μοριακές τεχνικές: ιάγνωση PCR MULTIPLEX PCR

15 Πολυπλεκτική PCR (Multiplex PCR) Ταυτόχρονη ανίχνευση περισσότερων του ενός βακτηρίων σε βιολογικά υλικά σε μία αντίδραση Η ΤΕΧΝΙΚΗ

16 Πολυπλεκτική αντίδραση της πολυμεράσης (multiplex PCR) Ταχεία μέθοδος Ταυτόχρονη ανίχνευση 2 ή περισσοτέρων βακτηρίων απ ευθείας σε βιολογικά υλικά Χαμηλού κόστους

17 N. meningitidis, S. pneumoniae, Hib, L. monocytogenes ΕΦΑΡΜΟΓΗ L.m N.m Hib S.p Tzanakaki et al, CMI, 2005

18 N. meningitidis, Οροομάδες ΕΦΑΡΜΟΓΗ Β A W-135/Y C Drakopoulou et al, FEMS, 2008

19 S. pneumoniae : τυποποίηση 9 κυρίων οροτύπων ΕΦΑΡΜΟΓΗ 4,18C, 6B, 23F,19F 19A, 14, 3,1 M. Σιουμάλα και συν ελ Μικροβιολ Εταιρείας, 2007

20 S. aureus, Haemophilus spp, P. aeruginosa, Streptococcus spp ΕΦΑΡΜΟΓΗ

21 Β: Μοριακές τεχνικές στην επιδημιολογική διερεύνηση Multi Locus Sequence Typing (MLST) Variable Variable Tandem Repeats Analysis (VNTR) Αλληλούχιση του γονιδίου PorA (PorAPorA sequencing)

22 Β: Μοριακές τεχνικές στην επιδημιολογική διερεύνηση Multi Locus Sequence Typing (MLST) Variable Variable Tandem Repeats Analysis (VNTR) Αλληλούχιση του γονιδίου PorA (PorAPorA sequencing)

23 Η ΤΕΧΝΙΚΗ ΠΡΟΣ ΙΟΡΙΣΜΟΣ ΑΛΛΗΛΟΥΧΙΑΣ ΠΟΛΥΓΕΝΕΤΙΚΟΥ ΤΟΠΟΥ (MLST) (Multi Locus Sequence Typing) Η μέθοδος βασίζεται στην τεχνική της τυποποίησης των 14 ενζύμων του κυτταροπλάσματος της N. meningitidis με την ανάλυση της αλληλουχίας των βάσεων του DNA των ισοενζύμων ηλ. αναλύονται τα γονίδια τα οποία τα ένζυμα του κυτταροπλάσματος κωδικοποιούν

24 Η ΤΕΧΝΙΚΗ ΠΛΕΟΝΕΚΤΗΜΑΤΑ προσφέρει ακριβή και ταχεία τυποποίηση είγματα και αντιδραστήρια μπορούν να ανταλλαγούν μεταξύ των εργαστηρίων Τα αποτελέσματα μπορούν να συγκριθούν μεταξύ των εργαστηρίων μέσω internet Επειδή η μέθοδος είναι βασισμένη στην PCR, υπάρχει η δυνατότητα τυποποίησης μηνιγγ/κου από βιολογικά υλικά (ΕΝΥ/αίμα) ΜΕΙΟΝΕΚΤΗΜΑΤΑ: υψηλό κόστος

25 Β:Μοριακές τεχνικές στην επιδημιολογική διερεύνηση Multi Locus Sequence Typing (MLST) Variable Variable Tandem Repeats Analysis (VNTR) Αλληλούχιση του γονιδίου PorA (PorAPorA sequencing)

26 Variable Tandem Repeats Analysis - VNTR-PCR Η ΤΕΧΝΙΚΗ Τεχνική η οποία πολλαπλασιάζει περιοχές που περιέχουν 1 ή περισσότερα αντίγραφα μίας μικρής αλληλουχίας (7-20 νουκλεοτιδίων) στο γονιδίωμα του μικροοργανισμού ΣΚΟΠΟΣ: Φυλογενετικός συσχετισμός των βακτηριακών στελεχών

27 Β: Μοριακές τεχνικές στην επιδημιολογική διερεύνηση Multi Locus Sequence Typing (MLST) Variable Variable Tandem Repeats Analysis (VNTR) Αλληλούχιση του γονιδίου PorA (PorAPorA sequencing)

28 Τυποποίηση του γονιδίου pora με την μέθοδο της αλληλούχησης (sequencing) Η ΤΕΧΝΙΚΗ Κωδικοποίηση της πρωτεΐνης pora (OMP) Σκοπός: γενετική συγγένεια ανάμεσα στα μηνιγγιτιδοκοκκικά στελέχη που βασίζεται στην μεταβολή των αλληλουχιών των μεταβλητών περιοχών οι οποίες κωδικοποιούν την συγκεκριμένη πρωτεΐνη. Πλεονεκτήματα: τα αποτελέσματα μπορούν να συγκριθούν από εργαστήριο σε εργαστήριο μέσω της παγκόσμιας βάσης δεδομένων μέσω του ιστού (internet)

29 ΕΦΑΡΜΟΓΗ Μοριακές τεχνικές στην επιδημιολογική διερεύνηση έξαρση κρουσμάτων από N. meningitidis στην ευρύτερη περιοχή των Μεγάρων (Ιαν 2007)

30 Κρούσμα Ημ/νια Νοσ είγμα PCR Στέλεχος /1/07 31/1/07 2/2/07 6/2/07 8/2/07 ΑΣ Θριασ Πεντ Θριασ Θριασ ΑΙΜΑ AIMA/ENY AIMA/ENY AIMA/ENY ΕΝΥ ΑΡΝ ΘΕΤ (ΕΝΥ) ΘΕΤ (ΕΝΥ) ΘΕΤ (Α+Ε) ΘΕΤ N.m. N.m. ΟΧΙ N.m. N.m. 6 9/2/07 Θριασ ΕΝΥ ΘΕΤ OΧΙ 7 13/4/07 Νίκαια AIMA/ENY ΘΕΤ (ΕΝΥ) N.m 8 21/4/07 Νίκαια ΑΙΜΑ ΘΕΤ N.m

31 PCR Καλλ/για SG ST/SBT PorA MLST 1 ΑΡΝ N.m. B 4:P ΘΕΤ (ΕΝΥ) N.m. B 4:P ΘΕΤ (ΕΝΥ) ΟΧΙ B ΘΕΤ (Α+Ε) N.m. B 4:P ΘΕΤ ΘΕΤ N.m. ΟΧΙ B B 4:P ΘΕΤ N.m. B 4:P ΘΕΤ N.m. B 4:P

32 VNTR Κ2-στελ Κ3-ΕΝΥ Κ1-ΣΤΕΛ Κ4-ΕΝΥ Κ4-ΣΤΕΛ Κ5-ΕΝΥ

33 ΕΛΛΑ Α: EΠΙ ΗΜΙΟΛΟΓΙΚΗ ΕΙΚΟΝΑ

34 ηλωθέντα κρούσματα μηνιγγίτιδας N.m. Νο κρουσμάτων Πνευμ/κος Αιμόφιλος Αλλες Ιογενείς ΕΤΟΣ

35 ηλωθέντα κρούσματα βακτηριακής μηνιγγίτιδας ( ) ΕΤΟΣ N.m. Πνευμ/κος Αιμόφιλος 1993 ΝΟ Κρουσμάτων

36 Νο κρουσμάτων Αριθμός δηλωθέντων κρουσμάτων μηνιγγιτιδοκοκκικής / πνευμονιοκοκκικής μηνιγγίτιδας σε σχέση με την ηλικία ( ) < >60 Ηλικιακή ομάδα N.m. Πνευμ/κος

37 Αριθμός δηλωθέντων κρουσμάτων μηνιγγιτιδοκοκκικής / πνευμονιοκοκκικής μηνιγγίτιδας σε σχέση με την ηλικιακή ομάδα <1-9 ( ) Αρ. κρουσμάτων N.m. Πνευμ/κος 0 < Ηλικία (έτη)

38 Μηνιγγίτιδα: θνητότητα ανά αιτία ,2 Ν.m. Πνευμο/κος Θνητότητα (%) ,4 2,3 3,1 3,8 5,4 15,7 3,5 4,7 3, Ετος

39 Φαινοτυπικά χαρ/κά N.meningitidis από κρούσματα Ετος A B C 1993 Νο κρουσμάτων

40 Κατά ηλικία και οροομάδα επίπτωση (ανά 100,000 κατ) της N. meningitidis ( ) 5-9 < > Ηλικιακή ομάδα A B C Επίπτωση (%)

41 Επικρατέστεροι ST τύποι στην Ελλάδα ( ) ΝΟ ΣΤΕΛΕΧΩΝ ST-11 ST-32 ST-41/44 ST-162 ST ΕΤΟΣ

42 ΕΥΡΩΠΗ: Επιδημιολογική Εικόνα

43 Neisseria meningitidis

44 Επίπτωση της μηνιγγιτιδοκοκκικής νόσου στην Ευρώπη,, (21 χώρες) 3 2,5 C:2a:P1.2,5/ ST-11 W-135:2a:P1.2,5 Επίπτωση /100, ,5 1 0, ΕΤΟΣ

45 C:2a:P1.2,5/ ST-11

46 Επίπτωση της μηνιγγιτιδοκοκκικής νόσου στην Ευρώπη,, (21 χώρες) 3 2,5 C:2a:P1.2,5/ ST-11 W-135:2a:P1.2,5/ ST-11 Επίπτωση /100, ,5 1 0, ΕΤΟΣ

47 W-135:2a:P1.2,5 ST-11

48 Κατανομή των οροομάδων B & C στην Ευρώπη Η οροομάδα B είναι η επικρατέστερη σε όλες τις Ευρωπαϊκές χώρες Η οροομάδα C είναι η δεύτερη επικρατέστερη Συνδέεται με μεγαλύτερες ηλικίες από ότι η οροομάδα B Προκαλεί υψηλότερα ποσοστά θνητότητας

49 Κατανομή των υπολοίπων οροομάδων Οροομάδες W135 και Y είναιοιεπόμενες επικρατέστερες Παρατηρήθηκε αύξηση της οροομάδας W135 κατά την διετία 2000/2001 λόγω της επιδημίας στην Μέκκα (παρατηρείται μείωση από το 2002) Η οποία σχετίστηκε με υψηλά ποσοστά θνητότητας (2000/2001)

50 Οροομάδα Β: Ποικιλομορφία Μεγάλος αριθμός διαφορετικών φαινοτύπων (ορότυποι, υπότυποι) Το ποσοστό των στελεχών τα οποία παραμένουν μη-τυποποιήσιμα είναι υψηλό

51 Οροομάδα B: κατανομή των επικρατέστερων φαινοτύπων B:4:P1.4 Others B1:nst B:nt:nst BntP1.16 B:4:P1.15 others BntP1.14 B2b B:15:P1.7,16 B2a B:nt:P1.9 B:nt:P1.15 BntP1.4,7 BntP1.19,15 B:nt:P1.4 B:nt:P1.5/BntP 1.2

52 Επικρατέστεροι φαινότυποι στην Ευρώπη B:15 /B:15:P1.7,16 B:4:P1.4 B:4:P1.14 B:15:P1.4 B:NT:P1.4 B:4:P1.15 B:4 B:22/B:22:P1.1 4 εν υπάρχει επικρατέστερος

53 Προβλήματα που προκύπτουν: Εμβόλια ήδη υπό παρασκευή βασισμένα στις πρωτεΐνες της εξωτερικής μεμβράνης (outer membrane proteins) Ικανότητα των στελεχών για αλλαγή φαινοτύπου - δημιουργία νέων στελεχών περισσότερο μολυσματικών ( hyper-virulent strains)

54 Το 2001, παρατηρήθηκε στην Ισπανία αύξηση των κρουσμάτων από την οροομάδα B και από τους οροτύπους 2a and 2b οι οποίοι συνήθως σχετίζονται με την οροομάδα C Υπήρξε έντονος προβληματισμός στο γεγονός ότι ο μαζικός εμβολιασμός προκάλεσε ενδεχόμενη «πίεση» στο βακτήριο με αποτέλεσμα την ανάδυση στελεχών οροομάδας Β με φαινοτυπικά χαρακτηριστικά (B:2a ST-11 complex) με το φαινόμενο της αλλαγής της κάψας ( capsule-switching ) [Μέκκα της Σ. Αραβίας το 2000 (W135:2a ST-11 complex)].

55 Ισπανία Distribution of the most common serotypes in group B strains B:2b B:2a SER. C

56 Αποτελέσματα της στενής επιτήρησης των στελεχών B2a/2b στην Ευρώπη Η Ισπανία ήταν η μόνη χώρα με αξιοσημείωτη αύξηση των κρουσμάτων ΗΜ. Βρετανία και η Ιρλανδία δεν ανέφεραν αύξηση του αριθμού των στελεχών με αυτόν τον φαινότυπο

57 Σχέση ηλικίας και οροομάδας Serogroup B Serogroup C <1 year 1-4 years 5-9 years years years years years years 65+ years

58 Αριθμός θανάτων ( )

59 Θνητότητα ανά οροομάδα 14% 12% 10% 8% 6% 4% 2% 0% A B C W135 X Y NGA

60 Κυριότεροι ST τύποι στην Ευρώπη (14 χώρες) Νο δειγμάτων ST-11 ST-41/44 ST-32 ST-60 ST-269 ST-8 ST-162 ST TYPE Ιταλία, Ελλάδα, Γαλλία, Πορτογαλία, Αυστρία, Τσεχία, Δανία, Φινλανδία, Γερμανία, Ιρλανδία, Νορβηγία, Πολωνία, Σουηδία, Ολλανδία, UK

61 Streptococcus pneumoniae

62 Υπάρχει μεγάλη ετερογένεια στα συστήματα επιτήρησης για την διεισδυτική πνευμονιοκοκκική νόσο Σύστημα επιτήρησης (σε 25 χώρες) 10 χώρες 15 μη υποχρεωτική μη υποχρεωτική Στις περισσότερες χώρες παρατηρείται λειτουργία περισσοτέρων του ενός συστήματος επιτήρησης (χωρίς ενιαίες καταγραφές κρουσμάτων) Ορισμός κρούσματος: δεν είναι ξεκάθαρος και ιδιαίτερα σε ότι αφορά την διάγνωση με μοριακές τεχνικές Η εργαστηριακή επιτήρηση ποικίλει (σε μερικές χώρες ο ορότυπος δεν αναφέρεται) McIntosh G, Fritzell B, Fletcher M. Epidemiol Infect 2006; 134:

63 Χώρα Επιτήρηση από Εργαστήριο Επιτήρηση από κλινικούς Εθνικό Κέντρο Επιτήρησης Βέλγιο ανία Γαλλία (2 εργαστήρια) Ιρλανδία Πολωνία

64 Επίπτωση διεισδυτικής πνευμονιοκοκκικής νόσου (IPD) στην Ευρώπη (ανά 100,000) Τσεχία Φιλανδία Νορβηγία Ελβετία Γαλλία Ελλάδα Ιταλία Επίπτωση ( ανα 100,000)

65 Κυριότεροι Ορότυποι που προκαλούν IPD σε παιδιά στην Ευρώπη % Total invasive disease Included in the 7valent vaccine 14 18C 6B 19F 9V 23F 4 6A 19A 9N 18F 9A 7F F 3 33F 12F 15B 10A * Weighted average of 5,068 isolates from 16 studies Cumulative % Hausdorf WP et al. Clin.Infect.Dis. 2000; 30:

66 Haemophilus influenzae type b

67 Εμβολιασμός Χώρα ανία, Φιλανδία, Γερμανία, Γαλλία, Ελλάδα, Ιταλία, Μ. Βρετανία, Νορβηγία, Σουηδία Έτος ένταξης εμβολίου στο εθνικό σύστημα εμβολιασμού Ολλανδία 1999 Αυστρία, Πορτογαλία Τσεχία Ιρλανδία 2000,2001 Ισλανδία, Ισπανία 2002 Βέλγιο 2003

68 Επίπτωση της νόσου από H. influenzae b στις Μεσογειακές χώρες (ανά ) Επίπτωση ανά 100,000 0,2 0,15 0,1 0,05 0 Γαλλία Ελλάδα Ιταλία Πορτογαλία

69 1,2 1 0,8 0,6 0,4 0,2 0 Επίπτωση στις υπόλοιπης Ευρώπης στις χώρες της Ευρώπης (per ) Αυστρία Τσεχία Δανία Φιλανδία Γερμανία Ισλανδία Ιρλανδία Ολλανδία Νορβηγία Πολωνία Σουηδία Ελβετία Μ.Βρετανία ανα 100,000

70 ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ- Ελλάδα Τα κρούσματα μηνιγγίτιδας έχουν μειωθεί κατά την τελευταία τριετία Παρατηρήθηκε αύξηση των κρουσμάτων μηνιγγιτιδοκκοκικής μηνιγγίτιδας το χρονικό διάστημα και έκτοτε παρέμεινε σταθερό, με πτωτική τάση από το έτος Παρατηρείται αύξηση των κρουσμάτων μηνιγγίτιδας από πνευμονιόκοκκο και ιδιαίτερα κατά την διετία

71 Τα κρούσματα N. meningitidis οροομάδας Β έχουν αυξηθεί την τελευταία 8ετία σε αντίθεση με τον σημαντικά μειωμένο αριθμό των κρουσμάτων από την οροομάδα C εμβολιασμός?

72 ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ- Ευρώπη Παρατηρείται μείωση των κρουσμάτων μηνιγγιτιδοκοκκικής μηνιγγίτιδας την τελευταία πενταετία Οροομάδα Β είναι η επικρατέστερη στα στελέχη που απομονώνονται Υπάρχει ποικιλομορφία σε ότι αφορά τα στελέχηδυσκολία στην παραγωγή εμβολίου Παρατηρήθηκε μείωση στο ποσοστό της θνητότητας

73 ΕΥΧΑΡΙΣΤΙΕΣ Εργαστηριακούς και Kλινικούς γιατρούς όλων των νοσοκομείων της χώρας (δηλώσεις κρουσμάτων, αποστολή δειγμάτων) Κέντρο Επιδημιολογικής Παρακολούθησης (ΚΕΕΛΠΝΟ) (ανταλλαγή δεδομένων)

74 Συνεργάτες-Ευρωπαϊκά Κέντρα Αναφοράς για την Μηνιγγίτιδα Jana Bosa, Suzana Bukovski, Francoise Carion, Dominique Caugant, Sigrid Heurberger, Steve Gray, Una Joks, Ed Kaczmarski, Helena Kähty, Larisa Kazanova, Irina Korolova, Katalin Kristalovics, Paula Kriz, Ileana Levenet, Paola Mastrantonio, Selin Nar, Per Olcen, Metka Paragi, Larisa Savrasova, Margit Staum-Kaltof, Muhamed Taha, Julio Vazquez Ulrich Vogel, Philip Zucks. Mary Ramsay,Manny Chandra, Dr McIntosh- Wyeth (επιδημιολογικά στοιχεία για τον πνευμονιόκοκκο) EMG The M The European Meningococcal Disease Society

75 ΣΥΝΕΡΓΑΤΕΣ ΤΟΥ ΚΕΝΤΡΟΥ Κων/νο Κεσανόπουλο Μαρία Σιουμάλα Αθανασία Ξηρογιάννη Αλεξάνδρα Ταμπάκη Ελένη Καραγιάννη Γιούλη Καζάνη Ευχαριστώ πολύ για την προσοχή σας