Β. ΕΠΙΔΗΜΙΟΛΟΓΙΚΟ ΔΕΛΤΙΟ ΔΗΛΩΣΗΣ ΚΡΟΥΣΜΑΤΩΝ AIDS

Transcript

1 Β. ΕΠΙΔΗΜΙΟΛΟΓΙΚΟ ΔΕΛΤΙΟ ΔΗΛΩΣΗΣ ΚΡΟΥΣΜΑΤΩΝ AIDS Κέντρο Ελέγχου & Πρόληψης Νοσημάτων Υπουργείο Υγείας Αγράφων 3-5, Μαρούσι Τηλ: , Fax: ,

2 Β. ΕΠΙΔΗΜΙΟΛΟΓΙΚΟ ΔΕΛΤΙΟ ΔΗΛΩΣΗΣ ΚΡΟΥΣΜΑΤΩΝ AIDS Ημ/νία δήλωσης: / / Ημέρα Μήνας Έτος Αρχικά ονοματεπωνύμου Ημερομηνία γέννησης Φύλο / / / Άρρεν Θήλυ Άλλο Επώνυμο Όνομα Ημέρα Μήνας Έτος Εθνικότητα Χώρα γέννησης Τόπος διαμονής Έτη παραμονής στην Ελλάδα για άτομα Αλλοδαπής Εθνικότητας Πιθανός τρόπος μετάδοσης του HIV Σε περίπτωση ύπαρξης περισσότερων από μία κατηγοριών σημειώστε όλες τις πιθανές Σεξουαλική επαφή άνδρα με άλλο άνδρα (MSM) Χρήση ενδοφλέβιων τοξικών ουσιών Ετεροφυλοφιλική σεξουαλική επαφή (Συμπληρώστε τη διπλανή στήλη) Μετάγγιση. Πού;... Πότε;... Λήψη παραγώγων αίματος /πλάσματος (πολυμεταγγιζόμενο άτομο) Κάθετη μετάδοση Τρόπος μόλυνσης της μητέρας (προσδιορίστε): Άλλη /Ακαθόριστη Ετεροφυλοφιλική σεξουαλική επαφή: Προέλευση από χώρα με γενικευμένη επιδημία Σύντροφος προερχόμενος/η από χώρα με γενικευμένη επιδημία Σύντροφος χρήστη ενδοφλέβιων τοξικών ουσιών Σύντροφος αμφιφυλόφιλος (για γυναίκες) Σύντροφος πολυμεταγγιζόμενος/η με παράγωγα αίματος /πλάσματος Σύντροφος HIV οροθετικός/ή που δεν ανήκει στις παραπάνω κατηγορίες Ισχυρή ένδειξη ετεροφυλοφιλικής μετάδοσης χωρίς επιπλέον πληροφορίες Αναφέρετε περαιτέρω πληροφορίες που θεωρείτε απαραίτητες σχετικά με τους πιθανούς τρόπους μόλυνσης, όπως για παράδειγμα επαγγελματική έκθεση, εκδιδόμενα άτομα, άτομα που αναφέρουν σεξουαλικές επαφές με εκδιδόμενα άτομα. Β-1

3 Εργαστηριακά αποτελέσματα HIV διάγνωσης HIV-1 Θετικό Αρνητικό HIV-2 Θετικό Αρνητικό HIV+ (Άγνωστος τύπος) Επιβεβαίωση με: W. blot Άλλο, προσδιορίστε... Ημέρα Μήνας Έτος Υπηρεσία που έγινε η λήψη δείγματος Τελευταίο θετικό δείγμα / / Πρώτο θετικό δείγμα / / Τελευταίο αρνητικό δείγμα / / Εργαστηριακές εξετάσεις κατά τη διάγνωση κρούσματος AIDS Ημέρα Μήνας Έτος Hμερομηνία εξετάσεων / / Ολικός αριθμός (ανά mm 3 ) βοηθητικών Τ λεμφοκυττάρων (CD4) Μέτρηση ιικού φορτίου HIV-1 στο περιφερικό αίμα (αντίγραφα/ml) Έλεγχος γονοτυπικής αντοχής σε αντιρετροϊκά φάρμακα* *Επισυνάψτε εξέταση Συνυπάρχουσες λοιμώξεις Καθορίστε... Β-2

4 Νόσοι ή Σύνδρομα που προσδιορίζουν το AIDS Νόσοι ή σύνδρομα που προσδιορίζουν το AIDS Α. Ευκαιριακές Λοιμώξεις Καθοριστική Aρχική Διάγνωση Πιθανολογούμενη Μήνας / Έτος Διάγνωσης 1. Καντιντίαση τραχείας, βρόγχων ή πνευμόνων 2. Καντιντίαση οισοφάγου 3. Κοκκιδιοειδομύκωση, διάσπαρτη, ή εξωπνευμονική 4. Κρυπτοκόκκωση εξωπνευμονική 5. Κρυπτοσποριδίωση με διάρροια (διάρκειας πάνω από 1 μήνα) 6. Νόσος από μεγαλοκυτταροϊό (CMV) εκτός ήπατος, σπληνός ή λεμφαδένων 7. Αμφιβληστροειδοπάθεια από μεγαλοκυτταροϊό 8. Απλός έρπης. Έλκη (διάρκειας > 1 μήνα), βρογχίτιδα, πνευμονίτιδα, οισοφαγίτιδα 9. Ιστοπλάσμωση, διάσπαρτη ή εξωπνευμονική 10. Ισοσποριδίωση με διάρροια (διάρκειας πάνω από 1 μήνα) 11. Λοίμωξη οφειλόμενη στα μυκοβακτηρίδια, M. Avium complex ή M. Kansasii διάσπαρτη ή εξωπνευμονική 12. Λοίμωξη από άλλα ή άτυπα μυκοβακτηρίδια, διάσπαρτη ή εξωπνευμονική 13. Πνευμονική φυματίωση 14. Εξωπνευμονική φυματίωση 15. Πνευμονία από πνευμονοκύστη jirovecii (P. jirovecii) 16. Πνευμονία υποτροπιάζουσα σε διάστημα 12 μηνών 17. Προοδευτική πολυεστιακή λευκοεγκεφαλοπάθεια 18. Σηψαιμία υποτροπιάζουσα οφειλόμενη σε σαλμονέλλα (όχι όμως S. typhi) 19. Εγκεφαλική τοξοπλάσμωση Β. Άλλα νοσήματα 20. Διηθητικός καρκίνος τραχήλου της μήτρας 21. HIV εγκεφαλοπάθεια (Άνοια) 22. Σάρκωμα Kaposi 23. Λέμφωμα Burkitt (ή αντίστοιχος όρος) 24. Ανοσοβλαστικό λέμφωμα (ή αντίστοιχος όρος) 25. Πρωτοπαθές λέμφωμα του εγκεφάλου 26. Σύνδρομο απίσχνασης οφειλόμενο σε HIV Β-3

5 Υπηρεσία Δήλωσης Υπηρεσία... Διεύθυνση... Τηλ.:... Fax: Ονομ/μο ατόμου που πραγματοποιεί τη δήλωση... Ειδικότητα... Ημερομηνία δήλωσης... /... /... Υπογραφή & Σφραγίδα Β-4