ΙΑΤΡΙΚΟ ΙΣΤΟΡΙΚΟ. Όνομα Επώνυμο Χώρα Προέλευσης. Φύλο Ηλικία Ημερομ. Άφιξης Ημερομ. Αναχώρησης. NAI ΟΧΙ NAI ΟΧΙ NAI ΟΧΙ Άσθμα Υπέρταση Διαβήτης

Transcript

1 Στοιχεία ΙΑΤΡΙΚΟ ΙΣΤΟΡΙΚΟ Όνομα Επώνυμο Χώρα Προέλευσης Φύλο Ηλικία Ημερομ. Άφιξης Ημερομ. Αναχώρησης Ιατρείο: Ατομικό ιστορικό εξεταζόμενου/ης NAI NAI NAI Άσθμα Υπέρταση Διαβήτης HIV+ Φυματίωση Καρδιολογικό Aνεμοβλογιά Καρκίνος Σπασμοί ΑΕΕ Ηπατίτιδα ΣΜΝ Οικογενειακό Ιστορικό NAI NAI NAI Ασθμα Υπέρταση Καρδιολογικό Καρκίνος ΑΕΕ Άλλο Διαβήτης Φυματίωση Σχόλια: Μόνο Γυναίκες: Εγκυμοσύνες Τώρα Έγκυος 1 NAI

2 ΙΑΤΡΙΚΟ ΙΣΤΟΡΙΚΟ Ιατρικό πρόβλημα υγείας τώρα: Ηλικία Έναρξης Φάρμακα Αξιολόγηση Πόνου Πονάς Τώρα; NAI Χαρακτήρας Πόνου Περιοχή: Διάρκεια Πόνου Ψυχική Υγεία, Προβλήματα χρήσης Επεισόδια μανίας Χρηση βίας Ψυχοτρόπα Ψυχιατρική νοσηλεία Απόπειρες αυτοκτ. Κατάθλιψη Xρηση Αλκοόλ/Ουσιών Αγχώδης Συνδρομή Ψύχωση Θεραπεία απεξάρτησης Σχόλια: Σεξουαλική ή φυσική κακοποίηση Προβλήματα ψυχικής υγείας τώρα Ναι Εάν ναι, περιγραφή προβλήματος: Οχι Οδοντιατρικά προβλήματα Ναι Εάν ναι, περιγραφή προβλήματος: Οχι Ζωτικά Σημεία Θ. Πίεση Αναπνοές 2

3 ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΞΕΤΑΣΗ ΚΕΦΑΛΗ ΚΦ Ναι Όχι Αρνήθηκε Δεν εκτιμήθηκε ΟΦΘΑΛΜΟΙ ΚΦ Ναι Όχι Αρνήθηκε Δεν εκτιμήθηκε ΩΤΑ ΚΦ Ναι Όχι Αρνήθηκε Δεν εκτιμήθηκε ΜΥΤΗ ΚΦ Ναι Όχι Αρνήθηκε Δεν εκτιμήθηκε ΦΑΡΥΓΓΑΣ ΚΦ Ναι Όχι Αρνήθηκε Δεν εκτιμήθηκε ΣΤΟΜΑ ΚΦ Ναι Όχι Αρνήθηκε Δεν εκτιμήθηκε ΔΟΝΤΙΑ ΚΦ Ναι Όχι Αρνήθηκε Δεν εκτιμήθηκε ΘΩΡΑΚΑΣ ΚΦ Ναι Όχι Αρνήθηκε Δεν εκτιμήθηκε ΠΝΕΥΜΟΝΕΣ ΚΦ Ναι Όχι Αρνήθηκε Δεν εκτιμήθηκε ΚΑΡΔΙΑ ΚΦ Ναι Όχι Αρνήθηκε Δεν εκτιμήθηκε ΚΟΙΛΙΑ ΚΦ Ναι Όχι Αρνήθηκε Δεν εκτιμήθηκε ΓΕΝΝΗΤΙΚΗ ΠΕΡΙΟΧΗ ΚΦ Ναι Όχι Αρνήθηκε Δεν εκτιμήθηκε ΑΝΩ ΑΚΡΑ ΚΦ Ναι Όχι Αρνήθηκε Δεν εκτιμήθηκε ΚΑΤΩ ΑΚΡΑ ΚΦ Ναι Όχι Αρνήθηκε Δεν εκτιμήθηκε ΔΕΡΜΑ ΚΦ Ναι Όχι Αρνήθηκε Δεν εκτιμήθηκε ΝΕΥΡΟΛΟΓΙΚΗ ΚΦ Ναι Όχι Αρνήθηκε Δεν εκτιμήθηκε Σχόλια: ΕΜΒΟΛΙΑΣΤΙΚΗ ΚΑΛΥΨΗ NAI NAI BCG MMR P0LIO DTP 3

4 Κωδικός Ημερομηνία Ο/H Γιατρός Ο/H Μεταφραστής/τρια Επώνυμο Επώνυμο Όνομα Όνομα 4

5 ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΑΚΟΣ ΕΛΕΓΧΟΣ HBsAg ΘΕΤΙΚΟ ΑΡΝΗΤΙΚΟ ΔΕΝ ΕΓΙΝΕ HCV ΘΕΤΙΚΟ ΑΡΝΗΤΙΚΟ ΔΕΝ ΕΓΙΝΕ HIV ΘΕΤΙΚΟ ΑΡΝΗΤΙΚΟ ΔΕΝ ΕΓΙΝΕ HIV W.BLOT ΘΕΤΙΚΟ ΑΡΝΗΤΙΚΟ ΔΕΝ ΕΓΙΝΕ KΟΠΡΑΝΑ MANTOUX ΘΕΤΙΚΗ ΑΜΦΙΒΟΛΗ ΔΕΝ ΕΓΙΝΕ mm ΑΡΝΗΤΙΚΗ T. EΓΚΥΜΟΣΥΝΗΣ ΘΕΤΙΚΟ ΑΡΝΗΤΙΚΟ ΔΕΝ ΕΓΙΝΕ ΑΛΛΟΣ ΕΛΕΓΧΟΣ ΕΠΩΝΥΜΟ ΟΝΟΜΑ Κωδικός ΦΥΛΟ ΑΝΔΡΑΣ ΓΥΚΑ ΧΩΡΑ ΠΡΟΕΛΕΥΣΗΣ ΗΜΕΡΟΜΗΝΙΑ 5

6

7 ΨΥΧΟΚΟΙΝΩΝΙΚΟ ΙΣΤΟΡΙΚΟ ΚΩΔΙΚΟΣ ΗΜ/ΝΙΑ ΕΠΩΝΥΜΟ ΟΝΟΜΑ ΗΛΙΚΙΑ ΦΥΛΟ ΑΝΔΡΑΣ ΓΥΚΑ ΧΩΡΑ ΠΟΥ ΓΕΝΝΗΘΗΚΕ ΧΩΡΑ ΠΡΟΕΛΕΥΣΗΣ ΘΡΗΣΚΕΥΜΑ ΑΦΙΞΗ ΙΑΤΡΕΙΟ ΟΙΚΟΓΕΝΕΙΑΚΗ ΚΑΤΑΣΤΑΣΗ ΣΕ ΓΑΜΟ ΣΕ ΔΙΑΖΕΥΞΗ ΣΕ ΧΗΡΕΙΑ ΠΑΙΔΙΑ ΑΡΙΘΜΟΣ ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΑΤΟΜΟΥ ΠΟΥ ΠΑΙΡΝΕΙ ΤΗ ΣΥΝΕΝΤΕΥΞΗ ΟΝΟΜΑ ΕΠΩΝΥΜΟ ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΜΕΤΑΦΡΑΣΤΗ/ΤΡΙΑΣ ΟΝΟΜΑ ΕΠΩΝΥΜΟ ΚΩΔΙΚΟΣ 1

8 ΨΥΧΟΚΟΙΝΩΝΙΚΟ ΙΣΤΟΡΙΚΟ ΚΩΔΙΚΟΣ ΗΜ/ΝΙΑ ΕΠΩΝΥΜΟ ΟΝΟΜΑ Επίπεδο εκπαίδευσης: Δεν έχει πάει σχολείο Εξι (6) χρόνια Γυμνασιο Λύκειο Παν/μιο Ποτε έφυγες από τη χώρα σου; Γιατί έφυγες από τη χώρα σου; Ειχες δουλειά στη χώρα σου; Εαν ναι, τι είδους δουλειά; Τι ύψους εισόδημα είχες; Σου υποσχέθηκαν δουλειά αλλού; Εαν ναι : Τι είδους δουλειά σου υποσχέθηκαν; Τί είναι οι άνθρωποι που σου υποσχέθηκαν ; Πως ήλθες σ επαφή μαζί τους; Πώς έφυγες από τη χώρα σου; Με τραίνο Με λεοφωρείο Με αυτοκίνητο Με τα πόδια Με αεροπλάνο Με πλοίο Περιέγραψέ μας το ταξίδι σου από την αρχή έως τώρα που έφτασες εδώ 2

9 ΨΥΧΟΚΟΙΝΩΝΙΚΟ ΙΣΤΟΡΙΚΟ Ηταν το ταξίδι οργανωμένο; Από ποιόν; Εαν πέρασες από άλλες χώρες, που έμεινες τη μέρα και τη νύχτα; Εργάστηκες καθόλου στις χώρες από τις οποίες πέρασες και που; Σε συνόδευαν άλλοι άνθρωποι; Από που ήταν ; Εαν, ήσουν με τους ίδιους ανθρώπους όλο το χρόνο μετακίνησής σου; Οι διακινητές σου όπως και όσοι/ες εμπλέκονται, χρησιμοποιούν κινητά τηλέφωνα; Εάν ναι πόσο συχνά; Ρυθμισαν πράγματα σχετικά με το ταξίδι μπροστά σου; Σε παρέδωσαν από το ένα ατομο στο άλλο κατά τις μετακινήσεις; Εφυγες από τη χώρα σου με διαβατήριο; Εαν το είχες σε όλη τη διάρκεια του ταξιδιού; Εαν σου το πήραν ; Εχεις χρήματα που σου έχουν απομείνει; Πως σου φέρθηκαν γενικά; Θέλεις να γυρίσεις στη χώρα σου; Σε ποιά χώρα θέλεις να πάς; Aτομο που πήρε τη συνέντευξη: Ατομο που μετέφρασε: 3

10

11 ΦΟΡΜΑ ΑΡΝΗΣΗΣ ΠΑΡΟΧΗΣ ΥΓΕΙΟΝΟΜΙΚΩΝ ΥΠΗΡΕΣΙΩΝ Εγώ ο/η εξεταζόμενος/η στο αρνούμαι να δεχθώ: Έλεγχο κατά την είσοδο (screening) Κλινική εξέταση Εργαστηριακό έλεγχο Φαρμακευτική αγωγή Αιτία άρνησης: Ο/Η ιατρός που υπογράφει μου εξήγησε την αναγκαιότητα των παραπάνω. Αντιλαμβάνομαι τις πιθανές συνέπειες της άρνησής μου. Υπογραφή εξεταζόμενου/ης Ώρα: Ημερομηνία: Υπογραφή υγειονομικού Ονοματεπώνυμο: Υπογραφή Μεταφραστή/τριας Ονοματεπώνυμο: Όνομα Επώνυμο Χώρα Προέλευσης Ημερομ. Άφιξης Φυλάκιο

12

13 ΦΟΡΜΑ ΠΑΡΑΠΟΜΠΗΣ/ΔΙΑΚΟΜΙΔΗΣ Παραπομπή Επείγουσα διακομιδή (αιτία): Πληροφορίες Ιατρός που αιτείται Ονομα Επώνυμο Ιατρείο Πληροφορίες για τον/την ασθενή Βοήθεια Μεταφραστή NAI Γλώσσα Ονομα Επώνυμο Ημερ. Γέννησης Φύλο Ανδρας Γυναίκα Πιθανή Διάγνωση 1

14 Αιτία παραπομπής/διακομιδής ΦΟΡΜΑ ΠΑΡΑΠΟΜΠΗΣ/ΔΙΑΚΟΜΙΔΗΣ Εξέταση που ζητείται Εκτίμηση Διακομιδή ( ο/η ασθενής μεταφερεται για να αντιμετωπιστεί/νοσηλευθεί) Μπορεί να μεταφερθεί χωρίς συνοδεία ιατρού NAI Σχόλια - Κλινικά ευρήματα 2