Αιματογενώς μεταδιδόμενες λοιμώξεις

Transcript

1 Αιματογενώς μεταδιδόμενες λοιμώξεις Προσωπικά και επαγγελματικά ζητήματα Ψυχογιού Αθηναΐς Γεωργία, PT, MSc 1

2 Πλάνο για σήμερα Τι είναι οι αιματογενώς μεταδιδόμενοι ιοί; Ποιους από αυτούς πρέπει να γνωρίζετε και γιατί; Βασικά στοιχεία για τους συνήθεις ιούς και για τον HIV Συσχέτιση με εσάς ως προς: Κλινική πρακτική Εκτός επαγγελματικού χώρου δραστηριότητα 2

3 Τι είναι ιός; Μικροσκοπικός λοιμογόνος παράγων στερείται ανεξάρτητου μεταβολισμού πολλαπλασιάζεται μόνο εντός των ζωντανών κυττάρων του ξενιστή Ενδοκυττάριο παράσιτο που αποτελείται από ένα νουκλεϊνικό οξύ (DNA ή RNA), ένα πρωτεϊνικό περίβλημα καψίδιο (συχνά πολύστιβο) που περιβάλλει και προστατεύει το νουκλεϊνικό οξύ και ενίοτε ένα γλυκοπρωτεϊνικό - λιπιδικό έλυτρο (φάκελος) βίριο Απαιτούνται ειδικά (αντιϊικά) φάρμακα για την αντιμετώπισή τους δεν ανταποκρίνονται στα αντιβιοτικά 3

4 Αιματογενώς μεταδιδόμενοι ιοί (BBV) Ιός Ανοσοανεπάρκειας του Ανθρώπου Human Immunodeficiency Virus (HIV) Οδηγεί στο Σύνδρομο Επίκτητης Ανοσολογικής Ανεπάρκειας Acquired Immune Deficiency Syndrome (AIDS) Ιός Ηπατίτιδας A (HAV), B (HBV), C (HCV), D (HDV), E (HEV) Πολυάριθμοι ιοί χαμηλότερου επιπολασμού 4

5 Μετάδοση BBVs Μετάδοση (μεταβίβαση) λοιμογόνου παράγοντα ή τοξικών προϊόντων τους (αντιγόνα) η μεταφορά του από μια πηγή μολύνσεως στην κατάλληλη πύλη εισόδου ενός επιδεκτικού ατόμου Άμεσα (χρονικά και τοπικά) άμεση επαφή με ανθρώπους (π.χ. άγγιγμα, φιλί, ερωτική επαφή) ή άμεση μετάδοση με απευθείας εκτόξευση σταγονιδίων στους βλεννογόνους μύτης στόματος (π.χ. βήχας, πταρμός, ομιλία) Έμμεσα έμμεση επαφή με άψυχο αγωγό (μολυσμένα είδη προσωπικής χρήσης π.χ. μαντήλια, σεντόνια, επίδεσμοι, σωλήνες διασωλήνωσης κ.α.) Οι BBVs μεταδίδονται με επαφή με το αίμα και τα σωματικά υγρά Πύλες εισόδου (routes of entry) δέρμα βλεννογόνοι (αναπνευστικός, γεννητικός, γαστρεντερικός, επιπεφυκώς) Λοιμογόνος δύναμη (virulence) Σεξουαλική επαφή Μολυσμένες βελόνες / σύριγγες ποικίλουν ανάλογα με τον ιό Tattooing / body piercing / acupuncture / χρήση ενδοφλέβιων ναρκωτικών Από τη μητέρα στο παιδί Στην κύηση, κατά τον τοκετό ή με το θηλασμό Ιατρογενώς χειρουργικές επεμβάσεις, ενέσεις Επαγγελματίες υγείας ατυχήματα π.χ. τραυματισμός με σύριγγα Μεταμόσχευση οργάνων ιστών, αιμοληψία Κάθε μονάδα αίματος που λαμβάνεται κατά την αιμοδοσία ελέγχεται για HIV, Ηπατίτιδα C, Ηπατίτιδα B, HTLV και σύφιλη 5

6 Μετάδοση BBVs (συνέχεια) Οδοντόβουρτσες / προϊόντα περιποίησης δοντιών / ξυραφάκια Κοπρανο-στοματική οδός (HAV) Η πιθανότητα μόλυνσης μετά από έκθεση σε λοιμογόνο παράγοντα εξαρτάται από: Ιϊκό φορτίο του προσβεβλημένου ατόμου Συνυπάρχον αφροδισιακό νόσημα Λαμβανόμενη δόση Βαθμό ανοσίας ξενιστή 6

7 Ηπατίτιδα Β (HBV) Ηπατίτιδα B (HBV) φορές πιο μολυσματικός από τον HIV Ο δεύτερος μεγαλύτερος καρκινογόνος παράγων, μετά τον καπνό, παγκοσμίως (WHO) Αποτελεσματική ανοσοποίηση 350 εκατομμύρια παγκοσμίως με χρόνια Ηπατίτιδα Β (WHO) Οξεία Ηπατίτιδα Β Φλεγμονή ήπατος σχετιζόμενη με παροδική λοίμωξη από τον ΗBV Χρόνια Ηπατίτιδα B Επιμένουσα HBV λοίμωξη συνοδευόμενη από συνεχιζόμενη βλάβη ηπατικών κυττάρων κίνδυνο ηπατικής κίρρωσης και ΗCC Αφορά περίπου το 5% όσων αρχικά μολύνθηκαν Προκαλεί ήπια έως σοβαρή ηπατική βλάβη, όπως ενεργή ηπατίτιδα, κίρρωση και πρωτοπαθή καρκίνο ήπατος Ενίοτε θεραπεύσιμη με αντιϊικά φάρμακα 7

8 Ηπατίτιδα C (HCV) Λιγότερο μολυσματικός από τον ΗBV, περισσότερο από τον HIV Δεν υπάρχει αποτελεσματική μέθοδος ανοσοποίησης προς το παρόν Κατ εκτίμηση 250,000 άνθρωποι στο UK έχουν μολυνθεί από τον HCV 8,000 νέα κρούσματα μέσα στο 2005 Μετά την αρχική μόλυνση: 25% ανακάμπτουν πλήρως 75% η λοιμοτοξικότητα ποικίλει (ήπιας μορφής φλεγμονή στο ήπαρ μέχρι ηπατική ανεπάρκεια, σοβαρή κίρρωση και HCC) 100% είναι φορείς του HCV Θεραπεία αντιϊικά φάρμακα (π.χ. ιντερφερόνες) 8

9 Ιός Ανοσοανεπάρκειας του Ανθρώπου (HIV) Ανακαλύφθηκε στις αρχές των 80 s 1981 PCP, σάρκωμα Kaposi και ασυνήθιστες μορφές πνευμονίας σε νεαρούς ομοφυλόφιλους άνδρες στις Η.Π.Α απομονώθηκε (HIV-1) Ινστιτούτο Pasteur στο Παρίσι 1984 αναπτύχθηκε test αντισωμάτων 1986 HIV-2 ανακαλύφθηκε καλύτερη πρόγνωση από HIV-1 Προέλευση παραμένει ασαφής Δεν υπάρχει θεραπεία ωστόσο τα αντιρετροϊικά φάρμακα (ART) βελτιώνουν σημαντικά την πρόγνωση Προσφάτως αναπτύχθηκε εμβόλιο αναμένονται τα αποτελέσματα 9

10 Εκτιμώμενος επιπολασμός του HIV σε πληθυσμό ηλικιακής κατηγορίας ετών (%),

11 Εκτιμώμενος επιπολασμός του HIV σε πληθυσμό ηλικιακής κατηγορίας ετών (%),

12 Εκτίμηση ενηλίκων και παιδιών που είναι φορείς του HIV, 2007 North America 1.2 million [ million] Caribbean [ ] Latin America 1.7 million [ million] Western & Eastern Europe Central Europe& Central Asia [ million] Middle East & North Africa [ ] Sub-Saharan Africa 22.0 million [ million] 1.5 million [ million] East Asia [ million] South & South-East Asia 4.2 million [ million] Oceania [ ] Total: 33 million (30 36 million) 12

13 UK Νέες διαγνώσεις HIV και AIDS, θάνατοι μεταξύ φορέων HIV: ,800-12% 6,840 13

14 UK Νέες διαγνώσεις HIV ανά κατηγορία έκθεσης: % 38% 14

15 Ποσοστά ενήλικων φορέων HIV στους οποίους παρέχεται σχετική ιατροφαρμακευτική φροντίδα ανά περιοχή στο UK: Census of individuals accessing HIV-related care 15

16 Ιός Ανοσοανεπάρκειας του Ανθρώπου (HIV) Ρετροϊός (αναστρέφει τη ροή των γενετικών πληροφοριών RT) που διεισδύει μέσω ειδικών υποδοχέων (υποδοχείς CD4 για σύνδεση με αντιγόνα) στα T-βοηθητικά λεμφοκύτταρα του ξενιστή και τα αναγκάζει να: Αναπαράγουν χρόνια τον ιό Τελικά τα καταστρέφουν και τα καθιστούν ανίκανα να συμμετέχουν στην άμυνα του οργανισμού Γι αυτό η των επιπέδων των CD4+ Τ-λεμφοκυττάρων αποτελεί δείκτη της σοβαρότητας της λοίμωξης από τον HIV (συνήθως <200/mm 3 AIDS) 16

17 Έλεγχος για HIV Ανίχνευση HIV-αντισωμάτων (ΕΙΑ-antibody) εμφανίζονται από 3 εβδομάδες έως 3 μήνες μετά την αρχική μόλυνση Υψηλής ακρίβειας (+) επιβεβαιώνεται πάντα με επανεξέταση σε δεύτερο δείγμα και με πιο ειδικό test (π.χ. Western blot) Δεν επιβεβαιώνει τη μόλυνση σε νεογνά HIV+ μητέρων Ανίχνευση HIV-αντιγόνων (p24-antigen) Ανίχνευση HIV-RNA ή HIV-DNA (υπό ανάπτυξη για έγκαιρη ανίχνευση σε νεογνά HIV+ μητέρων) Απομόνωση ιού HIV (δεν είναι μεγάλης ακρίβειας) Υποχρεωτική η συγκατάθεση του εξεταζόμενου Ανώνυμη εξέταση (ελέγχει τη μη-διαγνωσμένη επίπτωση των HIV / HBV / HCV) π.χ.: Guthrie test κατά τη γέννηση (new born dried blood spot) καλύπτει ~ 70% των γεννήσεων Σε STI GUM κλινικές Τελευταία γίνεται καμπάνια για ενθάρρυνση των ατόμων για συμβουλευτική και εθελοντική εξέταση (VCT) με στόχο τη βελτιστοποίηση της θεραπείας 17

18 Εξέλιξη της μόλυνσης από HIV ΣΤΑΔΙΑ HIV ΛΟΙΜΩΞΗΣ Οφείλεται στην προοδευτική έκπτωση της κυτταρικής ανοσίας (ανοσοκαταστολή) αριθμού CD4+ Τ- λεμφοκυττάρων Ασυμπτωματική, οξεία πρωτογενής προσβολή Ορομετατροπή (seroconversion) πρώτη εμφάνιση HIV-αντισωμάτων Ασυμπτωματική λοίμωξη Επίμονη γενικευμένη λεμφαδενοπάθεια Συμπτωματικές ευκαιριακές λοιμώξεις πριν την ανάπτυξη του AIDS AIDS Θάνατος 18

19 Κύριες καθοριστικοί νόσοι AIDS σε HIV+ άτομο Ευκαιριακές λοιμώξεις (opportunistic infections) Πνευμονία από Pneumocystis Carinii (PCP) Πνευμονική λοίμωξη από Μυκοβακτηρίδιο της Φυματίωσης (ΤΒ) Έλκη διάρκειας > 1/12 λόγο απλού έρπητα (Herpes Simplex Virus - HSV) με άτυπη εντόπιση π.χ. βρόγχοι, πνεύμονες, οισοφάγος Καντιντίαση από Candida Albicans με άτυπη εντόπιση π.χ. οισοφάγος, τραχειοβρογχικό δέντρο, πνεύμονες Νεοπλασία (malignancy) Σάρκωμα Kaposi Ο ορισμός του AIDS (European AIDS case definition) που έχει υιοθετηθεί από το European Centre for the Epidemiological Monitoring of AIDS, χρησιμοποιείται για την επιδημιολογική παρακολούθηση του AIDS στην Ελλάδα και το UK. Βασίζεται στον ορισμό βάσει κλινικών κριτηρίων που αναπτύχθηκε στις USA κατόπιν τροποποίησης το 1987 και το 1993, ωστόσο δεν περιλαμβάνει ανάμεσα στα κριτήρια τη <200 CD4+/mm 3 (CDC) ως καθοριστικό κριτήριο σε HIV+ άτομο 19

20 Άλλες καθοριστικοί νόσοι AIDS σε HIV+ άτομο Κοκκιδιομύκωση διάσπαρτη ή εξωπνευμονική Κρυπτοκόκκωση εξωπνευμονική Κρυπτοσποριδίωση με διάρροια (t>1/12) Νόσος από κυτταρομεγαλοϊό, εκτός ήπατος, σπλήνας ή λεμφαδένων (t>1/12) Αμφιβληστροειδίτιδα από κυτταρομεγαλοϊό Απλός έρπης: έλκη (t>1/12), βρογχίτιδα, πνευμονίτιδα, οισοφαγίτιδα Ιστοπλάσμωση διάσπαρτη ή εξωπνευμονική Ισοσπορίαση με διάρροια (t>1/12) Διάσπαρτη λοίμωξη από μυκοβακτηρίδια (εξωπνευμονική φυματίωση) Πνευμονία υποτροπιάζουσα σε διάστημα 12 μηνών Προοδευτική πολυεστιακή λευκοεγκεφαλοπάθεια Σηψαιμία υποτροπιάζουσα οφειλόμενη σε σαλμονέλα (μη τυφοειδούς τύπου) Τοξοπλάσμωση του εγκεφάλου Διηθητικός καρκίνος τραχήλου της μήτρας Εγκεφαλοπάθεια οφειλόμενη στον HIV (άνοια) Λέμφωμα: Burkitt ή ανοσοβλαστικό ή πρωτοπαθές στον εγκέφαλο Σύνδρομο απίσχνασης οφειλόμενο σε HIV ( > 10% BW χωρίς άλλη αιτία και 30 ημέρες με διάρροια ή αδυναμία με πυρετό) 20

21 Αντιμετώπιση HIV AIDS Στοχεύει σε: πολλαπλασιασμού του ιού με ισχυρή αντιρετροϊική θεραπεία (Highly Active Antiretroviral Therapy - ΗAART) Θεραπεία / πρόληψη ασθενειών που οφείλονται στην ανοσοανεπάρκεια Οι θάνατοι λόγω AIDS στο UK έχουν από >1,500 το 1994 σε περίπου 400 ανά έτος Δεκέμβριος 2005 (NAM 2005) Εχεμύθεια Συμβουλευτική Συχνός έλεγχος Εκπαίδευση για πρόληψη της μετάδοσης 21

22 Νεογνική HIV μόλυνση Σε όλες τις έγκυες γυναίκες δίνεται η δυνατότητα ελέγχου για HIV από το 1999 (UK) Χωρίς ιατρική παρέμβαση, ο κίνδυνος μετάδοσης του HIV από τη μητέρα στο νεογνό (MTCT) κατά την κύηση, τον τοκετό και το θηλασμό είναι 15-20% στο 2% εάν έχει προηγηθεί διάγνωση και η μητέρα υποβάλλεται σε θεραπεία, πριν, κατά τη διάρκεια και μετά τη γέννηση του παιδιού Προτιμάται η LSCS έναντι του φυσιολογικού τοκετού (75% των περιπτώσεων η μετάδοση γίνεται κατά τον τοκετό) Αποφυγή μητρικού θηλασμού Αντιρετροϊική θεραπεία κατά τη διάρκεια της κύησης 22

23 Πρόληψη της μετάδοσης του HIV από ασθενείς με HIV/AIDS Απομόνωση είναι απαραίτητη και πότε; Κίνδυνος κατά την μεταχείριση των ασθενών Έκθεση σε σωματικά υγρά Κίνδυνος από τραυματισμό με σύριγγα 0.32% Κίνδυνος από εκτόξευση υγρών σε βλεννογόνο 0.03% ΝΒ: HBV + HCV πολύ πιο μολυσματικοί / λοιμογόνοι!! Εργαζόμενοι στο χώρο της υγείας με BBV 23

24 Αν εκτεθείτε σε σωματικά υγρά Πλύνετε καλά την περιοχή με σαπούνι και νερό Αν τραυματιστήκατε με σύριγγα, προκαλέστε περαιτέρω αιμορραγία Αναφέρατε αμέσως το συμβάν στον υπεύθυνο του Τμήματος όπου εργάζεστε Ορός για Ηπατίτιδα Β Αντιβιοτικά Εξέταση για HIV (NB: απαραίτητη η συγκατάθεση του ασθενούς αν ανήκει σε ομάδα υψηλού κινδύνου και δεν έχει προηγουμένως ελεγχθεί) Μέτρα προφύλαξης μετά την έκθεση αντιρετροϊικά φάρμακα για 4/52 24

25 Η πρόληψη είναι καλύτερη από τη θεραπεία! Καλό πλύσιμο χεριών Πριν και μετά από την επαφή με κάθε ασθενή Πριν φορέσετε και αφού αφαιρέσετε τα γάντια μιας χρήσης Αλλαγή γαντιών από ασθενή σε ασθενή Διατηρείστε καλυμμένα κοψίματα και αμυχές +/- γάντια (NB: έκζεμα) Προστατευτικός ρουχισμός Προστατευτικός εξοπλισμός (γυαλιά, μάσκα) Κλειστά υποδήματα Πρόληψη τραυματισμών του δέρματος Εφαρμόστε τους κανόνες διαχείρισης και απόρριψης αιχμηρών αντικειμένων Καθαρισμός και απολύμανση επιφανειών που εκτέθηκαν σε αίμα και σωματικά υγρά Αποστείρωση και απολύμανση εξοπλισμού Εφαρμόστε τους κανόνες ασφαλούς απόρριψης ιατρικών αποβλήτων 25

26 Ορισμός: διαδικασίες που τον κίνδυνο έκθεσης σε BBVs Exposure Prone Procedures (EPP) Διαδικασίες που θέτουν σε κίνδυνο τραυματισμού τους HCWs με αποτέλεσμα την έκθεση των ιστών των ασθενών στο αίμα των HCWs Σ αυτές περιλαμβάνονται διαδικασίες κατά τις οποίες τα προστατευμένα με γάντια χέρια των HCWs μπορεί να έρθουν σε επαφή με οξύαιχμα αντικείμενα, μύτη από βελόνα ή οξύαιχμους ιστούς (π.χ. οστικές προεξοχές, δόντια κ.α.) στο εσωτερικό ανοιχτής σωματικής κοιλότητας του ασθενούς, πληγής ή ανατομικού χώρου όπου τα χέρια ή τα δάκτυλα των HCWs δεν είναι διαρκώς ορατά 26

27 Παραδείγματα EPPs Οδοντιατρική οι περισσότερες διαδικασίες Χειρουργική Κάποιες γυναικολογικές / μαιευτικές διαδικασίες Διασώστες πλήρωμα ασθενοφόρων / προνοσοκομειακή φροντίδα τραύματος Καρδιοπνευμονική ανάνηψη UK-RC απαραίτητη η χρήση προσωπίδας τσέπης (με φίλτρο, μιας χρήσης) Αν μόνο ένα άτομο HIV οροθετικό είναι παρόν; Εφαρμόζει ΚΑΡΠΑ;; Δεν υπάρχουν απόλυτες κατευθυντήριες οδηγίες 27

28 Διαδικασίες που τον κίνδυνο έκθεσης σε BBVs Exposure Prone Procedures (EPP) Η απόφαση ΔΕΝ είναι δική σας Αν πιστεύετε ότι εκτεθήκατε στον HIV, είστε υποχρεωμένοι να το αναφέρετε στον υπεύθυνο του Τμήματός σας, ειδάλλως παραβιάζετε τα καθήκοντά σας Οι σχετική αναφορά θα παραμείνει απόλυτα εμπιστευτική και η εργασιακή σας κατάσταση θα διαφυλαχθεί στο δυνατό βαθμό HCWs πρέπει να υφίστανται τακτικούς ιατρικούς ελέγχους 28

29 Συμπεράσματα Εγρήγορση σε κάθε φάση της ζωής σας Προληπτικά μέτρα σε κάθε περίπτωση / αντιμετωπίζετε τον καθένα ως πηγή μολύνσεως Εφαρμογή προληπτικών μέτρων κατά την Κλινική Άσκηση Διάλεξη περί Πρόληψης των Λοιμώξεων W11 29

30 Μαθησιακά αποτελέσματα Κατά την ολοκλήρωση της διάλεξης, οι σπουδαστές θα πρέπει να είναι σε θέση να: Αναγνωρίζουν τις βασικές αιματογενώς μεταδιδόμενες ιογενείς λοιμώξεις (Ηπατίτιδες και HIV) από τις οποίες κινδυνεύουν τόσο στην προσωπική, όσο και στην επαγγελματική τους ζωή Συζητούν την αιτιολογία, την επιδημιολογία και τις οδούς μετάδοσης των αιματογενώς μεταδιδόμενων ιογενών λοιμώξεων Συσχετίζουν τους τρόπους μετάδοσης αυτών με την δραστηριότητά τους σε προσωπικό και επαγγελματικό επίπεδο Περιγράψουν τα στάδια της λοίμωξης από τον HIV Αναγνωρίζουν τα σημεία και συμπτώματα των HIV και AIDS Κατανοούν τη σπουδαιότητα της εφαρμογής των μέτρων πρόληψης των λοιμώξεων κατά τη φυσικοθεραπευτική φροντίδα όλων των ασθενών και όχι μόνο όσων αποδεδειγμένα πάσχουν από ιογενή λοίμωξη 30

31 Χρήσιμοι σύνδεσμοι Υπουργείο Υγείας Κε.Ελ.Π.Νο.: Επιδημιολογική Επιτήρηση HIV/AIDS στην Ελλάδα (2012) Κε.Ελ.Π.Νο.: Ηπατίτιδα Α Ηπατίτιδα Β Ηπατίτιδα C Ηπατίτιδα D και E HIV Λοίμωξη / AIDS Adler, M. (2001). (Ed). ABC of AIDS. London : BMJ publishing group Department of Health Blood Borne viruses Health Protection Agency website NAM aidsmap British Liver Trust 31