Κρανιακές νευραλγίες Cranial Neuralgias

Transcript

1 Γιαννοπούλου Γ. Κ Χρυσικόπουλος Γ. Χ Μπουραζάνη Παν. Λ Γιωτάκης Ι, Kαρυδάκης Δ. Κ Νευρολογικό τμήμα Γ.Ν.Α. Λαϊκό Κρανιακές νευραλγίες Cranial Neuralgias Ελληνική Ωτορινολαρυγγολογία Χειρουργική Κεφαλής & Τραχήλου Τόμος 32 - Τεύχος 4 Υπεύθυνος για την αλληλογραφία συγγραφέας: Παν. Λ. Μπουραζάνη Γ.Ν.Α. Λαϊκό Νευρολογικό τμήμα Τηλ e.mail: p.ely@windowslive.com Yiannopoulou G. K Chrissicopoulos G. Ch Bourazani Pan.L Karidakis D. K Neurological Department Laiko General Hospital Athens, Greece Hellenic Otorhinolaryngology - Head and Neck Surgery Volume 32 - Issue 4 Correspondence author: Bourazani P.L Neurological Department Laiko General Hospital Athens Greece Tel. Number: e.mail: p.ely@windowslive.com Περίληψη Οι κρανιακές νευραλγίες είναι παροξυσμικές κεφαλαλγίες, οι οποίες διακρίνονται από ετερόπλευρη εμφάνιση των συμπτωμάτων, παροδικότητα και περιοδικότητα των αλγεινών εισβολών, επιφανειακή εντόπιση, δραματική ποιότητα και ένταση του πόνου και παρουσία εκλυτικών παραγόντων. Αν και σπάνιες, αυτές οι διαταραχές χρειάζεται ν αναγνωριστούν άμεσα, καθώς εγκυμονούν ένα σχετικά υψηλό κίνδυνο για μια υποβόσκουσα συμπιεστική ή φλεγμονώδη διαταραχή. Οι νευραλγίες του τριδύμου και του γλωσσοφαρυγγικού πυροδοτούνται σε ορισμένες περιπτώσεις από κάποιο νευροαγγειακό σύμπλεγμα στον οπίσθιο βόθρο, που οδηγεί σε μια κατάσταση υπερδιέγερσης της κυκλοφορίας ερεθισμάτων μέσω των τριδυμικών οδών. Αν η αιτιολογία της νευραλγίας του τριδύμου και άλλων χαρακτηριστικών νευραλγιών χρειάζεται να εμβαπτισθεί ξανά στην έννοια του περιφερικού τραύματος, η παθογένεσή τους μπορεί να περιλαμβάνει κεντρικούς μηχανισμούς αντίληψης του πόνου, οι οποίοι επίσης εμπλέκουν τους ιδιοδεκτικούς νευρώνες στο θαλαμοφλοιώδες επίπεδο. Γίνεται αναφορά στις παρούσες διαθέσιμες φαρμακευτικές θεραπείες. Λέξεις κλειδιά: κρανιακές νευραλγίες, νευραλγία τριδύμου, γλωσσοφαρυγγική νευραλγία, παθοφυσιολογία, θεραπεία. Abstract Cranial neuralgias are paroxysmal painful disorders of the head characterised by unilaterality of pain, recurrence of attacks, superficial and horrible quality of pain and triggering factors. Although rare, these disorders must be promptly recognised as they harbour a relatively high risk for underlying disease. Trigeminal and glossopharyngeal neuralgias are sustained in most cases by a neurovascular conflict in the posterior fossa resulting in a hyperexcitability state of the trigeminal circuitry. If the aetiology of typical neuralgias must be brought back to the peripheral injury, their pathogenesis could involve central allodynic mechanisms, which also engage the nociceptive neurons at the thalamic-cortical level. Currently available medical treatments are reviewed. Keywords Cranial neuralgias Trigeminal neuralgia Glossopharyngeal neuralgia Physiopathology Treatment Εισαγωγή Οι κρανιακές νευραλγίες είναι παροξυσμικές κεφαλαλγίες, που απαντώνται σχετικά σπάνια στην κλινική πράξη. Διακρίνονται από μερικά κοινά χαρακτηριστικά, όπως ετερόπλευρη εμφάνιση των συμπτωμάτων, παροδικότητα και περιοδικότητα των επεισοδίων του πόνου, επιφανειακή και βίαιη ποιότητα του πόνου καθώς και από την παρουσία εκλυτικών παραγόντων. 218 Παρόλο που η νευραλγία τριδύμου (ΝΤ) και η γλωσσοφαρυγγική νευραλγία (ΓΦΝ) πυροδοτούνται στις περισσότερες περιπτώσεις από κάποιο νευροαγγειακό σύμπλεγμα στον οπίσθιο κρανιακό βόθρο, οι κρανιακές νευραλγίες υποκρύπτουν ένα σχετικά μεγάλο κίνδυνο συγκεκαλυμμένης ύπαρξης μιας συμπιεστικής, διηθητικής, φλεγμονώδους ή απομυελινωτικής αιτίας.

2 2. Ταξινόμηση, επιδημιολογία και κλινικές εκδηλώσεις Η δεύτερη έκδοση της διεθνούς κατάταξης των κεφαλαλγιών (International Classification of Headache Disorders, ICHD-II) 1 κατηγοριοποιεί τις κρανιακές νευραλγίες στο κεφάλαιο 13 και παραθέτει τα διαγνωστικά κριτήρια για 18 διαφορετικές υποκατηγορίες (πίνακας 1) συμπεριλαμβανομένου ενός αριθμού προσωπαλγιών ετερογενών κεντρικών αιτίων. Πίνακας 1 1 Κατηγοριοποίηση κρανιακών νευραλγιών κατά ICHD-II1 13. Κρανιακές νευραλγίες και κεντρικές αιτίες προσωπαλγιών 13.1 Νευραλγία τριδύμου Κλασική νευραλγία τριδύμου Συμπτωματική νευραλγία τριδύμου 13.2 Γλωσσοφαρυγγική νευραλγία Κλασική γλωσσοφαρυγγική νευραλγία Συμπτωματική γλωσσοφαρυγγική νευραλγία 13.3 Νευραλγία του διάμεσου νεύρου 13.4 Νευραλγία του άνω λαρυγγικού νεύρου 13.5 Οφθαλμορινική νευραλγία 13.6 Υπερκόγχια νευραλγία 13.7 Νευραλγία άλλων τελικών κλάδων 13.8 Ινιακή νευραλγία 13.9 Σύνδρομο τραχήλου γλώσσας Κεφαλαλγία εξωτερικής πίεσης Κεφαλαλγία από ψυχρό ερέθισμα Κεφαλαλγία με γνωρίσματα εξωτερικής εφαρμογής ψυχρού ερεθίσματος Κεφαλαλγία με γνωρίσματα κατάποσης ή εισπνοής ψυχρού ερεθίσματος Συνεχής πόνος προκαλούμενος από πίεση, ερεθισμό ή στρέβλωση των κρανιακών νεύρων ή των ανώτερων αυχενικών ριζών λόγω δομικών αλλοιώσεων Οπτική νευρίτιδα Οφθαλμική διαβητική νευροπάθεια Κεφαλαλγία ή προσωπαλγία από έρπητα ζωστήρα Κεφαλαλγία ή προσωπαλγία από οξύ έρπητα ζωστήρα Μεθερπητική νευραλγία Σύνδρομο Tolosa-Hunt Οφθαλμοπληγική «ημικρανία» Κεντρικές αιτίες προσωπαλγίας Επώδυνη αναισθησία Κεντρικός πόνος μετά από αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο Προσωπαλγία από πολλαπλή σκλήρυνση Επίμονη ιδιοπαθής προσωπαλγία Σύνδρομο φλεγόμενης στοματικής κοιλότητας Άλλη κρανιακή νευραλγία ή άλλη κεντρικής αιτιολογίας προσωπαλγία Πίνακας 2 1 Κριτήρια ICHD-II για Κλασική νευραλγία τριδύμου Κλασική νευραλγία τριδύμου Α. Παροξυσμικές προσβολές πόνου που διαρκούν από ένα κλάσμα δευτερολέπτου έως 2 λεπτά, επηρεάζοντας ένα ή περισσότερα τμήματα του τριδύμου νεύρου. Β. Ο πόνος έχει τουλάχιστον ένα από τα ακόλουθα χαρακτηριστικά: 1. Έντονος, οξύς, επιφανειακός ή διαπεραστικός 2. Πυροδοτείται από εκλυτικές περιοχές ή εκλυτικούς παράγοντες Γ. Οι κρίσεις είναι στερεότυπες για τον κάθε ασθενή Δ. Δεν υπάρχει κάποιο κλινικά αποδεδειγμένο νευρολογικό έλλειμμα Ε. Δεν εμπίπτει σε κάποια άλλη διαταραχή Πίνακας 1 Κριτήρια για Κλασική γλωσσοφαρυγγική νευραλγία κατά ICHD-II Κλασική γλωσσοφαρυγγική νευραλγία Α. Παροξυσμικές κρίσεις πόνου στο πρόσωπο που διαρκούν από ένα δευτερόλεπτο έως 2 λεπτά και πληρούν τα κριτήρια Β και Γ Β. Ο πόνος έχει όλα τα ακόλουθα χαρακτηριστικά: 1. Ετερόπλευρη κατανομή 2. Κατανομή μεταξύ του οπίσθιου μέρους της γλώσσας, του αμυγδαλικού κολπώματος, του φάρυγγα ή χαμηλότερα από τη γωνία της κάτω γνάθου και/ή μέσα στο αυτί. 3. Οξύς, διαπεραστικός και δριμύς 4. Επιτείνεται με την κατάποση, τη μάσηση, την ομιλία, το βήχα και/ή το χασμουρητό. Γ. Οι κρίσεις είναι στερεότυπες σε κάθε ασθενή. Δ. Δεν υπάρχει νευρολογικό έλλειμμα. Ε. Δεν εμπίπτει σε άλλη διαταραχή Νευραλγία τριδύμου Ταξινόμηση και επιδημιολογία Σύμφωνα με την ICHD-II η διάγνωση της κλασικής νευραλγίας του τριδύμου πρέπει να πληροί τα κριτήρια του πίνακα 2. Χρειάζεται επίσης να υπάρχουν στη συμπτωματική νευραλγία του τριδύμου όπου επιτρέπεται όμως να προστεθούν, μέτριος πόνος μεταξύ των κρί- 219

3 σεων νευραλγίας και η παρουσία αισθητικού ελλείμματος στην περιοχή. Το όριο μεταξύ του κλασικού και του συμπτωματικού τύπου της ΝΤ είναι μάλλον ασαφές, γι αυτό συνιστώνται νευροαπεικονιστικές εξετάσεις, ειδικά στις περιπτώσεις πρόσφατης εμφάνισης. Παρόλο που η ΝΤ είναι η πιο κοινή απ τις κρανιακές νευραλγίες, με μια επίπτωση 3-5 νέων περιπτώσεων τον χρόνο για κάθε άτομα2 και με επιπολασμό της νόσου 27 νέες περιπτώσεις ανά πληθυσμού 3 ακόμη θεωρείται μια σπάνια νόσος. Εμφανίζεται μετά την ηλικία των 40 ετών στο 90% των περιπτώσεων. Οι γυναίκες είναι πιο πιθανό να προσβληθούν, με μια αναλογία μεταξύ των φύλων 2:1. Περίπου το 2% των ασθενών με πολλαπλή σκλήρυνση (ΠΣ) είναι πιθανό να εκδηλώσει μια διαταραχή πόνου σχεδόν πανομοιότυπη με ΝΤ 4. Παρά την μερική επικάλυψη των κλινικών εκδηλώσεων 5, οι νευραλγίες που σχετίζονται με ΠΣ δεν κατηγοριοποιούνται ανάμεσα στις συμπτωματικές, αλλά σε μια συγκεκριμένη υποομάδα του ίδιου κεφαλαίου στο ICHD-II ( Προσωπαλγία που συναντάται στην Πολλαπλή Σκλήρυνση). Ο πόνος εμφανίζεται με σύντομες παροξυσμικές κρίσεις είτε μεμονωμένες είτε σε μικρές ομάδες. Γίνεται αντιληπτός επιφανειακά και περιγράφεται σαν υπερβολικά δυνατός και με αίσθημα καυστικό ή αιφνιδιαστικό και βίαιο. Oι εισβολές είναι στερεότυπες και περιορίζονται αυστηρά στην περιοχή εξάπλωσης ενός ή περισσότερων κλάδων του τριδύμου, ετερόπλευρα. Το άνω ή κάτω γναθικό, συνδυαστικά ή μεμονωμένα, επηρεάζονται πιο συχνά απ ότι το οφθαλμικό νεύρο, το οποίο εμπλέκεται αμιγώς σε λιγότερες από 5% των περιπτώσεων 6. Η μεμονωμένη προσβολή διαρκεί χαρακτηριστικά για λιγότερο από ένα δευτερόλεπτο έως μερικά δευτερόλεπτα, αλλά μπορεί να συνυπάρχει σε ομάδες για περισσότερα από 2 λεπτά. Έπεται μια σύντομη περίοδος αδράνειας κατά την οποία ένα νέο ερέθισμα δεν είναι ικανό να προκαλέσει πόνο. Η εστία του πόνου είναι χαρακτηριστικά ετερόπλευρη, αλλά μπορεί να είναι και αμφοτερόπλευρη σε ασθενείς με ΠΣ, χωρίς συγχρονισμό. Η δεξιά πλευρά εμπλέκεται πιο συχνά απ την αριστερή. Σπάνια προσβάλλει περισσότερα μέλη της ίδιας οικογένειας 7,8. Οι εισβολές μπορεί να προκύψουν αυτόματα ή να προκληθούν από ερέθισμα των συγκεκριμένων εκλυτικών περιοχών. Αυτές συχνά βρίσκονται στην περιοχή του δέρματος γύρω από το στόμα, στα πλάγια της μύτης και τα ούλα. Σπάνια οι κρίσεις μπορεί να προκαλούνται από εξωτριδυμικές ενεργοποιήσεις, όπως οσφρητικά ή γευστικά ερεθίσματα 9. Τα ενοχλητικά ερεθίσματα εμπίπτουν σε ένα φυσιολογικό φάσμα έντασης όπως αυτά που προκύπτουν από τις συνηθισμένες καθημερινές δραστηριότητες: βούρτσισμα των δοντιών, ξύρισμα, μάσηση, χασμουρητό, ή κατάποση. Αρκετά συχνά οι ασθενείς μπορεί να νιώσουν ένα μυϊκό σπασμό, ο οποίος να συμπεριλαμβάνει τους μιμικούς μύες, που περιστασιακά σχετίζονται με άλλες ακούσιες κινήσεις. Η παρουσία ακούσιων κινήσεων οδήγησε στον όρο tic douloureux, ο οποίος χρησιμοποιείται συχνά για να υποδηλώσει αυτή την κατάσταση. Συνήθως δεν υπάρχει εμπλοκή του αυτόνομου νευρικού συστήματος, αλλά όταν επηρεάζεται το οφθαλμικό νεύρο, είναι πιθανό να παρατηρηθεί μια μέτρια δακρύρροια χωρίς υπεραιμία του επιπεφυκότα. Αυτές οι περιπτώσεις δημιουργούν προβλήματα στη διαφορική διάγνωση, με τη σπάνια πρωτοπαθή κεφαλαλγία που καταγράφεται στο ICHD-II, ως ξαφνική κρίση ετερόπλευρης, νευραλγικού τύπου, κεφαλαλγίας με υπεραιμία του επιπεφυκότα και δάκρυα (sudden onset unilateral neuralgiform headache attacks with conjunctival injection and tearing - SUNCT) 10. Της έναρξης μιας χαρακτηριστικής ΝΤ προηγείται συχνά μια επώδυνη κατάσταση που επηρεάζει περιοχές της άνω ή της κάτω γνάθου. Ο πόνος μπορεί να μεταβάλλεται αλλά συνήθως μοιάζει με τον πόνο της παραρινοκολπίτιδας ή πονόδοντο. Αυτή η κατάσταση ονομάζεται προτριδυμική νευραλγία 11. Μπορεί να προηγείται από ετών της έναρξης χαρακτηριστικών νευραλγικών συμπτωμάτων και να εμφανιστεί με επεισόδια πόνου στο πρόσωπο, που μερικές φορές ενεργοποιείται με τη μάσηση ή την κατάποση ζεστών ή κρύων τροφών. Ανταποκρίνεται στις ειδικές φαρμακευτικές θεραπείες για τη ΝΤ και αποτελεί μια συνηθισμένη αιτία λανθασμένης διάγνωσης στα αρχικά στάδια της νόσου. Η κλινική πορεία της ΝΤ είναι πολύ συχνά διαλείπουσα. Αυτόματες υφέσεις για τουλάχιστον 6 μήνες περιγράφονται στο 50% των περιπτώσεων και υφέσεις για τουλάχιστον ένα χρόνο στο 25% των ασθενών 12. Παρόλα αυτά, η συνήθης πορεία είναι ένας σταδιακά επιδεινούμενος σε βαρύτητα, συχνότητα και διάρκεια πόνος, χαμηλότερη ανταπόκριση στα φάρματα, πιθανή ανάπτυξη ενός μόνιμου πόνου μεταξύ των κρίσεων (μεσοκριτικός πόνος) και αισθητικά ελλείμματα στις τριδυμικές περιοχές. Η ΝΤ διαγιγνώσκεται συχνά λανθασμένα σε ασθενείς που προσβάλλονται από αθροιστική κεφαλαλγία (cluster headache), SUNCT ή από αυστηρά ετερόπλευρη ημικρανία. Επίσης η σωστή διάγνωση μπορεί να καθυστερήσει μέχρι τη διακοπή των ακατάλληλων οδοντοστοματολογικών θεραπειών

4 Η θεραπεία είναι συμπτωματική στο 5% - 10% των περιπτώσεων 13. Η πρόσφατη αναθεώρηση του ICHD-II της κατάταξης της Διεθνούς Εταιρείας Κεφαλαλγίας (ΙHS) θεωρεί την παρουσία μεσοκριτικού πόνου και αισθητικών ελλειμμάτων ως πιθανό σηματοδότη μιας δομικής βλάβης 14,15. Μια πιθανή δομική βλάβη χρειάζεται να αποκλεισθεί σε περίπτωση έναρξης πριν τα 40 χρόνια, αμφοτερόπλευρων συμπτωμάτων, ύπαρξης νευρολογικής σημειολογίας ή άτυπου πόνου όσον αφορά στην ποιότητα, εντόπιση, ένταση ή διάρκεια. Σ αυτές τις περιπτώσεις συνιστώνται εκτεταμένες νευροαπεικονιστικές μελέτες 16. Ανάμεσα στις πιθανές αιτίες της δευτερογενούς ΝΤ συμπεριλαμβάνονται: ΠΣ, Νόσος Charcot-Marie-Tooth, 17 μηνιγγιώματα, νευρινώματα/σβαννώματα και άλλοι αργά εξελισσόμενοι όγκοι του οπίσθιου κρανιακού βόθρου, συριγγομυελία, αραχνοειδίτιδα, ανευρύσματα βασικής αρτηρίας και έσω καρωτίδων, κάταγμα στη βάση του κρανίου και έρπης ζωστήρας. Οι μελέτες των τριδυμικών αντανακλαστικών μέσω του αντανακλαστικού κλεισίματος των ματιών (blink reflex) και την πρόκληση ηλεκτρικών δυναμικών με λέιζερ (LEPs) μπορούν να διαφοροποιήσουν τη συμπτωματική από την κλασική ΝΤ με περισσότερη ακρίβεια 18. Τέτοιες τεχνικές βοηθούν στο να επιλέγονται οι ασθενείς που χρειάζονται περαιτέρω διερεύνηση Γλωσσοφαρυγγική νευραλγία Η νευραλγία του γλωσσοφαρυγγικού νεύρου (ΓΦN) είναι μια σπάνια διαταραχή με επιπολασμό 2,7 περιπτώσεις ανά πληθυσμού 8. Η συχνότητα της νόσου, συγκριτικά με τη ΝΤ, είναι περίπου 1 περίπτωση ΓΦN για κάθε 75 περιπτώσεις ΝΤ 19. Kαι αυτός ο τύπος χωρίζεται σε Κλασική/Ιδιοπαθή και Συμπτωματική μορφή, οι οποίες διαφοροποιούνται κυρίως λόγω της παρουσίας μεσοκριτικού πόνου και αισθητικών διαταραχών στις αισθητικές περιοχές κατανομής του νεύρου. Τα διαγνωστικά κριτήρια κατά ICHD-II για τον κλασικό τύπο της ΓΦN παρουσιάζονται στον πίνακα 3. Άνδρες και γυναίκες προσβάλλονται εξίσου. Περιέργως, το αριστερό νεύρο εμπλέκεται πιο συχνά απ ότι το δεξί 20. Η ΓΦN παρουσιάζει τα ίδια βασικά χαρακτηριστικά με τη ΝΤ με έναν καθαρά νευραλγικό πόνο που ξεσπάει μ έναν παροξυσμικό τρόπο. Ο πόνος εντοπίζεται στην περιοχή της αμυγδαλής και στο πίσω μέρος του φάρυγγα, με πιθανή επέκταση στο χαμηλότερο τμήμα της γνάθου και στο αυτί. Οι κρίσεις μπορεί να ενεργοποιηθούν από συνηθισμένες δραστηριότητες, όπως κατάποση, μάσηση, ομιλία, βήχα, φτάρνισμα, καθάρισμα του λαιμού ή περιστροφή της κεφαλής 6. Η κλινική πορεία είναι συνήθως διαλείπουσα, με ενεργείς φάσεις που διαρκούν εβδομάδες ή μήνες και περιόδους χωρίς πόνο διαφορετικής κάθε φορά διάρκειας. Οι κρίσεις πόνου δεν περιγράφονται επιδεινούμενες ως προς τη συχνότητα και τη δριμύτητα σε βάθος χρόνου, ενώ οι μεταβατικές φάσεις τείνουν να είναι πιο βραχείες. Τα επεισόδια πόνου συνήθως διαρκούν για λιγότερο από ένα δευτερόλεπτο έως 2 λεπτά, αλλά μερικές φορές μπορεί να εμφανίζονται σε γρήγορη και επαναλαμβανόμενη συνέχεια (status neuralgicus). Όταν ο πόνος ενεργοποιείται από την κατάποση, η σίτιση μπορεί να επηρεαστεί και δεν είναι σπάνιο γι αυτούς τους ασθενείς να παρουσιάσουν σημαντική απώλεια βάρους. Η σταθερά ετερόπλευρη εντόπιση είναι κομβικό σύμπτωμα, ενώ στην αμφοτερόπλευρη υπάρχει η υπόνοια ΠΣ. Στο 2% των περιπτώσεων, οι ασθενείς μπορεί να παρουσιάσουν σοβαρού βαθμού βραδυκαρδία με επακόλουθη συγκοπτική προσβολή με απώλεια συνείδησης 6. Η πιθανότητα ύπαρξης υποκείμενου νοσήματος είναι σχετικά υψηλή και καλό είναι αυτοί οι ασθενείς να υποβάλλονται σε ευρύ φάσμα διαγνωστικών εξετάσεων. Οι αιτίες της συμπτωματικής ΓΦN είναι οι ακόλουθες: όγκοι της γεφυροπαρεγκεφαλιδικής γωνίας, ρινοφαρυγγικά καρκινώματα, ανεύρυσμα καρωτίδας, αποστήματα αμυγδαλών, σβαννώματα της ΙΧ εγκεφαλικής συζυγίας και ΠΣ. Αξιοσημείωτο είναι το σύνδρομο της βελονοϋοειδούς απόφυσης (Eagle s syndrome) 21, όπου τα νευραλγικά συμπτώματα προέρχονται από ερεθισμό του γλωσσοφαρυγγικού στην ενδοκρανιακή του διαδρομή, όταν η βελονοϋοειδής απόφυση είναι μακρύτερη από τη συνηθισμένη (πάνω από 4.5 cm αντί για 2.5 cm). Η τοπική αναισθησία (λιδοκαΐνη 10%) των φαρυγγικών και των αμυγδαλικών ενεργοποιητικών περιοχών είναι σημαντική διαγνωστική δοκιμασία Nευραλγία του διάμεσου νεύρου Επίσης γνωστή ως γονατώδης ή νευραλγία του Hunt, αυτός ο τύπος είναι από τους λιγότερο συχνούς ανάμεσα στις κρανιακές νευραλγίες. Τα κλινικά χαρακτηριστικά του είναι 22 : παροξυσμικός ετερόπλευρος πόνος από δευτερόλεπτα μέχρι λεπτά, που εντοπίζεται βαθιά μέσα στο αυτί, ακτινοβολεί στον έξω ακουστικό πόρο και συνοδεύεται από αυτόνομα συμπτώματα, όπως δακρύρροια και σιελόρροια, προβλήματα στη γεύση, υποτροπιάζουσα πορεία με εξάρσεις και υφέσεις και μεγαλύτερο επιπολασμό στις γυναίκες. Σχετίζεται συχνά με έρπητα ζωστήρα του έξω ακουστικού πόρου. 221

5 2.4. Ινιακή νευραλγία Χαρακτηρίζεται από μονόπλευρο παροξυσμικό πόνο στις περιοχές του ελάσσονος και μείζονος ινιακού νεύρου. Mπορεί να συνοδεύεται από μεσοκριτικό πόνο και δυσαισθησία 23. Μπορεί να προκύψει μετά από τραύματα στην ινιακή περιοχή ή από πλήθος παθολογικές καταστάσεις, όπως είναι η δυσμορφία Arnold-Chiari, παθήσεις των οστών και των αρθρώσεων, ερπητικές νευροπάθειες και μάζες που μπορεί να συμπιέσουν το νεύρο κατά την πορεία του 24. Ο καθαρός τύπος (νευραλγία του Arnold) είναι πολύ σπάνιος συγκριτικά με τα αμέτρητα σύνδρομα που επηρεάζουν την αυχενική μοίρα της σπονδυλικής στήλης, με τα οποία συμπίπτει σε μερικά χαρακτηριστικά. Μια εκλεκτική ευαισθησία μετά από πίεση στα σημεία ενεργοποίησης του πόνου, αναφέρεται ορισμένες φορές στα πλαίσια της νευραλγίας του Arnold Νευραλγία άνω λαρυγγικού νεύρου Αυτός είναι ένας εξαιρετικά σπάνιος τύπος. Χαρακτηρίζεται από παροξυσμικό πόνο στο πλάγιο μέρος του λάρυγγα, της υπογνάθιας περιοχής, γύρω από το αυτί και κατά μήκος του αυχένα. Οι παροξυσμοί μπορεί να ενεργοποιηθούν από τη μάσηση και το τέντωμα ή την περιστροφή του κεφαλιού 25. Το άνω λαρυγγικό νεύρο είναι κλάδος του πνευμονογαστρικού και εμπλέκεται στην αισθητική και κινητική νεύρωση του λάρυγγα. Εισέρχεται στο λάρυγγα διασχίζοντας την πλάγια πλευρά της υοειδούς μεμβράνης. Ο πόνος, συνήθως ετερόπλευρος, εμφανίζεται με κρίσεις λίγων λεπτών, οι οποίες ξαναεμφανίζονται πάνω από φορές σε ένα 24ωρο, ομαδοποιημένες σε διαφορετικής διάρκειας και έντασης φαινόμενα, από το μέγιστο έως την ύφεση. Οι κρίσεις μπορούν να συνδεθούν με έναν ανεξέλεγκτο βήχα και να ενεργοποιηθούν με τη συμπίεση του σημείου εισόδου μέσω της υοειδούς μεμβράνης, πλάγια και αμέσως πάνω από τον λάρυγγα. Τα οφέλη που προκύπτουν απ την αναισθησία αυτών των περιοχών έχουν διαγνωστική αξία. 3. Παθοφυσιολογία των κρανιακών νευραλγιών Τις τελευταίες δεκαετίες η παθοφυσιολογία των κρανιακών νευραλγιών έχει εν μέρει διευκρινιστεί μέσω της σημαντικής ερευνητικής προσπάθειας, η οποία ενισχύει την άποψη ότι ο χρόνιος ερεθισμός του νεύρου που έχει προσβληθεί προέρχεται από συμπιεστικές ή φλεγμονώδεις αιτίες. Παρόλα αυτά, υπάρχουν ενδείξεις ότι και κεντρικοί παράγοντες συμβάλλουν στην ανάπτυξη αυτών των διαταραχών. Οι ακόλουθες απόψεις αναφέρονται στη ΝΤ, όμως θεωρείται ότι κι άλλες νευραλγίες, μοιράζονται παρόμοιους μηχανισμούς 6. Το 1976 ο Jannetta 26 δημοσίευσε την πρώτη εκτενή μελέτη περιπτώσεων με ΝΤ στο σύνολο των οποίων, μετά από εξετάσεις στον οπίσθιο κρανιακό βόθρο, μπορούσε να τεκμηριωθεί ένας αιτιολογικός παράγοντας. Εκτός από τους βραδέως εξελισσόμενους όγκους στην γεφυροπαρεγκεφαλιδική γωνία, που συναντώνται στο 6% των ασθενών, βρέθηκε και ΠΣ σε ακόμη 6% των περιπτώσεων, ενώ στο 88% του συνόλου εντοπίστηκε συμπίεση της κεντρικής οδού της ρίζας του νεύρου από ένα ή περισσότερα ελικοειδή ή διευρυμένα αιμοφόρα αγγεία. Στο σημείο του νευραγγειακού συμπλέγματος εμφανίζονταν σταθερά, σημεία απομυελίνωσης. Με την τοποθέτηση ενός ευμεγέθους στρώματος από τεφλόν ανάμεσα στις δύο ανατομικές δομές - την επονομαζόμενη μικροαγγειακή αποσυμπίεση (microvascular decompression - MVD) - οι κρίσεις σταματούσαν άμεσα. Η εστιακή απομυελίνωση του νεύρου θεωρήθηκε ο βασικός αιτιολογικός παράγοντας. Οι επισημάνσεις αυτές ενέπνευσαν ένα μεγάλο αριθμό ερευνών προετοιμάζοντας το έδαφος για σημαντική πρόοδο στους μηχανισμούς της ΝΤ και στο ευρύτερο κεφάλαιο του νευροπαθητικού πόνου. Αρκετές ενδείξεις στηρίζουν τον αιτιολογικό ρόλο μιας κεντρικής πίεσης της ρίζας του τριδύμου νεύρου και συμπεριλαμβάνουν: την υψηλή συχνότητα θετικών νευροαπεικονιστικών αναφορών που τεκμηριώνουν ένα υποκείμενο νευροαγγειακό σύμπλεγμα 27 την άμεση εξασθένηση των συμπτωμάτων και την αποκατάσταση της μεταβίβασης των ερεθισμάτων μετά από MVD 28,29 και τελικά τη σταδιακή υποχώρηση των σχετιζόμενων ελλειμμάτων αισθητικότητας μετά από εγχείρηση Μηχανισμοί πόνου Είναι αξιοσημείωτο ότι το νευροαγγειακό σύμπλεγμα περιλαμβάνει πάντα το κεντρικό τμήμα της τριδυμικής ρίζας και συγκεκριμένα τις αποκαλούμενες ζώνες εισόδου στη ρίζα (root entry zones - REZ). Η μυελίνη σ αυτό το επίπεδο είναι ακόμη κεντρικού τύπου και αυτό θα μπορούσε να επηρεάσει την αντίσταση του νεύρου στο μηχανικό ερεθισμό 31. Η πίεση πιθανόν προκαλεί μηχανική βλάβη των ινών και δευτερογενώς την απομυελίνωσή τους, πιθανότατα με τη μεσολάβηση μικροαγγειακών ισχαιμικών αλλοιώσεων 32. Αυτές οι αλλαγές μπορούν να ελαττώσουν σημαντικά τον ουδό της διεγερσιμότητας και να προάγουν μια ακατάλληλη, κατ εφαπτομένη, διάδοση σε κοντινές ίνες 33. Λόγω διασταυρούμενης επικοινωνίας, τα 222

6 απτικά σήματα που προέρχονται από τις γρήγορες εμμύελες ίνες (A-beta) μπορούν να ενεργοποιήσουν άμεσα τις αργές μη ιδιοδεκτικές ίνες (A-delta) και να παράγουν επαναλαμβανόμενες υψηλής συχνότητας εκφορτίσεις υπεύθυνες για τον χαρακτηριστικό κεραυνοβόλο πόνο, ο οποίος ενεργοποιείται από απτικά ερεθίσματα. Μετά από μερικά δευτερόλεπτα ή λεπτά οι επαναλαμβανόμενες εκφορτίσεις σταματούν και ακολουθούνται από μια σύντομη περίοδο αδράνειας, που εξηγεί την κλινικά προφανή απόλυτα ανερέθιστη περίοδο 34. Ο αιτιολογικός ρόλος της εστιακής απομυελίνωσης των ζωνών εισόδου στη ρίζα εξηγεί επίσης την αυξημένη συχνότητα ΝΤ σε ασθενείς με ΠΣ, στους οποίους καταδεικνύονται συνήθως απομυελινωτικές εστίες του μεσεγκεφάλου και των ζωνών εισόδου στη ρίζα 35,36. Οι διαδικασίες απομυελίνωσης και επαναμυελίνωσης που παρατηρήθηκαν σε μελέτες ηλεκτρονικής μικροσκόπησης 37 μπορούν επίσης να εξηγήσουν την χαρακτηριστική περιοδικότητα του συνδρόμου. Παρόλο που αυτές οι παρατηρήσεις φαίνεται να καταδεικνύουν ότι μια απομυελίνωση των ζωνών εισόδου στη ρίζα εξαιτίας όγκων, νευραγγειακού συμπλέγματος ή ΠΣ είναι το αιτιολογικό στοιχείο σε όλες τις περιπτώσεις ΝΤ, άλλες παρατηρήσεις προτείνουν ότι η υπερερεθιστικότητα του συμπιεσμένου νεύρου μπορεί ν αντιπροσωπεύει μια υποχρεωτική κατάσταση, όχι ακόμη επαρκή να προκαλέσει τη διαταραχή. Οι παρακάτω παρατηρήσεις υπονοούν μια πιθανή εμπλοκή κεντρικών παραγόντων: Η συχνή ύπαρξη εγκεφαλικού νευραγγειακού συμπλέγματος στα ασυμπτωματικά άτομα, τεκμηριώνεται με μελέτες περιπτώσεων που υποβλήθηκαν σε αυτοψία Η συμπίεση των ζωνών εισόδου στη ρίζα δεν τεκμηριώνεται σε όλες τις περιπτώσεις 41. Ο πόνος μπορεί να αντιμετωπισθεί αρχικά με φάρμακα μη ενεργά στις περιφερικές ίνες, όπως η βακλοφαίνη 8. Σε αρκετές περιπτώσεις με έντονα συμπτώματα το νευραγγειακό σύμπλεγμα δεν ανιχνεύεται 8. Έχει αναφερθεί ότι η υπερευαισθητοποίηση των απτικών Α-beta νευρικών ινών, πυροδοτούμενη από το ίδιο το νευρικό τραύμα, οδηγεί σε υπερευαισθητοποίηση του πεδίου νευρώνων ευρέος δυναμικού (wide dynamic range neurons - WDRn) 42. Αυτοί οι ιδιόμορφοι ιδιοδεκτικοί νευρώνες είναι τοποθετημένοι τόσο στο πέταλο του σπονδυλικού τόξου V των οπισθίων νωτιαίων κεράτων όσο και στον πυρήνα του τριδύμου νεύρου και χαρακτηρίζονται από μια προοδευτική ευόδωση της ευερεθιστότητας μετά από επαναλαμβανόμενο ερέθισμα. Καθώς αυτοί οι ιδιόμορφοι ιδιοδεκτικοί νευρώνες διπλής εισόδου λαμβάνουν συγκλίνουσες πληροφορίες και από τις απτικές A-beta και τις ιδιοδεκτικές A-delta ίνες και τις ίνες C, η υπερευαισθητοποίησή τους μπορεί τελικά να διευκολύνει την είσοδο ερεθισμάτων στο κεντρικό επίπεδο, ενώ προκαλεί ταυτόχρονα την αίσθηση του πόνου σε απάντηση στο απτικό ερέθισμα, ένα φαινόμενο το οποίο ονομάζεται αλλοδυνία (allodynia). Η συχνή ανεύρεση νευραγγειακού συμπλέγματος σε περιπτώσεις αυτοψίας και απεικόνισης ασυμπτωματικών περιπτώσεων, υποδηλώνει μια ατομική προδιάθεση στην αλλοδυνία, που μπορεί να συσχετίζεται αρκετά με τους μηχανισμούς της ΝΤ. Αξιοσημείωτα, η αλλοδυνική υπερευαισθησία των θαλαμικών ιδιοδεκτικών νευρώνων έχει πρόσφατα τεκμηριωθεί σε ασθενείς με ΝΤ, η οποία παρουσιάζεται μ ένα συνεχόμενο πόνο ανάμεσα στις κρίσεις 14, μια κατάσταση που σχετίζεται μ ένα ανεπαρκές φαρμακευτικό και χειρουργικό αποτέλεσμα 43 είναι ενδιαφέρον ότι σ αυτή τη μελέτη η διαταραχή δε σχετιζόταν με την παρουσία μεσοκριτικού πόνου, επιβεβαιώνοντας τη χαμηλή διαγνωστική αξία αυτής της παρατήρησης για την ύπαρξη ή μη ανατομικής ή συστηματικής βλάβης. Ευρήματα από πρόσφατες μελέτες σε ζώα καταδεικνύουν τα γάγγλια της νωτιαίας ρίζας σαν ένα καινούριο σημείο το οποίο πιθανά εμπλέκεται στον νευροπαθητικό πόνο και τους μηχανισμούς της ΝΤ 44. Σ αυτό το επίπεδο, έχει καταγραφεί σε φυσιολογικές συνθήκες συγκεκριμένη διασταυρούμενη διέγερση με χημικούς διαμεσολαβητές ανάμεσα στα νευρωνικά σώματα τόσο των απτικών τύπου Α όσο και των ιδιοδεκτικών τύπου Γ αισθητηριακών νευρώνων 45. Ο μηχανισμός καταλήγει σε μια ρύθμιση του ουδού της αντίληψης του αμοιβαίου ερεθίσματος με στόχο να ρυθμίσει τον πόνο και την αντίληψη του απτικού ερεθίσματος σε διαφορετικές φυσιολογικές συνθήκες. Στην παρουσία μιας ευαισθητοποίησης του νεύρου προκαλούμενη από τραυματισμό, η απαρχή για μια απότομη διέγερση ανάμεσα στις ευαισθητοποιημένες Α και C ίνες μπορεί να επιτευχθεί στο επίπεδο των γαγγλίων της νωτιαίας ρίζας 46 και αυτό μπορεί να οδηγήσει σε πρόκληση πόνου ως απάντηση στον απτικό ερεθισμό. Μια πιθανή εμπλοκή του γασσέρειου γάγγλιου στην παθογένεια της ΝΤ υποστηρίζεται από ευρήματα ιστολογικών μεταβολών σ αυτό το επίπεδο τόσο σε ασθενείς με κλασική ΝΤ 47 όσο και με ΝΤ που σχετίζεται με ΠΣ 48. Αυτές οι παρατηρήσεις συνδέουν την παθοφυσιολογία της ΝΤ με μια υπερευαισθησία της τριδυμικής λειτουργίας υποστηριζόμενη από περιφερικούς και κεντρικούς μηχανισμούς. Αν η αιτιολογία της ΝΤ και άλλων χαρακτηριστικών νευραλγιών χρειάζεται να εμβαπτισθεί ξανά στην έννοια του περιφερικού τραύματος, η 223

7 παθογένειά τους μπορεί να περιλαμβάνει κεντρικούς αλλοδυνικούς μηχανισμούς, οι οποίοι, σε ασθενείς με μεσοκριτικό πόνο, επίσης περιλαμβάνουν τους νευρώνες στο θαλαμοφλοιώδες επίπεδο. 4. Θεραπεία Η ΝΤ μπορεί ν αντιμετωπιστεί με φάρμακα ή χειρουργικές μεθόδους πολλοί ασθενείς καταλήγουν ν ακολουθούν και τις δύο θεραπευτικές μεθόδους, αν και σε διαφορετικές περιόδους. Στην πραγματικότητα, η φαρμακευτική θεραπεία λειτουργεί πολύ καλά στην αρχή και οδηγεί σε σχεδόν απόλυτο έλεγχο των συμπτωμάτων σε περισσότερους από 80% των ασθενών. Με το πέρασμα του χρόνου, τα φάρμακα χάνουν σταδιακά την αποτελεσματικότητά τους ακόμη κι αν χορηγούνται σε συνδυασμό. Σ αυτές τις περιπτώσεις θα πρέπει να εξετασθεί το ενδεχόμενο χειρουργικής παρέμβασης. Είναι πολύ ενδιαφέρον ότι τα περισσότερα φάρμακα που είναι αποτελεσματικά στην ΝΤ έχουν αντιεπιληπτική δράση ή, όπως στην περίπτωση της βακλοφαίνης, έχουν επίδραση στην κεντρική μεταβίβαση του πόνου. Αυτό το γεγονός υποστηρίζει την υπόθεση ότι η υπερευαισθησία της τριδυμικής κυκλοφορίας ακολουθεί ένα τραύμα στο νεύρο στην παθογένεση της ΝΤ. Ιστορικά η φαινυντοϊνη, η οποία χρησιμοποιήθηκε για πρώτη φορά το 1942 από τον Berguignon, ήταν το πρώτο φάρμακο που αναφέρθηκε ως αποτελεσματικό στη θεραπεία της ΝΤ. Μόλις το 1962 με την εισαγωγή της καρβαμαζεπίνης οι ασθενείς με ΝΤ άρχισαν να επωφελούνται από μια πραγματικά αποτελεσματική θεραπεία με μια ικανοποιητική ανοχή 6. Παρά την έλλειψη τυχαιοποιημένων και ελεγχόμενων μελετών με πολλούς ασθενείς, λόγω της σπανιότητας της ασθένειας και των δεοντολογικών δυσκολιών στη χρησιμοποίηση εικονικών φαρμάκων (placebo) σε μια τόσο επώδυνη κατάσταση, το φάσμα των διαθέσιμων φαρμάκων έχει αυξηθεί με την προσθήκη πολλών άλλων αντιεπιληπτικών φάρμακων (ΑΕΦ). Πρόσφατα, φάρμακα που εμποδίζουν την μετάδοση του πόνου στους κεντρικούς νευρώνες, όπως η υποδόρια σουματριπτάνη 49, ή θεραπείες με πιθανή δράση κατά της αλλοδυνίας, όπως η αλλαντική τοξίνη 50,51 έχουν φανεί αποτελεσματικά στον έλεγχο του πόνου. Αναφέρονται παρακάτω τα πλέον εν χρήσει φάρμακα για την αντιμετώπιση των κρανιακών νευραλγιών και η αντίστοιχη αποτελεσματικότητα τους: Φωτογραφία 1: Τοποθέτηση στερεοτακτικής στεφάνης σε ασθενή που δεν θεραπεύτηκε φαρμακευτικά ούτε με έγχυση φαρμάκου ακτινοσκοπικά στο τρίδυμο νεύρο. Φωτογραφία 3: Το Gamma Knife είναι το πιο ακριβές Ακτινοχειρουργικό μηχάνημα παγκοσμίως χρησιμοποιώντας 201 ακτίνες φωτονίων όλες κατευθυνόμενες στο ίδιο σημείο-στόχο. Φωτογραφία 2: Υπολ.Τομογραφία (CT) με λεπτές τομές για σχεδιασμό ακτινοθεραπείας g -knife. Φωτογραφία 4: Χειρουργείο αποσυμπίεσης τριδύμου νεύρου από αγγείο (Ανω Παρεγκεφαλιδική Αρτηρία)που με τις συσπάσεις προκαλεί πόνο. 224

8 4.1. Αντιεπιληπτικά φάρμακα Καρβαμαζεπίνη Θεωρείται το βασικό φάρμακο για τη θεραπεία αυτών των διαταραχών. Είναι επίσης το μοναδικό μόριο για το οποίο υπάρχουν πολλές μελέτες 52. Μεταβάλλει την αγωγιμότητα των διαύλων νατρίου, σταθεροποιώντας τη μεμβράνη των προ- και μετα-συναπτικών νευρώνων και καθιστά τους τριδυμικούς μηχανοϋποδοχείς λιγότερο επιρρεπείς στο να ανταποκριθούν σε περιφερικές εισόδους. Περίπου 80% των ασθενών επωφελούνται απ αυτήν τη θεραπευτική αγωγή, στο 94% των ασθενών από τις πρώτες 48 ώρες της θεραπείας 53,54. Καθώς περνάει ο καιρός όμως, η αποτελεσματικότητα μοιάζει να μειώνεται 55. Η συνιστώμενη εναρκτήρια δόση είναι 100mg δύο φορές την ημέρα αυτή μπορεί να αυξηθεί κατά mg κάθε 3-4 μέρες έως την τελική δόση των mg. Η πιο συνηθισμένη, αλλά παροδική ανεπιθύμητη ενέργεια είναι η υπνηλία. Άλλες ανεπιθύμητες ενέργειες είναι: υπονατριαιμία, παρεγκεφαλιδικά συμπτώματα, διπλωπία, αιματολογικές διαταραχές, ηπατική βλάβη, δερματικό εξάνθημα, ναυτία και έμετος 56. Μη ανεκτικότητα του φαρμάκου παρατηρείται στο 5% -19% των ασθενών Οξκαρβαζεπίνη Είναι δομικά παράγωγο της καρβαμαζεπίνης και γι αυτό έχει κοινούς μηχανισμούς δράσης με αυτή Μπορεί να χρησιμοποιηθεί όταν η καρβαμαζεπίνη δεν είναι ανεκτή, ή εναλλακτικά ως φάρμακο επιλογής 57. Κλινικές μελέτες σε μικρές ομάδες ασθενών έδειξαν ότι είναι αποτελεσματική μέσα σε 24 ώρες. Αναφέρεται μεγαλύτερη αποτελεσματικότητα και ανεκτικότητα συγκριτικά με την καρβαμαζεπίνη. Η αρχική δόση είναι 150mg, αυξανόμενη κάθε 3 μέρες γύρω στα mg έως την θεραπευτική δόση των 1200mg δύο ή τρεις φορές την ημέρα. Προκαλεί αρκετά συχνά υπονατριαιμία Φαινυντοϊνη Είναι φάρμακο δεύτερης ή τρίτης επιλογής και μπορεί να προστεθεί σε περίπτωση μη ανεκτικότητας ή χαμηλής αποτελεσματικότητας της καρβαμαζεπίνης. Ο μηχανισμός δράσης είναι η σταθεροποίηση της μεμβράνης των κεντρικών νευρώνων, ρυθμίζοντας το κύκλωμα του νατρίου. Αρχικά είναι αποτελεσματική στο 60% των ασθενών, αλλά μετά από δύο χρόνια θεραπείας η αποτελεσματικότητα μειώνεται περίπου στο 30%. Η προτεινόμενη αρχική δόση είναι 200mg, αυξανόμενη σε μια θεραπευτική δόση mg δυο φορές την ημέρα. Η ενέσιμη μορφή, σε μια δόση 250mg iv μπορεί να χρησιμοποιηθεί για άμεση θεραπεία των κρίσεων πόνου και επιτυγχάνει μια περίοδο 4-74 ωρών χωρίς πόνο 59. Οι ανεπιθύμητες ενέργειες περιλαμβάνουν διπλωπία, αταξία, ηπατική βλάβη, υπερπλασία των ούλων, αιματολογική διαταραχή, δασυτριχισμό στις γυναίκες και διαταραχές μνήμης Γκαμπαπεντίνη Χρησιμοποιείται ευρέως στη θεραπεία της ΝΤ παρόλο που η αποτελεσματικότητά της έχει αναφερθεί σε μερικές μελέτες χωρίς τη χρήση ομάδας ελέγχου. Χρησιμοποιείται εμπειρικά και σε μεθερπητικές και διαβητικές νευροπάθειες 60. Έχει αναφερθεί ότι δρα αυξάνοντας τη διαθεσιμότητα του GABA στον εγκέφαλο και ρυθμίζει την αντλία νατρίου, καταλήγοντας σε μια μειωμένη έκκριση διεγερτικών νευρομεταβιβαστών. Περίπου το 50% των ασθενών ανταποκρίνονται στη θεραπεία μετά από 3-4 μέρες. Πλήρης υποχώρηση των συμπτωμάτων επιτυγχάνεται μετά από περίπου 2 εβδομάδες. Η αρχική προτεινόμενη δόση είναι 300mg, η οποία μπορεί να διπλασιάζεται κάθε 2-3 ημέρες έως την ανώτερη δόση των mg την ημέρα. Δυσμενείς επιδράσεις είναι η υπνηλία, αδυναμία και νεφρική δυσλειτουργία. Αυτές οι επιδράσεις είναι πιο ήπιες και συνήθως καλύτερα ανεκτές σε ηλικιωμένους ασθενείς σε σύγκριση μ αυτές που παρατηρούνται με την καρβαμαζεπίνη και φαινυντοϊνη Πρεγκαμπαλίνη Δρα κατά τον ίδιο τρόπο με την γκαμπαπεντίνη, έχει όμως καλύτερη φαρμακοκινητική. Εκτός από την αποτελεσματικότητά της στον έλεγχο του πόνου σε μεθερπητικές και διαβητικές νευροπάθειες, πρόσφατα αποδείχτηκε αποτελεσματική και στη ΝΤ σε μια ανοιχτή μελέτη, η οποία έδειξε ότι το 74% των ασθενών βελτιώθηκε πάνω από 50% και ότι η μείωση της αποτελεσματικότητας σε ένα χρόνο είναι ελάχιστη 61. Αρχικά μπορεί να χορηγηθεί στα 75mg και να αυξηθεί έως τα 600mg σε δύο ξεχωριστές ημερήσιες δόσεις. Η υπνηλία και η ζάλη είναι οι πιο συνηθισμένες ανεπιθύμητες ενέργρειες και υποχωρούν μετά από μερικές μέρες. Οι υψηλότερες δόσεις μπορεί να προκαλέσουν πονοκέφαλο, περιφερικό οίδημα και ξηροστομία Λαμοτριγίνη Είναι αποτελεσματική τόσο σε μονοθεραπεία όσο και σε συνδυασμό με την καρβαμαζεπίνη και φαινυντοϊνη 62,63 ιδιαίτερα σε πιο ηλικιωμένους ασθενείς και σε ασθενείς με ΠΣ με ήπια συμπτώματα. Δρα στην αντλία νατρίου και σταθεροποιεί την κυτταρική μεμβράνη, προλαμβάνοντας την απελευθέρωση νευρομεταβιβαστών, ειδικά του γλουταμινικού. Η θεραπευτική δόση κυμαίνεται μεταξύ 100 και 400mg/ημερησίως, η 225

9 οποία χρειάζεται να επιτευχθεί σταδιακά. Παρενέργειες είναι δερματικά εξανθήματα, ζάλη, δυσκοιλιότητα, ναυτία και υπνηλία Toπιραμάτη Έχει αποδειχτεί αποτελεσματική σε μεμονωμένες κλινικές μελέτες σε ασθενείς με ΠΣ και ΝΤ 64,65. Έχει έναν πολλαπλό μηχανισμό δράσης που περιλαμβάνει: φραγή των διαύλων νατρίου και ενίσχυση της δραστηριότητας του GABA μέσω της αλληλεπίδρασης με τους GABA Α υποδοχείς, σε διαφορετικά σημεία των υποδοχέων αυτών από εκείνα που δρουν οι βενζοδιαζεπίνες. Επιπλέον, αναστέλλει συγκεκριμένα ισοένζυμα της καρβονικής ανυδράσης. Η αρχική δόση είναι 25mg/ημερησίως, η οποία μπορεί να αυξηθεί 25mg κάθε εβδομάδα έως την δοσολογία των mg/ημερησίως. Στις ανεπιθύμητες ενέργειες συμπεριλαμβάνονται ζάλη, διπλωπία, γνωστική εξασθένιση, απώλεια βάρους και υψηλή ενδοφθάλμια πίεση, αιμωδίες και νεφρολιθίαση Άλλα φάρμακα Bακλοφαίνη Οι μηχανισμοί δράσης της είναι στο κεντρικό επίπεδο και όχι στο περιφερικό. Δρα στους υποδοχείς του GABA, επιβραδύνοντας την εισροή ιόντων ασβεστίου και έτσι ελαττώνει την απελευθέρωση των διεγερτικών νευρομεταβιβαστών. Είναι ελάχιστα λιγότερο αποτελεσματική από την καρβαμαζεπίνη και μπορεί να χρησιμοποιηθεί σαν πρώτη επιλογή ή σε συνδυασμό με την καρβαμαζεπίνη και τη φαινυντοϊνη 66. Η αρχική δόση είναι 5-10mg/ημερησίως, η οποία μπορεί να αυξηθεί σταδιακά έως τα 50-75mg τρεις φορές την ημέρα. Οι ανεπιθύμητες ενέργειες είναι συνήθως παροδικές και εμφανίζονται στην αρχή της θεραπείας. Περιλαμβάνουν ορθοστατική υπόταση, μυική αδυναμία και γαστρεντερική δυσφορία. Περίπου 10% των ασθενών δεν μπορούν να ανεχτούν το φάρμακο. Ασθενείς με ΠΣ βιώνουν επίσης επιπλέον οφέλη από την δράση του ενάντια στη σπαστικότητα Υποδόρια σουματριπτάνη Η σουματριπτάνη και η ζολμιτριπτάνη αποδείχθηκαν αποτελεσματικές στον έλεγχο της αλλοδυνίας μετά από τραύμα στο νεύρο σε ένα ζωικό μοντέλο τριδυμικού νευροπαθητικού πόνου. Και τα δύο φάρμακα έχουν συναγωνιστική δράση στους υποδοχείς 5-HT1Β, γεγονός που καταλήγει στην αναστολή των νευρώνων του πυρήνα του τριδύμου, που εντοπίζεται στον προμήκη μυελό 67. Αυτά τα στοιχεία επιβεβαιώθηκαν και σε μια άλλη κλινική τυφλή μελέτη με υποδόρια σουματριπτάνη έναντι εικονικού φαρμάκου. Τα αποτελέσματα έδειξαν αποτελεσματικότητα του φαρμάκου στα συμπτώματα πόνου σε ασθενείς με ΝΤ μετά από 15 και 30 λεπτά συγκριτικά με το εικονικό φάρμακο. Τα οφέλη διήρκεσαν 7ώρες κατά μέσο όρο, γεγονός που περιορίζει την κλινική χρήση του φαρμάκου. Πιθανές ανεπιθύμητες ενέργειες είναι η αυξημένη πίεση, η ναυτία και η αδυναμία Αλλαντική τοξίνη Χρησιμοποιείται για μεγάλο διάστημα στη θεραπεία διαταραχών που χαρακτηρίζονται από παθολογικά αυξημένη μυϊκή σύσπαση. Πρώιμες παρατηρήσεις στη δυστονία απέδειξαν επίσης μια αναλγητική επίδραση της τοξίνης, η οποία οδήγησε σε περαιτέρω διερεύνηση της αποτελεσματικότητάς της σε επώδυνες καταστάσεις συμπεριλαμβανομένου του νευροπαθητικού πόνου50, της οσφυαλγίας 51 και των κεφαλαλγιών68. Ενδείξεις υπάρχουν για το ότι μειώνει την τοπική απελευθέρωση νευροπεπτιδίων, όπως η ουσία P και το γλουταμινικό άλας και εμποδίζει την περιφερική υπερευαισθησία, η οποία θα οδηγούσε σε μείωση της κεντρικής υπερευαισθησίας 68. Υπάρχουν αναφορές περιπτώσεων ΝΤ που ανταποκρίθηκαν στην αγωγή αυτή και δε χρειάστηκε να προχωρήσουν σε χειρουργικές μεθόδους 68, 69, Χειρουργικές μέθοδοι Παραπέμπονται για χειρουργική αντιμετώπιση οι ασθενείς που δεν ανταποκρίνονται σε καμία φαρμακευτική παρέμβαση ή παρουσιάζουν έντονες ανεπιθύμητες ενέργειες από τα φάρμακα. Οι χειρουργικές μέθοδοι χωρίζονται σε τρεις κατηγορίες: τις καταστρεπτικές μεθόδους, την μικροαγγειακή αποσυμπίεση (MVD) και τη νευροδιέγερση του κινητικού φλοιού 69,70. Στα περισσότερα κέντρα αναφοράς η MVD, θεωρείται η επέμβαση 1ης επιλογής για ασθενείς υγιείς, ενώ οι καταστρεπτικές μέθοδοι επιφυλάσσονται συνήθως για ασθενείς αυξημένου κινδύνου και ηλικιωμένους Kαταστρεπτικές μέθοδοι - Διαδερμική Στερεοτακτική Ριζοτομή (PSR): Με χρήση ειδικού πλοηγού, το τρίδυμο νεύρο πλήττεται με ραδιοσυχνότητες (θερμική καταστροφή) ή έγχυση γλυκερόλης (χημική καταστροφή). Προσφέρει ανακούφιση σε σημαντικό ποσοστό. Η πιο σημαντική ανεπιθύμητη ενέργεια είναι η επώδυνη αναισθησία (anesthesia dolorosa), μια κατάσταση που αντιμετωπίζεται δύσκολα. Η διαδερμική θερμοπηξία του μηνο- 226

10 ειδούς γαγγλίου με ραδιοσυχνότητες, με ηλεκτροφυσιολογικό έλεγχο, στον αξονικό τομογράφο είναι η πλέον σύγχρονη μέθοδος ριζοτομής. Η χρήση του αξονικού τομογράφου κάνει 100% ακριβή την προσπέλαση του στόχου, ελαχιστοποιώντας την πιθανότητα τραυματισμού άλλου ιστού (πχ μεγάλου αγγείου). Με ιδανική στόχευση, γίνεται προσπέλαση του ωοειδούς τρήματος (σημείο εξόδου του τριδύμου νεύρου). Παράλληλα, για να ελαχιστοποιηθεί η πιθανότητα πρόκλησης επώδυνης αναισθησίας του νεύρου, γίνεται ταυτόχρονα και ηλεκτροφυσιολογικός έλεγχος και δοκιμαστική θερμοπηξία, για άμεση εκτίμηση και ακριβέστερη εντόπιση του θεραπευτικού αποτελέσματος, το οποίο αντιλαμβάνεται άμεσα ο ασθενής 70,72. - Διαδερμική συμπίεση με μπαλλόνι: Συμπιέζονται οι πίζες πίσω από το γασσέρειο γάγγλιο. Θεωρείται ασφαλέστερη μέθοδος από τις άλλες καταστροφικές για την αποφυγή επώδυνης αναισθησίας και συνιστάται σε ασθενείς ηλικιωμένους, με σκλήρυνση κατά πλάκας και κατανομή στον πρώτο κλάδο του τριδύμου 73,74. - Στερεοτακτική ραδιοχειρουργική με γ-knife (Gamma Knife Radiosurgery) δεν απαιτεί ανοιχτή επέμβαση (αναίμακτη) Μέσω υψηλής ενέργειας δημιουργείται μία βλάβη στο νεύρο σε απόσταση 5-8 mm από την είσοδό του στο στέλεχος του εγκεφάλου. Η επιτυχία εξαρτάται από το μέγεθος της δόσης και ο πόνος ελέγχεται με την πρώτη θεραπεία σε ποσοστό πάνω από 80% των περιπτώσεων. Ο κίνδυνος δυσαισθησίας του προσώπου είναι περίπου 2-4%. Υπάρχει ποσοστό υποτροπής πάνω από 10%. Παρόλ αυτά παραμένει θεραπεία εκλογής για όσους δεν έχουν υποστεί άλλη επεμβατική μέθοδο και δεν είναι ασφαλές να χειρουργηθούν ανοιχτά Αποσυμπιεστικές μέθοδοι - Μικροαγγειακή αποσυμπίεση του νεύρου(mvd): Γίνεται με ολική αναισθησία και περιλαμβάνει μια μικρή αφαίρεση οστού στην περιοχή πίσω από το αυτί και αποσυμπίεση της ρίζας με μικροχειρουργική τεχνική στο σημείο που έρχεται σε επαφή με αγγεία της περιοχής παρεμβάλλοντας μικρά μοσχεύματα μήνιγγας ή σιλικόνης μεταξύ αγγείου και νεύρου. Η χειρουργική θεραπεία είναι η πλέον αποτελεσματική θεραπεία σε ποσοστό άνω του 90%, χωρίς να επιφέρεται καταστροφική βλάβη του νεύρου με όλους τους επακόλουθους κινδύνους. Παράλληλα όμως δεν παύει να αποτελεί μια επέμβαση με ποσοστό ~1% θνητότητας και 10-15% προσωρινής ή μόνιμης νοσηρότητας (αιμορραγία, μηνιγγίτιδα, εκροή εγκεφαλονωτιαίου υγρού από το τραύμα). Απαιτεί περίπου μια εβδομάδα μετεγχειρητικής παραμονής στο νοσοκομείο 76. Η βελτίωση των χειρουργικών τεχνικών μειώνει διαρκώς τα ποσοστά θνητότητας και νοσηρότητας, ενώ σύμφωνα με μια προσφατη μελέτη και μετανάλυση, ασφαλή αποτελέσματα δίνονται και για τους ηλικιωμένους ασθενείς που υποβάλλονται στη μέθοδο αυτή 77.Εφαρμόζεται και στη φαρμακοανθεκτική Νευραλγία Γλωσσοφαρυγγικού Νευροδιέγερση - Ενδοκράνια νευροδιέγερση του κινητικού φλοιού MCS (motor cortex stimulation): Είναι νεότερη μέθοδος αντιμετώπισης του χρόνιου πόνου, που αρχίζει να δίνει θετικά αποτελέσματα στη νευραλγία τριδύμου και στο θαλαμικό πόνο 78. ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ 1. Headache Classification Subcommittee of the International Headache Society. The International Classification of Headache Disorders, 2nd ed. Cephalalgia 2004;24: Katusic S, Williams DB, Beard CM, Bergstralh EJ,Kurland LT. Epidemiology and clinical features of idiopathic trigeminal neuralgia and glossopharyngeal neuralgia: similarities and differences. Neuroepidemiology 1991;10: Hall GC, Carroll D, McQuay HJ. Primary care incidence and treatment of four neuropathic pain conditions: a descriptive study, BMC Fam Pract 2008; 6: Hooge JP, Redekop WK. Trigeminal neuralgia in multiple sclerosis. Neurology 1995;45: De Simone R, Marano E, Brescia Morra V, Ranieri A, Ripa P, Esposito M et al. A clinical comparison of trigeminal neuralgic pain in patients with and without underlying multiple sclerosis. Neurol Sci 2005;26: Rozen TD. Trigeminal Neuralgia and glossopharyngeal neuralgia. Neurol Clin Am 2004;22: Smyth P, Greenough G, Stommel E. Familial trigeminal neuralgia: case reports and review of the literature. Headache 2003;43: Savica R, Laganΰ A, Siracusano R,Calabrò RS, Ferlazzo E, Musolino R. Idiopathic familial trigeminal neuralgia: a case report. Neurol Sci 2007;28: Scrivani SJ, Keith DA, Kulich R,, Calabrò RS, Ferlazzo E, Musolino R. Posttraumatic gustatory neuralgia: a clinical model of trigeminal neuropathic pain. J Orofac Pain 1998;12: Goadsby PJ, Matharu MS, Boes CJ. SUNCT syndrome or trigeminal neuralgia with lacrimation. Cephalalgia 2001;21: Evans WR, Bassiur JP. Pretrigeminal neuralgia. Headache 2005;45: Rushton JG, MacDonald HN. Trigeminal neuralgia. Special considerations of nonsurgical treatment. JAMA 1957;165: Cheng TM, Cascino TL, Onofrio BM. Comprehensive study of diagnosis and treatment of trigeminal neuralgia secondary to tumors. Neurology 1993;43: Obermann M, Yoon MS, Ese D, Maschke M, Kaube H, Diener HC et al. Impaired trigeminal nociceptive processing in patients with trigeminal neuralgia. Neurology 2007;69: Burchiel KJ, Slavin KV. On the natural history of trigeminal neuralgia. Neurosurgery 2000;46: Manzoni GC, Torelli P. Epidemiology of typical and atypical craniofacial neuralgias. Neurol Sci 2005;26: Coffey RJ, Fromm GH. Familial trigeminal neuralgia and Charcot-Marie-Tooth neuropathy. Report of two families and review. Surg Neurol 1991;35: Cruccu G, Biasiotta A, Galeotti F. Iannetti GD, Truini A, Gronseth G. Diagnostic accuracy of trigeminal reflex testing in trigeminal neuralgia. Neurology 2006;66: Sindou M, Keravel Y. Neurosurgical treatment of vago-glossopharyngeal neuralgia. Neurochirurgie 2009;55: Bruyn GW. Glossopharyngeal neuralgia. Cephalalgia 1983;3:

11 21. Montalbetti L, Ferrandi D, Pergami P, Savoldi F. Elongated styloid process and Eagle's syndrome. Cephalalgia 1995;15: Bruyn GW. Nervus intermedius neuralgia (Hunt). Cephalalgia 1984;4: Kuhn WF, Kuhn SC, Gilberstadt H. Occipital neuralgias: clinical recognition of a complicated headache. A case series and literature review. J Orofac Pain 1997;11: Tancredi A, Caputi F. Greater occipital neuralgia and arthrosis of C1-2 lateral joint. Eur J Neurol 2004;11: Bruyn GW. Superior laryngeal neuralgia. Cephalalgia 1983;3: Jannetta PJ. Arterial compression of the trigeminal nerve at the pons in patients with trigeminal neuralgia. J Neurosurg 1967;26: Boecher-Schwarz HG, Bruehl K, Kessel G. Sensitivity and specificity of MRA in the diagnosis of neurovascular compression in patients with trigeminal neuralgia. A correlation of MRA and surgical findings. Neuroradiology 1998;40: Barker FG, Jannette PJ, Bissonette DJ Larkins MV, Jho HD. The longterm outcome of microvascular decompression for trigeminal neuralgia. N Engl J Med 1996;334: Leandri M, Eldridge P, Miles J. Recovery of nerve conduction following microvascular decompression for trigeminal neuralgia. Neurology 1998;51: Miles JB, Eldridge PR, Haggett CE, Bowsher D. Sensory effects of microvascular decompression in trigeminal neuralgia. J Neurosurg 1997;86: Cruccu G, Leandri M, Feliciani M, Manfredi M. Idiopathic and symptomatic trigeminal pain. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1990;53: Marinković S, Todorović V, Gibo H, Budec M, Drndarević N, Pesić D et al. The trigeminal vasculature pathology in patients with neuralgia. Headache 2007;47: Burchiel KJ. Abnormal impulse generation in focally demyelinated trigeminal roots. J Neurosurg 1980;53: Bennetto L, Patel NK, Fuller G. Trigeminal neuralgia and its management. BMJ 2007;334: Love S, Terry Gradidge T, Coakham HB. Trigeminal neuralgia due to multiple sclerosis: ultrastructural findings in trigeminal rhizotomy specimens. Neuropathol Appl Neurobiol 2001;27: Gass A, Kitchen N, MacManus DG, Moseley IF, Hennerici MG, Miller DH. Trigeminal neuralgia in patients with multiple sclerosis: lesion localization with magnetic resonance imaging. Neurology 1997;49: Rappaport ZH, Govrin-Lippmann R, Devor M. An electron microscopic analysis of biopsy samples of the trigeminal root taken during microvascular decompressive surgery. Stereotact Funct Neurosurg 1997;68: Nurmikko TJ, Eldridge PR. Trigeminal neuralgia pathophysiology, diagnosis and current treatment. Br J Anaesth 2001;87: Adams CBT. Microvascular compression: an alternative view and hypothesis. J Neurosurg 1989;57: Hamlyn PJ, King TJ. Neurovascular compression in trigeminal neuralgia: a clinical and anatomical study. J Neurosurg 1992;76: Sindou M, Leston J, Howeidy T Decullier E, Chapuis F. Micro-vascular decompression for primary Trigeminal Neuralgia (typical or atypical). Long-term effectiveness on pain; prospective study with survival analysis in a consecutive series of 362 patients. Acta Neurochir (Wien) 2006;148: Fromm GH. Pathophysiology of trigeminal neuralgia. In: Fromm GH, Sessle BJ (eds) Trigeminal Neuralgia: current concepts regarding pathogenesis and treatment. Butterworth- Heinemann, Boston, 1991; Szapiro J, Sindou M. Prognostic factors in microvascular decompression for trigeminal neuralgia. Neurosurgery 1985;17: Amir R, Devor M. Functional cross-excitation betweenafferent A- and C-neurons in dorsal root ganglia. Neuroscience 2000;95: Amir R, Devor M. Chemically mediated cross-excitation in rat dorsal root ganglia. J Neurosci 1996;16: Amir R, Michaelis M, Devor M. Membrane potential oscillations in dorsal root ganglion neurons: role in normal electrogenesis and neuropathic pain. J Neurosci 1999;19: Kerr FWL. Pathology of trigeminal neuralgia: light and electron microscopic observations. J Neurosurg 1967;26: Beaver DL. Electron microscopy of the Gasserian ganglion in trigeminal neuralgia. J Neurosurg 1967;26: Kanai A, Saito M, Hoka S. Subcutaneous sumatriptan for refractory trigeminal neuralgia. Headache 2006;46: Argoff CE. A focused review on the use of botulinum toxins for neuropathic pain. 228 Clin J Pain 2002;18: Aoki KR. Review of a proposed mechanism for the antinociceptive action of botulinum toxin type A. Neurotoxicology 2005;26: Wiffen PJ, McQuay HJ, Moore RA. Carbamazepine for acute and chronic pain. Cochrane Database Syst Rev 2005;3:CD Rappaport ZH, Devor M. Trigeminal neuralgia: the role of self-sustaining discharge in the trigeminal ganglion. Pain 1994;56: Backonja MM. Use of anticonvulsants for treatment of neuropathic pain. Neurology 2002;59: Taylor JC, Brauer S, Espir LE. Long-term treatment of trigeminal neuralgia with carbamazepine. Postgrad Med J 1981;5: Pellock JM. Carbamazepine side effects in children and adults. Epilepsia 1987;28: Zakrzewska JM, Lopez BC. Trigeminal neuralgia. Clin Evid 2005;56: Canavero S, Bonicalzi V. Drug therapy of trigeminal neuralgia. Expert Rev Neurother 2006;6: Raskin NH. Facial pain. In: Headache. New York: Churchill Livingstone 1988: Wiffen PJ, McQuay HJ, Edwards JE, Moore RA. Gabapentin for acute and chronic pain. Cochrane Database Syst Rev 2005;3:CD Obermann M, Yoon MS, Sensen K, Maschke M, Diener HC, Katsarava Z. Efficacy of pregabalin in the treatment of trigeminal neuralgia. Cephalalgia 2007;28: Zakrzewska JM, Chaudhry Z, Nurmikko TJ, Patton DW, Mullens EL. Lamotrigine (lamictal) in refractory trigeminal neuralgia: results from a double-blind, placebo-controlled, crossover trial. Pain 1997;73: Lunardi G, Leandri M, Albano C, Calabrò RS, Ferlazzo E, Musolino R, Cultrera S, Fracassi M, Rubino V. Clinical effectiveness of lamotrigine and plasma levels in essential and symptomatic trigeminal neuralgia. Neurology 1997; 48: Gilron I, Booher SL, Rowan JS, Max MB. Topiramate in trigeminal neuralgia: a randomized, placebo-controlled multiple crossover pilot study. Clin Neuropharmacol 2001;24: Zvartaui-Hind M, Din MU, Gilani A, Lisak RP, Khan OA. Topiramate relieves refractory trigeminal neuralgia in MS patients. Neurology 2000;55: Fromm GH, Terrence CF, Chattha AS. Baclofen in the treatment of trigeminal neuralgia: double blind study and long term follow-up. Ann Neurol 1984;15: Kayser V, Aubel B, Hamon M, Bourgoin S. The antimigraine 5-HT1B/1D receptor agonists, sumatriptan, zolmitriptan and dihydroergotamine, attenuate pain-related behaviour in a rat model of trigeminal neuropathic pain. Br J Pharmacol 2002;137: Bohluli B, Motamedi MH, Bagheri SC, Bayat M, Lassemi E, Navi F,, Bayat M, Lassemi E, Navi F et al. Use of botulinum toxin A for drug-refractory trigeminal neuralgia: preliminary report. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2011;111: Prasad S, Galetta S. Trigeminal neuralgia: historical notes and current concepts. Neurologist 2009;15: Obermann M, Katsarava Z. Update on trigeminal neuralgia. Expert Rev Neurother 2009;9: Sindou M, Keravel Y. Algorithms for neurosurgical treatment of trigeminal neuralgia. Neurochirurgie. 2009;55: Sindou M, Tatli M. Treatment of trigeminal neuralgia with thermorhizotomy. Neurochirurgie 2009;55: Keravel Y, Gaston A, Ciampi de Andrade D, Mencattini G, Le Guérinel C. Balloon compression for the treatment of trigeminal neuralgia. Neurochirurgie 2009;55: Brown JA. Percutaneous balloon compression for trigeminal neuralgia. Clin Neurosurg 2009;56: Dhople AA, Adams JR, Maggio WW, Naqvi SA, Regine WF, Kwok Y. Long-term outcomes of Gamma Knife radiosurgery for classic trigeminal neuralgia: implications of treatment and critical review of the literature. Clinical article. J Neurosurg 2009;111: Toda K. Operative treatment of trigeminal neuralgia: review of current techniques. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2008;106: Sekula RF Jr, Frederickson AM, Jannetta PJ, Quigley MR, Aziz KM, Arnone GD. Microvascular decompression for elderly patients with trigeminal neuralgia: a prospective study and systematic review with meta-analysis. J Neurosurg 2011;114: Levy R, Deer TR, Henderson J. Intracranial neurostimulation for pain control: a review. Pain Physician 2010;1: