βιωσιμότητας προ της επιλογής επαναγγείωσης; ΚΑΡΔΙΟΛΟΓΙΚΟ ΠΕΡΙΟΔΙΚΟ

Transcript

1 ΚΑΡΔΙΟΛΟΓΙΚΟ ΠΕΡΙΟΔΙΚΟ Ε Τ Ο Σ Ε Ν Δ Ε Κ Α Τ Ο Ι Α Ν Ο Υ Α Ρ Ι Ο Σ - Φ Ε Β Ρ Ο Υ Α Ρ Ι Ο Σ Τ Ε Υ Χ Ο Σ 5 3 ISSN Μ. ΠΙΤΣΙΛΙΔΗΣ Α.Ε. ΑΓ. ΝΙΚΟΛΑΟΥ ΓΛΥΦΑΔΑ > Μελέτες βιωσιμότητας προ της επιλογής επαναγγείωσης; Πνευμονική υπέρταση από άσκηση σε ανεπάρκεια μιτροειδούς Η δόση της ασπιρίνης και του clopidogrel στα οξέα στεφανιαία σύνδρομα Η εκλεκτική τοποθέτηση IABP δεν έχει θέση στην PCI υψηλού κινδύνου Ο ρόλος της HDL χοληστερόλης στον υπολειπόμενο κίνδυνο για CAD Οι κόλποι του Valsava ως περιοχή προέλευσης κολπικής ταχυκαρδίας

2

3

4

5 Π Ε Ρ Ι Ε Χ Ο Μ Ε Ν Α ΤΕΥΧΟΣ 53 ΙΑΝΟΥΑΡΙΟΣ-ΦΕΒΡΟΥΑΡΙΟΣ 2011 IΔIOΚΤΗΣΙΑ-EKTYΠΩΣH M. ΠITΣIΛIΔHΣ Α.E. Aγ. Νικολάου Γλυφάδα Τηλ.: Fax: ΚΩΔΙΚΟΣ: 6058 ΕΚΔOΤΗΣ Μιχάλης Πιτσιλίδης Λ. Πορφύρα 11, Bούλα ΓΕΝΙΚΗ ΔΙΕΥΘΥΝΣΗ Νινέττα Βατικιώτη ΔΙΕΥΘΥΝΤΗΣ ΣΥΝΤΑΞΗΣ Θεόδουλος Παπαβασιλείου ΕΠΙΣΤΗΜΟΝΙΚΗ ΔΙΕΥΘΥΝΣΗ Εμμανουήλ Κοντοπόδης ΑΠΟΔΟΣΗ ΣΤΑ ΕΛΛΗΝΙΚΑ Εμμανουήλ Κοντοπόδης ΟΙΚΟΝΟΜΙΚΗ ΔΙΕΥΘΥΝΣΗ Γιώργος Παναγόπουλος ART DIRECTOR Βιργινία Κάππα ΥΠΕΥΘΥΝΟΣ ΔΙΑΦΗΜΙΣΗΣ Σπύρος Τζωρτζίνης ΥΠΟΔΟΧΗ ΔΙΑΦΗΜΙΣΗΣ Σοφία Κολοβού ΓΡΑΜΜΑΤΕΙΑ Όλγα Κοσσυβάκη ΛΟΓΙΣΤΗΡΙΟ Σταμάτης Κωνσταντάτος Τα eptifibatide και abciximab εξίσου αποτελεσματικά στην πρωτογενή PCI...8 Μελέτες βιωσιμότητας προ της επιλογής επαναγγείωσης;...10 Θρόμβωση εντός της ενδοστεφανιαίας πρόθεσης, μετά από χειρουργική επέμβαση μη καρδιακής αιτιολογίας...12 CPR μόνο με θωρακικές μαλάξεις...16 Αρχική εμπειρία με φορητό εξωτερικό καρδιομετατροπέα- απινιδωτή...18 Πνευμονική υπέρταση από άσκηση σε ανεπάρκεια μιτροειδούς...22 Η δόση της ασπιρίνης και του clopidogrel στα οξέα στεφανιαία σύνδρομα...24 Η εκλεκτική τοποθέτηση IABP δεν έχει θέση στην PCI υψηλού κινδύνου...28 Ο ρόλος της HDL χοληστερόλης στον υπολειπόμενο κίνδυνο για CAD...30 Προγνωστική αξία της NSVT στα οξέα στεφανιαία σύνδρομα χωρίς ανάσπαση του ST...32 Απαγορεύεται κάθε αναδημοσίευση ύλης του περιοδικού χωρίς την έγγραφη άδεια του εκδότη. Οι κόλποι του Valsava ως περιοχή προέλευσης κολπικής ταχυκαρδίας...36 Διαχείριση ανακληθέντων ICD ηλεκτροδίων...38 Η αξία των προεγχειρητικών γνωματεύσεων...42 SVT και ισχαιμία Τεύχος 53

6

7 Τα eptifibatide και abciximab εξίσου αποτελεσματικά στην πρωτογενή PCI Περίληψη και Σχόλιο Από τον Andrew J. Boyle, MBBS, PhD Assistant Professor of Medicine, Interventional Cardiology, University of California, San Francisco. O Dr Boyle δηλώνει ότι δεν υπάρχουν οικονομικές δοσοληψίες σχετιζόμενες με αυτό το πεδίο μελέτης. Πηγές: Zeymer U et al. Randomized comparison of eptibibatide versus abciximab in primary percutaneous coronary intervention in patients eith acute STsegment elevation myocardial infarction. Results of the EVA-AMI trial. J Am Coll Cardiol 2010;56: Akerblom A, et al. Eptifibatide is noninferior to abciximaba in primary percutaneous coronary intervention, results from the SCAAR (Swedish coronary angiography and angioplasty registry). J Am Coll Cardiol 2010;56: Ησυγκόλληση των αιμοπεταλίων αποτελεί ένα σημαντικό παθοφυσιολογικό στάδιο στη δημιουργία του εμφράγματος του μυοκαρδίου (ΜΙ) και η εντατική αντιαιμοπεταλιακή αγωγή έχει καθιερωθεί ως θεμέλιος λίθος της θεραπείας, σε ασθενείς οι οποίοι προσέρχονται με MI. Στο ΜΙ με ανάσπαση του διαστήματος ST (STEMI, η πρωτογενής διαδερμική στεφανιαία παρέμβαση (ppci) έχει δειχθεί ότι μειώνει τη θνησιμότητα, αλλά η βέλτιστη αντιαιμοπεταλιακή στρατηγική κατά τη διάρκεια της ppci, συνεχίζει να εξελίσσεται. Η συμπληρωματική θεραπεία με αναστολείς των γλυκοπρωτεϊνικών υποδοχέων IIb/IIIa βελτιώνει τους ρυθμούς επαναιμάτωσης και μειώνει τα επακόλουθα συμβάματα. Οι κατευθυντήριες οδηγίες των ACC/AHA του 2009, για την διαχείριση ασθενών με STEMI, αναφέρουν την χρήση επικουρικής θεραπείας με αναστολείς των γλυκοπρωτεϊνικών υποδοχέων IIb/IIIa κατά τον χρόνο διεξαγωγής της ppci, ως σύσταση βαθμού ΙΙa: το abciximab, με επίπεδο ενδείξεων Α και το eptifibatide, με επίπεδο ενδείξεων Β. Εντούτοις, δεν είχαν προηγουμένως υπάρξει απευθείας συγκριτικές μελέτες μεταξύ αυτών των παραγόντων, ειδικότερα στη σημερινή περίοδο. Δύο πρόσφατες μελέτες έχουν συγκρίνει την eptifibatide με το abciximab στην πρωτογενή PCI και αποδείχθηκε και στις δύο, ότι είναι ουσιωδώς ισοδύναμα. Οι Zeymer και συνεργάτες τυχαιοποίησαν 427 ασθενείς με STEMI, ώστε να λάβουν είτε eptifibatide ή abciximab επιπροσθέτως της ppci και της συνήθους φαρμακευτικής θεραπείας, συμπεριλαμβανομένης ασπιρίνης, clopidegrel και είτε ηπαρίνης ή ενοξαπαρίνης. Τα χαρακτηριστικά κατά την έναρξη, ήταν παρόμοια σε κάθε ομάδα, με μια μέση ηλικία 61 ετών, ~ 20% γυναίκες, ενώ 43% των περιπτώσεων περιελάμβαναν την αριστερή πρόσθια κατιούσα στεφανιαία αρτηρία. Τα χαρακτηριστικά των παρεμβάσεων ήταν επίσης παρόμοια μεταξύ των ομάδων: 95% των ασθενών σε κάθε ομάδα, υπεβλήθη σε PCI με παρόμοια ποσοστά άμεσης τοποθέτησης stent, χρήσης stents - εκλυόντων φάρμακο, και χρήσης συμπληρωματικών θεραπειών, όπως θρομβεκτομή με παρακέντηση. Το κύριο καταληκτικό σημείο (πλήρης ομαλοποίηση του διαστήματος ST) επετεύχθη στο 63% της ομάδας του eptifibatide και στο 56% της ομάδας του abciximab (p=ns), υποδεικνύοντας παρόμοιους ρυθμούς επαναιμάτωσης. Οι συχνότητες θανάτου (6,2% έναντι 4,5%, p=0.52) και επαναγγείωσης του αγγείουστόχου (4,4% έναντι 6,5%, p=0.39) 8 Τεύχος 53

8 δεν ήταν διαφορετικές μεταξύ των ομάδων eptifibatide, και abciximab, αντιστοίχως. Παρόλα αυτά, το eptifibatide είχε ως αποτέλεσμα, χαμηλότερες συχνότητες επανεμφάνισης MI (0,4% έναντι 3,5%, p =0.03) στους έξι μήνες. Οι συχνότητες αιμορραγίας ήταν παρόμοιες μεταξύ των ομάδων. Οι συγγραφείς καταλήγουν, ότι το eptifibatide, ως συμπληρωματική θεραπεία στην ppci, είναι εξίσου αποτελεσματικό με το abciximab σε ό,τι αφορά την ομαλοποίηση του διαστήματος ST. Οι Akerblom και συνεργάτες αναφέρουν από ένα μεγάλο Ευρωπαϊκό μητρώο επί ασθενών, οι οποίοι υποβάλλονταν σε ppci για STEMI και λάμβαναν είτε eptifibatide (n= 2.355) είτε abciximab (n= 9.124). Η μέση ηλικία ήταν τα 65 έτη και περίπου 28% των υποομάδων ήταν γυναίκες. Εμφανίσθηκε να υπάρχουν διαφορές στα δημογραφικά και παρεμβατικά χαρακτηριστικά κατά την έναρξη, για αυτό τον λόγο, οι ερευνητές διεξήγαγαν πολυπαραγοντικές διορθώσεις, προκειμένου να ληφθούν υπόψη αυτές οι διαφορές. Μετά την πολυπαραγοντική διόρθωση, οι συχνότητες θανάτου και εμφράγματος του μυοκαρδίου δεν ήταν διαφορετικές μεταξύ των ομάδων στο σημείο παρακολούθησης ενός έτους. Συγκρίνοντας τα eptifibatide και abciximab, ο λόγος συμπληρωματικών πιθανοτήτων (odds ratio OR) για θάνατο ήταν 0.99 (CI 0,79-1,09) και για ΜΙ ο OR ήταν 0,88 (CI 0,73 1,05), δείχνοντας απουσία διαφοράς σε αυτές τις εκβάσεις. Επιπλέον, το συνδυασμένο καταληκτικό σημείο θανάτου ή ΜΙ επίσης δεν διέφερε, με OR 0,94 (CI 0,82-1,09). Οι συγγραφείς καταλήγουν ότι το eptifibatide δεν είναι κατώτερο του abciximab σε ασθενείς με STEMI οι οποίοι υποβάλλονται σε ppci, σε ότι αφορά τον θάνατο ή το ΜΙ κατά τη διάρκεια ενός έτους. Σχόλιο Πιθανόν τα καλύτερα δεδομένα κλινικών μελετών τα οποία μπορούμε να έχουμε είναι η συμφωνία μεταξύ μιας τυχαιοποιημένης, ελεγχόμενης μελέτης και ενός μητρώου πραγματικής κλινικής πρακτικής (real world). Η τυχαιοποιημένη, ελεγχόμενη μελέτη των Zeymer και συνεργατών έδειξε μη κατωτερότητα του eptifibatide συγκρινόμενου με το abciximab. Παρόλα αυτά, η μελέτη τους ενέταξε ασθενείς σχετικά χαμηλού κινδύνου, με μόνο 10% των ασθενών να βρίσκονται σε κατηγορία κατά Killip > 1. Επιπλέον, εφήρμοσαν έγχυση διάρκειας 22 ωρών για το eptifibatide ενώ γενικά στις Ηνωμένες Πολιτείες εφαρμόζουμε τις 18 ώρες. Επιπλέον, το clopidogrel χορηγήθηκε άνω των 30 λεπτών προ της αγγειογραφίας στο 52% των ασθενών, λιγότερο των 30 λεπτών προ- στο 7%, μετά την PCI στο 20% και σε άγνωστο χρόνο στο 21%, αλλά δεν μας δίδεται η πληροφορία κατά πόσον υπήρχαν διαφορές χρονισμού μεταξύ των ομάδων θεραπείας ούτε κατά πόσον η επιλογή του χρόνου επηρέασε την ομαλοποίηση του διαστήματος ST. Παραμένει άγνωστο εάν το όφελος των αναστολέων των γλυκοπρωτεϊνικών υποδοχέων IIb/IIIa είναι εμφανές σε ασθενείς οι οποίοι λαμβάνουν πρώιμες δόσεις εφόδου θειενοπυριδινών. Στο μητρώο από το οποίο κάνουν αναφορά οι AKerblom και συνεργάτες, ο μεγάλος αριθμός ασθενών επέτρεψε τη διεξαγωγή πολυπαραγοντικής διόρθωσης. Σε ένα μητρώο το οποίο περιλαμβάνει όλους τους προσερχόμενους (all-comers), απέδειξαν μη κατωτερότητα στα ισχυρά καταληκτικά σημεία του θανάτου και του ΜΙ Το eptifibatide και το abciximab έχουν ως αποτέλεσμα παρόμοιες συχνότητες επαναιμάτωσης, θανάτου και επανεμφράγματος σε ασθενείς με STEMI που αντιμετωπίζονται με πρωτογενή PCI. στο ένα έτος. Αυτά είναι συμπληρωματικά δεδομένα στα αποτελέσματα επαναιμάτωσης της τυχαιοποιημένης, ελεγχόμενης μελέτης από τους Zeymer και συνεργάτες. Εντούτοις, το μητρώο δεν παρέχει δεδομένα για την επιλογή του χρόνου και τις δόσεις εφόδου των θειενοπυριδινών. Αυτές οι μελέτες υποδεικνύουν ότι το eptifibatide και το abciximab θα πρέπει να έχουν ως αποτέλεσμα παρόμοιες συχνότητες επαναιμάτωσης, θανάτου και επανεμφράγματος σε ασθενείς οι οποίοι προσέρχονται με STEMI και αντιμετωπίζονται με πρωτογενή PCI. ΙΑΝΟΥΑΡΙΟΣ-ΦΕΒΡΟΥΑΡΙΟΣ

9 Μελέτες βιωσιμότητας προ της Περίληψη & Σχόλιο Από τον Michael H. Crawford Πηγή: Sawada SG, et al. Effect of revascularization on long-term survival in patients with ischemic left ventricular dysfunction and a wide range of variability. Am J Cardiol.2010;106: Παρότι η ισχαιμική δυσλειτουργία της αριστεράς κοιλίας (LV) αποτελεί ένδειξη για επαναγγείωση, λίγα είναι γνωστά για τα μακροπρόθεσμα οφέλη της επαναγγείωσης και την αξία των μελετών βιωσιμότητας. Για αυτό τον επαναγγείωση είχαν περισσότερο μη-βιώσιμο μυοκάρδιο. Επαναγγείωση διεξήχθη στο 47% (93% υπεβλήθησαν σε χειρουργική παράκαμψη). Κατά τη διάρκεια μιας μέσης παρακολούθησης 4,5 ετών, 35% των ασθενών με επαναγγείωση απεβίωσαν έναντι 48% των ασθενών οι οποίοι είχαν λάβει φαρμακευτική αγωγή. Μετά από διόρθωση για βαθμολογία τάσης, εδείχθη ότι οι ασθενείς, οι οποίοι είχαν υποβληθεί σε επαναγγείωση, είχαν υψηλότερη επιβίωση (5,9 έτη) έναντι των ασθενών με φαρμακευτική αγωγή (3,3 έτη, HR 0,42, 95% CI 0,27-0,65, Τα αποτελέσματα έδειξαν βελτιωμένη συνολική θνησιμότητα κατά τη διάρκεια πέντε ετών παρακολούθησης στην ομάδα επαναγγείωσης. λόγο, αυτοί οι ερευνητές από το Πανεπιστήμιο της Ιντιάνα διεξήγαγαν μια αναδρομική μελέτη παρατήρησης της βάσης δεδομένων τους η οποία περιελάμβανε 14 έτη υπερηχοκαρδιογραφίας με δοκιμασία δοβουταμίνης (DSE) σχετικά με την βιωσιμότητα. Σε 274 ασθενείς με μειωμένο κλάσμα εξώθησης αριστεράς κοιλίας (LVEF), εκείνοι οι οποίοι είχαν υποβληθεί σε επαναγγείωση συγκρίθηκαν με εκείνους οι οποίοι έλαβαν φαρμακευτική αγωγή. Βιώσιμο μυοκάρδιο στο DSE διεπιστώθη στο 32% των 274 ασθενών. Τα υπόλοιπα χαρακτηριστικά των δύο ομάδων ήταν παρόμοια κατά την έναρξη, με εξαίρεση ότι οι ασθενείς οι οποίοι είχαν υποβληθεί σε p<0.0001). Αυτή η διαφορά ήταν εμφανής από την αρχή του πρώτου έτους και αυξήθηκε με την πάροδο του χρόνου. Η καρδιακή θνησιμότητα εμφάνισε τα ίδια αποτελέσματα. Οι συγγραφείς κατέληξαν ότι η επαναγγείωση αυξάνει τη μακροχρόνια επιβίωση σε ασθενείς με ισχαιμική μυοκαρδιοπάθεια και διαφορετικούς βαθμούς βιωσιμότητας. Σχόλιο Η μελέτη αυτή υποστηρίζει την πρακτική που ακολουθώ, εφαρμόζοντας επαναγγείωση ασθενείς με μειωμένη λειτουργικότητα LV και καλά αγγεία -στόχους για επαναγγείωση. Αυτή η μελέτη δεν είναι τυχαιοποιημένη αλλά αντ αυτού χρησιμοποιήθηκε κατά ζεύγη ανάλυση βαθμολογίας τάσης, προκειμένου να συνυπολογισθεί αυτή η αδυναμία. Το κατά πόσον αυτή η πρακτική είναι αξιόπιστη, είναι συζητήσιμο, αλλά μόνο τρία από 27 σημαντικά κλινικά χαρακτηριστικά των ασθενών δεν ήταν ισοδύναμα κατά την έναρξη: τα ποσοστά ασθενών με υπερλιπιδαιμία, η CAD πολλαπλών αγγείων και το βιώσιμο μυοκάρδιο. Και τα τρία ήταν υψηλότερα στους ασθενείς με επαναγγείωση. Εντούτοις, κάποια βασικά χαρακτηριστικά τα οποία θα ανέμενε κανείς να διαφέρουν μεταξύ των ομάδων, δεν ήταν διαφορετικά. 10 Τεύχος 53

10 επιλογής επαναγγείωσης; τη διάρκεια πέντε ετών παρακολούθησης στην ομάδα επαναγγείωσης και μια 55% μείωση στη θνησιμότητα καρδιακής αιτιολογίας μετά από διόρθωση για τη χρήση β-αναστολέων (υψηλότερη χρήση στην ομάδα επαναγγείωσης). Αυτά τα αποτελέσματα είναι παρόμοια με εκείνα προηγούμενων μελετών, οι οποίες χρησιμοποίησαν τα αποτελέσματα μελετών βιωσιμότητας, για να διαχωρίσουν την αντιμετώπιση των ασθενών. Ένας περιορισμός αυτής της μελέτης, είναι ότι πρόκειται σχεδόν αποκλειστικά, για Ένας περιορισμός αυτής της μελέτης, είναι ότι πρόκειται σχεδόν αποκλειστικά, για μια μελέτη χειρουργικής αορτοστεφανιαίας παράκαμψης με μόσχευμα (93%). Η παρουσία μη βιώσιμου μυοκαρδίου σημειώθηκε στο 27% της ομάδας φαρμακευτικής θεραπείας και στο 22% των ασθενών με επαναγγείωση (p=ns). Η βιωσιμότητα σε >25% του μυοκαρδίου της LV στο 29% έναντι 35% (p=ns) και ισχαιμία μυοκαρδίου σε 75% έναντι 80% (p=ns). Και οι δύο ομάδες είχαν ένα μέσο κλάσμα εξώθησης 32%. Επίσης, έγινε διόρθωση στα αποτελέσματα παρακολούθησης για τη χρήση β-αναστολέων, η οποία θα μπορούσε να επηρεάσει την θνησιμότητα. Τα αποτελέσματα έδειξαν βελτιωμένη συνολική θνησιμότητα κατά μια μελέτη χειρουργικής αορτοστεφανιαίας παράκαμψης με μόσχευμα (93%). Το κατά πόσον θα λαμβάνονταν παρόμοια αποτελέσματα με διαδερμικές παρεμβάσεις (PCI) χρήζει περαιτέρω μελέτης, αλλά είναι δύσκολο να φανταστούμε ότι η θνησιμότητα δεν θα ήταν χαμηλότερη με PCI, παρά την ανάγκη επανάληψης της PCI σε κάποιες περιπτώσεις. Συνεπώς, πιστεύω ότι η παραπομπή για επαναγγείωση ασθενών με αγγεία σε καλή κατάσταση και μετρίως χαμηλό EF, είναι λογική. Παρ όλα αυτά, ο ρόλος των μελετών βιωσιμότητας δεν είναι ξεκάθαρος. Σε αυτή την μελέτη, δεν είχαν όλοι οι συμμετέχοντες μελέτη βιωσιμότητας και σε αυτούς που είχαν τα αποτελέσματα μεταξύ των δύο ομάδων, είτε δεν ήταν διαφορετικά ή διορθώθηκαν με την ανάλυση βαθμολογίας τάσης. Συνεπώς, οποιαδήποτε διαφορά του ελέγχου βιωσιμότητας αφαιρέθηκε ή υποβαθμίστηκε σε αξία. Προηγούμενες μελέτες βασισμένες στην βιωσιμότητα, οι οποίες χρησιμοποίησαν τη βελτίωση της τμηματικής συσταλτικότητας του μυοκαρδίου ως «χρυσό πρότυπο», έχουν δείξει ευαισθησία περίπου 80%, το οποίο σημαίνει ότι 20% των ασθενών οι οποίοι έχουν βιώσιμο μυοκάρδιο, θα κατατάσσονταν ψευδώς ως έχοντες μη βιώσιμο μυοκάρδιο. Δυστυχώς, σε αυτή την μελέτη δεν έγινε παρόμοια ανάλυση. Μια μεγάλη τυχαιοποιημένη μελέτη καθοδηγούμενη από τη βιωσιμότητα, προς φαρμακευτική έναντι χειρουργικής αντιμετώπισης θεραπεία σε ασθενείς με καρδιακή ανεπάρκεια (HEART) βρίσκεται σε εξέλιξη. Καλώς εχόντων των πραγμάτων, θα έχουμε αποτελέσματα σύντομα. Μέχρι να γίνουν διαθέσιμα περισσότερα δεδομένα, εγώ χρησιμοποιώ τις μελέτες βιωσιμότητας σαν βοήθεια για τη λήψη απόφασης για επαναγγείωση, αλλά δεν στηρίζομαι αποκλειστικά σε αυτά, εξαιτίας της περιορισμένης τους ακρίβειας. ΙΑΝΟΥΑΡΙΟΣ-ΦΕΒΡΟΥΑΡΙΟΣ

11 Θρόμβωση εντός της ενδοστεφανιαίας πρόθεσης μετά από χειρουργική επέμβαση μη καρδιακής αιτιολογίας Περίληψη και Σχόλιο Από τον Michael H. Crawford, MD Πηγή: Chia KMM, et al. Υπάρχει σημαντικός προβληματισμός σχετικά με τη θρόμβωση εντός της ενδοστεφανιαίας πρόθεσης των stents τα οποία απελευθερώνουν φάρμακο (DES) όταν διακόπτεται η χορήγηση ασπιρίνης και clopidogrel για την διεξαγωγή χειρουργικής επέμβασης μη καρδιακής αιτιολογίας (NCS), αλλά έλλειψη σχετικών δεδομένων. Για αυτό τον λόγο, αυτή η ομάδα από την Αυστραλία διερεύνησε περισσότερους των πέντε εκατομμυρίων ασθενών, οι οποίοι περιλαμβάνονταν σε βάσεις δεδομένων δύο μεγάλων ιδιωτικών ασφαλιστικών εταιρειών και απέστειλε ερωτηματολόγια σε όλους εκείνους οι οποίοι είχαν DES και στη συνέχεια υπεβλήθησαν σε χειρουργική επέμβαση. Τα ερωτηματολόγια επεστράφησαν από εκ των ασθενών οι οποίοι τα έλαβαν. Η ύπαρξη καρδιοχειρουργικής επέμβασης απέκλεισε 376, αφήνοντας 710, οι οποίοι ήταν κατάλληλοι για ανάλυση. Κανείς από όσους δεν ανταποκρίθηκαν δεν απεβίωσε μέσα σε 30 ημέρες από την NCS. Ο μέσος χρόνος που μεσολάβησε από το DES έως την NCS ήταν 348 ημέρες. Η NCS διεξήχθη μέσα σε 30 ημέρες στο 3%, έξι μήνες στο 27% και 12 μήνες στο 56%. Πριν τη χειρουργική επέμβαση, 66% ελάμβαναν διπλή αντιαιμοπεταλιακή αγωγή, 21% μόνο ασπιρίνη, 9% μόνο clopidogrel και 12 Τεύχος 53

12

13 4% δεν ελάμβαναν καμία αντιαιμοπεταλιακή αγωγή. Η χειρουργική επέμβαση διεξήχθη με διπλή αντιαιμοπεταλιακή αγωγή στο 18%, σε μονή αγωγή στο 23% και χωρίς αντιαιμοπεταλιακή αγωγή στο 59%. Ο μέσος χρόνος διακοπής των φαρμάκων, προ της χειρουργικής επέμβασης, ήταν περίπου μια εβδομάδα. Αποτελέσματα: Περιεγχειρητικό έμφραγμα του μυοκαρδίου -ΜΙ (επιβεβαιωμένο μέσω ιατρικών φακέλων) συνέβη σε 11 (1,5%), και η αγγειογραφία έδειξε ότι μόνο δύο ασθενείς είχαν θρομβώσεις του stent, ενώ επτά είχαν ενοχοποιητικές βλάβες. Δύο ασθενείς δεν είχαν αγγειογραφία, αλλά ένας ασθενής πιθανότατα είχε κλινικά, θρόμβωση της ενδοστεφανιαίας πρόθεσης, επί συνόλου τριών. Κανένας από τους τρεις αυτούς ασθενείς δεν βρισκόταν σε αντιαιμοπεταλιακή αγωγή και μόνον ένας από τους άλλους οκτώ ασθενείς ήταν σε θεραπεία με ασπιρίνη μόνο. Μεταξύ των 11 ΜΙs, ένα συνέβη <30 ημέρες μετά την τοποθέτηση DES, κανένα από έναν έως έξι μήνες, έξι από έξι έως δώδεκα μήνες και τέσσερα> 12 μήνες. Οι συγγραφείς καταλήγουν ότι η NCS μετά από DES συνδέεται με χαμηλή νοσηρότητα, παρά το γεγονός ότι η πλειοψηφία των ασθενών βρίσκεται εκτός αντιαιμοπεταλιακής θεραπείας και περισσότερα μετεγχειρητικά MIs συνέβησαν εξαιτίας νέων ενοχοποιητικών βλαβών σε αγγεία χωρίς stent, παρά εξαιτίας θρόμβωσης του stent. Περισσότερα μετεγχειρητικά MIs συνέβησαν εξαιτίας νέων ενοχοποιητικών βλαβών σε αγγεία χωρίς stent, παρά εξαιτίας θρόμβωσης του stent. Σχόλιο Ένα αξιοσημείωτο γεγονός αυτής της μελέτης, είναι η υψηλή συχνότητα NCS μετά από τοποθέτηση DES (44%). Αυτό μπορεί να οφείλεται στο γεγονός ότι η βάση δεδομένων τους ξεκίνησε σύντομα μετά από την εισαγωγή των DES στην Αυστραλία το 2002, πριν αναγνωρισθεί η θρόμβωση των stents με τα DES. Εάν υπάρχει πιθανότητα NCS, τοποθετείται απλό μεταλλικό stent, ή διεξάγεται μόνο διαδερμική διαυλική αγγειοπλαστική με μπαλόνι. Επίσης, 41% των ασθενών υπεβλήθησαν σε NCS ευρισκόμενοι σε αγωγή με ένα ή περισσότερα αντιαιμοπεταλιακά φάρμακα, παρά τον γνωστό υψηλότερο κίνδυνο αιμορραγίας. Ίσως, τα πλέον ενδιαφέροντα αποτελέσματα αυτής της μελέτης, είναι η χαμηλή συχνότητα μετεγχειρητικού (NCS) ΜΙ (1,5%) και το γεγονός ότι μόνο 3 από 11 ασθενείς παρουσίασαν θρόμβωση του stent (0,4%). Συνεπώς, ο κίνδυνος θρόμβωσης των DES είναι αρκετά χαμηλός για τις NCS. Καθώς κάποιοι ασθενείς σε αυτή την μελέτη ήταν ακόμη σε αντιαιμοπεταλιακή αγωγή, η συχνότητα θα μπορούσε να ήταν περίπου δυο φορές πιο υψηλή εάν όλοι οι ασθενείς ευρίσκονταν εκτός θεραπείας, αλλά και πάλι πιθανότατα θα ήταν < 1%. Μόνο περίπου το ένα τέταρτο των ασθενών, στους οποίους απευθύνθηκε η έρευνα, επέστρεψαν το ερωτηματολόγιο, αλλά καθώς όσοι είχαν προβλήματα ήταν πιο πιθανόν να το επιστρέψουν, αυτό το αποτέλεσμα μπορεί να αποτελεί υπερεκτίμηση του ΜΙ μετά από NCS. Ένα ισχυρό σημείο αυτής της μελέτης είναι ότι έγινε αγγειογραφική επιβεβαίωση σε όλους τους ασθενείς με ΜΙ, πλην ενός. Αυτός ο ασθενής είχε καρκίνο τελικού σταδίου και μικρή διαρροή τροπονίνης, οπότε απεφασίσθη να γίνει συντηρητική θεραπεία του ασθενούς. Τα αγγειογραφικά αποτελέσματα υποστηρίζουν την αξία διεξαγωγής αγγειογραφίας, καθώς ένα υψηλό ποσοστό των ασθενών με MI είχαν νέες ενοχοποιητικές βλάβες. Το καίριο ερώτημα είναι το κατά πόσον θα πρέπει να αλλάξουμε την πρακτική μας με βάση αυτή την μελέτη και να επιτρέψουμε τη διακοπή της αντιαιμοπεταλιακής θεραπείας για τη διεξαγωγή NCS σε ασθενείς μετά από τοποθέτηση DES κατά τους προηγούμενους 12 μήνες; Εάν η θρόμβωση του stent σε NCS απουσία αντιαιμοπεταλιακής θεραπείας είναι όντως < 1%, θα είναι δύσκολο να επιχειρηματολογήσουμε ότι η αντιαιμοπεταλιακή θεραπεία είναι απαραίτητη σε όλες τις περιπτώσεις. Σε ένα καλά εκπτυγμένο stent ενός εγγύς αγγείου μπορεί να είναι ασφαλές το να είναι ο ασθενής εκτός θεραπείας για ένα σύντομο χρονικό διάστημα, αλλά σε ένα stent της κύριας αριστερής στεφανιαίας, το οποίο επικρέμεται στην αορτή, μπορεί να είναι πολύ ριψοκίνδυνο. Ίσως μια προσέγγιση κατά περίπτωση, έχει λογική. 14 Τεύχος 53

14

15 CPR μόνο με θωρακικές μαλάξεις Περίληψη και Σχόλιο Από τον John P. DiMarco, MD, PhD, Professor of Medicine, Division of Cardiology, University of Virginia, Charlottesville. O Dr DiMarco λαμβάνει επιχορηγήσεις/ερευνητική υποστήριξη από St Jude Medical, Astellas και Novartis, είναι σύμβουλος της Medtronic και της Sanofi-Aventis και ομιλητής για τους St Jude Medical και Boston Scientific. Η οδηγία για μόνο θωρακικές μαλάξεις, είχε ως αποτέλεσμα επιβίωση έως την έξοδο από το νοσοκομείο 12,5%. Ημελέτη DART (Dispatcher Assisted Resuscitation Trial) εξέτασε την υπόθεση ότι οι οδηγίες του χειριστή του τηλεφωνικού κέντρου του 911 για παροχή μόνο θωρακικών μαλάξεων θα είχαν καλύτερο αποτέλεσμα από παρόμοιες οδηγίες, οι οποίες περιελάμβαναν και θωρακικές μαλάξεις και διασωστικές αναπνοές. Τηλεφωνήματα προς το σύστημα κέντρου του 911 τα οποία αφορούσαν ασθενείς σε καρδιακή ανακοπή ήταν κατάλληλα για ένταξη στη μελέτη, εφόσον ο χειριστής του τηλεφωνικού κέντρου θεωρούσε ότι ο ασθενής βρισκόταν σε καρδιακή ανακοπή και δεν είχε γίνει ακόμη προσπάθεια CPR από κάποιον παριστάμενο. Κέντρα Αμέσου Βοηθείας (EMS- Emergency Medical Systems) σε τρεις τοποθεσίες, στο King County της Ουάσινγκτον, στο Thurston County της Ουάσινγκτον και στο Λονδίνο της Αγγλίας, συμμετείχαν στην έρευνα. Οι χειριστές του τηλεφωνικού κέντρου έκαναν προσπάθεια να αποκλείσουν ασθενείς με καρδιακή ανακοπή λόγω τραυματισμού, πνιγμού, ασφυξίας ή παιδιατρικούς ασθενείς. Οι ασθενείς οι οποίοι κρίθηκαν κατάλληλοι προς ένταξη χωρίσθηκαν, ώστε να υποβληθούν σε μια από δύο στρατηγικές CPR με τυχαία σειρά. Οι διασώστες έλαβαν οδηγίες, είτε για συνεχείς θωρακικές μαλάξεις μόνον, ή θωρακικές μαλάξεις συν διασωστικές αναπνοές με μια ακολουθία δύο διασωστικών αναπνοών ακολουθούμενων από 15 θωρακικές μαλάξεις. Μετά από έναν αρχικό πρώτο κύκλο, ο παριστάμενος-διασώστης καθοδηγείτο να ελέγξει για σημεία ζωής και δεν υπήρχε καμία ένδειξη, αυτός/αυτή θα έπρεπε να συνεχίσει την CPR ακολουθώντας την ίδια μέθοδο. Η κύρια έκβαση ήταν επιβίωση έως την έξοδο από το νοσοκομείο. Δευτερεύουσες εκβάσεις, ήταν η ανάκτηση αυτόματης κυκλοφορίας και η νευρολογική κατάσταση κατά την έξοδο από το νοσοκομείο. Κατά τη διάρκεια μιας περιόδου τεσσάρων ετών, θύματα καρδιακής ανακοπής ελέγχθηκαν για καταλληλότητα ένταξης στη μελέτη. Ένα σύνολο ασθενών τυχαιοποιήθηκαν και κρίθηκαν κατάλληλοι. Η μέση ηλικία ήταν τα 64 έτη και 65% των ατόμων ήταν άνδρες. Πάνω από 70% των καρδιακών ανακοπών θεωρήθηκε ότι ήταν καρδιακής προέλευσης και 44% διέθεταν μαρτυρία. Περίπου 90% των ανακοπών συνέβησαν σε κατοικημένες περιοχές, 9% συνέβησαν σε δημόσιο χώρο και 4% σε κλινικές νοσηλευτικής φροντίδας. Ο μέσος χρόνος αρχικής άφιξης του EMS ήταν 6,6 λεπτά και ρυθμός στον οποίο ήταν δυνατόν να γίνει εκκένωση (shockable rhythm) κατεγράφη μόνο στο 32% των ασθενών, οι δε δύο ομάδες ήταν αντιστοιχισμένες ως προς αυτά τα χαρακτηριστικά. Οι οδηγίες των χειριστών ακολουθήθηκαν από τους διασώστες στο 80,5% των ατόμων τα οποία είχαν τυχαιοποιηθεί στην ομάδα μόνο θωρακικών μαλάξεων, συγκριτικά με το 72,7% των ατόμων τα οποία είχαν τυχαιοποιηθεί σε θωρακικές μαλάξεις συν διασωστική αναπνοή. Δεν υπήρχε σημαντική διαφορά στο ποσοστό των ασθενών οι οποίοι επιβίωσαν έως την έξοδο 16 Τεύχος 53

16 από το νοσοκομείο, ανάλογα με την τυχαιοποίηση. Η οδηγία για μόνο θωρακικές μαλάξεις, είχε ως αποτέλεσμα επιβίωση έως την έξοδο από το νοσοκομείο 12,5%, συγκριτικά με επιβίωση έως την έξοδο από το νοσοκομείο 11% για ασθενείς στην ομάδα με οδηγίες θωρακικών μαλάξεων συν διασωστικής αναπνοής. Μια μη σημαντική τάση προς την κατεύθυνση καλύτερης νευρολογικής κατάστασης κατά την έξοδο από το νοσοκομείο, διεφάνη στην ομάδα θωρακικών μαλάξεων μόνον (14,4% έναντι 11,5%), σε σχέση με την ομάδα θωρακικών μαλάξεων συν διασωστικής αναπνοής. Μεταξύ των ασθενών με καρδιακή αιτιολογία της ανακοπής, σημειώθηκαν ελαφρώς καλύτερα ποσοστά επιβίωσης έως την έξοδο από το νοσοκομείο και ευνοϊκή νευρολογική κατάσταση κατά την έξοδο, με τις θωρακικές μαλάξεις μόνον. Μια αντίστροφη τάση σημειώθηκε σε ασθενείς με καρδιακή ανακοπή μη καρδιακής αιτιολογίας. Οι συγγραφείς καταλήγουν, ότι η οδηγία από τον χειριστή για εφαρμογή CPR μόνο με θωρακικές μαλάξεις, δε βελτίωσε την επιβίωση σε σύγκριση με οδηγίες για εφαρμογή θωρακικών μαλάξεων συν διασωστικών αναπνοών. Εντούτοις, τάσεις για βελτιωμένες εκβάσεις με εφαρμογή μόνο θωρακικών μαλάξεων παρατηρήθηκε σε ασθενείς με καρδιακής αιτιολογίας ανακοπή και ασθενείς με ρυθμό στον οποίο ήταν δυνατόν να γίνει εκκένωση. Υπό το πρίσμα προηγούμενων ευρημάτων, ότι η εφαρμογή CPR μόνο με θωρακικές μαλάξεις είναι ευκολότερη στο να διδαχθεί και πιο αποδεκτή από πολλούς διασώστες, η CPR με εφαρμογή μόνο θωρακικών μαλάξεων θα πρέπει να γίνει η καθιερωμένη οδηγία η οποία θα δίδεται από τους χειριστές των κέντρων άμεσης βοήθειας. Σχόλιο Η ανάγκη για διασωστική αναπνοή κατά τη διάρκεια των κρίσιμων πρώιμων φάσεων της CPR έχει πρόσφατα αμφισβητηθεί. Έχει δειχθεί ότι, εφόσον η ανακοπή οφείλεται σε ξαφνική αρρυθμία, το περιεχόμενο του αίματος σε οξυγόνο διατηρείται για κάποιο χρονικό διάστημα κατά την CPR, μόνο με μαλάξεις και η συνολική κυκλοφορία είναι καλύτερη, εάν δεν διακόπτονται οι μαλάξεις. Ένα πρωτόκολλο CPR το οποίο περιλαμβάνει διασωστικές αναπνοές, είναι επίσης εγγενώς πιο πολύπλοκο να διδαχθεί και δύσκολο να διεξαχθεί. Πολλοί διασώστες είναι διστακτικοί στο να εφαρμόσουν διασωστική αναπνοή στόμα με στόμα λόγω φόβου για μολύνσεις. Τα δεδομένα αυτής της εργασίας και μια συνοδευτική μελέτη από την Σουηδία, υποστηρίζουν μια αλλαγή στην πολιτική η οποία να ενθαρρύνει εφαρμογή CPR μόνο με θωρακικές μαλάξεις στις περισσότερες περιπτώσεις, όπου η καρδιακή ανακοπή πιστεύεται ότι οφείλεται σε καρδιακά αίτια. Η διασωστική αναπνοή μπορεί να παραμένει σημαντική σε περιπτώσεις ασφυξίας, πνιγμού ή υπερβολικής δόσης, αλλά αυτές αφορούν ένα μικρό αριθμό του συνόλου των καρδιακών ανακοπών. ΙΑΝΟΥΑΡΙΟΣ-ΦΕΒΡΟΥΑΡΙΟΣ

17 Αρχική εμπειρία με φορητό εξωτερικό καρδιομετατροπέααπινιδωτή Περίληψη και Σχόλιο Από τον John P, DiMarco, MD, PhD Οφορητός καρδιομετατροπέας απινιδωτής (Wearable Cardioverter Defibrillator υπό μορφή γιλέκου, το οποίο φοριέται από τον ασθενή κάτω από τα ρούχα), είναι ένα πλήρως εξωτερικό σύστημα, το οποίο παρακολουθεί τον καρδιακό ρυθμό ενός ασθενή και αυτόματα αντιμετωπίζει επεισόδια κοιλιακής ταχυκαρδίας (VT) και κοιλιακής μαρμαρυγής (VF), όταν ανιχνεύονται. Το WCD κυκλοφόρησε στην αγορά στις Ηνωμένες Πολιτείες το 2002 και οι ασθενείς οι οποίοι φορούσαν το WCD παρακολουθήθηκαν σε μια βάση δεδομένων, την οποία διατηρεί η κατασκευάστρια εταιρεία. Αυτή η εργασία, αναφέρει την εμπειρία από αυτή την βάση δεδομένων. Το σύστημα του WCD περιλαμβάνει ηλεκτρόδια για παρακολούθηση δύο επιφανειακών ηλεκτρογραφικών απαγωγών, μη κολλητικά ηλεκτρόδια απινίδωσης ενσωματωμένα σε ένα σύστημα ζώνης γύρω από τον θώρακα και μια μονάδα απινίδωσης (μικροεπεξεργαστές, μπαταρία και πυκνωτή), η οποία φέρεται σε μια ζώνη γύρω από τη μέση. Εάν εντοπισθεί μια αρρυθμία, ξεκινά αυτομάτως μια ακολουθία ειδοποίησης συναγερμού η οποία περιλαμβάνει δονήσεις, ηχητικά σήματα και φωνητικές εντολές. Οι ασθενείς μπορούν να αποφύγουν το ηλεκτρικό σοκ, εάν ενεργά πιέσουν διακόπτες, που θα παρεμποδίσουν την χορήγηση ηλεκτρικού σοκ. Εφόσον οι διακόπτες απενεργοποίησης δεν πιεσθούν, η συσκευή είναι σχεδιασμένη να φορτίζει, να εκλύει gel από τα ηλεκτρόδια απινίδωσης και να χορηγεί έως και 5 διαδερμικά σοκ σε προγραμματισμένα εκ των προτέρων επίπεδα ενέργειας. Ηλεκτρογραφήματα των συμβαμάτων αποθηκεύονται στη μνήμη της συσκευής. Το WCD δεν μπορεί να παράσχει βηματοδότηση, αλλά τα βραδυκαρδικά επεισόδια ανιχνεύονται και τα ηλεκτρογραφήματά τους αποθηκεύονται. Η βάση δεδομένων του κατασκευαστή περιλαμβάνει ενδείξεις, αρχικά δημογραφικά χαρακτηριστικά των ασθενών, ποσοστά συμμόρφωσης (π.χ. ποσοστό χρόνου που χρησιμοποιήθηκε [ φορέθηκε το γιλέκο ] ανά ημέρα) και δεδομένα από επεισόδια αρρυθμίας. Τα ηλεκτρογραφήματα για επεισόδια αρρυθμίας αναλύθηκαν, ώστε να προσδιορισθεί εάν το σοκ ήταν ενδεδειγμένο ή μη ενδεδειγμένο. Η συνολική θνησιμότητα εκτιμήθηκε, χρησιμοποιώντας τον Δείκτη Δηλωμένων Θανάτων στο σύστημα Κοινωνικής Ασφάλισης και συγκρίθηκε με μια ομάδα ασθενών από το Cleveland Clinic, στους οποίους τοποθετήθηκε για πρώτη φορά ICD εμφύτευμα, την περίοδο μεταξύ Αυγούστου 1996 και Μαΐου Η βάση δεδομένων του κατασκευαστή περιελάμβανε πληροφορίες από ασθενείς, οι οποίοι έφεραν τον WCD τουλάχιστον για μια ημέρα. Η μέση ηλικία ήταν 59,3 έτη και 74% των ατόμων ήταν άνδρες. Οι πιο συχνοί λόγοι για χρήση WCD ήταν ασθενείς οι οποίοι είχαν υποβληθεί σε αφαίρεση ενός ICD λόγω μόλυνσης (23%) και εκείνοι οι οποίοι είχαν ιστορικό κοιλιακής ταχυκαρδίας ή μαρμαρυγής και ανέμεναν εμφύτευση ICD (16,1%). Οι τρέχουσες κατευθυντήριες οδηγίες ασφαλιστικής αποζημίωσης στις ΗΠΑ, δεν επιτρέπουν την εμφύτευση ICD σε ασθενείς με πρόσφατο έμφραγμα του μυοκαρδίου, πρόσφατη στεφανιαία επαναγγείωση και πρόσφατα διαγνωσθείσα μη ισχαιμική μυοκαρδιοπάθεια με μειωμένη συστολική λειτουργία. Αυτές οι τρεις τελευταίες ομάδες, αποτελούσαν το 13%, 9% και 20% της συνο- 18 Τεύχος 53

18

19 λικής κοόρτης. Η μέση διάρκεια χρήσης ήταν 36 ημέρες. Υπήρχε μόνο ένας πολύ μικρός αριθμός ασθενών, οι οποίοι χρησιμοποίησαν τη συσκευή για περισσότερες από 120 ημέρες. Η συμμόρφωση ήταν αρκετά καλή. Οι ασθενείς χρησιμοποίησαν τη συσκευή κατά μέσο όρο 21,7 ώρες την ημέρα. Ένας στους επτά ασθενείς σταμάτησε να χρησιμοποιεί το WCD πρόωρα, για λόγους άνεσης ή άλλες ανεπιθύμητες αντιδράσεις. Κατά το διάστημα που έφεραν το WCD, αυτό κατέγραψε 80 επεισόδια επιμένουσας VT/VF σε 59 ασθενείς (1,7% του συνολικού πληθυσμού ασθενών). Επιτυχία του πρώτου σοκ κατεγράφη σε 79 από 80 επεισόδια. Ένας ασθενής είχε ανθεκτική στο σοκ, αδιάκοπη VT, αλλά αυτός ο ασθενής επέζησε, μέχρι την ανάταξη μέσω φαρμακευτικής θεραπείας. Οκτώ ασθενείς απεβίωσαν μετά από επιτυχή πρώτη ανάταξη VT/VF, με αποτέλεσμα συνολική επιβίωση, μετά από αντιμετωπισθέν επεισόδιο, 89,5%. Τέσσερις από αυτούς τους ασθενείς απεβίωσαν, λόγω υποτροπιάζουσας αρρυθμίας. Η σύζυγος ενός εκ των ασθενών παρεμπόδισε μια δεύτερη εκφόρτιση του WCD για ένα δεύτερο επεισόδιο κοιλιακής αρρυθμίας. Σε δύο ασθενείς, υποτροπιάζουσες αρρυθμίες δεν δέχθηκαν σοκ, λόγω διακοπής του σήματος του ηλεκτρογραφήματος, η οποία προκλήθηκε, ενδεχομένως, από την Το WCD μπορεί να παρέχει αποτελεσματική θεραπεία σε ασθενείς υψηλού κινδύνου για αιφνίδιο θάνατο. πτώση. Ένας ασθενής παρουσίασε παρεμβολή στην ανίχνευση VT λόγω μονοπολικού βηματοδότη. Το WCD παρακολουθεί για βραδυαρρυθμίες, αλλά δεν μπορεί να τις αντιμετωπίσει. Σημειώθηκαν 23 περιστατικά ασυστολίας, με 17 θανάτους και 3 θάνατοι λόγω ηλεκτρομηχανικού διαχωρισμού ή αναπνευστικής παύσης σε ασθενείς κατά τη διάρκεια χρήσης του WCD, αντιστοίχως. Μη ενδεδειγμένο σοκ παρατηρήθηκε σε 67 εκ των ασθενών (1,9%). Οι περιπτώσεις μη ενδεδειγμένου σοκ ήταν αποτέλεσμα λανθασμένης ανίχνευσης από το WCD και αποτυχίας να αποτραπεί το σοκ με χρήση των διακοπτών απενεργοποίησης από τους ασθενείς. Οι περισσότεροι από τους ασθενείς οι οποίοι έλαβαν ενδεδειγμένα σοκ, είχαν τυπικές ICD ενδείξεις. Τριάντα τρεις ασθενείς υπέστησαν 49 επεισόδια VT/VF τα οποία αντιμετωπίσθηκαν. Έξι ασθενείς, οι οποίοι ανέμεναν προγραμματισμένη εμφύτευση ICD, είχαν εννέα επεισόδια. Μεταξύ ασθενών με μη τυπικές ICD ενδείξεις, υπήρχαν μόνο 20 ασθενείς οι οποίοι είχαν ένα σύνολο από 22 VT/VF επεισόδια στα οποία έγινε σοκ. Όταν συγκρίθηκε η επιβίωση, μεταξύ όσων έφεραν WCD με την επιβίωση σε μια ομάδα ατόμων που είχαν υποβληθεί σε πρώτη εμφύτευση ICD, οι καμπύλες επιβίωσης ήταν παρόμοιες. Οι συγγραφείς καταλήγουν ότι η χρήση ενός WCD συσχετίζεται με αποδεκτά ποσοστά συμμόρφωσης και ανοχής. Τα επεισόδια VT/VF ανιχνεύονται ικανοποιητικά και αντιμετωπίζονται αποτελεσματικά. Ασθενείς οι οποίοι αναμένουν εμφύτευση ICD ή επανεμφύτευση για αποδεκτές σήμερα ενδείξεις, είναι αυτοί οι οποίοι είναι πιο πιθανόν να ωφεληθούν. Σχόλιο Αυτή η αναφορά δείχνει ξεκάθαρα, ότι το WCD μπορεί να παρέχει αποτελεσματική θεραπεία σε ασθενείς υψηλού κινδύνου για αιφνίδιο θάνατο, οι οποίοι έχουν ικανό κίνητρο, ώστε να φορούν τη συσκευή με ευλάβεια. Η υψηλότερη συχνότητα χρήσης, ήταν σε ασθενείς στους οποίους μια προηγουμένως εμφυτευθείσα συσκευή ICD είχε αφαιρεθεί ή σε ασθενείς στους οποίους άλλοι παράγοντες προκάλεσαν την αναβολή μιας προγραμματισμένης εμφύτευσης ICD. Η χρήση του WCD για ασθενείς οι οποίοι δεν έχουν τρέχουσες ενδείξεις για εμφύτευμα, δεν ήταν συχνή και χρειάζονται περισσότερα δεδομένα, πριν το WCD να μπορεί να προταθεί για μια ευρύτερη ομάδα ασθενών. Δύο τυχαιοποιημένες μελέτες, οι οποίες βρίσκονται σε εξέλιξη, η μελέτη VEST (Vest Prevention of Sudden Death) και η μελέτη PREDICT (Prediction of ICD Therapies) βρίσκονται τώρα καθ οδόν και θα πρέπει να παρέχουν αυτά τα δεδομένα για ασθενείς με πρόσφατο έμφραγμα του μυοκαρδίου και μειωμένο κλάσμα εξώθησης. Πιστεύω ότι είναι αμφίβολο το WCD να λάβει ένδειξη υψηλής προτεραιότητας, σε οποιαδήποτε άλλη μεγάλη υποομάδα. 20 Τεύχος 53

20 Μ. ΠΙΤΣΙΛΙΔΗΣ Α.Ε. ΠΕΡΙΛΗΨΗ ΤΩΝ ΧΑΡΑΚΤΗΡΙΣΤΙΚΩΝ ΤΟΥ ΠΡΟΪΟΝΤΟΣ: ΟΝΟΜΑΣΙΑ ΤΟΥ ΦΑΡΜΑΚΕΥΤΙΚΟΥ ΠΡΟΪΟΝΤΟΣ: Zodin 1000mg καψάκιο, μαλακό. ΠΟΙΟΤΙΚΗ ΚΑΙ ΠΟΣΟΤΙΚΗ ΣΥΝΘΕΣΗ: Ένα καψάκιο, μαλακό περιέχει: Αιθυλεστέρες των ω 3 λιπαρών οξέων 90, 1000mg που περιλαμβάνουν 840mg του αιθυλεστέρα του eicosapentaenoic acid (EPA) (460mg) και του αιθυλεστέρα του docosahexaenoic acid (DHA) (380mg). Θεραπευτικές ενδείξεις: Μετά από έμφραγμα του μυοκαρδίου: Επικουρική αγωγή για δευτερογενή πρόληψη μετά από έμφραγμα του μυοκαρδίου ως συμπλήρωμα της κύριας αγωγής (π.χ. στατίνες, αντιαιμοπεταλιακά φάρμακα, β-αποκλειστές, αναστολείς του μετατρεπτικού ενζύμου της αγγειοτασίνης (α- ΜΕΑ)). Υπερτριγλυκεριδαιμία: Ενδογενής υπερτριγλυκεριδαιμία ως συμπλήρωμα στη δίαιτα όταν τα διαιτητικά μέτρα από μόνα τους κρίνονται ανεπαρκή για να προσφέρουν ικανοποιητική απόκριση: τύπου IV σε μονοθεραπεία, τύπου IIb/III σε συνδυασμό με στατίνες, όταν ο έλεγχος των τριγλυκεριδίων είναι ανεπαρκής. Αντενδείξεις: Υπερευαισθησία στη δραστική ουσία, στη σόγια ή σε οποιοδήποτε από τα έκδοχα. Ιδιαίτερες προειδοποιήσεις και ιδιαίτερες προφυλάξεις κατά τη χρήση: Λόγω της μέτριας αύξησης του χρόνου ροής (στην υψηλή δοσολογία, δηλ. 4 καψάκια) οι ασθενείς που λαμβάνουν αγωγή με αντιπηκτικά πρέπει να παρακολουθούνται και, αν χρειαστεί, η δοσολογία του αντιπηκτικού να προσαρμόζεται (βλ. Αλληλεπιδράσεις με άλλα φάρμακα και άλλες μορφές αλληλεπίδρασης). Η χρήση του Zodin δεν καταργεί την ανάγκη παρακολούθησης που συνήθως απαιτείται για ασθενείς αυτού του τύπου. Να λαμβάνεται υπ όψη ο αυξημένος χρόνος ροής στους ασθενείς με υψηλό κίνδυνο για αιμορραγία (εξαιτίας σοβαρού τραύματος, χειρουργικής επέμβασης, κλπ). Επειδή δεν υπάρχουν σχετικά στοιχεία αποτελεσματικότητας και ασφάλειας, δεν συνιστάται η χορήγηση του Zodin σε παιδιά και εφήβους. Το Zodin δεν ενδείκνυται στην εξωγενή υπερτριγλυκεριδαιμία (τύπου 1 υπερχυλομικροναιμίας). Δεν υπάρχει επαρκής εμπειρία σε δευτερογενή ενδογενή υπερτριγλυκεριδαιμία (ιδιαίτερα μη ρυθμισμένο διαβήτη). Δεν υπάρχει εμπειρία όσον αφορά την αντιμετώπιση της υπερτριγλυκεριδαιμίας σε συνδυασμό με φιμπράτες. Απαιτείται τακτική παρακολούθηση της ηπατικής λειτουργίας (ASAT και ALAT) σε ασθενείς με ηπατική δυσλειτουργία (ειδικά στις υψηλές δόσεις, δηλ. 4 καψάκια). Αλληλεπιδράσεις με άλλα φάρμακα και άλλες μορφές αλληλεπίδρασης: Από του στόματος αντιπηκτικά: Βλ. Παράγραφο Ιδιαίτερες προειδοποιήσεις και ιδιαίτερες προφυλάξεις κατά τη χρήση. Το Zodin έχει συγχορηγηθεί με βαρφαρίνη χωρίς να παρουσιαστούν αιμορραγικές επιπλοκές. Πρέπει, όμως, να ελέγχεται ο χρόνος προθρομβίνης όταν το Zodin συγχορηγείται με βαρφαρίνη ή όταν διακόπτεται η αγωγή με Zodin. Ανεπιθύμητες Ενέργειες: Οι συχνότητες των ανεπιθύμητων ενεργειών ιεραρχούνται σύμφωνα με τα ακόλουθα: πολύ συχνές (>1/10), συχνές (>1/100, <1/10), όχι συχνές (>1/1000, <1/100), σπάνιες (>1/10000, <1/1000), πολύ σπάνιες (<1/10000), περιλαμβανομένων μεμονωμένων αναφορών. Λοιμώξεις και παρασιτώσεις: Όχι συχνές: γαστρεντερίτις. Διαταραχές του ανοσοποιητικού συστήματος: Όχι συχνές: υπερευαισθησία. Διαταραχές του μεταβολισμού και της θρέψης: Σπάνιες: υπεργλυκαιμία. Διαταραχές του νευρικού συστήματος: Όχι συχνές: ζάλη, δυσγευσία Σπάνιες: κεφαλαλγία. Αγγειακές διαταραχές: Πολύ σπάνιες: υπόταση. Διαταραχές του αναπνευστικού συστήματος, του θώρακα και του μεσοθωρακίου: Πολύ σπάνιες: ξηρότητα ρινικού βλεννογόνου. Διαταραχές του γαστρεντερικού συστήματος: Συχνές: δυσπεψία, ναυτία. Όχι συχνές: κοιλιακό άλγος, διαταραχές του γαστρεντερικού συστήματος, γαστρίτις, άλγος άνω κοιλιακής xώρας. Σπάνιες: γαστρεντερικό άλγος. Πολύ σπάνιες: αιμορραγία του κατώτερου γαστρεντερικού σωλήνα. Διαταραχές ήπατος και των χοληφόρων: Σπάνιες: ηπατικές διαταραχές. Διαταραχές του δέρματος και του υποδόριου ιστού: Σπάνιες: ακμή, κνησμώδες εξάνθημα. Πολύ σπάνιες: κνίδωση. Γενικές διαταραχές και καταστάσεις της οδού χορήγησης: Σπάνιες: ασαφώς καθοριζόμενες διαταραχές. Παρακλινικές εξετάσεις: Πολύ σπάνιες: αυξημένος αριθμός λευκοκυττάρων, αυξημένη γαλακτική αφυδρογονάση του αίματος. Μέτρια αύξηση των τρανσαμινασών έχει αναφερθεί σε ασθενείς με υπερτριγλυκεριδαιμία. ΚΑΤΟΧΟΣ ΤΗΣ ΑΔΕΙΑΣ ΚΥΚΛΟΦΟΡΙΑΣ: Δικαιούχος σήματος: Pronova BioPharma Norge AS, Norway. Υπεύθυνος Κυκλοφορίας: Ferrer Galenica A.E., Ελευθερίας 4, Κηφισιά , τηλ.: ΑΡΙΘΜΟΣ ΑΔΕΙΑΣ ΚΥΚΛΟΦΟΡΙΑΣ: / Τρόπος Διάθεσης: Το φάρμακο αυτό χορηγείται με ιατρική συνταγή. Για πλήρεις συνταγογραφικές πληροφορίες παρακαλείσθε να απευθύνεστε στην Galenica A.E. Αθήνα: Ελευθερίας 4, Κηφισιά , τηλ.: , Θεσσαλονίκη: Κουντουριώτου & Φασιανού 2, τηλ.: Επιστημονικό Τμήμα: τηλ.: , Τμήμα Φαρμακοεπαγρύπνησης: τηλ.: Bοηθείστε να γίνουν τα φάρμακα πιο ασφαλή: Συμπληρώστε την ΚΙΤΡΙΝΗ ΚΑΡΤΑ Aναφέρατε: ΟΛΕΣ τις ανεπιθύμητες ενέργειες για τα Nέα φάρμακα N Tις ΣOBAPEΣ ανεπιθύμητες ενέργειες για τα Γνωστά φάρμακα

21 Πνευμονική υπέρταση από άσκηση σε ανεπάρκεια μιτροειδούς Περίληψη και Σχόλιο Από τον Michael H. Crawford, MD Πηγή: Magne J, et al. Exercise pulmonary hypertension in asymptomatic degenerative mitral regurgitation. Circulation 2010;122: Οι τρέχουσες κατευθυντήριες οδηγίες συνιστούν χειρουργική αποκατάσταση της μιτροειδούς βαλβίδας, για περιπτώσεις σοβαρής οργανικής ανεπάρκειας μιτροειδούς σε ασυμπτωματικούς ασθενείς, εφόσον εκδηλώνεται πνευμονική υπέρταση από άσκηση (PASP >60mmHg). Εντούτοις, λίγα είναι γνωστά για τους υπερηχοκαρδιογραφικούς συσχετισμούς της οφειλόμενης σε άσκηση πνευμονικής υπέρτασης (ΡΗ) ή τη σχέση της με την ελεύθερη συμπτωμάτων επιβίωση. Για αυτόν τον λόγο, αυτοί οι ερευνητές από το Βέλγιο μελέτησαν 78 συνεχόμενους ασυμπτωματικούς ασθενείς, με μέτρια ή πιο σοβαρή οργανική ανεπάρκεια μιτροειδούς (MR) και διατηρημένη συστολική λειτουργία της αριστεράς κοιλίας (LV), οι οποίοι είχαν παραπεμφθεί για υπερηχοκαρδιογραφικό έλεγχο με άσκηση. Ασθενείς με ισχαιμική καρδιακή νόσο, βαλβιδική στένωση ή συνυπάρχουσα παλινδρόμηση, κολπική μαρμαρυγή ή ασαφείς απεικονίσεις αποκλείσθηκαν (ν=10). Διεξήχθη άσκηση με ποδήλατο σε ημι-ύπτια θέση, σε στάδια των δύο λεπτών, αυξανόμενα κατά 25W ανά στάδιο, παράλληλα με υπερηχογραφική απεικόνιση Doppler. Τα αποτελέσματα της μελέτης κόπωσης δεν κοινοποιήθηκαν στους παραπέμποντες ιατρούς. Η μέση διάρκεια παρακολούθησης ήταν Μια τιμή ηρεμίας πάνω από 50 αποτελεί ένδειξη για χειρουργική επέμβαση και κάθε τιμή πάνω από 40 είναι αιτία για ανησυχία. 19 μήνες (2-56) στο 100% των ασθενών. Η ΡΗ σε ηρεμία σημειώθηκε στο 15% (PASP >50) και 46% εξεδήλωσαν ΡΗ σε άσκηση. Η πολυπαραγοντική ανάλυση έδειξε ότι μόνο ο λόγος Ε/Εa συσχετιζόταν με την συστολική πνευμονική αρτηριακή πίεση (SPAP) και όχι οι μετρήσεις της βαρύτητας της MR. Η ΡΗ σε άσκηση συσχετιζόταν με την ηλικία, την SPAP ηρεμίας και τις μετρήσεις βαρύτητας της MR. Κατά τη διάρκεια της παρακολούθησης, η ΡΗ ηρεμίας και άσκησης συσχετίσθηκαν με μειωμένη επιβίωση ελεύθερη συμπτωμάτων, κατά τη διάρκεια δύο ετών, συγκριτικά με ασθενείς, οι οποίοι έλαβαν φαρμακευτική αντιμετώπιση (36 έναντι 59%, p=0.04 /35 έναντι 75%, p < αντιστοίχως). Μετά από διόρθωση για την ηλικία και το φύλο, η ΡΗ σε ηρεμία δεν είχε πλέον προγνωστική αξία (HR =2,1, 95% CI 0,9-4,9, p =0.08). Η ΡΗ σε άσκηση διατήρησε την προγνωστική της αξία (HR =2,8, 95% CI 1,4-5,4, p =0.002). Η ανάλυση των καμπυλών λειτουργικού χαρακτηριστικού δέκτη (ROC) έδειξε ότι το καλύτερο όριο (cut point) για πρόγνωση μειωμένης επιβίωσης ελεύθερης συμπτωμάτων ήταν SPAP άσκησης > 56mmHg (ομάδα ελέγχου 73%, ομάδα ευαισθησίας 82%, θετική προγνωστική αξία 72% και αρνητική προγνωστική αξία 80%). Χειρουργική αποκατάσταση της μιτροειδούς βαλβίδας διεξήχθη σε 25 ασθενείς κατά τη διάρκεια της παρακολούθησης (20 επεμβάσεις επιδιόρθωσης και 5 αντικατάστασης) εξαιτίας της παρουσίας συμπτωμάτων. Οι συγγραφείς κατέληξαν ότι 22 Τεύχος 53

22 μια τιμή SPAP >56mmHg σε άσκηση είναι προβλεπτική της εκδήλωσης συμπτωμάτων και συσχετίζεται με σημαντικά χαμηλότερη επιβίωση ελεύθερη συμπτωμάτων. Σχόλιο Η λήψη απόφασης για το πότε να συστηθεί χειρουργική επέμβαση σε ασυμπτωματικούς ασθενείς με μετρίως σοβαρή-σοβαρή MR και φυσιολογική λειτουργικότητα LV, αποτελεί πρόκληση. Αν γνωρίζαμε ότι όλοι θα υποβάλλονταν σε επιδιόρθωση, αντί αντικατάστασης, θα ήταν ευκολότερο, αλλά αυτή η μελέτη επιβεβαιώνει ότι 20% καταλήγουν με προσθετική βαλβίδα. Οι κατευθυντήριες οδηγίες συνιστούν χειρουργική επέμβαση για τους ασθενείς, εφόσον έχουν SPAP σε ηρεμία > 50 ή αντίστοιχη τιμή σε άσκηση > 60mmHg (σύσταση βαθμού IIa επίπεδο ενδείξεων C). Συνεπώς, αυτή η αναφορά είναι μια ευπρόσδεκτη προσθήκη στο σύνολο των γνώσεών μας, σχετικά με αυτά τα κριτήρια. Σε αυτή τη μελέτη, η ελεύθερη συμβαμάτων επιβίωση ελαττωνόταν, εάν οι ασθενείς είχαν τιμές SPAP περίπου πάνω από τη μέση τιμή για αυτόν τον πληθυσμό: μέση τιμή ηρεμίας 39, ανώτατο όριο καμπυλών λειτουργικού χαρακτηριστικού δέκτη (ROC) 36 - μέση τιμή άσκησης 62, ανώτερο όριο ROC 56. Τα ανώτερα όρια των κατευθυντήριων οδηγιών είναι, σε ηρεμία, 50 και σε άσκηση, 60. Η τιμή, σε ότι αφορά την άσκηση, είναι σύμφωνη με τα δεδομένα αυτής της μελέτης αλλά το όριο για την ηρεμία στις κατευθυντήριες οδηγίες, φαίνεται να είναι πολύ υψηλό. Εντούτοις, όλοι οι ασθενείς πλην ενός, με πίεση σε ηρεμία πάνω από 50, είχαν PH σε άσκηση. Επομένως, η ταύτιση με το όριο των 50 των κατευθυντήριων οδηγιών είναι προβλεπτική για ΡΗ σε άσκηση. Αυτό δεν αποτελεί έκπληξη, καθώς ένας κύριος προσδιοριστικός παράγοντας της PH σε άσκηση, είναι η PH σε ηρεμία. Είναι ξεκάθαρο, ότι μια τιμή ηρεμίας πάνω από 50 αποτελεί ένδειξη για χειρουργική επέμβαση και κάθε τιμή πάνω από 40 είναι αιτία για ανησυχία. Καθώς ασθενείς με φυσιολογική SPAP σε ηρεμία μπορεί να εκδηλώσουν ΡΗ σε άσκηση, ο υπερηχογραφικός έλεγχος κατά την άσκηση φαίνεται να είναι μια καλή ιδέα για εκείνους με μέτρια έως σοβαρή MR και φυσιολογική SPAP σε ηρεμία. ΡΗ σε άσκηση παρατηρήθηκε συχνά σε αυτόν τον πληθυσμό (46%), κάτι το οποίο δεν αποτελεί έκπληξη, καθώς περίπου 60% είχαν σοβαρή MR. Αυτό που έχει ενδιαφέρον, είναι ότι η βαρύτητα της MR δεν προέβλεπε την ΡΗ σε ηρεμία, αλλά οι εκτιμήσεις της πίεσης πλήρωσης της αριστεράς κοιλίας την προέβλεπαν. Παρόλα αυτά, η ΡΗ σε άσκηση προβλεπόταν από την βαρύτητα της MR σε άσκηση. Αυτό υποδηλώνει ότι, σε ηρεμία, η πίεση πλήρωσης της αριστεράς κοιλίας είναι ένας καλός δείκτης των αιμοδυναμικών συνεπειών της MR και ότι κάποιοι ασθενείς εκδηλώνουν μεγαλύτερη MR με την άσκηση, το οποίο φαίνεται να είναι σημαντικό για Σε ηρεμία, η πίεση πλήρωσης της αριστεράς κοιλίας είναι ένας καλός δείκτης των αιμοδυναμικών συνεπειών της MR. την πρόβλεψη του ποιος θα γίνει συμπτωματικός. Απόρροια αυτής της μελέτης, είναι ότι ασυμπτωματικοί ασθενείς με PH επαγόμενη από άσκηση και μετρίως σοβαρή έως σοβαρή MR, μπορεί να ωφεληθούν από πρώιμη χειρουργική επέμβαση. Πριν πάντως ασπαστούμε αυτή την άποψη, υπάρχουν κάποιοι περιορισμοί σε αυτή την μελέτη. Κατ αρχήν δεν είναι ξεκάθαρο ότι είχαν αποκλεισθεί άλλα αίτια ΡΗ. Αυτό θα ήταν σίγουρα σημαντικό. Κατά δεύτερο λόγο, η εκτίμηση των πνευμονικών πιέσεων έγινε μόνο με υπερηχογραφικό έλεγχο Doppler και η πίεση του δεξιού κόλπου υπολογίσθηκε να είναι 10mmHg σε όλους τους ασθενείς, σε ηρεμία και σε άσκηση. Αυτή είναι μια λογική υπόθεση, αλλά μπορεί να μην είναι ακριβής σε όλους. Όλοι οι ασθενείς είχαν πρόπτωση μιτροειδούς βαλβίδας και μόνον 10% είχαν χαλάρωση οπίσθιας πτυχής, επομένως αυτή η ανάλυση μπορεί να μην έχει εφαρμογή σε άλλους πληθυσμούς ασθενών με πιο ποικίλες αιτιολογίες MR και υψηλότερη συχνότητα πλαδαρής γλωχίνας. Σε αυτό το σημείο, πιστεύω ότι το υπερηχογράφημα Doppler σε άσκηση θα μπορούσε να είναι χρήσιμο σε οριακές περιπτώσεις, προκειμένου να κρίνει την απόφαση του αν θα συστηθεί χειρουργική επέμβαση, αλλά δεν είμαι σίγουρος ότι θα το χρησιμοποιούσα ως το μοναδικό κριτήριο. ΙΑΝΟΥΑΡΙΟΣ-ΦΕΒΡΟΥΑΡΙΟΣ

23 Η δόση της ασπιρίνης και του clopidogrel στα οξέα στεφανιαία σύνδρομα Περίληψη και Σχολιασμός Από τον Andrew J. Boyle, MBBS, PhD, Assistant Professor of Medicine, Interventional Cardiology, University of California, San Francisco. O Dr Boyle, δηλώνει ότι δεν υπάρχουν οικονομικές δοσοληψίες σχετιζόμενες με αυτό το πεδίο μελέτης. Πηγή: The CURRENT-OASIS 7 Investigators. Dose comparisons of clopidogrel and aspirin in acute coronary syndromes. N Engl J Med 2010;363: Για ασθενείς οι οποίοι προσέρχονται με οξέα στεφανιαία σύνδρομα (ACS), οι βέλτιστες δόσεις ασπιρίνης και clopidogrel παραμένουν άγνωστες. Υπάρχουν σημαντικές γεωγραφικές ποικιλομορφίες στη δοσολογία των αντιαιμοπεταλιακών παραγόντων σε αυτή την κλινική οντότητα. Το κατά πόσον οι υψηλότερες δόσεις ασπιρίνης ή clopidogrel ή και των δύο μαζί, οδηγούν σε καλύτερες εκβάσεις μετά από ACS αντιμετωπιζόμενα με πρώιμη παρεμβατική στρατηγική, δεν έχει ελεγχθεί επισήμως. Για αυτό τον λόγο, οι ερευνητές της CURRENT OASIS 7 διεξήγαγαν μια προοπτική, τυχαιοποιημένη κλινική μελέτη, προκειμένου να διερευνήσουν αυτό το ερώτημα. Ασθενείς οι οποίοι προσέρχονταν με ACS, είτε ACS χωρίς ανάσπαση του ST (NSTEACS) είτε έμφραγμα του μυοκαρδίου με ανάσπαση του ST (STEMI), κατανεμήθηκαν με τυχαίο τρόπο σε έναν παραγοντικό σχεδιασμό 2x2 ώστε να λάβουν υψηλή ή συνήθη δόση clopidogrel και υψηλή ή χαμηλή δόση ασπιρίνης. Τα κριτήρια ένταξης περιελάμβαναν ισχαιμικές ΗΚΓ αλλοιώσεις και /ή βιοχημικούς δείκτες μυοκαρδιακής βλάβης. Η υψηλή δόση του clopidogrel συνίστατο σε 600mg δόση εφόδου, ακολουθούμενη από 150mg ημερησίως για μια εβδομάδα και στη συνέχεια 75mg ημερησίως, η δε συνήθης δόση clopidogrel ήταν 300mg δόση εφόδου, ακολουθούμενη από 75mg ημερησίως. Η υψηλή δόση της ασπιρίνης ήταν mg ημερησίως, η δε χαμηλή δόση ασπιρίνης συνίστατο σε μια δόση εφόδου mg ημερησίως και στη συνέχεια mg ημερησίως. Το κύριο καταληκτικό σημείο ήταν σύνθετο και περιελάμβανε καρδιαγγειακό θάνατο, έμφραγμα του μυοκαρδίου (ΜΙ), ή εγκεφαλικό επεισόδιο στις 30 ημέρες. Αποτελέσματα: Οι ερευνητές ενέταξαν στη μελέτη ασθενείς, οι οποίοι υπεβλήθησαν σε στεφανιαία αγγειογραφία, εντός 72 ωρών από την προσέλευσή τους. Εξ αυτών, υπεβλήθησαν σε PCI, σε χειρουργική επέμβαση αορτοστεφανιαίας παράκαμψης με μόσχευμα (CABG), δεν ενεφάνιζαν σημαντική στένωση των στεφανιαίων και δεν ήταν υποψήφιοι για κανένα τύπο επαναγγείωσης. Οι ομάδες ήταν καλά αντιστοιχισμένες για όλες τις αρχικές κλινικές παραμέτρους, με μια μέση ηλικία 61 ετών, 23% έπασχαν από διαβήτη, 72% προσήλθαν με NSTEACS και 29% προσήλθαν με STEMI. Υπήρχε υψηλότερη συχνότητα χρήσης αναστολέων αντλίας πρωτονίων (PPI) στην ομάδα υψηλής δόσης ασπιρίνης μετά τον καρδιακό καθετηριασμό. Δεν υπήρχε καμία διαφορά μεταξύ υψηλής και συνήθους δόσης clopidogrel (4,2% έναντι 4,4%, p=0.30) ούτε μεταξύ υψηλής και χαμηλής δόσης της ασπιρίνης (4,2% έναντι 4,4%, p= 0.61), στο κύριο καταληκτικό σημείο καρδιαγγειακού θανάτου, ΜΙ ή εγκεφαλικού επεισοδίου. Η ανάλυση των δευτερογενών καταληκτικών σημείων απεκάλυψε παρόμοιες εκβάσεις για την υψηλή και συνήθη δόση clopidogrel στην ολική θνησιμότητα, καθώς επίσης και για κάθε μεμονωμένο σημείο του κύριου καταληκτικού σημείου. Εντούτοις, η υψηλότερη δόση clopidogrel είχε ως αποτέλεσμα υψηλότερη συχνότητα μείζονος αιμορραγίας (2,5% έναντι 2,0%, p = 0.01), μετάγγισης αίματος (2,2% έναντι 1,7%, p = 0.01) και ήπιας αιμορραγίας (5,1% έναντι 4,3%, p= 0.01). Η υψηλή και η χαμηλή δόση ασπιρίνης έδειξαν παρόμοιες εκβάσεις σε όλα τα επι- 24 Τεύχος 53

24

25 μέρους σημεία του κύριου καταληκτικού σημείου, καθώς επίσης και την ολική θνησιμότητα. Παρ όλα αυτά, η υψηλή δόση ασπιρίνης είχε ως αποτέλεσμα χαμηλότερη συχνότητα υποτροπιάζουσας ισχαιμίας (0,3% έναντι 0,5%, p =0.02), παρότι η απόλυτη μείωση είναι μέτρια. Δεν υπήρχε καμία διαφορά στη μείζονα αιμορραγία μεταξύ των διαφορετικών δόσεων ασπιρίνης, αλλά υπήρχε μια μικρή αύξηση στη μέτρια αιμορραγία (5,0% έναντι 4,4%, p = 0.04) και στη μείζονα αιμορραγία από το γαστρεντερικό με την υψηλή δόση της ασπιρίνης (0,4% έναντι 0,2%, p = 0.04). Δεν υπήρχε αύξηση της σχετιζόμενης με CABG αιμορραγίας σε καμία ομάδα. Κατά έναν ενδιαφέροντα τρόπο, υπήρξε μια μη αναμενόμενη αλληλεπίδραση μεταξύ των ομάδων διαφορετικής δοσολογίας της ασπιρίνης και της clopidogrel. Μεταξύ ασθενών οι οποίοι ελάμβαναν υψηλή δόση ασπιρίνης, όσοι είχαν τοποθετηθεί στην ομάδα υψηλής δόσης clopidogrel είχαν χαμηλότερη συχνότητα κύριων εκβάσεων, συγκριτικά με εκείνους οι οποίοι ανήκαν στην ομάδα συνήθους δόσης (3,8% έναντι 4,6%, p = 0.03). Εντούτοις, σε ασθενείς οι οποίοι ελάμβαναν χαμηλή δόση ασπιρίνης, δεν σημειώθηκε αυτή η διαφορά. Το αίτιο αυτής της αλληλεπίδρασης δεν είναι ξεκάθαρο και είναι κάπως αντίθετο στην κοινή λογική. Η ανάλυση υποομάδων δεν έδειξε διαφορές μεταξύ ομάδων με βάση την ηλικία, το φύλο, τη φυλή, τον διαβήτη, το βάρος, την προσέλευση με STEMI ή NSTEACS, τη χρήση αναστολέων της γλυκοπρωτείνης IIb/IIIa ή τη χρήση PPI. Σε ασθενείς οι οποίοι υπεβλήθησαν σε PCI, η διπλάσια δόση clopidogrel συσχετίσθηκε με μείωση στη θρόμβωση των stent (1,6% έναντι 2,3%, p < 0.001). Οι συγγραφείς καταλήγουν ότι σε ασθενείς με ACS, οι οποίοι παραπέμπονται για πρώιμη παρεμβατική στρατηγική, δεν υπάρχει καμία διαφορά μεταξύ υψηλής και συνήθους δόσης clopidogrel, ούτε μεταξύ υψηλής και χαμηλής δόσης ασπιρίνης, στις κύριες εκβάσεις του καρδιαγγειακού θανάτου, ΜΙ ή εγκεφαλικού επεισοδίου. Η τρέχουσα συνήθης φροντίδα της διπλής αντιαιμοπεταλιακής αγωγής έχει ευρύ θεραπευτικό δείκτη. Σχόλιο Οι συγγραφείς είναι άξιοι συγχαρητηρίων για αυτή την πολύ μεγάλη μελέτη, στην οποία εντάχθηκαν ασθενείς υψηλού κινδύνου (αυξημένοι βιοχημικοί δείκτες ή ΗΚΓ αλλοιώσεις ), ένας πληθυσμός ο οποίος θα ήταν πιο πιθανόν να ωφεληθεί από πιο επιθετική αντιαιμοπεταλιακή θεραπεία. Η απουσία οποιασδήποτε διαφοράς στη θνησιμότητα, στο σύνθετο κύριο καταληκτικό σημείο ή σε οποιαδήποτε από τα επιμέρους σημεία του είναι πολύ καθησυχαστική ότι η τρέχουσα συνήθης φροντίδα της διπλής αντιαιμοπεταλιακής αγωγής έχει ευρύ θεραπευτικό δείκτη. Αυτό επιτρέπει στους ιατρούς ένα βαθμό ευελιξίας στην εξατομικευμένη προσαρμογή των δόσεων της αντιαιμοπεταλιακής θεραπείας, με βάση τον ατομικό κίνδυνο του ασθενούς για ισχαιμικές, έναντι αιμορραγικών εκβάσεων, εντός αυτού του εύρους δόσεων. Παρά τον μεγάλο αριθμό ασθενών και την αυστηρή παρακολούθηση (99,9% των ασθενών ολοκλήρωσαν την παρακολούθηση), αρκετά θέματα θα πρέπει να συζητηθούν. Κατ αρχήν, η διάρκεια παρακολούθησης ήταν μόνο 30 ημέρες, συνεπώς το κατά πόσον υπάρχει μια μακροπρόθεσμη επίδραση της στρατηγικής σχετικά με τη δοσολογία της πρώιμης αντιαιμοπεταλιακής αγωγής παραμένει άγνωστο. Κατά δεύτερο λόγο, η πλειονότητα των ασθενών υπεβλήθη σε PCI, αλλά το 58% έλαβε απλά μεταλλικά stents και μόνο το 42% έλαβε stents εκλύοντα φάρμακο. Αυτό αντανακλά τον ετερογενή χαρακτήρα αυτής της διεθνούς μελέτης, η οποία διεξήχθη σε 37 χώρες. Δεν μας δίδεται η πληροφορία κατά πόσον υπάρχουν κάποιες διαφορές με βάση την επιλογή απλών μεταλλικών stents και stents τα οποία εκλύουν φάρμακο. Κατά τρίτον, όλοι οι ασθενείς έλαβαν δόσεις εφόδου ασπιρίνης και clopidogrel, προ του καρδιακού καθετηριασμού. Τα αποτελέσματα αυτής της μελέτης μπορεί να μην είναι εφαρμόσιμα όταν χρησιμοποιούνται μετά τον καρδιακό καθετηριασμό, καθώς τα πλήρη αποτελέσματα των φαρμάκων μπορεί να μην είναι εμφανή για κάποιο διάστημα μετά την PCI. Τέλος, δεν μας δίνεται πληροφόρηση σχετικά με το ποιοι αντιθρομβωτικοί παράγοντες χρησιμοποιήθηκαν (ηπαρίνη, bivalirudin, ηπαρίνη χαμηλού μοριακού βάρους, fondaparinux) και μπορεί να υπάρχει κάποια αλληλεπίδραση μεταξύ αντιαιμοπεταλιακών και του τύπου αντιθρομβωτικού το οποίο χρησιμοποιήθηκε. Αυτά τα ζητήματα είναι πολύ πιθανόν να αποτελέσουν το θέμα επόμενων εργασιών. 26 Τεύχος 53