Πρόληψη του ΑΚΘ σε ασθενείς με ισχαιμική μυοκαρδιοπάθεια τις πρώτες εβδομάδες από το ΟΕΜ Θεόδωρος Αποστολόπουλος

Transcript

1 Πρόληψη του ΑΚΘ σε ασθενείς με ισχαιμική μυοκαρδιοπάθεια τις πρώτες εβδομάδες από το ΟΕΜ Θεόδωρος Αποστολόπουλος Τμήμα Ηλεκτροφυσιολογίας, Βηματοδοτών & Απινιδωτών, Νοσοκομείο Υγεία

2 Σύγκρουση συμφερόντων: Καμμία

3 Πρόληψη του ΑΚΘ τις πρώτες εβδομάδες από το ΟΕΜ 40 ημέρες μετά ΟΕΜ, χωρίς επέμβαση επαναιμάτωσης 2-3 μήνες μετά ΟΕΜ, εφόσον γίνει επέμβαση επαναιμάτωσης VALIANT Trial SD Solomon et al, NEJM 2005

4 Μεταβαλλόμενο υπόστρωμα παράγοντες πυροδότησης αρρυθμίας στην πρώϊμη μετεμφραγματική περίοδο Υπολειμματική ισχαιμία/ ατελής επαναιμάτωση/ υποτροπή επέκταση ΕΜ Μηχανικές επιπλοκές ΕΜ/ Ατελώς αντιρροπούμενες αιμοδυναμικές διαταραχές / stunning Άλλοι επιβαρυντικοί παράγοντες που δρούν εμμέσως (Διαταραχη ΑΝΣ / Ψυχικό stress / ηλεκτρολυτικές διαταραχές κλπ)

5 Μέτρα για την πρόληψη του ΑΚΘ στην πρώϊμη μετεμφραγματική περίοδο Βέλτιστη επαναγγείωση (PTCA, CABG) Βέλτιστη φαρμακευτική αγωγή (β-αναστολείς, α-μεα, ΑRΒs, MRAs, αντιαιμοπεταλιακά κλπ) Τροποποίηση ρύθμιση λοιπών επιβαρυντικών παραγόντων (προδιαθεσικοί παράγοντες για ΣΝ, ηλεκτρολυτικές διαταραχές κλπ)

6 Μέτρα για την πρόληψη του ΑΚΘ στην πρώϊμη μετεμφραγματική περίοδο Ποιος είναι ο ρόλος της Ηλεκτροφυσιολογίας σήμερα; Α) Διαγνωστικά: διαστρωμάτωση κινδύνου με αναίμακτες και επεμβατικές μεθόδους Β) Θεραπευτικά: ICD, WCD, Ablation, AED

7 To πρόβλημα VALIANT Trial MADIT MUSTT MADIT II SCD-HeFT DINAMIT IRIS SD Solomon et al, NEJM 2005

8 ICD στην πρώϊμη μετεμφραγματική περίοδο Hohnloser SH et al, NEJM 2004 Steinbeck G et al, NEJM 2009

9 ICD στην πρώϊμη μετεμφραγματική περίοδο Hohnloser SH et al, NEJM 2004 Steinbeck G et al, NEJM 2009

10 ESC Guidelines, 2015

11 N=1910 STEMI + primary PCI N=128 EPS, EF<35% N=43 ICD

12

13 ESC Guidelines, 2015

14 «Στοχευμένη» χρήση ICD/WCD με κλινικά κριτήρια

15

16 ESC Guidelines, 2015

17 ESC Guidelines, 2015

18 ICD στην πρώϊμη μετεμφραγματική περίοδο Υιοθέτηση κλινικών σεναρίων που δικαιολογούν την τοποθέτηση ή όχι εμφυτεύσιμου απινιδωτή Circulation 2014

19 Κλινικό σενάριο 1: Ασθενείς εντος 40 ημερών από ΟΕΜ Με συστολική δυσλειτουργία αρ. κοιλίας Που πληρούσαν κριτήρια για ICD, πριν το ΟΕΜ ICD δεν συνιστάται (DINAMIT, IRIS) Circulation 2014

20 Κλινικό σενάριο 2: Ασθενείς εντος 40 ημερών από ΟΕΜ Με συστολική δυσλειτουργία αρ. κοιλίας που δεν αναμένεται να βελτιωθεί (ή είναι αβέβαιο) Και εχει ανάγκη μόνιμης βηματοδότησης ICD συνιστάται Circulation 2014

21 Κλινικό σενάριο 3: Ασθενείς εντος 40 ημερών από ΟΕΜ που παρουσιάζουν επιμένουσα η αιμοδυναμικά σημαντική κοιλιακή ταχυαρρυθμία >48h μετα ΟΕΜ, απουσία ισχαιμίας ICD συνιστάται >48h μετα ΟΕΜ, VT αντιμετωπίσιμη με ablation ICD μπορεί να είναι χρήσιμος Κοιλιακή ταχυαρρυθμία ισχαιμικής αιτιολογίας, με δυνατότητα επαναγγείωσης ICD δεν συνιστάται Circulation 2014

22 Κλινικό σενάριο 4: Ασθενείς εντος 40 ημερών από ΟΕΜ που παρουσιάζουν συγκοπή που πιθανώς οφείλεται σε ΚΤ (ιστορικό, nsvt στο Holter, EPS [+]) ICD μπορεί να είναι χρήσιμος Circulation 2014

23

24 ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ (1) 1. Η πρόληψη του ΑΚΘ στην πρώιμη μετεμφραγματική περίοδο (<40 ημ) προϋποθέτει την βελτιστοποίηση της επαναιμάτωσης μέσω επεμβάσεων, της φαρμακευτικής αγωγής και της τροποποίησης παραγόντων κινδύνου. 2. Η δυνατότητα για διαστρωμάτωση κινδύνου ΑΚΘ είναι περιορισμένη και συνήθως αναβάλλεται για την όψιμη μετεμφραγματική περίοδο (>40ημ). Η ΗΦΜ έχει σημαντική αρνητική προγνωστική αξία

25 ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ (2) 3. Η επιλεκτική στοχευμένη χρήση ICD/WCD/Ablation με τη βοήθεια κλινικών σεναρίων μπορεί να προσφέρει στην πρόληψη του ΑΚΘ στην πρώιμη μετεμφραγματική φάση που χαρακτηρίζεται από ετερογενές και μεταβαλόμενο υπόστρωμα.

26 Ευχαριστώ