ΧΑΡΑΛΑΜΠΟΣ ΒΛΑΧΟΠΟΥΛΟΣ Αναπηρωτής Καθηγητής Καρδιολογίας Α Καρδιολογική Κλινική Πανεπιστημίου Αθηνών

Μέγεθος: px

Εμφάνιση ξεκινά από τη σελίδα:

Download "ΧΑΡΑΛΑΜΠΟΣ ΒΛΑΧΟΠΟΥΛΟΣ Αναπηρωτής Καθηγητής Καρδιολογίας Α Καρδιολογική Κλινική Πανεπιστημίου Αθηνών"

Χρύσηίς Παπανικολάου
7 χρόνια πριν
Προβολές:

1 ιαχείριση ασθενούς με χρόνια κολπική μαρμαρυγή και στεφανιαία νόσο υπό τριπλή αντιθρομβωτική αγωγή που πρόκειται να υποβληθεί σε εξωκαρδιακή χειρουργική επέμβαση ΧΑΡΑΛΑΜΠΟΣ ΒΛΑΧΟΠΟΥΛΟΣ Αναπηρωτής Καθηγητής Καρδιολογίας Α Καρδιολογική Κλινική Πανεπιστημίου Αθηνών

2 Πόσο συχνά μας αφορά στην καθ ημέρα κλινική πράξη; Η διαδερμική αγγειοπλαστική των στεφανιαίων αγγείων αποτελεί την πιο διαδεδομένη μέθοδο επαναγγείωσης του μυοκαρδίου με > επεμβάσεις ετησίως τόσο στην Ευρώπη 1 όσο και στις ΗΠΑ 2 Εξ αυτών το 4% θα υποβληθεί σε εξωκαρδιακή χειρουργική επέμβαση εντός 12 μηνών από την εμφύτευση του stent 2 1. Percutaneous interventions: Registry results Stephane Cook,MD; Aris Moschovitis,MD; Bernhard Meier,MD; On behalf of the EAPCI 2. Sandeep Singla et al; J Am Coll Cardiol. 2012;60(20):

3 Σενάριο Α: Ο ασθενής πρέπει να χειρουργηθεί

4 Παράμετροι που θα πρέπει να συνεκτιμηθούν Από τι κινδυνεύει ο ασθενής; Στεφανιαία νόσος Χειρουργικός καρδιαγγειακός κίνδυνος Θρόμβωση του stent λόγω της ανάγκης διακοπής της διπλής αντιαιμοπεταλιακής αγωγής Κολπική μαρμαρυγή Ισχαιμικό ΑΕΕ

5 Τι θα επιθυμούσε ιδανικά ο Kαρδιολόγος (και όχι απαραίτητα ο χειρουργός)

6 ιαχείριση τριπλής αντιθρομβωτικής αγωγής ασθενών με στεφανιαία νόσο και κολπική μαρμαρυγή

7 Παράμετροι που θα πρέπει να συνεκτιμηθούν Από τι κινδυνεύει ο ασθενής; Στεφανιαία νόσος Χειρουργικός καρδιαγγειακός κίνδυνος Θρόμβωση του stent Κολπική μαρμαρυγή Ισχαιμικό ΑΕΕ

8 Οδεύοντας προς το χειρουργείο αντιμετωπίζουν όλοι οι ασθενείς τον ίδιο καρδιαγγειακό κίνδυνο;

9 Περιεγχειρητικός καρδιολογικός κίνδυνος σύμφωνα με το είδος του χειρουργείου Εκτίμηση του κινδύνου για καρδιαγγειακό θάνατο ή ΟΕΜ εντός 30 ημερών από την επέμβαση εν λαμβάνονται υπόψη τυχόν συννοσηρότητες του ασθενή

10 Περιεγχειρητικός καρδιολογικός κίνδυνος Θρόμβωση του stent ασθενείς με PCI (DES ή BMS) Συνολικά εμφυτεύθηκαν stents ( BMS και DES) Follow up 31 μήνες 437 (2,1%) ασθενείς με θρόμβωση του stent

11 H διακοπή της αντιαιμοπεταλιακής αγωγής μείζων παράγοντας κινδύνου για θρόμβωση του stent J Am Coll Cardiol. 2009;53(16): doi: /j.jacc From: Predictors of Coronary Stent Thrombosis: The Dutch Stent Thrombosis Registry Figure Legend: Independent Risk Factors for ST A comparison of the total group of patients with stent thrombosis (ST) with all matched-control subjects. Represented by hazard ratio (HR) and 95% confidence interval (CI). ASA = acetyl salicylic acid; CAD = coronary artery disease; DES = drug-eluting stent(s); DM = diabetes mellitus; LVEF = left ventricular ejection fraction; PAD = peripheral artery disease; PCI = percutaneous coronary intervention; TIMI = Thromb olysis In Myocardial Infarction.

12 Ποιοί ασθενείς κινδυνεύουν περισσότερο από την πρώιμη διακοπή της διπλής αντιαιμοπεταλιακής αγωγής;

13 ασθενείς οι οποίοι υποβλήθηκαν σε χειρουργική επέμβαση εντός 2 ετών μετά από αγγειοπλαστική των στεφανιαίων αγγείων Καταληκτικά σημεία: Μείζονα καρδιαγγειακά συμβάματα εντός 30 ημερών από την επέμβαση

14 εν αναδείχθηκε σημαντική συσχέτιση μεταξύ του τύπου του stent (DES ή BMS) και μείζονων καρδιαγγειακών συμβαμάτων στις χειρουργικές επεμβάσεις που πραγματοποιήθηκαν 6 μήνες ή και αργότερα από την αγγειοπλαστική

15 Η επείγουσα χειρουργική επέμβαση σημαντικός παράγοντας κινδύνου για καρδιαγγειακά συμβάματα σε σύγκριση με μη επείγουσες επεμβάσεις.

16 O δείκτης καρδιακού κινδύνου (Revised Cardiac Risk Index) συσχετίστηκε σε σημαντικό βαθμό με καρδιαγγειακά συμβάματα σε ασθενείς με stents

17 Ασθενής με οξύ έμφραγμα του μυοκαρδίου και αγγειοπλαστική διατρέχει σημαντικά αυξημένο κίνδυνο νέου καρδιαγγειακού συμβάματος εάν υποβληθεί σε εξωκαρδιακή χειρουργική επέμβαση εντός 6 μηνών από το ΟΕΜ

18 Τι συνιστούν οι κατευθυντήριες οδηγίες; Η διαχείριση των ασθενών υπό διπλή αντιαιμοπεταλιακή αγωγή να γίνεται βάσει της επείγουσας ή μη κατάστασης Στάθμιση θρομβωτικού / αιμορραγικού κινδύνου Ανάγκη για πολυπαραγοντική αντιμετώπιση από διαφορετικές ιατρικές ειδικότητες (καρδιολόγος, χειρουργός, αναισθησιολόγος, αιματολόγος)

19 Τι συvιστούν οι κατευθυντήριες οδηγίες; Το μεγαλύτερο ποσοστό χειρουργικών επεμβάσεων μπορεί να διενεργηθεί υπό μονή αντιαιμοπεταλιακή αγωγή (ASA) με αποδεκτό βαθμό αιμορραγίας Σε περίπτωση προγραμματισμένης επέμβασης στην οποία κρίνεται απαραίτητη η διακοπή του δεύτερου αντιαιμοπεταλιακού παράγοντα, συστήνεται: Ticagrelor, Clopidogrel: ιακοπή 5 ημέρες πριν την επέμβαση Prasugrel: ιακοπή 7 ημέρες προ της επέμβασης

20 Περιμένουμε κάτι να αλλάξει στο άμεσο μέλλον;

21 Παράμετροι που θα πρέπει να συνεκτιμηθούν Από τι κινδυνεύει ο ασθενής; Στεφανιαία νόσος Χειρουργικός καρδιαγγειακός κίνδυνος Θρόμβωση του stent Κολπική μαρμαρυγή Ισχαιμικό ΑΕΕ

22 ιαχείριση του θρομβωτικού έναντι του αιμορραγικού κινδύνου σε ασθενή με κολπική μαρμαρυγή υπό αντιπηκτική αγωγή που πρόκειται να υποβληθεί σε εξωκαρδιακή επέμβαση Ασθενείς υπό αγωγή με ανταγωνιστές βιταμίνης Κ / NOAC διατρέχουν αυξημένο διεγχειρητικό και μετεγχειρητικό κίνδυνο αιμορραγίας INR<2 θεωρείται ασφαλής τιμή για χειρουργική επέμβαση Σε ασθενείς υψηλού θρομβο-εμβολικού κινδύνου (CHA2DS2VASC>2) είναι επικίνδυνη η διακοπή της αντιπηκτικής αγωγής

23 εν χρειάζεται πάντοτε να διακόπτουμε την αντιπηκτική αγωγή προεγχειρητικά Επεμβάσεις χαμηλού αιμορραγικού κινδύνου στις οποίες η αντιπηκτική αγωγή δεν αυξάνει τον διεγχειρητικό και μετεγχειρητικό αιμορραγικό κίνδυνο

24 Χειρουργική επέμβαση μετρίου ή αυξημένου αιμορραγικού κινδύνου

25 Ηπαρίνη χαμηλού μοριακού βάρους σαν «γέφυρα» για την επέμβαση ύο πρωτόκολλα χρησιμοποιήθηκαν: 1) Σε ασθενείς υψηλού θρομβοεμβολικού κινδύνου υποθεραπευτική δόση δύο φορές την ημέρα με βάση το ΣΒ 2) Σε ασθενείς χαμηλού κινδύνου προφυλακτική δόση μια φορά ημερησίως Η γέφυρα με χαμηλού μοριακού βάρους ηπαρίνη: αποτελεσματική για την αντιμετώπιση του θρομβοεμβολικού κινδύνου χωρίς αυξημένο κίνδυνο αιμορραγίας

26 Ηπαρίνη χαμηλού μοριακού βάρους σαν «γέφυρα» για την επέμβαση

27 Ασθενής υπό αγωγή με νεότερα αντιπηκτικά εν χρήζει αγωγής με LMWH σαν γέφυρα προς το χειρουργείο λόγω της ταχείας αποδρομής και έναρξης της δράσης τους Συνήθως 24 ώρες διακοπή προ επέμβασης με μικρού-μετρίου αιμορραγικό κίνδυνο και 48 ώρες προ επέμβασης αυξημένου αιμορραγικού κινδύνου.

28 Σενάριο Β: Ο ασθενής αιμορραγεί

29 ιαχείριση ασθενούς με χρόνια κολπική μαρμαρυγή και στεφανιαία νόσο υπό αντιπηκτική και διπλή αντιαιμοπεταλιακή αγωγή. Πώς διαχειριζόμαστε την περίπτωση αιμορραγίας;

30 Ποιοι ασθενείς διατρέχουν μεγαλύτερο κίνδυνο αιμορρραγίας; Η καλύτερη διαχείριση της αιμορραγίας είναι η πρόληψή της!

31 Αναστροφή δράσης αντιπηκτικής / αντιαιμοπεταλιακής αγωγής σε ασθενή με αιμορραγία ιαχείριση ανάλογα με τη σοβαρότητα της αιμορραγίας

32 Αναστροφή δράσης αντιπηκτικής / αντιαιμοπεταλιακής αγωγής σε ασθενή με αιμορραγία Οι αιμορραγικές επιπλοκές από αντιπηκτικά / αντιαιμοπεταλιακά φάρμακα ευθύνονται για το 13% περίπου των εισαγωγών σε νοσοκομείο λόγω παρενεργειών φαρμάκων και σχετίζονται με υψηλή νοσηρότητα/θνητότητα ΤΑΞΙΝΟΜΗΣΗ ΑΙΜΟΡΡΑΓΙΑΣ Α. ΣΟΒΑΡΗ/ ΥΝΗΤΙΚΑ ΣΟΒΑΡΗ ΑΙΜΟΡΡΑΓΙΑ αν χαρακτηρίζεται από 1 από τα ακόλουθα: Εξωτερική αιμορραγία που δεν μπορεί να αντιμετωπισθεί με τα συνήθη μέσα Αιμοδυναμική αστάθεια Ανάγκη για επείγουσα επεμβατική διαδικασία, π.χ. χειρουργείο, ενδοσκόπηση, Ανάγκη μετάγγισης συμπυκνωμένων ερυθρών, Αιμορραγία απειλητική για την ζωή η σε ζωτικό όργανο Β. Σε κάθε άλλη περίπτωση η αιμορραγία θεωρείται ΜΗ ΣΟΒΑΡΗ

33 Αναστροφή δράσης αντιπηκτικής / αντιαιμοπεταλιακής αγωγής σε ασθενή με αιμορραγία Σοβαρή ή δυνητικά σοβαρή αιμορραγία Από ανταγωνιστές βιταμίνης Κ: διακοπή αγωγής, PCC (prothrombin complex factor), FFP, Konakion, υποστηρικτικά μέτρα Από νεότερα αντιπηκτικά: εν υπάρχει ειδικό αντίδοτο μέχρι στιγμής (σε κλινική χρήση). ιακοπή αγωγής, υποστηρικτικά μέτρα, πλύση με ενεργό άνθρακα εάν η τελευταία δόση χορηγήθηκε<2 ώρες, αιμοκάθαρση, PCC, rfviia Από αντιαιμοπεταλιακά: χορήγηση αιμοπεταλίων, διακοπή αγωγής

34 Αναστροφή δράσης αντιπηκτικής / αντιαιμοπεταλιακής αγωγής σε ασθενή με αιμορραγία Mη σοβαρή αιμορραγία Αντιπηκτικά (γενικά): Σε περίπτωση υπερθεραπευτικού INR παράλειψη 1-2 δόσεων, χορήγηση βιταμίνης Κ, άσκηση μηχανικής πίεσης (πχ επιπωματισμός ρινορραγίας), τροποποίηση δοσολογίας αντιπηκτικής αγωγής ή/και αλλαγή δραστικής ουσίας Από αντιαιμοπεταλιακά: Συμπτωματική αντιμετώπιση χωρίς διακοπή διπλής αντιαιμοπεταλιακής αγωγής

35 ιαχείριση ασθενούς με χρόνια κολπική μαρμαρυγή και στεφανιαία νόσο υπό τριπλή αντιθρομβωτική αγωγή που πρόκειται να υποβληθεί σε εξωκαρδιακή χειρουργική επέμβαση Θρόμβωση Αιμορραγία

36 Ένα τοπίο που συνεχώς αλλάζει...

Σχετικά έγγραφα

Αγγειοπλαστική σε ασθενείς με κολπική μαρμαρυγή. Φαρμακολογικές παρεμβάσεις και επιλογές.

Αγγειοπλαστική σε ασθενείς με κολπική μαρμαρυγή. Φαρμακολογικές παρεμβάσεις και επιλογές. Παπαδόπουλος Χριστόδουλος Λέκτορας Καρδιολογίας Γ Πανεπιστημιακή Καρδιολογική Κλινική Γ.Ν. Ιπποκράτειο Θεσσαλονίκη