Διαρθρωτικά και ποιοτικά χαρακτηριστικά του ανθρώπινου δυναμικού του δημόσιου υγειονομικού τομέα στην Ελλάδα

Transcript

1 ΑΔΕΔΥ: ΚΟΙΝΩΝΙΚΟ ΠΟΛΥΚΕΝΤΡΟ Διαρθρωτικά και ποιοτικά χαρακτηριστικά του ανθρώπινου δυναμικού του δημόσιου υγειονομικού τομέα στην Ελλάδα Επιστημονική ομάδα: Θεόδωρος Σακελλαρόπουλος, Καθηγητής Παντείου Πανεπιστημίου Χαράλαμπος Οικονόμου, Επίκουρος Καθηγητής Παντείου Πανεπιστημίου Ευγενία Γεωργούση, Στατιστικός, Επισκέπτρια Καθηγήτρια στην Εθνική Σχολή Δημόσιας Υγείας Θωμάς Δημήτρης, Διοίκηση Υπηρεσιών Υγείας (MSc) Σταύρος Κυριαζής, Διοίκηση Υπηρεσιών Υγείας (MSc), Μέλος Δ Σ Κοινωνικού Πολύκεντρου Μαρία Φιλιοπούλου, Υπεύθυνη μελετών - ερευνών του Κοινωνικού Πολύκεντρου

2 Έκδοση του Κοινωνικού Πολύκεντρου, Διαρθρωτικά και ποιοτικά χαρακτηριστικά του ανθρώπινου δυναμικού του δημόσιου υγειονομικού τομέα στην Ελλάδα, 2012 ISBN: Κοινωνικό Πολύκεντρο, Απαγορεύεται η ανατύπωση, μέρους ή όλου του υλικού, χωρίς προηγούμενη άδεια από το Κοινωνικό Πολύκεντρο και τους συγγραφείς. ΤΜΗΜΑ ΕΡΕΥΝΩΝ ΚΟΙΝΩΝΙΚΟΥ ΠΟΛΥΚΕΝΤΡΟΥ 02/2012 2

3 ΠΙΝΑΚΑΣ ΠΕΡΙΕΧΟΜΕΝΩΝ ΕΙΣΑΓΩΓΗ...5 ΚΕΦΑΛΑΙΟ ΠΡΩΤΟ: ΤΟ ΕΛΛΗΝΙΚΟ ΣΥΣΤΗΜΑ ΥΓΕΙΑΣ Εισαγωγή Η κατακερματισμένη και ταυτόχρονα συγκεντρωτική δομή του Ελληνικού συστήματος υγείας Απόδοση του συστήματος και προκλήσεις Η οργάνωση του συστήματος υγείας υποσκάπτει την αποδοτική λειτουργία του Η κατακερματισμένη δομή του συστήματος υγείας αποτελεί πηγή χαμηλής αποδοτικότητας Η υπέρμετρη γραφειοκρατία παρεμποδίζει τον έλεγχο των δαπανών υγείας Οι ανεπάρκειες του δημόσιου συστήματος διογκώνουν την ιδιωτική δαπάνη με αποτέλεσμα την αύξηση των άτυπων πληρωμών και την ανισοτιμία στη χρηματοδότηση Η ανάγκη βελτίωσης της ποιότητας και της αποδοτικότητας των υπηρεσιών υγείας Ανάγκη αντιμετώπισης των ανεπαρκειών της πρωτοβάθμιας φροντίδας υγείας Ανάγκη εξορθολογισμού της διοίκησης και χρηματοδότησης των νοσοκομείων Ανάγκη καλύτερου ελέγχου των φαρμακευτικών δαπανών Συμπερασματικές διαπιστώσεις και προτάσεις Αναμόρφωση της δομής και της διακυβέρνησης του συστήματος υγείας Βελτίωση της ποιότητας των δημόσιων υπηρεσιών πρωτοβάθμιας...37 φροντίδας Εκσυγχρονισμός της διοίκησης των νοσοκομείων Έλεγχος των φαρμακευτικών δαπανών...39 ΚΕΦΑΛΑΙΟ ΔΕΥΤΕΡΟ: ΤΟ ΑΝΘΡΩΠΙΝΟ ΔΥΝΑΜΙΚΟ ΤΟΥ ΥΓΕΙΟΝΟΜΙΚΟΥ ΤΟΜΕΑ ΣΤΗΝ ΕΛΛΑΔΑ Εισαγωγή Η κατάσταση στην Ελλάδα σε σχέση με τις χώρες του ΟΟΣΑ...42

4 2.3. Διαχρονική εξέλιξη και περιφερειακή κατανομή του υγειονομικού δυναμικού στην Ελλάδα Τα προβλήματα του υγειονομικού δυναμικού στην Ελλάδα Η ελεύθερη μετακίνηση του ιατρικού και νοσηλευτικού προσωπικού στην Ευρωπαϊκή Ένωση Οι επαγγελματίες υγείας στο χώρο των δημόσιων νοσοκομείων Συμπερασματικές διαπιστώσεις...61 ΚΕΦΑΛΑΙΟ ΤΡΙΤΟ: Η ΜΕΘΟΔΟΛΟΓΙΑ ΤΗΣ ΕΡΕΥΝΑΣ Εισαγωγή Καθορισμός Πληθυσμού-Στόχου Ανάπτυξη Ερωτηματολογίου Διακίνηση Ερωτηματολογίων Ανάλυση Ερωτηματολογίων...71 ΚΕΦΑΛΑΙΟ ΤΕΤΑΡΤΟ: ΤΑ ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ ΤΗΣ ΕΡΕΥΝΑΣ ΝΟΣΗΛΕΥΤΙΚΟ ΠΡΟΣΩΠΙΚΟ Η προσωποτυπία του νοσηλευτικού προσωπικού Ανάλυση ειδικών κριτηρίων Ανάλυση συνολικής ικανοποίηση από το επάγγελμα ΔΙΟΙΚΗΤΙΚΟ ΠΡΟΣΩΠΙΚΟ Η προσωποτυπία του διοικητικού προσωπικού Ανάλυση ειδικών κριτηρίων ΚΕΦΑΛΑΙΟ ΠΕΜΠΤΟ: ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΙΚΕΣ ΔΙΑΠΙΣΤΩΣΕΙΣ ΚΑΙ ΠΡΟΤΑΣΕΙΣ ΠΟΛΙΤΙΚΗΣ Π Α Ρ Α Ρ Τ Η Μ Α: ΤΟ ΕΡΩΤΗΜΑΤΟΛΟΓΙΟ ΤΗΣ ΕΡΕΥΝΑΣ ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ

5 ΕΙΣΑΓΩΓΗ Αντικείμενο της παρούσας μελέτης είναι η διερεύνηση των διαρθρωτικών και ποιοτικών χαρακτηριστικών του ανθρώπινου δυναμικού το οποίο απασχολείται στον δημόσιο υγειονομικό τομέα της Ελλάδας. Η μελέτη επικεντρώνεται ιδιαίτερα στους εργαζόμενους στη νοσηλευτική και διοικητική υπηρεσία των δημόσιων νοσοκομείων όπου παρατηρούνται και τα περισσότερα προβλήματα σχετικά με τη στελέχωση και τις συνθήκες εργασίας. Στόχος της μελέτης είναι να αναδείξει τα χαρακτηριστικά εκείνα τα οποία, μεταξύ άλλων, επιδρούν και προσδιορίζουν τη συνεισφορά του ανθρώπινου δυναμικού στη διαδικασία παροχής επαρκών και ποιοτικών υπηρεσιών υγείας. Η σημασία του ανθρώπινου παράγοντα στον υγειονομικό τομέα ως παραγωγικού συντελεστή είναι σημαντική δεδομένου ότι πρόκειται για έναν τομέα που χαρακτηρίζεται από υψηλή ένταση εργασίας. Στο πλαίσιο αυτό, το ανθρώπινο κεφάλαιο καθίσταται πρωταρχικής σημασίας για την άσκηση αποδοτικής και αποτελεσματικής πολιτικής υγείας. Ως εκ τούτου, η ομαλή λειτουργία των υπηρεσιών υγείας είναι συνάρτηση όχι μόνο του μεγέθους και της ποιότητας του ανθρώπινου δυναμικού αλλά και παραμέτρων όπως οι συνθήκες και ο φόρτος εργασίας στα οποία καλούνται να ανταποκριθούν οι εργαζόμενοι, το είδος των σχέσεων που αναπτύσσουν με προϊσταμένους και συναδέλφους, οι προοπτικές εξέλιξης, τα κίνητρα για βελτίωση των δεξιοτήτων καθώς και η άποψη που έχουν για το επάγγελμα. Τα στοιχεία αυτά προσδιορίζουν το βαθμό ικανοποίησης ο οποίος είναι σημαντικός παράγοντας υποκίνησης. Υπό το πρίσμα αυτό, είναι προφανές ότι η διοίκηση οφείλει να εξασφαλίζει τις κατάλληλες προϋποθέσεις μεγιστοποίησης της ικανοποίησης του ανθρώπινου δυναμικού προκειμένου να επιτευχθεί η εύρυθμη λειτουργία του υγειονομικού τομέα. Το περιεχόμενο της μελέτης διαρθρώνεται σε πέντε κεφάλαια. Στο πρώτο κεφάλαιο παρουσιάζονται τα βασικά χαρακτηριστικά του ελληνικού συστήματος υγείας προκειμένου να προσδιοριστεί το ευρύτερο πλαίσιο στο οποίο καλείται να λειτουργήσει το ανθρώπινο δυναμικό που απασχολείται στις υπηρεσίες υγείας. Ειδικότερα, διαπιστώνεται η κατακερματισμένη και ταυτόχρονα συγκεντρωτική δομή του Ελληνικού συστήματος υγείας, εκτιμάται η απόδοση του συστήματος και οι προκλήσεις που καλείται να αντιμετωπίσει και εξετάζεται η οργάνωση του συστήματος υγείας η οποία υποσκάπτει την αποδοτική λειτουργία του. Αναδεικνύεται η ανάγκη βελτίωσης της ποιότητας και της αποδοτικότητας των υπηρεσιών υγείας μέσα από την αναμόρφωση της δομής και της διακυβέρνησης του συστήματος υγείας, την αντιμετώπιση των ανεπαρκειών της πρωτοβάθμιας φροντίδας 5

6 υγείας, τον εξορθολογισμό της διοίκησης και χρηματοδότησης των νοσοκομείων και τον έλεγχο των φαρμακευτικών δαπανών. Το δεύτερο κεφάλαιο περιγράφει την υφιστάμενη κατάσταση του ανθρώπινου υγειονομικού δυναμικού στην Ελλάδα. Πιο συγκεκριμένα, συγκρίνονται βασικές αναλογίες ανθρώπινου δυναμικού ως προς τον πληθυσμό στις χώρες του ΟΟΣΑ. Με αυτό τον τρόπο εντοπίζονται οι ιδιαιτερότητες της Ελλάδας που σχετίζονται με την πολύ υψηλή αναλογία ιατρών στον πληθυσμό, την κυριαρχία των ιατρών ειδικοτήτων σε σχέση με τους γενικούς ιατρούς και την πολύ χαμηλή αναλογία του νοσηλευτικού προσωπικού. Στη συνέχεια παρουσιάζεται η διαχρονική εξέλιξη και η περιφερειακή κατανομή του υγειονομικού δυναμικού στην Ελλάδα και καταγράφονται τα προβλήματα που εμφανίζει. Στο τρίτο κεφάλαιο αναλύονται η μεθοδολογία και οι φάσεις της εμπειρικής έρευνας. Η έρευνα διεξήχθη με ερωτηματολόγιο και επικεντρώθηκε σε έξι περιφερειακά και τρία νομαρχιακά νοσοκομεία της Αττικής και σε δύο επαγγελματικές ομάδες, στην ομάδα του νοσηλευτικού προσωπικού και στην ομάδα του διοικητικού προσωπικού. Βασικό στοιχείο της ανάπτυξης και δόμησης του ερωτηματολογίου απετέλεσε ο προσδιορισμός ειδικών κριτηρίων αξιολόγησης και αποτύπωσης των συνθηκών. Τα κριτήρια αυτά αφορούν στις συνθήκες εργασίας, στο περιεχόμενο και τον φόρτο εργασίας, στις εσωτερικές σχέσεις με προϊσταμένους και συναδέλφους, στην εικόνα και την άποψη για το επάγγελμα, στις προοπτικές εξέλιξης και στις οικονομικές απολαβές. Το τέταρτο κεφάλαιο αναλύει τα αποτελέσματα της έρευνας τα οποία αποτυπώνονται σε δύο επιμέρους ενότητες. Η πρώτη ενότητα αφορά στα αποτελέσματα που προέκυψαν από την ανάλυση των ερωτηματολογίων του νοσηλευτικού προσωπικού, ενώ η δεύτερη ενότητα αφορά στα αποτελέσματα που προέκυψαν από την ανάλυση των ερωτηματολογίων του διοικητικού προσωπικού. Για καθεμία από τις δύο κατηγορίες αναλύονται η προσωποτυπία του δείγματος, τα κριτήρια που αναφέρονται παραπάνω και η συνολική ικανοποίηση από το επάγγελμα. Τέλος, στο πέμπτο κεφάλαιο εξάγονται τα βασικά συμπεράσματα, συζητιούνται ορισμένα σημεία κλειδιά που προέκυψαν από τα αποτελέσματα της έρευνας και διατυπώνονται προτάσεις πολιτικής για το ανθρώπινο υγειονομικό δυναμικό στην Ελλάδα Η μελέτη εκπονήθηκε από το Κοινωνικό Πολύκεντρο της ΑΔΕΔΥ με τη συμμετοχή ερευνητικής ομάδας η οποία αποτελείται από τις/τους: - Θεόδωρο Σακελλαρόπουλο, Καθηγητή Παντείου Πανεπιστημίου, Επιστημονικός Υπεύθυνος - Χαράλαμπο Οικονόμου, Επίκουρο Καθηγητή Παντείου Πανεπιστημίου 6

7 - Ευγενία Γεωργούση, Στατιστικό, Εθνική Σχολή Δημόσιας Υγείας - Θωμάς Δημήτρης, Msc Διοίκησης Υπηρεσιών Υγείας (MSc) - Διοίκηση Υπηρεσιών Υγείας, Μέλος Δ Σ Κοινωνικού Πολύκεντρου - Μαρία Φιλιοπούλου, Πολιτικό Επιστήμονα, MSc στη Μεθοδολογία της Έρευνας, Υπεύθυνη του τμήματος μελετών - ερευνών του Κοινωνικού Πολύκεντρου. 7

8 ΚΕΦΑΛΑΙΟ ΠΡΩΤΟ: ΤΟ ΕΛΛΗΝΙΚΟ ΣΥΣΤΗΜΑ ΥΓΕΙΑΣ 1.1. Εισαγωγή Το σύστημα υγείας στην Ελλάδα «νοσεί» και τα νοσοκομεία «βλάπτουν σοβαρά την υγεία», δεδομένου ότι έχουν υποστεί «έμφραγμα» και έχουν εισαχθεί στην «εντατική». Η θεραπεία γνωστή: το ΕΣΥ χρειάζεται «νυστέρι». Αυτές είναι μερικές από τις εκφράσεις που έχουν χρησιμοποιηθεί προκειμένου να περιγραφεί η «συμπτωματολογία», να γίνει η «διάγνωση» και να προταθεί η «θεραπεία» του υγειονομικού συστήματος της χώρας. Οι εκφράσεις αυτές ουσιαστικά αντανακλούν την κοινή διαπίστωση του πολιτικού κόσμου, της επιστημονικής κοινότητας, των επαγγελματιών υγείας και πρωτίστως των πολιτών που χρησιμοποιούν τις υπηρεσίες υγείας, ότι το Εθνικό Σύστημα Υγείας αδυνατεί να καλύψει τις ανάγκες φροντίδας του πληθυσμού. Εκκινώντας από την παραπάνω προβληματική, σκοπός του κεφαλαίου αυτού δεν είναι η πλήρης περιγραφή και ανάλυση της οργάνωσης, παροχής και χρηματοδότησης των υπηρεσιών υγείας στην Ελλάδα, την οποία άλλωστε η ελληνική επιστημονική βιβλιογραφία έχει καλύψει σε πολύ μεγάλο βαθμό με εκτενείς αναφορές. Σκοπός του είναι, αφού πρώτα σκιαγραφήσει τη δομή του συστήματος υγείας της χώρας, να εντοπίσει στη συνέχεια ορισμένα χαρακτηριστικά-κλειδιά της λειτουργίας του, τα οποία δημιουργούν σοβαρά προβλήματα αποδοτικότητας και ποιότητας των παρεχομένων υπηρεσιών και να προτείνει ορισμένες πιθανές κατευθύνσεις αντιμετώπισης των ανεπαρκειών αυτών Η κατακερματισμένη και ταυτόχρονα συγκεντρωτική δομή του Ελληνικού συστήματος υγείας Κύριο χαρακτηριστικό του ελληνικού συστήματος υγείας είναι ο μεγάλος βαθμός συγκεντρωτισμού και κρατικής ρυθμιστικής παρέμβασης, καθώς κάθε πλευρά της χρηματοδότησης και παροχής των υπηρεσιών υγείας είναι αντικείμενο ελέγχου του Υπουργείου Υγείας. Η ανάπτυξη αποκεντρωμένων δομών διοίκησης σε περιφερειακό επίπεδο αν και αποτέλεσε βασική συνιστώσα της μεταρρύθμισης του 2001, δεν είχε τα αναμενόμενα αποτελέσματα. Από οργανωτικής άποψης, το ελληνικό σύστημα υγείας θα μπορούσε να χαρακτηριστεί ως ένα μικτό σύστημα, δεδομένου ότι η παροχή και η χρηματοδότηση των υγειονομικών υπηρεσιών συνδυάζει στοιχεία τόσο των εθνικών συστημάτων τύπου Beνeridge, όσο και των συστημάτων κοινωνικής ασφάλισης τύπου Bismarck, ενώ εμφανίζει 8

9 και έναν ανεπτυγμένο ιδιωτικό τομέα (Οικονόμου, 2004). Στα πλαίσια αυτά, οι δημόσιες υπηρεσίες υγείας παρέχονται από το ΕΣΥ και τα ταμεία κοινωνικής ασφάλισης. Το ΕΣΥ προσφέρει σε όλους τους πολίτες της χώρας επείγουσα προνοσοκομειακή περίθαλψη (ΕΚΑΒ), πρωτοβάθμια φροντίδα μέσω των εξωτερικών ιατρείων των νοσοκομείων, των κέντρων υγείας και των περιφερειακών αγροτικών ιατρείων και νοσοκομειακή περίθαλψη μέσω των δημόσιων νοσοκομείων. Η κάλυψη των δαπανών γίνεται μέσω της γενικής φορολογίας. Τα ασφαλιστικά ταμεία προσφέρουν στους ασφαλισμένους τους κυρίως πρωτοβάθμια φροντίδα μέσω των πολυιατρείων τους ή συμβεβλημένων γιατρών και διαγνωστικών κέντρων. Η ασφάλιση είναι υποχρεωτική και γίνεται με βάση το επάγγελμα. Η χρηματοδότηση των ασφαλιστικών φορέων βασίζεται στις εισφορές εργαζομένων και εργοδοτών και τις κρατικές επιδοτήσεις. Κύριο χαρακτηριστικό είναι ότι η έκταση της ασφαλιστικής κάλυψης και το εύρος των παροχών διαφέρει μεταξύ των επιμέρους φορέων. Ο ιδιωτικός τομέας υγείας παρά τη σημαντική επέκταση του δημόσιου τομέα και τους σοβαρούς περιορισμούς που επέβαλλε στην ανάπτυξή του ο νόμος για το ΕΣΥ, παρουσίασε σημαντική ανάπτυξη στο χώρο των νέων τεχνολογιών και της εξωνοσοκομειακής περίθαλψης. Η ανάπτυξη αυτή διογκώθηκε στη δεκαετία του 90 και επικεντρώθηκε στη δραστηριοποίηση των ιδιωτικών ασφαλιστικών εταιριών, την ίδρυση διαγνωστικών κέντρων κατά πρώτο λόγο και ιδιωτικών κλινικών κατά δεύτερο λόγο αλλά και στη δραστηριότητα ιδιωτών γιατρών ειδικοτήτων (Σουλιώτης, 2000). Υπηρεσίες αποκατάστασης όπως φυσιοθεραπείες ή υπηρεσίες για ηλικιωμένους όπως τα γηροκομεία, προσφέρονται κυρίως από τον ιδιωτικό τομέα. Στα πλαίσια αυτά, ένα σημαντικό ζήτημα που τίθεται είναι ο συντονισμός μεταξύ των τριών αυτόνομων και ενδεχομένως αλληλοαναιρούμενων δομών που προαναφέρθηκαν (ΕΣΥ, κοινωνική ασφάλιση, ιδιωτικός τομέας) και η δημιουργία ενός λειτουργικά ολοκληρωμένου και λογικά συνεκτικού συστήματος υγείας. Η πρωτοβάθμια φροντίδα υγείας (ΠΦΥ) στην Ελλάδα παρέχεται από ένα μωσαϊκό φορέων οι οποίοι έχουν αναπτυχθεί στα πλαίσια τεσσάρων βασικών δομών (Θεοδώρου, 1994, Θεοδώρου κ.α., 1995, ΥΥΠ, 2001): α) Tο ΕΣΥ, μέσω των κέντρων υγείας και των περιφερειακών ιατρείων τους, των εξωτερικών ιατρείων των νοσοκομείων, καθώς και το ΕΚΑΒ. H χρηματοδότηση των υπηρεσιών αυτών γίνεται από τον κρατικό προϋπολογισμό. β) Τα ταμεία κοινωνικής ασφάλισης, μέσω των πολυιατρείων που διαθέτουν και των συμβεβλημένων ιδιωτών προμηθευτών όπως ιατρείων, εργαστηρίων, διαγνωστικών κέντρων. Οι δαπάνες στην περίπτωση αυτή καλύπτονται από τις εισφορές των 9

10 εργοδοτών και των εργαζομένων. γ) Την τοπική αυτοδιοίκηση με τα δημοτικά ιατρεία και τις διάφορες προνοιακές υπηρεσίες. δ) Τον ιδιωτικό τομέα που περιλαμβάνει ιδιώτες γιατρούς συμβεβλημένους και μη συμβεβλημένους με ασφαλιστικά ταμεία, εργαστήρια, διαγνωστικά κέντρα και εξωτερικά ιατρεία ιδιωτικών κλινικών. Η αμοιβή των συμβεβλημένων με τα ταμεία προμηθευτών βασίζεται στην κατά πράξη και περίπτωση αποζημίωση σε προκαθορισμένες από το κράτος τιμές και καλύπτεται από τις ασφαλιστικές εισφορές, ενώ οι υπόλοιποι αμείβονται είτε με άμεση καταβολή των χρηστών είτε από την ιδιωτική ασφάλιση. Τα κέντρα υγείας είναι στελεχωμένα με γιατρούς πλήρους και αποκλειστικής απασχόλησης (κυρίως παθολόγους, παιδίατρους, οδοντίατρους και γενικούς γιατρούς), νοσηλευτικό, μαιευτικό, διοικητικό και βοηθητικό προσωπικό, ο αριθμός των οποίων ποικίλει ανάλογα με τον πληθυσμό αναφοράς. Στόχος τους ήταν να αυξήσουν την πρόσβαση του αγροτικού πληθυσμού στην ΠΦΥ και αποτέλεσαν μια πολύ καλή δομή ανάπτυξης αποτελεσματικών υπηρεσιών ΠΦΥ που κάλυψαν σε σημαντικό βαθμό τις προηγούμενες ανεπάρκειες. Ωστόσο, εμφάνισαν σοβαρά προβλήματα σε σχέση με την ανεπαρκή κάλυψη των προβλεπόμενων θέσεων στελέχωσης, τη χρηματοδότηση και την οργάνωσή τους τα οποία είχαν ως αποτέλεσμα τον περιορισμό της αποδοτικότητας και της λειτουργικής τους ικανότητας (Οικονόμου, 1994, Ζηλίδης, 1995, Μαρούλη κ.α., 2002). Επιπροσθέτως, δεν ανταποκρίθηκαν στο ρόλο τους ως προαγωγοί της δημόσιας υγείας δεδομένου του χαμηλού βαθμού διενέργειας από αυτά επιδημιολογικών μελετών, της μικρής ανάπτυξης προγραμμάτων ελέγχου της υγείας του πληθυσμού και ανίχνευσης μειζόνων παραγόντων κινδύνου και της ανεπαρκούς συμμετοχής σε προγράμματα αγωγής υγείας (Γεωργούση κ.α., 2002α). Το Εθνικό Κέντρο Άμεσης Βοήθειας (ΕΚΑΒ) συστάθηκε και λειτουργεί από τις αρχές του Παρέχει δωρεάν άμεση βοήθεια και επείγουσα ιατρική φροντίδα στους πολίτες καθώς και μεταφορά τους σε μονάδες παροχής υπηρεσιών υγείας με ιδιόκτητα μέσα όπως ασθενοφόρα, κινητές μονάδες, μοτοσικλέτες, αεροπορικά μέσα Ετησίως εξυπηρετεί περίπου ασθενείς, εκ των οποίων ένα μεγάλο ποσοστό αφορά την αντιμετώπιση οξέων προβλημάτων υγείας. Εκτός της κεντρικής υπηρεσίας του που εδρεύει στην Αθήνα, λειτουργούν ακόμα παραρτήματα σε διάφορες πόλεις. Βασικά προβλήματα που αντιμετωπίζει το ΕΚΑΒ σχετίζονται με ελλείψεις στην υλικοτεχνική του υποδομή και το 10

11 εξειδικευμένο ιατρικό και νοσηλευτικό προσωπικό, γεγονός που εμποδίζει την επαρκή και καθολική κάλυψη όλης της χώρας (Θεοδώρου, 1994). Το IΚΑ και μικρός αριθμός άλλων ασφαλιστικών ταμείων διαθέτουν δική τους υγειονομική υποδομή όπου γιατροί ειδικοτήτων, οι οποίοι αμείβονται με μισθό, παρέχουν χωρίς οικονομική επιβάρυνση του ασφαλισμένου τη στιγμή της χρήσης, προληπτικές, διαγνωστικές και θεραπευτικές υπηρεσίες στα μέλη των ταμείων αυτών. Τα υπόλοιπα ταμεία συνάπτουν συμβόλαια με ιδιώτες γιατρούς οι οποίοι αμείβονται κατά πράξη και περίπτωση σε προκαθορισμένες από το κράτος τιμές. Τέσσερα ασφαλιστικά ταμεία, το ΙΚΑ (μισθωτοί), ο ΟΓΑ (αγρότες), ο ΟΑΕΕ (ελεύθεροι επαγγελματίες) και ο ΟΠΑΔ (δημόσιοι υπάλληλοι) καλύπτουν το 95% του πληθυσμού της χώρας. Τα τελευταία χρόνια αρκετοί δήμοι έχουν αναπτύξει τοπικές μονάδες παροχής ιατρικών υπηρεσιών. Συνήθως πρόκειται για ιατρεία των οποίων η λειτουργία ξεκινά σε εθελοντική βάση με κάποιες από τις βασικές ειδικότητες όπως παθολόγο, καρδιολόγο, παιδίατρο, γυναικολόγο, οφθαλμίατρο και στην πορεία μέσω των δημοτικών επιχειρήσεων προσλαμβάνεται υγειονομικό προσωπικό και αγοράζεται ο αναγκαίος εξοπλισμό. Τα ιατρεία αυτά λειτουργούν ορισμένες μέρες και ώρες της βδομάδας και παρέχουν υπηρεσίες πρόληψης, συνταγογράφησης κ.λπ. δωρεάν για τους δημότες. Κυρίως καλύπτουν τις ανάγκες των φτωχών, των μεταναστών και των ανασφάλιστων, δηλαδή πληθυσμιακών ομάδων που δεν έχουν τη δυνατότητα να απευθυνθούν σε άλλες δομές υγείας. Συγκεντρωτικά στοιχεία για τη λειτουργία των δημοτικών ιατρείων σε όλη τη χώρα ως προς τη στελέχωση, τον εξοπλισμό, τον αριθμό των επισκέψεων, το κόστος λειτουργίας και το προφίλ των ασθενών δεν υπάρχουν. Συνεπώς καθίσταται δυσχερής η αποτίμηση του έργου τους και της βαρύτητάς τους, εικάζεται όμως ότι η θέση τους στο ευρύτερο σύστημα υγείας της χώρας δεν είναι τέτοια που να επηρεάζει τη συνολική προσφορά των υπηρεσιών υγείας. Εκτός των ιατρείων, οι δήμοι παρέχουν υπηρεσίες προληπτικής ιατρικής και αγωγής υγείας και μέσω άλλων θεσμών κοινωνικής προστασίας όπως τα Κέντρα Ανοικτής Προστασίας των Ηλικιωμένων (ΚΑΠΗ). Αποτελέσματα έρευνας δείχνουν ότι πάνω από το 80% των ΚΑΠΗ της χώρας εκτελούν δραστηριότητες πρόληψης και προαγωγής της υγείας όπως η μέτρηση αρτηριακής πίεσης και σακχάρου και οι εμβολιασμοί. Επιπροσθέτως, σε περίπου το 40% των ΚΑΠΗ διενεργούνται σε ικανοποιητικό βαθμό έλεγχοι χοληστερίνης και καρδιογραφήματα. Όσον αφορά την υλοποίηση προγραμμάτων αγωγής υγείας, τρία στα τέσσερα ΚΑΠΗ υλοποιούν σχετικά προγράμματα όπως διαλέξεις για σωστή διατροφή, ένδυση, αποφυγή ατυχημάτων, ατομική υγιεινή κ.λπ., ενώ επτά στα δέκα ΚΑΠΗ παρέχουν προγράμματα φυσικοθεραπείας και τέσσερα στα δέκα προγράμματα εργοθεραπείας. Τέλος 11

12 σε περισσότερα από τα μισά ΚΑΠΗ έχει αναπτυχθεί το πρόγραμμα βοήθεια στο σπίτι. Το εύρος και η έκταση εφαρμογής των προγραμμάτων αυτών ποικίλει μεταξύ των ΚΑΠΗ ανάλογα με τον αριθμό των μελών τους, τον αριθμό και τη σύνθεση του προσωπικού τους και τους διατιθέμενους οικονομικούς πόρους (Γεωργούση κ.α., 2002β). Η μειωμένη ικανοποίηση εκ μέρους του πληθυσμού από τις δημόσια παρεχόμενες υπηρεσίες υγείας, τα διαρθρωτικά και οργανωτικά προβλήματα της πρωτοβάθμιας φροντίδας υγείας στη χώρα μας και ο μεγάλος αριθμός γιατρών στην Ελλάδα, οδήγησε στην αύξηση των ιδιωτικών υπηρεσιών υγείας, γεγονός που επιβεβαιώνεται από το υψηλό ποσοστό των ιδιωτικών δαπανών υγείας και από το μεγάλο μέγεθος της παραοικονομίας στον υγειονομικό τομέα. Ο αυξημένος αριθμός των διαγνωστικών κέντρων τα οποία συνάπτουν συμβάσεις με τα ασφαλιστικά ταμεία και αμείβονται αναδρομικά κατά πράξη και περίπτωση και ο έντονος ανταγωνισμός έχει οδηγήσει στην υπερκατανάλωση των υπηρεσιών τους. Ενδεικτικά αναφέρεται ότι ενώ το 1991 ο αριθμός των διαγνωστικών κέντρων ήταν 192, το 1999 ξεπέρασε τα 400 (Μπέσης, 1993, ICAP, 1999). Η απουσία μηχανισμού παραπομπών και ελέγχου έχει ως αποτέλεσμα τα ταμεία να καλούνται να καταβάλλουν στα διαγνωστικά κέντρα σημαντικά ποσά τα οποία δεν αιτιολογούνται πλήρως. Επιβαρυντική συνθήκη αυτής της κατάστασης είναι το γεγονός ότι η επέκταση των διαγνωστικών κέντρων στην Ελλάδα έλαβε χώρα σε ένα περιβάλλον το οποίο χαρακτηρίζεται από την απουσία ρυθμιστικού πλαισίου και προγραμματισμού για τη διάχυση της βιοϊατρικής τεχνολογίας και τη μη διεξαγωγή αξιολογήσεων του κόστους και του οφέλους και της ιατρικής αποτελεσματικότητας που να πιστοποιούν την αναγκαιότητα για την έγκριση εγκατάστασης νέων μηχανημάτων. Συνέπεια αυτού είναι η μεγάλη επέκταση της απεικονιστικής διαγνωστικής όπου κυριαρχεί ο ιδιωτικός τομέας (Κυριόπουλος κ.α., επιμ., 1994). Οι ανεπάρκειες και τα προβλήματα του δαιδαλώδους συστήματος που παρουσιάστηκε παραπάνω, έχουν επανειλημμένως αναλυθεί. Αυτές εντοπίζονται (Κυριόπουλος και Φιλαλήθης, επιμ., 1996): i. Στην πληθώρα των ασφαλιστικών ταμείων και των προμηθευτών με διαφορετική οργανωτική και διοικητική δομή που προσφέρει υπηρεσίες οι οποίες δεν είναι συντονισμένες μεταξύ τους, επικαλύπτουν η μια την άλλη και διαφέρουν ως προς την ποιότητα και το εύρος των παροχών με αποτέλεσμα τη δημιουργία κοινωνικών ανισοτήτων. ii. Στην ύπαρξη σοβαρών ελλείψεων στην υλικοτεχνική υποδομή που έχει ως αποτέλεσμα τον περιορισμό του εύρους των παρεχόμενων υπηρεσιών. Σε αυτό συμβάλλει επίσης 12

13 τόσο η ανεπάρκεια της εκπαίδευσης του ιατρικού και νοσηλευτικού προσωπικού όσο και η ελλιπής στελέχωση των κέντρων υγείας και των πολυιατρείων του ΙΚΑ. iii. Στην απουσία συστήματος παραπομπής μέσω των οικογενειακών γιατρών η οποία έχει ως αποτέλεσμα την ασυνέχεια της φροντίδας και την υπερφόρτωση του συστήματος λόγω άσκοπων επισκέψεων. iv. Στην χαμηλή ποιότητα των υπηρεσιών που δημιουργεί δυσπιστία στους χρήστες των δημόσιων υπηρεσιών και τους οδηγεί στην αναζήτηση και δεύτερης γνώμης από ιδιώτες γιατρούς. v. Στην απουσία συστήματος ελέγχου της συνταγογραφίας και της παραπομπής σε ιδιωτικά διαγνωστικά κέντρα, η οποία οδηγεί στην υπερβολική οικονομική επιβάρυνση των ταμείων. Tο ελληνικό σύστημα υγείας χαρακτηρίζεται ως έντονα νοσοκομειοκεντρικό. Σε αυτό συμβάλλουν η απουσία κανόνων ρύθμισης της πρόσβασης και η ελευθερία του ασθενή να απευθυνθεί σε οποιοδήποτε τύπο υπηρεσίας καθώς και η πολλαπλότητα των φορέων που προσφέρουν ταυτόχρονα πρωτοβάθμια και δευτεροβάθμια φροντίδα και έχουν ως αποτέλεσμα η διαχωριστική γραμμή μεταξύ εξωνοσοκομειακής και νοσοκομειακής φροντίδας να γίνεται ιδιαίτερα δυσδιάκριτη. Οι δικαιούχοι κάλυψης από τους ασφαλιστικούς φορείς έχουν ελεύθερη πρόσβαση στα δημόσια νοσοκομεία καθώς και στις συμβεβλημένες με το ασφαλιστικό τους ταμείο ιδιωτικές κλινικές. Τα ανασφάλιστα και φτωχά στρώματα του πληθυσμού έχουν πρόσβαση στα δημόσια νοσοκομεία. Όλος ο πληθυσμός της χώρας έχει το δικαίωμα επιλογής της χρήσης ιδιωτικών νοσοκομείων αλλά στην περίπτωση αυτή υφίσταται το κόστος της νοσηλείας. Η δευτεροβάθμια νοσοκομειακή περίθαλψη στην Ελλάδα παρέχεται από τρεις δομές: α) τα δημόσια νοσοκομεία τα οποία λειτουργούν στα πλαίσια του ΕΣΥ και την ευθύνη για τη διοίκηση, οργάνωση, λειτουργία και χρηματοδότηση την έχει το κράτος, β) τα δημόσια νοσοκομεία εκτός ΕΣΥ όπου εδώ περιλαμβάνονται τα στρατιωτικά νοσοκομεία, τα νοσοκομεία ορισμένων ασφαλιστικών φορέων όπως του ΙΚΑ και τα νοσοκομεία του Υπουργείου Δικαιοσύνης και γ) τα ιδιωτικά νοσοκομεία και κλινικές που λειτουργούν ως κερδοσκοπικές μονάδες. Η τριτοβάθμια περίθαλψη η οποία απαιτεί εξειδικευμένες γνώσεις και εξοπλισμό, παρέχεται από τις πανεπιστημιακές κλινικές που διαθέτουν την κατάλληλη τεχνολογική υποδομή και το εξειδικευμένο προσωπικό για την παροχή υψηλής τεχνογνωσίας υπηρεσιών υγείας. Στο Διάγραμμα 1.2.α απεικονίζεται η παροχή και η χρηματοδότηση των υπηρεσιών υγείας στην Ελλάδα. Η μορφή αποζημίωσης των προμηθευτών και η πολιτική διαμόρφωσης 13

14 των τιμών ασκούν σημαντικές επιπτώσεις στις υπηρεσίες υγείας δεδομένου ότι επιδρούν στο κόστος, στην ποιότητα και την κατανομή τους. Στην Ελλάδα, η αποζημίωση των προμηθευτών εξωνοσοκομειακής περίθαλψης βασίζεται στην αμοιβή κατά πράξη, η οποία επικρατεί στον ιδιωτικό τομέα και σε συμβεβλημένους με τα ασφαλιστικά ταμεία προμηθευτές υπηρεσιών και στην αμοιβή με μισθό των ιατρών που εργάζονται στο δημόσιο τομέα και τα πολυϊατρεία των ασφαλιστικών ταμείων. Τα δημόσια νοσοκομεία αποζημιώνονται με το κλειστό ημερήσιο νοσήλιο, δηλαδή ένα ημερήσιο πάγιο ποσό ανεξάρτητα από την ποσότητα και το είδος των παρεχομένων στον ασθενή υπηρεσιών, ενώ οι ιδιωτικές κλινικές αποζημιώνονται σύμφωνα με το ανοικτό νοσήλιο, δηλαδή μια πάγια ημερήσια αμοιβή για τις ξενοδοχειακές και διοικητικές υπηρεσίες στην οποία προστίθεται η αξία οποιασδήποτε άλλης υπηρεσίας που προκύπτει από την ημερήσια κατανάλωση υπηρεσιών υγείας του ασθενή ανάλογα με την πάθησή του και κοστολογείται κατά πράξη και περίπτωση. Συνεπώς, η χρηματοδότηση των υπηρεσιών υγείας στην Ελλάδα στηρίζεται ακόμα στις παραδοσιακές μεθόδους αναδρομικής χρηματοδότησης οι οποίες ενοχοποιούνται για την ένταση πληθωριστικών πιέσεων, την ύπαρξη προκλητής υπερβάλλουσας ζήτησης και την αγνόηση των οικονομικών κινήτρων τα οποία επηρεάζουν τη συμπεριφορά (Κυριόπουλος κ.α., 2000). 14

15 ΔΙΑΓΡΑΜΜΑ 1.2.α.: Το σύστημα παροχής και χρηματοδότησης των υπηρεσιών υγείας ροές υπηρεσιών χρηματοδοτικές ροές άμεσοι και έμμεσοι φόροι Κεντρική Κυβέρνηση επιδοτήσεις πληρωμές προμηθευτών εισφορές εργοδοτών & εργαζομένων Ταμεία Κοινωνικής Ασφάλισης πληρωμές προμηθευτών ιδιωτικά ασφάλιστρα Ιδιωτικές Ασφαλιστικές αποζημίωση ασθενών Εταιρίες πληθυσμός Κέντρα Υγείας & μισθός Περιφερειακά Ιατρεία Πολυιατρεία μισθός Ασφαλιστικών Ταμείων Συμβεβλημένοι Γιατροί κατά πράξη & περίπτωση Δημόσια Νοσοκομεία ημερήσιο νοσήλιο επιδοτήσεις Συμβεβλημένα Νοσοκομεία ημερήσιο νοσήλιο ιδιωτικές πληρωμές Ιδιώτες Γιατροί & Ιδιωτικές Κλινικές ιδιωτικές πληρωμές Ιδιωτικά Διαγνωστικά κατά πράξη & Κέντρα περίπτωση ασθενείς ιδιωτικές πληρωμές Συμβεβλημένοι Οδοντίατροι Ιδιώτες Οδοντίατροι κατά πράξη & περίπτωση Συν-πληρωμές Φαρμακεία Πηγή: Sissοuras, Karοkis, Mοssialοs

16 Ο προσδιορισμός του ύψους των δαπανών για την υγεία στην Ελλάδα αποτελεί σημείο διαφωνίας όπως προκύπτει από τις διαφορετικές εκτιμήσεις που δίνονται από τους διεθνείς οργανισμούς και την ελληνική επιστημονική κοινότητα. Οι διαφορές οφείλονται τόσο σε μεθοδολογικά ζητήματα που σχετίζονται με τον υπολογισμό των μεταβιβαστικών πληρωμών από τους φορείς κοινωνικής ασφάλισης και των ιδιωτικών δαπανών, όπως αναφέρονται στους Εθνικούς Λογαριασμούς και τις Έρευνες Οικογενειακών Προϋπολογισμών, όσο και από την απουσία σύγχρονων μεθόδων καταγραφής των δαπανών αυτών (Κυριόπουλος κ.α., 1999, Κυριόπουλος και Σουλιώτης, επιμ., 2002). Σύμφωνα με τα πιο πρόσφατα στοιχεία του ΟΟΣΑ (Πίνακας 1.2.α), οι ιδιωτικές δαπάνες υγείας στην Ελλάδα ανέρχονται σχεδόν στο 40% του συνόλου των δαπανών υγείας, ποσοστό το οποίο είναι το τέταρτο μεγαλύτερο μετά το Μεξικό (54,8%), τις ΗΠΑ (54,6%) και την Κορέα (45,1%). Το γεγονός αυτό θέτει σε αμφισβήτηση την κοινωνική αποτελεσματικότητα του δημόσιου συστήματος υγείας ως προς την κάλυψη των βασικών αναγκών των πολιτών και αναδεικνύει την ύπαρξη ανισοτήτων στην οικονομική επιβάρυνση χρηματοδότησης των υπηρεσιών υγείας της χώρας (Κυριόπουλος κ.α., 2001). Ένα δεύτερο σημαντικό στοιχείο που προκύπτει από τον πίνακα είναι ότι η συμμετοχή της κοινωνικής ασφάλισης στις δημόσιες δαπάνες είναι σχετικά μεγαλύτερη αυτής του κρατικού προϋπολογισμού. Ο κρατικός προϋπολογισμός μέσω της γενικής φορολογίας είναι υπεύθυνος για τη χρηματοδότηση των κέντρων υγείας και των αγροτικών ιατρείων, την πληρωμή των μισθών του νοσοκομειακού προσωπικού, τη χορήγηση επιδοτήσεων στα δημόσια νοσοκομεία και τα ασφαλιστικά ταμεία, τις επενδύσεις κεφαλαίου κ.λπ. Ο γενικός προϋπολογισμός του κράτους είναι η σημαντικότερη πηγή χρηματοδότησης των νοσοκομείων. Μέσω των τακτικών και έκτακτων επιχορηγήσεων καθώς και του προϋπολογισμού των δημοσίων επενδύσεων πραγματοποιούνται οι εισροές πόρων στα δημόσια νοσοκομεία. Η κυριότερη πηγή εσόδων των ασφαλιστικών φορέων είναι οι εισφορές ασφαλισμένων και εργοδοτών στην περίπτωση της εξαρτημένης εργασίας, το ποσοστό των οποίων διαφέρει μεταξύ των ταμείων και στην περίπτωση των αυτοαπασχολουμένων οι ίδιες εισφορές. Οι πρόσοδοι περιουσίας και τα διάφορα έσοδα συμπληρώνουν τις εισροές. 16

17 Σύνολο % ΑΕΠ Πίνακας 1.2.α.: Δαπάνες υγείας στις χώρες του ΟΟΣΑ (2007) Δημόσιες % ΑΕΠ Δημόσιες % Συνολικών Ιδιωτικές % Συνολικών Κρατικές % Δημόσιων Κοινωνικής Ασφάλισης % Δημόσιων Αυστραλία Αυστρία Βέλγιο Καναδάς Τσεχία Δανία Φινλανδία Γαλλία Γερμανία Ελλάδα Ουγγαρία Ισλανδία Ιρλανδία Ιταλία Ιαπωνία Κορέα Λουξεμβούργο Μεξικό Ολλανδία Νέα Ζηλανδία Νορβηγία Πολωνία Ποστογαλία Σλοβακία Ισπανία Σουηδία Ελβετία Τουρκία Ην. Βασίλειο ΗΠΑ Πηγή: ΟECD HEALTH DATA

18 Η φορολογία και οι εισφορές κοινωνικής ασφάλισης, ενέχουν σε σημαντικό βαθμό την κοινή διαχείριση του κινδύνου (risk pοοling), έτσι ώστε να αποτρέπονται περιπτώσεις ιδιαίτερα επιβαρυντικών και καταστροφικών για τα νοικοκυριά δαπανών υγείας. Ωστόσο είναι δυνατό να εμφανίζουν ορισμένα κενά σε σχέση με την προστασία ομάδων όπως οι πολύ φτωχοί, οι μετανάστες ή οι εργαζόμενοι στον άτυπο τομέα παραγωγής. Στην Ελλάδα, έχει διαπιστωθεί ότι η αναδιανεμητική επίπτωση της φορολογίας και των ασφαλιστικών εισφορών εμφανίζει χαμηλή προοδευτικότητα και συνεπώς μικρά αναδιανεμητικά αποτελέσματα (Φέτση, 1990). Η περιορισμένη αναδιανεμητικότητα των δημόσιων δαπανών υγείας σε συνδυασμό με το υψηλό μερίδιο των ιδιωτικών δαπανών, αμφισβητεί το κριτήριο της ισότητας (Liarοpοulοs and Tragakes, 1998) και αναδεικνύει ως μείζον ζήτημα πολιτικής τον επαναπροσδιορισμό της σύνθεσης των πηγών χρηματοδότησης του υγειονομικού τομέα στην Ελλάδα (Μόσιαλος και Θεοδώρου, 2003) Απόδοση του συστήματος και προκλήσεις Το επίπεδο υγείας στην Ελλάδα συγκρινόμενο με τις υπόλοιπες χώρες του ΟΟΣΑ βρίσκεται πάνω από το μέσο όρο (Πίνακας 1.3.α). Το προσδόκιμο επιβίωσης το οποίο έφτασε το 2006 τα 79,6 έτη είναι υψηλότερο από τον μέσο όρο της ομάδας αυτής των χωρών. Η βρεφική θνησιμότητα είναι μικρότερη από άλλες χώρες με υψηλότερο επίπεδο διαβίωσης όπως η Αυστραλία, ο Καναδάς, το Ην. Βασίλειο και οι ΗΠΑ. Κάτι αντίστοιχο ισχύει και για τη μητρική θνησιμότητα. Επιπροσθέτως, η διαφορά στο προσδόκιμο μεταξύ αντρών και γυναικών είναι μικρότερη από το μέσο όρο του ΟΟΣΑ. Τέλος, τα Χαμένα Δυνητικά Έτη Ζωής, ένας δείκτης ο οποίος μετρά την πρώιμη αποφεύξιμη θνησιμότητα και σε σημαντικό βαθμό αντανακλά την αποτελεσματικότητα των υπηρεσιών υγείας, είναι συγκρίσιμος και σε ορισμένες περιπτώσεις πιο ευνοϊκός, από αυτόν πιο ανεπτυγμένων χωρών. Παρά όμως τους σχετικά καλούς δείκτες υγείας, οι πολίτες διατυπώνουν την άποψη ότι το σύστημα υγείας δεν λειτουργεί σωστά, εκφράζοντας έντονη δυσαρέσκεια. Το 1996, σε μια έρευνα γνώμης του Ευρωβαρόμετρου, το 53,9% των ερωτώμενων Ελλήνων δήλωσε αρκετά ή πολύ δυσαρεστημένο από τη λειτουργία του συστήματος, ποσοστό που ήταν το τρίτο μεγαλύτερο στην Ευρωπαϊκή Ένωση μετά την Ιταλία (59,4%) και την Πορτογαλία (59,3%). Επιπροσθέτως, το 69,2% των Ελλήνων ερωτηθέντων εξέφρασε την άποψη ότι χρειάζεται η πλήρης αναμόρφωση του συστήματος υγείας, σε σύγκριση με το 76,9% των Ιταλών και το 70,1% των Πορτογάλων (Mοssialοs, 1998). Σε μεταγενέστερη έρευνα του Ευρωβαρόμετρου (2003), το ποσοστό αυτών που υποστήριζαν την αναγκαιότητα 18