Άννα Μάινα Κοινωνιολόγος Υγείας Επιστ.Συνεργάτης Τοµέας Κοινωνιολογίας,ΕΣ Υ.

Transcript

1 Σχέσεις των επαγγελµατιών υγείας στο περιβάλλον του νοσοκοµείου. Κοινωνιολογική Προσέγγιση Άννα Μάινα Κοινωνιολόγος Υγείας Επιστ.Συνεργάτης Τοµέας Κοινωνιολογίας,ΕΣ Υ. Oι σύγχρονες κοινωνίες διαπνέονται από την αρχή της συνεχούς µεταβολής σε όλους τους τοµείς της ανθρώπινης δράσης µε αποτέλεσµα την επικράτηση κλίµατος αβεβαιότητας στην κοινωνική ζωή, καθώς τα κοινωνικο-πολιτιστικά πρότυπα που διέπουν την ατοµική και συλλογική ζωή βρίσκονται σε συνεχή ανάπλαση και διάπλαση. Τα πρότυπα αυτά διαπερνούν όλους τους τοµείς του φάσµατος του κοινωνικού γίγνεσθαι και κατά συνέπεια και τον χώρο της υγείας, ο οποίος καλείται να ανταποκριθεί στις νέες πολιτιστικές προδιαγραφές που διαµορφώνονται. Έτσι το νοσοκοµείο, ως κεντρικός άξονας του χώρου της υγείας και ένα από τα πεδία εφαρµογής των ερευνητικών, τεχνολογικών και πολιτικών καινοτοµιών, σχετίζεται µε την εισαγωγή πολιτιστικών προτύπων τα οποία διαπερνούν πολλαπλά επίπεδα της κοινωνικής ζωής, και συµπλέκονται µε την θεσµικο-πολιτική και την κοινωνικοπολιτιστική πορεία της χώρας. Λαµβάνοντας υπόψη αυτήν την συγκυρία, είναι προφανής η διαπίστωση ότι το νοσοκοµείο διαπερνάται απ όλες τις αντιφάσεις, τις αµφισηµίες και τα αδιέξοδα της σύγχρονης εποχής. Τα ερωτήµατα ζητήµατα που τίθονται είναι ποια θα είναι η µορφή του νοσοκοµείου τα επόµενα χρόνια, ποιες θα είναι οι δοµές, οι ιεραρχίες και οι σχέσεις µέσα στο χώρο του νοσοκοµείου στο πλαίσιο µιας συγκεκριµένης κοινωνικοπολιτιστικής συγκυρίας και σε ποιο βαθµό το νοσοκοµείο θα αποτελέσει «χώρο πρωτοπορίας», προτύπου προς αποφυγή ή προς µίµηση» Το νοσοκοµείο, στη µορφή που το αναγνωρίζουµε σήµερα, έχει τις ρίζες του στον Μεσαίωνα, τότε ακόµη που η φροντίδα («ιατρική» και µη) αποτελούσε βοηθητικό κλάδο της εκκλησιαστικής αγαθοεργίας. Η κατάσταση αυτή διατηρήθηκε και µετά τον Μεσαίωνα. Τα νοσοκοµειακά ιδρύµατα/άσυλα προορίζονταν για τη σίτιση και τη στοιχειώδη ανακούφιση φτωχών, αναπήρων, τρελών, γερόντων και άλλων αποκλεισµένων και ευπαθών οµάδων. Με την εγκαθίδρυση των αστικών

2 κρατών, η επιρροή της εκκλησίας στα νοσοκοµεία εξασθένησε. Το κράτος έγινε ο φορέας ευθύνης της ιατρικής φροντίδας. Το χριστιανικό ήθος της «προσφοράς προς τον πλησίον» µετατρέπεται στο νέο ήθος της «προσφοράς υπηρεσίας» και της «πρόνοιας» (welfare) (Adam et Herzlich, 1994). Το σύγχρονο νοσοκοµείο οφείλει την ξεχωριστή ανάπτυξή του, σε σχέση µε τις προηγούµενες θεσµικές του µορφές, σε µια σειρά σηµαντικών αλλαγών που συντελέστηκαν στη διάρκεια των δυο προηγούµενων αιώνων και εξακολουθούν µέχρι σήµερα να αποτελούν ισχυρούς «βηµατοδότες» στον χώρο της περίθαλψης. Μεταξύ των αλλαγών οι πιο σηµαντικές είναι: η ανάπτυξη της ιατρικής επιστήµης και των επιστηµών ηµόσιας Υγείας, µε την κρίσιµη συµβολή της Επιδηµιολογίας που καταδεικνύει τις αιτίες της υγείας και της αρρώστιας, η πρόοδος της υγιεινής και της πρόληψης, η αλλαγή των κοινωνικών συµπεριφορών απέναντι στη αρρώστια και η διεύρυνση της δυνατότητας πρόσβασης και της χρήσης των υπηρεσιών υγείας σε όλες τις κοινωνικές τάξεις. Οι κύριοι αυτοί παράγοντες συνέτειναν στην καθιέρωση του νοσοκοµείου ως θεσµού µε σηµαντική θέση µέσα στην κοινωνία από ιατρική, οικονοµική και κοινωνική άποψη. Το νοσοκοµείο σήµερα είναι η βασική λειτουργική και οργανωτική µονάδα των συστηµάτων παροχής φροντίδων υγείας. Είναι µια Οργάνωση (Organisation) που βρίσκεται σε άµεση αλληλόδραση µε το περιβάλλον που διαµορφώνεται από τις κοινωνικές δυνάµεις και συνεισφέρει στην κοινωνική και πολιτιστική ζωή, γεγονός που επιτρέπει να λεχθεί ότι είναι µια «κοινωνία σε µικρογραφία». Το νοσοκοµείο είναι ένας τόπος παραγωγής υπηρεσιών υγείας, εκπαίδευσης και έρευνας. Είναι ένας δείκτης κοινωνικών και πολιτιστικών διεργασιών µέσα σε µια κοινωνία, καθώς είναι ένας κόµβος όπου συντελούνται πολλές άλλες δραστηριότητες και µπορεί να προκαλέσει διεργασίες και ανακατατάξεις σε διάφορους τόπους της συλλογικής ζωής (Αγραφιώτης, 1990). Το νοσοκοµείο διαπλέκεται δηλαδή µε όλες τις άλλες κοινωνικές και πολιτικές δραστηριότητες όπως για παράδειγµα την εκπαίδευση, τη θέσπιση νόµων, τον συνδικαλισµό, το οικονοµικό σύστηµα κ.λπ.. Η ανάλυση της πολύπλοκης και πολυδιάστατης φύσης του νοσοκοµείου απαιτεί εποµένως µια ολιστική θεώρηση. Αυτό µε τη σειρά του συνεπάγεται την εµπλοκή διάφορων επιστηµονικών πεδίων όπως η οικονοµική επιστήµη, η νοµική, η διοικητική και η κοινωνιολογία. Η βασική υπόθεση εργασίας στις κοινωνιολογικές προσεγγίσεις είναι ότι το Νοσοκοµείο αποτελεί µια µορφή Οργάνωσης, δηλαδή είναι και θεσµός και τεχνικό

3 σύστηµα. Με άλλα λόγια το Νοσοκοµείο είναι µια πολύπλοκη Οργάνωση, δηλαδή µια συνάρθρωση ατόµων, κανόνων, διαδικασιών και συστηµάτων που επιτρέπει την ολοκλήρωση ενεργειών και την επίτευξη στόχων. Η Οργάνωση αυτή έχει τη δοµή, τη λειτουργία και τα χαρακτηριστικά των σύγχρονων Οργανώσεων, τόσο στις εσωτερικές της δράσεις, όσο και στις σχέσεις της µε το εξωτερικό-ευρύτερο κοινωνικό περιβάλλον. Με το πέρασµα του χρόνου και λόγω των διαπλοκών και διασυνδέσεών του, το νοσοκοµείο γίνεται όλο και πιο πολύπλοκη και σύνθετη Οργάνωση. Η δυναµική της εξέλιξής του νοσοκοµείου υπαγορεύτηκε, υπαγορεύεται και θα υπαγορεύεται από τις δοµικές αλλαγές της κοινωνίας και θα είναι πιο έντονη τα επόµενα χρόνια. Οι διάφορες οµάδες που δρουν µέσα στο νοσοκοµείο οι οποίες µπορεί να είναι και οι επαγγελµατικές (γιατροί, νοσηλευτές, διοικητικοί κ.ά.) αλλά και οµάδες πίεσης (µη κυβερνητικοί οργανισµοί, ενώσεις γιατρών κ.ά.) ενεργούν σε συνάρτηση µε τη θέση τους µέσα στην παραγωγή υπηρεσιών υγείας και σε σχέση µε στόχους και αξίες καθεµιάς από αυτές και έτσι έρχονται µεταξύ τους σε αντίθεση ή συνεργασία ή σύγκρουση. Ουσιαστικά το νοσοκοµείο µπορεί να θεωρηθεί ως θεσµός που ενεργοποιείται από πολλαπλούς και αντιφατικούς σκοπούς. Οι εργαζόµενοι στο νοσοκοµείο παραπονούνται συχνά ότι βρίσκονται µεταξύ σφύρας και άκµονος. Αυτή η κατάσταση είναι συνάρτηση αυτού που θα ονοµάσουµε η θεµελιώδης δυαδικότητα των νοσοκοµείων. Μελετώντας το νοσοκοµείο βρίσκουµε µεγάλες διαφορές σ αυτό που το νοσοκοµείο ισχυρίζεται ότι επιτελεί και σ αυτό που κάνει στην πραγµατικότητα. Το νοσοκοµείο, σε αντίθεση λοιπόν µε τις υπόλοιπες Οργανώσεις, χαρακτηρίζεται από µια δυαδικότητα εξουσίας, η οποία εµφανίζεται από τη µια στους γραφειοκρατικούς κανόνες µιας ιεραρχικής εξουσίας φορέας της κρατικής βούλησης στον τοµέα της υγείας και από την άλλη στην «αυθεντία» του ιατρικού σώµατος. Στην ουσία έχει να κάνει µε τη συνύπαρξη δυο διαφορετικών αρχών εξουσίας στο εσωτερικού του ίδιου θεσµού. ηλαδή το πρόβληµα έγκειται στο γεγονός ότι η εξουσία του γραφειοκράτη εκτελεστικού βρίσκεται σε σύγκρουση µε αυτήν του γιατρού. Η θεµελιώδης διαφορά προέρχεται από τον ρόλο των γιατρών. εν υπάρχει πρακτικά καµία επαναλαµβανόµενη διοικητική διεργασία καθιερωµένη µέσα στα νοσοκοµεία που δεν θα µπορούσε να παραβιαστεί και στην πραγµατικότητα δεν παραβιάζεται ή δεν ανατρέπεται από έναν γιατρό για επείγοντες ιατρικούς λόγους.

4 ηλαδή το νοσοκοµείο είναι µια δοµή διοικητική που πρέπει να ενσωµατώσει τους κατά τον Weber χαρισµατικούς επαγγελµατίες, οι οποίοι έχουν από την µία πλευρά την τάση να µην υπακούουν στους κανονισµούς των εκτελεστικών και από την άλλη πλευρά ασκούν την εξουσία τους σε όλα τα επίπεδα της δοµής του νοσοκοµείου. Κατά συνέπεια οι διοικητικοί και οι γιατροί προικοδοτούνται µε εξουσία αλλά για λόγους διαφορετικούς και θεµελιακά αντίθετους. Αυτό δηµιουργεί µια κατάσταση διαρκούς δοµικής εσωτερικής σύγκρουσης στο πλαίσιο της διοίκησης του νοσοκοµείου. (Αυτή η «αυθεντία» βέβαια θα µοιράζεται όλο και πιο πολύ στο µέλλον µε άλλες ειδικότητες και σίγουρα θα πάρει µια άλλη µορφή από την τωρινή). Αυτή η δυαδικότητα είναι αίτιο και αποτέλεσµα της πολυπλοκότητας της νοσοκοµειακής οργάνωσης πολυπλοκότητα που φαίνεται σε όλες τις συλλογικές δοµές όπου η επαγγελµατική αρµοδιότητα εξασκείται µέσα σ ένα «εκτελεστικό» διοικητικό πλαίσιο και στην ουσία, συνδέεται µε τη συνύπαρξη δυο διαφορετικών αρχών-τύπων εξουσίας στο εσωτερικό του ίδιου θεσµού (Smith, 1990). Υπάρχει δηλαδή ένα διπλό σύστηµα εξουσίας στο νοσοκοµείο. Το διπλό σύστηµα αξιών που εκφράζεται µ αυτές τις συγκρούσεις εκδηλώνεται παντού µέσα στο νοσοκοµείο. Απ την άλλη πλευρά ένα νοσοκοµείο έχει ταυτόχρονα πολλαπλές λειτουργίες: χώρος που θεραπεύονται οι ασθενείς, ξενοδοχείο, εστιατόριο, πλυντήριο, θεσµός φροντίδων, επιχείρηση. Αυτοί οι ποικίλοι σκοποί του νοσοκοµείου σπάνια συνοψίζονται κάτω από µόνο ένα κυρίαρχο σύµβολο. Μελετώντας τη δοµή εξουσίας ενός νοσοκοµείου θα ανακαλύψουµε θεµελιώδεις διαφορές. Ένα κρίσιµο ερώτηµα στην µελέτη των πολιτιστικών προτύπων και της οργανωσιακής συµπεριφοράς που επικρατούν στο χώρο του Νοσοκοµείου είναι το εξής: µπορούν οι εργαζόµενοι στο χώρο του νοσοκοµείου να θεωρηθούν ως µια ενιαία «κοινωνική οµάδα» µε κοινά πολιτιστικά πρότυπα και οργανωσιακή κουλτούρα;το ερώτηµα αυτό είναι καθοριστικό καθώς µεταξύ των επαγγελµάτων υγείας υπάρχουν σηµαντικές διαφορές στη θεσµική κατοχύρωσή τους, στις αµοιβές και στο γόητρο. Αξίζει να αναφερθεί ότι στον ελληνικό χώρο δεν έχουν εκπονηθεί αρκετές ερευνητικές εργασίες για το χώρο του νοσοκοµείου και σαφώς υπάρχει επιτακτική ανάγκη για κάλυψη αυτού του ελλείµµατος διερεύνησης του αντικειµένου. Θέλοντας λοιπόν να µελετήσουµε σε µια πρώτη προκαταρκτική έρευνα τα χαρακτηριστικά της δοµής ενός νοσοκοµείου πραγµατοποιήσαµε στον Τοµέα

5 Κοινωνιολογίας µια πιλοτική έρευνα πεδίου στο Νοσοκοµείο «Μεταξά» την οποία ανέλαβε ο Κος Καλεµικεράκης. Έτσι θελήσαµε να διερευνήσουµε σε ένα πρώτο επίπεδο τις στάσεις, απόψεις, αντιλήψεις των εργαζόµενων στο νοσοκοµείο «Μεταξά» καθώς και τις διαφορές και οµοιότητες που παρατηρούνται στις στάσεις και απόψεις των εργαζόµενων των τριών κατηγοριών (διοικητικής, νοσηλευτικής, ιατρικής). Το δείγµα ήταν 90 εργαζόµενοι στο νοσοκοµείο «Μεταξά» και ως εργαλείο µέτρησης χρησιµοποιήθηκε ερωτηµατολόγιο 35 κλειστών ερωτήσεων. Μέσα λοιπόν απ αυτήν την πρώτη ερευνητική προσέγγιση επιβεβαιώθηκε η υπόθεση σύµφωνα µε την οποία το νοσοκοµείο έχει τα χαρακτηριστικά ενός διακριτού κοινωνικού συστήµατος χωρίς όµως να διαπιστώνεται ότι στους κόλπους της έχει αναπτυχθεί ένα ιδιαίτερο «esprit de corps» (πνεύµα αλληλεγγύης µεταξύ των διαφορετικών επαγγελµατικών οµάδων). Ενδεικτικό είναι το ποσοστό 47% που δηλώνουν ως αµοιβαία αδιάφορη την σχέση των υπηρεσιών µεταξύ τους, ενώ σε αντίστοιχη έρευνα σε υπαλλήλους του Υπουργείου Προεδρίας αποδείχτηκε ότι αισθάνονται σαν ενιαία επαγγελµατική οµάδα δεδοµένου του ότι οι σχέσεις µεταξύ τους χαρακτηρίζονται ως συνεργατικές. Αντιθέτως, κατά την έρευνα στις επαγγελµατικές οµάδες που απαρτίζουν το χώρο του νοσοκοµείου διαπιστώθηκε ότι δεν αισθάνονται ότι είναι και άλλωστε δεν είναι ενιαία επαγγελµατική οµάδα. Σε ένα πρώτο επίπεδο λοιπόν, αυτή η εργασία επιβεβαίωσε την ιδιοτυπία του νοσοκοµείου ως Οργάνωσης. Σίγουρα είναι εµφανής η αναγκαιότητα να διεξαχθούν κι άλλες έρευνες πάνω στον χώρο του νοσοκοµείου που θα θέσουν ως αρχική υπόθεση και πιθανότατα εποµένως να καταδείξουν πιο εµπεριστατωµένα την ύπαρξη του διπλού συστήµατος εξουσίας καθώς και τις εσωτερικές συγκρούσεις που αυτό προκαλεί αλλά και την ανοµοιογενή σύνθεση του προσωπικού του νοσοκοµείου ως προς τις επιµέρους επαγγελµατικές τους ιδιότητες. Τελειώνοντας θα ήθελα να τονίσω ότι, στο πλαίσιο των νέων κοινωνικών και πολιτιστικών ανακατατάξεων, αναδύονται σε εθνικό και διεθνές επίπεδο νέες µορφές αρρώστιας και διαµορφώνονται συνεχώς νέες αντιλήψεις για την υγεία. Αυτό το γεγονός απαιτεί τη χάραξη µιας πολιτικής υγείας η οποία θα πρέπει να στηρίζεται σε συστηµατικές έρευνες, µελέτες και καλά θεµελιωµένη τεκµηρίωση και κυρίως για τον χώρο του νοσοκοµείου, το οποίο φαίνεται στην ελληνική πραγµατικότητα να είναι κεντρικό στοιχείο του συστήµατος υγείας και καίριο πεδίο εφαρµογής πολιτικής για την υγεία. Σ αυτό το πνεύµα το νοσοκοµείο θα πρέπει:

6 να αναπροσανατολίζεται λαµβάνοντας υπόψη τις διαρκείς µεταβολές του περιβάλλοντος, να αναπροσαρµόζει το οργανωτικό και λειτουργικό τους πλαίσιο στις αλλαγές αυτές και να εκτιµούνται δεόντως τα αποτελέσµατα της πρακτικής τους, να µεταβάλλεται συνεχώς µέσα από τον συνεχή διάλογό του µε την κοινωνία. Το αποτέλεσµα αυτού του διαλόγου θα πρέπει να είναι η διαρκής αναπροσαρµογή του νοσοκοµείου στις εκφρασµένες κοινωνικές ανάγκες.