ΠΡΟΤΑΣΗ ΥΠΟΧΡΕΩΤΙΚΗ ΑΣΦΑΛΙΣΗ ΕΥΘΥΝΗΣ ΕΡΓΟΔΟΤΗ ΠΡΟΣ ΤΟΥΣ ΕΡΓΟΔΟΤΟΥΜΕΝΟΥΣ

Transcript

1 ΠΡΟΤΑΣΗ ΥΠΟΧΡΕΩΤΙΚΗ ΑΣΦΑΛΙΣΗ ΕΥΘΥΝΗΣ ΕΡΓΟΔΟΤΗ ΠΡΟΣ ΤΟΥΣ ΕΡΓΟΔΟΤΟΥΜΕΝΟΥΣ Αντιπρόσωπος: Aρ. Συμβολαίου Λεωφ. Αθαλάσσας 165, 2024 Στρόβολος Τ.Θ , 1684 Λευκωσία Τηλ , Φαξ Παρακαλούμε οι απαντήσεις σας να είναι πλήρεις και με ΚΕΦΑΛΑΊΑ γράμματα. 1. ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΠΡΟΤΕΙΝΟΝΤΑ ΕΡΓΟΔΟΤΗ ΟΝΟΜΑΤΕΠΏΝΥΜΟ: EΤΑΙΡΕΊΑ: NAI OXI ΤΑΧΥΔΡΟΜΙΚΉ ΔΙΕΎΘΥΝΣΗ: ΤΗΛΈΦΩΝΟ: ΤΑΧ. ΚΏΔ.: ΦΑΞ: ΑΡ. ΜΗΤΡΏΟΥ ΕΡΓΟΔΌΤΗ (ΑΜΕ): AΡ. ΜΗΤΡΏΟΥ ΕΤΑΙΡΕΊΑΣ: AΡ. ΤΑΥΤ. ΕΡΓΟΔΌΤΗ: ΓΙΑ ΧΡΉΣΗ ΓΡΑΦΕΊΟΥ ΕΊΔΟΣ ΕΡΓΑΣΊΑΣ: ΠΛΉΡΗΣ ΠΕΡΙΓΡΑΦΉ ΤΩΝ ΔΙΕΞΑΓΩΜΈΝΩΝ ΕΡΓΑΣΙΏΝ: HΜΕΡΟΜΗΝΊΑ ΈΝΑΡΞΗΣ ΕΡΓΑΣΙΏΝ ΕΡΓΟΔΌΤΗ: 2. ΤΟΠΟΙ ΣΥΝΗΘΟΥΣ ΔΙΕΞΑΓΩΓΗΣ ΕΡΓΑΣΙΩΝ Στην Ταχυδρομική Διεύθυνση πιο πάνω και στους πιο κάτω χώρους ( Δώσατε πλήρεις Διευθύνσεις ) Διεξάγετε οποιεσδήποτε εργασίες στο εξωτερικό; NAI OXI Αν ΝΑΙ, χρησιμοποιείτε εργοδοτουμένους σας που διαμένουν μόνιμα στην Κύπρο για τις εργασίες σας στο εξωτερικό; Αν ΝΑΙ: Για Γραφειακή εργασία Για Χειρονακτική εργασία 3. ΑΛΛΕΣ ΠΛΗΡΟΦΟΡΙΕΣ Διατηρείτε σε ισχύ οποιαδήποτε άλλα Ασφαλιστήρια με την Εταιρεία μας; (Σημειώστε ) ΖΩΗΣ ΟΧΗΜΑΤΩΝ ΠΡΟΣΩΠΙΚΩΝ ΑΤΥΧΗΜΑΤΩΝ ΠΥΡΟΣ ΙΑΤΡΟΦΑΡΜΑΚΕΥΤΙΚΗΣ ΠΕΡΙΘΑΛΨΗΣ ΗΛΕΚΤΡΟΝΙΚΟΥ ΕΞΟΠΛΙΣΜΟΥ ΕΠΑΓΓΕΛΜΑΤΙΚΗΣ ΕΥΘΥΝΗΣ ΔΗΜΟΣΙΑΣ ΕΥΘΥΝΗΣ ΕΡΓΟΛΑΒΩΝ ΕΝΑΝΤΙ ΟΛΩΝ ΤΩΝ ΚΙΝΔΥΝΩΝ ΕΜΠΟΡΕΥΜΑΤΩΝ Ενδιαφέρεστε για περισσότερες πληροφορίες για οποιεσδήποτε από τις πιο πάνω καλύψεις; NAI OXI

2 4. ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΠΟΥ ΑΦΟΡΟΥΝ ΤΟΥΣ ΕΡΓΟΔΟΤΟΥΜΕΝΟΥΣ Να δοθούν λεπτομέρειες σε σχέση με ΟΛΟΥΣ τους εργοδοτούμενους μαζί με τις υπολογιζόμενες ακαθάριστες απολαβές τους για τους επόμενους 12 ΜΗΝΕΣ. Σε περίπτωση που ο Εργοδότης ΔΕΝ ΕΙΝΑΙ ΕΤΑΙΡΕΙΑ ο/οι εργοδότης/ες δεν πρέπει να συμπεριληφθούν. Ο όρος "Ακαθάριστες Απολαβές" σημαίνει το σύνολο των ημερομισθίων, μισθών, πληρωμών για υπερωριακή εργασία, προμηθειών, ωφελημάτων, χρεώσεων για παροχή υπηρεσιών, φιλοδωρημάτων και άλλων πληρωμών, χωρίς οποιαδήποτε αποκοπή σε σχέση με Κοινωνικές Ασφαλίσεις, Φόρο Εισοδήματος, Ταμείο Προνοίας ή Υγείας, ή άλλα ποσά που αποκόπτονται κατόπιν συμφωνίας με τους εργοδοτούμενους ή άλλως πως. Για χρήση Γραφείου Περιγραφή εργασίας εργοδοτουμένων κατά κατηγορία καθηκόντων Υπολογιζόμενος αριθμός εργοδοτουμένων Υπολογιζόμενες ετήσιες Ακαθάριστες Απολαβές Ποσοστό Ασφαλίστρου % Ασφάλιστρο 1. Γραφειακό και Διευθυντικό προσωπικό που δεν ασχολείται με χειρονακτικές εργασίες ΣΥΝΟΛΟ 5. ΑΦΑΙΡΕΤΕΟ ΠΟΣΟ (EXCESS): Η ύπαρξη Excess μειώνει το Ασφάλιστρο Δεν επιθυμώ εξές Υπογραφή Προτείνοντα... Επιθυμώ να αναλάβω τα πρώτα κάθε απαίτησης 6. ΙΣΤΟΡΙΚΟ ΑΣΦΑΛΙΣΕΩΝ 1. Διατηρείτε τώρα σε ισχύ ασφαλιστική κάλυψη Ευθύνης Εργοδότη ή έχετε ποτέ στο παρελθόν υποβάλει πρόταση για τέτοια κάλυψη; 2. Σε σχέση με την ασφάλιση των εργοδοτουμένων σας, έχει οποιαδήποτε Ασφαλιστική Εταιρεία οποτεδήποτε:- απορρίψει πρόταση σας; αρνηθεί να ανανεώσει Ασφαλιστήριο σας; γ) ακυρώσει Ασφαλιστήριο σας; γ) δ) απαιτήσει αυξημένο ασφάλιστρο ή επιβάλει ειδικούς όρους; δ) Eάν ΝΑΙ, αναφέρατε το όνομα της Αφαλιστικής Εταιρείας 7. IΣΤΟΡΙΚΟ ΑΚΑΘΑΡΙΣΤΩΝ ΑΠΟΛΑΒΩΝ, ΑΤΥΧΗΜΑΤΩΝ ΚΑΙ ΕΠΑΓΓΕΛΜΑΤΙΚΩΝ ΑΣΘΕΝΕΙΩΝ ΚΑΤΑ ΤΑ ΤΕΛΕΥΤΑΙΑ 3 ΧΡΟΝΙΑ Έτος Ποσό που καταβλήθηκε υπό μορφή Ακαθάριστων Απολαβών Ατυχημάτων και Επαγγελματικών Ασθενειών ΠΟΥ ΕΧΟΥΝ ΔΙΕΥΘΕΤΗΘΕΙ Απαιτήσεων Ποσό που καταθλήθηκε A Π Α Ι Τ Η Σ Ε Ι Σ ΠΟΥ ΕΚΚΡΕΜΟΥΝ απαιτήσεων Υπολογιζόμενο κόστος

3 8. MHXANHMATA Γίνεται Χρήση Μηχανημάτων που λειτουργούν με μηχανική ενέργεια; ΝΑΙ Αν ΝΑΙ, δώστε λεπτομέρειες των μηχανημάτων ΟΧΙ Ξυλουργικά: Άλλα: 9. ΛΕΠΤΟΜΕΡΕΙΕΣ ΣΕ ΣΧΕΣΗ ΜΕ ΤΗΝ ΕΤΑΙΡΕΙΑ ΤΟΥ ΠΡΟΤΕΙΝΟΝΤΑ 1. Προστατευτικός εξοπλισμός Έχετε προμηθεύσει ή υπάρχει εύκολα διαθέσιμος προστατευτικός εξοπλισμός (κράνη, γυαλιά, φόρμες, γάντια κλπ) για οποιοδήποτε εργοδοτούμενο σας που ασχολείται ή δυνατόν να ασχοληθεί με επικίνδυνη εργασία; Aν όχι, αναλαβάνετε να τους προμηθεύσετε ή αναλαμβάνετε ότι θα υπάρχει διαθέσιμος τέτοιος εξοπλισμός; γ) Έχετε δώσει ή αναλαμβάνετε να δώσετε ρητές οδηγίες για τη χρήση του εξοπλισμού προς τους εργοδοτούμενους σας; 2. Είναι οι χώροι προσπέλασης, οι έξοδοι, οι χώροι εργασίας, τα μηχανήματα και οι εγκαταστάσεις σας κατάλληλα περιφραγμένα και προστατευμένα και γενικά σε καλή κατάσταση και λειτουργία; 3. Eίναι οι κτιριακές εγκαταστάσεις σας ικανοποιητικά συντηρημένες και θα φροντίζετε έτσι να είναι; 4. Έχετε οποιουσδήποτε λέβητες, ατμολέβητες, άλλα δοχεία που βρίσκονται υπό πίεση, ανελκυστήρες, ανυψωτήρες και γερανούς; Εάν Ναι, επιθεωρούνται τακτικά και από ποιόν; 5. Χειρίζεστε ή χρησιμοποιείτε ραδιοϊσότοπα, ραδιενεργές ουσίες ή άλλες πηγές ιονίζουσας ακτινοβολίας; 6. Χρησιμοποιείτε, ή έχετε αποθηκευμένα στους χώρους εργασίας σας, οποιαδήπτε οξέα, αέρια, χημικές ή εκρηκτικές ύλες ή άλλες επικίνδυνες ουσίες; (Εάν ΝΑΙ, δώστε λεπτομέρειες) Η αποθήκευση τους είναι σε εξωτερικό περιφραγμένο χώρο; 7. Kατασκευάζετε, χειρίζεστε ή χρησιμοποιείτε αμίαντο ή διοξίδειο του πυριτίου ή οποιαδήποτε ουσία που περιέχει αμίαντο ή διοξίδειο του πυριτίου; Διαθέτετε χυτήριο μετάλλων; 8. Έχετε κατά τη διάρκεια των τελευταίων τριών ετών κατηγορηθεί ή καταδικαστεί, ή σας έχει γίνει οποιαδήποτε παρατήρηση ή υπόδειξη σε σχέση με οποιαδήποτε παράβαση οποιουδήποτε νόμου ή κανονισμού όσον αφορά την ασφάλεια των εργοδοτουμένων σας; (Εάν ΝΑΙ, δώστε λεπτομέρειες) 9. Έχετε συμμορφωθεί και θα συμμορφώνεστε με όλες τις υποχρεώσεις σας που απορρέουν από τους Νόμους και Κανονισμούς που διέπουν τη λειτουργία ή τη συντήρηση των υποστατικών σας και των μηχανημάτων σας και γενικά την ασφάλεια και υγεία των εργοδοτουμένων σας; 10. Είναι όλοι οι εργοδοτούμενοι σας υγιείς και χωρίς φυσική αναπηρία; γ)

4 10. ΠΡΟΣΘΕΤΕΣ ΚΑΛΥΨΕΙΣ (με την πληρωμή επιπρόσθετου αφαλίστρου) 1. Σύμφωνα με τις διατάξεις του Νόμου, το ελάχιστο ποσό για το οποίο υποχρεούστε να ασφαλίσετε την ευθύνη σας έναντι των εργοδοτουμένων σας είναι: Για κάθε ατύχημα ή επαγγελματική ασθένεια σε σχέση με κάθε εργοδοτούμενο Για κάθε περιστατικό ή σειρά περιστατικών που προέρχονται από την ίδια γενεσιουργό αιτία γ) Για οποιαδήποτε περίοδο ασφάλισης, συνολικό όριο κάλυψης Αν επιθυμείτε αύξηση του Ορίου (, αναφέρατε το ποσό: Σύμφωνα με τις διατάξεις του Νόμου, δεν υπάρχει υποχρέωση να ασφαλιστεί η/ο σύζυγος του Εργοδότη. Σε περίπτωση που η/ο σύζυγος είναι εργοδοτούμενος σας και επιθυμείτε η κάλυψη να περιλαμβάνει και την ευθύνη σας προς την/τον σύζυγο σας, συμπληρώστε τα πιο κάτω: Όνομα Συζύγου: Ακαθάριστες Ετήσιες Απολαβές: Kαθήκοντα: 11. ΠΕΡΙΟΔΟΣ ΑΣΦΑΛΙΣΗΣ: ΑΠΟ ΜΕΧΡΙ 12. ΤΡΌΠΟΣ ΠΛΗΡΩΜΉΣ Μηνιαία Διμηνιαία Τριμηνιαία Τετραμηνιαία Εξαμηνιαία Ετήσια Μηνιαίες πληρωμές μπορούν να γίνονται μόνο αν υπάρχει Εντολή Άμεσης Χρέωσης (Direct Debit). 13. ΔΗΛΩΣΗ Εγώ/Εμείς που υπογράφω/ουμε πιο κάτω επιθυμώ/ούμε να συνάψω/ουμε ασφάλιση με βάση τους συνήθεις όρους του ασφαλιστηρίου που εκδίδεται από την Εταιρεία. Συμφωνώ/ούμε να εφοδιάζω/ουμε την Εταιρεία, το αργότερο μέσα σε ένα μήνα από τη λήξη κάθε Περιόδου Ασφάλισης ή από τον τερματισμό της ασφαλιστικής σύμβασης, με κατάσταση στον τύπο που καθορίζει η Εταιρεία, όλων των Ακαθάριστων Απολαβών που έχουν πράγματι πληρωθεί και να καταβάλω/ουμε ασφάλιστρο για οποιοδήποτε ποσό υπερβαίνει το ποσό που υπολογίζεται πιο πάνω. Δηλώνω/ουμε επίσης ότι απ' ότι καλύτερα γνωρίζω/ουμε και πιστέυω/ουμε τα πιο πάνω στοιχεία και λεπτομέρειες τα οποία έχω/ουμε διαβάσει και ελέγξει είναι ορθά και αληθή και ότι δεν έχω/ουμε αποκρύψει, παραποιήσει ή παραστήσει με ανακρίβεια οποιοδήποτε ουσιώδες γεγονός, ότι έχω/ουμε υπολογίσει με ακρίβεια, στον καλύτερο δυνατό βαθμό, το ολικό ποσό που καταβλήθηκε υπό μορφή Ακαθάριστων Απολαβών και ότι συμφωνώ/ουμε ότι η Δήλωση αυτή θα αποτελεί τη βάση της ασφαλιστικής σύμβασης μεταξύ μου/μας και της Εταιρείας. Υπογραφή Προτείνοντα: Ημερομηνία: 14. ΟΥΣΙΩΔΗΣ ΠΛΗΡΟΦΟΡΙΑ Σύμφωνα με τις διατάξεις της Νομοθεσίας η ασφάλιση τίθεται σε ισχύ με την παράδοση του Πιστοποιητικού Ασφάλισης (ή Προσωρινού Ασφαλιστηρίου) που θα πρέπει να εκθέτετε στο συνηθισμένο τόπο εργασίας σας. Σε περίπτωση που διαξάγετε εργασίες και εκτός συνηθισμένου τόπου εργασίας, θα πρέπει να εκθέτετε αντίγραφο του Πιστοποιητικού Ασφάλισης και στους χώρους αυτούς. Οι Κανονισμοί προβλέπουν για επιπρόσθετη χρέωση 3.42 για κάθε αντίγραφο του Πιστοποιητικού Ασφάλισης. 15. ΕΚΔΟΣΗ ΕΠΙΠΡΟΣΘΕΤΩΝ ΑΝΤΙΓΡΑΦΩΝ ΤΟΥ ΠΙΣΤΟΠΟΙΗΤΙΚΟΥ ΑΣΦΑΛΙΣΗΣ Παρακαλώ όπως με την αποδοχή της Πρότασης Ασφάλισης, εκδοθούν και παραδοθούν σε εμένα... αντίγραφα του Πιστοποιητικού και αποδέχομαι όπως χρεωθώ ανάλογα. Υπογραφή Προτείνοντα: Ημερομηνία:

5 ΤΑ ΠΡΟΣΩΠΙΚΑ ΣΑΣ ΔΕΔΟΜΕΝΑ Δίνουμε πρωταρχική σημασία στην εξυπηρέτηση του πελάτη και στοχεύουμε να ικανοποιήσουμε τις απαιτήσεις σας σε κάθε περίπτωση. Για να επιτύχουμε το σκοπό αυτό χρειαζόμαστε τις ακριβείς σας προσωπικές πληροφορίες. Σύμφωνα με τον περί Επεξεργασίας Δεδομένων Προσωπικού Χαρακτήρα (Προστασία του Ατόμου) Νόμο του 2001 όπως τροποποιείται από καιρό σε καιρό, έχουμε υποχρέωση να σας ενημερώσουμε για τα ακόλουθα: Συλλογή και σκοπός επεξεργασίας των δεδομένων σας Η Μινέρβα Ασφαλιστική Εταιρεία Δημόσια Λτδ καθώς και οι εξουσιοδοτημένοι και κατάλληλα εκπαιδευμένοι για το χειρισμό των δεδομένων υπαλλήλοι, συνεργάτες ή αντιπρόσωποι της, θα επεξεργάζονται τα δεδομένα σας που έχουν δοθεί ή θα δοθούν στο μέλλον στην εταιρεία μας από εσάς, ή έχουν εξασφαλιστεί από τρίτους, ή για σκοπούς σχετικούς με την παροχή ασφαλιστικών προϊόντων ή υπηρεσιών που προσφέρει η εταιρεία μας. Αποδέκτες των δεδομένων σας Αποδέκτες των δεδομένων σας δυνατόν να είναι τα συστήματα ανταλλαγής δεδομένων της εταιρείας μας και οι αρμόδιοι διαχειριστές. Τήρηση εχεμύθειας / εμπιστευτικότητας Οποιαδήποτε πληροφορία σας αφορά, δεν θα αποκαλύπτεται σε τρίτα πρόσωπα εκτός των πιο πάνω αναφερομένων, παρά μόνο κατόπιν συγκατάθεσης σας ή σύμφωνα με οποιοδήποτε Νόμο ή διάταγμα δικαστηρίου. ΣΥΓΚΑΤΑΘΕΣΗ Με την υπογραφή σας πιο κάτω συγκατατίθεστε στην επεξεργασία των προσωπικών σας δεδομένων από την εταιρεία μας με τον τρόπο και για τους σκοπούς που αναφέρονται πιο πάνω. Υπογραφή: Hμερομηνία: Προώθηση προϊόντων και υπηρεσιών Με την υπογραφή σας πιο κάτω συγκατατίθεστε να ενημερώνεστε με οποιοδήποτε τρόπο για οποιαδήποτε υπηρεσία, προϊόν που προσφέρεται από καιρό σε καιρό από την εταιρεία μας και συμφωνείτε όπως η εταιρεία μας έχει το δικαίωμα πρόσβασης και επεξεργασίας των δεδομένων σας αποκλειστικά για το σκοπό αυτό. Υπογραφή: Hμερομηνία: