Χωλότητα ορίζεται σαν οποιαδήποτε παρέκκλιση από το φυσιολογικό ρυθμικό βηματισμό.

Transcript

1 ΧΩΛΟΤΗΤΑ ΣΤΑ ΠΑΙΔΙΑ Δρ. Ιωάννης Γεωργίου Παιδίατρος Χωλότητα ορίζεται σαν οποιαδήποτε παρέκκλιση από το φυσιολογικό ρυθμικό βηματισμό. Το φυσιολογικό περπάτημα δεν εξαρτάται μόνο από φυσιολογικές και χωρίς πόνο αρθρώσεις και μυς, μα επίσης και από άθικτο νευρικό σύστημα. Η παρέκκλιση, από την φυσιολογική για την ηλικία βάδιση, μπορεί να προκληθεί από μια ποικιλία καταστάσεων. Σε πολλά παιδιά η χωλότητα προκαλείται από ελαφρές αυτοϊώμενες καταστάσεις (πχ μώλωπες, θλάσεις, διάστρεμμα). Σε ορισμένες, όμως, περιπτώσεις η χωλότητα μπορεί να υποκρύπτει μια σοβαρή η και απειλητική για την ζωή κατάσταση, και η καθυστέρηση στη διάγνωση και θεραπεία να έχει σημαντικά αρνητικά αποτελέσματα.

2 Κάθε χωλότητα θεωρείται ανωμαλία. Η χωλότητα οφείλεται σε μια η περισσότερες γενικές αιτίες. 1) πόνο 2) αδυναμία 3) ανωμαλίες κατασκευής της σπονδυλικής στήλης, της πυέλου και των κάτω άκρων. Ο πόνος μπορεί να είναι δευτεροπαθής λόγω λοίμωξης, φλεγμονής, νεοπλάσματος, η τραύματος οστού και άρθρωσης. Η αδυναμία μπορεί να οφείλεται σε νευρομυϊκή νόσο, νόσο ΚΝΣ η ατροφία λόγω κακής χρήσης. Κατασκευαστικές ανωμαλίες περιλαμβάνουν την ανισοσκέλια στα κάτω άκρα. Το φυσιολογικό περπάτημα αποτελείται από την θέση «στάσης» και την θέση «μετακίνησης». Στην θέση «στάσης» το παρατηρούμενο πόδι είναι σε επαφή με το έδαφος και στην θέση «μετακίνησης» είναι στον αέρα. Ο ώριμος τρόπος περπατήματος αποκτάται σε ηλικία 3 ετών και το περπάτημα ενός παιδιού 7 ετών πλησιάζει αυτό του ενήλικα. Υπάρχουν διάφοροι τύποι μη επώδυνης χωλότητας Στη μη επώδυνη χωλότητα, που είναι ενδεικτική αδυναμίας των κεντρικών μυών η αστάθειας του ισχίου, η θέση «στάσης» είναι ίση μεταξύ του πάσχοντος και του υγιούς κάτω άκρου. Πολλοί από αυτούς δεν χρειάζονται επείγουσα εκτίμηση και θεραπεία. Συνήθως οφείλονται σε νευρολογικές καταστάσεις, αναπτυξιακή δυσπλασία του ισχίου, διαφορά στο μήκος των κάτω άκρων σφικτό αχίλλειο τένοντα.. Εδώ θα αναφερθώ, κυρίως, στη χωλότητα με πόνο Η χωλότητα με πόνο χαρακτηρίζεται από ελάττωση της θέσης «στάσης» στο πάσχων κάτω άκρο, γιατί το παιδί ελαττώνει το χρόνο στήριξης στο επώδυνο άκρο. Αυτό είναι ένας αντισταθμιστικός μηχανισμός που γίνεται για την πρόληψη του πόνου. Επειδή υπάρχει ελαττωμένη επαφή μεταξύ του επηρεαζόμενου κάτω άκρου και του εδάφους, το παιδί μπορεί να μην αναφέρει πόνο. Η συχνότητα εμφάνισης χωλότητας υπολογίζεται σε 1,8/ 1000 παιδιά. ηλικίας < 14 ετών, άρρενα: θήλεα 1,7: 1 και μέση ηλικία 4,4 ετών. Το δεξί η αριστερό πόδι επηρεάζονται σχεδόν ισότιμα και 80% των παιδιών αναφέρουν πόνο. Η συχνότερη αιτία είναι η παροδική αρθροθυλακίτιδα.

3 Αίτια χωλότητας Τα αίτια της επώδυνης χωλότητας στα παιδιά είναι πολλά

4 Μερικές καταστάσεις είναι συχνότερες σε διαφορετικές ηλικίες. Αυτό μπορεί να βοηθήσει το γιατρό στη διάγνωση. Αν και αρκετά παιδιά έχουν μίαν οργανική αιτία για το πρόβλημα τους, μερικά μπορούν να έχουν λειτουργικό πόνο ψυχολογικής αιτίας. Η διάγνωση αυτή τίθεται εξ αποκλεισμού. Ιστορικό πόνου που δεν μπορεί να συνδεθεί με οργανική νόσο, που συμβαίνει μόνο την νύκτα η τις ημέρες του σχολείου, και είναι αμφοτερόπλευρος και μεταξύ των αρθρώσεων δείχνει μη οργανική αιτιολογία. ΙΣΤΟΡΙΚΟ

5 Υπάρχουν δυσκολίες στη λήψη του ιστορικού, γιατί τα πολύ μικρά παιδιά δεν μιλούν, ενώ αυτά που μιλούν, συνήθως δεν μπορούν να εντοπίσουν το σημείο του πόνου. Υπάρχουν αρκετά σημεία από το ιστορικό που μπορούν να βοηθήσουν το γιατρό Πρέπει να ρωτούμε για την έναρξη και την διάρκεια της χωλότητας η του πόνου. Είναι ο πόνος διαλείπων; Χειροτερεύει σε κάποιες ώρες της ημέρας η σχετίζεται με δραστηριότητες; Ο πόνος που είναι χειρότερος το πρωί μπορεί να δείχνει νεανική ρευματοειδή αρθρίτιδα, ενώ ο πόνος που χειροτερεύει με την πάροδο της ημέρας είναι χαρακτηριστικός μυϊκής κούρασης. Ένα επεισόδιο οξέως τραυματισμού συνήθως ενοχοποιείται για την χωλότητα, αλλά μπορεί να είναι αποπροσανατολιστικό. Τα άλγη ανάπτυξης είναι συχνά σε παιδιά 4-8 ετών, είναι συνήθως αμφοτερόπλευρα στην μπροστινή επιφάνεια των μηρών, στις γαστροκνημίες και στην οπίσθια επιφάνεια των γονάτων και είναι διαλείποντα.

6 Η ποιότητα του πόνου είναι σημαντικό στοιχείο. Ο πόνος είναι συνήθως σοβαρός, συνεχής και σταθερά αναπαράγεται η είναι εντοπισμένος σε κάταγμα, εξάρθρωση, σηπτική αρθρίτιδα, οξύ ρευματικό πυρετό, οστεομυελίτιδα, νεόπλασμα και δρεπανοκυτταρική κρίση. Μικρός έως μέτριος πόνος, που συχνά είναι διαλείπων, παρατηρείται στη νεανική ρευματοειδή αρθρίτιδα, νόσο Legg- Calve-Perthess, διολίσθηση της κεφαλής του μηριαίου και την παροδική αρθροθυλακίτιδα. Ο εντοπισμός του πόνου μπορεί να είναι δύσκολος στα παιδιά, και ο αντανακλαστικός πόνος είναι συχνός. Παιδιά με παθολογία στο ισχίο, συχνά παραπονούνται για πόνο στο γόνατο. Προβλήματα στη σπονδυλική στήλη μπορεί να αντανακλώνται στα κάτω άκρα και να προκαλούν χωλότητα. Μπορεί επίσης η χωλότητα και ο πόνος να οφείλονται σε αίτια από το γαστρεντερικό σύστημα. (σκωληκοειδίτιδα, φλεγμονώδη νόσο του εντέρου). Κακοήθεια στα οστά μπορεί να εμφανιστεί με διαλείποντα πόνο κατά την ξεκούραση, και πολλές φορές ο γιατρός ξεγελιέται θεωρώντας το προσωρινό και καλοήθες. Η λευχαιμία μπορεί να έχει σαν πρώτο σύμπτωμα, πόνους στα κάτω άκρα και χωλότητα. Η παρουσία συστηματικών συμπτωμάτων, όπως πυρετού, απώλεια βάρους, νυκτερινοί ιδρώτες και ανορεξία, είναι ύποπτα για λοίμωξη, φλεγμονή η κακοήθεια. Φυσική εξέταση

7 Αρχίζουμε με μια γενική εξέταση του παιδιού. Ελέγχουμε την θερμοκρασία, την κοιλία, την περιοχή των γεννητικών οργάνων, την πλάτη, το δέρμα. Το παιδί πρέπει να ξεντύνεται και η θέση ανάπαυσης των κάτω άκρων να σημειώνεται. Η εξέταση πρέπει να γίνεται σε ύπτια και πρηνή θέση. Η ύπτια θέση μπορεί να δείξει εξωτερική στροφή και κάμψη, που συμβαίνει σε σηπτική αρθρίτιδα και διολίσθηση της κεφαλής του μηριαίου. Η πρηνής θέση έχει το πλεονέκτημα ότι επιτρέπει διαχωρισμό του γόνατος από το ισχίο, γιατί η παθολογία του ενός μπορεί να θεωρηθεί παθολογία του άλλου. Στη πρηνή θέση, το γόνατο μπορεί να κινηθεί από την έκταση στην κάμψη χωρίς να μετακινηθεί το ισχίο. Στην ύπτια θέση, για να μετακινήσουμε το γόνατο απαιτείται κάμψη του ισχίου, καθιστώντας δύσκολο να πούμε ποια άρθρωση είναι υπαίτιος. Ο κύριος σκοπό της φυσικής εξέτασης είναι να καθορίσει τον τύπο της χωλότητας και να εντοπίσει το σημείο του πόνου. Τύπος χωλότητας Το περπάτημα πρέπει να ελέγχεται με το παιδί να περπατά και να τρέχει, ενώ αποσπάται η προσοχή του. Οι φάσεις «στάσης» και

8 «μετακίνησης» πρέπει να συγκρίνονται στα δύο πόδια, και η έκταση της κίνησης σε κάθε άρθρωση πρέπει να εκτιμάται. Πρέπει να σημειώνεται η θέση του σώματος και τυχόν ανωμαλίες(πχ σκολίωση). Ξεχωρίζοντας το επώδυνο και μη περπάτημα και αναγνωρίζοντας τον τύπο του μη επώδυνου βαδίσματος, βοηθά στην ελάττωση των καταστάσεων που πρέπει να διαφοροδιαγνώσουμε. Είναι σημαντικό να θυμόμαστε ότι στην επώδυνη χωλότητα, υπάρχει μια πολύ μικρή θέση «στάσης», σε αντίθεση με την μη επώδυνη χωλότητα λόγω μυϊκής αδυναμίας στην οποίαν υπάρχει παρατεταμένη φάση «στάσης».

9 Παθολογικά σημεία: Πρέπει να συγκρίνονται τα κάτω άκρα για συμμετρία. Πρέπει να σημειώνουμε περιοχές ερυθρότητας, οιδήματος και παραμόρφωσης.

10 Μετά πρέπει να ψηλαφούμε τα άκρα για να βρούμε το σημείο μέγιστης ευαισθησίας και τυχόν μάζας. Το εύρος της κίνησης πρέπει να εκτιμάται σε κάθε άρθρωση, ειδικά την άρθρωση του ισχίου. Οι παρακείμενες, της επώδυνης αρθρώσεις, πρέπει να εξετάζονται για να αποκλείσουμε αντανακλαστικό πόνο. Αυτό είναι σημαντικό, ειδικά για το ισχίο, που μπορεί ο πόνος να εμφανίζεται στο γόνατο η την πλάγια επιφάνεια του μηρού. Διάφορες δοκιμασίες: 1) Δοκιμασία Trendelenburg: Χρησιμοποιείται για αναγνώριση καταστάσεων που προκαλούν αδυναμία στους απαγωγούς μυς του ισχίου. Το παιδί στέκει στο επηρεασμένο κάτω άκρο και ανασηκώνει το υγιές πόδι από το δάπεδο. Σε θετική δοκιμασία, η λεκάνη αποτυγχάνει να μείνει επίπεδη και πέφτει προς τα κάτω, προς την υγιή πλευρά. 2) Σημείο Galeazzi: Δείχνει καταστάσεις που προκαλούν διαφορά στο μήκος των κάτω άκρων. Το παιδί βρίσκεται σε ύπτια θέση με τα ισχία και τα γόνατα σε

11 κάμψη. Το σημείο είναι θετικό, εάν το γόνατο του επηρεασμένου άκρου είναι χαμηλότερο αυτό του υγιούς. 3) Δοκιμασία Patrick: Μπορεί να δείξει παθολογία της ιερολαγονίου άρθρωσης. Με το παιδί ευρισκόμενο σε ύπτια θέση, ο γιατρός κάμπτει, απάγει και γυρνάει εξωτερικά την κατ ισχίον άρθρωση. Σε θετική δοκιμασία υπάρχει πόνος στην ιερολαγόνιο άρθρωση. 4) Η δοκιμασία πίεσης της λεκάνης: Με το παιδί σε ύπτια θέση, ο γιατρός πιέζει τις λαγονίους ακρολοφίες, την μια προς την άλλη. Η παρουσία πόνου δείχνει παθολογία ιερολαγονίου άρθρωσης.

12 5) Το σημείο του ψοϊτη μύ: Μπορεί να δείχνει απόστημα του ψοϊτη μύ η σκωληκοειδίτιδα. Με το παιδί να βρίσκεται σε πλάγια θέση, εκτείνουμε το ισχίο παθητικά. Πόνος κατά την έκταση του ισχίου είναι θετικό σημείο. Εργαστηριακές εξετάσεις Γενική αίματος, ESR, CRP όταν υποψιαζόμαστε μόλυνση, φλεγμονώδη αρθρίτιδα η κακοήθεια. Λοίμωξη η φλεγμονώδης νόσος είναι πιθανή αν η θερμοκρασία είναι > 38C η το ESR >30mm/hr. Σε υποψία σηπτικής αρθρίτιδας πρέπει να παίρνουμε επειγόντως υγρό από την άρθρωση για Gram χρώση, καλλιέργεια και μέτρηση των κυττάρων. Σε μερικούς ασθενείς με σηπτική αρθρίτιδα, μπορεί να μην απομονωθούν μικρόβια στο αρθρικό υγρό, γιατί το πύον αναστέλλει τον πολλαπλασιασμό τους. Η θεραπεία δεν πρέπει να καθυστερήσει σε ύποπτη σηπτική αρθρίτιδα με αρνητική κατά Gram χρώση. Καλλιέργεια αίματος παίρνομε όταν υποψιαζόμαστε λοίμωξη και καλλιέργεια οστικού ιστού, που παίρνεται χειρουργικά η με αναρρόφηση με βελόνα, στους ασθενείς που σκεφτόμαστε οστεομυελίτιδα. Ακτινολογικός έλεγχος Ο ακτινολογικός έλεγχος πρέπει να αρχίζει με απλές ακτινογραφίες της ύποπτης περιοχής σε δύο κάθετα επίπεδα.(προσθιοπίσθια και πλάγια). Όταν ελέγχουμε το ισχίο πρέπει να παίρνουμε πλάγια ακτινογραφία με το ισχίο σε θέση βατράχου. Εξαίρεση αποτελεί όταν υποψιαζόμαστε οξεία διολίσθηση επίφυσης της κεφαλής του μηριαίου, γιατί η θέση βατράχου μπορεί να επιδεινώσει το πρόβλημα.. Στα παιδιά που δεν έχουν εστιακά σημεία και αυτά που δεν μπορούν να εστιάσουν τον πόνο, πρέπει να ακτινογραφούμε πλήρως και τα δυο κάτω άκρα, συμπεριλαμβανομένης και της πυέλου. Οι ακτινογραφίες πρέπει να παίρνονται σε προσθιοπίσθια και σε θέση βατράχου, με το παιδί σε ύπτια θέση. Σε περίπτωση ακτινογράφησης και των δύο κάτω άκρων, ένα υποβοηθητικό σημείο είναι και η σύγκριση μεταξύ τους γιατί κάποτε τα ευρήματα είναι πολύ ήπια.

13 Οι αρχικές ακτινογραφίες μπορεί να είναι φυσιολογικές σε παιδιά με stress κατάγματα, κατάγματα νηπίου, νόσο Legg, οστεομυελίτιδα και σηπτική αρθρίτιδα και να χρειάζονται δύο εβδομάδες για να έχουμε ακτινολογικά ευρήματα. Ο υπερηχογραφικός έλεγχος είναι αρκετά βοηθητικός σε ύπαρξη υγρού στην κατ ισχίο άρθρωση, αλλά δεν μπορεί να διαφοροδιαγνώσει το είδος του υγρού. Βοηθά επίσης στη παρακέντηση της άρθρωσης για λήψη υγρού όταν υποψιαζόμαστε σηπτική αρθρίτιδα. Ο σπινθηρογραφικός έλεγχος των οστών γίνεται όταν το ιστορικό, η φυσική εξέταση, ο ακτινολογικός και υπερηχογραφικός έλεγχος αποτύχουν να αποκαλύψουν την αιτία της χωλότητας. Επιτρέπει τον ταυτόχρονο έλεγχο όλου του σκελετού και είναι χρήσιμος στην ανακάλυψη καταγμάτων των νηπίων, stress καταγμάτων, οστεομυελίτιδας και κακοηθειών. Η αξονική τομογραφία ενδείκνυται όταν ελέγχουμε την φλοιώδη μοίρα των οστών. Επιτρέπει λεπτομερή έλεγχο της ανατομίας των οστών και την σχέση τους με τους παρακείμενους ιστούς. Το CT είναι ανώτερο του MRI για εκτίμηση οστικής συμμετοχής και φλοιώδους καταστροφής, ακόμη και μικρών αλλοιώσεων όπως επασβέστωσης, οστεοποίησης και καταγμάτων. Το MRI περιγράφει πολύ καλά τις αρθρώσεις, τους μαλακούς ιστούς, τους χόνδρους και την μυελώδη μοίρα των οστών. Είναι εξαιρετικά χρήσιμο στη διάγνωση οστεομυελίτιδας, στη σκιαγράφηση της έκτασης της κακοήθειας, να αναγνωρίσει stress κατάγματα και στην γρήγορη διάγνωση της νόσου του Legg. Συχνά Διαγνωστικά διλήμματα Α) Σηπτική αρθρίτιδα VS Παροδική αρθροθυλακίτις του ισχίου Η παροδική αρθροθυλακίτις του ισχίου είναι η συχνότερη αιτία χωλότητας στα παιδιά. Η αιτία της παραμένει αβέβαιη, αν και θεωρείται αντιδραστική αρθρίτιδα. Είναι αυτοϊώμενη κατάσταση με πολύ καλή πρόγνωση. Πρέπει να είναι διάγνωση εξ αποκλεισμού, γιατί μπορεί αρχικά να μιμείται άλλες σοβαρές καταστάσεις.

14 Συμβαίνει σε παιδιά ηλικίας συνήθως 3-8 ετών. Η διάγνωση της παροδικής αρθροθυλακίτιδας του ισχίου δεν πρέπει να μπαίνει σε παιδιά κάτω των 2 ετών. Πολλές φορές υπάρχει ιστορικό προηγηθείσης ίωσης ανωτέρου αναπνευστικού, στρεπτοκοκκικής λοίμωξης η ελαφρού τραύματος. Τα παιδιά αυτά εμφανίζουν χαμηλού βαθμού πυρετό η είναι απύρετα, δεν φαίνονται τοξικά, μπορούν να περπατούν και έχουν λιγότερο πόνο και περιορισμό της κίνησης της άρθρωσης εν σχέσει με τα παιδιά με σηπτική αρθρίτιδα. Τα λευκά αιμοσφαίρια και το ESR είναι φυσιολογικά η ελαφρά αυξημένα. Οι ακτινογραφίες είναι φυσιολογικές η μπορεί να υπάρχουν ενδείξεις αύξησης του μεσάρθριου υγρού. Το υπερηχογράφημα δείχνει το υγρό σε 95% των περιπτώσεων. Η θεραπεία συνίσταται σε περιορισμό της δραστηριότητας και μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη. Στις περισσότερες περιπτώσεις τα συμπτώματα υποχωρούν σε 1 εβδομάδα χωρίς επιπλοκές. Η σηπτική αρθρίτιδα του ισχίου είναι πραγματικό επείγον περιστατικό. Μόνιμη αναπηρία λόγω της καταστροφής των αρθρικών χόνδρων μπορεί να επέλθει αν καθυστερήσουμε στην διάγνωση και την έγκαιρη έναρξη θεραπείας. Τα παθογόνα εισέρχονται στην αρθρική κοιλότητα είτε αιματογενώς είτε κατά συνέχεια ιστού. Προκαλούν οίδημα στην άρθρωση, αυξημένη παραγωγή μεσάρθριου υγρού και ελάττωση του ιξώδους και της λειτουργικότητας του. Η αυξημένη ποσότητα του υγρού και ο σχηματισμός του πύου, αυξάνει γρήγορα την ενδοαρθρική πίεση και αυτό καταστρέφει μόνιμα τα αγγεία της άρθρωσης και τους χόνδρους. Περισσότερο από 90% των περιπτώσεων σηπτικής αρθρίτιδας επηρεάζει τα κάτω άκρα, με την άρθρωση του γόνατος να είναι η πιο συχνά επηρεαζόμενη. Τα συχνότερα μικρόβια που ενοχοποιούνται είναι ο χρυσίζων σταφυλόκοκκος, ο στρεπτόκοκκος ομάδας Α, ο πνευμονιόκοκκος και ο Αιμόφιλος της ινφλουέντζας σε παιδιά < 3 ετών.(πτώση λόγω του εμβολίου). Στα νεογνά ενοχοποιούνται ο σταφυλόκοκκος, ο στρεπτόκοκκος ομάδας Β, ο γονόκοκκος και άλλοι Gram αρνητικοί μικροοργανισμοί.

15 Τα παιδιά με σηπτική αρθρίτιδα του ισχίου συνήθως φαίνονται άρρωστα, έχουν πυρετό συνήθως ψηλό, αρνούνται να σηκώσουν το βάρος τους στο πάσχον μέλος και αντιδρούν στην παθητική κίνηση της επηρεασμένης άρθρωσης. Ο πόνος είναι έντονος και συνεχής. Κατά την κλινική εξέταση μπορεί να υπάρχει τοπική ερυθρότητα, αυξημένη θερμότητα και οίδημα στην άρθρωση. Η άρθρωση είναι σε θέση κάμψης, ελαφράς απαγωγής και εξωτερικής στροφής και υπάρχει περιορισμός της παθητικής έσω στροφής. Στα νεογνά μπορεί να είναι πολύ άτυπα τα συμπτώματα. Μπορεί να μην υπάρχει πυρετός και μόνο το ιστορικό κακής σίτισης να είναι σημάδι κάποιας πιθανής μόλυνσης. Συνήθως η άρθρωση του ισχίου είναι ευαίσθητη στη παθητική κίνηση και ο μηρός φαίνεται οιδηματώδης. Οποιοδήποτε νεογνό που έχει οίδημα στο μηρό και τους γλουτούς και κρατάει το μηρό σε κάμψη με ελαφρά απαγωγή και εξωτερική στροφή πρέπει να είναι ύποπτο για σηπτική αρθρίτιδα του ισχίου. Μπορεί να συμβεί 1-28 (συνήθως 5-9) ημέρες μετά παρακέντηση της μηριαίας φλέβας.

16 Η αναρρόφηση και εργαστηριακή ανάλυση του μεσάρθριου υγρού πρέπει να γίνεται όσον το δυνατόν γρηγορότερα όταν υπάρχει υποψία σηπτικής αρθρίτιδας, γιατί η καθυστέρηση στην διάγνωση μπορεί να έχει σοβαρές επιπτώσεις. Η θεραπεία της σηπτικής αρθρίτιδας περιλαμβάνει χειρουργική παροχέτευση του πυώδους υλικού η επαναλαμβανόμενες αναρροφήσεις με βελόνα, και ενδοφλέβια φαρμακευτική θεραπεία, η οποία πρέπει να σκοπεύει τα συχνότερα παθογόνα. Παιδιά < 2 ετών που δεν είναι εμβολιασμένα έναντι του Αιμόφιλου ινφλουέντζας b, αρχίζουμε θεραπεία με ένα αντισταφυλοκοκκικό ( βανκομυκίνη η κλινταμυκίνη) και ένα αντιβιοτικό εναντίον του Αιμόφιλου (κεφοταξίμη- Claforan). Η κεφουροξίμη (Zinacef) που δρα έναντι του σταφυλόκοκκου (και άλλων Gram θετικών) και του Αιμόφιλου ινφλουέντζας b είναι ένα χρήσιμο εναλλακτικό φάρμακο. Στον ανθεκτικό στη Πενικιλίνη στρεπτόκοκκο Πνευμονίας έχουμε καλά αποτελέσματα με κεφτριαξόνη

17 (Rocephin) και κεφοταξίμη (Claforan). H κεφτριαξόνη και η κεφοταξίμη είναι κατάλληλες για γονοκοκκική λοίμωξη. Τα αντιβιοτικά είτε χορηγούνται ενδοφλεβίως είτε από το στόμα, φτάνουν σε αποτελεσματικές συγκεντρώσεις στο αρθρικό υγρό, για αυτό συνήθως, δεν χρειάζεται να χορηγούνται ενδοαρθρικώς. Η αντιβιοτική θεραπεία συνήθως διαρκεί 2-3 εβδομάδες. Δισκίτις VS Οστεομυελίτιδα σπονδύλου Δισκίτις είναι μια μόλυνση ενός μεσοσπονδυλίου δίσκου. Συμβαίνει συχνότερα σε παιδιά < 5 ετών και σχεδόν αποκλειστικά στην οσφυϊκή μοίρα. Το παιδί αρνείται να περπατήσει η παρουσιάζει πόνο στη πλάτη και προοδευτική χωλότητα. Προτιμά να είναι ξαπλωμένο ακίνητο. Τα βρέφη που δεν περπατούν ακόμη είναι ευερέσθιτα και αρνούνται να καθίσουν. Στην εξέταση υπάρχει έντονη ευαισθησία με την ψηλάφηση καθώς και εξαφάνιση της λόρδωσης της οσφυϊκής μοίρας. Πολλοί ασθενείς έχουν ιστορικό πρόσφατης λοίμωξης ανωτέρου αναπνευστικού. Ο πυρετός είτε δεν υπάρχει η είναι χαμηλός. Το ESR είναι αυξημένο. Λευκοκυττάρωση υπάρχει μόνο στο 1/3 των ασθενών. Αν και θεωρείται λοιμώδους αιτιολογίας οι περισσότερες καλλιέργειες αίματος είναι αρνητικές, όπως και οι πλείστες των καλλιεργειών υγρού μεσοσπονδυλίου δίσκου. Όταν βρεθεί μικρόβιο συνήθως είναι ο χρυσίζων σταφυλόκοκκος. Οι απλές ακτινογραφίες δείχνουν στην αρχή στένωση του μεσοσπονδυλίου διαστήματος που εμφανίζεται 2-4 εβδομάδες μετά την αρχή των συμπτωμάτων. Ακολουθεί καταστροφή του πλησίον χόνδρινου τμήματος του σπονδύλου και τέλος σχηματισμός κήλης του μεσοσπονδυλίου δίσκου στο σώμα του σπονδύλου. Η βιοψία και η αναρρόφηση υγρού με βελόνα για καλλιέργεια γενικά δεν χρειάζεται, λόγω του μικρού οφέλους και της καλής πρόγνωσης. Οι περισσότεροι γιατροί συστήνουν ακινητοποίηση με πλαστικό επίδεσμο η ξεκούραση στο κρεβάτι. Αν και υπάρχουν αντιρρήσεις για την αναγκαιότητα χορήγησης αντιβίωσης, πολλές φορές χορηγείται κάποιο αντισταφυλοκοκκικό αντιβιοτικό για μακρό

18 χρονικό διάστημα(5-6 μήνες). Άλλοι γιατροί προτιμούν 1 εβδομάδα ενδοφλέβια και μετά για άλλες 2 εβδομάδες από το στόμα. Γενικά τα πολύ μικρά παιδιά έχουν καλή πορεία με διατήρηση του μεσοσπονδυλίου διαστήματος, ενώ τα μεγαλύτερα μπορεί να παρουσιάσουν συνένωση σπονδύλων.

19 Οστεομυελίτιδα σπονδύλου Συμβαίνει σε παιδιά συνήθως μεγαλύτερα των 8 ετών και εφήβους. Ο λόγος είναι ότι στα μικρότερα παιδιά υπάρχουν αγγειακές αναστομώσεις μεταξύ των αγγείων των σπονδύλων και του μεσοσπονδυλίου δίσκου, πράγμα το οποίον εξηγά την επικράτηση της δισκίτιδας στα μικρότερα παιδιά. Όταν αυτές οι αναστομώσεις κλείσουν η μόλυνση παραμένει στους σπονδύλους. Μπορεί να συμβεί σε οποιαδήποτε περιοχή της Σ.Σ. Τα παιδιά έρχονται στο γιατρό λόγω συνεχή πόνου στη πλάτη. Μπορεί να φαίνονται τοξικά και να εμφανίζουν πυρετό. Στην ψηλάφηση έχουν έντονη ευαισθησία, οι παρασπονδυλικοί μύες είναι σε σύσπαση και υπάρχει δυσκαμψία στην περιοχή. Η απλές ακτινογραφίες δείχνουν αρχικά αραιοποίηση ενός σπονδυλικού σώματος και μετά επηρεασμό και διπλανού σπονδύλου. Ακολουθεί καταστροφή

20 του οστού κυρίως στο μπροστινό του τμήμα. Το MRI είναι η διαγνωστική εξέταση επιλογής. Οι περισσότερες περιπτώσεις σπονδυλικής οστεομυελίτιδας προκαλούνται από χρυσίζων σταφυλόκοκκο. Μικρόβια που προκαλούν ουρολοιμώξεις μπορούν επίσης να ενοχοποιηθούν λόγω τοπικής επέκτασης της μόλυνσης, αλλά μόνο το 2% των περιπτώσεων έχει συσχετιστεί με ουρολοίμωξη. Η θεραπεία περιλαμβάνει ακινητοποίηση είτε με απλή ξεκούραση στο κρεβάτι είτε με επίδεσμο στο σώμα. Πάντοτε δίνουμε αντιβιοτικά για διάστημα 2 μηνών κατά μέσον όρον. Η ανάγκη χειρουργικής παροχέτευσης δεν πρέπει να υποτιμάται σε ορισμένες περιπτώσεις γιατί η πίεση του νωτιαίου μυελού από ένα απόστημα μπορεί να προκαλέσει μόνιμη αναπηρία. Κακοήθειες VS Ρευματολογικές νόσοι Έχουν κοινά κλινικά σημεία όπως μυοσκελετικούς πόνους, πυρετό, κακουχία, χάσιμο βάρους, ηπατομεγαλία και αρθρίτιδα. Μη αρθρική πόνοι στα οστά, πόνοι στη πλάτη, οστική ευαισθησία στη ψηλάφηση, σοβαρά συνοδά συμπτώματα, νυκτερινοί ιδρώτες, εκχυμώσεις, παθολογικά νευρολογικά σημεία και ψηλάφηση μάζας δείχνουν κακοήθεια. Επίσης η αυξημένη ταχύτητα καθίζησης ερυθρών με φυσιολογικά η ελαττωμένα αιμοπετάλια. Η Λευχαιμία είναι η συχνότερη κακοήθεια στα παιδιά και συχνά εμφανίζεται με μυοσκελετικούς πόνους. Έχουμε έντονο πόνο δυσανάλογο προς τα ευρήματα από την κλινική εξέταση. Το ισχίο είναι η συχνότερη περιοχή του πόνου. Ο πόνος πολλές φορές ξυπνά το παιδί. Άλλα ευρήματα είναι η ωχρότητα, η λεμφαδενοπάθεια και η ηπατοσπληνομεγαλία. Εργαστηριακά υπάρχει μεγάλη αύξηση της ΤΚΕ, όπως και αναιμία, ουδετεροπενία και θρομβοκυττοπενία. Η απλή ακτινογραφία μπορεί να είναι φυσιολογική η να δείχνει οστεολυτικές αλλοιώσεις η ανύψωση του περιοστέου.

21

22 Το οστεοσάρκωμα είναι η συχνότερη κακοήθεια των οστών στα παιδιά. Συμβαίνει συνήθως σε εφήβους στο περιφερικό μηριαίο και στην εγγύς κνήμη. Οι ασθενείς παραπονούνται συνήθως για πόνο στο γόνατο που χειροτερεύει την νύκτα. Εργαστηριακά μπορεί να έχουμε αύξηση της αλκαλικής φωσφατάσης. Ακτινογραφικά ο όγκος εμφανίζεται σαν ακτινοδιαυγής αραίωση μα σπάνια μπορεί να εμφανιστεί και σαν αυξημένης πυκνότητας οστεοποίηση η επασβέστωση.

23

24 Το σάρκωμα Ewing Είναι η 2η συχνότερη κακοήθεια των οστών στα παιδιά, αλλά η 1η σε παιδιά κάτω των 10 ετών. Εντοπίζεται στις διαφύσεις των μακρών οστών και τα πλατέα οστά, αλλά και στους μαλακούς ιστούς. Εμφανίζεται με πόνο, οίδημα, και ευαισθησία στην ψηλάφηση. Συχνά παρουσιάζεται πυρετός και απώλεια βάρους. Υποψιαζόμαστε σάρκωμα Ewing σε ένα ασθενή που εμφανίζεται με πόνο και οίδημα, με η χωρίς συστηματικά συμπτώματα και με ακτινογραφικά ευρήματα με πρωτοπαθή λυτική αλλοίωση του οστού με περιοστική αντίδραση, την χαρακτηριστική «δίκην φλοιού κρεμμυδιού».

25 Το οστεοειδές οστέωμα είναι ένα καλοήθης όγκος που βλέπουμε συνήθως στα παιδιά. Οι ασθενείς παραπονούνται για ενοχλητικό πόνο που χειροτερεύει την νύκτα. Οι εργαστηριακές εξετάσεις είναι φυσιολογικές. Οι ακτινογραφίες δείχνουν μιαν ραδιοδιαυγή περιοχή που περιβάλλεται από ένα οστικό δακτύλιο. Ο πόνος υποχωρεί γρήγορα και πλήρως με χορήγηση ασπιρίνης κάνοντας αυτό ένα διαγνωστικό στοιχείο.

26

27 Η νεανική ρευματοειδής αρθρίτιδα είναι η συχνότερη χρόνια ρευματολογική νόσος των παιδιών. Η αρθρίτιδα συνήθως είναι συμμετρική και κυρίως επηρεάζει τις μεγάλες αρθρώσεις. Στην αρχή μπορεί να εμφανιστεί σαν οίδημα σε μιαν άρθρωση και να υπάρχει και πυρετός μαζί με αυξημένα λευκά και ΤΚΕ, κάνοντας δύσκολη την δ/δ από την λοίμωξη. Σε τέτοια περίπτωση πρέπει να γίνεται αρθροκέντηση. Όταν αποκλειστεί η λοίμωξη αρχίζουμε θεραπεία με μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη.

28

29 Απόστημα του Ψοϊτη μυ VS Σηπτική αρθρίτιδα Τα παιδιά με απόστημα του ψοϊτη συνήθως εμφανίζονται με χωλότητα και πόνο στο ισχίο. Μπορεί να έχουν ψηλαφητή κοιλιακή μάζα και θετικό σημείο ψοϊτη. Λόγω της εγγύτητας του αποστήματος στη Σ,Σ και τα περιφερικά νεύρα μπορεί να εμφανίζουν σκολίωση, ισχιαλγία και νευροπάθεια του μηριαίου. Σε αντίθεση με την σηπτική αρθρίτιδα στην οποία οποιαδήποτε κίνηση του ισχίου είναι επώδυνη, στο απόστημα του ψοϊτη η κάμψη του ισχίου ανακουφίζει τον πόνο. Η απλή ακτινογραφία μπορεί να δείξει ακτινοσκιερότητα στην ιερολαγόνιο άρθρωση. ΟΣΤΕΟΜΥΕΛΙΤΙΔΑ Είναι μια πυογενής λοίμωξη των οστών που συμβαίνει συχνότερα σε βρέφη και μικρά παιδιά. Είναι συχνότερη στα αγόρια και η συχνότητα της είναι 1: Συνήθως η μόλυνση γίνεται αιματογενώς η από επέκταση τοπικής μόλυνσης των μαλακών ιστών. Η συνηθέστερη εντόπιση είναι η μετάφυση του περιφερικού μηριαίου και της εγγύς κνήμης. Τα μικρόβια που ενοχοποιούνται και η θεραπεία είναι τα ίδια με αυτά της σηπτικής αρθρίτιδας. Η κλινική εικόνα είναι πόνος στο οστούν, πυρετός, κακουχία, ελαττωμένη όρεξη. Τα βρέφη μπορεί να είναι ευερέθιστα, να υπάρχει άρνηση λήψης φαγητού και να υπάρχει ελαττωμένη κίνηση του άκρου η να εμφανίζουν εικόνα σήψης. Τα ακτινογραφικά ευρήματα σπάνια εμφανίζονται πριν την 7η-10η ημέρα. Το σπινθηρογράφημα των οστών θέτει την διάγνωση τις πρώτες ώρες.

30 Κατάγματα νηπίων Συμβαίνουν σε παιδιά ηλικίας 1-4 ετών και προκαλούνται μετά από μια φαινομενικά αθώα στροφή η πτώση του παιδιού. Η ακτινογραφία μπορεί να μην έχει ευρήματα η να δείξει ένα σπειροειδές κάταγμα στη μετάφυση της κνήμης. Η διάγνωση τίθεται κλινικά. Το παιδί αρνείται να στηρίξει το βάρος του στο πάσχον άκρο. Το σπινθηρογράφημα μπορεί να είναι υποβοηθητικό για να αποκλείσουμε σηπτική αρθρίτιδα και οστεομυελίτιδα. Θεραπεία με γύψινο επίδεσμο για 3 εβδομάδες.

31 Διολίσθηση της επίφυσης της κεφαλής του μηριαίου Είναι νόσος της εφηβείας, συνήθως σε ηλικία ετών, είναι συχνότερη στα αγόρια και συνήθως συνδέεται με παχυσαρκία. Χαρακτηρίζεται από μετακίνηση της κεφαλής του μηριαίου από τον αυχένα του. Η μετάφυση τοποθετείται μπροστά και πάνω σε σχέση με την επίφυση, η οποία παραμένει «ενσφηνωμένη» στη κοτύλη. Οι έφηβοι συνήθως εμφανίζονται με πόνο και χωλότητα. 85% εμφανίζουν πόνο στο ισχίο και στο κεντρικό μηρό, ενώ το υπόλοιπο 15% εμφανίζει πόνο στο γόνατο η στο περιφερικό μηρό. Οι περισσότεροι αναφέρουν συμπτώματα που διαρκούν εβδομάδες η μήνες. Στην εξέταση, οι ασθενείς που μπορούν να περπατήσουν εμφανίζουν επώδυνο η Trendelenburg περπάτημα, και το επηρεασμένο άκρο μπορεί να έχει έξω στροφή και να φαίνεται κοντό. Υπάρχει ελάττωση του εύρους των κινήσεων του ισχίου, ιδίως της έσω στροφής αλλά και της κάμψης και της απαγωγής. Στη παθητική κάμψη του ισχίου υπάρχει μια υποχρεωτική έξω στροφή του ισχίου. Η διάγνωση επιβεβαιώνεται με απλές ακτινογραφίες (ανώμαλη γραμμή Klein). Επιπλοκές

32 είναι η οστεονέκρωση και η χονδρόλυση και μπορεί να υπάρξει μόνιμη δυσλειτουργία. Η θεραπεία συνίσταται σε ξεκούραση στο κρεβάτι, έλξεις και χειρουργική στερέωση της κεφαλής του μηριαίου στον αυχένα του. Εμείς αυτό που έχουμε να κάνουμε μόλις υποψιαστούμε τη νόσο είναι να καθίσουμε τον έφηβο σε αναπηρικό καροτσάκι για να αφαιρέσουμε το βάρος από την άρθρωση.

33

34

35

36 Νόσος Legg-Calve-Perthes

37 Είναι μια νόσος της κεφαλής του μηριαίου αγνώστου αιτιολογίας, που απαιτεί προσωρινή διαταραχή της αιμάτωσης της επίφυσης του εγγύς μηριαίου, ισχαιμική νέκρωση, κατάρρευση και επακόλουθη επιδιόρθωση της κεφαλής του μηριαίου. Είναι συχνότερη σε αγόρια και στην ηλικία των 4-9 ετών. Αγόρια χαμηλού βάρους γέννησης, κοντύτερου αναστήματος, η καθυστέρησης στην σκελετική ωρίμανση είναι σε αυξημένο ρίσκο. Τα παιδιά συνήθως εμφανίζονται με χωλότητα που μπορεί να είναι ασυμπτωματική. Όταν υπάρχει και πόνος, συνήθως είναι ελαφρύς, διαλείπων και είναι στη βουβωνική περιοχή, στο μηρό η το γόνατο. Συνήθως χειροτερεύει με την δραστηριότητα και είναι εντονότερος στο τέλος της ημέρας. Η κίνηση του ισχίου, ιδίως η έσω στροφή και απαγωγή είναι περιορισμένες. Μπορεί να υπάρχει ατροφία των μυών του μηρού, γαστροκνημίας και γλουτού όπως και εμφανής διαφορά στο μήκος των δύο κάτω άκρων. Η κλασσική εικόνα του παιδιού με νόσο του Legg είναι ένα μικρό, λεπτό και εξαιρετικά δραστήριο παιδί που συνεχώς τρέχει και πηδά. Τα ακτινογραφικά ευρήματα εξαρτώνται από το στάδιο της νόσου. Προγνωστικά οι περισσότεροι ασθενείς είναι καλά μέχρι την 5η δεκαετία της ζωής. Τα παιδιά που αναπτύσσουν συμπτώματα πριν την ηλικία των 5 ετών, τείνουν να αναρρώνουν χωρίς προβλήματα. Παιδιά που αρχίζουν συμπτώματα μετά την ηλικία των 9 ετών έχουν κακή πρόγνωση. Ο λόγος είναι ότι τα μικρότερα παιδιά έχουν καλύτερη αναγεννητική ικανότητα. Η έκταση της νόσου και η μεγαλύτερη διάρκεια εξέλιξης της είναι επιπλέον παράγοντες για κακή πρόγνωση. Ο σκοπός της θεραπείας είναι να διατηρήσουμε μια στρογγυλή κεφαλή του μηριαίου με καλό εύρος κινήσεων. Οι μέθοδοι θεραπείας είναι απλή παρακολούθηση, διαλείπουσα συμπτωματική θεραπεία και χειρουργική. Η βάση της θεραπείας είναι μη χειρουργική με περιορισμό της δραστηριότητας και φυσιοθεραπεία για διατήρηση του εύρους κινήσεων του ισχίου. Ασθενείς με έντονο πόνο ωφελούνται από ξεκούραση στο κρεβάτι και έλξεις. Χειρουργική θεραπεία μπορεί να χρειαστεί σε κατοπινό στάδιο για δυσμορφία της κεφαλής του μηριαίου και οστεοαρθρίτιδα.

38

39 Αναπτυξιακή Δυσπλασία ισχίου Είναι μια ομάδα ανωμαλιών που επηρεάζει το αναπτυσσόμενο ισχίο. Δυσπλασία κοτύλης καλείται η ανώμαλη μορφολογία και δυσπλασία της κοτύλης. Υπεξάρθρημα του ισχίου είναι η μερική επαφή της κεφαλής του μηριαίου και της κοτύλης, ενώ στην εξάρθρωση δεν υπάρχει επαφή. Η συχνότητα είναι 1-1,5 / 1,000 νεογέννητα. Η αιτιολογία είναι πολυπαραγοντική και περιλαμβάνει γενετικά (θετικό οικογενειακό ιστορικό) και ενδομητρίου περιβάλλοντος αίτια (Breech θέση, ολιγοϋδράμνιο, μεγάλο βάρος γέννησης και πρώτη εγκυμοσύνη). Είναι συχνότερη στα κορίτσια (80%). Στα νεογνά η διάγνωση γίνεται με τα σημεία Ortolani και Barlow η με υπερηχογραφικό έλεγχο. Το Barlow εκτιμά την δυνατότητα για εξάρθρωση ενός μη εξαρθρωμένου ισχίου. Το Ortolani είναι το αντίθετο του Barlow. Ο εξεταστής προσπαθεί να ανατάξει ένα εξαρθρωμένο ισχίο. Αυτή η εξέταση πρέπει να γίνεται ήπια.

40 Ένα click του ισχίου είναι μια ψηλής συχνότητας αίσθηση η ήχος που αισθανόμαστε στο τέλος της απαγωγής του ισχίου. Διαφέρει από το clunk του ισχίου που το αισθανόμαστε όταν το ισχίο μπαίνει και βγαίνει από την άρθρωση. Το click προέρχεται από τον στρογγύλο σύνδεσμο και σπανιότερα από την μηριαία περιτονία και τον τένοντα του ψοϊτη και δεν υποδεικνύει σημαντική ανωμαλία του ισχίου. Στα βρέφη μεγαλύτερα των 2-3 μηνών εμφανίζονται άλλα σημεία. Τώρα το ισχίο δεν είναι ανατάξιμο και υπάρχει περιορισμένη απαγωγή του, εμφανής ελάττωση του μήκους του μηρού, κεντρική μετατόπιση του μείζονα τροχαντήρα, και ασυμμετρία των πτυχών των γλουτών και των μηρών. Ασυμμετρία των πτυχών μπορεί να υπάρξει σε 10% των φυσιολογικών βρεφών. Ο περιορισμός της απαγωγής είναι το πιο αξιόπιστο σημείο του εξαρθρωμένου ισχίου. Η βράχυνση του μηρού διαπιστώνεται με το σημείο Galeazzi. Ένα άλλο βοηθητικό test είναι αυτό του Klisic. Ο εξεταστής βάζει το 3ο του δάκτυλο στο μείζονα τροχαντήρα και το δείκτη στη πρόσθια λαγόνιο ακρολοφία. Σε φυσιολογικό ισχίο η νοητή γραμμή μεταξύ των 2 δακτύλων, συναντά τον ομφαλό. Στο εξαρθρωμένο ισχίο, ο μείζονας τροχαντήρας είναι ανεβασμένος και η γραμμή πέφτει προς τα κάτω. Τα περιπατητικά παιδιά μεταφέρονται στο γιατρό όταν οι γονείς παρατηρήσουν χωλότητα, διαφορά στο μήκος των κάτω άκρων και το παιδί βαδίζει γέρνοντας δεξιά και αριστερά. Υπάρχει θετικό σημείο και βάδισμα Trendelenburg. Επίσης υπάρχει ελαττωμένη απαγωγή του πάσχοντος άκρου, λόρδωση, και θετικό σημείο Galeazzi. Ακτινογραφικά μέχρι τον 6ο μήνα χρησιμοποιούμε τους υπέρηχους και μετά την απλή ακτινογραφία. Ο σκοπός της θεραπείας είναι να ανατάξουμε και να διατηρήσουμε την κεφαλή του μηριαίου εντός της κοτύλης, για να έχουμε φυσιολογική ανάπτυξη και των δύο. Όσο ενωρίτερα το πετύχουμε τόσο καλύτερα θα είναι και τα αποτελέσματα. Τα διπλά πανιά που βάζουμε στα νεογέννητα είναι αναποτελεσματικά. Σε βρέφη < 6 μηνών χρησιμοποιούνται οι εξαρτήσεις Pavlik για όλους τους βαθμούς

41 δυσπλασίας ισχίου. Χρησιμοποιούνται συνεχώς για 6 εβδομάδες και πετυχαίνουν στο 95%. Χρήση μετά τον 6ο μήνα έχει καλά αποτελέσματα σε <50% των περιπτώσεων. Σε παιδιά 6-24 μηνών γίνεται κλειστή ανάταξη υπό γενική αναισθησία και σε μεγαλύτερα παιδιά χειρουργική επέμβαση.

42

43

44