Σπουδαστής: Μπαρμπής Δημήτριος. Επιβλέπων: Μάμας Θεοδώρου

Transcript

1 ΕΘΝΙΚΗ ΣΧΟΛΗ ΔΗΜΟΣΙΑΣ ΔΙΟΙΚΗΣΗΣ ΙΒ ΕΚΠΑΙΔΕΥΤΙΚΗ ΣΕΙΡΑ ΤΜΗΜΑ ΚΟΙΝΩΝΙΚΗΣ ΔΙΟΙΚΗΣΗΣ ΠΡΟΓΡΑΜΜΑ ΔΙΟΙΚΗΣΗΣ ΥΠΗΡΕΣΙΩΝ ΥΓΕΙΑΣ Θέμα Τελικής Εργασίας: Δομές και Εργαλεία Managed Care στις ΗΠΑ Σπουδαστής: Μπαρμπής Δημήτριος Επιβλέπων: Μάμας Θεοδώρου ΑΘΗΝΑ- ΜΑΡΤΙΟΣ 2001

2 ΠΕΡΙΕΧΟΜΕΝΑ Εισαγωγή Σελ.4 Μέρος Α' 1. Τα Υγειονομικά Συστήματα: Το Φιλελεύθερο Σύστημα Η Εξέλιξη της ροής των πόρων στο Σύστημα Υγείας των ΗΠΑ Διευθυνόμενη Φροντίδα - Managed Care Ο Έλεγχος και η Πιστοποίηση στο Managed care Σύστημα Αποζημίωσης - Χρηματοδότησης..17 Μέρος Β' 1. Οργανισμοί του Managed care Δομή και Εξέλιξη των Οργανισμών του Managed care Οργανισμοί Διατήρησης της Υγείας 23 (Health Maintenance Organizations-HMOs) 4. Ομάδες Προπληρωμένης Άσκησης της Ιατρικής.27 (Prepaid Group Practice-PGP, Staff, Group model) 5. Ενώσεις Ατομικής Άσκησης της Ιατρικής 30 (Independent Practice Association-IPA, Network model) 6. Οργανισμοί Επιλεγμένων Προμηθευτών..32 (Preferred Provider Organizations-PPOs) 7. Ολοκληρωμένα Συστήματα Διανομής Υπηρεσιών Υγείας 38 (Integrated Delivery Systems-IDS) 8. Σημεία Παροχής Υπηρεσιών Υγείας.40 (Point of Service-POS) 9. Οργανισμοί Διεύθυνσης & Ελέγχου της Πρωτοβάθμιας Φροντίδας.41 (Primary Care Case Management-PCCM) 10. Κοινωνικοί Οργανισμοί Διατήρησης της Υγείας.. 42 (Social Health Maintenance Organizations - SHMO) & Πρόγραμμα Ολοκληρωμένης Φροντίδας για Ηλικιωμένους (Program of All-inclusive Care for the Elderly - PACE) 11. Οργανισμοί Γιατρών/ Νοσοκομείων..44 (Physician-Hospital Organization - PHO) 12. Νέες Οργανωτικές Δομές..45 2

3 Μέρος Γ' Σελ. 1. Εργαλεία Managed Care Οικονομικά κίνητρα Τεχνικές για τον έλεγχο της κλινικής δραστηριότητας Διεύθυνση και Έλεγχο της Χρησιμοποίησης των παρεχόμενων υπηρεσιών Υγείας - Utilization Management and Review (UR) Απεικόνιση των συνολικών στατιστικών στοιχείων μιας θεραπείας Database Profiling ή Practice Profiling Διαχείριση Ασθενειών - Disease Management (Κλινικές Οδηγίες - Clinical Guidelines) Τεχνικές προσανατολισμένες στην τροποποίηση της συμπεριφοράς του ασθενή Γιατρός Πρωτοβάθμιας Φροντίδας Υγείας - Gatekeeper Το Case Management - Διαχείριση κατά περίπτωση Η Λίστα Αναμονής - Queuing and Watchful waiting Η Προληπτική Φροντίδα - Primary Prevention Η προώθηση της Προσωπικής φροντίδας - Self care.62 Μέρος Δ' 1. Αποτελέσματα - Αξιολόγηση Managed Care Το πρόβλημα της κατανάλωσης μεγάλων πόρων Η κοινωνική διαστρωμάτωση Προτάσεις προς αντιμετώπιση των προβλημάτων Αποταμιευτικοί Λογαριασμοί Υγείας.. 71 (Medical Savings Accounts-MSA) 2.2 Εισαγωγή Σφαιρικού προϋπολογισμού.72 Αντί Επιλόγου: Η Ελληνική περίπτωση..73 Βιβλιογραφία..75 Παράρτημα 77 3

4 ΕΙΣΑΓΩΓΗ Το Managed care αναπτύχθηκε στις ΗΠΑ ως απάντηση της έλλειψης συνοχής, της οργανωτικής πολυδιάσπασης, της κατανάλωσης μεγάλων πόρων, της απουσίας προληπτικής φροντίδας. Ο κύριος στόχος του είναι: ο περιορισμός του κόστους με την παράλληλη διατήρηση της ποιότητας. Αποδείξεις για αυτήν την συμπόρευση δεν υπάρχουν. Λαμβάνει πολλές οργανωτικές μορφές, αλλά υλοποιείται κυρίως από δύο βασικούς τύπους: τους Οργανισμούς Διατήρησης της Υγείας - Health Maintenance Organizations (HMOs) και τους Οργανισμούς Επιλεγμένων Προμηθευτών - Preferred Provider Organizations (PPOs). Το Managed care επιχειρεί να τροποποιήσει την συμπεριφορά των γιατρών για τον περιορισμό της περιττής φροντίδας. Κεντρικό σημείο του συστήματος ο Γιατρός Πρωτοβάθμιας Φροντίδας Υγείας που δρα ως φίλτρο του συστήματος. Χρησιμοποιεί μια σειρά κινήτρων και τεχνικών Ελέγχου και Διεύθυνσης για τον περιορισμό της χρήσης των υπηρεσιών. Λέξεις Κλειδιά Managed care, Οργανισμοί Διατήρησης της Υγείας - Health Maintenance Organizations (HMOs), Οργανισμοί Επιλεγμένων Προμηθευτών - Preferred Provider Organizations (PPOs), Γιατρός ΠΦΥ - Gatekeeper, Utilization management, Αποταμιευτικοί Λογαριασμοί Υγείας - Medical Savings Accounts, Σφαιρικός προϋπολογισμός - Global Budget. 4

5 ABSTRACT Managed care developed in the United States as a response to a health care system lacking in coherence, suffering from organizational fragmentation, consuming huge amount of resources and also a lack of preventive resources. The aim of Managed care is to cut cost while maintaining quality, yet the evidence that it is able to achieve these aims is mixed. Managed care has so many different types. Despite this, most managed care is carried out in one of two basic types of organizational setting: Health Maintenance Organizations (HMOs) and Preferred Provider Organizations (PPOs). Managed care works only through modifying the actions of doctors to eliminate inappropriate treatments. A key aspect of HMOs is the use of primary care doctors to act as gatekeeper to specialized services. Managed care organizations use various incentives, utilization and case management strategies, disease management, and others techniques to control use of services. Λέξεις Κλειδιά Managed care, Health Maintenance Organizations (HMOs), Preferred Provider Organizations (PPOs), Gatekeeper, Utilization management, Medical Savings Accounts, Global Budget. 5

6 Μέρος Α' 1. Τα Υγειονομικά Συστήματα: Το Φιλελεύθερο Σύστημα Ο τομέας υγείας - και κατ' επέκταση το υγειονομικό σύστημα - κάθε χώρας βρίσκεται σε έναν αέναο διάλογο με τις δυνάμεις που διαμορφώνουν και χαρακτηρίζουν την κοινωνία σε κάθε ιστορική της στιγμή. Κοινωνικοοικονομικοί και πολιτισμικοί παράγοντες καθορίζουν σε σημαντικό βαθμό τον χαρακτήρα και τα ιδιαίτερα χαρακτηριστικά του υγειονομικού συστήματος (μακρο-επίπεδο), αλλά και τον τρόπο ανάπτυξης, οργάνωσης, χρηματοδότησης, διαχείρισης (μικρο-επίπεδο), (Θεοδώρου Μ., 2000). Τα υγειονομικά συστήματα ταξινομούνται σε δύο κυρίως κατηγορίες, στα Εθνικά και στα Φιλελεύθερα, με κλασσικότερο εκπρόσωπο των τελευταίων τις ΗΠΑ (Διάγραμμα 1). Οι αρχές του φιλελευθερισμού - της ατομικής ελευθερίας, της ιδιωτικής πρωτοβουλίας, της ελεύθερης αγοράς - όπως βιώθηκαν και εξελίχθηκαν από την αρχή του αμερικανικού κράτους και της αμερικανικής κοινωνίας αποτέλεσαν τις κυρίαρχες δυνάμεις ανάπτυξης του συστήματος υγείας. Το φιλελεύθερο σύστημα υγείας λειτουργεί με βάση το σύστημα τιμών και τους μηχανισμούς της αγοράς, αλλά το κράτος δεν παραλείπει να ορίσει ένα αυστηρό πλαίσιο λειτουργίας όσον αφορά τους κανόνες ίδρυσης, λειτουργίας και ποιότητας των παρεχόμενων υπηρεσιών. Τα μέσα παραγωγής ανήκουν - στην πλειονότητά τους - σε ιδιώτες, αλλά τα κυβερνητικά προγράμματα (Medicare, Medicaid) καλύπτουν τους μισούς περίπου πόρους που εισρέουν στον χώρο της υγείας. Στο φιλελεύθερο σύστημα υγείας ισχύει η εθελοντική ασφάλιση και οι υγειονομικές καλύψεις είναι ανάλογες με την οικονομική κατάσταση του καθενός, δημιουργώντας έτσι έντονες ανισότητες και ένα μεγάλο μέρος του πληθυσμού (43 εκατ. περίπου) χωρίς κάλυψη. Η κρίση του Κράτους Πρόνοιας, σύμβολο κοινωνικής προόδου και πρότυπο ερμηνείας μιας νέας κοινωνικής προγραμματικής (Μπουρσανίδης Χρ., 2000), εξαιτίας της αυξανόμενης διόγκωσης του κόστους και των δαπανών υγείας, της αναποτελεσματικότητας των συστημάτων υγείας και της ιατρικής περίθαλψης, των ανισοτήτων απέναντι στη νόσο και στον θάνατο, της αμφισβήτησης και της κριτικής της ασκούμενης ιατρικής και η ανάπτυξη εναλλακτικών μορφών φροντίδας υγείας, αλλά κυρίως των διευρυνόμενων απαιτήσεων των πολιτών για επαρκείς και ποιοτικές υπηρεσίες υγείας, οδήγησαν κράτη που παραδοσιακά είχαν αναπτύξει 6

7 Εθνικά Συστήματα Υγείας (Μοντέλο Beveridge - Μοντέλο Bismarck) να υιοθετήσουν τεχνικές και μέθοδοι που ταιριάζουν στα Φιλελεύθερα συστήματα. Αλλά και το Φιλελεύθερο σύστημα Υγείας, επικεντρώνοντας την προσοχή του κυρίως στο σύστημα ιατρικής περίθαλψης (σύστημα παραγωγής και διανομής υπηρεσιών υγείας) και παραμελώντας την κοινωνικοπολιτική διάσταση (σύστημα ασφάλισης υγείας) του Συστήματος Υγείας (Μπουρσανίδης Χρ., 2000), προκάλεσε ακόμη και την παρέμβαση του Φιλελεύθερου Κράτους για την άμβλυνση των Διάγραμμα 1: Εθνικά και Φιλελεύθερα Συστήματα. Εθνικά Συστήματα Φιλελεύθερα Συστήματα Μικτά Συστήματα Μοντέλο Beveridge Μοντέλο Bismarck Μικτά Συστήματα Υποχρεωτική ασφάλιση Ισότιμη και καθολική κάλυψη Αυξημένη κρατική παρέμβαση Υποδομές κυρίως δημόσιες Χρηματοδότηση από κρατικό προϋπολογισμό Υποχρεωτική ασφάλιση Διαφορετικές υγειονομικές καλύψεις Συλλογικότητα κοινωνική συναίνεση και αλληλεγγύη Υποδομές δημόσιες και ιδιωτικές Χρηματοδότηση από ασφαλιστικά ταμεία Εθελοντική ασφάλιση Διαφορετικές υγειονομικές καλύψεις Ανταγωνιστικό περιβάλλον Περιορισμένη κρατική παρέμβαση Υποδομές ιδιωτικές Χρηματοδότηση από ιδιωτικές πληρωμές Πηγή: Θεοδώρου Μ., Υπηρεσίες Υγείας / Νοσοκομείο. Διεθνής Εμπειρία & Ελληνική Πραγματικότητα, Ελληνικό Ανοικτό Πανεπιστήμιο, Αθήνα,

8 ανισοτήτων με την υιοθέτηση και χρηματοδότηση προγραμμάτων 1 - Medicare, Medicaid, Aid to Families with Dependent Children/AFDC - υγείας υπέρ των αδύναμων μελών της κοινωνίας (π.χ. ηλικιωμένων, μονογονεϊκών οικογενειών). Η κοινωνική αλληλεγγύη και συναίνεση στο φιλελεύθερο σύστημα περιορίζεται κυρίως στη μια μορφή της, την αναδιανομή εισοδημάτων από τους οικονομικά ισχυρούς στους αδύνατους και φτωχούς, κυρίως με τα προγράμματα στήριξης των ηλικιωμένων και της νέας μορφής οικογένειας, των μονογονεϊκών οικογενειών. Η υιοθέτηση αυτών των προγραμμάτων δεν έχει ουσιαστικά αλλοιώσει την ατομοκεντρική προσέγγιση των θεμάτων υγείας που χαρακτηρίζουν το φιλελεύθερο σύστημα υγείας, το άτομο ευθύνεται για την εμφάνιση των ασθενειών με τη συμπεριφορά που υιοθετεί. Οι παράγοντες κινδύνου συνδέονται με το πρότυπο συμπεριφοράς και οι τρόποι παρέμβασης επικεντρώνονται στην ενσυνείδητη επίδραση και αλλαγή της συμπεριφοράς του μεμονωμένου ατόμου, π.χ. το σύνολο των μέτρων αγωγής υγείας, αντικαπνιστική εκστρατεία, προγράμματα υγιεινής διατροφής κ.λπ. Αν και η αφετηρία του προβληματισμού για το κάθε σύστημα είναι διαφορετική, κοινό όμως είναι το αίτημα του αναπροσανατολισμού και της αναδιοργάνωσης, με διαφαινόμενες τάσεις σύγκλισης σε μικτές μορφές. 1 Δεν είναι αυτονόητο ότι το δημόσιο σύστημα υγείας προϋποθέτει υποδομές δημόσιου χαρακτήρα. Αυτό δεν είναι αναγκαίο και ούτε συμβαίνει πάντα στην πράξη. Ιστορικά μάλιστα παρατηρείται το φαινόμενο η χρηματοδότηση να γίνεται όλο και περισσότερο από το κράτος (Θεοδώρου Μ., 2000). 8

9 2. Η Εξέλιξη της ροής των πόρων στο Σύστημα Υγείας των ΗΠΑ Στην αρχή του αιώνα μόλις το 3% του ΑΕΠ των ΗΠΑ διοχετευόταν στην υγεία, κυρίως ως αμοιβή των ιατρικών πράξεων και των φαρμάκων, ήταν δηλαδή άμεση συναλλαγή μεταξύ των ασθενών και των γιατρών χωρίς τη μεσολάβηση του κράτους ή άλλου τρίτου 2 (Getzen Th., 1997). Νοσοκομεία υπήρχαν μόνο για τους φτωχούς που δεν είχαν χρήματα για κατ' οίκον νοσηλεία. Χρηματοδοτούνταν στην πλειοψηφία τους από τις εκκλησίες και φιλανθρωπικούς μη κυβερνητικούς οργανισμούς. Η προέλευση του Managed care μπορεί να ανιχνευθεί στις αρχές του αιώνα όταν μεγάλα έργα υποδομής, σιδηρόδρομοι, ορυχεία, λατομία, υποχρέωσαν τις κατασκευάστριες εταιρίες να οργανώσουν δικές τους ιατρικές υπηρεσίες ή να συμβληθούν με ιατρικές ομάδες, καταβάλλοντας εκ των προτέρων ένα σταθερό ποσό ανά εργάτη για ορισμένο χρονικό διάστημα ανεξαρτήτου των υπηρεσιών που θα χρησιμοποιούνταν, για την περίθαλψη των εργατών (Fairfield et al, 1997). Μέχρι το 1930, οι προπληρωμένες ομάδες άσκησης της ιατρικής κατόπιν συμφωνίας εργοδοτών και εργαζομένων με ιατρικές ομάδες, ήταν κάτι κοινό. Η έλευση του Β' Παγκοσμίου πολέμου συνέβαλε στην μεγαλύτερη εξάπλωση των προπληρωμένων ομάδων. Το μοντέλο των προπληρωμένων ομάδων μεταξύ εργοδοτών και εργαζομένων έλκει την καταγωγή του από την Ευρώπη, και ιδιαίτερα την Γερμανία με την εισαγωγή της κοινωνικής ασφάλισης από τον καγκελάριο Bismarck στα τέλη του προηγούμενου αιώνα. Η ανεξέλεγκτη αύξηση του κόστους και οι ενδείξεις ότι οι προπληρωμένες ομάδες άσκησης της ιατρικής μπορούν να παρέχουν φροντίδα % φθηνότερα, κινητοποίησε την κυβέρνηση και τους μεγάλους εργοδότες να στρέψουν την προσοχή πάνω τους. Παρά την ενθάρρυνση της κυβέρνησης οι προπληρωμένες ομάδες άσκησης της ιατρικής αναπτύχθηκαν πολύ αργά εξαιτίας της μεγάλης αντίδρασης του ιατρικού σώματος των ΗΠΑ, που έβλεπε την ανάπτυξη τους ως απειλή εναντίον της ελεύθερης άσκησης της ιατρικής και κατά των εισοδημάτων τους. Χρειάστηκε η επέμβαση του 2 Ο ασφαλιστικός φορέας, το κράτος ή ο ιδιωτικός ασφαλιστικός οργανισμός καλείται και "τρίτος πληρώνων" (third party payer). Ο κρίκος ανάμεσα στον αγοραστή-χρήστη και στον πωλητή-προμηθευτή των υπηρεσιών αδυνατίζει με την παρέμβαση του ενδιάμεσου τρίτου. Για τις περισσότερες συναλλαγές δεν υπάρχει πλέον η άμεση οικονομική σχέση μεταξύ του προμηθευτή των υπηρεσιών και του ασθενή. 9

10 Ανώτατου Δικαστηρίου των ΗΠΑ το 1943, καταδικάζοντας την Αμερικανική Ένωση των Γιατρών (American Medical Association - AMA) για επιβολή μονοπωλίου. Αλλά και οι ασθενείς φαινόταν απρόθυμοι να εγκαταλείψουν τον παραδοσιακό τρόπο ιατρικής, εξαιτίας του περιορισμού της ελευθερίας επιλογής γιατρού. Αξίζει να σημειωθεί ότι το Managed care ουσιαστικά αντιστρατεύεται τις βασικές αρχές του φιλελεύθερου συστήματος, με τους περιορισμούς που επιβάλλει στην χρήση των πόρων, με τον έλεγχο και την διεύθυνση της συμπεριφοράς των βασικών μετόχων, γιατρών και ασθενών. Το Managed care κατά βάση δεν ταιριάζει με την κουλτούρα των Αμερικανών και μέρος της αντιπάθειας εναντίον του, οφείλεται σε αυτό το γεγονός (Friedman E., 2000). Η εξέλιξη της επιστήμης και η πολυπλοκότητα της σύγχρονης τεχνολογίας οδήγησαν στην εντατικοποίηση και την εξειδίκευση των υπηρεσιών υγείας, εκτινάσσοντας στα ύψη τις δαπάνες υγείας. Η επέμβαση του κράτους, με την ανάληψη της ευθύνης χρηματοδότησης και αποζημίωσης ολοένα και μεγαλύτερου μέρους των δαπανών υγείας, για μεγάλο μέρος του πληθυσμού τόσο στα εθνικά όσο και στα φιλελεύθερα συστήματα έδωσε την κύρια ώθηση για την ανάπτυξη του τομέα της υγείας. Ιδιαίτερα στις ΗΠΑ η άνοδος της αμερικανικής οικονομίας μετά τον Β' Παγκόσμιο πόλεμο δημιούργησε προσδοκίες στον αμερικανικό λαό για περισσότερες και ποιοτικά καλύτερες υπηρεσίες υγείας. Η εισαγωγή του Medicare στη δεκαετία του '60 οφείλεται ακριβώς σε αυτές τις προσδοκίες, αν και δεν παραγνωρίζεται και το γεγονός ότι οι ΗΠΑ είχαν εμπλακεί σε πολεμικές συγκρούσεις στην Ανατολική Ασία, - Κορέα, Βιετνάμ, (Hodgson G., 1973). Ενώ λοιπόν στις αρχές του αιώνα μόλις το 3% του ΑΕΠ εδαπανάτο σε δαπάνες υγείας, το 1997 έφτασε στο 15% και ένας στους δώδεκα υπαλλήλους απασχολείται στον χώρο της υγείας. Αυτή η ανάπτυξη οφείλεται κυρίως στην εμπλοκή του κράτους και των ασφαλιστικών οργανισμών στον ρόλο του τρίτου πληρωτή. Έτσι ενώ το 1929 το 81% ήταν άμεσες πληρωμές του ασθενή στον γιατρό και 19% από κυβερνητικές πηγές, το 1997 αντιστράφηκαν οι συσχετισμοί, με τις ιδιωτικές πληρωμές να αποτελούν μόλις το 17 % και των κυβερνητικών πληρωμών το 83% (πίν.1). Μετά το κράτος η δεύτερη σημαντικότερη πηγή χρηματοδότησης προγραμμάτων ασφάλισης υγείας με το 34 % των πόρων, προέρχεται από τις εργοδοτικές εισφορές. Τρεις είναι οι λόγοι που εξηγούν το υψηλό μέγεθος κάλυψης του πληθυσμού των ΗΠΑ από πρόγραμμα υγείας που παρέχονται από εργοδότες: 10

11 1. Η ομαδική ασφάλιση ελαχιστοποιεί την δυνατότητα των ασφαλιστικών οργανισμών να επιλέγουν τους υγιείς πολίτες και να μην αποδέχονται για ασφάλιση όσους δυνητικά παρουσιάζουν μεγαλύτερες πιθανότητες να χρησιμοποιήσουν υπηρεσίες υγείας (αντίστροφη επιλογή - Adverse selection). 2. Η χρηματοδότηση προγραμμάτων υγείας παράγει φοροαπαλλαγές στις επιχειρήσεις. 3. Καλύπτοντας μια μεγάλη ομάδα κάτω από ένα συμβόλαιο, μειώνεται το κόστος συναλλαγής. Άμεσο αποτέλεσμα: οι εισφορές από πολλούς ανθρώπους να αποταμιεύονται για τις ανάγκες αυτών που χρήζουν περισσότερων ιατρικών φροντίδων, διαχέοντας, μοιράζοντας τον κίνδυνο σε περισσότερους ανθρώπους. Η αβεβαιότητα που χαρακτηρίζει το αγαθό της υγείας κάνει δυνατή αυτή τη σχέση μεταξύ των ανθρώπων. Πίν. 1 : Οι Δαπάνες Υγείας των ΗΠΑ, 1997 Σύνολο: 1,175 δισεκατομμύρια $, 4,226 $ ανά κάτοικο Χρήση των Πόρων Ποσοστό επί του Συνόλου Μέσος όρος ανά κάτοικο* (σε $) Προέλευση των πόρων Νοςοκομεία 36 % 1,509 Medicare 19 % $ 813 Ιατροί 20 % 852 Paycheck $ 528 deductions Οδοντίατροι 4 % 175 Medicaid 14 % $ 593 Φάρμακα κ.α. 8 % 353 VA & DOD 3 % $ 119 Nursing Home 8 % 340 Εργαζόμενοι σε 2 % $ 93 εταιρίες Υγεία στο Σπίτι 3 % 123 Άλλες κυβερνητικές 7 % $ 297 Οφθαλμολ. κ.α. πηγές 1 % 55 Σύνολο των Κυβερνητικών πόρων 45 % $ 1,914 Διάφορα 9 % 375 Ασφάλιση 34 % $ 1,416 Εργοδοτών Διοίκηση & 5 % 215 Αυτασφάλιση 17 % $ 734 Ασφάλιση Δημόσια 3 % 113 Φιλανθρωπίες 4 % $ 162 Υγεία κ.α. Έρευνα 2 % 62 Κατασκευές 1 % 54 * Ως βάση υπολογίστηκε ο πληθυσμός των ΗΠΑ στα 278 εκατ. Πηγή:Getzen Th.: "Health Economics: Fundamentals and Flow of Funds", John Wiley & Sons, NY,

12 Η εκρηκτική άνοδος του κόστους υγείας, κυρίως εξαιτίας της υιοθέτησης στη δεκαετία του '60 των κυβερνητικών προγραμμάτων Medicare και Medicaid (Παράρτημα 1), τα τελευταία 20 χρόνια έγινε το μέγιστο κίνητρο για την ανάπτυξη του Managed Care - Διευθυνόμενης Φροντίδας 3. 3 Διευθυνόμενη, γιατί από τις αρχές ακόμη κύριος σκοπός ήταν και εξακολουθεί να είναι, ο έλεγχος και η Διεύθυνση της χρήσης όλων των εισροών του συστήματος. Η έννοια της ολοκλήρωσης θεωρώ ότι λειτουργεί ως θεραπαινίδα του ελέγχου και της Διεύθυνσης. 12

13 3. Διευθυνόμενη Φροντίδα - Managed Care Το Managed Care αναπτύχθηκε στις ΗΠΑ ως απάντηση στην έλλειψη συνοχής του χώρου της υγείας, που οφειλόταν στην οργανωτική πολυδιάσπαση, στην ανυπαρξία της πρόληψης, στις διακυμάνσεις της έντασης και του όγκου των προσφερόμενων υπηρεσιών κατά την διάρκεια νοσηλείας των ασθενών, αλλά κυρίως στην κατανάλωση μεγάλων ποσοτήτων πόρων του συστήματος υγείας χωρίς την ανάλογη προσφορά υπηρεσιών. Η εκρηκτική άνοδος του κόστους τα τελευταία 20 χρόνια έγινε το μέγιστο κίνητρο για την ανάπτυξη της Διευθυνόμενης φροντίδας - Managed Care. Κύριος σκοπός του, η περικοπή του κόστους με την ταυτόχρονη διατήρηση της ποιότητας, αλλά οι αποδείξεις για αυτήν την συμπόρευση είναι μάλλον συγκεχυμένες (Fairfield G., 1997). Το Managed care δεν είναι μια διακεκριμένη δραστηριότητα αλλά ένα φάσμα δραστηριοτήτων και ενεργειών σε ένα εύρος οργανωτικών δομών (πίν.2). Αλλά παρόλο του συνεχώς μεταβαλλόμενου πλαισίου λειτουργίας, υπάρχει ένας κοινός στόχος που δεν μεταβάλλεται, η προσπάθεια να επηρεάσουν και να τροποποιήσουν την συμπεριφορά και την πρακτική των γιατρών και των άλλων επαγγελματιών υγείας μέσο μιας πιο αποτελεσματικής σε σχέση με το κόστος φροντίδας. Πίν. 2: Βασικά Χαρακτηριστικά του Managed Care. Δεν είναι μια διακεκριμένη ολότητα Είναι ένα φάσμα δραστηριοτήτων που λαμβάνουν χώρα σε ένα εύρος οργανωτικών δομών Είναι συνεχώς εξελισσόμενο Δουλεύει μέσο αλλαγών στην κλινική πρακτική Δεν έχει ακόμη αξιολογηθεί, έτσι οι γνώμες εναντίον του δεν μπορούν να αποδειχθούν. Πηγή: Gillian Fairfield, David J. Hunter, David Mechanic, Flemming Rosleff: "Managed care: origins, principles, and evolution", ; 314:1823(21 June). 13

14 Η σύγχυση και οι αντικρουόμενες απόψεις είναι το φυσικό επακόλουθο για έναν ακριβή ορισμό του Managed care. Κατά τον Iglehart 4, το Managed care αποτελεί: "μια ποικιλία μεθόδων χρηματοδότησης και οργάνωσης της διανομής σύγχρονης φροντίδας υγείας, κατά την οποία γίνεται προσπάθεια ελέγχου του κόστους, ελέγχοντας την παροχή των υπηρεσιών" (Fairfield G., 1997). Όσοι 5 ανήκουν στην πλευρά που του ασκούν έντονη κριτική, το ορίζουν γενικά ως: "διαδικασίες και συστήματα, φανερά ή 'άδηλα', τα οποία χρησιμοποιούνται για να ελέγξουν το κόστος ή να επηρεάσουν την συμπεριφορά του ασθενή και του γιατρού. Ακόμη ειδικότερα το Managed Care έχει καταλήξει να είναι ένα οργανωμένο σύστημα, σχεδιασμένο να κατευθύνει και να ελέγχει την κλινική πρόσβαση και διανομή των υπηρεσιών υγείας για σκοπούς άλλους από τις κλινικές ανάγκες του ασθενή. Εν τέλει η αποδοτικότητα, η παραγωγικότητα, η συγκράτηση του κόστους δεν συμβαδίζουν με τις κλινικές ανάγκες του ασθενή" (Linda Reeno, 1996). Ο ευρωπαϊκός ορισμός του Managed care: "Διαδικασία που μεγιστοποιεί τα υγειονομικά κέρδη μιας κοινότητας με περιορισμένους πόρους, εξασφαλίζοντας ένα κατάλληλο εύρος και επίπεδο των υπηρεσιών που παρέχονται, παρακολουθώντας κατά περίπτωση, ώστε να εξασφαλίζεται συνεχή βελτίωση, με σκοπό να επιτύχουν τόσο τους εθνικούς στόχους υγείας όσο και τις ατομικές ανάγκες υγείας"(fairfield G., 1997), διαφοροποιείται από τον αμερικανικό ορισμό της κοινοτικής οπτικής και της άποψης ότι το Managed care είναι ένας κοινός σκοπός : 4.."a variety of methods of financing and organizing the delivery of comprehensive health care in which an attempt is made to control costs by controlling the provision of services." www: Bmj.com 1997:314:1823(21 June) 5 " I define "managed care" generically to include all the processes and systems, both overt and covert, which are used to control costs, and influence patient and physician behavior. This includes the "management" of Medicare, Medicaid, and other fixed payment groups by hospitals, as well as the "management" of patients by health plans. Implied in the word "manage", is the act of directing and controlling. More specifically, in the health care industry, "managed care" has become an organised system designed to direct or control clinical access and distribution for ends other than the clinical needs of the patient. These ends include efficiency, productivity, and cost containment, even if these ends requires the neglect or obstruction of clinical care". Managed Care Ethics: The close view prepared for U.S House of Representatives, Committee on Commerce, Subcommittee on Health and Environment Michael Bilirakis, Chair by Linda Reeno. 14

15 Government Κυβέρνηση/ Κράτος 1. Σχεδιαστών πολιτικής υγείας 2. Αγοραστών 3. Προμηθευτών 4. Αποδεκτών της φροντίδας (Πίν.3 ) Πίν.3: Συστατικά στοιχεία του Managed care Payers Αγοραστές HMO Οργανισμοί Διατήρησης της Υγείας $ $ $ $ $ + Providers Προμηθευτές Υπηρεσιών Υγείας Patients Ασθενείς Πηγή: Getzen Th. E.: "Health Economics: Fundamentals and Flow of Funds", J.Wiley & Sons, NY, Το Managed Care εργάζεται στην κατεύθυνση της τροποποίησης, του επηρεασμού των πράξεων των γιατρών και των άλλων επαγγελματιών υγείας, για να περιορίσουν την περιττή φροντίδα και να εξασφαλίσουν την αποτελεσματική κλινική πρακτική σε σχέση με το κόστος. Η ουσιαστική διαφορά ανάμεσα στην παραδοσιακή ιατρική φροντίδα και το Managed Care είναι ότι ένας ΜΑΝΑΤΖΕΡ παρεμβαίνει, παρακολουθεί και ελέγχει την σχέση ασθενή και γιατρού (πίν.4). Πίν.4 Ασφάλιση $ Ασθενής Υπηρεσίες M A N A G E R $ Προμηθευτής Πάροχος Πηγή: Getzen Th. E., Health Economics: Fundamentals and Flow of Funds, J.Wiley & Sons,

16 Ο Manager μπορεί να είναι ένας εξειδικευμένος επαγγελματίας της υγείας ή ένας διοικητικός υπάλληλος, που με την αρωγή σύγχρονων πληροφοριακών συστημάτων, ελέγχει και διευθύνει την παροχή των κατάλληλων υπηρεσιών υγείας. Το σημαντικότερο στοιχείο των οργανισμών του Managed Care είναι η παροχή υγείας σε ορισμένο αριθμό μελών με σταθερό ασφάλιστρο ανά μέλος ανά μήνα (Per Member Per Month - PMPM) ως αποζημίωση των προμηθευτών, (φέροντας το βάρος του οικονομικού κινδύνου), με αποτέλεσμα τα κέντρα κόστους να λειτουργούν με σταθερό προϋπολογισμό. Έτσι ενώ στο παραδοσιακό σύστημα της αμοιβής κατά πράξη και περίπτωση (Fee For Service - FFS), περισσότερες επισκέψεις σήμαιναν περισσότερα κέρδη, στο Managed Care σημαίνει λιγότερα. Ο προμηθευτής κατά συνέπεια έχει συμφέρον να περιορίσει τον όγκο των ιατρικών πράξεων. Έτσι η μείωση του κόστους επέρχεται κυρίως από : Την αποφυγή των ολιγότερο απαραίτητων εισαγωγών στα νοσοκομεία και την παραπομπή τους σε φθηνότερες εναλλακτικές λύσεις. Στην μείωση της διάρκειας νοσηλείας. Οι οργανισμοί του Managed care φέροντας το βάρος των οικονομικών κινδύνων της ιατρικής φροντίδας, έχουν το κίνητρο να παρέχουν τις υπηρεσίες με αποδοτικό τρόπο, ώστε να παραμείνουν βιώσιμοι, ανταγωνιζόμενοι και στην ποιότητα και στο κόστος. Πρέπει να επιτύχουν μια δύσκολη ισορροπία μεταξύ τριών στοιχείων: του ελέγχου του κόστους, των διοικητικών διαδικασιών, και της ιατρικής πρακτικής. 4. Ο έλεγχος και η πιστοποίηση στο Managed care Ο έλεγχος και πιστοποίηση του συστήματος γίνεται από το 1984 και μετά από τους Peer Review Organization (PROs), οι οποίοι συμβάλλονται με την Health Care Financing Administration (HCFA) και δύνανται να ελέγχουν κάθε περίπτωση νοσηλείας ασθενή και της χρήσης των υπηρεσιών υγείας που προσφέρονται από τα νοσοκομεία και άλλους προμηθευτές, στους δικαιούχους του Medicare. Τα νοσοκομεία ιδιαίτερα υπόκεινται σε μια σειρά κανονισμών και μηχανισμών αποζημίωσης όπως το Medicare Prospective Payment System και το Certificate of Need (CON), που αφορά την έγκριση των επιχειρούμενων επενδύσεων, ιδιαίτερα 16

17 στον νοσοκομειακό τομέα (και δη την αύξηση των νοσοκομειακών κλινών), με σκοπό τον εξορθολογισμό των επενδύσεων σε κεφαλαιουχικό εξοπλισμό, την αποφυγή δημιουργίας υπηρεσιών που ήδη υπάρχουν και κρίνονται επαρκείς από Τοπικό Συμβούλιο Υγείας (Health Systems Agency). Έρευνα των David Salkever και Thomas Bice για τις επιπτώσεις του CON έδειξε ότι, αν και μειώθηκε ο ρυθμός αύξησης νέων κλινών, αυξήθηκε ο όγκος των κεφαλαιουχικών δαπανών ανά κλίνη. Σε άλλη έρευνα των Mayo και McFarland το 1989 σε μια μόνο πολιτεία (Tennessee), διαπιστώθηκε εκτός της μείωσης του κόστους, ότι η CON προκαλεί δυο σημαντικές παρενέργειες (Folland et al, 1997): Eίναι αιτία καθυστέρησης εισαγωγής νέας τεχνολογίας, που μειώνει το κόστος των παρεχόμενων υπηρεσιών, με αποτέλεσμα την αύξηση του συνολικού κόστους. Εμποδίζει την είσοδο νέων επιχειρήσεων στον χώρο της υγείας μειώνοντας τον ανταγωνισμό, διατηρώντας και αυξάνοντας έμμεσα το κόστος των υπηρεσιών με την δημιουργία μονοπωλίων. Και άλλες μελέτες έδειξαν ότι το Certificate of Need, μάλλον δεν έφερε τα αναμενόμενα αποτελέσματα στη μείωση των συνολικών δαπανών. Πιθανόν οι κεφαλαιουχικές επενδύσεις να αντικαθίστανται από άλλες δαπάνες. Ιδιαίτερα στα νοσοκομεία οι επενδύσεις κατευθύνονται σε άλλες υπηρεσίες από αυτές που απαιτούν πιστοποίηση και έγκριση. Οι ίδιοι οι οργανισμοί του Managed care επιζητούν πιστοποίηση από την Joint Commission on the Accreditation of Health Care Organizations (JCAHO), έναν μη κερδοσκοπικό οργανισμό που ιδρύθηκε το 1952 και αποτελείται από γιατρούς και ενώσεις νοσοκομείων. Κύριος σκοπός του είναι να θέση πρότυπα ασφαλείας για τους ασθενείς και να εξασφαλίσει ένα υψηλό επίπεδο ποιότητας (Folland et al, 1997). 5. Σύστημα Αποζημίωσης Χρηματοδότησης Οι σημαντικότεροι μέθοδοι αποζημίωσης των προμηθευτών υπηρεσιών υγείας είναι η αμοιβή κατά πράξη και περίπτωση (FFS), η αμοιβή με πάγιο μισθό και η κατά κεφαλή αμοιβή (capitation). Στην πράξη όμως χρησιμοποιείται κυρίως συνδυασμός της κατά πράξη αμοιβής και της κατά κεφαλής αποζημίωσης και εξαρτάται κυρίως από το καθεστώς απασχόλησης στους οργανισμούς του Managed care (πίν.5). Η κατά πράξη αμοιβή (Fee for Service / FFS) αν και εξασφαλίζει την ελευθερία επιλογής 17

18 Ποσοστό των HMOs (1998) είναι εν γένει πληθωριστική (προκλητή ζήτηση-induced demand), ενώ η κατά κεφαλή πληρωμή (Capitation) προκαλεί την δυσπιστία του ασθενή για την παροχή της κατάλληλης θεραπείας και περιορίζει την ελευθερία επιλογής του. Η αμοιβή με πάγιο μισθό προκαλεί την μείωση του ενδιαφέροντος των επαγγελματιών υγείας για τον ασθενή. Το 1998 (πίν.5) οι HMOs χρησιμοποίησαν πιο συχνά την αμοιβή κατά πράξη (από το 79,8 % το 1997 στο 83,0 % το 1998) και την κατά κεφαλή αποζημίωση (επήλθε μείωση από 79,8 % στο 73,4 % το 1998). Ο τρόπος αποζημίωσης εξαρτήθηκε κυρίως από το σχέση εργασίας των γιατρών με τους οργανισμούς και τις ιδιομορφίες της τοπικής αγοράς. Το ποσοστό των HMOs που χρησιμοποίησε ως Πίν.5 :Μέθοδοι Αποζημίωσης Γιατρών στους HMOs, έτος % 75% 83,0% 73,4% 60% 45% 30% 15% 12,9% 3,4% 19,1% 0% Μισθός Συμμετοχή στα Κέρδη Αμοιβή κατά Πράξη Bonus Κατά Κεφαλή 1999, Hoechst Marion Roussel, Inc. αμοιβή των γιατρών το σταθερό μισθό έπεσε στο 12,9 % από 14,3 το Διαφοροποιήσεις στην μέθοδο αποζημίωσης φαίνεται να υπάρχει και μεταξύ των γενικών γιατρών και των ειδικών, όπως και ανάλογα με την ειδικότητα του καθενός και το καθεστώς εργασίας (Παράρτημα 2). Έρευνα του "Ινστιτούτου για το Μέλλον," ενός μη κερδοσκοπικού ερευνητικού οργανισμού, αναφέρει ότι ούτε το σύστημα της κατά πράξης αμοιβής ούτε η κατά κεφαλή πληρωμή, που κυριαρχούν θα επιβιώσουν μακροπρόθεσμα, και προβλέπει ότι στα επόμενα 10 χρόνια ο τρόπος πληρωμής θα βασίζεται περισσότερο στην λειτουργικότητα και τα αποτελέσματα του συστήματος, παρά στην μέτρηση των εκροών (Γράφημα 1). 18

19 Το ινστιτούτο προβλέπει ότι τα προγράμματα υγείας και οι διαμεσολαβητές θα επινοήσουν συστήματα αποζημίωσης που θα παρέχουν στους γιατρούς και τους άλλους προμηθευτές υπηρεσιών υγείας "κίνητρα για την διανομή φροντίδας με τρόπο που θα βελτιώνει την ποιότητα, την ικανοποίηση του χρήστη, θα αυξάνει την διάρκεια συμμετοχής του ασθενή στο πρόγραμμα υγείας και θα δίνει έμφαση στα αποτελέσματα." Η παραγωγικότητα και η αποδοτικότητα θα αποτελούν βασικό στοιχείο των κινήτρων (Performance-based mechanisms). Γράφημα 1: Μέθοδοι Αποζημίωσης του Ιατρικού σώματος Έρευνα της Εθνικής Υπηρεσίας Πληροφοριών Υγείας (National Health Information) σε δείγμα 466 ομάδων προμηθευτών αναζήτησε το ποσοστό διαφοροποίησης του τρόπου πληρωμής συμβολαίων υπό επαναδιαπραγμάτευση κατά τους τελευταίους 12 μήνες. Οι απαντήσεις που δόθηκαν από τους προμηθευτές που συμβάλλονταν με HMOs, έδειχναν να πετυχαίνουν καλύτερα αποτελέσματα. Αλλά αν μια ομάδα προμηθευτών πετύχαινε υψηλά κέρδη, την επόμενη χρονιά δεχόταν αφόρητες πιέσεις από τους HMOs για περαιτέρω μειώσεις των τιμών των υπηρεσιών τους, μην επιτρέποντας υπερβολικά κέρδη. Το αντίθετο, αν ομάδα προμηθευτών αποτύχει στην οικονομική διαχείριση κατά την διάρκεια του συμβολαίου, προσφεύγει στον υπεύθυνο HMO και του ζητά πρόσθετη επιχορήγηση αν θέλει να συνεχίσει την παροχή φροντίδας στα μέλη του. Αυτός ήταν ο σημαντικότερος παράγοντας των αυξήσεων που έδειξε η έρευνα το 1999 ( p.22). Ένας άλλος τρόπος προστασίας των προμηθευτών αλλά και τον οργανισμών του Managed care, για τον περιορισμό του κινδύνου και διασφάλισης του 19

20 εισοδήματος τους, είναι η αντασφάλιση σε μεγαλύτερους ασφαλιστικούς οργανισμούς για τυχόν υπερβάσεις του κόστους των υπηρεσιών υγείας από ασθενείς που χρήσουν υπερβολικών και συχνά πανάκριβων υπηρεσιών (Stop-Loss Insurance & Reinsurance). 20

21 Μέρος Β' 1. Οργανισμοί του Managed care Η μετάβαση από το σύστημα κάλυψης της παραδοσιακής αποζημίωσης (FFS) στο Managed care είναι η σημαντικότερη εξέλιξη στο υγειονομικό σύστημα των ΗΠΑ από τη δημιουργία της ασφάλισης υγείας. Το Managed care υλοποιείται κυρίως από δύο οργανισμούς: Τους Οργανισμούς Διατήρησης της Υγείας - Health Maintenance Organizations (HMOs) και τους Οργανισμούς Επιλεγμένων Προμηθευτών - Preferred Provider Organizations (PPOs). Παρά την απόφαση του Ανώτατου Συνταγματικού Δικαστηρίου των ΗΠΑ το 1943 υπέρ των προπληρωμένων ομάδων άσκησης της ιατρικής, υπήρχαν πολλοί περιορισμοί στην ανάπτυξη τους από την Ομοσπονδιακή Επιτροπή Εμπορίου (Federal Trade Commission). Όμως το 1973 που αποτελεί ορόσημο στην ανάπτυξη των HMOs, θεσπίστηκε ειδική νομοθεσία (HMO Act 1973) καθιστώντας τους HMOs τον θεμέλιο λίθο της στρατηγικής συγκράτησης του κόστους. Παρόλα αυτά, έως και το 1990 πάνω από το 90% των Αμερικανών που απασχολούνταν σε εργασίες που πρόσφεραν υγειονομική κάλυψη, εξακολουθούσαν να προσφεύγουν στο παραδοσιακό σύστημα της κατά πράξης αποζημίωσης των υπηρεσιών υγείας. Το ιατρικό κόστος εκτοξεύθηκε στα ύψη και τα ασφάλιστρα αυξήθηκαν με ετήσιο ρυθμό 13,6% μεταξύ των ετών ( Μια σειρά από έρευνες έδειξαν ότι οι περισσότεροι Αμερικανοί δυσανασχετούσαν με το γεγονός ότι οι οργανισμοί του Managed care ενδιαφέρονται περισσότερο για τα λεφτά (Managed cost) παρά για την υγεία. Δύο προτάσεις προς αντιμετώπιση του προβλήματος τέθηκαν προς συζήτηση: (α) Η πρόταση της Χίλαρυ Κλίντον, ως εκπρόσωπος του Δημοκρατικού κόμματος, για καθολική κάλυψη του πληθυσμού και υπαγωγή του συστήματος υγείας στο κράτος και (β) ένας αριθμός επιχειρηματιών στράφηκε προς τις προπληρωμένες ομάδες άσκησης της ιατρικής του Managed care - το μοντέλο του Kaiser ή κάτι ανάλογο, παρά την ισχυρή αντίδραση των γιατρών. Σήμερα καλύπτουν περίπου 160 εκατ ασφαλισμένους και μόλις το 3% των ασφαλισμένων Αμερικανών ανήκει στο παραδοσιακό σύστημα της αμοιβής κατά πράξη. 21

22 2. Δομή και Εξέλιξη των Οργανισμών του Managed care Η πίεση του ανταγωνισμού αναγκάζει τους οργανισμούς του Managed care να διαφοροποιούνται και να εμφανίζονται με ποικίλες μορφές. Οι διαφοροποιήσεις μπορούν να κατανεμηθούν κυρίως με τον τρόπο με τον οποίο ο ασφαλιστικός οργανισμός δρα ως τρίτο μέρος (Health Benefit Intermediary - HBI) ανάμεσα στους ασφαλιζόμενους και στους προμηθευτές των υπηρεσιών υγείας (πίν.6). Ο οργανισμός δρα ως ασφαλιστής και αγοραστής των υπηρεσιών για λογαριασμό των μελών του (ατόμων, ομάδων ή οργανισμών, όπως το Medicare και το Medicaid). Τα διαφορετικά μοντέλα των οργανισμών του Managed care διακρίνονται από την έκταση που παίρνουν οι δύο λειτουργίες της ασφάλισης και της παροχής των υπηρεσιών υγείας και από το καθεστώς απασχόλησης των προμηθευτών με τον οργανισμό (Robinson R. et al, 1998). Τύποι MCO Πίν.6 : Χαρακτηριστικά των Οργανισμών του Managed Care Ανάληψη Καθεστώς Εργασίας Γιατρών Αποκλειστική Οφέλη των οικονομικών Προσωπικό Μεγάλες Δίκτυα/ σχέση των μελών εκτός κινδύνων Ομάδες Μικρές MCO με τους του Ασφαλιστ. από τους Ομάδες Γιατρούς Προγράμματος Γιατρούς ΟΧΙ ΝΑΙ ΟΧΙ ΟΧΙ ΝΑΙ ΟΧΙ HMO Staff PGP ΝΑΙ ΟΧΙ ΝΑΙ ΟΧΙ ΝΑΙ ΟΧΙ Network ΝΑΙ ΟΧΙ ΝΑΙ ΟΧΙ ΟΧΙ ΟΧΙ IPA ΝΑΙ ΟΧΙ ΟΧΙ ΝΑΙ ΟΧΙ ΟΧΙ Mixed ΣΥΧΝΑ ΠΟΙΚΙΛΕΙ ΠΟΙΚΙΛΕΙ ΠΟΙΚΙΛΕΙ ΠΟΙΚΙΛΕΙ ΟΧΙ PPO ΟΧΙ ΟΧΙ ΠΟΙΚΙΛΕΙ ΣΥΧΝΑ ΟΧΙ ΝΑΙ POS ΠΟΙΚΙΛΕΙ ΠΟΙΚΙΛΕΙ ΠΟΙΚΙΛΕΙ ΠΟΙΚΙΛΕΙ ΠΟΙΚΙΛΕΙ ΝΑΙ Πηγή: Ray Robinson and Andrea Steiner: "Managed Care Health", Open University Press, Κάτω από την πίεση του ανταγωνισμού, της εξέλιξης της επιστήμης, της ανάπτυξης της τεχνολογίας, αλλά κυρίως υπό την πίεση του κύριου στόχου του συστήματος της παροχής υπηρεσιών υψηλής ποιότητας με ταυτόχρονη συγκράτηση του κόστους σε ανεκτά επίπεδα, το Managed care εξελίσσεται σε μορφές που απαιτούν την ενεργότερη συμμετοχή και πληροφόρηση του ατόμου, την διεπιστημονική προσέγγιση των προβλημάτων υγείας, την ολοκληρωμένη φροντίδα, την στροφή του ενδιαφέροντος προς τα αποτελέσματα και όχι στις εκροές (Παράρτημα 3). 22

23 3. Οργανισμοί Διατήρησης της Υγείας - Health Maintenance Organizations (HMOs) Το Managed care υλοποιείται κυρίως από δύο οργανισμούς: τους Οργανισμούς Διατήρησης της Υγείας - Health Maintenance Organizations (HMOs) και τους Οργανισμούς Επιλεγμένων Προμηθευτών - Preferred Provider Organizations (PPOs). Οι Οργανισμοί Διατήρησης της Υγείας - Health Maintenance Organizations (HMOs) - είναι ένα προπληρωμένο οργανωμένο σύστημα διανομής υπηρεσιών υγείας, όπου ο οργανισμός αναλαμβάνει τους οικονομικούς κινδύνους για τη φροντίδα που παρέχει στα εγγεγραμμένα μέλη του, υιοθετώντας μία ποικιλία κινήτρων και αντικινήτρων για τον έλεγχο της άσκησης της ιατρικής πρακτικής και της συμπεριφοράς των ασθενών. Ένα σταθερό ποσό χρημάτων είναι εκ των προτέρων διαθέσιμο, για να καλύψει τις υγειονομικές ανάγκες των συνδρομητών του για ορισμένο χρονικό διάστημα, συνήθως του ενός έτους. Οι ασφαλισμένοι πρέπει να επιλέξουν έναν οικογενειακό γιατρό, που δρα ως συντονιστής και ελεγκτής - gatekeeper - για την παραπομπή σε πιο ειδικές υπηρεσίες ή στο νοσοκομείο, από τους γιατρούς-μέλη των δικτύων. Οι οικονομικοί κίνδυνοι μπορούν να μεταφερθούν στους γιατρούς μέσω της αποζημίωσής τους και άλλων οικονομικών μέτρων. Οι ΗΜΟς αρχικά συγχώνευσαν την ασφάλιση υγείας με την παροχή των κατάλληλων υπηρεσιών της (Staff - Group Model HMOs). Προσφέρουν ένα πρόγραμμα ιατρικής περίθαλψης μέσα από μια ποικιλία προγραμμάτων, ανάλογα με τις ανάγκες του ασφαλιζομένου και την οικονομική του δυνατότητα, σε εκ των προτέρων καθορισμένη τιμή για ένα ορισμένο χρονικό διάστημα. Ένας HMO μπορεί να παρέχει ο ίδιος όλο το φάσμα υπηρεσιών υγείας ή να αγοράζει μερικές, ή από άλλες μονάδες υγείας ή ειδικούς γιατρούς. Η μη ελεγχόμενη ανάπτυξη του ιατρικού κόστους και οι αυξανόμενες ενδείξεις ότι οι "προπληρωμένες ομάδες" μπορούν να παρέχουν φροντίδα κατά 20-40% φθηνότερα, κινητοποίησε τη διοίκηση και τους εργοδότες που παρείχαν ασφάλιση υγείας να στρέψουν την προσοχή πάνω τους. Παρόλη τη στήριξη της Κυβέρνησης, οι HMOs άργησαν να αναπτυχθούν εξαιτίας: 23

24 Της αντίδρασης του ιατρικού σώματος, που ήταν αντίθετο στη δημιουργία των HMOs και της ιατρικής που παρείχαν, θεωρώντας ότι οι γιατροί έχαναν την ανεξαρτησία τους Των πολιτών, μιας και έβλεπαν την ελευθερία επιλογής γιατρού να περιορίζεται αισθητά. Νέα ασφαλιστικά προϊόντα που συνέδεαν την ιδέα των προπληρωμένων ομάδων με μεγαλύτερη ευελιξία και εύρος επιλογής, είχε ως αποτέλεσμα τη γρήγορη ανάπτυξή τους. Δύο σημεία σημαδεύουν τη μετάβαση από το αποσπασματικό Managed Care στους HMOs: A. Ο Γιατρός Πρωτοβάθμιας Φροντίδας που δρα ως GATEKEEPER. B. Η επιτακτική ανάγκη έγκρισης-εξουσιοδότησης για την εισαγωγή σε νοσοκομείο. Πλεονεκτήματα των ΗΜΟs Οι καλύτεροι HMOs έχουν αναπτύξει πρωτοποριακές τεχνικές κατανομής των πόρων και μέτρησης των αποτελεσμάτων. Επιχειρούν να περιορίσουν το κόστος υγείας με την αιτιολόγηση, ορθολογικοποίηση και την κατανομή της θεραπείας. Τα πλεονεκτήματα που αποδίδονται στους HMOs κατά τους Folland, Goodman και Stano είναι τα ακόλουθα: 1. Η δυνατότητα μείωσης του όγκου και της έντασης της φροντίδας, που αποφέρει σημαντική περικοπή του κόστους. Ίσως είναι το σημαντικότερο πλεονέκτημα των HMOs. Σε αντίθεση με το παραδοσιακό σύστημα της κατά πράξη αμοιβής, οι HMOs δεν έχουν κανένα όφελος, κανένα κίνητρο να παρέχουν περιττές υπηρεσίες υγείας. Το κίνητρο, αντίθετα, είναι η μείωση της χρήσης των υπηρεσιών. Σε αυτό το σημείο ελλοχεύει ο κίνδυνος της ελλιπούς παροχής των κατάλληλων υπηρεσιών και ίσως ένα σημαντικός παράγοντας αύξησης του συνολικού κόστους του συστήματος υγείας. 2. Η δυνατότητα αντικατάστασης των υψηλού κόστους υπηρεσιών με χαμηλότερου κόστους εναλλακτικές υπηρεσίες. Σε αντίθεση με το προηγούμενο νοσοκομειοκεντρικό σύστημα, οι HMOs αναπροσανατολίζουν την δράση τους προς τις υπηρεσίες πρόληψης και την αντικατάσταση ακριβών υπηρεσιών υγείας και προϊόντων, χρήσιμων στην παροχή της αναγκαίας θεραπείας με άλλα, χαμηλότερου κόστους λειτουργικά ισοδύναμα υποκατάστατα, 24

25 π.χ. των ακριβών φαρμάκων, που σε ορισμένες θεραπείες αποτελούν σημαντικό μέρος του κόστους, με ισοδύναμα αντίγραφα φάρμακα. 3. Οι HMOs απολαμβάνουν ευκολότερα οικονομίες κλίμακας. Μέσω του μεγαλύτερου μεγέθους τους μπορούν να εκμεταλλεύονται αποδοτικότερα τις υπηρεσίες και τον εξοπλισμό τους. Έχουν τη δυνατότητα να συμβάλλονται με μικρότερες μονάδες παροχής υπηρεσιών υγείας και ανεξάρτητους γιατρούς, μειώνοντας το κόστος. Οι μεγάλοι HMOs έχουν τη δύναμη να διαπραγματεύονται μειωμένες τιμές από τους προμηθευτές τους, νοσοκομεία, γιατροί, φαρμακευτικές εταιρίες. 4. Μπορούν ευκολότερα να αναπτύσσουν Διαδικασίες Ελέγχου της Χρήσης των υπηρεσιών υγείας - Utilization Review (UR). Οι HMOs έχουν περισσότερα κίνητρα για τη μέτρηση της λειτουργίας τους και την ανάπτυξη μηχανισμών ελέγχων της ιατρικής συμπεριφοράς. Στο παραδοσιακό σύστημα οι προμηθευτές δεν έχουν κανένα κίνητρο για τον έλεγχο της χρήσης των υπηρεσιών. Αντίθετα, έχουν πολλούς λόγους να προκαλούν ζήτηση των υπηρεσιών και να αυξάνουν τα έσοδά τους. 5. Υιοθετούν ευκολότερα και διαχειρίζονται αποδοτικότερα τη νέα τεχνολογία. Ο πολλαπλασιασμός των νέων και ακριβών τεχνολογιών είναι πιθανόν ένας από τους σημαντικότερους παράγοντες αύξησης των δαπανών υγείας στις ΗΠΑ, όπως φαίνεται και στην Έκθεση της Παγκόσμιας Οργάνωσης Υγείας (Π.Ο.Υ.) του 2000 (Παράρτημα 4). Στην έκθεση φαίνεται καθαρά ότι οι Αμερικανοί πολίτες δαπανούν συγκριτικά περισσότερους πόρους για υπηρεσίες που περιέχουν τη χρήση υψηλής τεχνολογίας Αξονικών και Μαγνητικών Τομογράφων. 6. Επικεντρώνουν την προσοχή στην προαγωγή της προληπτικής φροντίδας, ως την αποδοτικότερη και οικονομικότερη λύση μείωσης των ακριβών επεμβάσεων, εξοικονομώντας πόρους μακροπρόθεσμα. Φυσικά τέτοιες ενέργειες προϋποθέτουν τη μακροχρόνια παραμονή του ασφαλιζομένου στον οργανισμό για καλύτερα αποτελέσματα. Έρευνες έχουν δείξει ότι σε αγορές όπου οι HMOs κατείχαν πάνω από το 45 % του μεριδίου αγοράς, το κόστος των εργοδοτικών εισφορών ήταν 10 % χαμηλότερο, από τις αγορές που κατείχαν μερίδιο κάτω του 25 % ( Παρά τις θετικές πλευρές που παρουσιάζουν οι HMOs ήταν πάντα στο στόχαστρο αυστηρής κριτικής. Η ένταση και η έκταση του ελέγχου και του 25

26 περιορισμού του κόστους έχει οδηγήσει σε υπερβολές, κατηγορώντας τους για έλλειψη ευθύνης προς τα μέλη τους (Accountability/ Ευθύνη == Accountancy / Λογιστική). Η κριτική εναντίον τους επικεντρώνεται: Στη δυνατότητα που έχουν οι HMOs να επιλέγουν τα μέλη τους. Αν και οι πολιτείες και η Ομοσπονδιακή κυβέρνηση ενισχύουν συνεχώς τη θέση των ασθενών. Στην μειωμένη ελευθερία επιλογής γιατρού. Ιδιαίτερα σε μια κοινωνία που δεν ανέχεται εύκολα περιορισμούς, ο Γιατρός της ΠΦΥ που λειτουργεί ως το φίλτρο του συστήματος, είναι δύσκολο να γίνει αποδεκτός. Για αυτό και οι ταχύτεροι αναπτυσσόμενοι τύποι HMOs είναι αυτή που προσφέρουν ευρύτερες δυνατότητες επιλογής. Στον ασφυκτικό έλεγχο και την διεύθυνση της συμπεριφοράς του γιατρού, που έχει άμεσες επιπτώσεις στην υγεία του ασθενή και στην αύξηση του κόστους από την επιδείνωση της υγείας. Στην έλλειψη ενημέρωσης και πληροφόρησης. 26

27 4. Ομάδες Προπληρωμένης Άσκησης της Ιατρικής - Prepaid Group Practice (PGP) Η γέννηση της προπληρωμένης άσκησης της Ιατρικής οφείλεται σε ένα γιατρό τον Sidney R. Garfield, ο οποίος βλέποντας τους χιλιάδες εργάτες και τις οικογένειές τους που δούλευαν στην κατασκευή υδρευτικών έργων στην νότια Καλιφόρνια, αντιλήφθηκε την ευκαιρία να παράσχει τις υπηρεσίες του σε τόσους πολλούς ανθρώπους με βάση ένα σταθερό ποσό ανά ημέρα, και σε ένα μηχανικό που έγινε ασφαλιστικός πράκτορας, τον Harold Hatch και πρότεινε στον Garfield οι ασφαλιστικές εταιρίες να του πληρώνουν αυτό το ποσό. Έτσι το νοσοκομείο του Garfield θα έλυνε τα οικονομικά του προβλήματα και θα μπορούσε να δώσει περισσότερη έμφαση στη διατήρηση της υγείας και στην πρόληψη, παρά απλώς στη θεραπεία των αρρώστων. Για 5 σέντς την ημέρα παρεχόταν στους εργάτες η νέου τύπου υγειονομική κάλυψη και για 5 σέντς επιπλέον τους χορηγούνταν ιατρικές υπηρεσίες για ασθένειες που δεν προκαλούνταν από τη δουλειά τους. Το μοντέλο του HMO που προήλθε, μπορεί να ορισθεί ως: "γιατροί οργανωμένοι ως ανεξάρτητη ομάδα, που συμβάλλονται με έναν οργανισμό για την παροχή υπηρεσιών υγείας αποκλειστικά στα μέλη του." ( Ο τύπος των προπληρωμένων ομάδων άσκησης της ιατρικής εμφανίζεται σε δύο σημαντικές διαφοροποιήσεις, τους Staff model και τους Group model. Staff model (closed HMO) Μοντέλο HMO με πλήρη και αποκλειστική απασχόληση των γιατρών ως υπάλληλοι του οργανισμού. Η κάθετη ολοκλήρωση του ασφαλιστικού οργανισμού. Ο HMO απασχολεί τους δικούς του γιατρούς και τους αμείβει με μισθό από τα έσοδα των ασφαλίστρων, είναι οι άμεσοι εργοδότες του κλινικού προσωπικού τους και έχουν την ευχέρεια να προσλαμβάνουν και να διατηρούν το προσωπικό που συμμορφώνεται με τις πρακτικές του οργανισμού και να απολύουν τους υπόλοιπους. Οι γιατροί δεν αναλαμβάνουν συνήθως κανένα οικονομικό κίνδυνο από την κατάχρηση των υπηρεσιών. Μπορεί να συμβάλλεται για την παροχή νοσοκομειακών υπηρεσιών ή σε περιπτώσεις μεγάλων HMOs μπορεί να κατέχουν οι ίδιοι το νοσοκομείο. Οι HMOs 27

28 με μόνιμο προσωπικό έχουν τη δυνατότητα να μπορούν να εφαρμόζουν ακριβέστερα τα πρωτόκολλα φροντίδας των ασθενών. Μοιάζει με το Group Model HMO εκτός από το ότι οι γιατροί είναι άμεσοι υπάλληλοί του. Παρατηρείται μια συνεχή μείωση του αριθμού τους και του ποσοστού κάλυψης σε σχέση με τους υπόλοιπους HMOs με το 18,8 % των εγγεγραμμένων, εξαιτίας: της έλλειψης της ελευθερίας επιλογής γιατρού και των περιορισμών στην άσκηση της πρακτικής των γιατρών που μπορούν να επιβάλλουν αυστηρότερα. Group model (closed HMO) Στον τύπο αυτό οι γιατροί είναι έμμεσα υπάλληλοι των HMO μέσο της ιατρικής ομάδας που τους εκπροσωπεί και είναι άμεσα υπεύθυνη γι αυτούς. Ο HMO αποζημιώνει την ιατρική ομάδα, η οποία δίνει την αμοιβή στο κάθε μέλος της χωριστά. Οι γιατροί αμείβονται είτε με μισθό είτε κατά κεφαλή και ένα ποσοστό από τα κέρδη ή με κάποιο μικτό σύστημα μισθού και πριμ ανάλογα με την επίτευξη των στόχων που έχουν τεθεί για κάθε γιατρό. Η ιατρική ομάδα μπορεί να είναι ακόμη υπεύθυνη για την σύμβαση και αποζημίωση με άλλα νοσοκομεία και προμηθευτές υπηρεσιών υγείας που δεν παρέχει η ίδια αλλά κρίνονται απαραίτητες για την κατάλληλη θεραπεία του ασθενή. Τα πλεονεκτήματα του έναντι των άλλων τύπων HMO είναι: Μεγαλύτερη δυνατότητα προσαρμογής της υλικοτεχνικής υποδομής στις ανάγκες του οργανισμού. Έχει ένα συγκεκριμένο προϋπολογισμό και οι γιατροί είναι κοινωνοί και συμμέτοχοι στην προσπάθεια περιορισμού του κόστους και στην αναζήτηση των αποτελεσματικότερων και αποδοτικότερων μορφών θεραπείας. Έχει την ευελιξία να επιλέγει εκείνες τις ειδικότητες που επιτρέπουν την καλύτερη εξυπηρέτηση των μελών του. Υπάρχει μεγαλύτερος εσωτερικός και άρα αποτελεσματικότερος έλεγχος μεταξύ των ιατρών μιας και ανήκουν στην ίδια ομάδα και έχουν ταυτότητα συμφερόντων. Η ομαδικότητα των γιατρών παρέχει καλύτερο έδαφος για συνεργασία και ανταλλαγή πληροφοριών για τους ασθενείς τους. 28

29 Παρουσιάζονται όμως και μια σειρά από μειονεκτήματα: Απαιτούνται μεγάλα κεφάλαια για τη λειτουργία τους και ο χρόνος απόσβεσης των επενδύσεων είναι μεγάλος. Περιορίζεται η ελευθερία επιλογής γιατρού και οι παρεχόμενες υπηρεσίες γίνονται απρόσωπα. Υπάρχουν και αντιδράσεις από το ιατρικό σώμα που αφορούν στους αυστηρούς περιορισμούς και κανόνες άσκησης της ιατρικής (Θεοδώρου Μ., 1990). Ο Kaiser Permanente είναι το πιο επιτυχημένο παράδειγμα Group model HMO με 9 εκατ. εγγεγραμμένους το Διαθέτει τα δικά του νοσοκομεία που χρησιμοποιούνται αποκλειστικά από τα μέλη του. Οι κλειστοί HMO έχουν μεγαλύτερες δυνατότητες διαχειριστικού ελέγχου, γιατί όλα τα συστατικά του στοιχεία (γιατροί, νοσοκομεία, κλινικές) είναι μέρη ενός ενοποιημένου, ολοκληρωμένου λειτουργικά οργανισμού. Το βασικό τους μειονέκτημα είναι ότι δεν παρέχουν ελευθερία επιλογής στα μέλη τους. Δυσκολίες αντιμετωπίζει και με τους επαγγελματίες υγείας που πρέπει να προσλάβει και να εκπαιδεύσει. 29

30 5. Ενώσεις Ατομικής Άσκησης της Ιατρικής - Independent (ή Individual) Practice Association (IPA) Independent Practice Association (IPA) Αναπτύχθηκε αρχικά ως υβριδικός οργανισμός μεταξύ των Staff και Group τύπου HMOs και του παραδοσιακού κατά πράξη αμοιβής συστήματος, αντανακλώντας στοιχεία και των δύο. Σύστημα διανομής υπηρεσιών υγείας όπου ο HMO συμβάλλεται με μια ιατρική ένωση, η οποία με την σειρά της συμβάλλεται με τους γιατρούς της. Οι γιατροί των IPA ασκούν την Ιατρική στα ιδιαίτερα ιατρεία τους, και εξακολουθούν να βλέπουν και άλλους ασθενείς εκτός των μελών των IPA και να αμείβονται κατά πράξη και περίπτωση. Τα μέλη του οργανισμού πληρώνουν εκ των προτέρων ένα καθορισμένο ασφάλιστρο για ορισμένες υπηρεσίες, που προσφέρονται μέσω των συμβεβλημένων γιατρών του δικτύου. Λαμβάνει ουσιαστικά δύο μορφές: Στη μία του μορφή ο οργανισμός δρα συμπράττοντας με ιδιώτες γιατρούς και ιατρικές ομάδες σε μη αποκλειστική βάση. Στη δεύτερή του μορφή, οι ιδιώτες γιατροί και ιατρικές ομάδες ενώνονται, σχηματίζοντας ενώσεις, οι οποίες συμβάλλονται κατόπιν με τους IPAs σε μη αποκλειστική βάση. Ο βαθμός της ανάληψης του οικονομικού κινδύνου από τους προμηθευτές εξαρτάται από τα συστήματα αποζημίωσης που εφαρμόζει ο κάθε IPA και συνήθως επικρατεί ένα μικτό σύστημα. Σε μερικές περιπτώσεις οι γιατροί αμείβονται κατά πράξη και περίπτωση κατόπιν διαπραγματεύσεων της κάθε τιμής, φέροντας μικρό μέρος του οικονομικού κινδύνου, και δέχονται ελάχιστες τεχνικές του Ελέγχου και της Διεύθυνσης της Χρησιμοποίησης (UR) των προσφερόμενων υπηρεσιών. Σε άλλους IPAs οι προμηθευτές αποζημιώνονται κατά κεφαλή και υπόκεινται σε αυστηρούς ελέγχους της χρήσης. Το μοντέλο των IPAs: απαιτεί ελάχιστο συγκριτικά χρόνο να συσταθεί, δεν προϋποθέτει αλλαγές τον τρόπο εργασίας των γιατρών, δίνοντας μεγαλύτερη ελευθερία άσκησης της ιατρικής πρακτικής, αφήνει μεγαλύτερη δυνατότητα επιλογής στα μέλη του. Το μοντέλο των IPAs είναι σήμερα το πιο γρήγορα αναπτυσσόμενο μοντέλο HMOs με το 59,6 % των εγγεγραμμένων σε HMO και με το 67,5 % των εν 30

31 λειτουργία προγραμμάτων ασφάλισης (Hoechst Marion Roussel, Managed Care Digest Series, 1999) Network Model Μοντέλο HMO που αποτελείται από ένα δίκτυο ιατρικών ομάδων. Ασφαλιστικός οργανισμός που συμβάλλεται με πολλών ειδικοτήτων ιατρικές ομάδες, για την παροχή υπηρεσιών υγείας στα μέλη του. Αυτού του είδους οι HMO συμβάλλονται με μια ή περισσότερες ιατρικές ομάδες, με έναν ειδικό ή ομάδες ειδικών, ακόμη και με νοσοκομεία ή άλλους προμηθευτές υπηρεσιών υγείας. Οι γιατροί του δικτύου αναλαμβάνουν μέρος του οικονομικού κινδύνου και τυπικά διαθέτουν το δικαίωμα να παρέχουν και σε άλλους HMOs υπηρεσίες υγείας και να δέχονται σε ιδιωτική βάση ασθενείς με αμοιβή κατά πράξη. Στους Network HMO ο ασφαλιστικός οργανισμός, η διαχειριστική-διοικητική του αρχή, διαχωρίζεται από τους προμηθευτές υπηρεσιών υγείας. Ο ασφαλιστικός οργανισμός δεν κατέχει, δεν ελέγχει ή συμβάλλεται σε αποκλειστική βάση με τους προμηθευτές των υπηρεσιών. Οι πολλαπλές δικτυακές ενώσεις επιβάλλουν τη διάχυση των διοικητικών δομών σε μεγαλύτερη έκταση από ότι στα PGP ή στο Group model HMOs. Οι εγγεγραμμένοι του δικτύου οφείλουν να επιλέξουν ένα γιατρό ΠΦΥ (που λειτουργεί ως «φίλτρο» και αποτελεί το κέντρο των παραπομπών του συστήματος - gatekeeper) από τους γιατρούς-μέλη του δικτύου. Μαζί με τους IPAs οι Networks HMOs αποτελούν τους πιο γρήγορα αναπτυσσόμενους τύπους, - εξαιτίας της μεγαλύτερης ελευθερίας επιλογής που προσφέρουν στον ασθενή, - και πλέον ο διαχωρισμός τους είναι δυσδιάκριτος. 31

32 6. Οργανισμοί Επιλεγμένων Προμηθευτών - Preferred Provider Organizations (PPOs) Την κυριότερη απάντηση στην επέκταση των HMOs αποτέλεσαν οι Οργανισμοί Επιλεγμένων Προμηθευτών (Preferred Provider Organizations - PPOs ή Alternative Delivery Systems ADSs). Εμφανίστηκαν στα μέσα της δεκαετίας του '80 και αποτελούν τον ευκολότερο και γρηγορότερο τύπο Managed care. Καλύπτουν περίπου 100 εκατ. Αμερικανούς και το 1998 υπήρχαν 1127 PPOs(Hoechst Marion Roussel, Managed Care Digest Series, 1999) Οι PPOs είναι μηχανισμοί που φέρνουν σε επαφή και συνεργασία τους προμηθευτές και τους αγοραστές υπηρεσιών υγείας (Θεοδώρου Μ., 1990). Αποτελούνται συνήθως από ενώσεις νοσοκομείων και γιατρών που συμφωνούν να νοικιάσουν συγκεκριμένες υπηρεσίες υγείας είτε άμεσα σε άτομα και σε ομάδες ασφαλισμένων, είτε έμμεσα σε ασφαλιστικούς οργανισμούς πάνω στη βάση της κατά πράξης αμοιβής. Οι υπηρεσίες παρέχονται σε υποτιμημένες τιμές και οι ασφαλιζόμενοι μπορεί να προσφεύγουν με πρόσθετα προσωπικά τους έξοδα και σε γιατρούς εκτός του δικτύου. Οι PPOs μπορεί να είναι ένας ολοκληρωμένος οργανισμός, αλλά και μια απλή λειτουργία, ένα πρόγραμμα υγείας που προσφέρεται από ένα HMO ή PHO, ακόμη και να συνυπάρχει με ένα ιδιωτικό ασφαλιστικό πρόγραμμα υγείας ή και με τον παλιό τρόπο αποζημίωσης (πίν.7). Γι αυτό και πολλοί τούς θεωρούν κατά κάποιο τρόπο αντίγραφο του κατά πράξη πληρωμής συστήματος και προϊόν της εξέλιξης και μετάβασης σε πιο ολοκληρωμένα συστήματα υγείας. Οι PPOs προσπάθησαν να περιορίσουν το κόστος, προσφέροντας χαμηλότερα ασφάλιστρα στους εγγεγραμμένους τους, έχοντας τη δυνατότητα, εξαιτίας του σταθερού όγκου δουλειάς που εξασφαλίζουν, να διαπραγματεύονται με τους προμηθευτές υπηρεσιών υγείας χαμηλότερες τιμές κατά πράξη, διασφαλίζοντας με ορισμένες τεχνικές (UR) ότι οι υπηρεσίες θα παραχθούν μέσα σε ένα ελεγχόμενο περιβάλλον διαχείρισης Η δημιουργία και η ταχεία ανάπτυξή τους οφείλεται: Στην επιθυμία των ασφαλιστικών εταιριών να ανταγωνισθούν τους HMOs και να δώσουν περισσότερες εναλλακτικές λύσεις. 32

33 Στην ευμενή αντιμετώπιση από το ιατρικό σώμα, εξαιτίας της μεγαλύτερης επαγγελματικής ανεξαρτησίας που τους παρέχουν σε σχέση με τους HMOs και την μη ανάληψη οικονομικών κινδύνων. Στην ευρύτερη ελευθερία επιλογής ειδικού γιατρού χωρίς την ανάγκη της υποχρεωτικής εγγραφής στον Γιατρό ΠΦΥ των HMOs. Οι ασθενείς, δηλαδή, κατευθύνουν μόνοι τους τη χρήση των υπηρεσιών. Αν και οι PPOs χρησιμοποιούν οικονομικά κίνητρα για να ενθαρρύνουν τους εγγεγραμμένους τους να χρησιμοποιούν το δίκτυο γιατρών τους, λίγοι χρησιμοποιούν τον γιατρό ΠΦΥ ως gatekeeper, αποφεύγοντας έτσι το αίσθημα της χειραγώγησης των ΗΜΟs. Πίν.7: Παρουσίαση Λειτουργίας PPOs. Έτος 1998 Αριθμός Εγγεγραμμένων Υπαλ. (σε εκατ.) Ποσοστό των Μελών Αριθμός PPOs Τύπος Ιδιοκτησίας Εργοδότες/Εργοδοτικές ενώσεις % 3 HMO Νοσοκομεία Ενώσεις Νοσοκομείων Ανεξάρτητος Επενδυτής Ασφαλιστικός Οργανισμός Πολυϊδιοκτησία Από κοινού Γιατροί / Νοσοκομεία Γιατροί/Ιατρική ομάδα Τρίτος Διαμεσολαβητής Ασφαλ.οργ Άλλοι ΣΥΝΟΛΟ % 1, , Hoechst Marion Roussel, Inc. 78 Επιλεγμένοι Προμηθευτές Οι PPOs δρουν ως διαμεσολαβητές ανάμεσα στους αγοραστές υπηρεσιών υγείας και στους επιλεγμένους προμηθευτές υγείας - ειδικούς γιατρούς και νοσοκομεία -, που συμφωνούν να παρέχουν τις υπηρεσίες τους με εκπτώσεις στην τιμή της κάθε προσφερόμενης υπηρεσίας, μην αναλαμβάνοντας κανέναν επιπρόσθετο οικονομικό κίνδυνο. Για να αντιμετωπίσουν την προκλητή ζήτηση από μέρος των προμηθευτών, οι PPOs υιοθετούν συστήματα διαχείρισης των προσφερόμενων υπηρεσιών σε κάθε περίπτωση ασθένειας. Οι προμηθευτές είναι υποχρεωμένοι να τηρούν αρχεία των ασθενών και να δέχονται ελέγχους από τις ασφαλιστικές εταιρίες. 33

34 Αν ο όγκος των προσφερόμενων υπηρεσιών δεν δικαιολογείται, τότε ο προμηθευτής διαγράφεται από τη λίστα των PPOs. Οι γιατροί μπορεί να είναι ιδιώτες ή οργανωμένοι σε μικρές ομάδες, ή μέλη ενός οργανισμού. Έχουν τη δυνατότητα να μην παρέχουν υπηρεσίες αποκλειστικά στους PPOs και να δέχονται ασθενείς από άλλα προγράμματα υγείας. Τα νοσοκομεία συνήθως που συμμετέχουν στους PPOs δεν έχουν αποκλειστική σχέση μαζί τους. Το καθεστώς απασχόλησης δεν επιτρέπει τη δημιουργία ισχυρού οργανωσιακού δεσμού στο εσωτερικό των PPOs. Τύποι PPOs Μπορούμε να οριοθετήσουμε τρεις βασικούς τύπους PPOs (Dalzell M., 1999): 1. Lease-type PPO: Πρόκειται για οργανισμό που αναπτύσσει δίκτυα προμηθευτών και νοικιάζει (Lease) τις υπηρεσίες του σε έναν ή περισσότερους αγοραστές. 2. Managed PPO Network: Είναι ένα ιδιαίτερα σχεδιασμένο δίκτυο όπου οι αυτασφάλιστοι εργοδότες ή πληρωτές συμβάλλονται με τον PPO για την παροχή υπηρεσιών, που πολλές φορές περιλαμβάνουν και τη χρήση τεχνικών του Managed care, όπως του Ελέγχου και της Διεύθυνσης της χρήσης των υπηρεσιών (Utilization management). 3. Integrated PPO Plan: Προσφέρει άμεση ολοκληρωμένη κάλυψη των αναγκών υγείας των μελών του. Η διαφοροποίηση των PPOs έναντι των IPAs έγκειται στο γεγονός της μη ανάληψης κινδύνου από τους προμηθευτές γιατρούς των PPOs και η αποζημίωσή τους είναι κατά πράξη, τα δε οικονομικά κίνητρα κατευθύνονται κυρίως προς τους καταναλωτές και όχι στους προμηθευτές των υπηρεσιών, αν και η μεγαλύτερη ελευθερία επιλογής που προσφέρουν, εξαρτάται από την ισχύ και την ένταση των κινήτρων και αντικινήτρων, καθώς και την οικονομική δύναμη του κάθε ασφαλιζόμενου. Τα μέλη των PPOs Τα μέλη των PPOs δεν έχουν την υποχρέωση να χρησιμοποιούν τους επιλεγμένους προμηθευτές του προγράμματος, αλλά ενθαρρύνονται να το κάνουν με μια σειρά από κίνητρα και αντικίνητρα, έχοντας μεγαλύτερη ελευθερία επιλογής, η έκταση και η ένταση της οποίας εξαρτώνται από το οικονομικό επίπεδο του καθενός. 34

35 Οι εργοδότες έλκονται από την ευελιξία των PPOs, που διαμορφώνουν προγράμματα υγείας σύμφωνα με τα χαρακτηριστικά των αγοραστών τους, με βάση δημογραφικούς παράγοντες και τους κινδύνους υγείας. Αυτό είναι δυνατό γιατί οι PPOs δεν είναι υπόχρεοι στις περισσότερες πολιτείες να προσφέρουν καθορισμένες υπηρεσίες, όπως οι HMOs. Όταν η οικονομία βρίσκεται σε άνοδο, οι εργοδότες χρειάζονται ελκυστικά πακέτα για να προσελκύσουν εργαζομένους. Είναι προς το συμφέρον των εταιριών να παίρνουν μια "πατερναλιστική" στάση ως προς τα προνόμια προς τους εργαζόμενους τους. Στους τυπικούς HMOs οι γιατροί διευθύνονται πιο αυστηρά και η θεραπεία καθυστερεί ή αναβάλλεται, και η ποιότητα συχνά αποτελεί πρόβλημα εξοργίζοντας τους εργοδότες, οι οποίοι πολλές φορές ξοδεύουν πολύ χρόνο για να πάρουν τις παραπομπές από τους γιατρούς της ΠΦΥ των HMOs, προτιμώντας την προσφερόμενη εύκολα προσβάσιμη ΛΙΣΤΑ των επιλεγμένων προμηθευτών. Τυπικά μέλη των PPOs είναι κυρίως εργοδότες με υπαλλήλους σε όλη τη χώρα και εργοδότες με νέους, ανύπαντρους εργαζομένους (θεωρούν ότι εταιρίες που πληρώνουν ένα σταθερό ποσό για κάθε μέλος στους HMOs για νέους ανθρώπους που δεν χρειάζονται υπηρεσίες υγείας αποτελεί σπατάλη πόρων). Στην προσπάθεια τους πολλές φορές οι PPOs να προσελκύσουν τους εργοδότες, συγκροτούν προγράμματα υγείας δίνοντας έμφαση στην οικονομική τους πλευρά και όχι σε εκείνη της ποιότητας των παρεχόμενων υπηρεσιών προς τους ασφαλισμένους εργάτες. Πορεία των PPOs Οι απόψεις για την πορεία των PPOs είναι αντικρουόμενες (Dalzell M., 1999). Η American Association of Health Plans (AAHP), οργάνωση που εκπροσωπεί τα ιδιωτικά ασφαλιστικά προγράμματα υγείας, αναφέρει ότι μεταξύ των ετών γράφτηκαν στους PPOs 54 εκατ. άτομα και μόλις 29 εκατ στους HMOs και από το 1999 οι HMOs αρχίζουν να χάνουν μερίδιο της αγοράς που κατευθύνεται προς τους PPOs. Το βασικό πλεονέκτημα τους, αν και οι PPOs είναι πάντα ακριβότεροι από τους HMOs (πίν.8) που εξακολουθούν να προτιμούνται, φαίνεται να είναι η μεγαλύτερη 35

36 ελευθερία επιλογής 6 γιατρού που προσφέρουν, έστω και με πρόσθετη επιβάρυνση των ασθενών, όσο τουλάχιστον θα διαρκεί η άνοδος της αμερικάνικης οικονομίας, που επηρεάζει θετικά τη συμπεριφορά εργαζομένων και εργοδοτών. Πίν.8: Πορεία των PPOs. Σύγκριση του κόστους απόκτησης προγράμματος ασφάλισης με τους άλλους MCOs. Έτος Λίγοι PPOs έχουν υποδομές για την ανάπτυξη τεχνικών των HMOs. Βασίζονται έτσι στο Peer Review System που κάνει τους ελέγχους της χρήσης πιο δεκτικούς στους γιατρούς. 6 Αιτία : "Είμαστε αμερικανοί και μας αρέσει η επιλογή". Πολλές Πολιτείες όμως επιβάλλουν περιορισμούς στον περιορισμό της επιλογής γιατρού τόσο από τους HMOs, όσο και στους PPOs. Το 63% των εγγεγραμμένων στους PPOs ανέφεραν στο Employee Benefit Research Institute το 1998 ότι δεν έχουν γραφτεί ποτέ σε οργανισμό του Managed Care (Dalzell M., 1999). 36

37 Επιτυγχάνουν υψηλή πρόσβαση, ευελιξία διαμόρφωσης προγραμμάτων σύμφωνα με τις απαιτήσεις της εργατικής δύναμης, αλλά κυρίως δεν τυχαίνουν των μομφών και της αρνητικής διαφήμισης των HMOs, αποφεύγοντας παράλληλα και το διοικητικό βάρος από την Κυβέρνηση. Η περαιτέρω τους πορεία θα εξαρτηθεί από την ικανότητα τους να αντιμετωπίσουν δύο προκλήσεις: 1. Το κίνημα ευθύνης (Operation Restore Trust - ORT) που αναπτύσσεται στους ΗΜΟs, που απειλεί να παρασύρει στη δίνη και τους PPOs. 2. Το Υγειονομικό κόστος. Ο μόνος σχεδόν τρόπος που διαθέτουν οι PPOs κατά της αύξησης του κόστους είναι η πίεση επί των προμηθευτών, που μάλλον έχουν εξαντλήσει τα περιθώρια εκπτώσεων. Η HCFA προβλέπει ότι τα έξοδά τους θα διπλασιαστούν ως το Επιπλέον τα ασφάλιστρά τους ανεβαίνουν ταχύτερα από των HMOs.Το επόμενο βήμα είναι τα άτομα να χρειαστεί να αναλάβουν από μόνοι τους τη χρηματοδότηση της επόμενης αύξησης του κόστους υγείας. Όσο η αγορά ασφάλισης της υγείας στις ΗΠΑ γίνεται πιο ανταγωνιστική, οι παραπάνω τύποι συνδυάζονται με πολλούς τρόπους, κάνοντας δύσκολο τον διαχωρισμό τους 7. Όλο και περισσότεροι οργανισμοί του Managed care προσφέρουν όλο το εύρος των υφιστάμενων εναλλακτικών υπηρεσιών. 7 Υπάρχουν οργανισμοί όπως το "Humana" που περιλαμβάνει ταυτόχρονα PPOs και HMOs: 1,5 εκατ. των μελών στα 27 δίκτυα PPOs που διαθέτει και 4,7 εκατ. των μελών στους HMOs και στα Point of Service plans. 37

38 7. Ολοκληρωμένα Συστήματα Διανομής Υπηρεσιών Υγείας Integrated Delivery Systems (IDS) 8 ή Integrated Services Network (ISN) Το IDS μπορεί να είναι ένας συμβατικός οικονομικός διακανονισμός μεταξύ γιατρών και νοσοκομείων και να προσφέρει ένα ολοκληρωμένο πρόγραμμα υγείας, τηρώντας τους κανονισμούς της πολιτειακής και Ομοσπονδιακής Κυβέρνησης, που ρυθμίζουν τα προγράμματα υγείας, τους ασφαλιστικούς οργανισμούς και τους HMOs. Εκφράζει όμως συνήθως την κάθετη ολοκλήρωση ενός οργανισμού και την ικανότητα να προσφέρει ένα "πλήρες πακέτο υπηρεσιών υγείας". Ένα IDS μπορεί να είναι: Ένας οικονομικός ή συμβατικός διακανονισμός μεταξύ προμηθευτών υγείας, συνήθως γιατρών και νοσοκομείων, για την παροχή υπηρεσιών υγείας, από μονάδες, ανεξάρτητες κατά τα άλλα μεταξύ τους, για την παροχή των συγκεκριμένων υπηρεσιών ως μια ολότητα. Δεδομένης της πρωταρχικής σημασίας των νοσοκομείων, υπάρχει μια τάση υπερβολικής χρήσης τους, παρά τους περιορισμούς του κόστους. Ένα δίκτυο από οργανισμούς, νοσοκομεία και ιατρικές ομάδες, που παρέχουν οι ίδιοι ή συμβάλλονται με άλλους προμηθευτές υπηρεσιών υγείας, για την παροχή υπηρεσιών, που στοχεύουν στον συντονισμό και τη συνοχή τους, σε ορισμένη ομάδα πληθυσμού, φέροντας τον κλινικό και οικονομικό κίνδυνο των αποτελεσμάτων του. Μειονέκτημά τους η πολυδιάσπαση των υπηρεσιών παρά τους διακηρυγμένους στόχους ολοκλήρωσης. Ένας οργανισμός παροχής υπηρεσιών υγείας, που ενσωματώνει στις δομές του (κάθετη ολοκλήρωση) γιατρούς, νοσοκομεία ακόμη και προγράμματα υγείας όμοια με τους ασφαλιστικούς οργανισμούς, με σκοπό να πετύχει την πλήρη συνοχή και συνέχεια της προσφερόμενης φροντίδας και την ικανότητα να τη διευθύνει (managed care) κάτω από νέες μεθόδους αποζημίωσης. Το Διάγραμμα 2 της επόμενης σελίδας, δείχνει ένα Ολοκληρωμένο Σύστημα Διανομής για ορισμένο πληθυσμό με προκαθορισμένο πακέτο υπηρεσιών. 8 Ονομάζεται επίσης και: Delivery System, Vertically Integrated System, Horizontally Integrated System, Health Delivery Network, Accountable Health Plan κ.ά. 38

39 Πληθυσμός / Ασθενείς & Προγράμματα Υγείας Ασφαλιστικοί Οργανισμοί Δομικά Στοιχεία Οργάνωσης και Ολοκλήρωσης του Συστήματος: Νοσοκομείο / Σύστημα Υγείας Ιατρικό σώμα Νοσοκομείο / Ιατρικό σώμα Ασφαλιστικός Οργανισμός Εναλλακτικοί Μηχανισμοί Αποζημίωσης: Κατά κεφαλή Μικτός (κατά κεφαλή & αμοιβή κατά πράξη) Άλλοι Προμηθευτές Πρωτοβάθμιας Φροντίδας Νοσοκομεία Ειδικοί Γιατροί Πληροφοριακό Σύστημα Χαμηλής Εντάσεως Μονάδες Παροχής Υπηρεσιών Υγείας Εξωνοσοκομειακά Κέντρα Υγείας Nursing Homes Παροχή Υπηρεσιών Υγείας στο Σπίτι Άσυλα / Ξενώνες Διάγραμμα 2: Ολοκληρωμένο Σύστημα Διανομής - Integrated Delivery System Πηγή: Sherman Folland, Allen C. Goodman, Miron Stano: "The Economics of Health and Health Care", Prentige Hall, 2 nd Edition,

40 Οικονομική ανάλυση (Folland et al, 1997) έδειξε τη σημασία της παρουσίας ολοκληρωμένου πληροφοριακού συστήματος μεταξύ των διαφοροποιημένων υπηρεσιών. Έμφαση δίνεται στη μείωση της χρήσης υπηρεσιών του νοσοκομειακού τομέα, που χαρακτηρίζεται από υπηρεσίες υψηλού κόστους, με την παρουσία του γιατρού πρωτοβάθμιας φροντίδας ως «φίλτρο» του συστήματος (gatekeeper). 8. Σημεία Παροχής Υπηρεσιών Υγείας - Point of Service Αποτελεί υβριδικό μοντέλο μεταξύ των Open-ended 9 HMOs και των PPOs με τον Γιατρό ΠΦΥ να λειτουργεί ως «φίλτρο» του συστήματος (gatekeeper). Πρόκειται για πρόγραμμα υγείας (πίν.9) που παρέχει στα μέλη του μεγαλύτερη ελευθερία επιλογής υπηρεσιών υγείας εκτός του δικτύου των προμηθευτών που διαθέτει. Οι ασθενείς που καταφεύγουν εκτός του δικτύου, υποχρεώνονται σε μεγαλύτερες ιδιωτικές πληρωμές, μέχρι και 20 % του συνολικού κόστους, μιας και τα POS παρέχουν μερική μόνο αποζημίωση. Τα μέλη των POS επιλέγουν στην πράξη μεταξύ διαφόρων συστημάτων διανομής υπηρεσιών υγείας, (HMOs, PPOs, κατά πράξη αμοιβή), τη στιγμή που Πίν. 9:POS & Open-Ended Point-of-Service Ποσοστό των HMOs που προσφέρουν POS Open-ended Ποσοστό των HMOs που προσφέρουν OE 1998 POS/OE Μέλη (σε εκατ.) Μοντέλο IPA 79.0% 30.6% % Network Group Staff ΣΥΝΟΛΟ 75.7% 30.4% % Ποσοστό επί του Συνόλου των Μελών 1999, Hoechst Marion Roussel, Inc. έχουν ανάγκη των υπηρεσιών υγείας, παρά όταν εγγράφονται στον οργανισμό. 9 Στους Open-ended HMOs οι προμηθευτές υπηρεσιών υγείας μπορούν να συμβάλλονται και με άλλους HMOs, καθώς και να δέχονται ασθενείς σε ιδιωτική βάση. 40

41 Ο τρόπος πληρωμής των γιατρών που μετέχουν στα POS είναι η κατά κεφαλή αποζημίωση, ενώ οι υπηρεσίες που προσφέρονται εκτός του δικτύου αποζημιώνονται κατά πράξη. Τα POS και τα Open-Ended προγράμματα καλύπτουν το 26,5% των μελών των HMOs το 1998 από 21,1% το Τα 3/4 των HMOs προσφέρουν POS το 1998 από τα 2/3 το προηγούμενο έτος. Το 30,4% των HMO το 1998 πρόσφεραν Open-Ended προγράμματα από το 14,1% το Οργανισμοί Διεύθυνσης & Ελέγχου της Πρωτοβάθμιας Φροντίδας Primary Care Case Management (PCCM) Οργανισμοί του Managed care που αναπτύχθηκαν για την προσφορά υπηρεσιών υγείας μελών των χαμηλών εισοδηματικών τάξεων και των δικαιούχων του Medicaid 10. Το κύριο χαρακτηριστικό τους είναι ο Γιατρός ΠΦΥ που λειτουργεί ως «φίλτρο» (gatekeeping), ως το κομβικό σημείο παραπομπών του συστήματος. Όπως στο National Health System (NHS), το Εθνικό Σύστημα Υγείας της Βρετανίας, τα μέλη επιλέγουν ή υποχρεώνονται να εγγραφούν σε έναν γιατρό που παρέχει όλες τις υπηρεσίες πρωτοβάθμιας φροντίδας και πρέπει να εγκρίνει την οποιαδήποτε επιπρόσθετη υπηρεσία υγείας. Κύριοι στόχοι του PCCM είναι: H αύξηση της πρόσβασης στην Πρωτοβάθμια περίθαλψη. H βελτίωση της συνέχειας και της συνοχής της φροντίδας. Η μείωση της ακατάλληλης χρήσης των υπηρεσιών υγείας, ιδιαίτερα των εισαγωγών σε εντατικές μονάδες θεραπείας. Το θεμελιώδες στοιχείο της δομής και της επιτυχίας του PCCM, είναι η υπευθυνότητα του Case Manager που πρέπει να κατευθύνει με προσεκτικές αποφάσεις τις παραπομπές σε ειδικούς γιατρούς και να μειώνει τον όγκο των διαγνωστικών τεστ. Τα κύρια χαρακτηριστικά του PCCM: Τρόπος Εγγραφής: Εθελοντικός ή Υποχρεωτικός. 10 Το 1995 δέκα εκατομμύρια δικαιούχοι του Medicaid προμηθεύονταν υπηρεσίες υγείας από τους PCCM. 41

42 Τρόπος Οργάνωσης: Μπορεί να διευθύνεται κατευθείαν από υπηρεσία του Medicaid προς τους συμβαλλόμενους γιατρούς ή να χρησιμοποιούν ένα τρίτο ενδιάμεσο που να είναι υπεύθυνος για την παροχή των υπηρεσιών υγείας. Το Είδος του Case Manager: Ποικίλλει. Μπορεί να είναι ένας ειδικός γιατρός, ένας γενικός γιατρός της πρωτοβάθμιας περίθαλψης, ακόμη και ένα προπληρωμένο πρόγραμμα υγείας ή κάποιος συνδυασμός αυτών. Η Έκταση των υπηρεσιών που υπόκεινται σε έλεγχο: Μπορεί να περιλαμβάνει είτε μια περιορισμένη, είτε μια λεπτομερή και περιεκτική λίστα των παρεχόμενων υπηρεσιών. Μέθοδος αποζημίωσης του Case Manager: Ποικίλλει. Η αμοιβή κατά πράξη και η αμοιβή κατά κεφαλή είναι οι βασικές μέθοδοι αποζημίωσης, χωρίς να αποκλείεται κάποιος συνδυασμός τους είτε με ένα πάγιο μισθό, είτε με οικονομικά κίνητρα απόδοσης. Μέθοδοι αποζημίωσης των άλλων γιατρών: Είτε με την παραδοσιακή μέθοδο της κατά πράξη αμοιβής, κατόπιν όμως διαπραγματεύσεων με τον τρίτο διαμεσολαβητή για την ανάληψη μερικώς του κινδύνου ή διαπραγμάτευση απευθείας με τον Case manager. 10. Κοινωνικοί Οργανισμοί Διατήρησης της Υγείας Social Health Maintenance Organizations (SHMO) & Πρόγραμμα Ολοκληρωμένης Φροντίδας για Ηλικιωμένους - Program of All-inclusive Care for the Elderly (PACE) Οι Κοινωνικοί Οργανισμοί Διατήρησης της Υγείας, Social Health Maintenance Organizations (SHMO) είναι δημόσια προγράμματα που χρηματοδοτούνται από την Ομοσπονδιακή Κυβέρνηση, συνδυάζοντας την παροχή κοινωνικών υπηρεσιών και υπηρεσιών υγείας (τόσο για οξείες περιπτώσεις, όσο και για τις χρόνιες ασθένειες), κάτω από τη διεύθυνση και τον έλεγχο ενός μοναδικού συστήματος διανομής υπηρεσιών υγείας. Το πρόγραμμα στοχεύει κυρίως στους ηλικιωμένους μέλη του Medicare (65 + ). Έχει αποδειχθεί ότι η προσέγγιση της κοινωνικής φροντίδας και των υπηρεσιών υγείας ως ένα ολοκληρωμένο σύνολο προς τους ηλικιωμένους, διευκολύνει την εισαγωγή καταλληλότερης θεραπείας και μειώνει τις δαπάνες για μακροχρόνια 42

43 φροντίδα. Η αποδοτικότερη χρήση των πόρων επιτρέπει τα κέρδη να χρησιμοποιηθούν για τη χρηματοδότηση της διεύρυνσης των υπηρεσιών. Αν και έχει αναπτυχθεί μόνο για τους ηλικιωμένους, το μοντέλο μπορεί θεωρητικά να επεκταθεί και σε υποομάδες του πληθυσμού με χρόνιες ασθένειες ή με ειδικές ανάγκες. Σε αντίθεση με τους PCCM, στους SHMO οι συντονιστές σε κάθε περίπτωση δεν είναι ιατροί. Ο ρόλος τους είναι να εκτιμήσουν τις ανάγκες των εγγεγραμμένων και να καναλιζάρουν την παροχή της κατάλληλης φροντίδας. Είναι έμμισθοι και υπόκεινται στη Διαχείριση και τον Έλεγχο των υπηρεσιών (UR), αλλά δεν αναλαμβάνουν κανένα οικονομικό κίνδυνο. Το φάσμα των παρεχόμενων υπηρεσιών του SHMO είναι αρκετά ευρύ, περιλαμβάνοντας: νοσοκομειακές υπηρεσίες, γιατρούς, υπηρεσίες υγείας παρεχόμενες στο σπίτι, ειδικές υπηρεσίες για ασθενείς με χρόνιες παθήσεις, όπως προσωπική φροντίδα, κοινωνικούς λειτουργούς και κάλυψη της νοσηλείας σε Nursing homes, αλλά και φάρμακα και οδοντιατρική φροντίδα. Το Πρόγραμμα Ολοκληρωμένης Φροντίδας για Ηλικιωμένους, Programme of All-inclusive Care for the Elderly (PACE), επιχειρεί να εφαρμόσει ένα ολοκληρωμένο σύστημα διανομής υπηρεσιών όμοιο με αυτό που πρώτα εφαρμόστηκε από έναν ασφαλιστικό οργανισμό του San Francisco (On Lok Senior Health Services). Σε αντίθεση με τους SHMO, τα μέλη του PACE είναι ήδη σε μονάδες αποκατάστασης, όπως τα Nursing Home, και οι περισσότεροι είναι χαμηλού εισοδήματος πάνω από τα 55 έτη. Τα μέλη εγγράφονται στο Medicaid και οι προσφερόμενες σε αυτούς υπηρεσίες πληρώνονται κατά κεφαλή, αλλά οι υπηρεσίες που καλύπτονται από το Medicare χρεώνονται κατά πράξη. Κάθε πρόγραμμα μπορεί να διαπραγματευθεί τον τρόπο πληρωμής με τους προμηθευτές του και να αναπτύξουν πακέτα υπηρεσιών που δεν παρέχονται από άλλα προγράμματα. Οι προμηθευτές υπηρεσιών υγείας προσφέρουν επαρκή δέσμη υπηρεσιών πρωτοβάθμιας περίθαλψης, άμεσης και μακροχρόνιας φροντίδας. Η διεπιστημονική προσέγγιση της Διαχείρισης κατά περίπτωση (CM) και τα Κέντρα Υγείας Ημέρας - όπου οι γιατροί μπορούν να παρακολουθούν και να ελέγχουν την κάθε περίπτωση και να προσφέρουν τις υπηρεσίες τους - αποτελούν τα κυριότερα χαρακτηριστικά του μοντέλου. 43

44 11. Οργανισμοί Γιατρών/ Νοσοκομείων Physician-Hospital Organization (PHO) Οι PHO είναι οργανισμοί που εκπροσωπούν γιατρούς και νοσοκομεία για την επίτευξη των αμοιβαίων στόχων τους. Ένας PHO λειτουργεί ως αντιπρόσωπος των συμφερόντων των μετόχων (γιατρών και νοσοκομείων) στην ασφαλιστική αγορά. Η βασική του λειτουργία είναι να διαπραγματεύεται με τους αγοραστές υπηρεσιών υγείας και να συμβάλλεται μαζί τους. Μπορεί να κατανείμει ισομερώς τους οικονομικούς κινδύνους μεταξύ των μετόχων του οργανισμού. Επίσης μπορεί να κατέχουν, να λειτουργούν και να συμβάλλονται με MSOs (Management Services Organizations), προγράμματα υγείας και προμηθευτές. 44

45 12. Νέες Οργανωτικές Δομές Οι Οργανισμοί Παροχής Διοικητικών Υπηρεσιών (Management Services Organization - MSO) και οι Οργανισμοί Διαχείρισης Ιατρικών Πρακτικών (Physician Practice Management Organizations - PPMO) αποτελούν τις τελευταίες εξελικτικές μορφές οργάνωσης του Managed care. Οργανισμοί Παροχής Διοικητικών Υπηρεσιών - Management Services Organization (MSO) Οργανισμός που διευθύνεται από νοσοκομείο, ιατρική ομάδα, PHO ή IDS ή και από ανεξάρτητους επενδυτές, παρέχοντας υπηρεσίες διαχείρισης και διοικητικά συστήματα σε μια ή περισσότερες ιατρικές πρακτικές. Μεγάλες εξειδικευμένες ομάδες μπορούν να ιδρύσουν ένα MSO και να παρέχουν διαχειριστικές-διοικητικές υπηρεσίες σε άλλες ιατρικές ομάδες. Οργανισμοί Διαχείρισης & Ελέγχου Ιατρικών Πρακτικών Physician Practice Management Organizations (PPMO) Ή Physician Practice Management Company (PPMC) Εταιρία που παρέχει διαχειριστική και διοικητική υποστήριξη, συχνά με την παροχή κεφαλαίου για την ανάπτυξη και επέκταση κλινικών δραστηριοτήτων. Η συνήθης αμοιβή κυμαίνεται μεταξύ 15-30% των εσόδων του δικτύου, με την αφαίρεση του επενδυτικού κόστους. 45

46 Μέρος Γ' * 1. Εργαλεία Managed Care Το Managed Care εργάζεται στην κατεύθυνση του επηρεασμού και της τροποποίησης των ιατρικών πράξεων για τον περιορισμό της περιττής φροντίδας και της εξασφάλισης της αποτελεσματικότητας και της αποδοτικότητας του συστήματος. Η ουσιαστική διαφορά ανάμεσα στην παραδοσιακή ιατρική φροντίδα και το Managed Care είναι ότι ένας ΜΑΝΑΤΖΕΡ παρεμβαίνει, παρακολουθεί και ελέγχει τη σχέση ασθενή και γιατρού. Στην προσπάθεια αυτή, οι οργανισμοί του Managed care έχουν επινοήσει μια σειρά από οικονομικά κίνητρα και διοικητικές τεχνικές, με σκοπό τον έλεγχο της χρήσης των υπηρεσιών και τον περιορισμό του κόστους. Σκοπεύουν να περικόψουν τις περιττές και μη εγκεκριμένες υπηρεσίες, και να επικεντρωθούν στις χαμηλού κόστους προληπτικές υπηρεσίες, με την ελπίδα ότι θα προλαμβάνουν τις υψηλού κόστους επεμβάσεις. Για αναλυτικούς και μόνο λόγους, τα εργαλεία του Managed care έχουν κατανεμηθεί σε τρεις κατηγορίες: Στα Οικονομικά κίνητρα. Στις Τεχνικές για τον έλεγχο της κλινικής δραστηριότητας. Στις Τεχνικές προσανατολισμένες στην τροποποίηση της συμπεριφοράς του ασθενή. Ασφαλώς και υπάρχουν επικαλύψεις μεταξύ των τριών κατηγοριών, μιας και κύριος στόχος τους είναι να αναπτύξουν μια κοινή προσέγγιση που να συνταιριάζει και να ισορροπεί τα οικονομικά και κλινικά αποτελέσματα της ιατρικής πράξης. Οι τεχνικές συγκράτησης του κόστους και διατήρησης της ποιότητας, που είναι ο κύριος στόχος του Managed care, απαιτούν μεγάλο μέρος των δαπανών υγείας να καταναλώνονται στη διοίκηση και στον έλεγχο του υγειονομικού συστήματος. Το διοικητικό κόστος αποτελεί το 20 % των εσόδων ενός HMO, ενώ το περιθώριο κέρδους κυμαίνεται περίπου στο 5 % (Getzen Th., 1997). * Το Γ' Μέρος της εργασίας έχει επηρεασθεί έντονα από το Γλωσσάρι Όρων του Managed care που βρίσκεται στην ηλεκτρονική διεύθυνση του Internet: το βιβλίο του Getzen: Health Economics και το βιβλίο του Robinson: Managed Health Care, που παρατίθενται στην βιβλιογραφία. 46

47 Συγκριτικά με τον Καναδά, μια χώρα με καθολική κάλυψη του πληθυσμού, οι ΗΠΑ καταναλώνουν περίπου 300 $ περισσότερα για έξοδα διοίκησης, που αποτελούν σημαντικό μέρος της διαφοράς στην κατά κεφαλή δαπάνη υγείας μεταξύ των δύο χωρών (πίν.10). Πιν.10: Το κατά κεφαλή Διοικητικό κόστος του Συστήματος Υγείας στις ΗΠΑ και στον ΚΑΝΑΔΑ, 1987 (σε $ ΗΠΑ) Δαπάνη κατά κεφαλή Κατηγορίες κόστους ΗΠΑ ΚΑΝΑΔΑΣ Διοίκηση των Ασφαλιστικών οργανισμών Διοίκηση Νοσοκομείων Διοίκηση των Nursing Homes 26 9 Ιατρικά έξοδα Εκτιμήσεις με βάση τις δαπάνες Εκτιμήσεις κατά κεφαλή Συνολικό κόστος της Διοίκησης του Συστήματος υγείας Μέγιστο Ελάχιστο Πηγή: Folland, Goodman, Stano: "The Economics of Health and Health care", 2 nd edition, N. J. Prentice Hall, σελ. 532, Τα δεδομένα καταδεικνύουν ότι το σύστημα υγείας του Καναδά είναι αποδοτικότερο και αποτελεσματικότερο από αυτό των ΗΠΑ. Το κόστος είναι μικρότερο, παρέχοντας περισσότερες υπηρεσίες, ενώ η πρόσβαση γίνεται χωρίς οικονομικά εμπόδια. Και οι παραδοσιακοί δείκτες υγείας συνηγορούν υπέρ της αποτελεσματικότητας του συστήματος. Το προσδόκιμο επιβίωσης είναι υψηλότερο των ΗΠΑ και η παιδική θνησιμότητα χαμηλότερη. Είναι όμως ένα σύστημα που απευθύνεται σε μια χώρα 30 εκατ. πολιτών, ενώ των ΗΠΑ στο δεκαπλάσιο περίπου, σε μια χώρα με διαφορετική αντίληψη στην αντιμετώπιση των κοινωνικών ζητημάτων. Πριν κάποιος απαιτήσει περισσότερο πολύπλοκα, ακριβή και δαπανηρά διοικητικά συστήματα, είναι απαραίτητο να προσδιορίσει τα αναμενόμενα οφέλη από την αύξηση της διοικητικής ικανότητας. Οφέλη που αποκομίζονται από τις περικοπές σε ένα μέρος του συστήματος υγείας μπορεί να προκαλέσουν αύξηση των δαπανών σε άλλο. 47

48 1.1 Οικονομικά κίνητρα Οικονομικά κίνητρα και αντικίνητρα μπορούν να εφαρμοστούν τόσο σε οργανωτικό όσο και στο ατομικό επίπεδο των επαγγελματιών υγείας και ιδιαίτερα των γιατρών, που εργάζονται στους οργανισμούς του Managed care. Στο οργανωτικό (μακρο-) επίπεδο οι MCOs χρηματοδοτούνται κατά βάση με το προοπτικό σύστημα της κατά κεφαλής αποζημίωσης, σε ετήσια ή μηνιαία βάση, ανεξαρτήτως των υπηρεσιών που θα καταναλωθούν. Έτσι οι οργανισμοί έχουν τη δυνατότητα να καταρτίζουν προοπτικό προϋπολογισμό, κάνοντας αποτελεσματικότερο τον σχεδιασμό της χρήσης των πόρων και έχοντας ένα επιπλέον κίνητρο για την αποφυγή των περιττών υπηρεσιών και τον περιορισμό των ακριβών επεμβάσεων. Στο ατομικό (μικρο-) επίπεδο, οι γιατροί έχουν ένα εύρος οικονομικών κινήτρων σχεδιασμένων να διευκολύνουν την αποδοτικότερη χρήση των πόρων. Κάτω από το κατά κεφαλή σύστημα αποζημίωσης, οι γιατροί λαμβάνουν ένα καθορισμένο εκ των προτέρων μισθό για κάθε εγγεγραμμένο μέλος στη λίστα τους, χωρίς να υπολογίζεται ο όγκος των υπηρεσιών που καταναλώνουν. Έτσι οι γιατροί έχουν κίνητρο να μειώσουν τη χρήση των υπηρεσιών, γιατί αύξηση στη χρήση τους σημαίνει μείωση των εσόδων τους. Όταν όμως οι γιατροί όταν δεν έχουν αποκλειστική σχέση με τον MCO και δεν εξαρτώνται από αυτούς, δεν έχουν κίνητρα να προσφέρουν ποιοτικές υπηρεσίες, παρά μόνο τη συνέχιση της συμμετοχής τους στον οργανισμό. Οι εκπτώσεις στις τιμές κατόπιν διαπραγματεύσεων είναι ένας εναλλακτικός τρόπος αποζημίωσης που αναπτύχθηκε από τους PPOs και ορισμένα υβριδικά μοντέλα HMOs. Η εγγύηση του όγκου των υπηρεσιών δίνει στον οργανισμό ένα ισχυρό διαπραγματευτικό όπλο και η μείωση των τιμών επιτυγχάνεται ύστερα από διαπραγματεύσεις, επιτρέποντας την εκ των υστέρων κατά πράξη αμοιβή. Μια άλλη προσέγγιση είναι η άρνηση της αποζημίωσης υπηρεσιών που καταναλώθηκαν χωρίς έγκριση. Μπόνους, ποινές και παρακρατήσεις είναι τύποι οικονομικών κινήτρων για τον επηρεασμό του μηχανισμού των παραπομπών. Μπόνους συνήθως δίνονται στους γιατρούς πρωτοβάθμιας φροντίδας που κρατούν τις παραπομπές σε χαμηλά επίπεδα. Αντίθετα, οι ποινές επιβάλλονται σε γιατρούς με υψηλό βαθμό περιττών παραπομπών. Οι παρακρατήσεις αφορούν ένα ποσοστό των αμοιβών που 48

49 παρακρατούνται για να καλύψουν πιθανά ελλείμματα από τις παρεχόμενες περιττές υπηρεσίες και αποδίδονται συλλογικά στους προμηθευτές υπηρεσιών υγείας στο τέλος μιας ορισμένης περιόδου, αν έχουν επιτύχει τους επιθυμητούς στόχους. Εν τέλει η διάχυση του οικονομικού κινδύνου χρησιμοποιείται κυρίως από οργανισμούς, στους οποίους οι προμηθευτές των υπηρεσιών υγείας μετέχουν κατά ένα μέρος τουλάχιστον στη διοίκηση του ασφαλιστικού οργανισμού. Μπορεί να προσλάβει τις εξής μορφές (Robinson R., 1998): Ατομικός κίνδυνος - Individual risk, υπολογίζεται με βάση την πρακτική του κάθε γιατρού ατομικά. Κίνδυνος που αφορά την ποσότητα των διαγνωστικών τεστ - Ancillary risk, αναλαμβάνεται από τον γιατρό όταν η πληρωμή των περιττών διαγνωστικών τεστ στα Εξωτερικά Ιατρεία οδηγεί στη μείωση του ποσού της πληρωμής του. Κίνδυνος που αφορά τους Ειδικούς γιατρούς - Specialist risk, ο ειδικός γιατρός μοιράζεται τον κίνδυνο με τον οργανισμό, οδηγώντας μέρος της αμοιβής του σε κοινό ταμείο για περαιτέρω αμοιβή-δώρο. Ο έλεγχος στην υγεία ασκείται αποτελεσματικότερα ελέγχοντας τις οικονομικές ροές μεταξύ γιατρών-νοσοκομείων και ασθενών (Getzen, 1997). Έτσι είναι οι κανόνες αποζημίωσης περισσότερο παρά τα νομοθετικά ή άλλου τύπου κατασταλτικά μέτρα που έγιναν η κυρίαρχη δύναμη διακανονισμού και ελέγχου στο Managed Care. Η ποιότητα και ο έλεγχος του κόστους είναι τόσο στενά συνυφασμένοι ώστε οι προτεραιότητες των Οργανισμών του Managed care γίνονται εξαιρετικά θολοί και δίνουν αφορμή για έντονες αντιδικίες. 49

50 1.2 Τεχνικές για τον έλεγχο της κλινικής δραστηριότητας Σημαντικό ρόλο στη διεύθυνση της φροντίδας στο μικρο-επίπεδο της κλινικής δραστηριότητας έχουν οι διαδικασίες που περιλαμβάνονται στις παρακάτω μεθόδους: Διεύθυνση και Έλεγχος της Χρησιμοποίησης των παρεχόμενων υπηρεσιών υγείας - Utilization Management and Review. Απεικόνιση - Profiling. Διαχείριση των Ασθενειών - Disease Management Διεύθυνση και Έλεγχο της Χρησιμοποίησης των παρεχόμενων υπηρεσιών υγείας Utilization Management and Review (UR) Η Διεύθυνση και ο Έλεγχος της Χρήσης των υπηρεσιών προϋποθέτει τον εξονυχιστικό έλεγχο πριν, κατά τη διάρκεια και μετά τη χρήση των υπηρεσιών. Κύριο χαρακτηριστικό της είναι η επικέντρωση σε ατομικές περιπτώσεις. Είναι μια επιθετική τεχνική που προκαλεί τους γιατρούς και την καθεστηκυία τάξη πραγμάτων. Παίρνει διάφορες μορφές (Getzen Th., 1997): 1. Διαδικασία Δεύτερης Γνώμης - Mandatory Second Opinion 2. Προ-έγκριση της προταθείσας θεραπείας - Precertification 3. Προ-εγχειρητικά τεστ στα εξωτερικά ιατρεία - Pre-admission Testing 4. Ταυτόχρονα με τη θεραπεία έλεγχος - Concurrent Review 5. Παρακολούθηση των περιπτώσεων υψηλού κόστους - Intensive Case Management. 6. Αντικατάσταση με υποκατάστατα των ακριβών φαρμάκων - Generic Substitution. 7. Σχεδιασμός για γρήγορη έξοδος του ασθενή από το νοσοκομείο από υπεύθυνο κοινωνικό λειτουργό - Discharge Planning. 8. Ομότιμος Έλεγχος - Peer Review. 9. Αναδρομικός εκ των υστέρων έλεγχος - Retrospective Utilization Review. 10. Γενικός έλεγχος - Audits. 50

51 Διαδικασία Δεύτερης Γνώμης - Mandatory Second Opinion Ένας δεύτερος γιατρός πρέπει να ελέγξει και να οδηγηθεί στο ίδιο συμπέρασμα με τον πρώτο γιατρό πριν εγκριθεί η εκτέλεση της αρχικής διάγνωσης. Απαιτείται από οργανισμούς του Managed care για την επιβεβαίωση συνήθως: (α) των χειρουργικών επεμβάσεων και άλλων ακριβών υπηρεσιών που χορηγούνται και (β) ότι εναλλακτικές θεραπείες χαμηλότερου κόστους δεν είναι εξίσου αποτελεσματικές. Έτσι ο ασθενής που χρήζει ακριβών υπηρεσιών, χρειάζεται να εξεταστεί από δυο γιατρούς πριν δοθεί η έγκριση για την πραγματοποίησή τους. Προ-έγκριση της προταθείσας θεραπείας - Precertification 11 Έλεγχος της ανάγκης για νοσηλεία ή άλλης φροντίδας πριν αυτή πραγματοποιηθεί. Αναφέρεται στην απόφαση που παίρνει ο αγοραστής των υπηρεσιών, δηλαδή οι οργανισμοί του Managed care ή των ασφαλιστικών εταιριών, πριν την εκτέλεση της προταθείσας υπηρεσίας. Ο πληρωτής καθορίζει αν θα αποζημιώσει ή όχι την ζητούμενη υπηρεσία. Τα περισσότερα ασφαλιστικά προγράμματα του Managed care απαιτούν την προέγκριση υπηρεσιών. Συνήθως οι οργανισμοί του Managed care καταρτίζουν κατάλογο με τις υπηρεσίες που χρειάζεται να τύχουν προέγκρισης. Είναι μια μέθοδος ελέγχου και παρακολούθησης της χρήσης παράλληλα με την αξιολόγηση της ανάγκης για την παροχή των υπηρεσιών. Ο γιατρός ή o ασθενής ζητούν άδεια για την εισαγωγή μιας θεραπείας από ένα τρίτο μέρος, του πληρωτή των υπηρεσιών. Ένας επαγγελματίας της υγείας ή ένας Manager αξιολογεί την ιατρική αναγκαιότητα (medical necessity) των υπηρεσιών πριν πραγματοποιηθούν. Συνήθως ελέγχουν αν η υπηρεσία που ζητείται καλύπτεται από το πρόγραμμα του ασθενή και το συνολικό ποσό που δικαιολογεί. 11 Και Prospective Utilization Review ή Preauthorization ή Preadmission Review ή Preadmission Certification. 51

52 Προ-εγχειρητικά τεστ στα εξωτερικά ιατρεία ~ Preadmission Testing Τακτική που απαιτεί την εκτέλεση των διαγνωστικών εξετάσεων στα εξωτερικά ιατρεία πριν ο ασθενής εισαχθεί για νοσηλεία στο νοσοκομείο. Κύριος στόχος είναι η μείωση της διάρκειας νοσηλείας, με την εκτέλεση των προ-εγχειρητικών ελέγχων σε χαμηλού κόστους περιβάλλον. Ταυτόχρονα με τη θεραπεία έλεγχος - Concurrent Review Έλεγχος και αξιολόγηση της κατάστασης του ασθενή σε τακτά χρονικά διαστήματα, εγκρίνοντας τη συνέχιση της νοσηλείας και αν κρίνεται απαραίτητο ο περιορισμός των παρεχόμενων υπηρεσιών ή ακόμη και η διακοπή τους. Έχει κύριο στόχο τον περιορισμό της διάρκειας νοσηλείας και των παρεχόμενων διαγνωστικών τεστ, και εν γένει των βοηθητικών υπηρεσιών, εξετάζοντας την καταλληλότητα και την ιατρική τους αναγκαιότητα. Διενεργείται από επαγγελματία της υγείας (συνήθως νοσηλευτή), διαφορετικό από αυτόν που παρείχε την υπηρεσία υγείας στο ίδιο χρονικό πλαίσιο. Παρακολούθηση των περιπτώσεων υψηλού κόστους Intensive Case Management Ένας νοσηλευτής ή νοσηλεύτρια του ασφαλιστικού οργανισμού παρακολουθεί και διευθύνει περιπτώσεις όταν το αναμενόμενο κόστος υπερβαίνει ένα εκ των προτέρων τιθέμενο όριο που δικαιολογεί την ανάγκη παρέμβασης. Αντικατάσταση με υποκατάστατα των ακριβών φαρμάκων Generic Substitution Η συνταγογραφία υποκατάστατων φαρμάκων και λειτουργικά ισοδύναμων των αντίστοιχων ακριβών φαρμάκων που παράγονται από ανταγωνίστριες εταιρίες, μετά την περίοδο αποκλειστικότητας για τη μείωση του φαρμακευτικού κόστους. Σχεδιασμός για γρήγορη έξοδο του ασθενή από το νοσοκομείο από υπεύθυνο κοινωνικό λειτουργό - Discharge Planning Ένας κοινωνικός λειτουργός αναλαμβάνει να συναντηθεί με τον ασθενή και την οικογένειά του, προετοιμάζοντας τη γρηγορότερη έξοδο και ομαλή επάνοδο στην 52

53 προηγούμενη κατάσταση. Μπορεί ακόμη να περιλαμβάνει και την προετοιμασία των απαραίτητων συμπληρωματικών υπηρεσιών αποκατάστασης, μετά το κύριο μέρος της νοσηλείας (π.χ. Nursing home). Ομότιμος Έλεγχος - Peer Review Μηχανισμός που χρησιμοποιεί ιατρικό προσωπικό για την αξιολόγηση της ποιότητας του συνόλου των παρεχόμενων υπηρεσιών υγείας ενός οργανισμού του Managed care. Η αξιολόγηση περιλαμβάνει το πόσο καλά οι υπηρεσίες παρέχονται από όλο το εμπλεκόμενο υγειονομικό προσωπικό και πόσο συναντούν οι παρεχόμενες υπηρεσίες τις ανάγκες των ασθενών. Είναι η αξιολόγηση από ιατρικό προσωπικό ή άλλων επαγγελματιών υγείας της αποτελεσματικότητας και της αποδοτικότητας των υπηρεσιών που ζητήθηκαν και χορηγήθηκαν από άλλα ομότιμα μέλη. Συχνά αυτού του είδους η αξιολόγηση χρησιμοποιείται για να δηλώσει τη δραστηριότητα επαγγελματικών Peer Review Organizations, που συγκροτήθηκαν με τον νόμο "Task Equity and Fiscal Responsibility Act (TEFRA) το 1982, καθώς και την επανεξέταση από άλλους γιατρούς, των ιατρικών αποφάσεων συναδέλφων τους, προχωρώντας και σε περιορισμένους ελέγχους ιατρικών αρχείων. Οι Peer Review Organizations συμβάλλονται με την Health Care Financing Administration, υπεύθυνη για την οικονομική διαχείριση του Medicare, για να ελέγξει την ποιότητα των υπηρεσιών υγείας που παρέχονται στους ασφαλιζομένους του προγράμματος και στην παροχή εκπαιδευτικών προγραμμάτων επιμόρφωσης τόσο των ασφαλισμένων, όσο και των προμηθευτών σε θέματα υγείας. Είναι η πιο κοινή μέθοδος που χρησιμοποιείται από το Managed care για τον έλεγχο της χρήσης των υπηρεσιών γιατρών από γιατρούς, ασκώντας πίεση βασισμένη στον "επαγγελματισμό" τους παρά σε διοικητικά μέτρα, πετυχαίνοντας αποτελεσματικότερα την τροποποίηση της κλινικής συμπεριφοράς τους. Αναδρομικός εκ των υστέρων έλεγχος της χρήσης των υπηρεσιών Retrospective Utilization Review Μέθοδος ανάλυσης της ιατρικής αναγκαιότητας και καταλληλότητας των υπηρεσιών που παρασχέθηκαν στον ασθενή. Η αξιολόγηση γίνεται μετά το πέρας της νοσηλείας. Επικεντρώνεται στον έλεγχο και καθορισμό της καταλληλότητας, αναγκαιότητας, ποιότητας και στην επαρκή αιτιολόγηση των υγειονομικών 53

54 υπηρεσιών που καταναλώθηκαν. Υπάρχει η δυνατότητα ο ασφαλιστικός οργανισμός να αρνηθεί ακόμη και την αποζημίωση υπηρεσιών που θεωρεί ότι ήταν ιατρικώς μη αναγκαίες. Έχει αντικατασταθεί - εν πολλοίς - από τον ταυτόχρονο με την θεραπεία έλεγχο (Concurrent review). Γενικός έλεγχος - Audits ή Audit of Provider Treatment or Charges Επιβεβαίωση ότι όλες οι υπηρεσίες που καταγράφτηκαν και αποζημιώθηκαν, έχουν παρασχεθεί στον ασθενή. Ο ποιοτικός και ποσοτικός έλεγχος των υπηρεσιών που προσφέρθηκαν ή προτάθηκαν από τους προμηθευτές. Μπορεί να διεξαχθεί με μια ποικιλία τρόπων, όπως με: την παράθεση του ιατρικού φακέλου του ασθενή και την αίτηση για επιπλέον πληροφορίες, τη συμπλήρωση ερωτηματολογίου από τον ασθενή, τον έλεγχο του νοσοκομείου και των αρχείων των γιατρών την προ και μετά της θεραπείας κλινική εξέταση του ασθενή. Πολλοί έλεγχοι περιλαμβάνουν και την επαλήθευση της τιμολόγησης. Οι έλεγχοι αυτού του είδους αποτελούν προσεγγίσεις του παρελθόντος ή της πρώτης γενιάς εξέλιξης του Managed care. 54

55 1.2.2 Απεικόνιση των συνολικών στατιστικών στοιχείων μιας θεραπείας Database Profiling ή Medical ή Practice Profiling Συχνά θεωρείται ένας ακόμη τρόπος της Διαχείρισης και Ελέγχου της χρήσης των υπηρεσιών (UR), στην πραγματικότητα δεν είναι παρά η ακριβή συλλογή πληροφοριών και όχι ο έλεγχος της χρήσης των υπηρεσιών κατά περίπτωση. Είναι η στατιστική ανάλυση και παρακολούθηση των δεδομένων για την εξαγωγή πληροφοριών για την καταλληλότητα της φροντίδας. Ιχνηλατεί την πορεία της χορηγηθείσας θεραπείας και απεικονίζει το πρότυπο και τη μορφή τους, σε μια δεδομένη περίοδο. Οι πληροφορίες αφορούν τις διαδικασίες, τα αποτελέσματα, το κόστος των παρεχόμενων υπηρεσιών. Τα συστατικά στοιχεία της μεθόδου είναι τα παρακάτω (Robinson R., 1998): Αρχικά συγκεντρώνονται τα αποτελέσματα μιας διαδικασίας που επιλέγεται για έλεγχο (π.χ. η διάρκεια νοσηλείας). Όλες οι περιπτώσεις των γιατρών σε μια ορισμένη περίοδο ελέγχονται σε σύγκριση με αυτό το αποτέλεσμα. Η επίδοση του γιατρού συγκρίνεται με ένα πρότυπο. Τα πρότυπα μπορεί να είναι αποτέλεσμα της πρακτικής - εμπειρικά, ή να έχουν τεθεί και γίνουν αποδεκτά από την ιατρική κοινότητα - κλινικά πρωτόκολλα. Η επίδοση μπορεί να αξιολογηθεί με βάση το μέσο όρο, έχοντας υπόψιν τους αρνητικούς παράγοντες που επηρεάζουν το αποτέλεσμα ή να συγκριθούν με την καλύτερη επίδοση με σκοπό τη βελτίωση της απόδοσης. Με τη μέθοδο της απεικόνισης, της κατανομής των πληροφοριών, γίνεται η προσπάθεια της αλλαγής της συμπεριφοράς των γιατρών. Μερικοί οργανισμοί αναπτύσσουν πρότυπα για όλους τους γιατρούς τους. Άλλοι οργανισμοί θέτουν στόχους για ορισμένους γιατρούς, η συμπεριφορά των οποίων χρήζει τροποποίησης Σε πολλούς μάλιστα ασφαλιστικούς οργανισμούς αποτελεί απαράβατο κανόνα ότι κανένας άλλος εκτός από τον γιατρό δεν μπορεί να πει σε γιατρό τι να κάνει στην άσκηση της πρακτικής. 55

56 Κύρια στοιχείο της διαδικασίας της Απεικόνισης είναι η μέτρηση της απόδοσης με βάση πρότυπα, με σκοπό την τροποποίηση της κλινικής συμπεριφοράς των γιατρών υπό το φως των πληροφοριών αυτών Διαχείριση Ασθενειών - Disease Management Η Διαχείριση των Ασθενειών προβλέπει την ανάπτυξη ολοκληρωμένων πακέτων φροντίδας για όλο το φάσμα μιας ασθένειας. Εφαρμόζεται ιδιαίτερα για χρόνιες ασθένειες - διαβήτης, άσθμα, καρδιαγγειακά - όπου η πιστοποίηση της ασθένειας, η διάγνωση, η προληπτική και πολυσύνθετη φροντίδα μπορεί να προσδιοριστεί ακριβώς, αν και επεκτείνεται συχνά σε πολλούς τομείς (πρωτοβάθμια, δευτεροβάθμια, τριτοβάθμια) και σε μακρές χρονικές περιόδους. Στην περίπτωση των καρδιακών νοσημάτων ένα πρόγραμμα διαχείρισης της ασθένειας μπορεί να εκτείνεται από την προαγωγή της υγείας και τον διαγνωστικό έλεγχο ως την εντατική φροντίδα και την αποκατάσταση. Ο σκοπός είναι η μείωση του αριθμού των ασθενών που χρήζουν ακριβές και χρονοβόρες θεραπείες. Μπορεί ένα πρόγραμμα Διαχείρισης μιας ασθένειας να αναληφθεί από ανεξάρτητο οργανισμό που έχει αναπτύξει την κατάλληλη τεχνογνωσία. Στις ΗΠΑ πολλά προγράμματα Διαχείρισης των Ασθενειών έχουν αναληφθεί από κοινού από Οργανισμούς του Managed care και Φαρμακευτικές εταιρίες (Pharmaceutical Benefit Management) που έχουν ειδικευτεί σε ορισμένες ασθένειες (Hunter D., 1997). Σε τέτοιες περιπτώσεις η ανάπτυξη προγραμμάτων Διαχείρισης ασθενειών απαιτεί τα παρακάτω βήματα: Αξιολόγηση των εναλλακτικών παρεμβάσεων με σκοπό να αναγνωριστούν και να σχεδιαστούν η χρήση και το κόστος των πόρων. Ανάπτυξη οδηγιών και πρωτοκόλλων θεραπείας. Διαπραγμάτευση για τη διάχυση του κινδύνου και συμφωνία της Διαχείρισης κατά περίπτωση ανάμεσα στους μετέχοντες του προγράμματος. Ανάληψη στρατηγικών για την τροποποίηση της κλινικής πρακτικής και της συμπεριφοράς των ασθενών, συχνά μέσω εκπαιδευτικών προγραμμάτων. Κάθε στάδιο βασίζεται στην υποστήριξη σύγχρονου πληροφοριακού συστήματος, που χρησιμοποιείται στην αναγνώριση των κατάλληλων προς θεραπεία ασθενών, παρεμβαίνει με συγκεκριμένα προγράμματα και μέτρα, καταγράφοντας τα κλινικά και άλλα αποτελέσματα της θεραπείας. 56

57 Κλινικές Οδηγίες - Clinical Guidelines Οι κλινικές οδηγίες παίζουν ένα σπουδαίο ρόλο στη Διαχείριση των ασθενειών, αλλά χρησιμοποιούνται και ανεξάρτητα από τους οργανισμούς του Managed care. Αποτελούν την κοινά αποδεκτή προσέγγιση μιας τυπικής θεραπείας ασθενών με συγκεκριμένη διάγνωση. Περιγράφουν μια κατάσταση και προσδιορίζουν την κατάλληλη κλινική πορεία της θεραπείας. Οι κλινικές οδηγίες μπορεί να αναπτυχθούν στο εσωτερικό του οργανισμού ή να αγοραστούν από εξωτερικούς προμηθευτές. Σημαντικός προμηθευτής στις ΗΠΑ τέτοιων οδηγιών είναι η κυβερνητική Υπηρεσία για την Πολιτική και Έρευνα της Υγείας (Agency for Health Care Policy and Research). Έχει αναπτύξει πάνω από 20 οδηγίες διαχείρισης καταστάσεων και ασθενειών, όπως του καταρράκτη στους ηλικιωμένους, καθώς και τη διαχείριση του πόνου από τον καρκίνο (Robinson R., 1998). Η στάση των γιατρών απέναντι τους πολλές φορές ήταν εχθρική. Θεωρούσαν τις κλινικές οδηγίες ως απειλή κατά της ελεύθερης άσκησης της ιατρικής και περιττό γραφειοκρατικό μηχανισμό, που αδυνατεί να αντιληφθεί την πολυπλοκότητα των ασθενειών και τις ιδιαιτερότητες της κάθε ιατρικής περίπτωσης. Γι αυτούς τους λόγους οι οργανισμοί του Managed care αφιερώνουν μεγάλη προσοχή στην εκπαίδευση του προσωπικού τους στη χρήση των κλινικών οδηγιών σε μια προσπάθεια να αλλάξουν την ιατρική πρακτική. Η εκπαίδευση χρησιμοποιείται για να ενσταλάξει στους γιατρούς και την έννοια των οικονομικών αποτελεσμάτων των πράξεων τους. 57

58 1.3. Τεχνικές προσανατολισμένες στην τροποποίηση της συμπεριφοράς του ασθενή. Οι οργανισμοί του Managed care δεν επιθυμούν να επηρεάσουν μόνο τη συμπεριφορά των επαγγελματιών υγείας αλλά και των ασθενών για να μεγιστοποιήσουν την αποδοτικότητα της χρήσης των πόρων. Σε αυτή την κατηγορία ανήκουν: Ο Γιατρός Πρωτοβάθμιας Φροντίδας - Gatekeeping. Το Case Management - Διαχείριση κατά περίπτωση. Η Λίστα Αναμονής - Queuing and Watchful waiting. Η Προληπτική Φροντίδα - Primary Prevention. Η προώθηση της Προσωπικής φροντίδας - Self care Γιατρός Πρωτοβάθμιας Φροντίδας Υγείας - Gatekeeper Το σημείο-κλειδί του Managed Care είναι ο γιατρός πρωτοβάθμιας φροντίδας που δρα ως συντονιστής-φύλακας του συστήματος gatekeeper, ενσωματώνοντας δύο ιδιότητες: του γιατρού και του Manager. Η εισαγωγή του Γιατρού ΠΦΥ με τον ρόλο του «φίλτρου» (gatekeeping) του συστήματος έστρεψε την προσοχή ολόκληρου του συστήματος στην ανάπτυξη της Πρωτοβάθμιας Φροντίδας, ως το σημείο εισόδου του συστήματος, αλλά και τον τελικό προορισμό στις περισσότερες περιπτώσεις. Οι HMO κτίζουν δίκτυο από προμηθευτές υπηρεσιών υγείας και συμβάλλονται μαζί τους για να παρέχουν υπηρεσίες στους ασφαλισμένους τους, οι οποίοι πρέπει να επιλέξουν έναν Οικογενειακό γιατρό, που προσφέρει όσες περισσότερες υπηρεσίες μπορεί και διευθύνει τις παραπομπές στις πιο ειδικές υπηρεσίες (δευτεροβάθμιας φροντίδας, συμπληρωματικές υπηρεσίες), των άλλων γιατρών-μελών του δικτύου. Αναλαμβάνει, δηλαδή, ουσιαστικά, παράλληλα με τον ιατρικό-θεραπευτικό ρόλο, και τον ρόλο του Manager. H ιδιότητα του Manager ενσωματώνει δύο πολλές φορές συγκρουόμενους ρόλους. Οφείλει να κινηθεί και να ισορροπήσει ανάμεσα στις συμπληγάδες των οικονομικών συμφερόντων του οργανισμού και πολλές φορές και των δικών του από τη μια μεριά, και στην εκπροσώπηση των συμφερόντων του ασθενή μέσα στο σύστημα υγείας από την άλλη. Με τις μεθόδους αποζημίωσης, που είναι κυρίως η πληρωμή ενός σταθερού ποσού ανά μέλος και ανά μήνα και η παρακράτηση ενός μέρους της αμοιβής που 58

59 απελευθερώνεται και αποδίδεται στο τέλος κάθε έτους, αν έχουν καταφέρει να συγκρατήσουν το κόστος σε προκαθορισμένα επίπεδα, δημιουργεί επιπλέον κίνητρο στους γιατρούς για τη συγκράτηση του κόστους. Αποτελεί επιπλέον το ισχυρότερο κίνητρο για τους ασφαλιστικούς οργανισμούς να υιοθετήσουν προγράμματα πρόληψης των ασθενειών Διαχείριση & Έλεγχος κατά Περίπτωση - Case Management Το Case Management περιγράφει τις μεθόδους οργάνωσης και συντονισμού των αποσπασματικών υπηρεσιών υγείας των προμηθευτών στο σημείο παροχής τους. Είναι μέθοδος σχεδιασμένη για να επιτύχει τον συντονισμό των απαραίτητων υγειονομικών υπηρεσιών που χρειάζεται ο ασθενής και την επίτευξη του επιθυμητού υγειονομικού αποτελέσματος κατά τρόπο αποδοτικό. Ο έλεγχος και ο συντονισμός της θεραπείας που προσφέρεται σε ασθενή με ιδιαίτερη διάγνωση ή απαιτεί υψηλού κόστους εκτεταμένες υπηρεσίες. Διαδικασία με την οποία όλα τα ζητήματα υγείας σχετικά με την πορεία μιας περίπτωσης, διευθύνονται από έναν γιατρό, νοσηλευτή ή άλλο επαγγελματία της υγείας. Ο υπεύθυνος της κάθε περίπτωσης συντονίζει τις υπάρχουσες υπηρεσίες του συστήματος υγείας, από τις παραπομπές σε συμβούλους, ειδικούς, νοσοκομεία, έως και τις απαιτούμενες συμπληρωματικές υπηρεσίες. Το Case Management στοχεύει να διασφαλίσει τη συνέχεια των υπηρεσιών και την προσβασιμότητά τους για την υπέρβαση της ακαμψίας, της διάσπασης των υπηρεσιών, της πολλαπλότητας των δραστηριοτήτων και των διατιθέμενων πόρων. Σκοπεύει να ταιριάσει το περιεχόμενο και την ένταση των υπηρεσιών με τις ανάγκες του ασθενή. Ο Case manager αρχίζει με μια τυπική εκτίμηση των αναγκαίων υπηρεσιών, όχι μόνο από ιατρικής, αλλά και κοινωνικής απόψεως (εισόδημα, κοινωνική στήριξη). Αν και οι δραστηριότητές του είναι περισσότερο συνδεδεμένες με τις παρεχόμενες υπηρεσίες (των προμηθευτών) παρά με τα χαρακτηριστικά του χρήστη, ελέγχει τη χρήση των βασικών υπηρεσιών, περιορίζοντας τη χρήση των άλλων συμπληρωματικών υπηρεσιών (π.χ. Nursing home). Η έμφαση που δίνεται στη φροντίδα των Nursing home προστατεύει από τις εισαγωγές στο νοσοκομείο. Κατανοώντας λοιπόν πώς το Case management διαφοροποιείται ανάλογα με το λειτουργικό επίπεδο εφαρμογής του, μπορούμε να βελτιώσουμε το προσωπικό, τα 59

60 πρωτόκολλα θεραπείας και τελικά να επιτύχουμε πιο αποτελεσματική και αποδοτική θεραπεία. Κύρια ώθηση στην ανάπτυξη του, ήταν η εξάπλωση της φροντίδας στηριζόμενη σε κοινοτικά πρότυπα και των ατόμων που χρήζουν μακροχρόνιας φροντίδας, και ιδιαίτερα των ηλικιωμένων. Έργο του Case manager είναι: ο καθορισμός των ορίων επιλεξιμότητας, της ανάπτυξης προγραμμάτων υγείας προς αποφυγή χρήσης συμπληρωματικών υπηρεσιών, η επίτευξη ισορροπίας ανάμεσα στην εντατική θεραπεία (περιλαμβανομένης ακόμη και της πρωτοβάθμιας φροντίδας υγείας) και στις πιο ήπιες μορφές της κοινοτικής-ολοκληρωμένης φροντίδας υγείας. Οι υπηρεσίες περιλαμβάνουν τόσο την εξειδικευμένη φροντίδα, όπως ιατρική στο σπίτι και νοσηλευτική φροντίδα, όσο και απλές φροντίδες, π.χ. παροχή κοινωνικών υπηρεσιών βοήθειας στο σπίτι. Το εύρος του Case management μπορεί να περιλαμβάνει από το απλό σημείο παραπομπής μέχρι το εξειδικευμένο πληροφοριακό κέντρο συντονισμού μεταξύ πολλαπλών υπηρεσιών και προμηθευτών. Η ένταξη του Case management στην διανομή-παροχή των υπηρεσιών υγείας επιβάλλεται από (Newcomer R., 1997): Την αναγνώριση ότι μεγάλος αριθμός ηλικιωμένων με χρόνιες ασθένειες απαιτούν θεραπεία που είναι ακατάλληλη για τις υπάρχουσες δομές εντατικής θεραπείας. Την χρηματοδότηση της νοσηλείας στο σπίτι και της κοινοτικής ιατρικής από το Medicaid. Οι πρόοδοι στην ιατρική επιστήμη και στις χειρουργικές επεμβάσεις επηρέασαν τον τρόπο άσκησης της ιατρικής φροντίδας, επιτρέποντας την άσκησή της εκτός του νοσοκομείου, με την ανάπτυξη της κοινοτικής ιατρικής και της ιατρικής στο σπίτι. Η αναγνώριση των προβλημάτων επικοινωνίας μεταξύ των γιατρών πρωτοβάθμιας φροντίδας και των ειδικών γιατρών ή άλλων επαγγελματιών του χώρου της υγείας. Το Case management θεωρείται ζωτικό-κρίσιμο στοιχείο της μακροχρόνιας φροντίδας υγείας και ως φυσικό επακόλουθο της πρωτοβάθμιας φροντίδας υγείας στο Managed care. Κατέχει προνομιακή θέση στη νοσηλεία των ασθενών και των 60

61 νοσηλευομένων στα Nursing homes, αν και η απόδειξη της χρησιμότητας του βασίζεται περισσότερο στην εμπειρία παρά στην επιστημονική τεκμηρίωση. Μοιάζει με το gatekeeping (το οποίο όμως ασκείται κυρίως από τον γιατρό πρωτοβάθμιας φροντίδας), με την έννοια ότι ο ασθενής έχει ένα και μοναδικό σημείο εισόδου στο σύστημα και αυτό γίνεται μέσο ενός ατόμου που θα είναι υπεύθυνος και για τον συντονισμό και για την παροχή των υπηρεσιών Λίστα Αναμονής - Queuing and Watchful Waiting Η Λίστα Αναμονής και η προσεκτική-επιλεκτική καθυστέρηση της θεραπείας επιβραδύνουν τον ρυθμό αύξησης της χρήσης των πόρων. Αν και η λίστα αναμονής είναι περισσότερο αποδεκτή στα Εθνικά συστήματα, στις ΗΠΑ, προκαλεί ισχυρές αντιδράσεις. Μερικοί οργανισμοί του Managed care έχουν υιοθετήσει το μέτρο αυτό, όταν οι ασθενείς ζητούν να επισκεφτούν γιατρό της επιλογής τους και έχουν επιλέξει να πραγματοποιήσουν μια εκλεπτυσμένη θεραπεία. Η προσεκτική-επιλεκτική καθυστέρηση της θεραπείας μερικές φορές περιέχεται στις κλινικές οδηγίες για τον περιορισμό του ρυθμού χρήσης των πόρων. Ορισμένες ασθένειες έχουν τη δυνατότητα να δώσουν χρόνο στον ανθρώπινο οργανισμό να αυτό-θεραπευθεί και να εξοικονομηθούν χρήσιμοι πόροι. Δίνεται έτσι η ευκαιρία να αναπτυχθεί η διαπροσωπική σχέση γιατρού-ασθενή, αυξάνοντας τη συμμετοχή του ασθενή στη λήψη των αποφάσεων που τον αφορά Πρωτοβάθμια Προληπτική Φροντίδα Με την έμφαση που δίνουν οι οργανισμοί του Managed care στην πρόληψη, επιδιώκεται να προωθήσουν πολιτικές που να ενισχύουν την υγεία μεταξύ των μελών τους για την αποφυγή ακριβών παρεμβάσεων και ιδιαίτερα των εισαγωγών στα νοσοκομεία. Δέσμες προληπτικών μέτρων περιλαμβάνουν διαγνωστικά τεστ, εμβολιασμοί, συμβουλευτικές και εκπαιδευτικές υπηρεσίες (σχετικά με το κάπνισμα, τη δίαιτα, την άσκηση) για την αλλαγή συμπεριφορών που επηρεάζουν το επίπεδο υγείας. Τα μέλη ωθούνται ενεργά να χρησιμοποιούν αυτές τις υπηρεσίες. 61

62 1.3.5 Προσωπική φροντίδα - Self care Οι οργανισμοί του Managed care προωθούν την ανάπτυξη της προσωπικής φροντίδας με την αποστολή εργασιών, φυλλαδίων, βιβλίων στα μέλη τους για να τους παρακινήσουν και να τους καθοδηγήσουν σε δραστηριότητες προαγωγής της υγείας και στην εκμάθηση των βασικών πρώτων βοηθειών. Με αυτό τον τρόπο οι εν δυνάμει ασθενείς μαθαίνουν να χρησιμοποιούν αποτελεσματικότερα τις υπάρχουσες υπηρεσίες. Το σημαντικότερο όφελος είναι η δημιουργία κουλτούρας στα μέλη, που αποθαρρύνει την περιττή ζήτηση και την κατάχρηση των υπηρεσιών υγείας. 62

63 Μέρος Δ' 1. Αποτελέσματα - Αξιολόγηση Managed Care Μερικοί θεωρούν ότι οι ΗΠΑ στην πράξη έχουν ένα τριπλό σύστημα υγείας (Cienski J., 1999). Τα 160 εκατ. που έχουν να πληρώσουν το κόστος με ίδιες πληρωμές ή μετέχουν σε HMOs, τους ηλικιωμένους και τους φτωχούς που στηρίζονται από τα κυβερνητικά προγράμματα του Medicare και Medicaid, και τους περίπου 43 εκατ. ανασφάλιστους. Πολλοί από τους ανασφάλιστους ανήκουν στη κατηγορία των "εργαζόμενων φτωχών" (Working poor), άνθρωποι που βγάζουν περισσότερα από το όριο που απαιτείται για πιστοποίηση στο Medicaid και οι εργοδότες δεν τους παρέχουν υγειονομική κάλυψη (Mc Bride T., 1997). Η ικανοποίηση των Αμερικανών πολιτών για το Managed care κινείται σε χαμηλά επίπεδα και οφείλεται στην αντίληψη ότι: Το υπάρχον σύστημα προσφέρει υπηρεσίες χαμηλής ποιότητας. Στην επιμονή του συστήματος στη συγκράτηση του κόστους που πολλές φορές έρχεται σε αντίθεση με την ιατρική πρακτική. Στο ζήτημα της δικαιοσύνης (Robinson R., 2000). Σε επίσημο επίπεδο πολλές πολιτείες επιβάλλουν νόμους που απαγορεύουν στους οργανισμούς του Managed care να περικόπτουν το κόστος περιορίζοντας την ασφαλιστική κάλυψη και μειώνοντας την πρόσβαση των ασθενών στο σύστημα. Ακραίο παράδειγμα αποτελεί η πολιτεία της Αλάσκα, που νομοθέτησε ένα αυστηρό πλαίσιο για τους οργανισμούς του Managed care χωρίς να λειτουργεί κανένας στο έδαφος.(friedman E., 2000). Την πολεμική που ασκείται κατά του Managed care τόσο από τους πολίτες όσο και από τους πολιτικούς, δεν συμμερίζονται οι ερευνητές και επιστήμονες του συστήματος υγείας. Συγκεντρώνοντας 600 παρατηρήσεις σε 22 διαστάσεις του συστήματος από 70 μελέτες (Robinson R., 2000), βρέθηκε ότι οι οργανισμοί του Managed care πετυχαίνουν χαμηλότερα επίπεδα χρήσης των υπηρεσιών, ιδιαίτερα στις εισαγωγές σε νοσοκομεία και την διάρκεια νοσηλείας, καθώς και την χρήση υπηρεσιών χαμηλού κόστους (πίν.11). Υπήρχαν ακόμη ενδείξεις ότι δινόταν περισσότερο έμφαση στην προληπτική φροντίδα και στην προαγωγή της υγείας με την χρήση περισσότερων διαγνωστικών τεστ και ακτινολογικών εξετάσεων και σε εξειδικευμένες περιοχές όπως την διάγνωση του καρκίνου. 63

64 Εκεί όμως που είχε τους χαμηλότερους βαθμούς ήταν στην ικανοποίηση του ασθενή σε σχέση με το παραδοσιακό σύστημα. Μόνο σε έξι παρατηρήσεις - όλες σχετιζόμενες με οικονομικές πτυχές της ικανοποίησης των προγραμμάτων υγείας - ήταν υπέρ του Managed care. Οι περιοχές της μεγαλύτερης δυσαρέσκειας φαινόταν να επικεντρώνονται στον ανταγωνισμό μεταξύ των γιατρών και στον μικρό χρόνο που αφιέρωναν για συζήτηση με τους ασθενείς. Πίν.11: Σχετική Παρουσίαση των Επιδόσεων της Λειτουργίας των Οργανισμών του Managed Care Διαστάσεις MCO more MCO less Χωρίς σημαντική διαφορά Χρησιμοποίηση Εισαγωγές σε Νοσοκομείο Διάρκεια Νοσηλείας Ενδο-νοσοκομειακή Νοσηλεία Επισκέψεις στον γιατρό Φαρμακευτική πολιτική Εξειδικευμένες Υπηρεσίες Διαγνωστικά τεστ & Έλεγχοι Ικανοποίηση του ασθενή Ποιότητα Υπηρεσιών Υγείας Α)Διαδικασίες Β)Αποτελέσματα Σημείωση: οι καταχωρήσεις στον πίνακα δηλώνουν τον αριθμό των παρατηρήσεων σε κάθε διάσταση που ελέγχονταν στην εργασία. MCO more, σημαίνει ένα υψηλότερο επίπεδο παροχής, ποιότητας ή καλύτερων αποτελεσμάτων των Οργανισμών του Managed Care, MCO less, το αντίθετο. Πηγή: Ray Robinson: "Managed care in the United States: A Dilemma for Evidence - based policy?", Health Economics 9: 1-7 January Τα τελευταία χρόνια εξαιτίας των μεταλλαγών που παρατηρήθηκαν στο σύστημα υγείας, εκφράστηκαν ζωηρές ανησυχίες για την συμπόρευση των πολιτικών διατήρησης υψηλής ποιότητας και συγκράτησης του κόστους. Νέες οργανωτικές δομές και στρατηγικές αποζημίωσης ανέπτυξαν μεθόδους και κίνητρα που επηρέασαν άμεσα την ποιότητα των υπηρεσιών υγείας. Έρευνα των Schuster, McGlynn και Brook που δημοσιεύτηκε στο Ινστιτούτο RAND για την ποιότητα της υγείας στις ΗΠΑ, διαχωρίζει τις υπηρεσίες σε τρεις ενότητες: την προληπτική φροντίδα, την άμεση και εντατική φροντίδα και την χρόνια. 64

65 Επειδή τα στοιχεία είναι εκπληκτικά ανεπαρκή, κατά τους συγγραφείς της μελέτης, παρέχουν περιορισμένες δυνατότητες και φωτίζουν ορισμένες μόνο πτυχές του συστήματος. Τα δεδομένα της έρευνας (πίν.12)δείχνουν ότι οι χρήστες λαμβάνουν την μισή μόνο προληπτική φροντίδα (Preventive care) που θα έπρεπε να καταναλώσουν. Το 70 % των ασθενών με άμεση ανάγκη (Acute care) δέχτηκε την κατάλληλη φροντίδα (Receiving recommended care) και το 30 % φροντίδα που δεν θα έπρεπε να του χορηγηθεί (Receiving contraindicated care). Για τις χρόνιες ασθένειες το 60 % δέχτηκε την κατάλληλη θεραπεία και 20 % περιττή. Οι τιμές δεν δείχνουν τα ακριβή επίπεδα της ποιότητας αλλά παρέχουν κάποιες ποσοτικές ενδείξεις για την χρήση των υπηρεσιών, τις παραλείψεις και τα ελλείμματα καθώς και τις καταχρήσεις που γίνονται σε κάθε τύπο φροντίδας (Schuster et al, 1999). Πίν.12: Αποτελέσματα Έρευνας Ποιότητας του Managed care στις ΗΠΑ. Οι έρευνες τοποθετούν όλους τους οργανισμούς του Managed care χωρίς να τους διαχωρίζουν ως προς τον τύπο (Staff-, Group-, Network HMOs, PPOs) και τα ιδιαίτερα χαρακτηριστικά του καθενός (το προσφερόμενο 'πακέτο' υπηρεσιών υγείας, το ιδιοκτησιακό καθεστώς - κερδοσκοπικός ή όχι - του οργανισμού). Θα ήταν εξαιρετικά χρήσιμο αν δινόταν οι όποιες πληροφορίες σε σχέση με τα ιδιαίτερα χαρακτηριστικά του καθενός. Τα συμπεράσματα αυτά συμφωνούν με ανάλογα συμπεράσματα έρευνας ποιότητας σύμφωνα με το σύστημα μέτρησης HEDIS (Health Plan Employer Data and Information Set), της Εθνικής Επιτροπής για την Διασφάλιση της Ποιότητας (National Committee for Quality Assurance's, NCQA). Ένα σύστημα μέτρησης που σχεδιάστηκε να βοηθά αγοραστές και καταναλωτές στην επιλογή προγραμμάτων του Managed care. Το 1996, περισσότερα από 330 προγράμματα υγείας του Managed 65

66 care που κάλυπταν τα 3/4 των εγγεγραμμένων, μετείχαν εθελοντικά και στο HEDIS, παρέχοντας τα αποτελέσματα στους ενδιαφερόμενους (Schuster et al, 1999). Το συμπέρασμα από περίπου 50 έρευνες που δημοσιεύτηκαν τις προηγούμενες δεκαετίες, καταλήγει ότι η ποιότητα ποικίλει ανάμεσα στους γιατρούς, νοσοκομεία, γεωγραφικές περιοχές, λειτουργικά πεδία δράσης του συστήματος υγείας, ηλικιακές ομάδες, ασφαλιστικούς οργανισμούς. Οι μελέτες αυτές δεν παρέχουν καμία απόδειξη ότι το Managed care βελτίωσε ή χειροτέρευσε την ποιότητα των υπηρεσιών υγείας Το πρόβλημα της κατανάλωσης μεγάλων πόρων Αν και το Managed care εξακολουθεί να απορροφά περισσότερους πόρους από κάθε άλλο σύστημα υγείας άλλης χώρας του ΟΟΣΑ, δεν υπάρχει καμία αξιοσημείωτη επίπτωση - τουλάχιστον - στους παραδοσιακούς δείκτες μέτρησης του επιπέδου υγείας 13. Προσεκτικότερη μελέτη των δεικτών υγείας μπορεί πράγματι να παρουσιάζονται οφέλη σε ειδικούς δείκτες υγείας. Στην περίπτωση των ΗΠΑ το επιπλέον κόστος φαίνεται να οφείλεται και να αντανακλάται σε δείκτες που αναφέρονται (Anderson G. et al, 1999): I. Στον όγκο και την ένταση των υπηρεσιών. Τα δεδομένα δείχνουν ότι ο όγκος των υπηρεσιών που προκύπτει από την αναλογία επισκέψεων ασθενών προς τους γιατρούς είναι περίπου η ίδια (6 επισκέψεις ανά ασθενή στις ΗΠΑ με 5,9 μέσο όρο στις χώρες του ΟΟΣΑ). Η αναλογία του πληθυσμού με εισαγωγές σε νοσοκομείο είναι μόνο 12,2 στις ΗΠΑ και 16 στις χώρες του ΟΟΣΑ, αλλά στις ΗΠΑ οι εγχειρίσεις μιας μέρας (outpatient day surgery activity) δεν περιλαμβάνονται στο ποσοστό ενώ στις άλλες χώρες είναι πιθανότερο να περιέχονται. 13 Ο ΟΟΣΑ κάνει μια προσπάθεια να περάσει από την παραδοσιακή οπτική και τα παραδοσιακά κριτήρια μέτρησης του επιπέδου υγείας, που επηρεάζεται άμεσα και από άλλους παράγοντες (φυσικό και κοινωνικό περιβάλλον), σε συστήματα και δείκτες που να απομονώνουν και να αξιολογούν τις επιπτώσεις του υγειονομικού συστήματος στην υγεία. 66

67 Υπάρχουν όμως επαρκείς αποδείξεις ότι η ένταση των παρεχόμενων υπηρεσιών είναι υψηλότερη στις ΗΠΑ. Το 1996 αναλογούσε 3,9 προσωπικό σε κάθε νοσοκομειακό κρεβάτι με μόλις 2 στις χώρες του ΟΟΣΑ. Το γεγονός αυτό εξηγεί ότι η ημέρα νοσηλείας κοστίζει 5 φορές περισσότερο στις ΗΠΑ. Εκτός αυτού οι ΗΠΑ χρησιμοποιούν περισσότερο υπηρεσίες που περιέχουν υψηλή Βιοϊατρική τεχνολογία. Η αναλογία Μαγνητικών Τομογράφων (ΜΤ) το 1995 ήταν 16 ΜΤ ανά εκατομμύριο, ενώ των Αξονικών Τομογράφων (ΑΤ) το 1993 ήταν 26,9 ΑΤ ανά εκατομμύριο, στους ίδιους χρόνους στις χώρες του ΟΟΣΑ ήταν 2,8 και 11,6 αντίστοιχα. Επίσης οι ΗΠΑ έχουν την δυνατότητα να προσαρμόζονται στην νέα ιατρική τεχνολογία γρηγορότερα από τις άλλες χώρες, αυξάνοντας το κόστος που οφείλεται στην εισαγωγή καινοτομιών της ιατρικής επιστήμης και τεχνολογίας (Παράρτημα 5). II. Σε αποτελέσματα σε εξειδικευμένους τομείς της Υγείας. Με τις συμβατικές μετρήσεις και τους δείκτες υγείας οι ΗΠΑ βρίσκονται στο κάτω μισό των χωρών του ΟΟΣΑ. Σε ένα τουλάχιστον δείκτη, στο προσδόκιμο επιβίωσης πάνω από τα 80 έτη, είναι υψηλότερος από τις χώρες του ΟΟΣΑ, την Σουηδία, Γαλλία, Ιαπωνία και Αγγλία. Εκτός αυτού οι δείκτες επηρεάζονται έντονα από πολλούς παράγοντες εκτός των υπηρεσιών του συστήματος υγείας, όπως το εκπαιδευτικό επίπεδο, το εισόδημα, ο τρόπος ζωής. Δείκτες που συλλαμβάνουν διαφοροποιήσεις σε ιδιαίτερους τομείς, έχουν παρατηρήσει βελτιώσεις στις σοβαρές οξείες παθήσεις. Οι ΗΠΑ και ο Καναδάς έχουν βελτιώσει την θνησιμότητα μετά από καρδιακές προσβολές και καρκίνο του μαστού. III. Στον Χρόνο Αναμονής. Δείκτες που δείχνουν την ανταποκριτικότητα του συστήματος υγείας είναι διεθνώς σπάνιοι. Ένας τρόπος είναι οι Δείκτες Ικανοποίησης του ασθενή με ερωτηματολόγιο που θα καλύπτει, πλευρές της ικανοποίησης επί των διαδικασιών του συστήματος υγείας, όπως το χρόνο αναμονής. Αν και αυτές οι έρευνες φανερώνουν την ικανοποίηση της πιο πρόσφατης παροχής φροντίδας, εντούτοις προκύπτουν διαφοροποιήσεις μεταξύ των χωρών του ΟΟΣΑ. Βρέθηκε να υπάρχει σε έρευνα 8 χωρών του ΟΟΣΑ αντίστροφη σχέση μεταξύ δαπανών και χρόνου αναμονής. Έτσι οι ΗΠΑ έχουν το μικρότερο χρόνο αναμονής για εγχείριση Στεφανιαίας νόσου και για μη επείγοντα περιστατικά. 67

68 Άλλη έρευνα του Kaiser Family Foundation και του Harvard School of Public Health (Cienski J., 1999) παραθέτει τα ακόλουθα αποτελέσματα για το Managed Care (στο μικρο - επίπεδο του συστήματος) : 1 στους 3 γιατρούς και νοσηλευτές αναγκάσθηκαν να υπερβάλλουν για την κατάσταση των ασθενών τους ώστε να τους εγκριθεί η προτεινόμενη θεραπεία. 9 στους 10 γιατρούς παραπονιούνται ότι απορρίπτονται υπηρεσίες για τους ασθενείς τους. το 79 % των γιατρών της έρευνας ανέφερε ότι τους αρνήθηκαν την φαρμακευτική αγωγή, το 69 % τα διαγνωστικά τεστ, το 60 % εισαγωγή σε νοσοκομείο. το 25 % των ασθενών είχαν προβλήματα με το επίπεδο της φροντίδας, παρόλο που η βελτίωση της ποιότητας ήταν εμφανής. Η Βουλή των Αντιπροσώπων εισήγαγε έναν περιορισμένο Χάρτη Δικαιωμάτων των Ασθενών που ευνοεί 48 εκατ. Αμερικανούς να βελτιώσουν την πρόσβαση τους σε ειδικούς γιατρούς και σε έκτακτες περιπτώσεις στα Τμήματα Επειγόντων Περιστατικών. Επίσης παρέχεται η δυνατότητα προσφυγής των ασθενών στη δικαιοσύνη, όταν οι ασφαλιστικοί οργανισμοί τους αρνούνται ορισμένες υπηρεσίες. Ο αντίλογος από μέρους των ασφαλιστικών οργανισμών παραθέτει ότι οι απορρίψεις μπορεί να αυξάνουν την αποδοτικότητα του συστήματος μιας και οι γιατροί θα σκέφτονται διπλά την εισαγωγή ακριβής θεραπείας. Η American Association of Health Plans, ομάδα που εκπροσωπεί τα συμφέροντα των προγραμμάτων υγείας, αναφέρει ότι η προηγούμενη έρευνα δεν αναφέρει μελέτη που αποδεικνύει ότι το 97 % των συστάσεων των γιατρών για θεραπεία εγκρίθηκαν από τα προγράμματα υγείας. 1.3 Η κοινωνική διαστρωμάτωση Παραθέτοντας τα αποτελέσματα του κάθε υγειονομικού συστήματος είναι απαραίτητο πλέον να λαμβάνεται υπόψιν το ευρύτερο κοινωνικοοικονομικό περιβάλλον στο οποίο καλείται να δράσει. Η σχέση της κοινωνίας με το σύστημα υγείας είναι αμφίδρομη. Διαμορφώνει και διαμορφώνεται. Θα αποτελούσε σημαντική παράλειψη αν οι διαμορφωτές των συστημάτων υγείας δεν μελετούσαν τις σχέσεις αλληλεπίδρασης που αναπτύσσονται μεταξύ των. Ειδικά στις ΗΠΑ που αποτελούν 68

69 και πολυεθνική και πολυπολιτισμική κοινωνία με έντονα φαινόμενα κοινωνικής ανισότητας και απουσία δεσμών που συνέχουν την κοινωνία. Η κοινωνική διαστρωμάτωση έχει αποδειχθεί ότι είναι ο ακριβέστερος τρόπος πρόβλεψης του επιπέδου υγείας ακόμη και από τους γενετικούς παράγοντες, την έκθεση σε παράγοντες που προκαλούν καρκινογενέσεις, ακόμη και το κάπνισμα. Στις ΗΠΑ οι έρευνες αυτού του είδους εξαιτίας της ιδεολογικής φόρτισης των όρων, δεν τύχαιναν ιδιαίτερης σημασίας. Οι έρευνες αυτές όμως κατέγραφαν ότι οι κοινωνικοοικονομικές διαφοροποιήσεις προκαλούσαν και ενίσχυαν ανισότητες στην υγεία. Αποκαλύφθηκε ότι κοινωνικοοικονομική θέση των Αφρό-Αμερικανών είναι χαμηλότερη των λευκών (Goode E., 1999): Το 28,4 % των Αφρό-Αμερικανών είναι κάτω από το όριο της φτώχειας, ενώ 11,2 % των λευκών. Οι αιτίες θνησιμότητας είναι 1,6 φορές υψηλότερος στους Αφρό-Αμερικανούς για όλες τις αιτίες. Το προσδόκιμο επιβίωσης διαφέρει επίσης. Ως τα 45 οι λευκοί αναμένεται να ζήσουν 5 χρόνια περισσότερο και οι λευκές γυναίκες 3,7 χρόνια. Η κοινωνικοοικονομική θέση στο εσωτερικό των φυλών διαφοροποιείται επίσης. Οι πλούσιοι μαύροι έχουν προσδόκιμο επιβίωσης 7,4 χρόνια επιπλέον από τους φτωχούς μαύρους. Οι λευκοί πλούσιοι ζουν 6,6 χρόνια περισσότερο από τους φτωχούς λευκούς. Η φυλή και μέχρι ενός σημείου το φύλο έχουν επίπτωση στο επίπεδο υγείας ανεξαρτήτου της κοινωνικοοικονομικής θέσης. Για τους Αφρό-Αμερικανούς και για τις γυναίκες, τα κέρδη σε υγεία από το επίπεδο εκπαίδευσης αποκτώνται πιο δύσκολα: πχ οι λευκοί αυξάνουν το επίπεδο υγείας με κάθε επιπρόσθετο έτος εκπαίδευσης, ενώ οι μαύροι και οι γυναίκες έχουν βραδύτερο ρυθμό κέρδους σε υγεία, που αποκτούν μέσο της ανώτερης εκπαίδευσης σύμφωνα με ανάλυση ομοσπονδιακών δεδομένων του Γραφείου Έρευνας του Πληθυσμού του πανεπιστημίου του Princeton. Ο Κοινωνικός αποκλεισμός και διαφορές στον τόπο κατοικίας και άλλοι έρποντες ιδιότυποι κοινωνικοί διαχωρισμοί μεγεθύνουν τις επιπτώσεις της κοινωνικοοικονομικής θέσης. Πολλοί τύποι ασθενειών και καρκίνοι διαφοροποιούνται ανάλογα με την φτώχεια ή την ευμάρεια: όσο μεγαλύτερη η βαθμίδα της κοινωνικοοικονομικής κλίμακας τόσο μικρότερος ο κίνδυνος. 69

70 Τόσο οι μαύροι όσο και οι λευκοί που μένουν σε γειτονιές με διερρηγμένο τον κοινωνικό ιστό, αντιμετωπίζουν αρνητικές επιπτώσεις στην υγεία τους. Ο Dr. Robert Putnam του πανεπιστημίου του Harvard εισήγαγε τον όρο "Κοινωνικό Κεφάλαιο" για να περιγράψει τα στοιχεία εκείνα που συνεισφέρουν στην κοινωνική συνοχή. Ο Dr. Ichiro Kawachi διευθυντής του Center for Society and Health του Harvard, ερεύνησε ένα στοιχείο του κοινωνικού κεφαλαίου την Διαπροσωπική εμπιστοσύνη και την συσχέτισε με τους εθνικούς και κοινοτικούς δείκτες νοσηρότητας και θνησιμότητας. Σε πολιτείες οι κάτοικοι των οποίων συμφωνούσαν στην πρόταση: "Οι περισσότεροι άνθρωποι θα προσπαθούσαν να σας εκμεταλλευτούν αν είχαν την ευκαιρία", είχαν χαμηλότερα επίπεδα νοσηρότητας και θνησιμότητας. Οι δείκτες θνησιμότητας συνδέονταν με την κοινωνική εμπιστοσύνη, με τις νότιες και βορειοανατολικές πολιτείες να κατέχουν τα πρωτεία της έλλειψης εμπιστοσύνης. Άλλη έρευνα στο Σικάγο είχε τα ίδια αποτελέσματα. Σε γειτονιές που οι κάτοικοι συμφωνούσαν με την πρόταση: "Μπορούμε να εμπιστευόμαστε τους γείτονες μας", είχαν χαμηλότερα επίπεδα θνησιμότητας. Πιθανόν οι καλές σχέσεις γειτονίας να ασκούν πίεση για τον περιορισμό αρνητικών συμπεριφορών, όπως το κάπνισμα και το αλκοόλ. Μπορεί ακόμη και να μοιράζονται περισσότερους πόρους μεταξύ τους ή είναι περισσότερο πρόθυμοι να βοηθήσουν ο ένας τον άλλο και να προσφέρουν συναισθηματική υποστήριξη. Αν και δεν αποτελούν παρά ενδείξεις, πιθανόν αυτά τα μικρά πράγματα να προσθέτουν ένα σημαντικό μέρος των διαφορών υγείας που παρατηρούνται συγκριτικά με χώρες με μεγαλύτερη κοινωνική συνοχή όπως η Ελλάδα. 70

71 2. Προτάσεις προς αντιμετώπιση των προβλημάτων 2.1 Αποταμιευτικοί Λογαριασμοί Υγείας- Medical Savings Accounts (MSA) Προς αντιμετώπιση των δυσχερειών που παρατηρούνται στο Managed care και του μεγάλου αριθμού των ανασφάλιστων, η νέα κυβέρνηση προσανατολίζεται με μια σειρά μέτρων, προς την ενίσχυση των Προσωπικών και Οικογενειακών Αποταμιευτικών Λογαριασμών Υγείας (Medical Savings Accounts - MSA). Οι Αποταμιευτικοί Λογαριασμοί Υγείας μαζί με προγράμματα Catastrophic Health Insurance 14 προτάθηκαν να καλύψουν τα κενά. Στους Αποταμιευτικούς Λογαριασμούς Υγείας, τα άτομα μπορούν να αποταμιεύουν πόρους χρήσιμους για την κάλυψη των αναγκών υγείας ή της ασφάλισης, διευθύνοντας μόνοι τους το ύψος και την χρήση των συγκεκριμένων πόρων. Οι εργοδότες θα χρηματοδοτούν μέρος των λογαριασμών, επιτυγχάνοντας μεγαλύτερες φοροαπαλλαγές από τις πολιτείες, ιδιαίτερα οι εργοδότες των μικρών επιχειρήσεων. Γίνεται μεγάλη προσπάθεια για την επέκταση της ασφάλισης υγείας στους ανασφάλιστους εργαζόμενους, οι περισσότεροι των οποίων - το 60 % των ανασφάλιστων εργατών - απασχολούνται σε μικρές επιχειρήσεις. Στην προεκλογική εκστρατεία του σημερινού προέδρου των ΗΠΑ οι MSA και οι Flexible Savings Accounts (FSA) κατείχαν πρωτεύουσα θέση στην αντιμετώπιση του προβλήματος των ανασφάλιστων, προτάσσοντας την δυνατότητα επιλογής του ατόμου να διαχειρισθεί του πόρους του λογαριασμού με μεγαλύτερη ελευθερία ( Προσομοιώσεις που έγιναν για να διαπιστωθούν τα αποτελέσματα των MSA έδειξαν, ότι μικρό μόνο μέρος των επιχειρήσεων θα προσφέρει ασφάλιση υγείας εξαιτίας των λογαριασμών. Εκείνοι που φαίνεται να ωφελούνται είναι μάλλον εργαζόμενοι σε μικρές επιχειρήσεις που διαθέτουν ασφάλιση υγείας κάτω από το παραδοσιακό σύστημα της πληρωμής κατά πράξης ( 14 Πρόγραμμα ασφάλισης υγείας που παρέχει κάλυψη για κρίσιμες και επείγουσες θεραπείες, που κοστίζουν ακριβά και απαιτούν μεγάλη διάρκεια νοσηλείας. Συνήθως τέτοια προγράμματα ασφάλισης υγείας λειτουργούν συμπληρωματικά της κύριας ασφάλισης καλύπτοντας υπηρεσίες πάνω από κάποιο όριο. 71

72 2.2 Εισαγωγή Σφαιρικού προϋπολογισμού Σφαιρικό προϋπολογισμό (Global Budget) εννοούμε το σύνολο των πληροφοριακών συστημάτων που χρησιμοποιούνται στον έλεγχο της λειτουργίας της Οργάνωσης, Χρηματοδότησης και Διανομής της υγειονομικής φροντίδας, και τις σχετιζόμενες κανονιστικές - ρυθμιστικές διαδικασίες με τις οποίες ελέγχονται και κατανέμονται οι δαπάνες υγείας. Με την διαδικασία κατάρτισης σφαιρικού προϋπολογισμού, η κοινωνία επιδιώκει να ελέγξει τις συνολικές δαπάνες υγείας και να διασφαλίσει ότι οι πολίτες απολαμβάνουν επαρκή πρόσβαση σε υπηρεσίες με προσιτές τιμές. Τα πληροφοριακά συστήματα πρέπει να μετρούν τις δαπάνες, να ελέγχουν τις επιδόσεις του συνόλου των λειτουργιών, να ειδοποιούν όταν παρίσταται ανάγκη για διορθωτικές ενέργειες, να είναι επαρκώς σύγχρονα και ευέλικτα. Το πρώτο θέμα που προκύπτει είναι, αν το φάσμα των υπηρεσιών που θα περιλαμβάνονται στον προϋπολογισμό θα πρέπει να ορίζεται ευρέως και να περιλαμβάνει: τις απολύτως βασικές υπηρεσίες (core services), τις συμπληρωματικές - δευτερεύουσες (supplementary services) και άλλες υπηρεσίες που παραδοσιακά δεν καλύπτονται από την ασφάλιση. Οι βασικές υπηρεσίες (core services) είναι αυτές που ασφαλίζονται ως μέρος του ελαχίστου προγράμματος ασφάλισης σε ένα καθολικό - δημόσιο σύστημα (universal system). Οι συμπληρωματικές - δευτερεύουσες (supplementary services) περικλείουν δαπάνες υγείας, είτε των άμεσων πληρωμών είτε μέσο αγοράς συμπληρωματικής ιδιωτικής κάλυψης (όπως τα προγράμματα του Medigap - Παράρτημα 6) που δεν καλύπτονται από τις βασικές. Οι υπόλοιπες υπηρεσίες υγείας που συνήθως δεν ασφαλίζονται περιλαμβάνουν τις εκλεπτυσμένες υπηρεσίες (cosmetic care and amenities). Ορισμένοι θα συμφωνούσαν ότι θα έπρεπε να περιληφθούν στον προϋπολογισμό μόνο οι βασικές υπηρεσίες, και να αφεθούν εκτός όλες οι άλλες υπηρεσίες. Άλλοι πιστεύουν ότι θα δημιουργηθούν ανισότητες με την περίληψη μόνων των βασικών υπηρεσιών στον προϋπολογισμό, εκτός και αν περιληφθούν και οι συμπληρωματικές υπηρεσίες, διότι οι χαμηλών εισοδημάτων πολίτες θα περιορισθούν στις βασικές υπηρεσίες ενώ οι υψηλών εισοδημάτων θα έχουν την δυνατότητα να αγοράσουν όλες τις υγειονομικές υπηρεσίες. 72

73 Οι συγγραφείς της μελέτης (Long et al, 1994) υποστηρίζουν ότι θα έπρεπε να περιληφθούν και οι τρεις κατηγορίες. Γιατί ο κύριος σκοπός του σφαιρικού προϋπολογισμού είναι να ελέγξει την λειτουργία και τις δαπάνες του συνολικού συστήματος υγείας. Θα πρέπει να μετρήσει και να θέσει στόχους και πρότυπα για όλο τον εύρος των υπηρεσιών. Η συζήτηση για την επιβολή σφαιρικού προϋπολογισμού στις ΗΠΑ είναι μάλλον στα σπάργανα και οι πιθανότητες υιοθέτησης του μικρές. Αντί Επιλόγου: Η Ελληνική περίπτωση. Οι μεταρρυθμίσεις είναι πρωτίστως πολιτική υπόθεση, με όλα τα θετικά και αρνητικά που συνεπάγεται κάτι τέτοιο. Η μεταρρύθμιση έχει να αντιμετωπίσει πρώτα από όλα και πάνω από όλα, συμπεριφορές που εδράζονται στον τρόπο με τον οποίο οι μέτοχοι ενός συστήματος αυτο-κατανοούνται και αυτο-ερμηνεύονται, και κατανοούν τη σχέση τους με τους "άλλους" και το σύστημα (Παπούλιας Δ., Τσούκας Χ., 1998) Στο Ελληνικό Σύστημα Υγείας την πρωτοκαθεδρία κατέχει το ιατρικό σώμα. Από τις αρχές της δημιουργίας του, το ΕΣΥ χαρακτηρίστηκε από την προσπάθεια του ιατρικού σώματος να διατηρήσει και να ενισχύσει την πρωτεύουσα θέση στο σύστημα. Ο καιροσκοπισμός και ευμετάβολος χαρακτήρας της πολιτικής ζωής, διατηρώντας τα "κεκτημένα" συμφέροντα του ιατρικού σώματος, στην πράξη υποδαύλιζε τις προσπάθειες για μια ουσιαστική μεταρρύθμιση στην υγεία. Καμία μεταρρύθμιση βέβαια δεν είναι δυνατόν να πετύχει, αν δεν έχει την υποστήριξη του ιατρικού σώματος. Το Managed care προσφέρει μια σειρά μέτρων ελέγχου, αλλά προπάντων οικονομικών κινήτρων και μεθόδων αποζημίωσης προς αυτή την κατεύθυνση. Αξίζει να επαναλάβουμε ότι: "Ο έλεγχος στην υγεία ασκείται αποτελεσματικότερα ελέγχοντας τις οικονομικές ροές μεταξύ γιατρών-νοσοκομείων και ασθενών (Getzen, 1997). Έτσι είναι οι κανόνες αποζημίωσης περισσότερο παρά τα νομοθετικά ή άλλου τύπου κατασταλτικά μέτρα που έγιναν η κυρίαρχη δύναμη διακανονισμού και ελέγχου στο Managed Care". Για να μπορέσεις να ελέγξεις την λειτουργία του ιατρικού σώματος υπάρχουν τρεις τουλάχιστον τρόποι: παρέχοντας οικονομικά κίνητρα, αναπτύσσοντας δίκτυα πρωτοβάθμιας φροντίδας ικανά να δημιουργήσουν ανταγωνισμό με την δημόσια ΠΦΥ, ορίζεις αυστηρά την άσκηση της ιατρικής-κλινικής πρακτικής με την υιοθέτηση πρωτοκόλλων διαχείρισης των ασθενειών. 73

74 Η ολοκληρωτική έλλειψη οικονομικών κινήτρων και αντικινήτρων, καθώς και η απροθυμία των σχεδιαστών της πολιτικής υγείας να ορίσουν πρώτα τα εργαλεία άσκησης της πολιτικής και έπειτα τους τύπους και τις φόρμες, οδηγούν εκ των προτέρων σε αποτυχία, τα όποια μέτρα επιχειρούνται κατά καιρούς. Οι ισοπεδωτικοί μηχανισμοί αποζημίωσης και χρηματοδότησης στον δημόσιο τομέα επιβάλλουν ένα καθεστώς απαξίωσης και έλλειψης ευθύνης σε όλους τους μετόχους του συστήματος. Θα ήταν σκόπιμο το Κράτος να ενισχύσει δίκτυα πρωτοβάθμιας φροντίδας από ιδιώτες γιατρούς, (κατά το πρότυπο λειτουργίας των HMOs), που θα παρέχουν υπηρεσίες υγείας ανταγωνιζόμενα τις υπάρχουσες δομές ΠΦΥ. Αν μετά από μια ορισμένη περίοδο αξιολογηθούν και αποδειχθεί, ότι προσφέρουν αποδοτικότερες και αποτελεσματικότερες υπηρεσίες, να μπορούν να αναλάβουν εξολοκλήρου συμβόλαια για την παροχή ΠΦΥ στα μέλη των ασφαλιστικών οργανισμών μιας περιοχής. Φυσικά το Κράτος δεν πρέπει να αφήσει χωρίς έλεγχο αυτά τα δίκτυα, αλλά να ορίσει ένα πλαίσιο λειτουργίας που να εξυπηρετεί το κοινωνικό συμφέρον. Κομβικό σημείο του Managed care είναι η χρήση πληροφοριακών συστημάτων και η τήρηση αρχείων. Ένας απαραίτητος όρος για να λειτουργήσει σωστά το σύστημα υγείας, είναι η ύπαρξη βάσεων δεδομένων, της θεσμικής μνήμης, για την υποστήριξη και τεκμηρίωση των αποφάσεων που λαμβάνονται. Η ύπαρξη των βάσεων δεδομένων επιτρέπει στο σύστημα να είναι ανεξάρτητο έως ένα βαθμό από τις αλλαγές των μετόχων (π.χ. γιατρών), αυξάνοντας την ανεξαρτησία και την αποτελεσματικότητα του. Θα επιτρέψει την δημιουργία του ιατρικού φακέλου του ασθενή και θα διευκολύνει έτσι την πρόσβαση σε πληροφορίες, χρήσιμες για την λειτουργία των κλινικών πρωτοκόλλων διαχείρισης των ασθενειών. Οι όποιες μορφές Managed care μπορούν να ανιχνευθούν στο ΕΣΥ, δεν αποτελούν παρά απλά κακέκτυπα αντίγραφα του (π.χ. οικογενειακός γιατρός στο ΙΚΑ, συμβάσεις των ασφαλιστικών ταμείων με γιατρούς). Λείπουν οι τεχνικές εκείνες που επιβάλλουν, ελέγχουν και καναλιζάρουν τις συμπεριφορές των μετόχων, γιατρών και ασθενών. Λείπει το βασικότερο στοιχείο που στοιχειώνει το Managed care, ο περιορισμός των περιττών υπηρεσιών και η συγκράτηση του κόστους. 74

75 ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ 1. Θεοδώρου Μ.: "Υπηρεσίες Υγείας / Νοσοκομείο. Διεθνής Εμπειρία & Ελληνική Πραγματικότητα", Ελληνικό Ανοικτό Πανεπιστήμιο, Αθήνα, Μπουρσανίδης Χρ.: "Ανάλυση Συστημάτων Υγείας ", ΕΣΔΔ, Αθήνα Thomas Getzen: "Health Economics: Fundamentals and Flow of Funds", John Wiley & Sons, NY, Gillian Fairfield, David J. Hunter, David Mechanic, Flemming Rosleff: "Managed care: origins, principles, and evolution", ; 314:1823(21 June). 5. Emily Friedman: "Issues That Will Determine Health Care's Future", November Godfrey Hodgson: "The Politics of American Health Care: What Is It Costing You?", Οκτώβριος L;inda Reeno: "Managed Care Ethics: The close view prepared for U.S. House of Representatives, Committee on Commerce, Subcommittee on Health and Environment Michael Bilirakis, (Chair by Linda Reeno)", Θεοδώρου Μ.: "Εναλλακτικές Μορφές Οργάνωσης Υπηρεσιών Υγείας. HMOs- PPOs-RSCs, Υγειονομική Σχολή Αθηνών, Αθήνα, Sherman Folland, Allen C. Goodman, Miron Stano: "The Economics of Health and Health Care", Prentige Hall, 2 nd Edition, Ray Robinson & Andrea Steiner: "Managed Care Health", Open University Press, Hoechst Marion Roussel, Managed Care Digest Series, World Health Organization: World Health Report Michael D. Dalzell: "PPOs: A Better Brand of Managed care?", June David J. Hunter, Gillian Fairfild: "Managed care: Disease Management", ;315:50-53 (5 July). 17. Robert Newcomer, Pamela Arnsberger, Xiulan Zhang: "Case Management, Client Risk Factors, and Service Use", Health Care Financing Review / Fall 1997 / Volumeb 19, Nr 1, σελ

76 19. Ray Robinson: "Managed care in the United States: A Dilemma for Evidence - based policy?", Health Economics 9: 1-7 January Mark A. Schuster, Elizabeth A. Mc Glynn, and Robert H. Brook: "How good is the Quality of Health care in the United States?" & "Taking the pulse of Health care in America", Gerard F. Robinson, Jeremy Hurst, Peter Sotir Hussey, and Melissa Jee~Hughes: "Health Spending and Outcomes: Trends in OECD Countries, ", Health Affairs, Volume 19, Nr 3 σελ Jan Cienski : "U.S. Doctors Fed up with Health-care system, Survey Finds", The National Post, Thursday, July 29, Erica Goode: "For good health, it helps to be rich and important", The New York Times, June 1, Timothy D. McBride: "Uninsured Spells of the Poor: Prevalence and Duration", Health Care Financing Review / Fall 1997 / Volume 19, Nr 1, σελ Stephen H. Long, M.Susan Marquis: "Toward a Global Budget for the U.S. Health System: Implementation Issues and Information Needs", Παπούλιας Δ., Τσούκας Χ.: "Κατευθύνσεις για τη Μεταρρύθμιση του Κράτους", εκδ. Καστανιώτη, Αθήνα

77 77

78 Παράρτημα 1. Medicare Το Medicare είναι το εθνικό πρόγραμμα ασφάλισης υγείας για άτομα 65 ετών και άνω και για νέους με ειδικές ανάγκες ή με νεφρική ανεπάρκεια (End-Stage Renal Disease - ESRD). Διοικείται ως προς το οικονομικό μέρος, από την Health Care Financing Administration (HCFA), αλλά η Διοίκηση Κοινωνικής Ασφάλισης (Social Security Administration- SSA) χειρίζεται το καθεστώς των εγγραφών και παρέχει τις απαραίτητες πληροφορίες στους ενδιαφερομένους. Δικαιούχοι για το πρόγραμμα είναι όσοι διαμένουν μόνιμα στις ΗΠΑ ή είναι Αμερικανοί πολίτες, και οι ίδιοι ή οι σύζυγοί τους εργάστηκαν για τουλάχιστον 10 χρόνια σε καθεστώς εργασίας, που γινόταν κρατήσεις για κάλυψη από το Medicare. Όσοι δεν λαμβάνουν κανένα επίδομα της SSA, οφείλουν σε 3 μήνες πριν συμπληρώσουν τα 65 χρόνια και 4 μήνες μετά να προσφύγουν στη Διοίκηση Κοινωνικής Ασφάλισης (SSA) και να αιτηθούν για να παραλάβουν την ειδική κάρτα του δικαιούχου του Medicare. Όσοι λαμβάνουν ήδη κάποιο επίδομα κοινωνικής ασφάλισης εγγράφονται αυτόματα στο πρόγραμμα. Οι υπηρεσίες στους δικαιούχους παρέχονται από ιδιώτες γιατρούς, νοσοκομεία και ασφαλιστικούς οργανισμούς. Το Medicare δεν παρέχει κάλυψη για όλες τις απαραίτητες υπηρεσίες υγείας. Γι αυτό ο δικαιούχος για να λύσει αυτό το πρόβλημα μπορεί να προσφύγει στην ασφάλιση των προγραμμάτων του Medigap, που είναι συμπληρωματικά ασφαλιστικά προγράμματα υγείας που προσφέρονται από ιδιωτικές ασφαλιστικές εταιρίες ειδικά σχεδιασμένα να καλύπτουν υπηρεσίες που δεν καλύπτει το Medicare. Το πρόγραμμα του Medicare χωρίζεται σε δύο προγράμματα. Το πρόγραμμα Α (Part A) είναι ελεύθερα διαθέσιμο σε όλους πάνω από τα 65 και καλύπτει: μέρος της νοσοκομειακής νοσηλείας, περιορισμένη κάλυψη σε Nursing Home (για περίπου 100 ημέρες), παροχή υπηρεσιών υγείας στο σπίτι, διαμονή σε ξενώνα ή άσυλο (με την έγκριση και πιστοποίηση γιατρού) και ορισμένες διαγνωστικές εξετάσεις αίματος. Το πρόγραμμα Β (Part B) καλύπτει: μέρος των ιατρικών εξόδων, μέρος των υπηρεσιών υγείας που προσφέρονται στο σπίτι, ορισμένες διαγνωστικές εξετάσεις, 78

79 κάποιες υπηρεσίες σε εξωτερικά ιατρεία. Το Medicare δεν καλύπτει περιπτώσεις ασθενειών που χρήζουν συνεχούς και εντατικής φροντίδας (Custodial care). Ενώ οι περισσότεροι δεν έχουν να πληρώσουν για τη συμμετοχή τους στο Α πρόγραμμα, πληρώνουν 43,80 $ τον μήνα για το Β. Το Medicare δεν σχεδιάστηκε να παρέχει ευρεία κάλυψη, αλλά περισσότερο κλήθηκε να δημιουργήσει ένα ελάχιστο δίκτυο ασφάλειας (Partial Safety Net) για τους ηλικιωμένους και για άτομα με ειδικές ανάγκες και τις οικογένειές τους. Medicaid Τα προγράμματα του Medicaid διευθύνονται και χρηματοδοτούνται από τις Πολιτείες για ορισμένες κατηγορίες πολιτών που χρήζουν άμεσης βοήθειας, όπως οι φτωχοί, οι ηλικιωμένοι, οι τυφλοί και τα άτομα με ειδικές ανάγκες. Οι Πολιτείες χρηματοδοτούνται από την Ομοσπονδιακή Κυβέρνηση για την παροχή των προγραμμάτων, τα οποία διαφοροποιούνται σε κάθε Πολιτεία. Το Medicaid καλύπτει νοσοκομειακές και ιατρικές υπηρεσίες, ιδιαίτερα των Nursing Home για ανάληψη μετά από σοβαρές ασθένειες. 79

80 2000. Παράρτημα 2 Ο ρυθμός αύξησης των μισθών στους Οργανισμούς του Managed care,

81 Παράρτημα 3 Η Εξέλιξη του Managed care 1 ης Γενιάς: Αναδρομικός - εκ των υστέρων - Έλεγχος της Χρήσης των Πόρων (Retrospective Utilization Review). Σύναψη Συμβολαίων με επιλεγμένους προμηθευτές (Contracts with preferred Provides). Διαδικασία της Δεύτερης Γνώμης (Second Opinion Programmes). Ελάχιστη Πληροφόρηση και εκπαίδευση των καταναλωτών (Little consumer information or education). 2 ης Γενιάς: Προοπτικός - εκ των προτέρων - Έλεγχος της Χρήσης των Πόρων (Proactive Utilization Review) Αύξηση της κατά κεφαλής αποζημίωσης των προμηθευτών και του Γιατρού Πρωτοβάθμιας Φροντίδας ως Φίλτρο, Σημείο Ελέγχου των Παραπομπών του συστήματος (Increased use of Capitation and Gatekeepers). Προοπτική - εκ των προτέρων - μέθοδος αποζημίωσης των Νοσοκομείων (Prospective Payment of Hospitals). 3 ης Γενιάς: Σύγχρονος τρόπος Διεύθυνσης και Ελέγχου της Χρησιμοποίησης των Υπηρεσιών Υγείας (Sophisticated Utilization Management). Διεύθυνση και Έλεγχος των Περιπτώσεων υψηλού κόστους (Management of high cost cases) Απεικόνιση της ταυτότητας του προμηθευτή (Provider profiling). Οδηγίες διεύθυνσης της κλινικής πρακτικής (Clinical practice guidelines) Πολύπλοκα οικονομικά κίνητρα (complex financial incentives). 81

82 Επικράτηση της κατά κεφαλής αποζημίωσης και ανάληψη του κινδύνου ( Full capitation or risk). 4 ης Γενιάς (Χαρακτηριστικά που τώρα αναπτύσσονται στις ΗΠΑ): Προσανατολισμός προς τα αποτελέσματα (Increasing interest in health outcomes). Αύξηση της Διαφάνειας των προγραμμάτων υγείας (Health plan report cards). Ολοκλήρωση του Συστήματος Υγείας (Health System Integration). Ανάπτυξη Πληροφοριακών συστημάτων και Συστημάτων Ελέγχου (Improved information systems and system monitoring). 5 ης Γενιάς (οι τελευταίες εξελίξεις): Διεύθυνση και Έλεγχος κατά περίπτωση ασθενή εκ των προτέρων (Anticipatory Case Management). Αξιολόγηση των αναγκών υγείας σε αναφορά με την κοινότητα (Community based needs assessment). Κατά περίπτωση εισαγωγή της Διαχείρισης των Ασθενειών (Targeted Disease Management). Ολοκλήρωση των κλινικών υπηρεσιών (Integration of clinical services). Αποζημίωση με βάση τα αποτελέσματα (Outcomes based reimbursement). Πληροφορημένοι καταναλωτές (Informed consumers). 82

83 Παράρτημα 4 Παρουσίαση της Απόδοσης των HMOς. Ετος Προγράμματα Υγείας (1998) Μέλη των HMO Μέσος Όρος Προμηθευτών/HMO Σύνολο Ποσοστό Σε εκατ. Ποσοστό Γιατροί ΠΦΥ Ειδικοί MODEL TYPE IPA % % 1,211 2,964 Network ,333 3,016 Group ,061 Staff ,241 ΣΥΝΟΛΟ/ΜΕΣΟΣ ΟΡΟΣ % % 1,174 2, , Hoechst Marion Roussel, Inc. 83

84 Παράρτημα 5 Ετήσια Έκθεση της Παγκόσμιας Οργάνωσης Υγείας για το 2000 Η ετήσια έκθεση της Παγκόσμιας Οργάνωσης Υγείας για το 2000, τοποθετεί τις ΗΠΑ στο μέγιστο επίπεδο όλων σχεδόν των εισροών (Inputs) του συστήματος υγείας. Το ποσοστό των δαπανών υγείας ως προς το ΑΕΠ (National health expenditure % GDP) οι ΗΠΑ κατέχουν την πρώτη θέση παγκοσμίως - 14 %. Στην εισαγωγή της σύγχρονης τεχνολογίας των Μαγνητικών (MRI scanners = Magnetic Resonance Imaging) και Αξονικών Τομογράφων (CT scanners = Computerized Tomography) ανήκουν στη πρωτοπορία της έρευνας και της εφαρμογής (innovator and early adopter). Αυτό σημαίνει ότι οι Αμερικανοί πολίτες πληρώνουν συγκριτικά περισσότερα ποσά για την εισαγωγή της σύγχρονης ιατρικής τεχνολογίας από ότι οι πολίτες των άλλων πλούσιων χωρών (Δανία, Σουηδία, Μεγ. Βρετανία). 84

85 Ετήσια Έκθεση της Παγκόσμιας Οργάνωσης Υγείας για το 2000 Σύγκριση της Σύνθεσης των Εισροών των Συστημάτων Υγείας τεσσάρων χωρών (Δανία, Σουηδία, Ηνωμένο Βασίλειο, ΗΠΑ) το έτος