ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΤΗΣ ΕΞΩ ΕΠΙΚΟΝΔΥΛΙΤΙΔΑΣ ΣΕ ΑΘΛΗΤΗ ΤΗΣ ΑΝΤΙΣΦΑΙΡΙΣΗΣ

Transcript

1 ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΤΗΣ ΕΞΩ ΕΠΙΚΟΝΔΥΛΙΤΙΔΑΣ ΣΕ ΑΘΛΗΤΗ ΤΗΣ ΑΝΤΙΣΦΑΙΡΙΣΗΣ Case report Ασημακοπούλου Χαρούλα Φυσικοθεραπεύτρια Αθήνα 2015

2 ΠΕΡΙΕΧΟΜΕΝΑ ΕΙΣΑΓΩΓΗ ΑΝΑΤΟΜΙΑ ΑΓΚΩΝΑ ΕΞΩ ΕΠΙΚΟΝΔΥΛΙΤΙΔΑ ΑΓΚΩΝΑ ΑΙΤΙΕΣ ΕΠΙΔΗΜΙΟΛΟΓΙΚΑ ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΣΥΜΠΤΩΜΑΤΑ- ΚΛΙΝΙΚΑ ΣΗΜΕΙΑ ΑΠΕΙΚΟΝΙΣΤΙΚΕΣ ΕΞΕΤΑΣΕΙΣ ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΑΘΛΗΤΗΣ ΚΑΙ ΨΥΧΟΛΟΓΙΑ ΩΤΟΘΕΡΑΠΕΙΑ ΑΝΑΤΟΜΙΑ ΑΥΤΙΟΥ ΩΤΙΚΟΣ ΧΑΡΤΗΣ ΙΣΤΟΡΙΚΗ ΑΝΑΔΡΟΜΗ ΑΝΙΧΝΕΥΣΗ ΣΗΜΕΙΩΝ ΕΝΔΕΙΞΕΙΣ ΠΛΕΟΝΕΚΤΗΜΑΤΑ CASE REPORT 3.1 ΣΚΟΠΟΣ ΥΛΙΚΟ ΜΕΘΟΔΟΛΟΓΙΑ ΑΞΙΟΛΟΓΗΣΗ ΣΥΜΠΤΩΜΑΤΩΝ ΠΑΡΟΥΣΙΑΣΗ ΙΣΤΟΡΙΚΟΥ ΕΦΑΡΜΟΓΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑΣ ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ ΣΥΖΗΤΗΣΗ ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑ 23

3 ΕΙΣΑΓΩΓΗ Η παρούσα εργασία αφορά την εξέταση της αποτελεσματικότητας της ωτοθεραπείας σε αθλητή με έξω επικονδυλίτιδα. Η επικονδυλίτιδα θεωρείται κοινή και εμφανίζεται με μεγάλο ποσοστό σε αθλητικές, αλλά και καθημερινές δραστηριότητες. Αν και η διάγνωση θεωρείται εύκολη, η επιλογή των μέσων θεραπείας δεν είναι και τόσο. Διάφορα μέσα έχουν προταθεί για την αντιμετώπιση της (όπως κρυοθεραπεία, υπέρηχος, laser, λουτρά, κινησιοθεραπεία κ.α., όπως και συνδυασμός αυτών). Όμως δεν έχουν βγει σαφείς κατευθυντήριες γραμμές για ένα συγκεκριμένο και αποτελεσματικό πρωτόκολλο θεραπείας. Στόχος από την διεξαγωγή της παρούσας εργασίας ήταν: η εμφάνιση ενός συμπεράσματος όσον αφορά την αποτελεσματικότητα της ωτοθεραπείας, άλλα και η προτροπή για διεξαγωγή περεταίρω αναζήτησης.

4 1. ΑΝΑΣΚΟΠΗΣΗ 1.1. ΑΝΑΤΟΜΙΑ ΑΓΚΩΝΑ Η άρθρωση του αγκώνα είναι σύνθετη και αποτελείται από τρεις επιµέρους αρθρώσεις που περιλαµβάνονται στον ίδιο αρθρικό θύλακο : -την βραχιονοκερκιδική -τη βραχιονωλενική -την άνω κερκιδωλενική. Οι αρθρώσεις του βραχιονίου µε την κερκίδα και την ωλένη χρησιµεύουν για την κάµψη και έκταση του αγκώνα ενώ η άνω κερκιδωλενική για τον πρηνισµό και υπτιασµό του αντιβραχίου (Drake et al 2007). 1.2 ΕΞΩ ΕΠΙΚΟΝΔΥΛΙΤΙΔΑ ΑΓΚΩΝΑ Η έξω επικονδυλίτιδα (φλεγμονή στην παρακονδύλια απόφυση, αγκώνας του τένις) είναι μία παθολογική κατάσταση που εντοπίζεται στην έκφυση των εκτεινόντων μυών του καρπού στην παρακονδύλια απόφυση. Συνήθως η πιο προσβεβλημένη εστία εντοπίζεται στην τενόντια έκφυση του βραχύ κερκιδικού εκτείνοντα τον καρπό (ΒΚΕΚ). Αλλοιώσεις είναι όμως δυνατό να βρεθούν στο μακρό κερκιδικό εκτείνοντα τον καρπό, στον ωλένιο εκτείνοντα τον καρπό και στον κοινό εκτείνοντα τους δακτύλους. Η υπερβολική ή η επαναλαμβανόμενη κόπωση σε αυτή την περιοχή προκαλεί ίνωση και μικρορήξεις στους προσβεβλημένους ιστούς (Apley s 2007).

5 1.3 ΑΙΤΙΕΣ Η κυριότερη αιτία του συνδρόμου της έξω επικονδυλίτιδας είναι η επαναλαμβανόμενη έκταση του καρπού σε διάφορες δραστηριότητες όπως είναι το τέννις, το τίναγμα χαλιών, το ράψιμο, το σοβάτισμα, η περιστροφή κατσαβιδιού, η κηπουρική, το σφιχτό κράτημα βάρους). Άλλες αιτίες είναι: -το βραχυσμένο μήκος των εκτεινόντων μυών του καρπού -η υποκινητικότητα της άρθρωσης του αγκώνα -η κακή µυϊκή σχέση (µυϊκή ανισορροπία καµπτήρων-εκτεινόντων) -η λανθασμένη στάση (κυφωτική) -η λανθασμένη προπόνηση -τα προβλήματα του αυχένα -η κακή τεχνική με επιβραδυνόμενο ρεβέρ που έχει ως αποτέλεσμα την εξάσκηση σημαντικής δύναμης στους εκτείνοντες -η λανθασμένη επιλογή ρακέτας -οι υπερβολικά χρησιµοποιηµένες ή βρεγµένες µπάλες. 1.4 ΕΠΙΔΗΜΙΟΛΟΓΙΚΑ ΣΤΟΙΧΕΙΑ Ερευνητές βρήκαν ότι το 39,7% των τεννιστών ανέφεραν παρόντα ή προηγηθέντα συμπτώματα στον αγκώνα τους. Το 24% από τους αθλητές αυτούς ηλικίας κάτω των 50 ετών, ανέφεραν ότι είχαν σοβαρά συμπτώματα που τους εμπόδιζαν στο άθλημα. Στις ηλικίες παικτών άνω των 50 ετών, το ποσοστό προβλημάτων αγκώνος αυξανόταν στο 42%. Τέλος, οι γυναίκες (36%) υπερτερούσαν των ανδρών (24%).

6 1.5 ΣΥΜΠΤΩΜΑΤΑ-ΚΛΙΝΙΚΑ ΣΗΜΕΙΑ -Πόνος ψηλαφητός στον έξω επικόνδυλο (παρακονδύλιος απόφυση) του αγκώνος, ο οποίος μπορεί να αντανακλά και μέχρι χαμηλά στο άκρο. -Δυσκολία στο σφίξιμο γροθιάς και στην έκταση των δακτύλων. Ο ασθενής πονάει στην χειραψία ενός προσώπου, βάζοντας το κλειδί στην πόρτα, ή στο κράτημα ενός φλυτζανιού καφέ. -Δυσκολία στις κινήσεις του αγκώνα και του καρπού (Gouvas 2010). 1.6 ΑΠΕΙΚΟΝΙΣΤΙΚΕΣ ΕΞΕΤΑΣΕΙΣ Υπό ομαλές συνθήκες, οι ασθενείς με επικονδυλίτιδα δεν χρειάζονται καμία απεικονιστική εξέταση. Σε επιλεγμένες περιπτώσεις, όπου ψηλαφείται έντονη σχετικά διόγκωση στον έξω επικόνδυλο, η απλή ακτινογραφία μπορεί να δείξει ασβεστοποιήσεις επί του οστού, ενώ η Μαγνητική Τομογραφία (MRI) απεικονίζει ευκρινώς το ινώδες οζίδιο της "επούλωσης" της βλάβης των εκτεινόντων τενόντων. Χρήσιμο είναι και το ηλεκτρομυογράφημα (EMG) καθώς και μερικές φορές υπάρχει συμπίεση νεύρων γύρω από τον αγκώνα και εμφανίζεται συμπτωματολογία ίδια με την επικονδυλίτιδα. Ασβεστοποιός Επικονδυλίτιδα (απλή ακτινογραφία) Η Επικονδυλίτιδα στην Μαγνητική Τομογραφία. (Gouvas 2010)

7 1.7 ΘΕΡΑΠΕΙΑ Πρακτικά μέτρα: -Διακοπή γυμναστικής ή χειρωνακτικής καταπόνησης -Νάρθηκας επικονδυλίτιδος -Αναλγητικά και αντιφλεγμονώδη φάρμακα Ως μέθοδος αργεί πολύ να φέρει αποτέλεσμα. Έχει ποσοστό επιτυχίας 50%-80%. Εφαρμόζεται κυρίως στις ήπιες περιπτώσεις. (Gouvas 2010) Φυσιοθεραπεία: -Laser -Υπέρηχα κύματα -Κρουστικά υπέρηχα κύματα -Τ.Ε.Ν.S -Μάλαξη, εγκάρσια μάλαξη -Κινησιοθεραπεία (διατάσεις, ισοτονικές ασκήσεις) -Κρυοθεραπεία -Kinesiotaping Κορτιζόνη: Παλιά, τα κλασσικά συγγράμματα συνιστούσαν σαν μοναδική θεραπεία για την επικονδυλίτιδα τις τρεις συνεχόμενες τοπικές ενέσεις Κορτιζόνης, μία κάθε εβδομάδα. Αυτό πλέον δεν ισχύει. Σήμερα, οι ενέσεις Κορτιζόνης γίνονται τοπικά κάθε δύο μήνες περίπου, σε συνδυασμό με διακοπή γυμναστικής ή χειρωνακτικής καταπόνησης. Η μέθοδος είναι η πλέον δημοφιλής στούς Ορθοπεδικούς παγκοσμίως, έχει μεγάλο ποσοστό επιτυχίας (>90%), θεωρείται η πιο γρήγορη μέθοδος ως προς τα αποτελέσματα, αλλά η πάθηση ενίοτε υποτροπιάζει και η μέθοδος έχει κατηγορηθεί για τοπικές νεκρώσεις του τένοντα των Εκτεινόντων. Η θεραπεία αυτή εφαρμόζεται σε σοβαρές περιπτώσεις, όπου ο πόνος επιμένει πάνω από ένα έως δύο μήνες.

8 Ενέσεις Botox Τελευταία βρίσκεται υπό πειραματικό έλεγχο η θεραπεία με τοπική ένεση Botox, αλλά παρουσιάζει προβλήματα λόγω ανεπιθύμητων ενεργειών (Heidari 2010). Εγχείρηση Η χειρουργική επέμβαση σπάνια χρειάζεται. Το 90-95% των ατόμων με επικονδυλίτιδα θεραπεύονται συντηρητικά και μόνο το 5% μπορεί να χρειαστεί χειρουργείο. Σε περίπτωση που πραγματοποιηθεί χειρουργείο, οι χειρουργοί είτε επιμηκύνουν τον φθαρμένο μυ (επιμήκυνση βραχύ κερκιδικού) είτε αποκολλούν τον μυ από τον επικόνδυλο (Derrer 2014). Βελονισμός Χρησιμοποιείται ευρέως για την αντιμετώπιση τενοντίτιδων. Βοηθά να υποχωρήσουν αισθητά η φλεγμονή και ο πόνος μέσα σε 5-10 συνεδρίες. Εφαρμόζεται στο σημείο του μέγιστου πόνου, γύρω από αυτό, αλλά και σε απομακρυσμένα σημεία. Έχει πολύ καλά αποτελέσματα αν συνδιαστεί με ωτοθεραπεία. Ωτοθεραπεία (βλ. παρακάτω)

9 1.8 ΑΘΛΗΤΗΣ ΚΑΙ ΨΥΧΟΛΟΓΙΑ Ένα απ τα σημαντικότερα προβλήματα που αντιμετωπίζει η αθλητική κοινωνία είναι ο τραυματισμός. Οι επιπτώσεις ενός τραυματισμού σχετίζονται όχι μόνο με την ιατρική και προπονητική-αγωνιστική πλευρά, αλλά και την ψυχολογική συμπεριφορά του αθλητή. Έτσι ο τραυματισμένος αθλητής χρειάζεται και την ιατρική στήριξη που μπορεί να λάβει για την ελαχιστοποίηση ή και την αποκατάσταση ενός τραυματισμου αλλά πρέπει να δοθεί και μεγάλη σημασία ψυχολογική του στήριξη. Γι αυτόν τον λόγο θα ήταν πολύ χρήσιμο και βοηθητικό για την αποθεραπεία του να αυξήσει την αυτοπεποίθηση του και να μειώσει το άγχος για την επιδοσή του (Χρηστάκου συν αλ 2010). Στην ωτοθεραπεία υπάρχουν πολλά σημεία που η δράση τους είναι η μείωση του άγχους, της μελαγχολίας και η προώθηση της καλής διάθεσης και της ψυχικής ευεξίας.

10 2. ΩΤΟΘΕΡΑΠΕΙΑ Ο Ωτοβελονισμός και η Ωτοθεραπεία είναι η θεραπευτική εκείνη μέθοδος που χρησιμοποιεί το πτερύγιο του αυτιού για τη διάγνωση, την θεραπεία αλλά και την πρόληψη διαφόρων ασθενειών που αφορούν ολόκληρο τον οργανισμό. Η βασική αρχή αυτού είναι, ότι στο επίπεδο του πτερυγίου του αυτιού (μικροσύστημα) είναι παρούσα μια αντιπροσώπευση των κατασκευών και των λειτουργιών του οργανισμού. Στο αυτί αντιπροσωπεύονται όλα τα όργανα, τα οστά, τα συστήματα, όλες οι ανατομικές περιοχές του ανθρώπινου σώματος. Με αυτό τον τρόπο μέσα από αυτό το μικρό όργανο μπορούμε να πάρουμε πληροφορίες για τον οργανισμό αλλά και να δώσουμε πληροφορίες οι οποίες φτάνουν στο κεντρικό νευρικό σύστημα και κατ επέκταση στο όργανο που θέλουμε να επηρεάσουμε (Bazzoni 2014). 2.1 ΑΝΑΤΟΜΙΑ ΑΥΤΙΟΥ Το εξωτερικό τμήμα του αυτιού αποτελείται από το πτερύγιο και τον έξω ακουστικό πόρο. Το πτερύγιο υποστηρίζεται από χόνδρο,καλύπτεται από δέρμα και εμφανίζει πολλές προεξοχές, πτυχές και κοιλώματα. Το αναδιπλώμενο περιφερικό χείλος του πτερυγίου είναι η έλικα, η οποία καταλήγει προς τα κάτω στο λοβό. Μια μικρότερη αναδίπλωση (η ανθέλικα) φέρεται παράλληλα προς την περίμετρο της έλικας και χωρίζεται από αυτή με ένα κοίλωμα (σκαφοειδές βόθρος ή σκάφη). Ο τράγος είναι μια μικρή προεξοχή μπροστά και λίγο προς τα κάτω από τον έξω ακουστικό πόρο. Αντίκρυ από τον τράγο και στο κάτω άκρο της ανθέλικας υπάρχει μια άλλη προεξοχή (ο αντιτράγος). Το κοίλο χείλος μεταξύ του τράγου και του αντιτράγου είναι η μεσοτράγεια εντομή. Η ανθέλικα περιβάλλει ένα βαθύτερο κοίλωμα, την κόγχη, που καταλήγει στον έξω ακουστικό πόρο. Άλλα κοιλώματα είναι ο τριγωνικός βόθρος και η κύμβη της κόγχης (Drake et al 2007). Το Πτερύγιο του Αυτιού αποτελεί ένα σημαντικό όργανο στο σώμα με εξαιρετική σημασία διότι: o Στην εμβρυολογική ανάπτυξη του αυτιού συμβάλουν και τα τρία Εμβρυϊκά Βλαστικά δέρματα, ήτοι: Εξώδερμα, Μεσόδερμα, Ενδόδερμα. o Το Αυτί είναι ένα Μικροσύστημα και αντιπροσωπεύει την σωματοτοπική απεικόνιση όλου του οργανισμού. o Διαθέτει μια πολύ πλούσια νεύρωση με πλήθος νευρικών απολήξεων και υποδοχέων και πολλαπλές νευρικές συνδέσεις με το Κεντρικό Νευρικό Σύστημα.

11 Το αυτί νευρώνεται από τρία νεύρα: 1. Τον ωτικό κλάδο του πνευμονογαστρικού νεύρου 2. Το μείζων ωτιαίο νεύρο και ελάσσον ινιακό νεύρο (κλάδος του αυχενικού πλέγματος) 3. Το κροταφικό νεύρο (κλάδος του τριδύμου νεύρου) Αποτέλεσμα αυτής της πλούσιας νεύρωσης του αυτιού είναι η ύπαρξη σημαντικών σχέσεων με το εγκεφαλονωτιαίο σύστημα και το Αυτόνομο Νευρικό Σύστημα. Η διέγερση συγκεκριμένων σημείων του αυτιού είναι δυνατόν, διαμέσου αυτών των νευρικών οδών, να οδεύσει σε περιοχές του εγκεφάλου και των σπλάχνων και σε αντίστοιχους μηχανισμούς τους. 2.2 ΩΤΙΚΟΣ ΧΑΡΤΗΣ Είναι το σύνολο των σημείων που μπορεί να βρεθούν στο αυτί και σχηματίζουν ένα χάρτη. Το πτερύγιο του αυτιού φαίνεται να αντιπροσωπεύει ένα ανεστραμμένο έμβρυο και αυτό μας βοηθά συμπληρωματικά και στην απομνημόνευση του ωτικού χάρτη (Bazzoni 2014). ( 2.3 ΙΣΤΟΡΙΚΗ ΑΝΑΔΡΟΜΗ Από χρονολογίες προ Χριστού έχουν γίνει πολλές αναφορές στο αυτί και στην χρησιμότητα του. Αρχικά στην Κίνα και έπειτα στην Ιαπωνια, στο Βιετνάμ, στους Αρχαίους

12 Αιγύπτιους στην Αμερική αλλά ακόμα και στις χώρες τις Ευρώπης (Ελλάδα, Ιταλία, Γαλλία, Πορτογαλία κ.α.) χρησιμοποιούσαν το πτερύγιο του αυτιού σε ανθρώπους και ζώα για διάφορες σωματικές και ψυχικές θεραπευτικές δράσεις. J. Bosch ( ). Μέρος του πίνακα «Ο κήπος των επίγειων απολαύσεων Κόλαση» Ο Ωτοβελονισμός βασίζεται στην αρχαία κινεζική πρακτική του βελονισμού αλλά η σωματική τοπική δράση και αντιστοιχία συγκεκριμένων σημείων του σώματος στα συγκεκριμένα μέρη του αυτιού, αναπτύχθηκε αρχικά στη Γαλλία. Η πατρότητα του ωτοβελονισμού ανήκει στον Γάλλο ιατρό Paul Nogier, ο οποίος ξεκίνησε το 1951 σειρά ερευνών που τον οδήγησε στην ανακάλυψη του μικροσυστήματος του αυτιού και στη θεραπευτική αξία του Ωτοβελονισμού. Πλέον η ωτοθεραπεία γίνεται όλο και πιο γνωστή στο ευρύ κοινό και πολλοί την προτιμούν λόγω των μειωμένων αντενδείξεων και των αυξημένων αποτελεσμάτων (Gori & Firenzuoli 2014). 2.4 ΑΝΙΧΝΕΥΣΗ ΣΗΜΕΙΩΝ Σε ένα υγιές άτομο τα σημεία που αντιστοιχούν στα διάφορα όργανα, συνήθως δεν ανιχνεύονται. Όταν όμως ένα όργανο ή περιοχή του σώματος πάσχει, τότε το αντίστοιχο σημείο στο αυτί γίνεται ευαίσθητο στην πίεση και παρουσιάζει αυξημένη αγωγιμότητα και μειωμένη ηλεκτρική αντίσταση. Η ανίχνευση των σημείων μπορεί να γίνει με τους εξής τρόπους: -την επισκόπηση: παρατηρούμε την περιοχή του αυτιού για τυχόν αλλαγή χροιάς (ερυθρότητα, στίγματα, αιμαγγειώματα κ.α), δυσμορφίες, απολέπιση και άλλων δερματικών αλλοιώσεων. Με αυτό τον τρόπο έχουμε μια πρώτη επαφή με την κατάσταση του οργανισμού. -την ηλεκτρική ανίχνευση (αν είναι δυνατόν): χρησιμοποιούμε τον ηλεκτρικό ανιχνευτή για να βρούμε τα ενεργά σημεία (εκείνα που παρουσιάζουν χαμηλή ηλεκτρική αντίσταση) και ειδικά τα λειτουργικά σημεία (π.χ. το ΣενΜεν δεν είναι τόσο επώδυνο όσο αυτά το πόνου). -την ψηλάφηση με ειδικά palper: ανιχνεύουμε επώδυνα σημεία. Αυτά τα σημεία ανιχνεύονται με πιεσοανιχνευτή palper, ως έκφραση αλγαισθητικών υποδοχέων στην

13 περιφέρεια, ως σημεία έκφρασης αλγίας ή φλεγμονής. Χρησιμοποιούμε το μαύρο palper ( 130gr/mm2) για τα πολύ επώδυνα σημεία και το μπλε (250 gr/mm2) για να βρίσκουμε περισσότερα σημεία. Αφού τα βρούμε κατευθυνόμαστε για την διάγνωση και την θεραπεία. 2.5 ΕΝΔΕΙΞΕΙΣ ΩΤΟΔΙΑΓΝΩΣΤΙΚΗΣ-ΩΤΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ Ο ωτοβελονισμός μπορεί να εφαρμοστεί και να επιφέρει εντυπωσιακά αποτελέσματα ιδιαίτερα στις παρακάτω περιπτώσεις: - Πρώτες βοήθειες - Τραυματισμοί (κατάγματα, εγκαύματα κ.λπ.) - Νευραλγίες - Μετεγχειρητικοί πόνοι και πόνοι από καρκίνο - Φλεγμονές και φλεγμονώδεις παθήσεις - Ιώσεις - Χρόνιες παθήσεις - Ψυχικές διαταραχές σχετικές με το Κ.Ν.Σ. - Εξαρτήσεις (κάπνισμα, αλκοόλ κ.λπ.) -Ψυχολογικοί λόγοι 2.6 ΠΛΕΟΝΕΚΤΗΜΑΤΑ -Λόγω του ότι το αυτί είναι μικροσύστημα, τα αποτελέσματα είναι πολύ άμεσα. -Τα ποσοστά επιτυχίας της θεραπείας φτάνουν το 60 90%. -Είναι ασφαλής μέθοδος με μηδενικές παρενέργειες. -Συνδυάζεται με την δυτική ιατρική. -Καλύπτει μεγάλο εύρος παθήσεων. -Είναι εύχρηστο, πρακτικό, ασφαλής και καθόλου κουραστικό για τον θεραπευτή. -Έχει διαγνωστική υπεροχή (Bazzoni 2014).

14 3. CASE REPORT 3.1 ΣΚΟΠΟΣ Σκοπός της παρούσας εργασίας είναι να παρουσιαστεί η αντιμετώπιση της έξω επικονδυλίτιδας ενός αθλητή με ωτοθεραπεία και κινησιοθεραπεία. 3.2 ΥΛΙΚΟ Στην εργασία συμμετείχε ένας ασθενής, άνδρας, 29 χρονών, αθλητής του τέννις ο οποίος διαγνώσθηκε με έξω επικονδυλίτιδα (tennis elbow) στο δεξί χέρι. Ο ασθενής ήταν δεξιόχειρας και βρισκόταν σε προετοιμασία αγώνων. 3.3 ΜΕΘΟΔΟΛΟΓΙΑ ΑΞΙΟΛΟΓΗΣΗ ΣΥΜΠΤΩΜΑΤΩΝ Η αξιολόγηση των συμπτωμάτων (πόνος κατά την ψηλάφιση, πόνος στην κίνηση και κατ επέκταση δυσκαμψία) πραγματοποιήθηκε με συγκεκριμένα όργανα μέτρησης και εφαρμόστηκε στο πρώτο ραντεβού αλλά και πριν από κάθε θεραπεία. Αξιολόγηση του πόνου Για την αξιολόγηση του πόνου χρησιμοποιήθηκε η Visual Analogue Score (V.A.S.). Η V.A.S. αποτελείται από μία οριζόντια γραμμή 10 cm με οριοθετημένες γραμμές. Πιο συγκεκριμένα στο 0 cm χαρακτηρίζεται ο «καθόλου πόνος» και στα 10 cm ο «σοβαρός πόνος» (Bleakley et al 2006; Christakou & Zervas 2007).

15 Κατά την συμπλήρωση της V.A.S., ο ασθενής καλείτο να βάλει ένα σημάδι - σταυρό πάνω στην κλίμακα, στο σημείο που νομίζει ότι περιγράφεται καλύτερα ο πόνος που νιώθει και τον αντιπροσωπεύει καλύτερα την δεδομένη στιγμή (Christakou & Zervas 2007). H αξιοπιστία και η εγκυρότητα της μεθόδου είναι αποδεδειγμένες. Αξιολόγηση εύρους κίνησης Η μέτρηση του εύρους κίνησης του καρπού επιτεύχθηκε με την χρήση γωνιομέτρου και χρησιμεύει για την εκτίμηση της λειτουργικότητας της άρθρωσης. Ως μέθοδος εκτίμησης της λειτουργικότητας θεωρείται πρακτική, αξιόπιστη και ανέξοδη (Pellow & Βrantingham 2001).

16 3.3.2 ΠΑΡΟΥΣΙΑΣΗ ΙΣΤΟΡΙΚΟΥ Ο πόνος εμφανίστηκε στον 29χρονο αθλητή μετά από έντονη δραστηριότητα για την προετοιμασία για τους αγώνες που είχε. Η έξω επικονδυλίτιδα διαγνώσθηκε αρχίκα απ τον γιατρό της ομάδας και επιβεβαιώθηκε από την μαγνητική τομογραφία. Αρχικά ο αθλητής είχε έντονο πόνο (κλίμακα VAS: 9) κατά την ψηλάφιση και την πίεση στην περιοχή του έξω επικόνδυλου, ένιωθε αδυναμία όταν κράταγε την ρακέτα και είχε δυσκαμψία στον καρπό λόγω του πόνου στις κινήσεις κάμψης και έκτασης της πηχεοκαρπικής άρθρωσης (κάμψη και έκταση 15 και10 ο μοίρες αντίστοιχα) ΕΦΑΡΜΟΓΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑΣ Ο αθλητής τις πρώτες δύο βδομάδες χρησιμοποίησε νάρθηκα επικονδυλίτιδας και απουσίασε από κάθε αθλητική δραστηριότητα και χειρονακτική εργασία Αρχικά πραγματοποιήθηκε η κλασική φυσικοθεραπεία: Υπέρηχος T.E.N.S Laser Κρυοθεραπεία Διατατικές ασκήσεις. Ο ασθενής μετά από 8 θεραπείες είχε πόνο VAS:7 που όμως πολλές φορές μέσα στην ημέρα ο πόνος πήγαινε στο VAS: 8,5. Η δυσκαμψία και η αδυναμία είχαν μειωθεί ελάχιστα (κάμψη και έκταση 20 ο μοίρες) Τα συμπτώματα βελτιώθηκαν αλλά όχι σημαντικά. Μετα από δύο βδομάδες από το πρώτο ραντεβού και αφού είχαν γίνει οι 8 φυσικοθεραπείες ξεκινήσαμε την ωτοθεραπεία. 1 η ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΩΤΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ -Ο ασθενής ξάπλωσε στο κρεββάτι θεραπείας σε ημικαθιστή θέση και έγινε τοπικός καθαρισμός στα πτερύγια των αυτιών με καθαρό οινόπνευμα. -Χρησιμοποιήθηκαν ένας μπλε πιεσοανιχνευτής 250 γραμμαρίων, έναw απλός ανιχνευτής (που χρησιμοποιείται και για την τοποθέτηση των σπόρων), ένας δερμογραφικός μαρκαδόρος και σπόροι (vaccaria).

17 - Κατά την επισκόπηση του αυτιού είδαμε ότι στο σημείο του αγκώνα ο ασθενής μας είχε μια ευρυαγγεία. Αυτό σημαίνει ότι ο πόνος είναι ενεργός αλλά το πρόβλημα υπάρχει καιρό. Η επισκόπηση έγινε σε αυτό το αυτί καθώς το πρόβλημα βρίσκεται στον δεξιό αγκώνα. -Ανοίξαμε το κύκλωμα στο δεξί με το λειτουργικό σημείο 1 ου επιπέδου Zero: βρίσκεται στην ρίζα της έλικας. Αντιπροσωπεύει το σημείο όπου ξεκινά να σχηματίζεται ο ομφάλιος λώρος στην κοιλιά του εμβρύου. Αντιστοιχεί επίσης στον ομφαλό. Το zero point: o χρησιμοποιείται σε όλα τα πρωτόκολλα o εξασφαλίζει την ενεργειακή και λειτουργική εξισορρόπηση του οργανισμο o βοηθά την ομαλή δραστηριότητα του εγκεφάλου o ελέγχει το αυτόνομο νευρικό σύστημα, τα εσωτερικά όργανα, τα σπλάγχνα o δρα σε όλο το πτερύγιο του αυτιού o υποστηρίζει την δράση των άλλων σημείων -Κατόπιν βρέθηκαν τα επώδυνα σημεία που μας ενδιαφέρανε για την αντιμετώπιση της έξω επικονδυλίτιδας και τοποθετήθηκαν vaccaria. Shen-men: Αυτό το σημείο, («πύλη του πνεύματος» για τους κινέζους) αναφέρεται στον εγκεφαλικό φλοιό. Βρίσκεται κοντά στην κορυφή του τριγωνικού βόθρου και είναι λειτουργικό σημείο 1 ου επιπέδου. Χρησιμοποιείται πάντα και έχει αναλγητική και αντιφλεγμονώδη δράση. Δρα αμφοτερόπλευρα και βοηθά στην μείωση του άγχους, του στρες, της επιληψίας, των ψυχώσεων, των νευρώσεων, της υπέρτασης κ.α. Ear Appex: Αυτό το σημείο βρίσκεται στην κορυφή του αυτιού, στο υψηλότερο σημείο της έλικας. Έχει πολλές δράσεις (αντιπυρετική, αντιαλλεργική) αλλά εμείς το χρησιμοποιήσαμε γιατί είναι αναλγητικό και αντιφλεγμονώδη σημείο. Σε αυτό το σημείο βάζουμε δυο vaccaria, ένα πάνω και ένα από μέσα. Θάλαμος: Σύμφωνα με τον P. Nogier, η εσωτερική αθέατη πλευρά του αντιτράγου παρουσιάζεται σαν αντεστραμμένη πυραμίδα. Η κορυφή αυτής της πυραμίδας αντιστοιχεί στον Θάλαμο. Αυτό το σημείο είναι λειτουργικό 2 ου επιπέδου που βοηθά στις ακούσιες κινήσεις, επιδρά σε προβλήματα που αφορούν τον χαρακτήρα και αντιμετωπίζει τους σύστοιχους μονόπλευρους πόνους.

18 Τοποθετήσαμε λοιπόν σπόρο σε αυτό το σημείο γιατί λειτουργεί αναλγητικά και ομόπλευρα. Αυτόνομο: Βρίσκεται στην ένωση της ανθέλικας και της έλικας και βρίσκεται από την εσωτερική πλευρά της πρώτης. Είναι λειτουργικό σημείο 2 ου επιπέδου. Εξισορροπεί συμπαθητικό και παρασυμπαθητικό νευρικό σύστημα. Βελτιώνει την κυκλοφορία του αίματος, προκαλεί αγγειοδιαστολή, χάλαση των λείων μυίκων ινών και προάγει την επούλωση. Αγκώνας: Βρίσκεται στην σκαφοειδή αύλακα. Στο σημείο αυτό ο ασθενής μας είχε μια ευρυαγγεία που σημαίνει ότι ο πόνος είναι ενεργός αλλά το πρόβλημα υπάρχει καιρό. Η επισκόπηση έγινε σε αυτό το αυτί καθώς το πρόβλημα βρίσκεται στον δεξιό αγκώνα. Καρπός: Βρίσκεται στην σκαφοειδή αύλακα επίσης, λίγο πιο πάνω απ το σημείο του αγκώνα. Το σημείο αυτό ήταν επώδυνο αν και λιγότερο απ το προηγούμενο. Το χρησιμοποιήσαμε γιατί ο ασθενής είχε δυσκαμψία στην πηχεοκαρπική άρθρωση (αφού οι μύες είναι διάρθριοι). Μυικά σημεία: Στην οπίσθια επιφάνεια του πτερυγίου (μαστοειδή επιφάνεια) υπήρξαν κάποια σημεία επώδυνα κοντά στην περιοχή του αγκώνα και τοποθετήθηκαν 3 vaccaria. -Τέλος κλείσαμε το κύκλωμα στο δεξί αυτί πιέζοντας πάλι το σημείο Zero. -Ανοίξαμε το κύκλωμα του αριστερού αυτιού για να βάλουμε και άλλα σημεία για την ψυχολογία του ασθενούς μας. -Σε αυτό το αυτί τοποθετήσαμε τα εξής σημεία (τα οποία ήταν και επώδυνα): Shen-men Σεροτονινεργικό- αντικαταθλιπτικό: Είναι λειτουργικό σημείο 2 ου επιπέδου. Βρίσκεται λίγο πιο κάτω απ το Jerome. Συμπίπτει με την κροταφογναθική

19 άρθρωση. Μειώνει την δυσφορική διάθεση, την μελαγχολία, την κατάθλιψη. Βοηθά στον χρόνιο, νευροπαθητικό πόνο και στην αναλγησία. Μπορεί να χρησιμοποιηθεί ομόπλευρα για τον πόνο αλλά και αριστερά για τις ψυχικές επιπτώσεις του πόνου. Master Sensorial point: Βρίσκεται στο κέντρο του λοβού. Χρησιμοποιείται για επώδυνα σύνδρομα ανεξαρτήτως πλευράς εντόπισης στο σώμα. Ανακουφίζει από οποιαδήποτε δυσάρεστη ή υπερβολική αίσθηση. Master Cerebral point: Βρίσκεται κοντά στην ένωση του λοβού με το πρόσωπο. Μειώνει την νευρικότητα, τις φοβίες,τους ψυχαναγκασμούς, το μόνιμο και βαθύ γενικευμένο άγχος. -Κλείσαμε το κύκλωμα του αριστερού αυτιού πιέζοντας το zero point. -Σημειώσαμε τα σημεία που βάλαμε στο κάθε αυτί, γιατί στην επόμενη θεραπεία μπορεί να άλλαζαν. -Δώσαμε τις εξής συμβουλές: Να πίνει πολύ νερό Να πιέζει τα σημεία (το κάθε vaccario) τουλάχιστον πέντε φορές την ημέρα Να βγάλει τα vaccaria μια μέρα πριν έρθει Να κάνει διατάσεις στον καρπό (ραχιαία και παλαμιαία κάμψη πηχεοκαρπικής άρθρωσης). Δώσαμε ραντεβού σε μία βδομάδα.

20 2 η ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΩΤΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ Στην δεύτερη θεραπεία, 7 μέρες μετά, ο ασθενής πονούσε λιγότερο στον αγκώνα και καθόλου προς την περιοχή προς τον καρπό. Η κίνηση γινόταν σε σημαντικά μεγαλύτερο εύρος τροχιάς (κάμψη και έκταση 55 ο μοίρες) και δεν ένοιωθε καθόλου αδυναμία. Ο πόνος στην κλίμακα VAS ήταν στο 5 και είχε λιγότερες εξάρσεις πόνου που φτάνανε έως VAS 6. Ακολουθώντας την ίδια διαδικασία βρήκαμε ενεργοποιημένα τα εξής σημεία όπου και τοποθετήσαμε vaccaria: ΔΕΞΙ ΑΥΤΙ Shen-men Ear Appex Θάλαμος Αυτόνομο Σεροτονινεργικό- αντικαταθλιπτικό Αγκώνας 2 Μυικά σημεία (μαστοειδή επιφάνεια) ΑΡΙΣΤΕΡΟ ΑΥΤΙ Shen-men Σεροτονινεργικό- αντικαταθλιπτικό Master Sensorial point Master Cerebral point

21 Στο τέλος δώσαμε τις ίδιες συμβουλές στον ασθενή και του προσθέσαμε τις παρακάτω ασκήσεις. 3 η ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΩΤΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ Στην Τρίτη θεραπεία, ο ασθενής είχε ξεκινήσει πάλι τις προπονήσεις αφού ήταν μόνο 4 μέρες πριν τους πρώτους αγώνες και πονούσε ελάχιστα (VAS:1) μόνο μετά από πολλές ώρες έντονης προπόνησης. Η κίνηση γινόταν σε όλο το εύρος τροχίας (συγκρίνοντας με το αριστερό υγιές χέρι). Το σημείο του αγκώνα στο αυτί δεν ήταν ενεργοποιημένο, ο ασθενής δεν ένιωθε τον πόνο της επικονδυλίτιδας και το χέρι του ήταν λειτουργικό. Έτσι χρησιμοποιήσαμε μόνο το αριστερό αυτί για τα ψυχικά σημεία ώστε να τον βοηθήσουμε στο άγχος, στην αυτοπεποιθησή και στην συγκεντρωσή του.

22 Έτσι τοποθετήσαμε: Shen-Men Σεροτονινεργικό Master Sensorial point Master Cerebral point Άγχος 2: Αφορά το πρόσκαιρο άγχος σε κάποια δύσκολη κατάσταση. ΛΙΓΗ ΩΡΑ ΠΡΙΝ ΤΟΝ ΑΓΩΝΑ..πραγματοποιήσαμε στον ασθενή ακτινωτή και επίμυκες μάλαξη. Η άσκηση προκαλεί σημαντική αύξηση της καρδιακής παροχής, προκειμένου να καλύπτονται οι μεταβολικές ανάγκες των ασκούμενων μυών, να αποτρέπεται η υπερθερμία και να εξασφαλίζεται επαρκής αιματική ροή όλων των οργάνων. Σχετίζεται με πολλαπλές αιμοδυναμικές μεταβολές και αλλαγές στο καρδιακό φορτίο. Με την έναρξη της άσκησης, η καρδιακή συχνότητα αυξάνεται, λόγω μείωσης του παρασυμπαθητικού τόνου και αύξηση της δράσης του συμπαθητικού νευρικού συστήματος. Κατά την διάρκεια της αθλητικής δραστηριότητας, αυξάνονται οι συγκεντρώσεις των επινεφριδιακών κατεχολαμινών, λόγω έντονης ενεργοποίησης του συμπαθητικού νευρικού συστήματος, με αποτέλεσμα την περαιτέρω αύξηση της καρδιακής συχνότητας (Σωτηρίου & Κουιδή 2009). Έτσι κάνοντας ακτινική και επίμυκες μάλαξη με τους παρακάτω τρόπους προετοιμάσαμε τον αθλητή για των αγώνα. Ακτινική μάλαξη Πραγματοποιήσαμε την μάλαξη μέσα στην κόγχη του δεξιού αυτιού (το αριστερό είχε vaccaria). Ξεκινήσαμε από το Zero point πηγαίνοντας προς την περιφέρεια της κόγχης για 6-8 διαδρομές (κεντρομόλο). Με αυτή την μάλαξη επιτυγχάνουμε μείωση του παρασυμπαθητικού τόνου. Επίμυκες μάλαξη Πραγματοποιήσαμε την μάλαξη αυτή στην σκαφοειδή αύλακα από το φύμα του Δαρβίνου προς τα κάτω έως την ανθελικό-αντιτραγική εντομή. Επαναλάβαμε 6-8 φορές με αυτή την φορά (σηκώναμε την ράβδο). Με αυτό τον τρόπο αυξάνουμε τον συμπαθητικό τόνο.

23 Ο ασθενής και αθλητής κέρδισε στον αγώνα αφού οι βολές του ήταν πολύ εύστοχες και ενάντια στον αντίπαλο, είχε αυτοπεποίθηση και καθόλου άγχος.

24 3.4 ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ Ο ασθενής παρουσίασε βελτίωση στην αντιμετώπιση της έξω επικονδυλίτιδας με ωτοθεραπεία και κινησιοθεραπεία και προετοιμάστηκε ψυχολογικά για να κερδίσει στον αγώνα της αντισφαίρισης. Αναλυτικότερα κατά την αξιολόγηση του πόνου μέσω της κλίμακας VAS, ο ασθενής συνολικά εμφάνισε βελτίωση και η θεραπεία ήταν αποτελεσματική. Αρχικά ο ασθενής είχε πόνο VAS:9. Μετά από δύο βδομάδες και με οχτώ φυσικοθεραπείες (υπέρηχο, tens, laser, κρυοθεραπεία, διατάσεις), ο ασθενής βελτιώθηκε αλλά όχι σημαντικά (VAS: από 7 έως 8,5). Μετά την πρώτη ωτοθεραπεία σε συνδιασμό με διατάσεις ο ασθενής βελτιώθηκε αρκετά (VAS: από 5 έως 6), ενώ μετά την δεύτερη σε συνδιασμό με κινησιοθεραπεία ο ασθενής δεν ένιωθε σχεδόν καθόλου πόνο (VAS έως 1). Κατά την αξιολόγηση του εύρου τροχίας της πηχεοκαρπικής άρθρωσης, ο ασθενής εμφάνησε πλήρες βελτίωση. Αρχικά ο ασθενής είχε μειωμένη κίνηση (κάμψη 15 ο - έκταση 10 ο ). Μετά τις φυσικοθεραπείες έφτασε στο εύρος τροχίας κάμψη 20 ο - έκταση 20 ο. Αφού πραγματοποιήθηκε η πρώτη ωτοθεραπεία η κίνηση στην πηχεοκαρπική άρθρωση ήταν σημαντικά καλύτερη (κάμψη και έκταση 55 ο ) και πριν ξεκινήσουμε την τρίτη θεραπεια η κίνηση γινόταν σε όλο το εύρος τροχίας (συγκρίνοντας με το αριστερό υγιές χέρι). VAS ΕΥΡΟΣ ΤΡΟΧΙΑΣ ΑΡΧΙΚΑ 9 Κάμψη 15 ο - έκταση 10 ο ΜΕΤΑ ΤΙΣ 8 ΦΥΣΙΚΟΘΕΡΑΠΕΙΕΣ 7 8,5 Κάμψη 20 ο - έκταση 20 ο ΜΕΤΑ ΤΗΝ 1 Η ΩΤΟΘΕΡΑΠΕΙΑ 5-6 Κάμψη 55 ο - έκταση 55 ο ΜΕΤΑ ΤΗΝ 2 Η ΩΤΟΘΕΡΑΠΕΙΑ - 1 Πλήρης εύρος 3.5 ΣΥΖΗΤΗΣΗ Σκοπός της παρούσας εργασίας ήταν να παρουσιαστεί η αντιμετώπιση της έξω επικονδυλίτιδας ενός αθλητή με ωτοθεραπεία και κινησιοθεραπεία. Στην εργασία πήρε μέρος ένας αθλητής της αντισφαίρησης ο οποίος διαγνώστηκε με έξω επικονδυλίτιδα. Ο ασθενής είχε μεγαλύτερη έως πλήρης βελτίωση με την ωτοθεραπεία και την κινησιοθεραπείαα απ ότι με την κλασική φυσικοθεραπεία. Επιπλέον η ωτοθεραπεία βοήθησε και προετοίμασε τον αθλητή ψυχικά και σωματικά. Περιορισμοί εργασίας Στην εργασία αυτή παρουσιάστηκε ένας μόνο ασθενής. Επιπλέον η φυσικοθεραπεία με την ωτοθεραπεία δεν πραγματοποιήθηκαν την ίδια περίοδο τραυματισμού του ασθενούς, ούτε η συχνότητα και η ποσότητα των θεραπειών ήταν η ίδια. Οπότε η πλήρης σύγκριση

25 αποτελεσματικότητας της κλασικής φυσικοθεραπείας με την ωτοθεραπεία δεν μπορεί να γίνει. Θα μπορούσε μελλοντικά να πραγματοποιηθεί μια έρευνα για την έξω επικονδυλίτιδα με δύο ομάδες ασθενών με ίδια ή έστω παρόμοια χαρακτηριστικά όπου στην μία ομάδα να πραγματοποιηθεί η κλασική φυσικοθεραπεία και η άλλη να αντιμετωπίσει την έξω επικονδυλίτιδα με ωτοθεραπεία. 3.6 ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑ Η παρούσα εργασία ασχολήθηκε με την αντιμετώπιση της έξω επικονδυλίτιδας σε αθλητή της αντισφαίρησης. Στον ασθενή πραγματοποιήθηκε η κλασική φυσικοθεραπεία και έπειτα ωτοθεραπεία και κινησιοθεραπεία. Η αξιολόγηση των συμπτωμάτων του τραυματισμού (πόνος,εύρος τροχιάς) πραγματοποιήθηκε μέσω έγκυρων και αξιόπιστων οργάνων άλλα και διαδικασιών μέτρησης (κλίμακα VAS, γωνιόμετρο). Κατά τις μετρήσεις φάνηκε σημαντική βελτίωση του πόνου και της δυσκαμψίας με την ωτοθεραπεία και την κινησιοθεραπεία. Η Ωτοδιαγνωτική Ωτοθεραπεία είναι μια διεθνώς αναγνωρισμένη μέθοδος με μεγάλη εγκυρότητα και αξιοπιστία για την ανεύρεση και θεραπεία παθολογικών καταστάσεων στην περιοχή του Ωτός. Κατ επέκταση, φαίνεται πως και σε παθήσεις του αγκώνα, όπως είναι η επικονδυλίτιδα, είναι εξίσου σημαντική, αξιόπιστη, αποτελεσματική και ασφαλής θεραπεία. ΕΥΧΑΡΙΣΤΩ!!! GRAZIE!!!

26 ΑΝΑΦΟΡΕΣ Bazzoni G., (2014). Εισαγωγή στον Ωτοβελονισμό. ΙΤΜΕ. Bleakley, C.M., McDonough, S.M., MacAuley, D.C., (2006). Cryotherapy for acute ankle sprains: a randomized controlled study of two different icing protocols. British Journal of Sports Medicine, 40, p Buchbinder R, et al. (2011). Surgery for lateral elbow pain. Cochrane Database of Systematic Reviews (3). Christakou, A., Zervas, Y., (2007). The effectiveness of imagery on pain, edema and range of motion in athletes with grade II ankle sprain. Physical Therapy in sport, 8, p Derrer D. (2014). Tennis elbow. WebMD Medical Reference. February 27, 2014 Drake L., Vogl W., Mitchell A., (2007). Gray s Anatomy. Πασχαλίδης. (2), p Gori L., Firenzuoli F., (2014). Ear Acupuncture in European Traditional Medicine. US National Library of Medicine National Institutes of Health. Retrieved 19 July Gruchow W. & Duglas P., ( An epidemiologic study of tennis elbow: Incidence, recurrence, and effectiveness of prevention strategies. American Journal of Sports Medicine. 7.4 (1979): Heidari P. et al, (2010). Use of anatomic measurement to guide injection of botulinum toxin for the management of chronic lateral epicondylitis: a randomized controlled trial. Canadian Medical Association Journal (CMAJ), April Nogier P. (1983). Auricolotherapy to Auricolomedicine. Sainte-Ruffine, France: Maisonneuve Pellow, J.E., Brantingham, J.W., (2001). The efficacy of Adjusting the Ankle in the Treatment of Subacute and Chronic Grade I and Grade II Ankle Inversion Sprains. Journal of Manipulative and physiological Therapeutics, 24(1), p "Tennis Elbow - MayoClinic.com, (2010). Mayo Clinic Medical Information and Tools for Healthy Living - MayoClinic.com. 15 Oct Web. 10 Oct Solomon L., Waewick D., Nayagam S., (2007). Σύγχρονη Ορθοπαιδική και Τραυματιολογία, Πασχαλίδης, p Γκούβας Χ., (2010). Συμπεράσματα από θεραπεία 960 ασθενών με επικονδυλίτιδα, Data on File "Tennis Elbow". Σημειώσεις από τα σεμινάρια Ωτοδιαγνωστικής- Ωτοθεραπείας του καθηγητή Γκατζούνη Θεόδωρο. Σωτηρίου Π., Κουίδη Ε. (2009). Η επίδραση της άσκησης στη δράση του αυτόνομου νευρικού συστήματος στην καρδιά. Καρδιολογία, 2-3 : Χρηστάκου Α., Ζέρβας Γ., Ψυχουντάκη Μ., Σταύρου Ν., (2010). Σχέση μεταξύ σοβαρότητας τραυματισμού, ανησυχίας επανατραυματισμού, αγωνιστικής αυτοπεποίθησης και προσοχής. ΑΘΛΗΤΙΚΗ ΨΥΧΟΛΟΓΙΑ, 21,