Τ ο γαγγραινώδες πυόδερμα αποτελεί μια σπάνια. Eνδιαφέρουσα Περίπτωση

Transcript

1 Γαγγραινώδες πυόδερμα σε ασθενή με διαπυητική ιδρωταδενίτιδα. Θετική ανταπόκριση στην κολχικίνη Eνδιαφέρουσα Περίπτωση Σαρακηνός Α. Μπαλαμιώτη Ε. Ζουριδάκη Ε. Κατσαβού Α. Γρηγορίου Σ. Ζακοπούλου Ν. Κοντοχριστόπουλος Γ. Β Κλινική Δερματικών και Αφροδισίων Νόσων, Νοσοκομείο Α. Συγγρός Ðå ñß ëç øç Το γαγγραινώδες πυόδερμα είναι μια σπάνια ουδετεροφιλική δερματοπάθεια, που συνδέεται με πλειάδα αυτοάνοσων νοσημάτων και αιματολογικών κακοηθειών. Παρουσιάζουμε την περίπτωση ασθενούς που εμφάνισε γαγγραινώδες πυόδερμα ενώ παράλληλα νοσούσε από διαπυητική ιδρωταδενίτιδα. Εκθέτουμε την επιτυχή θεραπεία της συνδυασμένης αγωγής κορτικοστεροειδών και κολχικίνης, καθώς και την εξασφάλιση πρόληψης νέων επεισοδίων με χαμηλή δόση κολχικίνης. Pyoderma Gangrenosum in a Patient with Hidradenitis Supparativa. Favorable Response to Colchicine Summa ry Sarakinos A., Balamioti E., Zouridaki E., Katsavou A., Grigoriou S., Zakopoulou N., Kontochristopoulos G. Pyoderma gangrenosum is a rare neutrophilic dermatοsis, that is associated with a number of autoimmune diseases as well as hematologic malignancies. We report a case of a patient who developed pyoderma gangrenosum, whereas at the same time, was suffering from hidradenitis suppurativa. We present the successful treatment with corticosteroids, as well as the prevention of recurrent episodes under low dose of colchicine. ËÅ ÎÅÉÓ ÅÕ ÑÅ ÔÇ ÑÉÏÕ Γαγγραινώδες πυόδερμα, διαπυητική ιδρωταδενίτιδα, κολχικίνη KEY WORDS Pyoderma gangrenosum, hidradenitis suppurativa, colchicine ΕΙΣΑΓΩΓΗ Τ ο γαγγραινώδες πυόδερμα αποτελεί μια σπάνια μη μεταδιδόμενη ουδετεροφιλική δερματοπάθεια, η οποία κλινικά μεν χαρακτηρίζεται από χρόνιες νεκρωτικές δερματικές βλάβες, ιστολογικά δε από έντονη ουδετεροφιλική διήθηση χωρίς πρωτοπαθή αγγειίτιδα. 1,2 Το γαγγραινώδες πυόδερμα είναι ιδιοπαθές σε ποσοστό 25-50%, χωρίς να σχετίζεται με άλλες νοσολογικές οντότητες. Εντούτοις, μπορεί να συνδέεται με πολυάριθμα συστηματικά νοσήματα, τα οποία περιλαμβάνουν τις φλεγμονώδεις νόσους του εντέρου, τη ρευματοειδή αρθρίτιδα, άλλα αυτοάνοσα νοσήματα και αιματολογικές κακοήθειες. 2-6 Ωστόσο, υπάρχουν λίγες βιβλιογραφίες για τη συσχέτιση μεταξύ γαγγραινώδους Eëë. Åðéè. Äåñì. Áöñ. 22: , 2011

2 58 Α. Σαρακηνός, Ε. Μπαλαμιώτη, Ε. Ζουριδάκη και συν. πυοδέρματος και διαπυητικής ιδρωταδενίτιδας, με ή χωρίς κυστική ακμή Δεν είναι ακόμα ξεκάθαρο αν η συνύπαρξη του γαγγραινώδους πυοδέρματος με αυτές τις παθήσεις στοιχειοθετεί μια αιτιολογημένη συσχέτιση ή αποτελεί απλά μια σύμπτωση χωρίς υπόβαθρο. Παρουσιάζεται η περίπτωση ασθενούς με διαπυητική ιδρωταδενίτιδα, ο οποίος εμφάνισε γαγγραινώδες πυόδερμα και θεραπεύτηκε επιτυχώς με κορτικοστεροειδή σε συνδυασμό με χαμηλή δόση κολχικίνης. ΠΑΡΟΥΣΙΑΣΗ ΠΕΡΙΣΤΑΤΙΚΟΥ Άνδρας ασθενής 62 ετών προσήλθε με ιστορικό από έτους υποτροπιαζόντων επώδυνων δερματικών εξελκώσεων στα κάτω άκρα. Οι βλάβες αρχικά εμφανίζονταν με τη μορφή φλυκταινιδίων, τα οποία ε- ξελίσσονταν σε έλκη, και στη συνέχεια, μεγάλωναν και επουλώνονταν αφήνοντας υπερμελάγχρωση. Το ατομικό αναμνηστικό του ασθενούς αποκάλυψε ένα μακρύ ιστορικό διαπυητικής ιδρωταδενίτιδας, καθώς και παλαιάς κυστικής ακμής. Ο ασθενής δεν ανέφερε αρθραλγίες κατά την λήψη του ιστορικού του, ούτε αρθρίτιδα κατά την φυσική εξέταση που ακολούθησε. Η φυσική εξέταση αποκάλυψε ένα ασαφώς περιγεγραμμένο πυορροών έλκος, επώδυνο με νεκρωτική βάση και επηρμένα ερυθροϊώδη όρια, διαστάσεων 4-5 cm στο αριστερό κάτω άκρο του ασθενούς (Εικόνα 1). Το πρόσωπό του εμφάνιζε πολλαπλές ουλές απότοκες της κυστικής ακμής, ενώ πολλαπλά συρίγγια, ουλές και οζίδια παρατηρήθηκαν στην μασχαλιαία χώρα καθώς και στην περιπρωκτική περιοχή (Εικόνα 2). Ο εργαστηριακός έλεγχος ανέδειξε ήπια λευκοκυττάρωση (11,8 x 10 9 /L, φ.τ. 4,0-11,0 x 10 9 /L), α- υξημένη ταχύτητα καθίζησης ερυθρών (65 mm/h, φ.τ mm/h) και αυξημένα επίπεδα IgA (523 mg/dl, φ.τ mg/dl). H ανοσοηλεκτροφόρηση ορού δεν κατέδειξε ανώμαλες ταινίες και δεν α- νιχνεύτηκε η πρωτεΐνη Bence-Jones στα ούρα. Ο ορολογικός έλεγχος για HIV, σύφιλη, ηπατίτιδες, καθώς και το προφίλ αυτοανοσίας του ασθενούς (ANA, Ra-test, αντικαρδιολιπινικά αντισώματα και κρυοσφαιρίνες) ήταν αρνητικά. Η ακτινογραφία θώρακος και η γενική εξέταση ούρων ήταν φυσιολογικές. Το δισδιάστατο Doppler αποκάλυψε μικρή ανεπάρκεια της αρτηριακής και φλεβικής κυκλοφορίας των κάτω άκρων. Η ενδοσκόπηση του ανωτέρου και κατωτέρου γαστρεντερικού σωλήνα κατέδειξε γαστρίτιδα. Η αξονική τομογραφία αποκάλυψε λεμφαδενοπάθεια των βουβωνικών λεμφαδένων. Κατά την καλλιέργεια δείγματος από τη βλάβη, δεν απομονώθηκε παθογόνος μικροοργανισμός. Στην ιστολογική εξέταση του έλκους, παρατηρήθηκε νέκρωση και εξέλκωση του δέρματος και του υποδορίου ιστού συνοδευόμενη από μια έντονη μικτή φλεγμονώδη διήθηση και αγγειίτιδα. Ο άμεσος ανοσοφθορισμός ήταν αρν- Åé êü íá 1 Ελκωτική βλάβη έσω επιφάνειας αριστερής ποδοκνημικής άρθρωσης. ÅËËÇÍÉÊÇ ÅÐÉÈÅÙÑÇÓÇ ÄÅÑÌÁÔÏËÏÃÉÁÓ ÁÖÑÏÄÉÓÉÏËÏÃÉÁÓ

3 ΓΑΓΓΡΑΙΝΩΔΕΣ ΠΥΟΔΕΡΜΑ ΣΕ ΑΣΘΕΝΗ ΜΕ ΔΙΑΠΥΗΤΙΚΗ ΙΔΡΩΤΑΔΕΝΙΤΙΔΑ. ΘΕΤΙΚΗ ΑΝΤΑΠΟΚΡΙΣΗ ΣΤΗΝ ΚΟΛΧΙΚΙΝΗ 59 Åé êü íá 2 Πυογόνος ιδρωταδενίτιδα α- ριστερής μηροβουβωνικής περιοχής. ητικός. Τα παραπάνω εργαστηριακά ευρήματα ήταν σύμφωνα με την κλινική διάγνωση του γαγγραινώδους πυοδέρματος. Στον ασθενή αρχικά χορηγήθηκε πρεδνιζολόνη 40 mg ημερησίως σε συνδυασμό με κολχικίνη 2 mg ημερησίως, με αποτέλεσμα την ταχύτατη βελτίωση της κλινικής του εικόνας σε 2 εβδομάδες. Επιπρόσθετα, συστάθηκε τοπική περιποίηση του έλκους με εφαρμογή αλοιφής μουπιροκίνης και χρήση υδροκολλοειδών. Η δόση της πρεδνιζολόνης μειώθηκε σταδιακά και τελικά διακόπηκε μετά από έξι εβδομάδες. Ο ασθενής συνέχισε την αγωγή με κολχικίνη σε δοσολογία 1 mg ημερησίως μέχρι την πλήρη επούλωση του έλκους (Εικόνα 3). Μετά από διάστημα εννέα μηνών, ο ασθενής βρίσκεται ακόμα υπό θεραπεία συντήρησης με κολχικίνη σε δόση 0.5 mg ημερησίως, χωρίς να έχει παρατηρηθεί υποτροπή της νόσου. Παράλληλα με το γαγγραινώδες πυόδερμα, βελτιώθηκε και η εικόνα της διαπυητικής ιδρωταδενίτιδας και τα συρίγγια αποξηράθηκαν. Με εξαίρεση ενός επεισοδίου διαρροϊκών κενώσεων διάρκειας δύο ημερών στην αρχή Åé êü íá 3 Πλήρης επούλωση της ελκωτικής βλάβης 6 μήνες μετά την χορήγηση κολχικίνης. Ôüìïò 22, Ôåý ïò 2, Απρίλιος - Ιούνιος 2011

4 60 Α. Σαρακηνός, Ε. Μπαλαμιώτη, Ε. Ζουριδάκη και συν. της θεραπείας, δεν παρατηρήθηκαν άλλες ανεπιθύμητες ενέργειες. ΣΥΖΗΤΗΣ Η Ο ακριβής παθογενετικός μηχανισμός του γαγγραινώδους πυοδέρματος είναι σε μεγάλο βαθμό άγνωστος, υπάρχει όμως η πεποίθηση ότι εμφανίζεται σαν εκδήλωση τροποποιημένης ανοσολογικής αντίδρασης, καθώς πολλές μεταβολές σε κυτταρικό και ανοσολογικό επίπεδο έχουν καταγραφεί, όπως α- υξημένη παραγωγή TNF-a, ανώμαλη λειτουργία των Τ-λεμφοκυττάρων και απώλεια της φαγοκυτταρικής ι- κανότητας των μονοκυττάρων. Στην υπόθεση αυτή συνηγορεί και η συχνή συνύπαρξη γαγγραινώδους πυοδέρματος με διάφορα ανοσολογικά και μη ανοσολογικά νοσήματα. Η συνύπαρξη γαγγραινώδους πυοδέρματος, διαπυητικής ιδρωταδενίτιδας και κυστικής ακμής έχει περιγραφεί στο παρελθόν σε έναν ασθενή, υποδηλώνοντας την κοινή αιτιοπαθογένεια των τριών αυτών νοσημάτων. 7 Σε πρόσφατη δημοσίευση ανευρίσκεται η συνύπαρξη των τριών αυτών ασθενειών σε δύο ακόμη ασθενείς. Η κλινική τριάδα γαγγραινώδους πυοδέρματος, διαπυητικής ιδρωταδενίτιδας και ακμής αντιπροσωπεύει μια νέα κλινική οντότητα για την οποία προτείνεται από τους συγγραφείς το ακρωνύμιο του συνδρόμου PASH. 11 Στο περιστατικό που περιγράφουμε ο ασθενής μας δεν εμφανίζει ενεργό ακμή, παρουσιάζει όμως ουλές απότοκες κυστικής ακμής. Η περίπτωση του ασθενούς μας θα μπορούσε να προστεθεί στα περιστατικά που α- ναφέρονται στη διεθνή βιβλιογραφία με τη συνύπαρξη των τριών προαναφερθέντων νοσημάτων. Εξάλλου η απουσία αρθρίτιδας αποκλείει την ύπαρξη του συνδρόμου PAPA, που χαρακτηρίζεται από γαγγραινώδες πυόδερμα, κυστική ακμή καθώς και μη σηπτική αρθρίτιδα. Η αντιμετώπιση του γαγγραινώδους πυοδέρματος είναι δύσκολη και λόγω της σπανιότητας της νόσου η πληροφόρηση έχει βασιστεί σε περιορισμένες μη τυχαιοποιημένες μελέτες και αναφορές μεμονωμένων περιστατικών. Η θεραπεία της ήπιας και σοβαρής μορφής του γαγγραινώδους πυοδέρματος περιλαμβάνει συνήθως υψηλές δόσεις συστηματικών κορτικοστεροειδών, σαν πρώτης γραμμής αγωγή, και ε- φόσον η νόσος τεθεί υπό έλεγχο, συνίσταται η εισαγωγή ενός μη κορτιζονούχου παράγοντα (για παράδειγμα ανοσοκαταστολείς, ανοσοτροποποιητές και α- ναστολείς της δράσης των ουδετεροφίλων). 1 Τελευταία, ένας αξιοσημείωτος αριθμός άρθρων έχει δημοσιευτεί, ως προς την περιγραφή του ρόλου των anti-tnf παραγόντων στη θεραπεία του γαγγραινώδους πυοδέρματος. 12 Αντιουδετεροφιλικοί παράγοντες όπως σουλφόνες, μινοκυκλίνη, κλοφαζιμίνη και θαλιδομίδη έχουν επίσης δοκιμαστεί με επιτυχία. 3 Η επιλογή της κολχικίνης για τον συγκεκριμένο ασθενή, έγινε με βάση την τεκμηριωμένη α- ποτελεσματικότητα της, σε πολυάριθμες φλεγμονώδεις δερματικές παθήσεις χαρακτηριζόμενες από ουδετεροφιλική διήθηση (Ν. Αδαμαντιάδη- Behçet, σύνδρομο Sweet, λευκοκυτταροκλαστική αγγειίτιδα). 13 Η αποτελεσματικότητα της κολχικίνης στο γαγγραινώδες πυόδερμα, ελάχιστα έχει περιγραφεί στην στη βιβλιογραφία, ενώ ο ακριβής μηχανισμός δράσης της παραμένει άγνωστος. Οι αντιμιτωτικές, αντιφλεγμονώδεις και ανοσοτροποποιητικές της ιδιότητες φαίνεται ότι έχουν ευεργετική επίδραση στους ασθενείς με γαγγραινώδες πυόδερμα (Πίνακας 1). Επιπλέον, στην περίπτωση του ασθενούς μας υπήρξε σημαντική βελτίωση και στη συνυπάρχουσα διαπυητική ιδρωταδενίτιδα. Σημαντική βελτίωση των καταστάσεων αυτών, παρατηρήθηκε με τους αντιουδετεροφιλικούς παράγοντες μινοκυκλίνη και σουλφασαλαζίνη. Αν και ο ακριβής μηχανισμός παθογένεσης της διαπυητικής ιδρωταδενίτιδας δεν είναι ξεκάθαρος, πλην του ορμονικού παράγοντα και της γενετικής προδιάθεσης, έχει Κυριότεροι μηχανισμοί δράσης κολχικίνης Σχηματισμός συμπλόκων με τουβουλίνη, μια δομική πρωτεΐνη των μικροσωληναρίων Διακοπή της μίτωσης στο στάδιο της μετάφασης Παρεμπόδιση βασικών λειτουργιών των λευκοκυττάρων και ιδιαίτερα των πολυμορφοπύρηνων (PMN) Αναστολή χημειοταξίας ΡΜΝ λευκοκυττάρων Μείωση ικανότητας προσκόλλησης ΡΜΝ στα ενδοθήλια των αγγείων Αύξηση c-amp και αναστολή απελευθέρωσης λυσοσωματικών ενζύμων από μακροφάγα Αναστολή απελευθέρωσης ισταμίνης από μαστοκύτταρα Παρέμβαση στο μεταβολισμό του αραχιδονικού οξέος Αναστολή σύνθεσης κολλαγόνου και ενίσχυση κολλαγονόλυσης Μείωση έκκρισης ανοσοσφαιρινών από πλασματοκύτταρα Περιορισμός έκφρασης υποδοχέων του ΤΝF στα μακροφάγα Μείωση της HLA-DR έκφρασης στα επιθηλιακά κύτταρα και παραγωγής IL-1 Ðß íá êáò 1 ÅËËÇÍÉÊÇ ÅÐÉÈÅÙÑÇÓÇ ÄÅÑÌÁÔÏËÏÃÉÁÓ ÁÖÑÏÄÉÓÉÏËÏÃÉÁÓ

5 ΓΑΓΓΡΑΙΝΩΔΕΣ ΠΥΟΔΕΡΜΑ ΣΕ ΑΣΘΕΝΗ ΜΕ ΔΙΑΠΥΗΤΙΚΗ ΙΔΡΩΤΑΔΕΝΙΤΙΔΑ. ΘΕΤΙΚΗ ΑΝΤΑΠΟΚΡΙΣΗ ΣΤΗΝ ΚΟΛΧΙΚΙΝΗ 61 επίσης προταθεί διαταραχή της λειτουργίας των ουδετεροφίλων. 9,18 Στο σημείο αυτό φαίνεται ότι εστιάζεται και η θετική δράση της κολχικίνης. Στην περίπτωση μας τα κορτικοστεροειδή σε συνδυασμό με την κολχικίνη, είχαν σαν αποτέλεσμα την ταχεία α- νάρρωση του ασθενούς. Η συνέχεια της θεραπείας με μικρές δόσεις κολχικίνης εξασφάλισαν την αποτροπή νέων επεισοδίων. Συμπερασματικά η κολχικίνη σε μικρές δόσεις είναι αποτελεσματική, ασφαλής και καλά αποδεκτή από τους ασθενείς, ενώ μπορεί να θεωρηθεί ιδανικός παράγοντας εξοικονόμησης κορτιζόνης στη μακροχρόνια θεραπεία του γαγγραινώδους πυοδέρματος. ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ 1. MJ. Camilleri, J.L. Pace. Pyoderma Gangrenosum. In Katsambas AD, Lotti TM (eds). European Handbook of Dermatological Treatments, 2nd ed, Springer-Verlag, Berlin 2003: Powell FC, Schroeter AL, Su WPD, et al. Pyoderma gangrenosum: a review of 86 patients. Q Med 1985; 217: Mlika RB, Riahi I, Fenniche S, et al. Pyoderma gangrenosum: a report of 21 cases. Int J Dermatol 2002; 41: Wollina U. Pyoderma gangrenosum--a review. Orphanet J Rare Dis 2007; 15:2: Von den Driesch P. Pyoderma gangrenosum. A report of 44 patients with follow-up. Br J Dermatol 1997; 137: Ruocco E, Sangiuliano S, Gravina AG et al. Pyoderma gangrenosum: an updated review. J Eur Acad Dermatol 2009; 23: Shenefelt PD. Pyoderma gangrenosum associated with cystic acne and hidradenitis suppurativa controlled by adding minocycline and sulfasalazine to the treatment regimen. Cutis 1996; 57: Libow LF, Friar DA. Arthropathy associated with cystic acne, hidradenitis suppurativa, and perifolloculitis capitis abscedens et suffodiens: Treatment with isotretinoin. Cutis 1999; 64: Ah-Weng A, Langtry JA, Velangi S et al. Pyoderma gangrenosum associated with hidradenitis suppurativa. Clin Exp Dermatol 2005;30: García-Rabasco AE, Esteve-Martínez A, Zaragoza- Ninet V et al. Pyoderma gangrenosum associated with hidradenitis suppurativa: a case report and review of the literature. Actas Dermosifiliogr 2010; 101: Braun Falco M, Kovnerystyy O, Lohse P et al. Pyoderma gangrenosum, acne, and suppurativa hidradenitis (PASH)- a new autoinflammatory syndrome distinct from PAPA syndrome. J Am Acad Dermatol. 2012; 66: Rigopoulos D, Korfitis C, Gregoriou S, et al. Infliximab in dermatological treatment beyond psoriasis. Expert Opin Biol Ther 2008; 8: Bibas R, Gaspar NK, Ramos-e-Silva M. Colchicine for dermatologic diseases. J Drugs Dermatol 2005; 4: Kontochristopoulos G, Stavropoulos PG, Gregoriou S, et al. Treatment of pyoderma gangrenosum with lowdose colchicine. Dermatology 2004; 209: Rampal P, Benzaken S, Schneider S, et al. Colchicine in pyoderma gangrenosum. Lancet 1998; 351: Paolini O, Hébuterne X, Flory P, et al. Treatment of pyoderma gangrenosum with colchicine. Lancet 1995; 345: Parren LJ, Nellen RG, van Marion AM et al. Penile pyoderma gangrenosum: successful treatment with colchicine. Int J Dermatol 2008;47 Suppl 1: Dvorak VC, Root RK, Macgregor RR. Host defense mechanism in hidradenitis suppurativa. Arch Dermatol 1977; 113: Áë ëç ëï ãñá ößá: Ã. Kοντοχριστόπουλος Íï óï êï ìåßï Á. Óõã ãñüò, 2η Δερματολογική Κλινική Äñá ãïý ìç 5, Êá é óá ñéá íþ, Αθήνα Ôçë.: , Fax: gkontochris@gmail.com Ôüìïò 22, Ôåý ïò 2, Απρίλιος - Ιούνιος 2011

6