Οβασικός στόχος της αποκατάστασης της υγείας των µαλακών και των σκληρών ιστών καθώς και της λειτουργικότητάς

Transcript

1 2:35 PM Page 32 Α Ι Σ Θ Η Τ Ι Κ Η Ε Π Α Ν Ο Ρ Θ Ω Τ Ι Κ Η Ο Ο Ν Τ Ι Α Τ Ρ Ι Κ Η Όψεις αισθητικού τύπου Περιστατικό µε χρήση κεραµικού υλικού µε βάση το λευκίτη OSWALDO SCOPIN DE ANDRADE, DDS, MSC, PHD Είναι διευθυντης επιστηµονικού προγράµµατος Εµφυτευµατολογίας και Αισθητικής Οδοντιατρικής του Πανεπιστηµίου SE- NAC της Βραζιλίας GILBERTO A. BORGES, DDS, MSC, PHD Είναι επίκουρος καθηγητής του Τµήµατος Οδοντιατρικών Υλικών και Επανορθωτικής Οδοντιατρικής στο Πανεπιστήµιο Uberaba της Βραζιλίας RONALDO HIRATA, DDS, MSC, PHD Είναι διευθυντής επιστηµονικού προγράµµατος Επανορθωτικής Οδοντιατρικής στο Κέντρο Οδοντιατρικής Επιµόρφωσης και Εκπαίδευσης στο Σάο Πάολο της Βραζιλίας JOSE CARLOS ROMANINI CDT Είναι οδοντοτεχνίτης και εξειδικευµένος κεραµίστας στη Βραζιλία Οβασικός στόχος της αποκατάστασης των πρόσθιων δοντιών είναι η επίτευξη της τέλειας αρµονίας µεταξύ της υγείας των µαλακών και των σκληρών ιστών καθώς και της λειτουργικότητάς τους. Μία από τις πιό προβλέψιµες στρατηγικές στην Αισθητική Οδοντιατρική είναι η χρήση των κεραµικών όψεων. Αυτές οι όψεις πορσελάνης έχουν γίνει µία αξιόπιστη τεχνική για δυσχρωµατικά, φθαρµένα, µε κακή διαµόρφωση και σπασµένα δόντια λόγω της συντηρητικής θεραπείας που εφαρµόζεται και των βιοµι- µητικών τους ιδιοτήτων. Οι συντηρητικές θεραπευτικές προσεγγίσεις όπως η λεύκανση και οι άµεσες αποκαταστάσεις από σύνθετη ρητίνη έχουν βελτιωθεί µε συνέπεια να περιορίζονται οι ενδείξεις για συγκολληµένες κεραµικές αποκαταστάσεις σε οδοντικές δυσχρωµίες που αντίστανται στη λεύκανση και στην ανάγκη για ση- µαντικές µορφολογικές τροποποιήσεις για αισθητικούς και λειτουργικούς λόγους και εκτεταµένες αποκαταστάσεις πρόσθιων προβληµατικών δοντιών. Οι κεραµικές όψεις έχουν εξελιχθεί σε µία αξιόπιστη στρατηγική αποκατάστασης αν αναλογιστούµε τα σταθερά ποιοτικά χαρακτηριστικά τους σε συνδυασµό µε τη βιοσυµβατότητα, την αντίσταση στην αποτριβή, την κατάλληλη διαφάνεια και τη σταθερότητα χρώµατος και περιγράµµατος. Επίσης, έχει αποδειχθεί ότι συγκεντρώνουν ελάχιστες πλάκες και σε βαθµό µικρότερο συγκριτικά µε τα φυσικά δόντια µε συνέπεια να µειώνεται ο κίνδυνος ερεθισµού των ούλων. Οι συγκολληµένες κεραµικές αποκαστάσεις επιτυγχάνουν µία µοναδικά επιτυχηµένη κλινική απόδοση λόγω του καινοτόµου σχεδίου παρασκευής που επιτρέπει τη διατήρηση της άθικτης αδα- µαντίνης µε συνέπεια όχι µόνο να βελτιώνεται η αντοχή της συγκόλλησης αλλά και η µακροπρόθεσµη κλινική διατήρηση. Σε µία πρόσφατη µελέτη, οι όψεις πορσελάνης βρέθηκε να έχουν υψηλό ποσοστό διατήρησης (94,4% στα 12 χρόνια) κάτι που επιβεβαιώνεται και στη σχετική βιβλιογραφία. Η επιτυχηµένη κλινική τους απόδοση οφείλεται στη διατήρηση της αδαµαντίνης που τους εξασφαλίζει βελτιωµένο δεσµό σε σχέση µε την οδοντίνη, χαµηλότερη ευαισθησία µετά τη συγκόλληση, βελτιωµένη υποστήριξη του κεραµικού υλικού και λιγότερες ενδοδοντικές παρεµβάσεις. Η διατήρηση της αδαµαντίνης εξαρτάται από τη σχεδίαση της παρασκευής. Η αφαίρεση της προστοµιακής αδαµαντίνης µπορεί να τυποποιηθεί προκειµένου να αποκατασταθεί ανάλογα ο αρχικός όγκος της αδαµαντίνης. Ο καθορισµός του τελικού όγκου του δοντιού είναι ένα απαραίτητο στοιχείο για την επίτευξη επαρκούς πάχους π.χ. σε παρασκευές που βασίζονται σε προυπάρχουσα οδοντική επιφάνεια σαν οδηγό ενώ τα φθαρ- µένα και µεγάλης ηλικίας δόντια δεν έχουν την τάση να διατηρούν άθικτη την αδαµαντίνη και την ένωση οδοντίνης-αδαµαντίνης. Με την κλασική µέθοδο παρασκευής αποκαλύπτεται σηµαντικό µέρος της οδοντίνης ιδίως στις αυχενικές και όµορες επιφάνειες. Η αποκάλυψη της οδοντίνης συντελεί σε µία µη προβλέψιµη διάρκεια ζωής δεδοµένου ότι η τεχνική συγκόλλησης θέλει ιδιαίτερη προσοχή στην οδοντίνη. Συγκριτικά µε τις παραδοσιακές τεχνικές, µελετήθηκε η αποκάλυψη της οδοντίνης και διαπιστώθηκε ότι µε την ανεξέλεγκτη και χωρίς σηµεία αναφοράς τεχνική, το 1/4 σχεδόν της παρασκευασµένης επιφάνειας ήταν αποκαλυµένη οδοντίνη ενώ διαφορετικά και µε την τεχνική των αυλάκων βάθους, η αποκαλυµένη οδοντίνη έφτανε στο µισό της παρασκευασµένης επιφάνειας. Επίσης, η αποκάλυψη της οδοντίνης αυξάνει τον κίνδυνο ανάπτυξης τερηδόνας και την ευαισθησία µετά την αποκατάσταση ενώ αντενδείκνυται σε νεαρούς ασθενείς µε µεγάλο ποφλικό θάλαµο. Όµως, το καινοτόµο σχέδιο πα- 32

2 2:35 PM Page 33 Αισθητική Επανορθωτική Οδοντιατρική Ε ικ. 1 Ει κ. 2 Ε ικ. 3 Ει κ. 4 Ε ικ. 5 Ει κ. 6 Ε ικ. 7 Ει κ. 8 Ε ικ. 9 Ει κ. 1 0 Ε ικ. 11 Ει κ. 1 2 µε βάση της ανατοµικές παραµέτρους των φυσικών δοντιών. Σ αυτό το στάδιο ο τεχνίτης αποκαθιστά τα πρόσθια δόντια µιµούµενος την εικόνα και τη διαµόρφωση της επιφάνειας των φυσικών δοντιών (εικ. 3). Το πρόπλασµα µε την έγκριση του ασθενή διαµορφώθηκε µε βάση το κέρωµα που διαµορφώθηκε στο αρχικό εκµαγείο και κατόπιν µεταφέρθηκε στο στόµα για κλινική αξιολόγηση όσον αφορά το σχήµα, το µέγεθος και το µήκος. Στην επόµενη συνεδρία συγκεντρώθηκαν όλα τα στοιχεία µε βάση το πρόπλασµα όπως οι ψηφιακές φωτογραφίες και τα εκµαγεία προσοµοίωσης και αναλύθηκαν για κλινική εφαρµογή. Σ αυτό το στάδιο κατασκευάστηκε ένας νέος δείκτης από σιλικόνη στο αρχικό εκµαγείο µε βάση το κέρωµα. Ο δείκτης τοποθετήθηκε στο στόµα του ασθενή για να ελεγχθεί ο διαθέσιµος ελεύθερος χώρος για το κεραµικό υλικό (εικ. 4). Κατόπιν κατασκευάστηκε µία δεύτερη µήτρα και η προστοµιακή της πλευρά αποκόπηκε µε βάση το περίγραµµα και τις διαµορφώσεις της ουλοδοντικής αύλακας. Αυτή η µήτρα συµπληρώθηκε εν µέρει µε αυτοπολυµεριζόµενη ρητίνη τύπου οδοντίνης και το σύνολο του συστήµατος τοποθετήθηκε και διατηρήθηκε στη θέση του ενώ όλα τα προσβάσιµα σηµεία καθαρίστηκαν από την περίσσεια της ρητίνης. Η προσοµοίωση του τελικού όγκου του δοντιού (εικ. 5) ήταν ο οδηγός για την τελική παρασκευή του δοντιού. ρασκευής βασίζεται σε ένα πρόσθετο κέρωµα και στη δηµιουργία ενός προπλάσµατος. Στην προτεινόµενη διαδικασία, η παρασκευή βασίζεται σε ένα κέρωµα που υπολογίζει τον αρχικό όγκο του δοντιού και το σχήµα και µε βάση αυτό τον υπολογισµό µπορούµε να παρασκευάσουµε ένα πρόπλασµα της αποκατάστασης απευθείας στο στόµα των ασθενών. Η συγκεκριµένη τεχνική θα αναπτυχθεί αργότερα σ αυτό το άρθρο. Η ελάχιστα επεµβατική παρασκευή για όψεις µας δίνει ένα σηµαντικό πλεονέκτηµα συγκριτικά µε τις συµβατικές παρασκευές για στεφάνες αν λάβουµε υπόψη ότι η αφαίρεση ιστών που χρειάζεται για µία µεταλλοκεραµική στεφάνη είναι κατά 4,3 φορές µεγαλύτερη από την παρασκευή για κεραµική όψη και κατά 2,4 φορές µεγαλύτερη από την παρασκευή για µία ολοκεραµική αποκατάσταση, όπως φαίνεται σε σχετική µελέτη. Οι συγκολληµένες αποκαταστάσεις πορσελάνης µας δίνουν ένα επαρκές και οµοιόµορφο πάχος προστοµιακής αδαµαντίνης που είναι απαραίτητο για την ισορροπία των λειτουργικών πιέσεων που ασκούνται στα πρόσθια δόντια. Μία κεραµική αποκατάσταση 0,5 χιλ. µας δίνει ένα ενδιαφέρον κλινικό αποτέλεσµα συνδυάζοντας την αντοχή και στην αισθητική απόδοση. ιαγνωστικό κέρωµα και πρόπλασµα Η ανάλυση της δοµής της υπάρχουσας αδαµαντίνης έχει εξαιρετική σηµασία για τον καθορισµό του βασικού στόχου της αισθητικής αποκατάστασης. Η προσθήκη κεριού προυποθέτει µία γενικότερη ανάλυση που βασίζεται συνδυασµένα στα χαρακτηριστικά των δοντιών, στο χαµόγελο και την ηλικία του ασθενή, στο τόξο των ανταγωνιστών, στην αρχιτεκτονική των ούλων αλλά και στη συνολική έκφραση της προσωπικότητας του ασθενή. Η περίπτωση που περιγράφουµε σ αυτό το άρθρο είναι µία τυπική περίπτωση σήµερα και βασίζεται σε αισθητικές προυποθέσεις λόγω επαγγελµατικών αναγκών. Ένα µοντέλο νεαρής ηλικίας προσήλθε στην κλινική του πανεπιστηµίου µας αναζητώντας µία διαδικασία βελτίωσης του χαµόγελού της και αλλαγής του σχήµατος και του χρώµατος των δοντιών της (εικ. 1 και 2). Αφού συζητήσαµε µαζί της και της αναπτύξαµε όλες τις εναλλακτικές λύσεις, επέλεξε µία αισθητική αποκατάσταση των 4 άνω τοµέων µε κεραµικές αποκαταστάσεις. Στο εργαστήριο ο τεχνίτης προσθέτει κερί στο αρχικό εκµαγείο Στρατηγική παρασκευής των δοντιών Η συντηρητική προσέγγιση που παρουσιάζουµε προυποθέτει παρασκευή ακριβείας των δοντιών προκειµένου να αποκατασταθεί ο αρχικός όγκος. Μπορούν να τηρηθούν κάποιοι βασικοί κανόνες για τη διάσωση σηµαντικής µάζας υγιών ιστών και όχι µόνο οδοντίνης αλλά και για τη διάσωση της σηµαντικής ένωσης οδοντίνης-αδαµαντίνης. Οι αισθητικές όψεις συνιστάται να έχουν 0,5 χιλ. στον αυχένα, 0,7 χιλ. στο µέσο και στο κοπτικό τριτηµόριο και 1,5 χιλ. στην περιοχή της τοµικής κάλυψης. Όπως ήδη αναφέραµε υπάρχουν δύο τεχνικές παρασκευής των δοντιών εκ των οποίων η µία καθοδηγείται από την επιφάνεια των δοντιών που υπάρχουν και η άλλη από τον τελικό όγκο που ήδη προδιαγράψαµε µε το κέρωµα και σ αυτό το άρθρο θα περιγράψουµε αυτή τη δεύτερη τεχνική. Η παρασκευή των δοντιών για συγκολληµένες αποκαταστάσεις πορσελάνης µε βάση τον τελικό όγ- 33

3 2:35 PM Page 34 Αισθητική Επανορθωτική Οδοντιατρική κο βασίζεται σε ένα σηµαντικό εργαλείο για τον τροχισµό της αδα- µαντίνης και αυτό είναι ένας καλά προσαρµοσµένος και µε οριζόντια αποκοπή δείκτης σιλικόνης που κατασκευάζεται από το κέρωµα. Προτού αρχίσουµε τον προστοµιακό τροχισµό τοποθετούµε το δείκτη σιλικόνης προκειµένου να φανούν τα σηµεία των οδοντικών επιφανειών που χρειάζονται ελάχιστη παρασκευή (εικ. 6). Με παράµετρο τον τελικό ογκο του δοντιού, γίνεται ο επιφανειακός τροχισµός µε τη χρήση του προπλάσµατος σαν βάση αναφοράς. Μ αυτό τον τρόπο ο γιατρός µπορεί να αξιολογήσει τον απαιτού- µενο τροχισµό σε δύο περιοχές του δοντιού εξασφαλίζοντας την ιδανική διατήρηση της αδαµαντίνης (εικ. 7). Το πιό καθοριστικό στάδιο του τροχισµού της αδαµαντίνης γίνεται µε τη βοήθεια δύο απλών φρεζών διαµαντιού στρογγυλού σχή- µατος. Εδώ χρειάζονται µε ακρίβεια τα ειδικά εργαλεία αποκοπής βάθους. Με την πρώτη φρέζα, η διαφορά µεταξύ της διαµέτρου της φρέζας και της διαµέτρου του στελέχους της πρέπει να φτάνει τα 1,4 χιλ. µε συνέπεια να έχουµε βάθος αποκοπής 0,7 χιλ. όταν το στέλεχος της φρέζας τοποθετείται επί του κοπτικού τριτηµορίου της προστοµιακής επιφάνειας. Η φρέζα τοποθετείται µέχρι το στέλεχός της να εφάπτεται στο κοπτικό τριτη- µόριο της προστοµιακής επιφάνειας και δηµιουργείται µία οριζόντια αύλακα η οποία σηµειώνεται µε µελάνι. Με παρόµοιο τρόπο γίνεται και η δεύτερη αύλακα αλλά τώρα η διαφορά της διαµέτρου του κοπτικού άκρου της φρέζας και του στελέχους της πρέπει να είναι 1 χιλ. µε συνέπεια να έχουµε βάθος αύλακας 0,5 χιλ. όταν η φρέζα τοποθετείται επί της ένωσης µεταξύ του µέσου και του κοπτικού τριτηµόριου της επιφάνειας του δοντιού. Και αυτή η αύλακα σηµειώνεται µε µελάνι (εικ. 7). Το υπόλοιπο πρόπλασµα µπορεί να διαµορφωθεί ώστε να φαίνονται τα σηµεία που εντοπίστηκαν µε µελάνι, δηλαδή οι περιοχές που χρειάζονται ιδιαίτερο τροχισµό (εικ. 8). Προχωράµε σε έναν αρχικό όµορο διαχωρισµό για να διευκολυνθεί η τοποθέτηση του δείκτη, να βελτιωθεί η απόδοση του όµορου ορίου κατά την αποτύπωση και να διευκολυνθεί στη συνέχεια η κατασκευή των γύψινων κολοβωµάτων κατά την εργαστηριακή διαδικασία. Κατόπιν χρησιµοποιήθηκε µία παραδοσιακού τύπου φρέζα για ελαφρά λοξοτοµή (αποστρογγυλεµένο άκρο, ελαφρά κωνική) κατά µήκος του επιµήκη άξονα του δοντιού και µέχρι να εξαλειφθούν πλήρως τα σηµεία µε τη µελάνη. Το βάθος που θα προκύψει είναι το βάθος που χρειάζεται για τις συγκολληµένες όψεις και έτσι δηµιουργείται αυτόµατα επαρκής χώρος όταν οι ενδείξεις µε µελάνη εξαφανιστούν. Έχει ιδιαίτερη σηµασία ο διπλός έλεγχος για την επιβεβαίωση του επαρκούς βάθους και χρησι- µοποιείται ένας δείκτης από το κέρωµα που έχει αποκοπεί οριζόντια για να επιβεβαιωθεί ο διαθέσιµος χώρος της προστοµιακής επιφάνειας στο κοπτικό, µέσο και αυχενικό τριτηµόριο (εικ. 9). Το σύστηµα που χρησιµοποιείται για τον έλεγχο του διαφορετικού οριζόντιου επιπέδου της παρασκευής µπορεί να εφαρµοστεί µε την αποκοπή του δείκτης σιλικόνης στα 3 επίπεδα και τη δηµιουργία ενός δείκτη µε πολλαπλά στρώµατα. Με έναν άλλο δείκτη ελέγχουµε τον υπερώιο ελεύθερο χώρο των 1,5 χιλ. (εικ. 10). Οι εργασίες τελειοποίησης αρχικά περιλαµβάνουν την τοποθέτηση ενός απωθητικού νήµατος που έχει σαν σκοπό την ελαφρά απώθηση των ούλων προκειµένου να βελτιωθεί η ορατότητα κατά την τελειοποίηση του ουλικού ορίου. Γι αυτό το λόγο εφαρµόζεται µία τεχνική ελάχιστου τραυµατισµού κατά την τοποθέτηση. Για να µειωθεί ο κίνδυνος εργαστηριακής αποτυχίας και να διευκολυνθεί η εργασία του κεραµίστα, οι εργασίες τελειοποίησης µπορούν να µας δόσουν µία παρασκευή και ένα οριστικό αποτύπωµα υψηλής ποιότητας. Γι αυτό πρέπει να τελειοποιούµε την παρασκευή ώστε να µην υπάρχουν έντονες γωνίες, να υπάρχει επαρκής χώρος για το κεραµικό υλικό, να έχουν οµαλό περίγραµµα και να µην υπάρχουν υποσκαφές (εικ. 11). Τέλος, ένα σηµαντικό στάδιο πριν από τη λήψη του τελικού αποτυπώµατος είναι η άµεση απόφραξη της οδοντίνης που µπορεί να γίνει µε την κάλυψη των αποκαλυµένων περιοχών της οδοντίνης µε ένα συγκολλητικό παράγοντα οδοντίνης. Έχουν περιγραφεί πολλά κλινικά πλεονεκτήµατα κατά τη φάση της προσωρινής αποκατάστασης όπως η προστασία πολφού-οδοντίνης και η αποφυγή της ευαισθησίας και της διείσδυσης µικροβίων. Σ αυτή την περίπτωση οι παρασκευές παρέµειναν στην αδαµαντίνη και έτσι δε χρειάστηκε να γίνει άµεση απόφραξη της οδοντίνης. Τελικό αποτύπωµα Ο συνδυασµός παρασκευής ακριβείας του δοντιού και επαρκούς προετοιµασίας και διαχείρισης των ουλικών ιστών µαζί µε την τεχνική αποτύπωσης ενός σταδίου και διπλού µίγµατος θα µας δόσουν την κατάλληλη απόδοση της εικόνας των παρασκευών και των γύρω ιστών. Γι αυτό χρησιµοποιούνται δύο νήµατα απώθησης στην ουλοδοντική αύλακα. Το πρώτο νήµα µε µικρή διάµετρο τοποθετειται στην αύλακα πριν από τις εργασίες τελειοποίησης και θα παραµείνει εκεί κατά τη λήψη του αποτυπώ- µατος προκειµένου να αποφραχθεί η αύλακα και να περιοριστεί η ροή του ουλικού υγρού. Το δεύτερο νήµα θα τοποθετηθεί πιό επιφανειακά για να απωθηθούν οι ιστοί στην είσοδο της αύλακας και αυτό το νήµα µπορεί να έχει µεγαλύτερο πάχος. Για τη σωστή απώθηση των ούλων το δεύτερο νήµα πρέπει να παραµείνει µέσα στην αύλακα επί τουλάχιστον 5 πριν από τη λήψη του αποτυπώ- µατος προκειµένου να επιτευχθεί η διόγκωσή του µε την απορρόφηση νερού. Συνιστάται η χρήση σιλικονούχων υλικών αθροιστικού τύπου λόγω της ακρίβειας που εµφανίζουν σε πολλαπλές εγχύσεις γύψου και της διαπιστωµένης ελαστικότητάς τους και αντίστασής τους στην αποκοπή. Για να διευκολυνθεί η είσοδος του δισκαρίου στο στόµα του ασθενή χρησιµοποιήθηκε ένα σύστηµα απώθησης των χειλέων. Μετά τον τελικό πολυµερισµό του αποτυπωτικού υλικού αφαιρούµε το δισκά- 34

4 2:38 PM Page 36 Αισθητική Επανορθωτική Οδοντιατρική Ει κ. 1 3 Εικ. 14 Ει κ. 1 5 Ει κ. 1 6 Ει κ. 1 7 Εικ. 18 Ει κ. 1 9 Ει κ. 2 0 Ει κ. 2 1 Εικ. 22 Ει κ. 2 3 Ει κ. 2 4 ριο από το στόµα και ελέγχουµε το αποτύπωµα (εικ. 12). Παίρνουµε µία καταγραφή της δήξης και της σύγκλεισης µε σιλικονούχο υλικό καταγραφής. Προσωρινές αποκαταστάσεις Μετά το τελικό αποτύπωµα κατασκευάζεται η προσωρινή αποκατάσταση µε τη χρήση µιάς άκαµπτης µήτρας από σιλικόνη που γεµίζεται µε αυτοπολυµεριζόµενη ακρυλική ρητίνη και τοποθετείται επάνω στις παρασκευές µέχρι να ολοκληρωθεί ο πολυµερισµός. Στις επιφάνειες του δοντιού γίνεται εστιακή αδροποίηση της αδαµαντίνης (εικ. 13) και ακολουθεί έκπλυση και στέγνωµα. Οι προσωρινές όψεις εφαρµόζονται µε µηχανική συγκράτηση και δεν χρησιµοποιούµε κάποια κονία συγκόλλησης. Η τελειοποίηση και στίλβωση γίνονται µέσα στο στόµα του ασθενή µε ελαστικούς κώνους για σύνθετη ρητίνη. Στην παρυφή των ούλων, η διαδικασία τελειοποίησης γίνεται µε ένα κοπτικό εργαλείο Νο 12 (εικ. 14). Μετά από αυτές τις εργασίες εφαρµόζεται και πολυµερίζεται ένα αποφρακτικό υλικό για προσωρινές αποκαταστάσεις (εικ. 15). λου αιµόστασης µε λεπτά νήµατα, οι µαλακοί ιστοί ήσαν απόλυτα υγιείς µετά από 15 ηµέρες (εικ. 16). Επελέγη σαν συντηρητική παρασκευή µία αδροποιούµενη κεραµική αποκατάσταση υψηλής διαφάνειας (εικ. 17). Της οριστικής εφαρµογής των κεραµικών αποκαταστάσεων, προηγήθηκε µία Εικ. 25 οκιµή και συγκόλληση των οριστικών κεραµικών αποκαταστάσεων Λόγω του ελεγχόµενου πρωτοκο- 36 διαδικασία δοκιµής για την επιλογή της καλύτερης απόχρωσης για τη ρητινώδη κονία. Μετά την αφαίρεση της προσωρινής αποκατάστασης χρησιµοποιήθηκε ένας εύκαµπτος δίσκος διαµαντιού για την αφαίρεση του συγκολλητικού από την αδροποιηµένη περιοχή του δοντιού. Συνήθως, για τη διαδικα- Εικ. 26 σία δοκιµής, δεν χρειάζεται αναισθητοποίηση του ασθενή γιατί η παρασκευή γίνεται στην αδαµαντίνη. Η έγκριση της τελικής αισθητικής εικόνας από τον ασθενή, συµφωνούσε µε την άποψη του οδοντοτεχνίτη και του γιατρού. Σ αυτή τη φάση έγινε αναισθησια στον ασθενή για να αποφευχθούν τυχόν ενοχλήσεις κατά τη συγκόλληση και τις εργασίες τελειοποίησης. Ένα λεπτό νήµα απώθησης τοποθετήθηκε µέσα στην ουλοδοντική αύλακα εµποτισµένο µε αιµοστατικό παράγοντα και ακολούθησε η τοποθέτηση ελαστικού αποµονωτήρα για την αποφυγή της επαφής µε το σάλιο και τη διευκόλυνση των εργασιών, ενώ σ αυτή τη φάση ελέγχθηκε και πάλι η κεραµική αποκατάσταση για τυχόν όµορες ρυθµίσεις (εικ. 18). Οι όψεις κατασκευάστηκαν µε κεραµικό υλικό µε βάση το λευκίτη και αδροποιήθηκαν µε υδροφθορικό οξύ 5-9% επί 60. Η επιφάνεια εκπλύθηκε για την αποµάκρυνση του οξέος και η όψη εµβαπτίστηκε σε δοχείο νερού µε αποσταγµένο νερό. Έγινε χρήση λουτρού υπερήχων επί 5 για τον καθαρισµό της εσωτερικής επιφάνειας. Η επιφάνεια στεγνώθηκε και εφαρµόστηκε επί 2 ένας παράγοντας σιλάνης ενώ η εξαέρωση του διαλύτη ολοκληρώθηκε µε συνεχή ροή αέρα. Η εσωτερική

5 2:38 PM Page 37 Αισθητική Επανορθωτική Οδοντιατρική επιφάνεια της αποκατάστασης καλύφθηκε µε ένα στρώµα υδρόφοβου συγκολλητικού παράγοντα και ακολούθησε ένα ήπιο ρεύµα αέρα ενώ δεν πολυµερίστηκε σ αυτή τη φάση. Ένα κάλυµµα µαύρου χρώµατος προστατεύει την κεραµική όψη κατά τις εργασίες αδροποίησης του δοντιού για να αποφευχθεί ο πολυµερισµός του συγκολλητικού. Επειδή οι παρασκευές γίνονται στην αδαµαντίνη, η επιφάνεια κάθε δοντιού αδροποιήθηκε επί 30 µε φωσφορικό οξύ 37%, εκπλύθηκε και στεγνώθηκε. Το ίδιο συγκολλητικό υλικό που χρησιµοποιήθηκε στο εσωτερικό των αποκαταστάσεων χρησιµοποιήθηκε και στην επιφάνεια της αδαµαντίνης και εφαρµόστηκε ένα ήπιο ρεύµα αέρα για την λέπτυνση του στρώµατος του συγκολλητικού το οποίο δεν πολυµερίστηκε. Χρησιµοποιήθηκε το ήδη επιλεγµένο χρώµα της φωτοπολυµεριζόµενης ρητινώδους κονίας στο εσωτερικό των ήδη προετοιµασµένων κεραµικών αποκαταστάσεων και τοποθετήθηκαν στο δόντι. Μετά την προσεκτική αφαίρεση της ρητινώδους κονίας, εφαρµόστηκε φωτισµός LED χαµηλής ισχύος επί 40 σε κάθε επιφάνεια και χρησιµοποιήθηκε ένα τζελ µε βάση τη γλυκερίνη για την αποκλεισµό του αέρα που πολυµερίστηκε πάλι επί 20 ανά επιφάνεια. Η περίσσεια της ρητινώδους κονίας αφαιρέθηκε ένα καινούργιο και αιχµηρό εργαλείο κοπής για την αποφυγή της δηµιουργίας χαραγών στην προστοµιακή επιφάνεια του κεραµικού υλικού. Εδώ πρέπει να τονίσουµε ότι πρέπει να συγκολλάται κάθε φορά µόνο µία όψη. Π.χ. στη συγκεκριµένη περίπτωση, η συγκόλληση αρχίζει µε την όψη στο δόντι 22. Μετά τον πλήρη πολυµερισµό της ρητινώδους κονίας ελέγχονται οι όµορες επαφές για την αποκατάσταση στο 21 (εικ. 19) και κατόπιν η εσωτερική επιφάνεια προετοιµάζεται όπως περιγράψαµε και γίνεται η διαδικασία συγκόλλησης βήµα-βήµα. Μετά τη συγκόλληση όλων των όψεων γίνεται λεπτοµερής και προσεκτική τελειοποίηση µε αποτριπτικές ταινίες. Αφαιρείται ο ελαστικός αποµονωτήρας και γίνονται οι ρυθµίσεις της σύγκλεισης µε ένα σύστηµα στίλβωσης διαµαντιού για κεραµικά υλικά. Αν είναι εφικτό µπορείτε να δείτε την αισθητική απόδοση και την υγεία των ουλικών ιστών µετά από 6 µήνες (εικ. 20, 21, 22) και το τελικό χαµόγελο όπως το ζήτησε ο ασθενής (εικ. 23). Μετά από 6 µήνες ο ασθενής ενηµερώθηκε για την τακτική διαδικασία καθαρισµού των αποκαταστάσεων και η κλινική αξιολόγηση µετά από 2 χρόνια φαίνεται στις εικ. 24 και 25. Συµπεράσµατα Η κλινική επιτυχία των αισθητικών όψεων εξαρτάται από 3 βασικούς παράγοντες που είναι η διατήρηση της αδαµαντίνης, οι εργασίες συγκόλλησης και οι προσεκτικές ρυθµίσεις της σύγκλεισης. Όλες αυτές οι παράµετροι ικανοποιούνται µόνο όταν ο γιατρός και ο τεχνίτης γνωρίζουν καλά τις βιολογικές προυποθέσεις και τα οδον- τιατρικά υλικά και εφαρµόζουν αυτές τις γνώσεις τους όσον αφορά τους περιορισµούς και τις αντίστοιχες ενδείξεις. Σκοπός αυτού του άρθρου ήταν να αποδοθούν παραστατικά τα σηµαντικά στάδια για την επίτευξη µιάς αξιόπιστης αισθητικής αποκατάστασης που σέβεται την υγεία των ούλων και τη µασητική λειτουργία, αφού τεθεί στη διαδικασία της λειτουργικότητας του στόµατος. ÓÛË ÈÂ ı π ƒπ π & ª Ã ª ºˆÎ Ô 47, ı Ó ËÏ.: , Fax: info@casadent.gr, 37