«Κλινική Φαρμακολογία και Θεραπευτική»

Transcript

1 ΔΗΜΟΚΡΙΤΕΙΟ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟ ΘΡΑΚΗΣ ΤΜΗΜΑ ΙΑΤΡΙΚΗΣ Μεταπτυχιακό Πρόγραμμα Σπουδών «Κλινική Φαρμακολογία και Θεραπευτική» Διπλωματική εργασία ΣΥΓΚΡΙΤΙΚΗ ΜΕΛΕΤΗ ΤΗΣ ΕΠΙΔΡΑΣΗΣ ΤΗΣ ΝΕΦΕΛΟΠΟΙΟΥΜΕΝΗΣ ΑΔΡΕΝΑΛΙΝΗΣ ΚΑΙ ΣΑΛΒΟΥΤΑΜΟΛΗΣ ΣΤΗΝ ΜΕΤΡΟΥΜΕΝΗ ΜΕ ΤΗΝ ΜΕΘΟΔΟ TIDAL BREATHING ΑΝΑΠΝΕΥΣΤΙΚΗ ΛΕΙΤΟΥΡΓΙΑ ΠΑΙΔΙΩΝ ΠΡΟΣΧΟΛΙΚΗΣ ΗΛΙΚΙΑΣ ΜΕ ΟΞΕΙΑ ΒΡΟΓΧΙΟΛΙΤΙΔΑ ΚΑΡΑΓΕΩΡΓΙΟΥ ΑΘΗΝΑ Επιβλέπων: Αναπληρωτής Καθηγητής Παιδιατρικής Δ.Π.Θ. ΕΜΜΑΝΟΥΗΛ ΠΑΡΑΣΚΑΚΗΣ ΑΛΕΞΑΝΔΡΟΥΠΟΛΗ

2 Ευχαριστίες Η παρούσα Μεταπτυχιακή Εργασία εκπονήθηκε στα πλαίσια του Μεταπτυχιακού Προγράμματος Σπουδών «Φαρμακολογία και Θεραπευτική» του τμήματος της Ιατρικής του Δημοκρίτειου Πανεπιστημίου Θράκης, υπό την επίβλεψη του Αναπληρωτή Καθηγητή Παιδιατρικής κ. Εμμανουήλ Παρασκάκη. Καταρχάς, θα ήθελα να ευχαριστήσω θερμά τον επιβλέποντα μου κ. Εμμανουήλ Παρασκάκη για την αμέριστη βοήθεια του κατά την διάρκεια του ερευνητικού μέρους της εργασίας, για την καθοδήγησή του όσων αφορά την ανάλυση των αποτελεσμάτων καθώς και στην συγγραφεί του τελικού κειμένου της μεταπτυχιακής εργασίας. Η συνεργασία μου μαζί του θα μείνει ανεξίτηλα γραμμένη στην μνήμη μου και για τις γνώσεις που μου προσέφερε πάνω στον τομέα της Παιδοπνευμονολογίας αλλά και όσων αφορά τις ανθρώπινες καθημερινές στιγμές που περάσαμε κατά την διάρκεια των εξωτερικών ιατρείων. Επίσης, θα ήθελα να ευχαριστήσω τον καθηγητή μου στο Πρόγραμμα Μεταπτυχιακών Σπουδών, Καθηγητή κ. Γεώργιο Κολιό για την συμπαράστασή του καθόλη την διάρκεια του μεταπτυχιακού και να του ευχηθώ πάντα να έχει το ίδιο πάθος να μεταλαμπαδεύει τις γνώσεις του στη νέα γενιά των συναδέλφων που θα ακολουθήσουν τους επόμενους κύκλους του Μεταπτυχιακού Προγράμματος. Ιδιαίτερη μνεία θα κάνω για δύο συμφοιτητές μου στο Μεταπτυχιακό Πρόγραμμα την κα Ειρήνη Γεωρέλη που μου συμπαραστάθηκε καθόλη την διάρκεια του προγράμματος και είναι τιμή μου που έγινε νονά της κόρης μου και τον κ. Γιώργο Τσακελίδη για την αμέριστη βοήθεια του στη συλλογή των περιστατικών και την συνεχή εμψύχωση και στήριξη. Τέλος, θα ήθελα να ευχαριστήσω την οικογένεια μου, την μητέρα μου Πόπη Γερακούδη και τον σύζυγο μου Γιάννη Γκιόκα που χωρίς 2

3 την βοήθεια, την προτροπή και την υποστήριξη τους δεν θα είχα καταφέρει να ολοκληρώσω την Μεταπτυχιακή εργασία που κρατάτε στα χέρια σας. Η εργασία είναι αφιερωμένη στην κόρη μου Καλλιόπη, που ήταν παρούσα καθ όλη την διάρκεια του Μεταπτυχιακού Προγράμματος μιας και έμαθα για την εγκυμοσύνη μου σε ένα από τα τριήμερα των μαθημάτων στην Αλεξανδρούπολη. Όπως λέγανε και οι συμφοιτητές μου «αυτό είναι παιδί του Μεταπτυχιακού». 3

4 ΠΕΡΙΕΧΟΜΕΝΑ Α. Περίληψη.7 Β. Γενικό Μέρος...9 Β. Το αναπνευστικό σύστημα...9 Β.1 Πνευμονικοί όγκοι και χωρητικότητα...9 Β.2 Παθήσεις του αναπνευστικού συστήματος Γενικά.11 Β.2.1 Συχνές παθήσεις του αναπνευστικού συστήματος στα παιδιά..14 Β.3 Βρογχιολίτιδα-Γενικά.17 Β.3.1 Ταξινόμηση με βάση το αίτιο 17 Β.3.2 Ταξινόμηση με βάση το πρότυπο της φλεγμονής.18 Β.3.3 Ταξινόμηση με βάση το πρότυπο της ίνωσης 20 Β.4 Βρογχιολίτιδα στα παιδιά..20 Β.4.1 Κλινική εικόνα..21 Β.4.2 Επιδημιολογία 24 Β.4.3 Παράγοντες κινδύνου.24 Β.4.4 Διάγνωση 26 Β Εκτίμηση των κλινικών ευρημάτων..27 Β Παλμική οξυμετρία..28 Β Εκτίμηση των εργαστηριακών εξετάσεων...29 Β Εκτίμηση των ακτινολογικών ευρημάτων 30 Β Έλεγχος των αερίων του αίματος.31 4

5 Β Συμπτωματολογία που οδηγεί στην ανάγκη νοσηλείας των ασθενών..31 Β.4.5 Προβλήματα κατά τη διάγνωση της βρογχιολίτιδας..33 Β.4.6 Πρόγνωση...34 Β.4.7 Πρόληψη..34 Β.4.8 Αντιμετώπιση του ασθενούς με βρογχιολίτιδα...35 Β Φαρμακευτική αγωγή και βρογχιολίτιδα..36 Β Αδρεναλίνη 36 Β Σαλβουταμόλη..39 Β Τερβουταλίνη 40 Β Βρωμιούχο ιπρατρόπιο...41 Β Μεθυλξανθίνες..42 Β Χρήση αντιβιοτικών και βρογχιολίτιδα.43 Β Χρήση φαρμάκων έναντι των ιών που προκαλούν βρογχιολίτιδα..44 Β Χρήση κορτικοστεροειδών και βρογχιολίτιδα..45 Β Συνδυασμένη χρήση κορτικοστεροειδών και βρογχοδιασταλτικών στη βρογχιολίτιδα 47 Β Χορήγηση ανταγωνιστών των υποδοχέων των λευκοτριενίων και βρογχιολίτιδα.47 Β Χρήση υπέρτονου διαλύματος χλωριούχου νατρίου και βρογχιολίτιδα..48 Β.4.9 Αναπνευστική φυσικοθεραπεία 49 Β.4.10 Χορήγηση Heliox και βρογχιολίτιδα...50 Β.4.11 Υποστηρικτική θεραπεία κατά τη βρογχιολίτιδα..51 Β Χορήγηση οξυγόνου.51 Β Μηχανική αναπνευστική υποστήριξη.52 5

6 Β Χορήγηση τροφής και υγρών σε ασθενείς με βρογχιολίτιδα..53 Β Ρινική αποσυμφόρηση.55 Γ. Σκοπός...55 Δ. Υλικά Μέθοδοι 56 Δ.1 Tidal Breathing Analysis...56 Δ.2 Δειγματοληψία 58 Δ.3 Διαδικασία...59 Δ.4 Ερωτηματολόγιο.59 Δ.5 Στατιστική ανάλυση 59 Ε. Αποτελέσματα...60 ΣΤ. Συζήτηση.66 Η. Συμπεράσματα.68 Θ. Summary...70 Ι. Βιβλιογραφία

7 Α. Περίληψη Εισαγωγή: Η βρογχιολίτιδα είναι ένα πολύ κοινό νόσημα στη βρεφική ηλικία και η πρώτη αιτία εισαγωγής στο νοσοκομείο σε παιδιά ηλικίας από 0 έως 24 μηνών. Σκοπός της εργασίας είναι να συγκρίνει την αποτελεσματικότητα δύο ευρέως χρησιμοποιούμενων φαρμάκων, της Αδρεναλίνης και της Σαλβουταμόλης, στη θεραπεία της βρογχιολίτιδας με την βοήθεια της Tidal breathing μέτρησης. Μέθοδος: Με την μέθοδο Tidal Breathing μετρήθηκαν συνολικά 65 παιδιά από τα οποία 54 νοσηλευόταν στην Πανεπιστημιακή Παιδιατρική κλινική του Π.Γ.Ν.Αλεξανδρούπολης και τα 11 ήταν παιδιά που επισκέφθηκαν τα Ε.Ι. του Παιδοπνευμονολογικού Ιατρείου. Από την μελέτη αποκλείστηκαν 6 λόγω έλλειψης πλήρους ατομικού και οικογενειακού ιστορικού. Όλοι οι συνοδοί απάντησαν σε ένα ερωτηματολόγιο που δημιουργήσαμε ειδικά για την μελέτη μας για να συλλέξουμε όσες περισσότερες πληροφορίες μπορούσαμε για το ατομικό και οικογενειακό ιστορικό του ασθενούς. Αποτελέσματα: Η μέση ηλικία των 59 παιδιών ήταν 6,5 6,3 μήνες με εύρος από 1 μηνός μέχρι 24 μηνών. Συμμετείχαν 24 κορίτσια και 35 αγόρια. Στην ομάδα της Αδρεναλίνης μετρήθηκαν 20 παιδιά και στην ομάδα της Σαλβουταμόλης 39. Συνολικά από τα 59 παιδιά που έλαβαν φαρμακευτική αγωγή τα 29 είχαν βελτίωση στην μέτρηση post PVEF%VE και 30 δεν είχαν βελτίωση. Συγκρίνοντας τις δύο ομάδες με βάση την διαφορά αντιστρεψιμότητας (RVPEF) για την ομάδα της Αδρεναλίνης ήταν 30,2 18,9% και για την ομάδα της Σαλβουταμόλης ήταν 23 13%. Από την σύγκριση της RVPEF% των δύο ομάδων δεν αναβρέθηκε πλεονέκτημα στη χρήση κάποιου από τα δύο φαρμάκων. Τα παιδιά που έλαβαν Αδρεναλίνη είχαν τιμές VPEF/VE1(38,72 8,27) χαμηλότερες από αυτά που έλαβαν Σαλβουταμόλη(44,88 10,68). Επίσης τα παιδιά που είχαν έκζεμα είχαν χαμηλότερες τιμές VPEF/VE1(38,72 2,8) σε σχέση με αυτά που δεν είχαν (45,34 1,5). Δεν παρατηρήθηκε καμιά διαφορά στις τιμές 7

8 VPEF/VE1 μεταξύ των παιδιών που νοσούσαν από RSV(45,35 3) και αυτών που δεν νοσούσαν από το συγκεκριμένο ιό( 42,25 3,4). Συμπεράσματα: Τόσο η Αδρεναλίνη όσο και η Σαλβουταμόλη είναι φάρμακα κατάλληλα για τον έλεγχο της απάντησης στη βρογχοδιαστολή σε βρέφη με βρογχιολίτιδα. Η μέθοδος Tidal breathing είναι αξιόπιστη μέθοδος για την μέτρηση της αναπνευστικής λειτουργίας και της απάντησης στη βρογχοδιαστολή σε παιδιά με βρογχιολίτιδα. Τα παιδιά που έχουν ατοπικό προφίλ έχουν μεγαλύτερη βελτίωση της αναπνευστικής λειτουργίας μετά την χρήση βρογχοδιασταλτικών και άρα μεγαλύτερη πιθανότητα ανάπτυξης άσθματος. Λέξεις κλειδιά: Βρογχιολίτιδα, Σαλβουταμόλη, Αδρεναλίνη, Tidal Breathing. 8

9 Β. Γενικό μέρος Β Το αναπνευστικό σύστημα Οι οργανισμοί, μονοκύτταροι και πολυκύτταροι, για να επιβιώσουν χρειάζονται ενέργεια. Την ενέργεια αυτή την παράγουν από μία τεράστια ποικιλία χημικών αντιδράσεων το μεγαλύτερο ποσοστό των οποίων περιλαμβάνει οξυγόνο. Επιπρόσθετα, οι οργανισμοί πρέπει να απομακρύνουν προϊόντα του μεταβολισμού που δεν τους είναι απαραίτητα, όπως το διοξείδιο του άνθρακα (CO2). Αυτές οι διαδικασίες επιτελούνται πολύ απλά στους μονοκύτταρους οργανισμούς καθώς η πρόσληψη οξυγόνου και η αποβολή διοξειδίου του άνθρακα μπορεί να γίνει άμεσα, κάτι το οποίο δεν μπορεί να συμβεί σε πολυπλοκότερους οργανισμούς, όπως ο άνθρωπος. Έτσι, ο άνθρωπος έχει αναπτύξει ένα πολύπλοκο σύστημα, το αναπνευστικό σύστημα, το οποίο είναι υπεύθυνο να εκτελέσει τις συγκεκριμένες λειτουργίες. Οι συγκεκριμένες διαδικασίας, δηλαδή η πρόσληψη οξυγόνου από τον εισπνεόμενο αέρα και η απελευθέρωση διοξειδίου του άνθρακα από το αίμα αναφέρονται ως αναπνευστική διαδικασία. Πέραν της αναπνευστικής διαδικασίας, το αναπνευστικό σύστημα, συμμετέχει και σε άλλες λειτουργίες του οργανισμού όπως είναι η άμυνα, η φώνηση, η διατήρηση της οξεοβασικής ισορροπίας, η ρύθμιση της συγκέντρωσης διαφόρων μορίων στην κυκλοφορία καθώς και η λύση των θρόμβων που δημιουργούνται στο αίμα. Όμως οι παραπάνω ζωτικής σημασίας διαδικασίες για να επιτελεστούν απαιτούν στενή και ομαλή συνεργασία όλων των τμημάτων του εξαιρετικά πολύπλοκου, δομικά, αναπνευστικούς συστήματος (Gkimpa-Tziampiri, 1999). Β.1 Πνευμονικοί όγκοι και χωρητικότητα Η φυσιολογική λειτουργία των πνευμόνων και η ομαλή ολοκλήρωση της αναπνευστικές λειτουργίας μπορεί να ελεγχθεί εάν παρατηρηθούν διάφορες παράμετροι που σχετίζονται με τον όγκο 9

10 του αέρα που εισπνέεται-εκπνέεται. Διάφοροι όγκοι αέρα και χωρητικότητες μετρούνται για την παρατήρηση της ομαλής λειτουργίας των πνευμόνων. Αναλυτικότερα, ο όγκος αέρα που διακινείται στο αναπνευστικό σύστημα κατά τη διάρκεια κάθε ήρεμης αναπνοής ονομάζεται αναπνεόμενος όγκος αέρα (tidal volume). Οι φυσιολογικές τιμές ποικίλουν αλλάζουν κατά τη διάρκεια της ζωής του ανθρώπους και κυμαίνονται στα 15ml στο βρέφη ενώ στον ενήλικο άνδρα φθάνει τα 500ml. Αν και δεν το αντιλαμβανόμαστε κατά την εκπνοή δεν αποβάλλεται όλη η ποσότητα αέρα που υπάρχει στους πνεύμονες. Ο όγκος αέρα που παραμένει στους πνεύμονες μετά το τέλος μίας ήρεμης εκπνοής ονομάζεται λειτουργική υπολειπόμενη χωρητικότητα (Functional Residual Capacity) ή τελοεκνευστικός όγκος. Οι φυσιολογικές τιμές της λειτουργικής υπολειπόμενης χωρητικότητας είναι 80ml για τα βρέφη και για τους ενήλικες 2400ml και συνήθως αποτελεί το 40% της ολικής πνευμονικής χωρητικότητας. Ακόμη και μετά από μέγιστη εκπνοή δεν εκπνέεται όλη η ποσότητα αέρα που υπάρχει στους πνεύμονες. Η ποσότητα που παραμένει ονομάζεται υπολειπόμενο όγκος (Residual Volume). Εκτός των παραπάνω σημαντική είναι και η ολική πνευμονική χωρητικότητα (Total Lung Capacity) η οποία ορίζεται ως ο όγκος αέρα που προσλαμβάνεται μετά από βαθιά εισπνοή. Η ολική πνευμονική χωρητικότητα είναι το άθροισμα της εισπνευστικής χωρητικότητας (Inspiratory Capacity) και της λειτουργικής υπολειπόμενης χωρητικότητας. Τέλος, άλλοι όγκοι, οι τιμές των οποίων είναι χαρακτηριστικές της λειτουργίας του αναπνευστικού συστήματος είναι η ζωτική χωρητικότητα (Vital Capacity) που είναι ο όγκος που εκπνέεται από τη μέγιστη εισπνευστική θέση προς τη μέγιστη εκπνευστική θέση, ο εισπνευστικός εφεδρικός όγκος (Inspiratory Reserve Volume) που περιγράφει τον όγκο αέρα που αντιστοιχεί μεταξύ του αναπνεόμενου όγκου και της ολικής πνευμονικής χωρητικότητας και ο εκπνευστικός εφεδρικός όγκος 10

11 που αντιστοιχεί στο όγκο μεταξύ της λειτουργικής υπολειπόμενης χωρητικότητας και του υπολειπόμενου όγκου. Αποκλίσεις από τις φυσιολογικές τιμές των παραπάνω όγκων υποδηλώνουν πρόβλημα της αναπνευστικής λειτουργίας. Ο κάθε όγκος από αυτούς που αναφέρθηκαν παραπάνω έχει συσχετιστεί με κάποια ανωμαλία του αναπνευστικού. Ειδικότερα κατά την εμφάνιση περιορισμού ελαττώνεται σημαντικά η ολική πνευμονική χωρητικότητα ενώ όταν έχουμε παγίδευση αέρα η οποία μπορεί να προκληθεί τόσο με ανοιχτό όσο και με κλειστό αεραγωγό η λειτουργική υπολειπόμενη χωρητικότητα αποκλίνει από τις φυσιολογικές τιμές (Vander et al., 2001). Β.2 Παθήσεις του αναπνευστικού συστήματος - Γενικά Η πολυπλοκότητα του αναπνευστικού συστήματος και ο μεγάλος αριθμός των δόμων που το αποτελούν έχει ως αποτέλεσμα την παρατήρηση πολλών παθήσεων που εμφανίζονται σε διαφορετικά σημεία του αναπνευστικού συστήματος που στις περισσότερες περιπτώσεις εκδηλώνεται με διαφορετική συμπτωματολογία και κλινικά ευρήματα. Βέβαια το γεγονός πως πρόκειται για παθήσεις που προσβάλλουν το ίδιο σύστημα οδηγεί πολλές φορές σε δυσκολία διάκρισης της πάθησης από τον κλινικό ιατρό. Το σημείο το οποίο προσβάλλεται καθώς και κάποιες φορές η αιτία που προκάλεσε τη νόσο δημιουργούν μία κατηγοριοποίηση των ασθενειών του αναπνευστικού συστήματος. Ειδικότερα, από τις πιο σοβαρές καθώς και κοινές παθήσεις του αναπνευστικού συστήματος είναι αυτές των αεραγωγών με την χρόνια αποφρακτική πνευμονοπάθεια να αποτελεί μία ιδιαίτερα σοβαρή κατάσταση με το άσθμα, τη βρογχιολίτιδα καθώς και τις βρογχεκτασίες να ανήκουν στην ίδια κατηγορία ασθενειών. Πάθηση των αεραγωγών είναι και η κυστική ίνωση μία κληρονομική νόσος ιδιαίτερα χαρακτηρισμένη καθώς πέραν των κλινικών της εκδηλώσεων έχει αποδειχθεί πως κληρονομείται σύμφωνα με του κανόνες του Mendel με αυτοσωμικό υπολειπόμενο τύπο κληρονομικότητας. 11

12 Επίσης, οι χρόνιες πνευμονοπάθειες αποτελούν ιδιαιτέρως σοβαρές περιπτώσεις παθήσεων του κατώτερου αναπνευστικού. Τέτοιες παθήσεις είναι η νευροϊνωμάτωση καθώς και η ιδιοπαθής διάμεση πνευμονοπάθεια. Από την άλλη πλευρά, το πνευμονικό οίδημα, μία κατάσταση που αναπτύσσεται στο εσωτερικό των πνευμόνων, μπορεί να προκαλέσει εκτεταμένη βλάβη με αρνητικά αποτελέσματα για την υγεία του ασθενούς. Ο όρος πνευμονικό οίδημα περιλαμβάνει διάφορες καταστάσεις οι οποίες έχουν ως κοινό χαρακτηριστικό την εμφάνιση οιδήματος αλλά διαφέρουν ως προς το σημείο αλλά και την αιτία που το προκάλεσε. Παρατηρείται λοιπόν, πως οι πιο σοβαρές εκδηλώσεις δυσμενών για τον οργανισμό καταστάσεων, εμφανίζονται στο σημαντικότερο ίσως τμήμα του αναπνευστικού συστήματος που είναι πνεύμονες. Πέραν το παραπάνω, άλλες παθήσεις των πνευμόνων είναι οι μεταβολικές και οι αναπτυξιακές παθήσεις όπως διάφορες ανωμαλίες των πνευμονικών φλεβών και αρτηριών καθώς και οι ανοσολογικές παθήσεις με παραδείγματα τα διάφορα νοσήματα του συνδετικού ιστού καθώς και τις αγγειίτιδες και την πνευμονική αιμορραγία. Η πρόκληση θρόμβων οδηγούν σε μία άλλη κατηγορία παθήσεων των πνευμόνων τις θρομβοεμβολικές παθήσεις όπως είναι η πνευμονική θρομβοεμβολή καθώς και η σηπτική εμβολή. Η πνευμονική εμβολή συμβαίνει μετά την απόφραξη της πνευμονικής αρτηρίας και σε ορισμένες περιπτώσεις είναι τόσο σοβαρή που μπορεί να οδηγήσει τον ασθενή ακόμη και στο θάνατο. Η κύρια αιτία είναι ο σχηματισμός θρόμβου σε κάποιο άλλο σημείο του οργανισμού, ο οποίος αποκολλήθηκε από το σημείο που δημιουργήθηκε και με την κυκλοφορία κατέληξε στα αγγεία των πνευμόνων. Τα άτομα προχωρημένης ηλικίας, οι καπνιστές, κλινήρεις και χειρουργημένα άτομα που μένουν σε ακινησία για μεγάλο χρονικό διάστημα εμφανίζουν αυξημένο κίνδυνο να εκδηλώσουν εμβολή. Ιδιαίτερες θρομβοεμβολικές παθήσεις είναι οι διάφορες πνευμονικές εκδηλώσεις που παρατηρούνται σε ασθενείς με δρεπανοκυτταρική αναιμία. 12

13 Ξεχωριστή κατηγοριοποίηση δημιουργείται, επίσης, για τις παθήσεις των πνευμόνων που προκαλούνται από εξωγενής παράγοντες. Παρατηρούνται λοιπόν διάφορα λοιμώδη νοσήματα των πνευμόνων τα οποία οφείλονται σε μία ποικιλία παθογόνων μικροοργανισμών όπως είναι διάφορα βακτήρια, μύκητες και πρωτόζωα. Ιδιαίτερο ενδιαφέρον παρουσιάζουν οι εκδηλώσεις των πνευμόνων εξαιτίας του ιού HIV, όπου παρατηρείται πνευμονική λοίμωξη ή και πνευμονικές νεοπλασίες. Εκτός των εκδηλώσεων που οφείλονται σε μικροοργανισμούς υπάρχουν οι παθήσεις των πνευμόνων που είναι αποτέλεσμα της εισπνοής ανόργανων ουσιών, όπως το πυρίτιο, ο άνθρακας και ο αμίαντος, της έκθεσης σε διάφορα αέρια, δηλητήρια και φάρμακα καθώς και της έκθεσης σε ακτινοβολία. Σε όλες αυτές τις περιπτώσεις παρατηρούνται διάφορες πνευμονικές βλάβες που κάποιες φορές είναι ιδιαιτέρως σοβαρές. Τέλος, μία ομάδα νόσων σχετική που τους πνεύμονες που απασχολεί ιδιαιτέρως την ιατρική και όχι μόνο κοινότητα είναι τα διάφορα νεοπλάσματα των πνευμόνων. Ο καρκίνος του πνεύμονα αποτελεί τον συχνότερα εμφανιζόμενο τύπο καρκίνου παγκοσμίως και αποτελεί την κύρια αιτία θανάτου τόσο σε άνδρες όσο και σε γυναίκες. Η αιτία της εμφάνισης του είναι η υιοθέτηση αρνητικών συνηθειών στην καθημερινή ζωή, όπως είναι το κάπνισμα αλλά και η συνεχής έκθεση σε ουσίες που προκαλούν την ανάπτυξη καρκίνου. Άλλοι τύποι καρκίνου που παρατηρούνται στο αναπνευστικό σύστημα είναι διάφοροι επιθηλιακοί όγκοι ή μεσεγχυματικά νεοπλάσματα. Πέραν των παθήσεων των πνευμόνων διάφορες άλλες καταστάσεις αποτελούν κατηγορίες παθήσεων του αναπνευστικού συστήματος. Έτσι, έχουμε την εμφάνιση διαφόρων λοιμώξεων του ανώτερου αναπνευστικού καθώς και διάφορες τραυματικές κακώσεις του θώρακα που μπορεί να έχουν επιπτώσεις όχι μόνο στους πνεύμονες αλλά και στο θωρακικό τοίχωμα, το μεσοθωράκιο και τον υπεζωκότα. Τα παραπάνω εκδηλώνουν επίσης και διάφορες παθήσεις που δεν σχετίζονται με τις κακώσεις του πνεύμονα. Έτσι 13

14 έχουμε παθήσεις όπως είναι η ίνωση του υπεζωκότα, η μεσοθωρακίτιδα στην κατηγορία των παθήσεων του μεσοθωράκιου ενώ στις παθήσεις του διαφράγματος και θωρακικού τοιχώματος κατατάσσονται οι ανωμαλίες της θέσης και της κινητικότητας του διαφράγματος, η διαφραγματοκήλη καθώς και οι ανωμαλίες του θωρακικού κλωβού, των πλευρών και του στέρνου (Fraser et al., 2005). Β.2.1 Συχνές παθήσεις του αναπνευστικού συστήματος στα παιδιά Τα νοσήματα του αναπνευστικού συστήματος δεν εμφανίζονται σε μεγάλη συχνότητα μόνο στην ενήλικη ζωή αλλά και κατά την παιδική ηλικία. Οι συνθήκες στις οποίες μεγαλώνει ένα βρέφος ή ένα παιδί καθώς και διάφοροι κληρονομικοί παράγοντες επηρεάζουν το σχετικώς πιο ευαίσθητο αναπνευστικό σύστημα των βρεφών και των παιδιών προκαλώντας τόσο παροδικά όσο και χρόνια νοσήματα τα οποία διακρίνονται ανάλογα με το τμήμα του συστήματος που προσβάλλεται πιο έντονα. Έτσι, παρατηρούνται λοιμώξεις του ανώτερου αναπνευστικού, λοιμώξεις τραχείας/λάρυγγα, νοσήματα που επηρεάζουν τους βρόγχους και τους πνεύμονες. Στις λοιμώξεις του ανώτερου αναπνευστικού, που είναι και οι πιο συχνές από όλες τις παθήσεις που προσβάλλουν το αναπνευστικό σύστημα στο σύνολο του, περιλαμβάνονται όλα τα νοσήματα που εμφανίζονται και προσβάλλουν τη ρίνα και τους παραρρίνιους κόλπους, το φάρυγγα καθώς και ωτά. Στη συγκεκριμένη κατηγορία ανήκουν διάφορες κοινές παθήσεις όπως είναι το κοινό κρυολόγημα που συνήθως οφείλεται σε κάποιον ιό και προκαλεί ρινική συμφόρηση και σε κάποιες περιπτώσεις πυρετό, η φαρυγγίτιδα και η αμυγδαλίτιδα όπου έχουμε εμφάνιση φλεγμονής στο φάρυγγα και την μαλακή υπερώα στην πρώτη περίπτωση και στις αμυγδαλές στη δεύτερη. Σε ορισμένες περιπτώσεις από αυτές το άτομο πρέπει να υποβληθεί σε χειρουργική επέμβαση ρουτίνας προκειμένου να απαλλαγεί οριστικά από τη συνεχή εμφάνιση 14

15 ορισμένων παθήσεων όπως για παράδειγμα η αμυγδαλίτιδα. Τέλος, διάφορες ωτίτιδες αποτελούν συχνό εύρημα σε παιδιά μικρότερα των πέντε ετών. Οι λοιμώξεις που εμφανίζονται στο λάρυγγα και την τραχεία επηρεάζουν σοβαρότερα τα παιδιά και τα βρέφη καθώς μπορεί να εξελιχθούν σε απειλή ακόμη και για τη ζωή τους. Η πιο συχνή λοίμωξη αυτής της κατηγορίας είναι η λαρυγγίτιδα και είναι αποτέλεσμα ιογενούς λοίμωξης. Η φλεγμονή που δημιουργείται καθώς και οι αυξημένες εκκρίσεις πρέπει να προσεχθούν ιδιαιτέρως καθώς μπορούν να επηρεάσουν την αναπνευστική λειτουργία φράζοντας το λάρυγγα, την τραχεία αλλά και τους βρόγχους. Η λαρυγγίτιδα σε κάποιες περιπτώσεις συγχέεται με μία άλλη κατάσταση που προσβάλλει το αναπνευστικό, την επιγλωττίτιδα. Η αντιμετώπιση των δύο καταστάσεων είναι τελείως διαφορετική και στις περισσότερες περιπτώσεις η σοβαρότητα της επιγλωττίτιδας είναι πολύ μεγαλύτερη καθώς εάν δεν γίνει σωστή διάγνωση ώστε να αντιμετωπιστεί με το κατάλληλο τρόπο η οξεία εμφάνιση των συμπτωμάτων της μπορεί να οδηγήσει στο θάνατο του παιδιού εξαιτίας της απόφραξης των αεραγωγών. Οι παθήσεις που επηρεάζουν τους βρόγχους αποτελούν άλλη μία συχνή ομάδα νοσημάτων με τα πιο συχνά από αυτά να είναι η βρογχίτιδα, ο κοκκύτης και η βρογχιολίτιδα. Η βρογχίτιδα αποτελεί μία ιδιαίτερη περίπτωση καθώς ο όρος χρησιμοποιείται πιο συχνά για να περιγράψει μία παθολογική κατάσταση των ενήλικων ατόμων καθώς η παιδική βρογχίτιδα διαφέρει αρκετά από την βρογχίτιδα της ενήλικης περιόδου της ζωής. Με κύρια συμπτώματα τον βήχα και τον πυρετό, η βρογχίτιδα αποτελεί ένα νόσημα που εμμένει για περίπου δύο εβδομάδες. Οι περιπτώσεις υποτροπής οφείλονται συνήθως στην παρουσία άλλων παθήσεων όπως είναι το άσθμα. Μία ειδική μορφή βρογχίτιδας είναι ο κοκκύτης που οφείλεται στο Gram-αρνητικό βακτήριο Bordetella pertussis. Ο αριθμός των περιπτώσεων κοκκύτη μπορεί να είναι μεγάλος κατά περιόδους, λόγω της μεταδοτικότητας του μικροοργανισμού που τον προκαλεί Το βακτήριο μπορεί να μεταδοθεί με τα σταγονίδια 15

16 του βήχα ή με άμεση επαφή.. Ο χρόνος επώασης του βακτηρίου είναι 7 με 10 ημέρες. Τα παιδιά με κοκκύτη εμφανίζουν έντονο βήχα και χαρακτηριστικό ήχο κατά την εισπνοή ενώ μεταδίδουν εντονότερα τον ιό τις πρώτες δύο εβδομάδες καθώς τότε είναι η μεγαλύτερη έξαρση του βήχα. Η πιο συχνή ίσως εκδήλωση αναπνευστικής νόσου στην οποία παρατηρείται φλεγμονή των βρόγχων είναι το άσθμα με ποικιλία παραγόντων που το προκαλούν. Το άσθμα αποτελεί μία κατάσταση που ένα στα δέκα παιδιά θα την εμφανίσει κατά την παιδική ηλικία και σε ορισμένες περιπτώσεις μπορεί να επιμείνει και να εξελιχθεί σε μία χρόνια κατάσταση. Θεωρείται ότι το άσθμα είναι αποτέλεσμα του συνδυασμού τόσο περιβαλλοντικών όσο και γενετικών παραγόντων. Η εμφάνιση βήχα, συριγμού και δύσπνοιας είναι μόνο μερικά από τα συμπτώματα που εμφανίζουν οι ασθματικοί ασθενείς. Ένα νόσημα το οποίο σε ορισμένες περιπτώσεις συγχέεται με το άσθμα και αποτελεί άλλη μία συχνή λοίμωξη των βρόγχων είναι η βρογχιολίτιδα με μεγάλο ποσοστό βρεφών και παιδιών να εμφανίζει τα συμπτώματα που τη χαρακτηρίζουν και αρκετά από αυτά να οδηγούνται στο νοσοκομείο ώστε να δεχθούν την κατάλληλη θεραπεία. Ιδιαιτέρως σοβαρές καταστάσεις με έντονη επίδραση στη ζωή των παιδιών εμφανίζονται εξαιτίας των νοσημάτων που προσβάλλουν τους πνεύμονες, Η ηλικία των παιδιών βρίσκεται σε άμεση συσχέτιση με την αιτία που προκαλεί τις διάφορες εκδηλώσεις της πνευμονίας καθώς κατά τη βρεφική ηλικία η αιτία είναι συνήθως κάποιος ιός ενώ κατά την παιδική είναι αποτέλεσμα μικροβιακής λοίμωξης. Διάφορες μορφές πνευμονίας έχουν παρατηρηθεί όπως είναι η σταφυλοκοκκική και η πνευμονιοκοκκική πνευμονία οι οποίες απαιτούν την άμεση χορήγηση αγωγής. Τέλος, μία ιδιαίτερη νόσος που εμφανίζεται στα παιδιά και παλαιότερα οδηγούσε στο θάνατο είναι η κυστική ίνωση ή η ινοκυστική νόσος. Πρόκειται για τη συχνότερη κληρονομική ασθένεια του Καυκάσιου πληθυσμού με χαρακτηριστικό σύμπτωμα τη συγκέντρωση κολλώδους βλέννας στους πνεύμονες. Η κυστική ίνωση χρήζει ειδικής αντιμετώπισης η 16

17 οποία όμως δεν γίνεται με σκοπό τη θεραπεία της νόσου καθώς κάτι τέτοιο δεν είναι εφικτό αλλά την πρόληψη από την επιδείνωση των συμπτωμάτων (Fraser et al., 2005). Β.3 Βρογχιολίτιδα - Γενικά Μία μεγάλη ποικιλία κλινικών συμπτωμάτων μπορεί να σχετίζονται με διάφορες ανωμαλίες ή φλεγμονή των βρογχιολίων, αναπνευστικών και μεμβρανωδών. Η ποικιλία των διαφόρων ιστοπαθολογικών μοντέλων των παθήσεων των βρογχιολίων οδηγεί σε διάφορες κατηγοριοποιήσεις της νόσου. Πάρα ταύτα γενικά ο όρος βρογχιολίτιδα χαρακτηρίζει μία νόσο του κατώτερου αναπνευστικού συστήματος που στις περιπτώσεις εμφανίζει έντονα συμπτώματα και έχει συχνά ιογενή αιτία (Ryu et al., 2003). Οι κύριες ταξινομήσεις της βρογχιολίτιδας μπορεί να γίνουν είτε με βάση την αιτία που την προκάλεσε είτε με τα ιστολογικά και παθολογοανατομικά χαρακτηριστικά που την χαρακτηρίζουν. Β.3.1 Ταξινόμηση με βάση το αίτιο Γενικότερα η εμφάνιση της βρογχιολίτιδας έχει αποδειχθεί ότι μπορεί να οφείλεται σε μία τεράστια ποικιλία παραγόντων καθώς και κλινικών καταστάσεων. Έτσι, ανάλογα με την αιτία η βρογχιολίτιδα ταξινομείται και σε διαφορετική κατηγορία. Έχουμε, λοιπόν, την βρογχιολίτιδα που οφείλεται σε περιβαλλοντικούς παράγοντες όπως η εισπνοή αερίων ή σκόνης. Τα αέρια αυτά μπορεί να είναι διάφοροι τοξικοί ατμοί ή ερεθιστικά αέρια όπως η αμμωνία αλλά και ο καπνός του τσιγάρου και αναθυμιάσεις από την καύση διαφόρων ορυκτών καυσίμων. Πέραν της πρώτης κατηγορίας πολύ συχνές είναι οι βρογχιολίτιδες που σχετίζονται με διάφορους ιούς όπως o ιός RSV, με μύκητες όπως οι μύκητες του γένους Aspergillus, καθώς και με βακτήρια όπως τα Chlamydia, το Mycoplasma και τα βακτήρια Bordetella pertussis. Στην αιτιολογική ταξινόμηση οι βρογχιολίτιδες που σχετίζονται με τους παραπάνω παράγοντες τοποθετούνται στην ίδια κατηγορία, την κατηγορία των λοιμωδών βρογχιολίτιδων. 17

18 Μία άλλη κατηγορία στην συγκεκριμένη ταξινόμηση είναι η βρογχιολίτιδα που οφείλεται σε ανοσολογικές παθήσεις όπως είναι τα διάφορα αυτοάνοσο νοσήματα με χαρακτηριστικά παραδείγματα τον συστηματικό ερυθηματώδη λύκο ή την ρευματοειδή αρθρίτιδα. Τέλος, δύο άλλες κατηγορίες της συγκεκριμένης ταξινόμησης είναι οι βρογχιολίτιδες λόγω φαρμάκων και χημικών ουσιών καθώς και οι βρογχιολίτιδες που προκλήθηκαν λόγω εισρόφησης. Η αιτιολογική ταξινόμηση είναι ιδιαιτέρως χρήσιμη για τους κλινικούς γιατρούς καθώς μπορεί ευκολότερα να τους οδηγήσει στο να υποπτευθούν την ύπαρξη βρογχιολίτιδας εάν συμπεράνουν την ύπαρξη συσχέτισης του ασθενούς με κάποιο από τους παραπάνω παράγοντες και να οδηγηθούν σε γρηγορότερη διάγνωση (Fraser et al., 2005). Β.3.2 Ταξινόμηση με βάση το πρότυπο της φλεγμονής Η παθολογοανατομική ταξινόμηση βασίζεται κυρίως στα ιστολογικά χαρακτηριστικά που εμφανίζει ο ασθενής. Η δεύτερη αυτή μορφή ταξινόμησης είναι σαφώς πιο χρήσιμη από την πρώτη καθώς ο κλινικός ιατρός μπορεί να συσχετίσει καλύτερα την ιστολογική εικόνα με την νόσο αλλά και να διαπιστώσει εάν ο ασθενής ανταποκρίνεται στη θεραπεία ή όχι. Η πρώτη διεργασία που λαμβάνεται υπόψη στο διαχωρισμό αλλά και την ταξινόμηση της βρογχιολίτιδας είναι η φλεγμονή. Έτσι, η νόσος κατηγοριοποιείται σε οξεία βρογχιολίτιδα όταν πρόκειται για μικρότερου διαστήματος βλάβη και συνήθως έχει προκληθεί είτε από ιό είτε από τοξικά αέρια. Ιστολογικά, εκτός από την φλεγμονή, παρατηρείται και επιθηλιακή νέκρωση καθώς και φλεγμονή του πνευμονικού παρεγχύματος. Λειτουργικά στους πνεύμονες με οξεία βρογχιολίτιδα εμφανίζεται πνευμονική απόφραξη και υπερδιάταση ενώ ακτινολογικά ο ιατρός μπορεί να διαπιστώσει την ύπαρξη δικτυοζωδών σκιάσεων. Η χρόνια βρογχιολίτιδα, η δεύτερη κατηγορία με βάση το χρόνο της φλεγμονής, περιγράφει μία μεγαλύτερης διάρκειας βλάβη όπου 18

19 ιστολογικά παρατηρείται πέραν της φλεγμονής και ίνωση με το επιθήλιο να είναι κάποιες φορές μεταπλαστικό. Τα παθολογοανατομικά χαρακτηριστικά της χρόνιας βρογχιολίτιδας είναι τα κύρια ευρήματα στον πνεύμονα των καπνιστών και των ατόμων που έχουν εκτεθεί για χρόνια σε διάφορες ερεθιστικές εισπνεόμενες ουσίες. Συνήθως, οι πνεύμονες χάνουν την ελαστική δύναμη επαναφοράς τους και μπορεί να προκληθεί απόφραξη των αεραγωγών ενώ ακτινολογικά εμφανίζονται δικτυοζώσεις σκιάσεις. Η ύπαρξη διαφορετικών ιστολογικών χαρακτηριστικών και προτύπων οδηγεί στον επιπλέον διαχωρισμό της χρόνιας βρογχιολίτιδας σε χρόνια αναπνευστική, σε διάχυτη πανβρογχιολίτιδα και σε θυλακιωδής βρογχιολίτιδα. Στην αναπνευστική βρογχιολίτιδα, που αποτελεί την αρχική βλάβη των πνευμόνων των καπνιστών, παρατηρείται μεγάλη συσσώρευση μακροφάγων στα βρογχιόλια και ίνωση των βρόγχων καθώς και του περιβρογχιολικού ιστού. Το ιδιαίτερα ανησυχητικό χαρακτηριστικό της συγκεκριμένης κατηγορίας είναι ότι συνήθως δεν εμφανίζει συμπτώματα. Εμφανίζει ήπια απόφραξη των αεραγωγών των πνευμόνων ενώ ακτινολογικά παρατηρούνται σκιάσεις θολής υάλου. Η διάχυτη πανβρογχιολίτιδα, μία σπάνια νόσος του Δυτικού κόσμου καθώς κατά κύριο λόγο εμφανίζεται στις περιοχές της Νοτιοανατολικής Ασίας, χαρακτηρίζεται από φλεγμονώδεις και τοιχωματικές διηθήσεις που συνοδεύονται από τεράστια συσσώρευση μακροφάγων εντός των τοιχωμάτων των αεραγωγών. Η νόσος εμφανίζεται συνήθως σε άνδρες ηλικίας 30 ετών ενώ έχει παρατηρηθεί συσχέτιση της με το αντιγόνο ιστοσυμβατότητας Bw54 (Sugiyama et al., 1990; Homma et al., 1983). Ακτινολογικά και σε αυτή την περίπτωση παρατηρούνται δικτυοζώδεις σκιάσεις και εμφανίζεται διαταραχή του αερισμού (Nishimura et al., 1992). Τέλος, στη θυλακιωδή βρογχιολίτιδα παρατηρείται άφθονος λεμφικός ιστός στα τοιχώματα των βρογχιολίων και έχει παρατηρηθεί ότι εμφανίζεται συνήθως σε συνδυασμό με την 19

20 ρευματοειδή αρθρίτιδα ή άλλες καταστάσεις ανοσοανεπάρκειας. Ακτινολογικά έχουμε και πάλι την εμφάνιση δικτυοζωδών σκιάσεων ενώ κατά την εκδήλωση της νόσου εμφανίζεται περιοριστικού ή αποφρακτικού τύπου διαταραχές (Tashtoush et al., 2015). Β.3.3 Ταξινόμηση με βάση το πρότυπο της ίνωσης Ο τρίτος τρόπος ταξινόμησης λαμβάνει υπόψη την ίνωση που εμφανίζεται εξαιτίας της νόσου. Οι δύο κατηγορίες που υπάρχουν στην συγκεκριμένη ταξινόμηση είναι η αποφρακτική βρογχιολίτιδα και η αποφρακτική βρογχιολίτιδα με οργανούμενη πνευμονία. Κατά την αποφρακτική βρογχιολίτιδα, η οποία παρουσιάζεται κυρίως σε παθήσεις του συνδετικού ιστού ή σε άτομα μετά την μεταμόσχευση μυελού των οστών ή πνεύμονα, εμφανίζεται υπερπλασία του ινώδους ιστού ανάμεσα στο μυϊκό βλεννογόνο και στο επιθήλιο των βρογχιολίων (Bando et al., 1987). Στις πιο σοβαρές μορφές της αποφρακτικής βρογχιολίτιδας προκαλείται πλήρης απόφραξη του αυλού των αεραγωγών. Κατά την ακτινογραφία ο κλινικός ιατρός διαπιστώνει υπερδιάταση και περιφερικές περιοχές αγγειακής απεικόνισης αν και ορισμένες φορές μπορεί η ακτινογραφία να μην εμφανίζει στοιχεία που να καταδεικνύουν την ύπαρξη αποφρακτικής βρογχιολίτιδας (Müller & Miller, 1995) H αποφρακτική βρογχιολίτιδα με οργανούμενη πνευμονία αποτελεί συνήθως μία μορφή βρογχιολίτιδας με άγνωστη αιτία αν και ορισμένες φορές έχει αποδειχθεί ότι σχετίζεται με διάφορους ιούς ή βακτήρια. Συνήθως παρατηρείται νέκρωση του επιθηλίου των αναπνευστικών βρογχιολίων και μερική ή πλήρης απόφραξη των αεραγωγών χώρων από τους ινοβάστες. Ακτινολογικά ευρήματα είναι οι ανομοιογενείς αμφοτερόπλευρες κυψελιδικές σκιάσεις (ATS, 2001) Β.4 Βρογχιολίτιδα στα παιδιά Η βρογχιολίτιδα όπως μπορεί να διαπιστωθεί εύκολα και από τα στοιχεία που παρατέθηκαν παραπάνω είναι μία νόσος η οποία 20

21 μπορεί να εμφανιστεί σε οποιαδήποτε ηλικιακή ομάδα. Παρόλα αυτά τα συμπτώματα είναι πολύ σοβαρότερα σε παιδιά και βρέφη καθώς ο ενήλικος οργανισμός μπορεί πολύ πιο εύκολα να αντιμετωπίσει το οίδημα του βλεννογόνου που αναπτύσσεται. Η βρογχιολίτιδα, αν και η κλινική της εικόνα αναγνωρίστηκε από της αρχές του 20 ου αιώνα, δεν είχε διαχωρισθεί ως μία διαφορετική νόσος. Οι κλινικοί ιατροί την χαρακτήριζαν ως ασθματική ή οξεία βρογχίτιδα και ως σπαστική βρογχοπνευμονία. Αργότερα όμως έγινε διάκριση των συμπτωμάτων και η νόσος που προσδιορίστηκε ονομάστηκε βρογχιολίτιδα. Θα πρέπει σε αυτό το σημείο να αποσαφηνιστεί μία σημαντική διαφορά στη χρήση του όρου βρογχιολίτιδα στις Ηνωμένες Πολιτείες της Αμερικής σε σχέση με την Ευρώπη. Στην Ευρώπη ο όρος βρογχιολίτιδα περιγράφει μία ασθένεια που εμφανίζεται σε βρέφη η οποία ξεκινά ως μία λοίμωξη του ανώτερου αναπνευστικού συστήματος η οποία εξελίσσεται και οδηγεί στην εμφάνιση συμπτωμάτων όπως η αναπνευστική δυσχέρεια, ο βήχας, ο συριγμός και η παγίδευση του αέρα. Αντίθετα, η Αμερικανική Παιδιατρική Ακαδημία προτείνει πως ο όρος βρογχιολίτιδα χρησιμοποιείται για να περιγράψει μία ασθένεια στην οποία εμφανίζεται συριγμός και φαίνεται να σχετίζεται με λοίμωξη του ανώτερου αναπνευστικού συστήματος σε παιδιά ηλικίας μέχρι 2 ετών. Η παραπάνω περιγραφεί στην Ευρώπη θα χαρακτηριζόταν ως συριγμός με ιϊκή αιτία. Αυτή η διαφωνία στην περιγραφεί και στη χρήση του όρου βρογχιολίτιδα προκαλεί δυσκολίες και παρερμηνείες κατά την ανάλυση επιστημονικών μελετών καθώς οι πληθυσμοί που περιλαμβάνονται εμφανίζουν ετερογένεια κατά τον χαρακτηρισμό τους (AAP, 2006; Meyer et al., 2014). Β.4.1 Κλινική εικόνα Τα συμπτώματα της βρογχιολίτιδας αρχικά περιλαμβάνουν την εμφάνιση έντονης και άφθονης ρινικής καταρροής η οποία συνήθως ακολουθείται από έντονο ξηρό βήχα. Ένα από τα πρώτα συμπτώματα που είναι εμφανές κατά την εξέταση από τον κλινικό 21

22 ιατρό είναι η εμφάνιση ταχύπνοιας η οποία σε πολλές περιπτώσεις συνοδεύεται και από ταχυκαρδία. Η ταχύπνοια είναι αποτέλεσμα της δυσκολίας που αντιμετωπίζει ο ασθενής να αναπνεύσει καθώς η φλεγμονή που έχει προκληθεί στο επιθήλιο μπορεί να οδηγήσει σε μερική απόφραξη των βρόγχων και των βρογχιολίων. Επιπλέον, παρατηρείται η εμφάνιση συριγμού, γογγυσμού και υπερδιάτασης των πνευμόνων καθώς η φλεγμονή των αεραγωγών έχει μετατραπεί σε οξεία και η απόφραξη των αεραγωγών είναι μεγαλύτερη. Ακόμη, παρατηρείται παρατεταμένη εκπνοή. Η κύρια αιτία που οδηγεί στην εισαγωγή των βρεφών στο νοσοκομείο είναι η δυσκολία να σιτιστούν καθώς και να αναπνεύσουν (Lissauer & Clayden, 2012). Η ένταση των συμπτωμάτων μπορεί να ποικίλει με αποτέλεσμα να διακρίνονται διαφορετικής έντασης εμφανίσεις της νόσου. Ο ασθενής κατατάσσεται σε αυτές μετά από παρατήρηση των συμπτωμάτων του. Αναλυτικά, στην ήπιας μορφής βρογχιολίτιδα δεν παρατηρούνται αλλαγές στην αναπνευστική συχνότητα του βρέφους η οποία χαρακτηρίζεται φυσιολογική και το βρέφος δεν εμφανίζει αναπνευστική δυσχέρεια. Επιπρόσθετα, φυσιολογική είναι η καρδιακή συχνότητα του ασθενούς, με την γενική του κατάσταση να χαρακτηρίζεται καλή ενώ λαμβάνει κανονικά τροφή και υγρά άρα δεν υπάρχει κίνδυνος αφυδάτωσης. Υπάρχει η πιθανότητα να παρουσιαστούν ακροαστικά ευρήματα και το ποσοστό του κορεσμού του οξυγόνου είναι μεγαλύτερο του 94%. Για να χαρακτηριστεί η βρογχιολίτιδά ως μέτρια πρέπει η αναπνευστική συχνότητα να είναι αυξημένη, περίπου αναπνοές το λεπτό και να εμφανίζεται ήπια αναπνευστική δυσχέρεια. Κατά την ακρόαση παρατηρούνται τρίζοντες ή και συρίττοντες ρόγχοι. Η γενική κατάσταση χαρακτηρίζεται ελαφρά επηρεασμένη ενώ η λήψη των υγρών είναι σε επίπεδα 50-75% της ημερήσιας ποσότητας πριν την εμφάνιση της νόσου. Το ποσοστό κορεσμού κυμαίνεται από 92% έως 94%. 22

23 Στην σοβαρή εμφάνιση της νόσου η συχνότητα της αναπνοής είναι μεγαλύτερη των 70 αναπνοών το λεπτό. Η αναπνευστική δυσχέρεια είναι έντονη και εμφανίζεται αναπέταση των ρινικών πτερυγίων και γογγυσμός. Οι τρίζοντες και οι συρίττοντες βρόγχοι γίνονται πιο έντονοι ενώ η αδυναμία λήψης υγρών καθώς το ποσοστό της πρόσληψης υγρών μειώνεται στο 50% της ημερήσιας πρόσληψης πριν την εμφάνιση της νόσου,οδηγεί σύντομα σε αφυδάτωση. Το ποσοστό κορεσμού του οξυγόνου είναι χαμηλότερο του 92% και παρατηρείται έντονη εφίδρωση και ευερεθιστότητα. Η σοβαρή βρογχιολίτιδα χρήζει άμεσης αντιμετώπισης καθώς οποιαδήποτε καθυστέρηση μπορεί να είναι μοιραία για τον ασθενή. Υπάρχει πιθανότητα τα συμπτώματα να είναι ακόμη πιο έντονα από αυτά της σοβαρής βρογχιολίτιδας, συμπτώματα που κατατάσσουν την βρογχιολίτιδα στην πιο σοβαρή μορφή της. Τα συμπτώματα αυτά είναι η εμφάνιση άπνοιας με το βρέφος να είναι τελείως εξουθενωμένο και να εμφανίζει κυάνωση δηλαδή υποκυανή και μελανή χροιά του δέρματος και των βλεννογόνων. Το ποσοστό του κορεσμού του οξυγόνου είναι πολύ χαμηλό και το βρέφος δεν προσλαμβάνει τροφή και υγρά με αποτέλεσμα να απαιτείται παρεντερική ή ενδοφλέβια χορήγηση υγρών. Η ζωή του βρέφους βρίσκεται σε άμεσο κίνδυνο και η ανάγκη εισαγωγής του στο νοσοκομείο να είναι επιτακτική (HPPS, 2011). Η κατάταξη της κάθε περίπτωσης σε μία από τις παραπάνω κατηγορίες είναι σημαντικότατη καθώς αποτελεί το πρώτο βήμα στον σχεδιασμό της αγωγής που θα ακολουθηθεί. Η βρογχιολίτιδα εάν δεν αντιμετωπιστεί εγκαίρως είναι πιθανόν να οδηγήσει σε διάφορες επιπλοκές οι οποίες σε ορισμένες περιπτώσεις μπορεί να είναι ιδιαιτέρως σοβαρές. Έτσι είναι πολύ πιθανό να εμφανιστεί άπνοια με την εμφάνιση της να σχετίζεται με την ηλικία του βρέφους καθώς τα βρέφη μικρότερα των δύο μηνών εμφανίζουν άπνοια συχνότερα. Επίσης, η ωτίτιδα είναι ακόμη μία από τις επιπλοκές που παρατηρούνται και εμφανίζεται μέχρι και στο 1/3 των περιπτώσεων βρογχιολίτιδας (Khoshoo et al., 2001). Τέλος, συχνά είναι τα φαινόμενα αφυδάτωσης των βρεφών τα 23

24 οποία οφείλονται στους συχνούς έμετους που προκαλούνται καθώς και στην δυσκολία των βρεφών να προσλάβουν υγρά λόγω της δύσκολης κατάστασης στην οποία βρίσκονται (Chonmaitree & Henrickson, 2000). Β.4.2 Επιδημιολογία Η νόσος της βρογχιολίτιδας κατά κύριο λόγο εμφανίζεται σε παιδιά ηλικίας έως 2 ετών με πάνω από το 70% των περιπτώσεων να εμφανίζεται σε παιδιά μικρότερα του ενός έτους. Επιδημιολογικές μελέτες δείχνουν πως τα περισσότερα περιστατικά εμφανίζονται από τον πρώτο έως τον δέκατο μήνα της ζωής του παιδιού ενώ αυτό το στατιστικό στοιχείο διαφέρει για παιδιά που νοσηλεύονται καθώς τα περισσότερα περιστατικά εμφανίζονται μεταξύ του δεύτερου και έκτου μήνα (Langley et al., 2002). Τα στοιχεία δείχνουν επίσης πως υπάρχει διαφορά, με τα αγόρια να εμφανίζουν 1.5 φορά μεγαλύτερη συχνότητα εμφάνισης της νόσου, κάτι που μπορεί να εξηγηθεί από τις διαφορές που υπάρχουν στην ανατομία αλλά και τη λειτουργία των πνευμόνων ανάμεσα στα δύο φύλλα. Η συχνότητα εμφάνισης έχει και εθνολογική συσχέτιση καθώς τα περιστατικά είναι αυξημένα στον Καυκάσιο πληθυσμό. Τέλος, η συχνότητα εμφάνισης είναι μεγαλύτερη κατά τους χειμερινούς μήνες κάτι το οποίο φαίνεται να σχετίζεται με το κυριότερο ίσως παράγοντα κινδύνου, τον αναπνευστικό συγκυτιακό ιό (RSV) (Farrag et al., 2016). Β.4.3 Παράγοντες κινδύνου Διάφοροι κοινωνικοί και οικονομικοί παράγοντες καθώς και καθημερινές συνήθειες της οικογένειας του βρέφους φαίνεται ότι σχετίζονται με την εμφάνιση της νόσου. Ειδικότερα, η έκθεση των παιδιών στο καπνό του τσιγάρου αποτελεί έναν από τους παράγοντες κινδύνου καθώς σε οικογένειες με καπνιστές είτε τον έναν ή και τους δύο γονείς η βρογχιολίτιδα εμφανίζεται πιο συχνά (Semple et al., 2011). Η αρνητική επίδραση του τσιγάρου επιβεβαιώνεται και από τα αυξημένα ποσοστά βρογχιολίτιδας σε 24

25 βρέφη που η μητέρα κάπνιζε κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης (Mansbach et al., 2012). Επιπρόσθετα, η μικρή διάρκεια ή και απουσία θηλασμού συμβάλλει αρνητικά στην εμφάνιση της νόσου καθώς και στην εξέλιξη της. Ακόμη, ευρήματα δείχνουν πως τα ποσοστά είναι αυξημένα στα χαμηλότερα κοινωνικά στρώματα πιθανόν λόγω των συνθηκών διαβίωσης των παιδιών ή της δυσκολίας παροχής προληπτικών και θεραπευτικών αγωγών (Stein & Martinez, 2004; Goetghebuer et al., 2004) ενώ έχει παρατηρηθεί και αυξημένη εμφάνιση της νόσου σε κατοίκους αστικών περιοχών (Cilla et al., 2006). Εκτός των παραπάνω παραγόντων έρευνες έδειξαν πιθανή κληρονομική συσχέτιση καθώς παιδιά που ανήκουν σε οικογένειες με παλαιότερα κρούσματα τείνουν να εμφανίσουν βρογχιολίτιδα με μεγαλύτερη πιθανότητα. Ακόμη, μελέτες έχουν δείξει ότι η αύξηση της ευαισθησίας στην ανάπτυξη βρογχιολίτιδας σχετίζεται με την ύπαρξη διαφόρων γενετικών πολυμορφισμών. Βρέφη και παιδιά με πολυμορφισμούς σε σημεία όπως στο γονίδιο ORMDL3 (Liu, 2015), στα γονίδια των ιντερλευκινών (Hoebee et al., 2003) ή στον υποκινητή του γονιδίου CD59 (Budding et al., 2016) παρουσίασαν πιο συχνά νόσο σε σχέση με άτομα που δεν έφεραν κάποιους από τους συγκεκριμένους πολυμορφισμούς. Όπως ήδη αναφέρθηκε η επιδημιολογική έρευνα έδειξε ότι τα περιστατικά βρογχιολίτιδας πληθαίνουν κατά τους χειμερινούς μήνες κάτι που οδήγησε τους επιστήμονες να διερευνήσουν τη σχέση κάποιων ιών με την εμφάνιση της. Ο κύριος ιός που αποδεδειγμένα αποτελεί αιτία εκδήλωσης βρογχιολίτιδας είναι ο αναπνευστικός συγκυτιακός ιός (RSV) ο οποίο ευθύνεται για περισσότερες από τις μισές περιπτώσεις της νόσου (Farrag et al., 2016). Πρόκειται για ένα RNA-ιό ο οποίος μεταδίδεται με την απλή επαφή κάτι που κάνει την εξάπλωση του από παιδί σε παιδί εξαιρετικά εύκολη. Η περίοδος επώασης του ιού, δηλαδή ο χρόνος που μεσολαβεί από τη μόλυνση μέχρι και την εκδήλωση των συμπτωμάτων είναι περίπου πέντε ημέρες. Προσβάλλει το κατώτερο αναπνευστικό σύστημα και πέραν της βρογχιολίτιδας 25

26 φαίνεται να σχετίζεται με την εμφάνιση άσθματος και πνευμονίας. Η έξαρση των ιώσεων εξαιτίας του RSV παρατηρείται κατά τη διάρκεια του χειμώνα κάτι που βρίσκεται σε πλήρη αντιστοιχία με την έξαρση των περιστατικών βρογχιολίτιδας. Άλλοι ιοί που είναι επίσης υπεύθυνοι για την εμφάνιση βρογχιολίτιδας είναι ο αδενοϊός C (AdV), o ιός Parainfuenza (PIV) (Eberle et al., 2015) και ο μεταπνευμονοϊός (ΜPV) (Tortora et al., 2015). Είναι χαρακτηριστικό πως οι ρινοϊοί σχετίζονται με μερικές από τις βαρύτερες μορφές εκδήλωσης της βρογχιολίτιδας. Αν και οι παραπάνω ιοί εμφανίζονται συχνά σε παιδιά και βρέφη με βρογχιολίτιδα τα ποσοστά των περιπτώσεων που οφείλονται σε αυτούς είναι αισθητά πιο μικρά σε σχέση με αυτά του αναπνευστικού συγκυτιακού ιού (RSV) (Meissner, 2016) ενώ η βρογχιολίτιδα που οφείλεται στον αναπνευστικό συγκυτιακό ιό (RSV) εμφανίζει πιο σοβαρά συμπτώματα σε σχέση με τη βρογχιολίτιδα που οφείλεται σε άλλους ιούς (Hervas et al. 2012). Επίσης, τα πρόωρα βρέφη και τα βρέφη που παρουσιάζουν άλλα προβλήματα του αναπνευστικού συστήματος εμφανίζουν μεγαλύτερη πιθανότητα εμφάνισης βρογχιολίτιδας (Henderson et al., 1979; Holman et al., 2003) Επίσης, έχει παρατηρηθεί συσχέτιση της εμφάνισης της νόσου και του πόσο πρόωρα έχει γεννηθεί ένα βρέφος με τα βρέφη που γεννήθηκαν πιο νωρίς να είναι πιο ευαίσθητα (Lanari et al., 2013; Pezzotti et al., 2009; Chan et al. 2002). Άλλοι παράγοντες που σχετίζονται με την εμφάνιση της νόσου αλλά και την εξέλιξη και τη σοβαρότητα των συμπτωμάτων είναι η ταυτόχρονη παρουσία και άλλου αναπνευστικού νοσήματος, όπως για παράδειγμα η ύπαρξη βρογχοπνευμονικής δυσπλασίας ή η κυστική ίνωση, ή η παρουσία κάποιας άλλης διαταραχής για παράδειγμα κάποιας νευρομυϊκής διαταραχής. Επίσης, τα βρέφη που πάσχουν από σύνδρομο Down ή από κάποια μορφή ανοσοκαταστολής είναι επίσης επιρρεπή στην εμφάνιση της βρογχιολίτιδας (Chan et al. 2002; Cilla et al., 2006). Β.4.4 Διάγνωση 26

27 Β Εκτίμηση των κλινικών ευρημάτων Για τη διάγνωση της βρογχιολίτιδας, ο κλινικός ιατρός θα πρέπει αρχικά να λάβει το ιστορικό του βρέφους. Στις περισσότερες περιπτώσεις το βρέφος έχει εμφανίσει στο πρόσφατο παρελθόν συμπτώματα όπως καταρροή, ρινική συμφόρηση, βήχα ή και πυρετό. Επιπροσθέτως, ο ιατρός θα πρέπει να λάβει υπόψη του την πιθανή έκθεση του βρέφους σε κάποιον από τους παράγοντες που έχει αποδειχθεί η σχέση τους με την εμφάνιση της βρογχιολίτιδας όπως επίσης να συνυπολογιστεί αν το βρέφος έχει νοσήσει την ίδια περίοδο με την περίοδο που βρίσκεται σε έξαρση ο κύριος υπεύθυνος για την εμφάνιση της νόσου, ο αναπνευστικός συγκυτιακός ιός (RSV) (Meissner, 2003). Στη συνέχεια, ο ιατρός πρέπει να διαπιστώσει τη συχνότητα των αναπνοών του βρέφους ώστε να διαγνώσει την ύπαρξη ταχύπνοιας. Επιπλέον θα πρέπει να γίνει μέτρηση των καρδιακών παλμών καθώς η ταχυκαρδία είναι ακόμη ένα σύμπτωμα της νόσου ενώ θα πρέπει να χαρακτηριστεί η συμπεριφορά του βρέφους καθώς τα βρέφη με βρογχιολίτιδα μπορεί να είναι ληθαργικά ή ευερέθιστα. Ακόμη, η εμφάνιση εισολκής των θωρακικών τοιχωμάτων είναι ακόμη ένα χρήσιμο εύρημα για τη διάγνωση της νόσου (AAPSDM, 2006; Meyer, 2016). Μετά την λήψη όλων των παραπάνω οι ιατρός μπορεί να ελέγξει τον ρυθμό εκπνοής ο οποίος μπορεί να είναι παρατεταμένος. Τα προβλήματα κατά την εκπνοή οδηγούν σε υπερδιάταση των πνευμόνων η οποία μπορεί να γίνει αντιληπτή μετά την επίκρουση του θώρακος. Ακόμη, η ψηλάφηση του σπλήνα και του ήπατος γίνεται εύκολα λόγω της μετατόπισης των πνευμόνων προς τα κάτω. Πέραν των προβλημάτων κατά την εκπνοή εμφανίζονται προβλήματα και κατά την εισπνοή καθώς ο αέρας παρεμποδίζεται κατά την είσοδο. Τα προβλήματα κατά την εισπνοή και την εκπνοή έχουν ως αποτέλεσμα την εμφάνιση συριγμού. Στις περιπτώσεις που όλα τα παραπάνω δεν μπορούν να δώσουν αξιόπιστη απάντηση ο ιατρός θα πρέπει να προχωρήσει σε άλλες εξετάσεις 27

28 όπως είναι οι εργαστηριακές και ακτινολογικές εξετάσεις (Visscher & Myers, 2006). Β Παλμική οξυμετρία Όπως είναι γνωστό μία από τις λειτουργίες των πνευμόνων, της καρδιάς και των αγγείων είναι να συνεργάζονται ώστε να εξασφαλίζεται η επαρκής παροχή οξυγόνου σε όλους τους ιστούς του οργανισμού κάτι που συμβάλλει στη διατήρηση της ακεραιότητας και της ομαλής λειτουργίας του. Η περιεκτικότητα του οξυγόνου στο αίμα αξιολογείται με την εύρεση του λόγου της οξυγονωμένης αιμοσφαιρίνης, δηλαδή της αιμοσφαιρίνης που έχει προσλάβει οξυγόνο προς την ελεύθερη αιμοσφαιρίνη. Ο λόγος αυτός ορίζεται ως ο βαθμός κορεσμού του οξυγόνου στο αρτηριακό αίμα (SaO2). Η μέτρηση αυτού του λόγου μπορεί να γίνει με μία μη επεμβατική μέθοδο που ονομάζεται παλμική οξυμετρία. Κατά την παλμική οξυμετρία χρησιμοποιείται μία απλή και μικρή ιατρική συσκευή η οποία τοποθετείται συνήθως στο δείκτη του χεριού σαν κλιπ. Το παλμικό οξύμετρο χρησιμοποιεί έναν αισθητήρα ο οποίος έχει μία πηγή και έναν ανιχνευτή φωτός καθώς επίσης και έναν μικρό επεξεργαστή ώστε να αναλύει τις τιμές που λαμβάνει και να δίνει το αποτέλεσμα. Η φιλοσοφία πίσω από το παλμικό οξύμετρο βασίζεται σε δύο σημεία. Πρώτον, στο ότι ο τρόπος απορρόφησης του φωτός από το αίμα εξαρτάται από την συγκέντρωση της κορεσμένης με οξυγόνο αιμοσφαιρίνης και δεύτερον στον παλμικό τρόπο ροής του αίματος στις αρτηρίες. Ο αισθητήρας λοιπόν του παλμικού οξυμέτρου αντιλαμβάνεται όλα τα παραπάνω και μετά την επεξεργασία δίνει το αποτέλεσμα το οποίο χαρακτηρίζεται από εξαιρετική ακρίβεια. Η παλμική οξυμετρία δίνει τη δυνατότητα αξιολόγησης του ατόμου που πιθανώς νοσεί από βρογχιολίτιδα καθώς το συγκεκριμένο νόσημα χαρακτηρίζεται από μεταβλητή υποξυγοναιμία καθώς εμφανίζεται απόφραξη των αεραγωγών και διαταραχή στην ανταλλαγή των αερίων (Choi & Claudius et al., 2006). 28

29 Β Εκτίμηση των εργαστηριακών εξετάσεων Σε περίπτωση που λόγω της μεταβολής των συμπτωμάτων ο ιατρός δεν μπορεί με βεβαιότητα να υποστηρίξει ότι πρόκειται για βρογχιολίτιδα θα πρέπει να διενεργηθούν κάποιες εξετάσεις με σκοπό αρχικά να αποκλειστεί η πιθανότητα ύπαρξης κάποιας άλλης λοίμωξης. Έτσι αρχικά θα πρέπει να γίνουν απλές εργαστηριακές εξετάσεις όπως γενική αίματος και τυπικές βιοχημικές εξετάσεις. Η ανάλυση αίματος μπορεί να δείξει αύξηση των λευκών αιμοσφαιρίων, δεδομένο που σχετίζεται με την εμφάνιση φλεγμονής. Σε ορισμένες περιπτώσεις χρήσιμα είναι και τα αποτελέσματα της οξυμετρίας όπου στις περιπτώσεις βρογχιολίτιδας παρατηρείται μείωση της συγκέντρωση του οξυγόνου στο αρτηριακό αίμα και αύξηση του διοξειδίου του άνθρακα (Bergman, 2004). Στη συνέχεια ο ιατρός μπορεί να προχωρήσει σε μοριακές διαγνωστικές εξετάσεις με σκοπό την ταυτοποίηση κάποιου από τους ιούς που έχει διαπιστωθεί ότι σχετίζονται με την εμφάνιση της νόσου. Συγκεκριμένα, συνήθως γίνεται ανίχνευση του αναπνευστικού συγκυτιακού ιού (RSV) που είναι και ο ιός που ευθύνεται συνήθως για την εμφάνιση βρογχιολίτιδας. Μετά τη λήψη εκκρίσεων του ρινοφάρυγγα και τη χρήση ειδικού φθορίζοντος αντισώματος γίνεται ανίχνευση του. Μία άλλη μέθοδος είναι η ανίχνευση ειδικών αντισωμάτων για τον συγκεκριμένο ιό συνήθως με τη μέθοδο ELISA (Lissauer & Clayden, 2012). Αν και τα αποτελέσματα των παραπάνω διεργασιών είναι εξαιρετικά χρήσιμα, το γεγονός ότι η εξαγωγή τους είναι ιδιαίτερα χρονοβόρα αποτελεί τροχοπέδη στη χρήση τους καθώς δεν προσφέρει διαγνωστικό πλεονέκτημα στον ιατρό. Βέβαια η ταχύτητα ποικίλει ανάλογα με τον εξοπλισμό και το επίπεδο του εργαστηρίου καθώς σε ορισμένες περιπτώσεις υπάρχουν εργαστήρια που μπορούν να εξαγάγουν αποτέλεσμα σε λίγες μόνο ώρες (Perkins et al., 2005). Μία νέα μέθοδος με εξαιρετικά αυξημένη ευαισθησία και αξιοπιστία η οποία μπορεί να χρησιμοποιηθεί για την ανίχνευση διαφόρων ιών 29

30 είναι η αλυσιδωτή αντίδραση πολυμεράσης πραγματικού χρόνου (RT-PCR). Στην αλυσιδωτή αντίδραση πολυμεράσης πραγματικού χρόνου (RT-PCR) γίνεται απευθείας ανίχνευση του γενετικού υλικού του ιού κάτι το οποίο οδηγεί στην ανίχνευση του ακόμη και όταν η συγκέντρωση του ιού είναι σε πολύ χαμηλά επίπεδα. Κατά την αλυσιδωτή αντίδραση πολυμεράσης πραγματικού χρόνου (RT- PCR) το γενετικό υλικό του ιού ενισχύεται εκατοντάδες φορές, εφόσον υπάρχει. Κάθε φορά που ολοκληρώνεται ένας κύκλος της αλυσιδωτής αντίδραση πολυμεράσης, η ποσότητα του γενετικού υλικού που επιθυμούμε να ανιχνεύσουμε γίνεται διπλάσια. Έτσι, η ποσότητα του προς ανίχνευση γενετικού υλικού γίνεται πολύ μεγάλη σε ελάχιστο χρόνο καθώς αυξάνεται με γεωμετρική πρόοδο και σε συνδυασμό με τη δυνατότητα που έχει η συγκεκριμένη τεχνική, να μπορούμε να παρατηρούμε τα επίπεδα του γενετικού υλικού σε κάθε κύκλο της αντίδρασης μας δίνει αποτελέσματα σε παρά πολύ μικρό χρονικό διάστημα ενώ με μία μικρή ποσότητα γενετικού υλικού μπορεί να γίνει ανίχνευση όλων των ιών που ενδιαφέρουν τον ιατρό. Τέλος, είναι μία μέθοδος με πολύ μικρό ποσοστό ψευδώς θετικών αποτελεσμάτων (Weinberg et al., 2004). Β Εκτίμηση των ακτινολογικών ευρημάτων Η ακτινογραφία, όπως και οι εργαστηριακές εξετάσεις, δεν χρησιμοποιούνται συνεχώς από τους κλινικούς ιατρούς παρά μόνον εάν συντρέχει κάποιος ιδιαίτερος λόγος όπως δυσκολία στον προσδιορισμό της νόσου ή κακή απόκριση του ασθενούς στην θεραπεία. Μελέτες απέδειξαν πως σε βρέφη που υποβλήθηκαν σε ακτινογραφία η διάρκεια της νόσου δεν μειώθηκε αισθητά. Άρα η απεικόνιση παρέχει κάποιες πληροφορίες αλλά είναι χρήσιμη μόνο σε ορισμένες περιπτώσεις (Hu et al, 2015). Για την ακρίβεια οι κλινικοί ιατροί καλό θα είναι να την αποφεύγουν καθώς με αυτό τον τρόπο μειώνεται και το κόστος νοσηλείας χωρίς όμως να μειώνεται η διαγνωστική ακρίβεια. Έτσι, στην ακτινογραφία μπορεί να παρατηρηθεί και να διαπιστωθεί η υπερδιάταση των πνευμόνων καθώς ο αέρας παγιδεύεται στους αεραγωγούς λόγω της απόφραξης τους. Επίσης παρατηρούνται 30

31 μικρές περιοχές όπου κυψελίδες εμφανίζονται κενές, δηλαδή χαρακτηριστική εικόνα ατελεκτασίας (Swingler et al., 1998). Τέλος, η σημαντικότερη βοήθεια της ακτινογραφίας θώρακος στη διάγνωση είναι ο αποκλεισμός άλλων αναπνευστικών παθήσεων όπως η πνευμονία, που εμφανίζουν παρόμοια συμπτωματολογία αλλά διαφορετικά ευρήματα στην ακτινογραφία (Dawson et al., 1990). Β Έλεγχος των αερίων του αίματος Ο έλεγχος των αερίων του αίματος αποτελεί στοιχείο για τον προσδιορισμό της ισορροπίας οξέος/βάσης και της αναπνευστική λειτουργίας. Συνήθως χρησιμοποιείται σε ασθενείς με κάποιο αναπνευστικό νόσημα που εμφανίζουν συνεχώς επιδεινούμενα συμπτώματα. Κατά την παρατήρηση μη φυσιολογικών τιμών κατά τη συγκεκριμένη εξέταση πιθανόν το άτομο δεν προσλαμβάνει φυσιολογική ποσότητα οξυγόνου ή δεν απορρίπτει επαρκής ποσότητα CO2. Βέβαια ανωμαλίες στην ισορροπία οξέων/βάσης μπορεί να υποδηλώνει και κάποια παθολογική κατάσταση των νεφρών. H συγκεκριμένη εξέταση αν και παρέχει πληροφορίες για τη συγκέντρωση του CO2 και για το ύψος της τιμής του ph είναι δύσκολα εφαρμόσιμη από τεχνικής απόψεως στα παιδιά. Για να μπορεί να χρησιμοποιηθεί με ευκολία σε μεγάλη κλίμακα θα ήταν απαραίτητη μία λιγότερο επεμβατική μέθοδος. Έτσι, δεν χρησιμοποιείται ευρέως κατά την βρογχιολίτιδα αλλά μόνο σε εξαιρετικές περιπτώσεις (Piedra & Stark. 2015). Β Συμπτωματολογία που οδηγεί στην ανάγκη νοσηλείας των ασθενών Αν και αποτελεί μία σοβαρή κατάσταση, η βρογχιολίτιδα, δεν χρήζει πάντοτε νοσηλείας. Υπάρχουν πολλές περιπτώσεις που το περιστατικό μπορεί να αντιμετωπιστεί στο σπίτι ακολουθώντας βέβαια τις συμβουλές και τις θεραπευτικές μεθόδους που προτείνουν οι κλινικοί ιατροί. Μεγάλη ποικιλία συμπτωμάτων οδηγεί στην απόφαση εισαγωγής του ασθενούς στο νοσοκομείο. 31

32 Ειδικότερα, η επιμονή του κορεσμού του οξυγόνου σε ποσοστό χαμηλότερο του 90-92%, ο αυξημένος αναπνευστικός ρυθμός με μέσο όρο αναπνοών μεγαλύτερο των 70 ανά λεπτό καθώς και η έντονη δύσπνοια κάνει επιτακτική την ανάγκη εισαγωγής στο νοσοκομείο. Η παραπάνω συμπτωματολογία είναι χαρακτηριστική βαριάς μορφής βρογχιολίτιδας. Επιπλέον, ο ιατρός θα πρέπει να συνυπολογίσει και το ιστορικό του ασθενούς καθώς θα πρέπει να προχωρήσει άμεσα σε εισαγωγή όταν το βρέφος πάσχει συγχρόνως και από κάποια άλλη νόσο του αναπνευστικού, όπως για παράδειγμα η χρόνια αναπνευστική πνευμονοπάθεια ή η κυστική ίνωση, ή αν πάσχει από κάποιο καρδιαγγειακό νόσημα. Ακόμη, στις περιπτώσεις όπου το βρέφος είναι μικρότερο των τριών μηνών ή είναι πρόωρο καθώς και στις περιπτώσεις όπου λόγω της κατάστασης δεν μπορεί να τραφεί ή να ενυδατωθεί καθόλου προτείνεται η έναρξη της νοσηλείας. Τέλος, η αδυναμία φροντίδας ή παροχής με το σωστό τρόπο της θεραπείας από τους γονείς του παιδιού πρέπει να οδηγεί στην απόφαση εισαγωγής στο νοσοκομείο. Εκτός της απόφασης για νοσηλεία ο ιατρός θα πρέπει να μπορεί να διακρίνει και τις ενδείξεις οι οποίες αποδεικνύουν μία τάση για επιδείνωση της κατάστασης του ασθενούς. Ιδιαίτερη βαρύτητα και σε αυτό το σημείο έχει η παρατήρηση όχι μόνο των κλινικών δεδομένων αλλά και της συμπεριφοράς του βρέφους. Έτσι, βρέφη που εμφανίζουν ολοένα και μεγαλύτερη δυσκολία να αναπνεύσουν, ή εμφανίζουν μεγαλύτερο βαθμό υποξίας ή υπερκαπνίας θα πρέπει να παρακολουθούνται στενά καθώς έχουν μεγάλη πιθανότητα να εμφανίζουν επιδείνωση της κατάστασης τους (Cornelli et al., 2012). Ακόμη, τα βρέφη αυτά εμφανίζουν άπνοια ενώ είναι ολοένα και περισσότερο ληθαργικά χωρίς διάθεση να τραφούν ή να προσλάβουν υγρά (Corrard et al., 2013). Ο ιατρός πρέπει να είναι ιδιαίτερα προσεκτικός σε αυτές τις καταστάσεις καθώς υπάρχει περίπτωση τα βρέφη αυτά όχι μόνο να χρειαστούν περισσότερο χρόνο για τη νοσηλεία τους αλλά να πρέπει να νοσηλευτούν στη μονάδα εντατικής θεραπείας ή σε πιο εξειδικευμένα κέντρα τα 32

33 οποία θα τους παράσχουν υψηλότερου επιπέδου αγωγή (Walsh et al., 2004; Yusuf et al.,2012). Β.4.5 Προβλήματα κατά τη διάγνωση της βρογχιολίτιδας σε βρέφη Όπως είναι εύκολα αντιληπτό από όλα τα παραπάνω η βρογχιολίτιδα αποτελεί μία νόσο όπου τα κλινικά καθώς και τα εργαστηριακά συμπτώματα της οποίας είναι πολύ εύκολο να θεωρηθεί ότι είναι αποτέλεσμα κάποιας άλλης νόσου. Επιπλέον, εξίσου εύκολο είναι ο ιατρός να διαγνώσει ψευδώς βρογχιολίτιδα ενώ το βρέφος νοσεί από άλλη ασθένεια. Η πιο χαρακτηριστική δυσκολία που αντιμετωπίζουν οι ιατροί στη διάγνωση της βρογχιολίτιδας είναι τα κοινά της συμπτώματα με το άσθμα. Ο συριγμός για παράδειγμα είναι κάτι που εμφανίζεται τόσο στη μία όσο και στην άλλη κατάσταση. Επιπροσθέτως, και οι δύο περιπτώσεις μπορεί να οφείλονται σε ιογενή λοίμωξη με τον αναπνευστικό συγκυτιακό ιό (RSV) να είναι ο κύριο υπεύθυνος εμφάνισης και των δύο. Στις δύο παραπάνω περιπτώσεις ιδιαίτερα σημαντικό για την τελική διάγνωση είναι το οικογενειακό ιστορικό (Smyth & Openshaw, 2006). Εκτός από το άσθμα άλλη κατάσταση με παρόμοια με αυτή της βρογχιολίτιδας κλινική εικόνα είναι η χρόνια πνευμονοπάθεια. Χαρακτηριστική εικόνα χρόνιας πνευμονοπάθειας εμφανίζουν τα βρέφη με κυστική ίνωση ή τα βρέφη που γεννήθηκαν πρόωρα επομένως η συσχέτιση της πνευμονοπάθειας είτε με την συγκεκριμένη κληρονομική νόσο ή με πρόωρη γέννηση του βρέφους αποτρέπουν την εξαγωγή λάθους διάγνωσης. Η συσχέτιση της πρόωρης γέννησης με τα κλινικά συμπτώματα των βρεφών που εμφανίζουν καρδιακή ανεπάρκεια μπορεί και πάλι να οδηγήσει τον ιατρό στην σωστή διάγνωση. Επιπλέον, εμφάνιση συριγμού αλλά και άλλων συμπτωμάτων όμοιων της βρογχιολίτιδας παρατηρούνται και κατά την γαστροοισοφαγική παλινδρόμηση. Παρόλα αυτά είναι εύκολο να αποκλειστεί η περίπτωση της βρογχιολίτιδας εάν συσχετιστεί η 33

34 εμφάνιση τους με το χρόνο λήψης των γευμάτων του βρέφους. Τέλος, η κατάποση ξένου σώματος και η απόφραξη της αναπνευστικής οδού μπορεί να οδηγήσει σε δυσκολία κατά την αναπνοή όμοια με αυτή της βρογχιολίτιδας (Openshaw et al, 2003; McInerny et al., 2009). Β.4.6 Πρόγνωση Παρά τη σοβαρότητα των περισσότερων περιστατικών βρογχιολίτιδας καθώς και τη δύσκολη κατάσταση την οποία αντιμετωπίζει το βρέφος η απόκτηση γνώσης γύρω από τη νόσο τόσο από τους ιατρούς που πλέον έχουν στη διάθεση τους περισσότερα δεδομένα όσο και από τους γονείς που προσέρχονται στο νοσοκομείο όταν παρατηρούν κάποιο από τα συμπτώματα που αναφέρθηκαν παραπάνω έχουν μειώσει τα τελευταία χρόνια αισθητά τα ποσοστά θνησιμότητας εξαιτίας της νόσου. Επιπλέον, η ανάπτυξη των μεθόδων αντιμετώπισης τής έχει συμβάλει στην παροχή αποτελεσματικότερων τρόπων θεραπείας (Shay et al., 1999). Έτσι, τα βρέφη που εμφανίζουν βρογχιολίτιδα στην πλειοψηφία των περιπτώσεων σταματούν να εμφανίζουν έντονα συμπτώματα μετά από δέκα περίπου ημέρες, ενώ επανέρχονται πλήρως μετά από κάποιες εβδομάδες. Σε ορισμένες περιπτώσεις εμφανίζεται υποτροπή κυρίως στις περιπτώσεις βρογχιολίτιδας που σχετίζονται με τον αναπνευστικό συγκυτιακό ιό (RSV). Σε αυτές τις περιπτώσεις ο συριγμός γίνεται εντονότερος (McCarthy & Hall, 2003). Αν και στην πλειοψηφία τους τα βρέφη με υποτροπή σταματούν να εμφανίζουν συμπτώματα μετά από κάποιο διάστημα υπάρχει κίνδυνος τα προβλήματα στην αναπνοή να παραμείνουν για αρκετά χρόνια ακόμη και για μία δεκαετία. Β.4.7 Πρόληψη Η πρόληψη της βρογχιολίτιδας αποτελεί μία καλή πρακτική ώστε να μειώσουμε τις πιθανότητες ένα βρέφος ή ένα παιδί να υποστεί την δύσκολη κατάσταση που προκαλεί η νόσος. Έχουμε ήδη αναφέρει 34

35 πως η κύρια αιτία εμφάνισης βρογχιολίτιδας που είναι ο αναπνευστικός συγκυτιακός ιός (RSV) μπορεί να μεταδοθεί με απλή επαφή. Συνίσταται λοιπόν η επιβολή αυστηρών κανόνων προσωπικής υγιεινής στα παιδιά. Στις περιπτώσεις κατά τις οποίες άλλο παιδί του οικογενειακού περιβάλλοντος πάσχει από βρογχιολίτιδα ή άλλο άτομο από κάποιο άλλο αναπνευστικό νόσημα καλό θα ήταν να αποφεύγεται η επαφή του ατόμου αυτού με τα βρέφη και τα παιδιά της οικογένειας. Επίσης, προτιμάται η απουσία του παιδιού από το σχολικό περιβάλλον σε περιόδους έξαρσης της νόσου. Επιπρόσθετα, η αποφυγή έκθεσης των βρεφών στον καπνό του τσιγάρου καθώς και ο θηλασμός έχει αποδειχθεί ότι λειτουργούν προφυλακτικά (Hall, 1981). Εκτός από τα παραπάνω ενεργή προφύλαξη παρέχει και η ενδοφλέβια χορήγηση ανοσοσφαιρίνης σε υψηλές δόσεις (Groothuis et al., 1993). Ακόμη, η χορήγηση του μονοκλωνικού αντισώματος palivizumab με εμπορική ονομασία SYNAGIS ή του μονοκλωνικου αντισώματος motavizumab με εμπορική ονομασία NUMAX λειτουργούν προφυλακτικά έναντι του RSV. Το palivizumab παράγεται με τις μεθόδους του ανασυνδυασμένου DNA και συνήθως χορηγείται σε βρέφη που ανήκουν σε ομάδες υψηλού κινδύνου ανάπτυξης βρογχιολίτιδας όπως τα πρόωρα βρέφη (Haseqawa et al., 2015; Resch et al., 2008; Elhassan et al., 2006). Β.4.8 Αντιμετώπιση του ασθενούς με βρογχιολίτιδα Όπως μπορούμε εύκολα να διαπιστώσουμε από τα χαρακτηριστικά της βρογχιολίτιδας πρόκειται για μία νόσο με μεγάλη ετερογένεια στην κλινική εικόνα και στη σοβαρότητα της κατάστασης. Έτσι, ο τρόπος με τον οποίο αντιμετωπίζεται το συγκεκριμένο νόσημα έχει πολλούς τρόπους ανάλογα με τον κλινικό ιατρό καθώς και την κατάσταση του ασθενούς. 35

36 Β Φαρμακευτική αγωγή και βρογχιολίτιδα Τα παιδιά και βρέφη που νοσούν από βρογχιολίτιδα μπορούν να ακολουθήσουν φαρμακευτική αγωγή η οποία ποικίλει και σχετίζεται με την φάση στην οποία βρίσκεται η νόσος καθώς ο ιατρός εκτιμά τη κατάσταση και σχεδιάζει κατάλληλα την αγωγή (ASHSP, 2015). Τα βρογχοδιασταλτικά φάρμακα είναι μία κατηγορία φαρμάκων που χρησιμοποιούνται ευρέως σε παρόμοια νοσήματα με τη βρογχιολίτιδα, όπως είναι το άσθμα. Η οξεία βρογχιολίτιδα εμφανίζει αλλοιώσεις λόγω της φλεγμονής η οποία εμφανίζεται και είναι αποτέλεσμα λοίμωξης από ιό, συνήθως τον αναπνευστικό συγκυτιακό ιό (RSV) και κάποιες φορές συσπάσεις των λείων μυϊκών ινών. Έτσι, λοιπόν η χρήση βρογχοδιασταλτικών φαρμάκων έχει βάση στην αντιμετώπιση της νόσου. Η βρογχοδιαστολή προκαλεί άμεση βελτίωση της αναπνοής των ασθενών ενώ η χαλάρωση των λείων μυϊκών ινών οδηγεί σε απελευθέρωση των αεραγωγών (ASHSP, 2015). Β Αδρεναλίνη Η αδρεναλίνη ή αλλιώς επινεφρίνη είναι μία ορμόνη του οργανισμού η οποία σε φυσιολογικές συνθήκες εκκρίνεται από το μυελό των επινεφριδίων. Άλλωστε η ονομασία της προέρχεται ακριβώς από αυτό (ad, επί + renes, νεφροί). Η δράση της σχετίζεται με την αύξηση του σακχάρου στο αίμα καθώς πυροδοτεί τη διάσπαση του γλυκογόνου, ενώ η αύξηση των επιπέδων της επηρεάζει διάφορα συστήματα του οργανισμού, όπως είναι το καρδιαγγειακό, το μυϊκό και το αναπνευστικό. Γενικά, η αδρεναλίνη είναι μία ορμόνη τα επίπεδα της οποίας αυξάνονται σε στρεσογόνες καταστάσεις και βοηθούν τον οργανισμό να ανταπεξέλθει στις καταστάσεις αυτές. Τέτοιες καταστάσεις είναι ο φόβος, το ψύχος, η υπογλυκαιμία κ.α και η διέγερση του συμπαθητικού νευρικού συστήματος είναι αυτή που παίζει κύριο ρόλο στην άμεση αντίδραση του οργανισμού σε αυτές τις καταστάσεις (ASHSP, 2015). 36

37 Η συγκεκριμένη ορμόνη, όπως είναι ήδη κατανοητό, επηρεάζει όλους του ιστούς του σώματος η δράση της όμως δεν είναι η ίδια σε όλα τα συστήματα του οργανισμού. Η αδρεναλίνη συνδέεται με του αδρενεργικούς υποδοχείς και η σύνδεση της αυτή αποτελεί το έναυσμα για την έναρξη της αντίδρασης που προκαλείται. Οι αδρενεργικοί υποδοχείς διακρίνονται σε α- και β- αδρενεργικούς υποδοχείς και αυτοί με τη σειρά τους υποδιαιρούνται σε άλλες υποκατηγορίες. Έτσι, παρατηρούνται οι α1- και οι α2-αδρενεργικοί υποδοχείς και οι β1-., οι β2- και οι β3-αδρενεργικοί υποδοχείς. Η αδρεναλίνη είναι ένας μη εξειδικευμένος αγωνιστής ο οποίος συνδέεται με όλους τους τύπους των β-αδρενεργικών υποδοχέων. Να σημειωθεί ότι ο όρος αγωνιστής χρησιμοποιείται για τα μόρια εκείνα που προκαλούν μία αντίδραση στο κύτταρο με τη σύνδεση τους με τον ειδικό υποδοχέα που αναγνωρίζουν. Αντιθέτως οι ανταγωνιστές ενώνονται στους υποδοχείς και δεν αφήνουν τους αγωνιστές να δράσουν (ASHSP, 2015). Η δράση της αδρεναλίνης σχετίζεται με το είδος του αδρενεργικού υποδοχέα στον οποίο θα συνδεθεί. Έτσι, η σύνδεση της με τους α1- αδρενεργικούς υποδοχείς έχει ως αποτέλεσμα την συστολή των λείων μυϊκών ινών κάτι που οδηγεί στη συστολή των αιμοφόρων αγγείων του εγκεφάλου, του πεπτικού συστήματος, του δέρματος ενώ σχετίζεται με την αντίδραση του οργανισμού στις μεταβολές της θερμοκρασίας για παράδειγμα την ανόρθωση των τριχών ή την εφίδρωση, Η πρόσδεση της στους α2-αδρενεργικούς υποδοχείς δίνει το έναυσμα για τη διάσπαση του γλυκογόνου προς γλυκόζη στο ήπαρ. Επίσης, αναστέλλεται η έκκριση της ινσουλίνης, συστέλλονται οι μύες του πεπτικού συστήματος ενώ περιορίζεται η επικοινωνία μεταξύ των νευρώνων. Η δράση που προκύπτει μετά τη σύνδεση της με του α2-αδενεργικούς υποδοχείς φαίνεται να είναι η ισχυρότερη ανάμεσα στις δράσεις που προκαλούνται από όλες τις άλλες κατεχολαμίνες. Διαφορετικές είναι οι αντιδράσεις που πυροδοτούνται με τη σύνδεση της με τους β-αδρενεργικούς υποδοχείς. Έτσι, μετά τη σύνδεση της με τους β1-αδρενεργικούς υποδοχείς παρατηρούνται 37

38 αλλαγές στην καρδιακή λειτουργία καθώς εμφανίζονται συμπτώματα ταχυκαρδίας ενώ αυξάνεται η αρτηριακή πίεση και ενισχύεται η λιπόλυση. Η σύνδεση της αδρεναλίνης στους β2- αδρενεργικούς και οι αντιδράσεις που προκαλούνται είναι και το κλειδί για τη χρήση της ως φάρμακο στις αναπνευστικές νόσους όπως το άσθμα και η βρογχιολίτιδα καθώς προκαλείται βρογχοδιαστολή. Επίσης, εμφανίζεται χαλάρωση των λείων μυών, διαστολή των αρτηριών στους σκελετικούς μύες ενώ φαίνεται να έχει και αντισταμινική δράση. Τέλος, η σύνδεση της με τους β3- αδρενεργικούς υποδοχείς προκαλεί ενίσχυση της λιπόλυσης και μυϊκός τρόμος (Eliot, 1997). Η αδρεναλίνη χρησιμοποιείται ως φάρμακο για πολλές διαφορετικές καταστάσεις που έχει να αντιμετωπίσει ο άνθρωπος. Η χρήση στη βρογχιολίτιδα έγκειται στη δράση που εμφανίζει ως βρογχοδιασταλτικός παράγοντας. Η χορήγηση της αδρεναλίνης γίνεται συνήθως με τη χρήση νεφελοποιητή. Ο νεφελοποιητής είναι μία συσκευή η οποία διευκολύνει τη χορήγηση εισπνεόμενων φαρμάκων. Επίσης, η μάσκα η οποία διαθέτει ο νεφελοποιητής δεν απαιτεί το συγχρονισμό της αναπνοής και της ενεργοποίησης της συσκευής κάτι το οποίο είναι ιδιαίτερα σημαντικό στη χορήγηση φαρμάκων κατά τη βρογχιολίτιδα καθώς οι ασθενείς είναι βρέφη και παιδιά πολύ μικρής ηλικίας τα οποία δεν είναι σε θέση να ακολουθήσουν οδηγίες κατά τη χορήγηση. Εκτός των νεφελοποιητών στις περιπτώσεις των αναπνευστικών παθήσεων η χορήγηση φαρμάκων διά της εισπνοής είναι μία κοινή πρακτική. Τα πλεονεκτήματα της είναι πολλά καθώς το φάρμακο χορηγείται απευθείας στο πάσχων όργανο, εξασφαλίζεται η άμεση δράση του φαρμάκου ενώ δεν απαιτούνται υψηλές δόσεις φαρμάκου και οι παρενέργειες είναι ελάχιστες. Χορήγηση 3ml αδρεναλίνης σε δύο δόσεις μειώνει τη διάρκεια νοσηλείας των παιδιών με βρογχιολίτιδα (Plint et al., 2009). Ακόμη, ενώ δεν φαίνεται ότι η συνεχής χορήγηση της να βελτιώνει την κατάσταση των παιδιών που τους έχει χορηγηθεί, η χορήγηση κατά την έναρξη των συμπτωμάτων και συγκεκριμένα κατά το πρώτο 38

39 εικοσιτετράωρο βοηθά την κλινική εικόνα των ασθενών (Hartling et al., 2011). Επίσης, δεν φαίνεται να προκαλεί σοβαρές παρενέργειες καθώς δεν παρατηρούνται συμπτώματα μυϊκού τρόμου, υπέρτασης ή τάσης προς έμετο. Η μοναδική ίσως παρενέργεια είναι η εμφάνιση ταχυκαρδίας για μικρό χρονικό διάστημα αμέσως μετά τη λήψη της αδρεναλίνης (Wainwright et al., 2003). Υπάρχει βέβαια και η αντίθετη άποψη που στηρίζεται σε σειρά μελετών οι οποίες υποστηρίζουν πως η χορήγηση εισπνεόμενης ρακεμικής αδρεναλίνης δε βοήθησε τους ασθενείς που τη λάβανε (Skjeven et al., 2013) και δεν μείωσε τη διάρκεια νοσηλείας και την πλήρη καταπολέμηση των συμπτωμάτων της νόσου (Wainwright et al., 2003). Β Σαλβουταμόλη Η σαλβουταμόλη είναι επίσης αγωνιστής των β2-αδρενεργικών υποδοχέων με άμεση δράση. Έτσι, ως αγωνιστής των β2- αδρενεργικών υποδοχέων εμφανίζει την ίδια δράση που εμφανίζει και η αδρεναλίνη. Εμφανίζει τριάντα φορές μεγαλύτερη εκλεκτικότητα για τους β2-αδρενεργικούς υποδοχείς από ότι για τους β1-αδρενεργικούς υποδοχείς με αποτέλεσμα να εμφανίζει μεγαλύτερη εκλεκτικότητα για τους υποδοχείς που βρίσκονται στους πνεύμονες. Η σαλβουταμόλη είναι ένα στερεό ρακεμικό μείγμα που αποτελείται από R- και S- ισομερή. Ουσιαστικά η ύπαρξη των R- ισομερών είναι αυτή που προσδίδει στη σαλβουταμόλη την μεγάλη εκλεκτικότητα για τους υποδοχείς που βρίσκονται στους πνεύμονες αλλά η ύπαρξη ουσίας που να αποτελείται μόνο από αυτό το ισομερές R- είναι εξαιρετικά δύσκολη και ιδιαίτερα υψηλού κόστους. Έτσι, χρησιμοποιείται ευρέως το μείγμα των δύο ισομερών (Alizadeh & Shamkhali, 2015). Διάφορες εμπορικές ονομασίες φαρμάκων με αποκλειστική δραστική ουσία τη σαλβουταμόλη (AEROLIN, VENTOLIN ) υπάρχουν και χορηγούνται σε ασθενείς με βρογχιολίτιδα. Η χρήση σαλβουταμόλης δεν περιορίζεται στη βρογχιολίτιδα καθώς η βρογχοδιασταλτική της δράση έχει ευεργετικές συνέπειες σε 39

40 ασθματικούς ασθενείς. Η χορήγηση σαλβουταμόλης σε παιδιά 7 εβδομάδων έως 24 μηνών φαίνεται να έχει θετικά αποτελέσματα σε συγκεντρώσεις 0,15mg/kg. Η χορήγηση γίνεται με χρήση νεφελοποιητή ενώ χορηγείται οξυγόνο στους ασθενείς ως υποστηρικτική θεραπεία (Can et al., 1998). Παρόμοια δράση στην ίδια συγκέντρωση παρουσιάζει η χορήγηση σαλβουταμόλης και σε παιδιά μικρότερα των 6 μηνών (Chevallier et al., 1995). Όπως παρατηρήθηκε και στη χορήγηση αδρεναλίνης υπάρχουν μελέτες που υποστηρίζουν πως η σαλβουταμόλη δεν επιταχύνει την ανάρρωση των ασθενών. Παρόλα αυτά δεν φαίνεται ότι η χρήση της οδηγεί στην εμφάνιση παρενεργειών (Dobson et al., 1998). Οι συγκεκριμένες παρατηρήσεις επιβεβαιώνονται και μετά τη χορήγηση σαλβουταμόλης σε βρέφη μέσης ηλικίας 5.5 μηνών (Gadomski et al., 1994). Επίσης, δεν βελτιώνει το μέσο χρόνο εκπνοής, καθώς η καθυστέρηση κατά την εκπνοή αποτελεί σύμπτωμα το οποίο παρατηρείται στη βρογχιολίτιδα (Totapally et al., 2002) ενώ υπάρχουν μελέτες που υποστηρίζουν ότι δεν ενδείκνυται η χρήση της σαλβουταμόλης σε παιδιά με βρογχιολίτιδα (Ho et al., 1991). Β Τερβουταλίνη Η τερβουταλίνη είναι μία ουσία που ανήκει στου αγωνιστές των β2- αδερενεργικών υποδοχέων και κατατάσσεται στην κατηγορία των συμπαθητικομιμητικών-παρασυμπαθητικολυτικών φαρμάκων. Η πρόσδεση της στους αδρενεργικούς υποδοχείς έχει ως αποτέλεσμα τη χάλαση των λείων μυϊκών ινών των βρόγχων ενώ αναστέλλει την έκκριση σπασμογόνων ουσιών. Επιπρόσθετα, περιορίζει την έκταση του οιδήματος καθώς επίσης ενισχύει την κάθαρση των αεραγωγών εξαιτίας της επίδρασης της στο κροσσωτό επιθήλιο, δράση την οποία την ενισχύει. Έτσι, χρησιμοποιείται κατά κύριο λόγο σε παθήσεις του αναπνευστικού με χαρακτηριστικά φάρμακα που περιέχουν ως δραστική ουσία τη τερβουταλίνη το DRACANYL και το BRICANYL. 40

41 Ως μέλος των αγωνιστών των β2-αδρενεργικών υποδοχέων η τερβουταλίνη μπορεί να χρησιμοποιηθεί για την καταπολέμηση των συμπτωμάτων της βρογχιολίτιδας χάρη στη βρογχοδιασταλτική δράση που έχει. Παρόλα αυτά χορηγείται κυρίως σε άλλες παθήσεις του αναπνευστικού όπως η βρογχίτιδα και το άσθμα. Η χορήγηση της γίνεται με νεφελοποιητή καθώς και τα εμπορικά σκευάσματα αποτελούνται από σκόνη που χορηγείται σε σταθερές δόσεις. Παρά ταύτα αξίζει να επισημανθεί πως η χρήση της τερβουταλίνης στη βρογχιολίτιδα θα πρέπει να διερευνηθεί περισσότερο καθώς κλινικές μελέτες δεν έχουν δείξει σημαντικά οφέλη από τη χορήγηση της (Tinsa et al., 2009). Β Βρωμιούχο ιπρατρόπιο Το βρωμιούχο ιπρατρόπιο είναι ακόμη ένα βρογχοδιασταλτικό φάρμακο που ανήκει όμως στην κατηγορία των αντιχολινεργικών φαρμάκων. Τα αντιχολινεργικά φάρμακα δρουν στις τελικές απολήξεις του παρασυμπαθητικού συστήματος των εξωκρινών αδένων και των λείων μυϊκών ινών καθώς ανταγωνίζονται τη δράση της ακετυλοχολίνης. Η δράση τους μπορεί να προκαλέσει ταχυκαρδία ενώ μειώνει τις βρογχικές, ρινικές και γαστρεντερικές εκκρίσεις. Επιπλέον, διεγείρουν το πνευμονογαστρικό και την αναπνοή. Ενδεικτικό φαρμακευτικό σκεύασμα με δραστική ουσία το βρωμιούχο ιπρατρόπιο είναι το ATROVENT. Η χάλαση των μυών γύρω από τους αεραγωγούς που προκαλείται από το βρωμιούχο ιπρατρόπιο έχει ως αποτέλεσμα της απελευθέρωση των αεραγωγών και τη διευκόλυνση της αναπνοής των ασθενών. Τα φαρμακευτικά σκευάσματα που χορηγούνται στους ασθενείς είναι με τη μορφή σκόνης και χορηγούνται με χρήση νεφελοποιητή. Αν και η δράση του δεν έχει αποδειχθεί ότι είναι καλύτερη από αυτή της αδρεναλίνης, το βρωμιούχο ιπρατρόπιο φαίνεται ότι συμβάλλει αποτελεσματικά στη βελτίωση της εικόνας των ασθενών (Kadir et al., 2009) ενώ έρευνες έχουν αποδείξει ότι αποτελεί μαζί με άλλα φάρμακα ένα παράγοντα περιορισμού των περιστατικών βρογχιολίτιδας στη Βόρεια Ελλάδα τις τελευταίες δύο 41

42 δεκαετίες (Sakellaropoulou et al., 2012). Όλα τα παραπάνω έρχονται να αναιρέσουν παλαιότερες μελέτες που υποστήριζαν ότι το βρωμιούχο ιπρατρόπιο δεν έχει δράση στη βρογχιολίτιδα (Henry et al., 1983). Β Μεθυλξανθίνες Οι μεθυλξανθίνες είναι ουσίες που προκαλούν ηπιότερη βρογχοδιαστολή από τα προαναφερθέντα βρογχοδιασταλτικά. Οι μεθυλξανθίνες είναι ετεροκυκλικές χημικές ενώσεις συνήθως με 5 άνθρακες. Ο κύριος εκπρόσωπος της οικογένειας των μεθυλξανθινών είναι η θεοφυλλίνη. Η θεοφυλίνη δρα διεγείροντας την διαστολή των λείων μυϊκών ινών των βρογχικών αεραγωγών και προκαλεί χαλάρωση των αιμοφόρων αγγείων των πνευμόνων. Η δράση της οφείλεται στην διάσπαση της κυκλικής μονοφωσφορικής αδενοσίνης (camp). Οι μεθυλξανθίνες γενικά φαίνεται πως μπορούν να βρουν εφαρμογή στις αναπνευστικές δυσλειτουργίες λόγω της βρογχοδιασταλτικής τους δράσης. Η θεοφυλίνη μπορεί να χρησιμοποιηθεί σε συγκεντρώσεις μg/ml. Συναντάται σε μορφή σκόνης και χορηγείται per os ή ενδοφλεβίως. Εκτός της βρογχοδιασταλτικής δράσης της εμφανίζει και αντιφλεγμονώδη δράση. Το αρνητικό σημείο της θεοφυλλίνης είναι ότι για να εμφανιστεί η θεραπευτική δράση της, η δόση θα πρέπει να κυμανθεί οριακά πριν τα επίπεδα εμφάνισης τοξικότητας. Κατά την τοξικότητα εμφανίζονται αρρυθμίες, κεφαλαλγία, επιληπτικές κρίσεις, ταχυκαρδία και τάση προς έμετο. Σε οριακές καταστάσεις μπορεί να προκαλέσει ανακοπή και γαστρεντερική αιμορραγία. Ένα πλεονέκτημα της συγκεκριμένης οικογένειας ουσιών είναι ότι περιέχονται σε τροφές και ροφήματα, όπως για παράδειγμα το τσάι, έτσι μπορεί να προληφθεί μετά την κατανάλωση του ως υποστηρικτική θεραπεία. Πάντως, τα έως τώρα δεδομένα δεν έδειξαν κάποιο συγκριτικό πλεονέκτημα της δράσης τους κατά τη χορήγηση τους σε ασθενείς με βρογχιολίτιδα σε σχέση με άλλες φαρμακευτικές αγωγές. Έτσι, προς το παρών δεν 42

43 χρησιμοποιούνται εκτεταμένα αλλά η διεξαγωγή περισσοτέρων ερευνών μπορεί να οδηγήσει σε μελλοντική χορήγηση τους σε ασθενείς με βρογχιολίτιδα (Stryer, 1997). Β.4.8 Χρήση αντιβιοτικών και βρογχιολίτιδα Η χρήση αντιβιοτικών αποτελεί ένα αμφιλεγόμενο θέμα στους κλινικούς ιατρούς σχετικά με την αντιμετώπιση της βρογχιολίτιδας, έτσι αποτελεί ένα αντικείμενο που έχει μελετηθεί και αυτό διαπιστώνεται από τον μεγάλο αριθμό αποτελεσμάτων που παρουσιάζονται. Τα αντιβιοτικά αποτελούν ένα χρήσιμο εργαλείο στην αντιμετώπιση των βακτηριακών λοιμώξεων του κατώτερου αναπνευστικού δεν έχει όμως αποδειχθεί ότι συμβάλλουν στην αντιμετώπιση της βρογχιολίτιδας καθώς η νόσος έχει τις περισσότερες φορές ιογενή αιτία εμφάνισης. Πιο συγκεκριμένα, έχουν πραγματοποιηθεί διάφορες τυχαιοποιημένες μελέτες στις οποίες οι ασθενείς χωρίστηκαν σε δύο ομάδες από τις οποίες η μία λάμβανε το αντιβιοτικό και η άλλη εικονικό φάρμακο (Placebo). Αναλυτικότερα, η σύγκριση ασθενών που λάμβανε το αντιβιοτικό αζιθρομυκίνη και αυτών που λάβανε το placebo δεν έδειξε καμία στατιστικώς σημαντική διαφορά στην κλινική εικόνα των νοσηλευόμενων παιδιών που συμμετείχαν στην ερεύνα. Επίσης, υποστηρίζεται πως τα αντιβιοτικά προτιμάται να μην χρησιμοποιούνται καθώς μπορεί να οδηγήσουν στην εμφάνιση ανθεκτικών στελεχών βακτηριών (Pinto et al., 2013). Η μη αποτελεσματική δράση της χρήση της αζιθρομυκίνης που διατυπώθηκε επιβεβαιώνεται και σε παιδιά που έχουν αποδεδειγμένα βρογχιολίτιδα με ιογενή αιτία και ειδικότερη βρογχιολίτιδα που προκλήθηκε από τον αναπνευστικό συγκυτιακό ιό (RSV) (Kneyber et al., 2008). Επιπροσθέτως, παλαιότερη τυχαιοποιημένη έρευνα έδειξε ότι ούτε η αμπικιλλίνη προσφέρει σημαντικά πλεονεκτήματα κατά την αντιμετώπιση της βρογχιολίτιδας (Field et al., 1966). Αντίθετα με τη χρήση των παραπάνω αντιβιοτικών, το αντιβιοτικό κλαριθρομυκίνη οδηγεί συνήθως σε μείωση του χρόνου νοσηλείας 43

44 των παιδιών στα οποία χορηγείται ενώ μειώνεται και ο χρόνος λήψης οξυγόνου και ο χρόνος που απαιτείται η ταυτόχρονη λήψη βρογχοδιασταλτικών (Tahan et al., 2007). Όλα τα παραπάνω αναφέρονται στη δράση των αντιβιοτικών μετά από χορήγηση τους per os. Η per os χορήγηση ερυθρομυκίνης με ταυτόχρονη υποστηρικτική θεραπεία δεν φαίνεται να βοηθά τους ασθενείς που τη λαμβάνουν καθώς δεν προσφέρει κανένα συγκριτικό πλεονέκτημα στην εφαρμογή της υποστηρικτικής θεραπείας. Παρόμοια αποτελέσματα παρατηρούνται και μετά τη χορήγηση αντιβιοτικών παρεντερικά. Για παράδειγμα παρεντερική χορήγηση αμπικιλλίνης ή αμοξυκιλλίνης σε συνδυασμό με την υποστηρικτική θεραπεία δεν προσδίδει κανένα όφελος στον ασθενή (Kabir et al., 2009). Ανακεφαλαιώνοντας λαμβάνοντας όλα τα παραπάνω υπόψη και σύμφωνα με τις διεθνείς οδηγίες για την αντιμετώπιση της βρογχιολίτιδας, η χρήση αντιβιοτικών ενδείκνυται μόνο σε περιπτώσεις όπου ο ασθενής εμφανίζει μικροβιακή μόλυνση, μία ένδειξη της οποίας μπορεί να είναι η εμφάνιση αιφνίδιου υψηλού πυρετού. Αντιθέτως, προτείνεται η αποφυγή των αντιβιοτικών καθώς δεν βοηθούν στην αντιμετώπιση της νόσου. Β Χρήση φαρμάκων έναντι των ιών που προκαλούν βρογχιολίτιδα Αποτελώντας τη συχνότερη αιτιολογία της εμφάνισης της βρογχιολίτιδας οι ιοί αποτελούν στόχο των ιατρών ώστε να αντιμετωπιστεί η νόσος. Τα αντιϊκά φάρμακα δρουν απευθείας στον ιό που έχει προσβάλλει τον ασθενή περιορίζοντας τις περισσότερες φορές κάποια ζωτικής σημασίας λειτουργία του. Μία από τις πιο διαδεδομένες φαρμακευτικές πρακτικές είναι η χρήση φαρμάκων έναντι του αναπνευστικού συγκυτιακού ιού (RSV). Ένα αντιϊκό φάρμακο το οποίο έχει πάρει άδεια χρήσης από το Food and Drug Administration για χρήση έναντι του αναπνευστικού συγκυτιακού ιού (RSV) είναι η ριμπαβαρίνη. Η ριμπαβαρίνη είναι ένα συνθετικό νουκλεοσιδικό ανάλογο το οποίο μοιάζει με τη γουανίνη και την ινοσίνη. Έρευνες της δράσης που 44

45 εμφανίζει έδειξαν πως αλληλοεπιδρά με το mrna και καταστέλλει την ιϊκή πρωτεϊνοσύνθεση. Με αυτό τον τρόπο αναστέλλεται ο πολλαπλασιασμός του ιού. Τα πρώτα αποτελέσματα της χρήσης είναι ενθαρρυντικά παρόλα αυτά η έλλειψη τυχαιοποιημένων μελετών σύγκρισης ομάδας ασθενών που λαμβάνουν το φάρμακο με ομάδα ασθενών που λαμβάνει εικονικό φάρμακο έχει ως αποτέλεσμα την περιορισμένη ως τώρα χρήση του στη βρογχιολίτιδα. Η ομάδα των παραμυξοϊών, στην οποία ανήκει και ο αναπνευστικός συγκυτιακός ιός (RSV), εκτός από την ριμπαβαρίνη γίνεται προσπάθεια να αντιμετωπιστούν και με άλλους τρόπους. Τελευταία δεδομένα έχουν δείξει ότι χημικά όπως το υδρόθειο (Η2S) μπορούν να δράσουν εμποδίζοντας την ιϊκή αναπαραγωγή και την έκφραση προφλεγμονωδών γονιδίων. Η συγκεκριμένη μελέτη ήρθε να προστεθεί σε ένα πεδίο όπου εξαιτίας της έλλειψη αποτελεσματικών φαρμάκων έναντι του αναπνευστικού συγκυτιακού ιού (RSV) τα αποτελέσματα της προκαλούν αισιοδοξία για το μέλλον (Li et al., 2015). Η απομόνωση ανθρώπινου κορονοϊού σε βρέφος επτά μηνών που έπασχε από βρογχιολίτιδα αλλά και πιθανή συσχέτιση του ως παθογόνο που ευθύνεται για την εμφάνιση της οδήγησε στην ανάπτυξη μελετών αντιμετώπισης του με σκοπό την βελτίωση των συμπτωμάτων των ασθενών με βρογχιολίτιδα. Ειδικά σύμπλοκα που απενεργοποιούν τους κορονοϊούς βρίσκονται σε πειραματικό στάδιο με τα πρώτα αποτελέσματα να δείχνουν πως σύντομα θα μπορούν να αποτελούν εργαλείο στην αντιμετώπιση της βρογχιολίτιδας (Wang et al. 2016). Β Χρήση των κορτικοστεροειδών και βρογχιολίτιδα Τα κορτικοστεροειδή είναι μία ομάδα χημικών ενώσεων όπου συμπεριλαμβάνονται διάφορες στεροειδείς ορμόνες. Οι ορμόνες αυτές ως φυσική δράση έχουν, όπως και η αδρεναλίνη, την απόκριση και άμεση αντίδραση του οργανισμού σε στρεσσογόνες καταστάσεις ενώ έχουν καίριο ρόλο στον μεταβολισμό των 45

46 πρωτεϊνών και των υδατανθράκων και στη ρύθμιση των φλεγμονών. Η παραγωγή τους γίνεται από τον φλοιό των επινεφριδίων. Τα κορτικοστεροειδή διακρίνονται σε δύο κατηγορίες τα γλυκοκορτικοειδή και τα αλατοκορτικοειδή. Το πιο κοινό γλυκορτικοειδές είναι η κορτιζόλη ενώ αλατοκορτικοειδές η αλδοστερόνη. Γνωρίζουμε στη βρογχιολίτιδα ότι πέραν της απόφραξης των αεραγωγών και της δυσκολίας στην αναπνοή παρατηρείται τοπική φλεγμονή. Η αντιφλεγμονώδης δράση των κορτικοστεροειδών είναι αυτή που ενδιαφέρει τους κλινικούς ιατρούς κατά την αντιμετώπιση της βρογχιολίτιδας. Τα κορτικοστεροειδή δρουν στα κύτταρα της φλεγμονής και παρατηρείται μείωση των εωσινόφιλων και των βασεόφιλων ενώ δρουν και στα κύτταρα του αναπνευστικού συστήματος όπου μειώνουν την παραγωγή κυτοκινών και άλλων κυτταρικών μεσολαβητών από τα επιθηλιακά κύτταρα των πνευμόνων. Τέλος, μειώνεται η έκκριση βλέννης από τους βλεννογόνους (Barnes, 1998). Η χορήγηση των κορτικοστεροειδών γίνεται και αυτή με χρήση νεφελοποιητή. Μετά τη χορήγηση των συγκεκριμένων φαρμάκων η υποχώρηση της φλεγμονής οδηγεί στην αύξηση και την ανακούφιση της αναπνευστικής δυσχέρειας. Μία από τις συχνότερες δραστικές ουσίες που χρησιμοποιείται είναι το συνθετικό μη αλογονωμένο κορτικοστεροειδή βουδεσονίδη που έχει ισχυρή αντιφλεγμονώδη δράση με διάφορα φαρμακευτικά σκευάσματα όπως το AURID (Cade et al., 2000). να το φέρουν ως δραστική ουσία Η χρήση των κορτικοστεροειδών έναντι της βρογχιολίτιδας δεν περιορίζεται στα εισπνεόμενα κορτικοστεροειδή αλλά έχει διαπιστωθεί πως η συστηματική χρήση κορτικοστεροειδών που χορηγούνται με διαφορετικό τρόπο φαίνεται να έχει κάποια αποτελέσματα στην αντιμετώπιση της νόσου. Κορτικοστεροειδές με ευρεία χρήση είναι η δεξαμεθαζόνη, ένα συνθετικό γλυκοκορτικοειδές το οποίο πέραν της αντιφλεγμονώδους δράσης του έχει επίσης αντιαλλεργικές και αντιπυρετικές ιδιότητες. Αν και παλαιότερες μελέτες έδειξαν πως η ενδομυϊκή χορήγηση της δεν 46

47 εμφάνισε σημαντικά οφέλη (Corneli et al., 2007; Roosevelt et al., 1996) μία τελευταία έρευνα έδειξε πως η εφάπαξ ενδομυϊκή χορήγηση 0,6mg/kg δεξαμεθαζόνης μειώνει την αναπνευστική δυσχέρεια, τη μέση διάρκεια των συμπτωμάτων, το μέσο χρόνο υποστηρικτικής χορήγησης οξυγόνου και τη διάρκεια παραμονής των ασθενών στο νοσοκομείο. Η έρευνα αφορά παιδιά ηλικίας μικρότερης των 2 ετών (Teeratakulpisarn et al., 2007). Β Συνδυασμένη χρήση κορτικοστεροειδών και βρογχοδιασταλτικών στη βρογχιολίτιδα Κατανοώντας τους μηχανισμούς δράσης των βρογχοδιασταλτικών αλλά και των κορτικοστεροειδών η συνδυασμένη χορήγηση τους μπορεί να έχει σημαντικά οφέλη στους ασθενείς με βρογχιολίτιδα. Τα βρογχοδιασταλτικά δρουν εναντίον των αποφρακτικών συμπτωμάτων που παρατηρούνται ενώ τα κορτικοστεροειδή ενάντια στα συμπτώματα της φλεγμονής. Διάφοροι συνδυασμοί έχουν χρησιμοποιηθεί όπως για παράδειγμα αδρεναλίνη ή σαλβουταμόλη με δεξαμεθαζόνη ή πρεδνιζόνη, Αν και τα αποτελέσματα της συνδυασμένης χορήγησης τους είναι αντικρουόμενα υπάρχουν μελέτες που έχουν αποδείξει την μείωση του χρόνου νοσηλείας μετά τα από χορήγηση αδρεναλίνης και δεξαμεθαζόνης (Plint et al., 2009). Β Χορήγηση ανταγωνιστών των υποδοχέων των λευκοτριενίων και βρογχιολίτιδα Τα λευκοτριένια είναι μία ομάδα ουσιών που εκκρίνονται από διάφορους τύπους λευκών αιμοσφαιρίων προκαλούν στένωση και οίδημα των αεραγωγών στους πνεύμονες. Οι ανταγωνιστές των υποδοχέων των λευκοτριενίων προσδένονται στους υποδοχείς εμποδίζοντας τα λευκοτριένια να δράσουν. Η μοντελουκάστη, ένας κύριος ανταγωνιστής των υποδοχέων των λευκοτριενίων,, χρησιμοποιείται στην κλινική πράξη στις νόσους του αναπνευστικού συστήματος. Η μοντελουκάστη μπλοκάρει την δράση των λευκοτριενίων D4 στους πνεύμονες και στους βρόγχους. Η εμπορική της ονομασία είναι SINGULAIR και 47

48 διατίθεται σε ταμπλέτες και κάψουλες. Η χορήγηση της σε δόσεις των 4 mg έχει ως αποτέλεσμα την μείωση της φλεγμονής στους πνεύμονες καθώς και τη μείωση του συριγμού βοηθώντας τα παιδιά που πάσχουν από βρογχιολίτιδα να αντιμετωπίσουν τη νόσο. Άλλες ουσίες με παρόμοια δράση είναι η ζαφιρλουκάστη και η πρανλουκάστη (Zedan et al., 2010; Amirav et al., 2008). Β Χρήση υπέρτονου διαλύματος χλωριούχου νατρίου και βρογχιολίτιδα Ένας άλλος τρόπος βελτίωσης της κλινικής εικόνας των ασθενών με βρογχιολίτιδα είναι η χρήση υπέρτονου διαλύματος χλωριούχου νατρίου. Υπέρτονο διάλυμα χλωριούχου νατρίου θεωρείται οποιοδήποτε διάλυμα άλατος με συγκέντρωση άλατος μεγαλύτερη του 0.9%. Η χορήγηση του διαλύματος γίνεται με τη χρήση νεφελοποιητή. Σχετικά με τα οφέλη του υπέρτονου διαλύματος χλωριούχου νατρίου στην βρογχιολίτιδα υποστηρίζεται πως βελτιώνει τη ροή της βλέννας αλλάζοντας το ιξώδες και την ελαστικότητα της (Jacobs et al., 2014). Αναλυτικότερα, η χορήγηση διαλύματος χλωριούχου νατρίου 3% με χρήση νεφελοποιητή δείχνει σημαντική κλινική βελτίωση στην εικόνα παιδιών με βρογχιολίτιδα (Anil et al., 2010) ενώ παρόμοια αποτελέσματα φαίνονται και μετά τη χρήση 5% διαλύματος χλωριούχου νατρίου το οποίο όχι μόνο αποδεικνύεται ασφαλές για τα παιδιά στα οποία χορηγείται αλλά φαίνεται να δείχνει και καλύτερα αποτελέσματα από το διάλυμα 3% (Al-Ansari et al., 2010). Το διάλυμα 3% μειώνει, επίσης, το χρόνο παραμονής των παιδιών με βρογχιολίτιδα με ιογενή αιτία στο νοσοκομείο (Kuzik et al., 2007) ακόμη και σε παιδιά με βαριά μορφής βρογχιολίτιδα (Luo et al., 2011). Επιπροσθέτως, ο συνδυασμός τους διαλύματος 3% με σαλβουταμόλη βελτιώνει την εικόνα παιδιών που πάσχουν με ήπια έως μέση βρογχιολίτιδα (Luo et al., 2010). Βελτίωση παρατηρείται και μετά την ταυτόχρονη χορήγηση υπέρτονου διαλύματος 3% και 5mg τερμπουταλίνης (Sarell et al. 2002) 48

49 Θα πρέπει βέβαια να παρατηρηθεί πως υπάρχουν και τυχαιοποιημένες μελέτες που δεν συμφωνούν με τα παραπάνω. Μελέτη σε 300 παιδιά στο Ηνωμένο Βασίλειο με οξεία βρογχιολίτιδα έδειξε πως διάλυμα συγκέντρωσης 3% δεν προσέδωσε στατιστικώς σημαντικά οφέλη στα παιδιά που το λάβανε σε σχέση με τα παιδιά που λάβανε άλλη θεραπεία. Βέβαια, δεν αποδείχθηκε καμία συσχέτιση του με την ανάπτυξη ανεπιθύμητων παρενεργειών (Everard et al., 2014; Teunissen et al., 2014; Wu et al., 2014). Τα παραπάνω επιβεβαιώθηκαν και σε ομάδα παιδιών ηλικίας από 2 έως 24 μηνών στα οποία χορηγήθηκε 3% διαλύματος αμέσως μετά το πρώτο επεισόδιο βρογχιολίτιδας (Florin et al., 2014), ενώ ούτε η χορήγηση 7% διαλύματος χλωριούχου νατρίου δεν βοήθησε την κλινική εικόνα των παιδιών (Jacobs et al., 2014). Κανένα πρόσθετο όφελος δεν προσφέρθηκε σε ασθενείς μικρότερους του ενός έτους με ήπια βρογχιολίτιδα όταν τους χορηγήθηκε υπέρτονο διάλυμα 3% ταυτόχρονα με επινεφρίνη καθώς η απόκριση στην αγωγή ήταν παρόμοια με την συνδυαστική αγωγή κανονικού διαλύματος χλωριούχου νατρίου και επινεφρίνης (Mandelberg et al., 2003; Grewal et al., 2009). Παρόμοια αποτελέσματα υποδείχθηκαν και μετά το συνδυασμό υπέρτονου διαλύματος και σαλβουταμόλης (Ipek et al.,2011; Kuzik 2010). et al., Βλέπουμε λοιπόν πως η χρήση του υπέρτονου διαλύματος εμφανίζει αντικρουόμενα αποτελέσματα. Οπότε είναι στην ευχέρεια του κλινικού ιατρού να επιλέξει εάν θα το χρησιμοποιήσει ή όχι καθώς δεν έχει παρατηρηθεί ούτε κλινικά αλλά και ούτε σε κάποια ερευνητική εργασία κάποιου είδους παρενέργεια του διαλύματος ακόμη και σε συγκεντρώσεις 7%. Β.4.9 Αναπνευστική φυσικοθεραπεία Εκτός από τη φαρμακευτική αγωγή οι ιατροί σε συνεργασία με άλλου ειδικούς επιστήμονες προσπαθούν να εφαρμόσουν και άλλες μεθόδους για την αντιμετώπιση της βρογχιολίτιδας. Μία τέτοια μέθοδος είναι η φυσιοθεραπεία θώρακα ή αλλιώς 49

50 αναπνευστική φυσιοθεραπεία. Η συγκεκριμένη φυσιοθεραπεία περιλαμβάνει τεχνικές με σκοπό την διευκόλυνση της αναπνευστικής λειτουργίας των ασθενών. Οι στόχοι του φυσιοθεραπευτή είναι να βελτιώσει τον αερισμό των πνευμόνων και τον καθαρισμό των βρόγχων. Η αναπνευστική φυσιοθεραπεία έχει δυσκολίες στην εφαρμογή της σε βρέφη και παιδιά καθώς αυτά δεν μπορούν να ακολουθήσουν συγκεκριμένες οδηγίες ή να παραμείνουν ακίνητα κατά τη διάρκεια της θεραπείας. Έτσι, οι φυσιοθεραπευτές συμβουλεύουν συνήθως του γονείς να κρατούν τα βρέφη στην αγκαλιά τους κατά τη θεραπεία με σκοπό να είναι όσο το δυνατόν πιο ήρεμα. Η φυσιοθεραπεία γίνεται με πιέσεις και δονήσεις όπου ο φυσιοθεραπευτής περιμένει το βρέφος να εκπνεύσει και κατά τη διάρκεια της εκπνοής πιέζει και δονεί του πνεύμονες προς το εσωτερικό τους. Επίσης, εφαρμόζονται μαλάξεις τόσο στο θώρακα όσο και στην πλάτη. Τέλος, ο φυσιοθεραπευτής μπορεί να εφαρμόσει ελαφρά χτυπήματα στους πνεύμονες βοηθώντας έτσι την απόρριψη βλέννας από το εσωτερικό τους. Η εφαρμογή όλων των παραπάνω είναι αποτελεσματική στη βελτίωση της κατάστασης των ασθενών παρόλα αυτά δεν μπορεί από μόνη της η φυσιοθεραπεία να οδηγήσει στην πλήρη ίαση καθώς απαιτείται και ταυτόχρονη φαρμακευτική ή άλλη αγωγή (Gomes et al., 2012). Β.4.10 Χορήγηση Heliox και βρογχιολίτιδα Το Heliox είναι ένα μείγμα αερίων που αποτελείται από 21% οξυγόνο και 79% ήλιο. Οι συγκεντρώσεις των δύο αερίων στο διάλυμα είναι κατά αναλογία με τις συγκεντρώσεις του οξυγόνου και του αζώτου στον ατμοσφαιρικό αέρα. Το διάλυμα ηλίου/οξυγόνου έχει παρόμοιο ιξώδες με τον ατμοσφαιρικό αέρα αλλά η πυκνότητα του είναι έξι φορές μικρότερη. Επιπλέον, έχει αποδειχθεί ότι είναι μη τοξικό, δεν επηρεάζει τα όργανα και τους ιστούς του οργανισμού ενώ η δράση του δεν έχει συσχετιστεί με την εμφάνιση καρκίνου. Αυτή η σημαντική διαφορά στην πυκνότητα ανάμεσα στο heliox και τον ατμοσφαιρικό αέρα έχει ως αποτέλεσμα μετά την εισπνοή του 50

51 να αυξάνεται η ροή αέρα στους αεραγωγούς και να μειώνεται η συνολική αντίσταση τους. Επιπλέον, μειώνει το αναπνευστικό έργο και επηρεάζει το ρυθμό της ανταλλαγής αερίων. Αν και όλες οι παραπάνω παρατηρήσεις έχουν χαρακτηριστεί πλήρως σε άλλες ασθένειες του αναπνευστικού όπως είναι η χρόνια αποφρακτική πνευμονοπάθεια θετικά αποτελέσματα έχουν παρουσιαστεί και σε περιπτώσεις εφαρμογής του σε ασθενείς με βρογχιολίτιδα όπου εισπνοή του συγκεκριμένου διαλύματος βελτίωσε την αναπνευστική λειτουργία μειώνοντας την αναπνευστική δυσχέρεια του ασθενούς (Liet et al., 2010). Τέλος, εκτός της αποτελεσματικότητας του λόγω των δράσεων που αναφέρθηκαν προηγουμένως, το heliox, μπορεί να χρησιμοποιηθεί για την αποτελεσματικότερη χορήγηση βρογχοδιασταλτικών φαρμάκων. Είναι χαρακτηριστικό πως η χορήγηση σαλβουταμόλης και βρωμιούχου ιπρατρόπιου με ταυτόχρονη εισπνοή διαλύματος ηλίου/οξυγόνου αύξησε κατά περίπου 50% τη ροή του εκπνεόμενου αέρα σε σχέση με την χορήγηση των φαρμάκων χωρίς τη χρήση heliox. Η χρήση του λοιπόν ως οδηγού άλλης φαρμακευτικής αγωγής αποτελεί ακόμη ένα πλεονέκτημα του συγκεκριμένου διαλύματος (Hasemian & Fallahian., 2014). Β.4.11 Υποστηρικτική θεραπεία της βρογχιολίτιδας Παρατηρώντας όλα τα παραπάνω διαπιστώνουμε πως η θεραπευτική αγωγή που μπορεί να ακολουθηθεί εμφανίζει μία τεράστια ποικιλία και σχετίζεται με την εικόνα του ασθενούς καθώς και την ένταση των συμπτωμάτων που εμφανίζει. Η υποστηρικτική θεραπεία δεν αποτελεί ένα άλλο είδος θεραπευτικού πρωτοκόλλου αλλά είναι ένα κομμάτι των διαδικασιών στις οποίες μπορεί να υποβληθεί ο ασθενής με σκοπό τη βελτίωση της κατάστασης του (NCCWCH, 2015). Β Χορήγηση οξυγόνου Η δυσκολία εισπνοής και η απόφραξη των αεραγωγών οδηγεί στην εμφάνιση υποξίας καθώς επίσης και σε προβλήματα στην ανταλλαγή των αερίων. Η χορήγηση οξυγόνου σε ασθενείς με 51

52 βρογχιολίτιδα γίνεται με γνώμονα την προσπάθεια των ιατρών να διατηρήσουν τα επίπεδα του κορεσμού του οξυγόνου σε ποσοστά μεγαλύτερα του 92% και βοηθά στην αντιμετώπιση της υποξίας. Η χορήγηση γίνεται με ειδικές συσκευές παροχής οξυγόνου είτε με χρήση μάσκας είτε δια της ρινός. Επιπλέον, η παρούσα υποστηρικτική θεραπεία εμφανίζει το πλεονέκτημα ότι μπορεί να συνεχιστεί στο σπίτι με τη βοήθεια των γονιών ακολουθώντας απλά τις οδηγίες των ιατρών χωρίς την παρουσία τους. Η χορήγηση οξυγόνου μπορεί να συμβεί χρησιμοποιώντας τρεις διαφορετικές συσκευές παροχής οξυγόνου, τις ειδικές φιάλες συμπιεσμένου οξυγόνου, το σύστημα παροχής υγρού οξυγόνου ή τους συμπυκνωτές οξυγόνου. Αναλυτικότερα, το συμπιεσμένο οξυγόνο βρίσκεται σε ειδικού τύπου φιάλες και για τη χορήγηση του απαιτείται ένας ρυθμιστής πίεσης και ροής με σκοπό να παρέχεται συγκεκριμένη ποσότητα οξυγόνου ανά λεπτό. Πρόκειται για μία εύκολη και οικονομική διαδικασία. Τα συστήματα υγρού οξυγόνου εφαρμόζονται κατά κύριο λόγο στο νοσοκομείο αν και υπάρχουν μικρότερης κλίμακας συσκευές που μπορούν να χρησιμοποιηθούν στο σπίτι. Οι φιάλες υγρού οξυγόνου διατηρούν το οξυγόνο σε υγροποιημένη μορφή και αποτελούν καλύτερη πρακτική παροχής οξυγόνου αλλά είναι περισσότερο δαπανηρή. Τέλος, οι συμπυκνωτές οξυγόνου είναι ειδικές ηλεκτρικές συσκευές παροχής οξυγόνου από το περιβάλλον (Jindal, 2008). Σε παιδιά που εφαρμόστηκε η χορήγηση οξυγόνου μειώθηκε η αναπνευστική δυσχέρεια που παρατηρούνταν ενώ σε ασθενείς ηλικίας 3 με 24 μηνών μειώθηκε δύο ημέρες κατά μέσο όρο η διάρκεια της νοσηλείας τους. Βλέπουμε λοιπόν πως η χορήγηση οξυγόνου είναι ευεργετική καθώς βελτιώνει την ποιότητα της αναπνευστικής λειτουργίας (Milesi et al., 2013; Hilliard et al., 2012; Tie et al., 2009). Β Μηχανική αναπνευστική υποστήριξη Παιδιά με βρογχιολίτιδα στα οποία έχουν παρατηρηθεί επαναλαμβανόμενα περιστατικά άπνοιας και αυξημένη 52

53 αναπνευστική λειτουργία με συμπτώματα αναπνευστικής ανεπάρκειας απαιτούν περιστασιακά την εφαρμογή μηχανικής αναπνευστικής υποστήριξης. Παροχή συνεχούς θετικής πίεσης των αεραγωγών και διαλείπον υποχρεωτικός αερισμός με θετική τελοεκπνευστική πίεση μπορεί να χρησιμοποιηθεί επιτυχώς για τη θεραπεία βρεφών με τα παραπάνω συμπτώματα. Επίσης ο αερισμός αρνητικής πίεσης όταν εφαρμοστεί σε βρέφη με βρογχιολίτιδα μειώνει το χρόνο νοσηλείας τους. Τέλος, η παρούσα μορφή υποστηρικτικής θεραπείας επιτρέπει την πλήρη κένωση των πνευμόνων κατά την εκπνοή (Thia et al., 2008; Gavin et al., 1996). Β Χορήγηση τροφής και υγρών σε ασθενείς με βρογχιολίτιδα Τα παιδιά και τα βρέφη που εμφανίζουν βρογχιολίτιδα εξαιτίας της δυσχέρειας στην αναπνοή αλλά και της ρινικής συμφόρησης εμφανίζουν δυσκολία στην κατάποση επομένως όσο διαρκούν τα συμπτώματα δεν λαμβάνουν επαρκή ποσότητα τροφής και νερού. Αυτή η δυσκολία σίτισης έχει ως αποτέλεσμα τη μεγαλύτερη ατονία του ασθενούς και θα πρέπει να αντιμετωπιστεί τάχιστα καθώς η έλλειψη τροφής απειλή περαιτέρω την υγεία του βρέφους. Έχει παρατηρηθεί ότι τα παιδιά με βρογχιολίτιδα μειώνουν την ποσότητα φαγητού που προσλαμβάνουν 30-50% ενώ η άρνηση και η δυσκολία σίτισης σταμάτα όσο βελτιώνεται η αναπνευστική λειτουργία. Η δυσκολία σίτισης αντιμετωπίζεται με μικρότερα σε μέγεθος γεύματα όταν μιλάμε για παιδιά που έχουν αρχίσει να λαμβάνουν και άλλες τροφές πέραν του γάλακτος. Για τα παιδιά που σιτίζονται με γάλα θα πρέπει η μητέρα υπομονετικά να προσπαθήσει να σιτίσει το βρέφος καθώς ο μητρικό θηλασμός έχει ευεργετικές δράσεις στους ασθενείς. Σε ακραίες περιπτώσεις που το βρέφος ή το παιδί δεν μπορεί να σιτιστεί καθόλου μπορεί να χορηγηθούν γεύματα με ρινογαστρικό καθετήρα. Αν και η λήψη τροφής είναι ιδιαιτέρως σημαντική αποτελεί δευτερεύουσας σημασίας πρόβλημα καθώς το κύριο πρόβλημα 53

54 είναι η δυσκολία πρόσληψης υγρών. Τα βρέφη και τα παιδιά με βρογχιολίτιδα εμφανίζουν από ελαφριάς μέχρι και ιδιαιτέρως σοβαρής μορφής αφυδάτωση. Η κατάσταση τους οδηγεί τους ασθενείς στη δυσκολία πρόσληψης υγρών ενώ επιπρόσθετα η ταχύπνοια όπως και ο πυρετός που ορισμένες φορές εμφανίζουν αυξάνει την απώλεια υγρών και επιδεινώνει ακόμη περισσότερο την κατάσταση τους. Επιπλέον, αν και δεν έχει εξακριβωθεί ο μηχανισμός, έχει διαπιστωθεί συσχέτιση της βρογχιολίτιδας αλλά και άλλων παθήσεων των πνευμόνων με το Σύνδρομο Απρόσφορης Έκκρισης Αντιδιουρητικής Ορμόνης (SIADH).Το Σύνδρομο Απρόσφορης Έκκρισης Αντιδιουρητικής Ορμόνης προκαλείται από μη ομαλή υπερέκκριση της αντιδιουρητικής ορμόνης ADH, η φυσιολογική έκκριση της οποίας ρυθμίζεται από τον υποθάλαμο. Μη ομαλή ρύθμιση της έκκρισης της ADH διαταράσσει την αναλογία των συγκεντρώσεων νατρίου και ύδατος προκαλώντας υπονατριαιμία και διαταραχή της αραίωσης των ούρων. Το Σύνδρομο Απρόσφορης Έκκρισης Αντιδιουρητικής Ορμόνης δημιουργεί, λανθασμένα, αίσθημα δίψας, κάτι που έρχεται να προστεθεί στην ήδη επιβαρυμένη κατάσταση του ασθενούς σχετικά με την πρόσληψη υγρών (Ellison & Berl., 2007). Στόχος της ενυδάτωσης των ασθενών είναι να εξασφαλίσει τα φυσιολογικά επίπεδα υγρών στον οργανισμό κάτι που βοηθά και βελτιώνει την γενικότερη κατάσταση τους. Γενικότερα, προτιμάται η per os ενυδάτωση. Παρόλα αυτά υπάρχουν ορισμένες περιπτώσεις κατά τις οποίες ο ασθενής είτε δε μπορεί να λάβει εκ του στόματος θεραπεία είτε εμφανίζει ιδιαίτερα έντονη αναπνευστική δραστηριότητα (περισσότερες από 70 αναπνοές/λεπτό) όπου γίνεται παρεντερική ή ενδοφλέβια χορήγηση υγρών. Τέλος, θα πρέπει να επισημανθεί ότι θα πρέπει να αποφεύγετε η υπερβολική χορήγηση υγρών καθώς ενδέχεται να προκαλέσει πνευμονικό οιδήματος (Rivers et al., 1981; Kugelman et al., 2013; Oakley et al., 2013). 54

55 Β Ρινική αποσυμφόρηση Οι εκκρίσεις που παράγονται κατά τη βρογχιολίτιδα συσσωρεύονται στη ρινική δίοδο προκαλώντας μία πρόσθετη δυσκολία κατά την εκτέλεση της αναπνευστικής λειτουργίας. Έτσι, αποτελεί συνήθης πρακτική η απομάκρυνση της περίσσειας των εκκρίσεων με τη μέθοδο της αναρρόφησης με σκοπό να διατηρηθεί ανοικτή η ρινική δίοδος. Οι διεθνείς οδηγίες προτείνουν την αναρρόφηση των εκκρίσεων καθώς υποστηρίζουν πως διευκολύνουν την αναπνοή μειώνοντας το έργο που απαιτείται κατά την αναπνευστική διαδικασία ενώ η απελευθέρωση της ρινικής διόδου και η ευκολότερη εισπνοή παρέχει στα ασθενή βρέφη και παιδιά τη δυνατότητα ευκολότερης σίτισης κάτι που είναι ιδιαίτερα σημαντικό για την ανάκαμψη του ασθενούς. Θα πρέπει όμως να σημειωθεί ότι η αναρρόφηση των εκκρίσεων από τη ρίνα είναι μία επεμβατική μέθοδος και θα πρέπει να γίνεται με ιδιαίτερη προσοχή καθώς μπορεί να προκληθεί τραυματισμός ο οποίος δύναται να επηρεάσει το ρυθμό ανάρρωσης του ασθενούς. Βέβαια, όλα αυτά μπορούν αν αποφευχθούν με την προσεκτική εφαρμογή της μεθόδου της ρινικής αποσυμφόρησης από ειδικά εξειδικευμένο προσωπικό (NCCWCH, 2015). Γ. Σκοπός Η βρογχιολίτιδα αποτελεί μία ιδιαίτερη μορφή αναπνευστικής νόσου καθώς αναφέρεται σε παιδιά και βρέφη τα οποία αποτελούν την πληθυσμιακή ομάδα που νοσεί κατά κύριο λόγο. Ένα ακόμη χαρακτηριστικό της νόσου είναι ο διαχωρισμός στον ορισμό της από την Αμερικανική Ακαδημία Παιδιατρικής και από την αντίστοιχη Ευρωπαϊκή επιτροπή. Πέραν της διαφοράς στον ορισμό βλέπουμε πως υπάρχουν από μικρές έως και μεγάλες διαφορές στις οδηγίες αντιμετώπισης της νόσου. Μεγάλη ποικιλία θεραπευτικών πρωτοκόλλων προτείνονται καθένα από τα οποία εμφανίζει τα θετικά και τα αρνητικά του σημεία. Θα πρέπει λοιπόν 55

56 οι ιατροί να εκτιμούν και να κατανοούν πλήρως την κατάσταση των ασθενών να σχεδιάζουν προσεκτικά την θεραπεία και να συνεχίζουν την παρακολούθηση με σκοπό σε οποιαδήποτε παρατήρηση μη απόκρισης ή επιδείνωσης της κατάστασης του ασθενούς η αγωγή να προσαρμόζεται στα καινούρια δεδομένα. Σημείο κλειδί στο μέλλον θα αποτελέσουν και οι νέες ανακαλύψεις στο κομμάτι της βελτίωσης ή της δημιουργίας νέων θεραπευτικών μεθόδων. Επίσης, μεγάλα οφέλη θα προσδώσει και η εφαρμογή συνδυαστικών θεραπειών στους ασθενείς. Λαμβάνοντας όλα τα προαναφερθέντα υπόψη ο βασικός σκοπός της παρούσας μελέτης είναι να συγκριθεί η αποτελεσματικότητα δύο εξαιρετικά διαδεδομένων βρογχοδιασταλτικών φαρμάκων στην ανίχνευση των βρεφών που θα ωφεληθούν από τη χορήγηση βρογχοδιασταλτικού καθώς και αυτών που έχουν αυξημένες πιθανότητες εμφάνισης άσθματος προσχολικής ηλικίας Δ. Υλικά Μέθοδοι Δ.1 Tidal breathing analysis Ο έλεγχος της πνευμονικής λειτουργίας των παιδιών και των νεογνών αποτελεί ένα πολύ σημαντικό εργαλείο στη διάγνωση των ασθενειών του πνεύμονα γενικότερα και της βρογχιολίτιδας ειδικότερα. Η επιστημονική κοινότητα προσπαθώντας να ερευνήσει την πνευμονική λειτουργία προσπαθεί να καθιερώσει μεθόδους οι οποίες θα είναι όσο το δυνατόν λιγότερο επεμβατικές και εύκολες να εφαρμοστούν από τους ιατρούς καθώς λαμβάνετε υπόψη η δυσκολία της συγκεκριμένης ηλικιακής ομάδας ασθενών να ακολουθήσουν συγκεκριμένες οδηγίες. Έκτος της αξιολόγησης όλων των παραπάνω χαρακτηριστικών καθώς και της καταγραφής του ιστορικού του ασθενούς, ιδιαίτερα σημαντικά ευρήματα για την λειτουργία των πνευμόνων μπορούν να δώσουν τεχνικές που σχετίζονται με τους διάφορους όγκους του 56

57 αέρα που εισπνέεται ή εκπνέεται καθώς και το χρόνο κατά τον οποίο γίνεται αυτό. Οι συγκεκριμένες μετρήσεις μπορούν να συγκριθούν με τις τιμές που προέρχονται από φυσιολογικά άτομα και να χαρακτηρίσουν την έκταση της δυσλειτουργίας στους πνεύμονες. Τρεις διαφορετικές τεχνικές, η ανάλυση της ήρεμης αναπνοής (Τidal breathing analysis), η ανάλυση της παθητικής αναπνοής (Passive respiratory analysis), και η ανάλυση της ροής και του όγκου του εκπνεόμενου αέρα μετά από έντονη εκπνοή (Forced tidal expiration), μπορούν να χρησιμοποιηθούν προς αυτή την κατεύθυνση. Αναλυτικότερα, για την ανάλυση της ήρεμης αναπνοής (Tidal breathing analysis) συλλέγονται τα στοιχεία είκοσι σταθερών αναπνοών. Τα στοιχεία αυτά είναι ο συνολικός χρόνος εκπνοής (Tt), ο χρόνος εισπνοής (Ti), ο συνολικός χρόνος εκπνοής (ΤΕ), ο συνολικός εκνπεόμενος όγκος (Ve), ο εισπνεόμενος όγκος (Vt), η μέγιστη εκπνεόμενη ροή (PEF), καθώς και ο χρόνος και ο όγκος της (ΤPEF, VPEF), η αναπνευστική συχνότητα (RR) και ο κατά λεπτό όγκος αερισμού (MV). Η μέτρηση των παραπάνω μπορεί να γίνει με άμεσο ή με έμμεσο τρόπο. Συγκεκριμένα, με άμεσο τρόπο ένας πνευμοταχογράφος συνδέεται με μία μάσκα η οποία εφαρμόζεται είτε μόνο στη ρίνα ή στη ρίνα και στο στόμα ταυτόχρονα και μετρά όλες τις παραπάνω παραμέτρους. Έμμεσα η αξιολόγηση της αναπνοής μπορεί να γίνει με Respiratory inductance plethysmography ενώ πρόσφατα γίνεται με την τοποθέτηση μίας ελαστικής ζώνης βολφραμίου η οποία ενσωματώνεται στο θώρακα του ασθενούς και παρατηρώντας τις κινήσεις εξάγει συμπεράσματα για τη λειτουργία των πνευμόνων. (Gappa et al., 2006)Οι παραπάνω τιμές καθώς και διάφοροι λόγοι αυτών όπως ο λόγος ΤPEF/ ΤΕ και ο λόγος VPEF/ Ve αξιολογούνται από τους κλινικούς ιατρούς όπου εξάγουν συμπέρασμα για την λειτουργία των πνευμόνων. Εκτός των παραπάνω, σημαντικό εργαλείο είναι και η παρατήρηση τους μηχανισμού της παθητικής αναπνοής. Η απόφραξη των αεραγωγών στο τέλος μιας ήρεμης εισπνοής επάγει ένα 57

58 αντανακλαστικό των αναπνευστικών μυών που ακολουθείτε από εξισορρόπηση κατά την περίοδο που δεν υπάρχει ροή. Όταν η πίεση φτάνει σε ισορροπία σε όλο τον αεραγωγό τότε η πίεση ανοίγματος του αεραγωγού αντιπροσωπεύει την κυψελιδική πίεση. Η πίεση ανοίγματος του αεραγωγού, κατά την περίοδο της μυϊκής χάλασης αντιπροσωπεύει τη συνολική ελαστική πίεση ανάκρουσης του πνεύμονα και του θώρακα. Η καμπύλη της πίεσης ανοίγματος των αεραγωγών και της ροής και το όγκου της παθητικής εκπνοής σχετίζεται με τις αλλαγές στη λειτουργία των πνευμόνων και μπορεί να βοηθήσει στην αξιολόγηση της κατάστασης του ασθενούς. Τέλος, η ανάλυση του όγκου του εκπνεόμενου αέρα μετά από έντονη εκπνοή γίνεται με χρήση ειδικού γιλέκου που καλύπτει τον θώρακα και το κάτω μέρος αλλά όχι τα χέρια του ασθενούς. Ο ασθενής στον οποίο εφαρμόζεται εισπνέουμε ήρεμα για πέντε φορές. Στη συνέχεια το γιλέκο ασκεί πίεση 3kPa διαδικασία που επαναλαμβάνεται με αύξηση της πίεσης κατά 1-2kPa. Ο μέγιστος εκπνευστικός όγκος της λειτουργικής υπολειπόμενης χωρητικότητας υπολογίζεται και έτσι αξιολογείται η πνευμονική λειτουργία (Lai et al., 2015). Η μέτρηση της αναπνευστικής λειτουργίας στην έρευνα μας πραγματοποιήθηκε με την χρήση πνευμοταχογράγου με προσαρμοσμένη μάσκα οπού το παιδί πάντα με την παρουσία και βοήθεια συνοδού ανέπνεε ήρεμα και χωρίς αναισθησία. Η συσκευή ονομάζεται Master Screen Pneumo σε συνδυασμό με την συσκευή Master Screen Pediatric (PAEP) και οι δύο συσκευές της εταιρίας VIASYS Heathcare GmbH. Δ.2 Δειγματοληψία Οι συμμετέχοντες στην έρευνα ήταν παιδία ηλικίας από 1 εώς 24 μηνών τα οποία νοσηλευόταν στην Παιδιατρική κλινική του Πανεπιστημιακού Γενικού Νοσοκομείου Αλεξανδρούπολης κατά το χρονικό διάστημα Οκτώβριο του 2014 (22/10/2014) μέχρι Απριλίου 58

59 του 2016 (15/04/2016) καθώς επίσης και παιδιά τα οποία εξετάστηκαν στο παιδοπνευμονολογικό ιατρείο του Π.Γ.Ν.Αλεξανδρούπολης και έπασχαν από βρογχιολίτιδα κατά την ίδια χρονική περίοδο. Από την έρευνα αποκλείστηκαν τα παιδιά που οι γονείς τους είχαν αδυναμία να επικοινωνήσουν στην ελληνική γλώσσα, καθώς και όσοι δεν επιθυμούσαν να συμμετέχουν στην έρευνα. Δ.3 Διαδικασία Η διαδικασία που πραγματοποιήθηκε για την έρευνα μας ήταν η ακόλουθη. Στους ασθενείς που νοσηλεύονταν στην παιδιατρική κλινική πριν λάβουν την νεφελοποιούμενη Αδρεναλίνη ή Σαλβουταμόλη, που είχε οριστεί από τον θεράποντα ιατρό, πραγματοποιούσαμε την πρώτη μέτρηση στο μηχάνημα του Tidal Breathing που βρίσκετε στο χώρο του παιδοπνευμονολογικού ιατρείου του Π.Γ.Ν.Αλεξανδρούπολης. Στην συνέχεια λάμβαναν την προκαθορισμένη αγωγή τους και αφού περνούσαν λεπτά μετά το τέλος της νεφελοποίησης πραγματοποιούσαμε την δεύτερη μέτρηση στο μηχάνημα. Σε όλα τα παιδιά που συμμετείχαν στην έρευνα μελετήθηκε ο φάκελος νοσηλείας και καταγράφηκαν τα εργαστηριακά αποτελέσματα και ειδικές εξετάσεις που πραγματοποιήθηκαν κατά την διάρκεια της νοσηλείας τους. Δ.4 Ερωτηματολόγιο Οι συνοδοί των παιδιών που συμμετείχαν απάντησαν σε ένα ερωτηματολόγιο που φτιάξαμε ειδικά για την έρευνα στην προσπάθεια μας να έχουμε μια πλήρη εικόνα για το ατομικό και οικογενειακό ιστορικό του παιδιού. Δ.5 Στατιστική ανάλυση 59

60 Η στατιστική ανάλυση πραγματοποιήθηκε με το λογισμικό GraphPadPrism (Graph Pad Software,Inc,USA). Τα αποτελέσματα της εργασίας που θα αναλυθούν παρακάτω εμφανίζουν στατιστική σημασία με p-value < 0,05. Όλες οι στατιστικές μεταβλητές δίνονται υπό μορφή μέσου όρου SP). τυπική απόκλιση (Standard Diviation, Ε. Αποτελέσματα Το σύνολο των παιδιών που συμμετείχαν κατά το χρονικό διάστημα της μελέτης ήταν 65 από τα οποία 54 νοσηλεύτηκαν στην παιδιατρική κλινική του Π.Γ.Ν.Αλεξανδρούπολης και 11 παραπέμφθηκαν από το παιδοπνευμονολογικό ιατρείο του νοσοκομείου μας. Αποκλείστηκαν από την έρευνα 6 παιδιά ( τα οποία προέρχονταν από τα Ε.Ι. του παιδοπνευμονολογικού εργαστηρίου) λόγω έλλειψης πλήρους ατομικού και οικογενειακού ιστορικού. Στη μελέτη τελικά συμμετείχαν 59 παιδιά. Τα γενικά χαρακτηριστικά του δείγματος των συνολικά 59 παιδιών είναι τα ακόλουθα: 35 αγόρια και 24 κορίτσια με μέσο όρο ηλικίας 6,5 6,3 μήνες. Τα παιδιά που έλαβαν Σαλβουταμόλη ήταν 39 και Αδρεναλίνη

61 Συνολικά από τα 59 παιδιά που έλαβαν φαρμακευτική αγωγή τα 29 είχαν βελτίωση στην μέτρηση post PVEF%VE και 30 δεν είχαν 61

62 βελτίωση. Στην ομάδα της Αδρεναλίνης τα αγόρια που συμμετείχαν ήταν 12 και τα κορίτσια 8 ενώ στην ομάδα της Σαλβουταμόλης 23 αγόρια και 12 κορίτσια. Τα παιδιά που έλαβαν Αδρεναλίνη όπως αναφέρθηκε πιο πάνω ήταν 20. Από αυτά 10 παρουσίασαν βελτίωση των μετρήσεων 62

63 RPVEF και 10 δεν είχαν καμία βελτίωση μετά την λήψη της αδρεναλίνης. Τα παιδιά που έλαβαν Σαλβουταμόλη στο σύνολο ήταν 39 από τα οποία 19 είχαν βελτίωση των μετρήσεων PVEF%VE pro και post ενώ τα 20 δεν παρουσίασαν βελτίωση στις ανωτέρω μετρήσεις Αδρεναλίνη Σαλβουταμόλη Βελτίωση Μη βελτίωση Συγκρίνοντας τις δύο ομάδες με βάση την διαφορά αντιστρεψιμότητας (RVPEF) που για την ομάδα της Αδρεναλίνης ήταν 30,2 18,9% και για την ομάδα της Σαλβουταμόλης ήταν 23 13% με P=0,63. Και τα δύο φάρμακα φάνηκε να έχουν έναν σημαντικό βαθμό βελτίωσης της αναπνευστικής λειτουργείας οπότε τόσο η Αδρεναλίνη όσο και η Σαλβουταμόλη είναι φάρμακα που μπορούν να χρησιμοποιηθούν στη θεραπεία της βρογχιολίτιδας εάν κριθεί αναγκαίο. Η ομάδα που έλαβε Αδρεναλίνη είχε χαμηλότερες τιμές VPEF/VE1 38,72 8,2 σε σχέση με τις τιμές στην ομάδα της Σαλβουταμόλης 44,88 10,68 με P=0.02 που σημαίνει ότι τα παιδιά της πρώτης ομάδας είχαν μεγαλύτερη απόφραξη στους βρόγχους σε σχέση με αυτά της δεύτερης. 63

64 Ελέγχθηκαν 24 παιδιά για τον ιό RSV. Από αυτά 13 νοσούσαν λόγω του ιού RSV ενώ σε 11 δεν ανιχνεύθηκε ο ιός. Συγκρίναμε τις τιμές του VPEF/VE1 στα παιδιά που νοσούσαν λόγω RSV 42,25 3,4 και στα παιδιά που δεν νοσούσαν από RSV 45,35 3 με P=0,5. Έλεγχος για RSV Σύνολο RSV Όχι RSV Οι ασθενείς που είχαν έκζεμα είχαν χαμηλότερες τιμές VPEF/VE1 38,72 2,8 σε σχέση με αυτούς που δεν είχαν 54,34 1,5 με Ρ=0,028 που σημαίνει ότι είχαν μεγαλύτερη απόφραξη στους βρόγχους. Ανάλογα είναι και τα αποτελέσματα της αναστρεψιμότητας (RVPEF) στους ασθενείς που είχαν έκζεμα 26,76 36,86 σε σύγκριση με αυτούς που δεν είχαν 8,7 14,8 με Ρ=0,13. 64

65 Στους ασθενείς που κάποιος από τους δύο γονείς ή και οι δύο κάπνιζαν η VPEF/VE1 είχε τιμές 43,84 10,40 σε σύγκριση με τους ασθενείς που κανένας γονιός δεν κάπνιζε 42,05 10,95 με Ρ=0,53. Βλέποντας τις τιμές του VPEF/VE1 συγκριτικά με το βάρος γέννησης στην ομάδα με Β.Γ.<2500gr (44,11 12,30) και την ομάδα με Β.Γ gr (43,18 10,03) με Ρ=0,78 δεν παρατηρούμε κάποια διαφορά ως προς τον βαθμό απόφραξης. 65