ΠΝΕΥΜΩΝ. PNEUMON VOL. 25 No 4 OCTOBER-DECEMBER 2012 ΠΝΕΥΜΩΝ ΤΟΜΟΣ 25 ΤΕΥΧΟΣ 4 ΟΚΤΩΒΡΙος-ΔεΚέμβριος 2012 PNEUMON ΕΛΛΗΝΙΚΗ ΒΡΟΓΧΟΛΟΓΙΚΗ ΕΤΑΙΡΕΙΑ

Transcript

1 ΠΝΕΥΜΩΝ/PNEUMON ΤΟΜΟΣ/VOL. 25 ΤΕΥΧΟΣ/No 4 ΟΚΤΩΒΡΙΟΣ/OCTOBER - ΔεΚέμβριος/DeCember 2012 ΠΛΗΡΩΜΕΝΟ ΤΕΛΟΣ Ταχ. Γραφείο ΚΕΜΠ Αθηνών Αριθμός Άδειας 4/2007 ôåχíïãñáììámed Λ. Μεσογείων Áãßá ÐáñáóêåõÞ AÖÌ: PNEUMON VOL. 25 No 4 OCTOBER-DECEMBER 2012 ΠΝΕΥΜΩΝ ΤΟΜΟΣ 25 ΤΕΥΧΟΣ 4 ΟΚΤΩΒΡΙος-ΔεΚέμβριος 2012 ΠΝΕΥΜΩΝ ΤΡΙΜΗΝΗ ΙΑΤΡΙΚΗ ΕΚΔΟΣΗ PNEUMON ΕΛΛΗΝΙΚΗ ΕΛΛΗΝΙΚΗ ΒΡΟΓΧΟΛΟΓΙΚΗ ΕΤΑΙΡΕΙΑ ΠΝΕΥΜΟΝΟΛΟΓΙΚΗ ΕΤΑΙΡΕΙΑ GREEK BRONCHOLOGIC HELLENIC THORACIC SOCIETY SOCIETY QUARTERLY MEDICAL JOURNAL Cited in: SCOPUS Εmbase Copernicus Index Google Scholar doaj ΑΘΗΝΑ ATHENS ISSN X e-issn

2 ΠΝΕΥΜΩΝ ΤΡΙΜΗΝΗ ΙΑΤΡΙΚΗ ΕΚΔΟΣΗ PNEUMON ΕΛΛΗΝΙΚΗ ΕΛΛΗΝΙΚΗ ΒΡΟΓΧΟΛΟΓΙΚΗ ΕΤΑΙΡΕΙΑ ΠΝΕΥΜΟNOΛΟΓΙΚΗ ΕΤΑΙΡΕΙΑ GREEK BRONCHOLOGIC HELLENIC THORACIC SOCIETY SOCIETY QUARTERLY MEDICAL JOURNAL ÅËËÇÍÉÊÇÓ ÐÍÅÕÌÏÍÏËÏÃÉÊÇÓ ÅÔÁÉÑÅÉÁÓ ΕΠΙΣΗΜΟ ΕΠΙΣΤΗΜΟΝΙΚΟ ΟΡΓΑΝΟ ÅËËÇÍÉÊÇÓ ÂÑÏÃ ÏËÏÃÉÊÇÓ ÅÔÁÉÑÅÉÁÓ Ιδιοκτήτης: ΕΛΛΗΝΙΚΗ ΒΡΟΓΧΟΛΟΓΙΚΗ ΕΤΑΙΡΕΙΑ ISSN X e-issn ΔΙΕΥΘΥΝΣΗ Περιοδικό ΠΝΕΥΜΩΝ Μεσογείων 152 Αθήνα Νοσοκομείο Νοσημάτων Θώρακος Αθηνών "Η Σωτηρία" Τηλ.: , FREE ONLINE ACCESS ΕΤΗΣΙΕΣ ΣΥΝΔΡΟΜΕΣ Eσωτερικού Μέλη ΕΠΕ - ΕΒΕ Ειδικευόμενοι - Φοιτητές Εταιρείες - Οργανισμοί Βιβλιοθήκες Εξωτερικού Εκτύπωση: ΤΕΧΝΟΓΡΑΜΜΑ Λ. Μεσογείων 380, Αγία Παρασκευή Τηλ: , fax: techn@hol.gr Εκδότης: Μ. Στεφανάκης Διευθυντής Σύνταξης: Βοηθοί σύνταξης: Διεθνής Συντακτική Επιτροπή Philippe Astoul (France) Bruno Balbi (Italy) Peter J. Barnes (UK) Robert Baughman (USA) Semra Bilaceroglou (Turkey) Christopher Bolliger (South Africa) Philippe Camus (France) John Catravas (USA) Carlos Robalo Cordeiro (Portugal) Ulrich Costabel (Germany) Vincent Cotin (France) Claudio Donner (Italy) Elisabeth Fireman (Israel) Patricia Haslam (UK) Kazuhiro Ito (UK) Talmadge King (USA) Richard Light (USA) Fernando Martinez (USA) Dario Olivieri (Italy) Paco Panadero (Spain) Panos Pantelidis (UK) Martin Petrek (CZ) Vesna Petrovic (Serbia) Udaya Prakash (USA) Ganesh Raghu (USA) Steven Rennard (USA) Paola Rotoli (Italy) Cuneyt Tetikkurt (Τurkey) Theocharis Theocharides (USA) Argyris Theophilopoulos (USA) Athol Wells (UK) ΣυντακτικH ΕπιτροπH Δημοσθένης Μπούρος Κώστας Κωστίκας Στέλιος Λουκίδης Πέτρος Μπακάκος Ιωάννης Πνευματικός Γεώργιος Σταθόπουλος Joanna Floros PhD (USA) Μέλη Εθνικής Συντακτικής Επιτροπής Αντώνης Αντωνιάδης (Σέρρες) Νικόλαος Γαλάνης (Θεσ/νίκη) Δημήτριος Γεωργόπουλος (Ηράκλειο) Μίνα Γκάγκα (Αθήνα) Κώστας Γουργουλιάνης (Λάρισα) Γεώργιος Δημόπουλος (Αθήνα) Κώστας Ζαρογουλίδης (Θεσ/νίκη) Κωνσταντίνος Κατής (Αθήνα) Γεώργιος Κολιός (Αλεξανδρούπολη) Επαμεινώνδας Κοσμάς (Αθήνα) Νικόλαος Κουλούρης (Αθήνα) Αντωνία Κουτσούκου (Αθήνα) Σταύρος Κωνσταντινίδης (Αλεξανδρούπολη) Κώστας Κωνσταντίνου (Αθήνα) Σταύρος Κωνσταντόπουλος (Ιωάννινα) Κατερίνα Μαλαγάρη (Αθήνα) Αργύρης Μιχαλόπουλος (Αθήνα) Γεώργιος Μπαλτόπουλος (Αθήνα) Παναγιώτης Μπεχράκης (Αθήνα) Γεώργιος Νάκος (Ιωάννινα) Σπύρος Παπίρης (Αθήνα) Βλάσης Πολυχρονόπουλος (Αθήνα) Κώστας Πρίφτης (Αθήνα) Αντώνης Ρασιδάκης (Αθήνα) Νικόλαος Σιαφάκας (Ηράκλειο) Μιχάλης Τουμπής (Αθήνα) Γεώργιος Τσελέπης (Αθήνα) Μάριος Φρουδαράκης (Αλεξανδρούπολη)

3 ΠΝΕΥΜΩΝ ΤΡΙΜΗΝΗ ΙΑΤΡΙΚΗ ΕΚΔΟΣΗ PNEUMON ΕΛΛΗΝΙΚΗ ΕΛΛΗΝΙΚΗ ΒΡΟΓΧΟΛΟΓΙΚΗ ΕΤΑΙΡΕΙΑ ΠΝΕΥΜΟNOΛΟΓΙΚΗ ΕΤΑΙΡΕΙΑ GREEK BRONCHOLOGIC HELLENIC THORACIC SOCIETY SOCIETY QUARTERLY MEDICAL JOURNAL THE HELLENIC THORACIC SOCIETY (HTS) OFFICIAL JOURNAL THE GREEK BRONCHOLOGIC SOCIETY (GBS) Owner: GREEK BRONCHOLOGIC SOCIETY ISSN X e-issn Address: PNEUMON Medical Journal Athens Chest Hospital (Sotiria) 152 Messogion Ave. Athens Greece Tel.: pneumon@hts.org.gr FREE ONLINE ACCESS Annual Subscriptions Inland Members of HTS and GBS Interns-Medical Students Medical Societies Medical Libraries Abroad Publisher: Technogramma 380 Messogion Ave., Athens - Greece Tel.: , Fax: techn@hol.gr Editor-in-Chief: Associate Editors: Demosthenes Bouros, MD, PhD, FCCP Kostas Kostikas, MD, FCCP Stelios Loukidis, MD, FCCP Petros Bakakos, MD International Board Philippe Astoul (France) Bruno Balbi (Italy) Peter J. Barnes (UK) Robert Baughman (USA) Semra Bilaceroglou (Turkey) Christopher Bolliger (South Africa) Philippe Camus (France) John Catravas (USA) Carlos Robalo Cordeiro (Portugal) Ulrich Costabel (Germany) Vincent Cotin (France) Claudio Donner (Italy) Elisabeth Fireman (Israel) Patricia Haslam (UK) Kazuhiro Ito (UK) Talmadge King (USA) Richard Light (USA) Fernando J. Martinez (USA) Dario Olivieri (Italy) Paco Panadero (Spain) Panos Pantelidis (UK) Martin Petrek (CZ) Vesna Petrovic (Serbia) Udaya Prakash (USA) Ganesh Raghu (USA) Steven Rennard (USA) Paola Rotoli (Italy) Cuneyt Tetikkurt (Τurkey) Theocharis Theocharides (USA) Argyris Theophilopoulos (USA) Athol Wells (UK) EDITORIAL BOARD Ioannis Pneumatikos, MD, FCCP Georgios Stathopoulos, MD Joanna Floros PhD (USA) National Board Antonis Antoniadis (Serres) George Baltopoulos (Athens) Panagiotis Behrakis (Athens) George Dimopoulos (Athens) Marios Froudarakis (Alexandroupolis) Mina Gaga (Athens) Nikolaos Galanis (Thessaloniki) Demetrios Georgopoulos (Heraklion) Kostas Gourgoulianis (Larisa) Konstantinos Katis (Athens) George Kolios (Alexandroupolis) Stauros Konstantinidis (Alexandroupolis) Kostas Konstantinou (Athens) Stavros Konstantopoulos (Ioannina) Epameinondas Kosmas (Athens) Nikolaos Koulouris (Athens) Antonia Koutsoukou (Athens) Katerina Malagari (Athens) Argyris Michalopoulos (Athens) George Nakos (Ioannina) Spyros Papiris (Athens) Vlasis Polychronopoulos (Athens) Kostas Priftis (Athens) Antonis Rassidakis (Athens) Nikolaos Siafakas (Heraklion) Michael Toumbis (Athens) George Tselepis (Athens) Kostas Zarogoulidis (Thessaloniki)

4 ΠΝΕΥΜΩΝ ΤΡΙΜΗΝΗ ΙΑΤΡΙΚΗ ΕΚΔΟΣΗ ΕΛΛΗΝΙΚΗ ΕΛΛΗΝΙΚΗ ΒΡΟΓΧΟΛΟΓΙΚΗ ΕΤΑΙΡΕΙΑ ΠΝΕΥΜΟNOΛΟΓΙΚΗ ΕΤΑΙΡΕΙΑ GREEK BRONCHOLOGIC HELLENIC THORACIC SOCIETYPNEUMON SOCIETY QUARTERLY MEDICAL JOURNAL Άρθρα Σύνταξης Περιεχόμενα Χημειοπροφύλαξη για Πνευμονία από Πνευμοκύστη (PCP) σε HIV-αρνητικούς ασθενείς Σ. Ανευλαβής, Κ. Καλτσάς, Δ. Μπούρος Η θέση των αντιβιοτικών στη θεραπεία των παροξύνσεων της Χρόνιας Αποφρακτικής Πνευμονοπάθειας Κ. Σπυρόπουλος Ένας Ελληνικός ιστότοπος για ασθενείς με άσθμα Κ. Κωστίκας, Σ. Λουκίδης, Ε. Ζέρβας, Κ. Γουργουλιάνης, Μ. Γκάγκα Ο νέος ορισμός του Βερολίνου: Τι είναι τελικά το ARDS? Ι. Πνευματικός, Β. Παπαϊωάννου Εναρμονίζοντας την εκπαίδευση στην Πνευμονολογία στην Ευρώπη: Η ελληνική εμπειρία από το πρόγραμμα HERMES Κ. Κωστίκας, Μ. Γκάγκα, Σ. Λουκίδης, Ε. Ζέρβας, Ε. Τζωρτζάκη, Ν.Μ. Σιαφάκας Πρωτότυπη Εργασία Επιδημιολογική μελέτη ασθενών με Χρόνια Αποφρακτική Πνευμονοπάθεια σε επίπεδο πρωτοβάθμιας περίθαλψης στην Ελλάδα. Η μελέτη EPIPTOSI Χ.Π. Καρβούνης, Ν. Νίκας, Ε. Πανίττι Ανασκοπήσεις Λοιμώξεις σε ασθενείς που είναι σε θεραπεία με μονοκλωνικά αντισώματα Γ. Δημόπουλος, Ε. Καραμπελά, Ε.-Σ. Καράμπη, Φ. Δρακοπαναγιωτάκης, Μ. Θεοδωρακοπούλου, Α. Αρμαγανίδης Τηλεμετρία και τηλεφροντίδα σε ασθενείς με αναπνευστικά νοσήματα Α. Κουλούρη, Ζ. Ρούπα, Κ. Γουργουλιάνης Εικόνες στην Πνευμονολογία Πνευμονική εμβολή λόγω της συμπίεσης της κάτω κοίλης φλέβας από μονήρη, ευμεγέθη δεξιά νεφρική κύστη Ι. Κοκκονούζης, Γ. Κοντοπύργιας, Β. Ηλίας, Α. Ρασιδάκης ΠΝΕΥΜΩN Τόμος 25, Τεύχος 4 Οκτώβριος - Δεκέμβριος 2012 Ενδιαφέρουσες Περίπτωσεις Περιορισμένη εκτομή σε μετάχρονο νεόπλασμα πνεύμονα Χ.Φ. Καμπόλης, Α. Λουκέρη, Η. Λαχανάς, Ν.Β. Λώλης, Ε. Σπάρταλης, Π. Τόμος Περίπτωση εμφάνισης φαρμακευτικού ερυθηματώδη λύκου ύστερα από συνδυασμένη θεραπεία με βαλπροϊκό νάτριο και ρισπεριδόνη Δ. Βλαχόπουλος, Ε. Φούκα, Χ. Παρίσης, Ε. Καλαϊτζίδου

5 ΠΝΕΥΜΩΝ ΤΡΙΜΗΝΗ ΙΑΤΡΙΚΗ ΕΚΔΟΣΗ ΕΛΛΗΝΙΚΗ ΕΛΛΗΝΙΚΗ ΒΡΟΓΧΟΛΟΓΙΚΗ ΕΤΑΙΡΕΙΑ ΠΝΕΥΜΟNOΛΟΓΙΚΗ ΕΤΑΙΡΕΙΑ GREEK BRONCHOLOGIC HELLENIC THORACIC SOCIETYPNEUMON SOCIETY QUARTERLY MEDICAL JOURNAL Editorials Contents Prophylaxis for Pneumocystis Pneumonia (PCP) in non-hiv infected patients S. Anevlavis, K. Kaltsas, D. Bouros The role of antibiotics in acute exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease K. Spiropoulos A greek website for patients with asthma K. Kostikas, S. Loukides, E. Zervas, K. Gourgoulianis, M. Gaga Τhe new Berlin definition: What is, finally, the ARDS? I. Pneumatikos, V.Ε. Papaioannou Harmonizing Education in Respiratory Medicine in Europe The Greek experience of the HERMES project K. Kostikas, M. Gaga, S. Loukides, E. Zervas, E. Tzortzaki, N.M. Siafakas Original Study Epidemiological survey in primary care patients with chronic obstructive pulmonary disease in Greece; The EPIPTOSI study C.P. Carvounis, N. Nikas, E. Panitti Reviews Infectious diseases in patients receiving monoclonal antibodies G. Dimopoulos, I. Karampela, I.-S. Karampi, F. Drakopanagiotakis, M. Theodorakopoulou, A. Armaganidis Telemetry and telecare in patients with respiratory diseases A. Koulouri, Z. Roupa, K. Gourgoulianis Images in Pneumonology Pulmonary embolism due to compression of the inferior vena cava by a solitary right giant renal cyst I. Kokkonouzis, G. Kontopyrgias, V. Hlias, A. Rasidakis Case Studies Limited resection procedure for metachronous lung neoplasm C.F. Kampolis, A.A. Loukeri, Resident E. Lahanas, N.V. Lolis, E. Spartalis, P. Tomos A case of drug induced lupus erythematosus after combined treatment with sodium valproate and risperidone D. Vlachopoulos, E. Fouka, C. Parisis, E. Kalaitzidou PNEUMON Vol. 25, No 4 October - December 2012

6 Άρθρο Σύνταξης Χημειοπροφύλαξη για Πνευμονία από Πνευμοκύστη (PCP) σε HIV-αρνητικούς ασθενείς Σταύρος Ανευλαβής MD, PhD, Κώστας Καλτσάς MD, Δημοσθένης Μπούρος MD, PhD, FCCP Πνευμονολογική Κλινική Δημοκριτείου Πανεπιστημίου Θράκης και Πανεπιστημιακού Νοσοκομείου Αλεξανδρούπολης Αλληλογραφία: Δημοσθένης Μπούρος, Πνευμονολογική Κλινική, Πανεπιστημιακό Νοσοκομείο Αλεξανδρούπολης Αλεξανδρούπολη, Τηλ./Fax: Η Πνευμονία από Πνευμοκύστη (PCP) αποτελεί δυνητικά θανατηφόρο ευκαιριακή λοίμωξη, η οποία εμφανίζεται σε ανοσοκατεσταλμένα άτομα και προκαλείται από το παθογόνο Pneumocystis jiroveci (γνωστό παλαιότερα ως Pneumocystis carinii), έναν οργανισμό ο οποίος κατηγοριοποιείται ως μύκητας αλλά μοιράζεται και βιολογικά χαρακτηριστικά με τα πρωτόζωα. H Pneumocystis jiroveci αναγνωρίστηκε ως παθογόνο για πρώτη φορά σε υποσιτισμένα και πρόωρα βρέφη σε χώρες της Κεντρικής και Ανατολικής Ευρώπης στο Β Παγκόσμιο Πόλεμο, τα οποία εμφάνισαν μια επιδημική μορφή διάμεσης πλασματοκυτταρικής πνευμονίας. Η PCP αποτελεί τη συχνότερη ευκαιριακή λοίμωξη σε HIV-θετικούς ασθενείς και συχνά καθορίζει τη μετάβαση από την HIV-λοίμωξη στο σύνδρομο AIDS. Εκτός από τους οροθετικούς, ασθενείς οι οποίοι λαμβάνουν χρόνια ανοσοκατασταλτική αγωγή ή παρουσιάζουν διαταραχές του ανοσοποιητικού τους συστήματος, εμφανίζουν αυξημένο κίνδυνο για πνευμονία από πνευμοκύστη. Χωρίς την κατάλληλη αντιβιοτική αγωγή, η θνητότητα από PCP σε HIV-αρνητικούς ασθενείς φθάνει το % 1. Η PCP σπάνια εκδηλώνεται σε ασθενείς χωρίς ανοσοανεπάρκεια 2,3. Για τους HIV-αρνητικούς ασθενείς, οι οποίοι λαμβάνουν ανοσοκατασταλτική θεραπεία ή πάσχουν από επίκτητη ή κληρονομική ανοσοανεπάρκεια, συνιστάται η χημειοπροφύλαξη έναντι της πνευμονίας από πνευμοκύστη, καθώς φαίνεται ότι αυτή μειώνει δραματικά τον κίνδυνο νόσησης 4. Δεν υπάρχουν κατευθυντήριες οδηγίες για την προφύλαξη για PCP σε ασθενείς με ρευματολογικά νοσήματα οι οποίοι λαμβάνουν ανοσοκατασταλτική θεραπεία, αλλά προτείνεται η προφύλαξη για PCP όταν λαμβάνουν υψηλές δόσεις ανοσοκατασταλτικών 5,6. Οι σημαντικότεροι παράγοντες κινδύνου για PCP σε ασθενείς χωρίς λοίμωξη απο HIV είναι η χρήση κορτικοστεροειδών και οι διαταραχές στην κυτταρική ανοσία Η πνευμονία από πνευμοκύστη συνήθως αναπτύσσεται εντός μηνός από τη χορήγηση των κορτικοστεροειδών, με μέση δόση πρεδνιζόνης 30 mg την ημέρα, αλλά σε ορισμένους ασθενείς αναπτύσσεται ακόμη και με μικρές δόσεις των 16 mg την ημέρα. Η μέση διάρκεια χορήγησης κορτικοστεροειδών πριν την ανάπτυξη PCP σε σειρά 116 ασθενών την Mayo Clinic ήταν 12 εβδομάδες, αλλά το 25% των ασθενών ελάμβαναν κορτικοστεροειδή

7 ΠΝΕΥΜΩΝ Τεύχος 4ο, Τόμος 25ος, Οκτώβριος - Δεκέμβριος για 8 εβδομάδες 11. Παράγοντες κινδύνου, οι οποίοι δικαιολογούν την προφύλαξη για PCP είναι οι παρακάτω: 1. Δόση γλυκοκορτικοστεροειδών ισοδύναμη με 20 mg πρεδνιζόνης ημερησίως για ένα μήνα ή περισσότερο με συνυπάρχοντα έναν δεύτερο παράγοντα ανοσοκαταστολής Συνδυασμός ανοσοκατασταλτικών φαρμάκων όπως αναστολείς TNF-α σε συνδυασμό με υψηλές δόσεις γλυκοκορτικοστεροειδών ή άλλων ανοσοκατασταλτικών Θεραπεία πολυμυοσίτιδας/δερματομυοσίτιδας σε συνδυασμό με διάμεση πνευμονική ίνωση με γλυκοκορτικοειδή Ορισμένες πρωτοπαθείς ανοσοανεπάρκειες (σοβαρή συνδυασμένη ανοσοανεπάρκεια, ιδιοπαθής CD4- T λεμφοπενία, υπέρ-ιgm σύνδρομο) 15, Ασθενείς με ρευματολογικά νοσήματα οι οποίοι λαμβάνουν 20 mg πρεδνιζόνης ημερησίως για ένα μήνα ή περισσότερο) σε συνδυασμό με ένα δεύτερο ανοσοκατασταλτικό 17, Ασθενείς με κοκκιωμάτωση Wegener οι οποίοι λαμβάνουν μεθοτρεξάτη σε συνδυασμό με υψηλές δόσεις κορτικοστεροειδών 17, Οξεία λεμφοκυτταρική λευχαιμία Αλλογενής ή αυτόλογη μεταμόσχευση αιμοποιητικών βλαστοκυττάρων Μεταμόσχευση συμπαγών οργάνων Θεραπεία με ανάλογα πουρινών (fludarabine) Σοβαρός υποσιτισμός (ειδικά πρωτεϊνών) Η Τριμεθοπρίμη-σουλφαμεθοξαζόλη (TMP-SMX) προτιμάται για την προφύλαξη για την PCP λόγω της αποτελεσματικότητάς της. Μπορεί να χορηγηθεί ως δισκίο διπλής δράσης μία φορά την ημέρα ή τρεις φορές την εβδομάδα ή ως μονής δράσης δισκίο μία φορά την ημέρα. Σε ασθενείς που δεν γίνεται ανεκτή η χρήση TMP- SMX πρέπει να γίνεται προσπάθεια απευαισθητοποίησης. Εναλλακτικά μπορούν να χορηγηθούν atovaquone, δαψόνη σε συνδυασμό ή χωρίς πυριμεθαμίνη, πενταμιδίνη, κλινδαμυκίνη σε συνδυασμό με πριμακίνη ή σουλφαδοξίνη με πυριμεθαμίνη (πίνακας 1) 21. Η χημειοπροφύλαξη για PCP μπορεί να διακόπτεται, όταν πάψουν να υφίστανται οι παράγοντες κινδύνου, όπως η χορήγηση υψηλών δόσεων κορτικοστεροειδών ή άλλων ανοσοκατασταλτικών παραγόντων. Θα πρέπει, ωστόσο, να λαμβάνεται υπ όψιν η παρατεταμένη, ακόμα και μήνες μετά τη διακοπή της θεραπείας, ανοσοκατασταλτική δράση ορισμένων κυτταροτοξικών παραγόντων, όπως η κυκλοφωσφαμίδη. Προσοχή απαιτείται στην προφύλαξη για PCP σε ασθενείς με συστηματικό ερυθηματώδη λύκο (ΣΕΛ) καθώς υπάρχουν στοιχεία που αποδεικνύουν ότι η χρήση αντιβιοτικών που περιέχουν σουλφοναμίδες όπως η TMP-SMX, μπορεί να προκαλέσουν παρόξυνση του ΣΕΛ, ιδιαίτερα σε ασθενείς με ανεπιθύμητες ενέργειες σε αυτές τις ουσίες. Εναλλακτικά μπορεί να χρησιμοποιηθεί atovaquone 22,23. BΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ (Βλέπε αγγλικό κείμενο) ΠΙΝΑΚΑΣ 1. Σχήματα για την προφύλαξη της PCP Φαρμακευτική ουσία Δοσολογία Ανεπιθύμητες ενέργειες TMP-SMX 1 διπλής δράσης δισκίο ημερησίως Ή Πυρετός, εξάνθημα, ουδετεροπενία, αύξηση τρανσαμινασών 1 διπλής δράσης δισκίο τρεις φορές την εβδομάδα Ή 1 δισκίο μονής δράσης ημερησίως Σιρόπι Atovaquone 1500 mg ημερησίως Εξάνθημα, γαστρεντερικές διαταραχές Δαψόνη 50 mg 2 φορές την ημέρα Ή 100 mg 1 φορά την ημέρα Πυρετός, εξάνθημα, αιμολυτική αναιμία, μεθαιμοσφαιριναιμία Εισπνεόμενη πενταμιδίνη 300 mg κάθε μήνα Βήχας, βρογχόσπασμος Ενδοφλέβια πενταμιδίνη 4 mg κάθε μήνα Νεφροτοξικότητα, υπερασβεστιαιμία, υπογλυκαιμία, υπόταση, πανκρεατίτιδα, αύξηση των τρανσαμινασών Κλινδαμυκίνη/πριμακίνη 600 mg 3-4 φορές την ημέρα/15-30 mg από το στόμα Εξάνθημα, διάρροια, πυρετός, κοιλιακό άλγος, αιμολυτική αναιμία

8 Editorial Prophylaxis for Pneumocystis Pneumonia (PCP) in non-hiv infected patients Stavros Anevlavis MD, PhD, Kostas Kaltsas MD, Demosthenes Bouros MD, PhD, FCCP Dept of Pneumonology, Medical School, Democritus University of Thrace, Greece Corespondence: Prof. Demosthenes Bouros MD, PhD, FCCP Head, Dept of Pneumonology, Medical School, Democritus University of Thrace, Greece Alexandroupolis Tel. & Fax: Pneumocystis pneumonia (PCP) is a potentially life-threatening opportunistic infection that occurs in immunocompromised individuals and is caused by Pneumocystis Jiroveci (formerly known as Pneumocystis carinii), a ubiquitous organism that is classified as a fungus, but also shares biologic characteristics with protozoa. P. Jiroveci was first recognized as a pathogen in severely malnourished and premature infants developing an epidemic form of interstitial plasma cell pneumonitis in Central and Eastern European countries during the Second World War. PCP is the most common opportunistic infection in HIV-infected patients and very often the AIDS-defining illness. Apart from seropositive individuals, patients receiving chronic immunosuppressive medication or those who have an altered immune system are considered to be at high risk for PCP. In the absence of appropriate antibiotic therapy, the mortality rate from PCP in non-hivinfected patients is 90 to 100 percent 1. PCP rarely occurs in patients without apparent immunodeficiency 2,3 Patients who are not infected with HIV but are receiving immunosuppressive medications or who have an underlying acquired or inherited immunodeficiency should receive prophylaxis against pneumocystis pneumonia, as it appears to dramatically lower the risk of disease in susceptible populations 4. There are no published guidelines for PCP prophylaxis among patients with rheumatologic diseases receiving immunosuppressive drugs, but some suggest PCP prophylaxis when they are receiving high-dose immunosuppressive therapy 5,6. The most significant risk factors for PCP in patients without HIV infection are glucocorticoid use and defects in cellmediated immunity PCP usually develops within one month of glucocorticoids administration, with a median dose of prednisone 30 mg/day, but some patients develop PCP with as little dose as 16 mg/day. The median duration of glucocorticoid therapy before the development of PCP in a series of 116 patients in Mayo Clinic was 12 weeks, but 25 percent of patients had been receiving glucocorticoids for 8 weeks 11. Risk factors warranting prophylaxis for PCP are listed below: 1. Glucocorticoid dose equivalent to 20 mg of prednisone daily for one month or longer plus another cause of immunocompromise Combination of immunosuppressive drugs, such as TNF-α inhibitors plus high dose glucocorticoids or other immunosuppression 13.

9 PNEUMON Number 4, Vol. 25, October - December Treatment of polymyositis/ dermatomyositis with interstitial pulmonary fibrosis with glucocorticoids Certain primary immunodeficiencies (severe combined immunodeficiency, idiopathic CD4 T-lymphocytopenia, hyper-igm syndrome) 15, Patients with rheumatologic diseases, receiving 20 mg of prednisone daily for one month or longer in combination with a second immunosuppressive drug 17, Patients with granulomatosis with polyangiitis [Wegener s] receiving methotrexate in combination with high doses of glucocorticoids 17, Acute lymphocytic leukemia Allogeneic or autologous hematopoietic stem cell transplantation Solid organ transplantation and antirejection medications Treatment with a purine analog (fludarabine, another T-cell depleting agent) Severe malnutrition (especially protein malnutrition) Trimethoprim-sulfamethoxazole (TMP-SMX) is the first-line agent used for PCP prophylaxis due to its high efficacy. It can be administered as one double-strength tablet daily or three times a week or as one single-strength tablet daily. In patients who cannot tolerate the use of TMP-SMX there must be an attempt of desensitization. If the patient cannot tolerate TMP-SMX, alternatively can be administered atovaquone, dapsone with or without pyrimethamine, pentamidine, clindamycin plus primaquine or sulfadoxine plus pyrimethamine (table 1) 21. Prophylaxis can often be discontinued after the risk factors for the disease, such as significant dose systemic corticosteroid or other immune suppressant agents are no longer present. However, it should be kept in mind that the immunosuppressed state can persist for months after discontinuation of some cytotoxic agents, such as cyclophosphamide. Caution is needed regarding PCP prophylaxis in patients with systemic lupus erythematosus (SLE), since there are data suggesting that sulfonamide-containing antibiotics, including TMP-SMX, can cause exacerbations of SLE, particularly in patients with adverse reactions to these agents. Atovaquone is suggested as an alternative agent 22,23. References 12. Hughes WT, Feldman S, Sanyal SK. Treatment of Pneumocystis carinii pneumonitis with trimethoprim-sulfamethoxazole. Can Med Assoc J 1975; 112: Jacobs JL, Libby DM, Winters RA, et al. A cluster of Pneumocystis carinii pneumonia in adults without predisposing illnesses. N Engl J Med. 1991;324(4): Cano S, Capote F, Pereira A, et al. Pneumocystis carinii pneumonia in patients without predisposing illnesses. Acute episode and follow-up of five cases. Chest 1993; 104: Green H, Paul M, Vidal L, Leibovici L. Prophylaxis of Pneumocystis pneumonia in immunocompromised non-hiv-infected patients: systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Mayo Clin Proc 2007; 82: Ognibene FP, Shelhamer JH, Hoffman GS, et al. Pneumocystis carinii pneumonia: a major complication of immunosuppressive therapy in patients with Wegener s granulomatosis. Am J Respir Crit Care Med 1995; 151: Suryaprasad A, Stone JH. When is it safe to stop Pneumocystis TABLE 1. Regimens for PCP prophylaxis Drug Dosage Adverse reactions TMP-SMX 1 double strength tbl daily Fever, rash, neutropenia, elevation of transaminases or 1 double strength tbl three times a week or 1 single strength tbl daily Sir Atovaquone 1500 mg once daily Rash gastrointestinal, upset Dapsone 50 mg twice daily Fever, rash, hemolytic anemia, methemoglobinemia or 100 mg daily Aerolized pentamidine 300 mg monthly Cough, wheezing Intravenous pentamidine 4 mg/kg monthly Nephrotoxicity, hypercalcemia, hypoglycemia, hypotension, pancreatitis, elevation of transaminases Clindamycin/ primaquine 600 mg 3-4 times a day/15-30 mg PO Rash, diarrhea, fever, abdominal pain, hemolytic anemia

10 350 PNEUMON Number 4, Vol. 25, October - December 2012 jiroveci pneumonia prophylaxis? Insights from three cases complicating autoimmune diseases. Arthritis Rheum 2008; 59: Sepkowitz KA, Brown AE, Telzak EE, et al. Pneumocystis carinii pneumonia among patients without AIDS at a cancer hospital. JAMA 1992; 267: Festic E, Gajic O, Limper AH, Aksamit TR. Acute respiratory failure due to pneumocystis pneumonia in patients without human immunodeficiency virus infection: outcome and associated features. Chest 2005; 128: Siegel JD, Rhinehart E, Jackson M, et al Guideline for isolation precautions: Preventing transmission of infectious agents in healthcare settings, June ncidod/dhqp/pdf/isolation2007.pdf. 21. Centers for Disease Control and Prevention, Infectious Disease Society of America, American Society of Blood and Marrow Transplantation. Guidelines for preventing opportunistic infections among hematopoietic stem cell transplant recipients. MMWR Recomm Rep 2000; 49: Yale SH, Limper AH. Pneumocystis carinii pneumonia in patients without acquired immunodeficiency syndrome: associated illness and prior corticosteroid therapy. Mayo Clin Proc. 1996;71: Segal BH, Freifeld AG, Baden LR, et al. Prevention and treatment of cancer-related infections. J Natl Compr Canc Netw 2008; 6: Stiehm, ER, Ochs, HD, Winkelstein, JA. Immunodeficiency disorders: General considerations. In: Immunological Disorders in Infants and Children, 5th ed, Stiehm, ER, Ochs, HD, Winkelstein, JA (Ed), Elsevier Saunders, Philadephia p Ochs HD, Stiehm ER, Winkelstein JA. Antibody deficiencies. In: Immunological Disorders in Infants and Children, 5th ed, Stiehm, ER, Ochs, HD, Winkelstein, JA (Ed), Elsevier Saunders, Philadelphia p Kadoya A, Okada J, Iikuni Y, Kondo H. Risk factors for Pneumocystis carinii pneumonia in patients with polymyositis/ dermatomyositis or systemic lupus erythematosus. J Rheumatol 1996; 23: White ES, Lynch JP. Pharmacological therapy for Wegener s granulomatosis. Drugs 2006; 66: Langford CA, Talar-Williams C, Barron KS, Sneller MC. A staged approach to the treatment of Wegener s granulomatosis: induction of remission with glucocorticoids and daily cyclophosphamide switching to methotrexate for remission maintenance. Arthritis Rheum 1999; 42: Thomas C, Limper A. Pneumocystis pneumonia. N Engl J Med 2004;350: Radisic M, Lattes R, Chapman JF, et al. Risk factors for Pneumocystis carinii pneumonia in kidney transplant recipients: a case-control study. Transpl Infect Dis 2003; 5: Rodriguez M, Fishman JA. Prevention of infection due to Pneumocystis spp. in human immunodeficiency virus-negative immunocompromised patients. Clin Microbiol Rev 2004; 17: Thomas CF, Limper AH. Treatment and prevention of Pneumocystis pneumonia in non-hiv-infected patients. Uptodate, Wolters Kluwer Health, Pope J, Jerome D, Fenlon D, Krizova A, Ouimet J. Frequency of adverse drug reactions in patients with systemic lupus erythematosus. J Rheumatol. 2003;30: Jeffries M, Bruner G, Glenn S, et al. Sulpha allergy in lupus patients: a clinical perspective. Lupus. 2008;17:202-5

11 Άρθρο Σύνταξης Η θέση των αντιβιοτικών στη θεραπεία των παροξύνσεων της Χρόνιας Αποφρακτικής Πνευμονοπάθειας Κωνσταντίνος Σπυρόπουλος Καθηγητής Πνευμονολογίας Πανεπιστημίου Πατρών, Πνευμονολογική Κλινική, Πανεπιστημιακό Γενικό Νοσοκομείο Πατρών Αλληλογραφία: Κωνσταντίνος Σππυρόπουλος, Καθηγητής Πνευμονολογίας, Πανεπιστημιακό Γενικό Νοσοκομείο Πατρών, Ρίο, Πάτρα, Τηλ.: , Fax: , Από τη δεκαετία του 1950 διετυπώθη η «Βρετανική» υπόθεση, σύμφωνα με την οποία οι επαναλαμβανόμενες λοιμώξεις των αεραγωγών και η υπερέκκριση βλέννης ήταν τα αίτια της Χρόνιας Αποφρακτικής Πνευμονοπάθειας (ΧΑΠ) 1. Δεν ήταν τότε ακόμα δυνατόν να συσχετιστεί η συχνότητα των παροξύνσεων και της υπερέκκρισης βλέννης με τον βαθμό της απόφραξης. Αντίθετα, η συχνότητα απομόνωσης βακτηριδίων από τα πτύελα φαινόταν ότι ήταν η ίδια και στην σταθερή ΧΑΠ αλλά και κατά τις παροξύνσεις. Η λοίμωξη εθεωρείτο ως ένα επιφαινόμενο μικρής παθογενετικής σημασίας. Τις τελευταίες δυο δεκαετίες, μελέτες στηριζόμενες σε μοριακές, ανοσολογικές και κυτταρικές τεχνικές, «έδειξαν» ότι η λοίμωξη είναι η κύρια αιτία των παροξύνσεων και συνδέεται στενά με την παθογένεση της νόσου 1. Ως προς την συχνότητα, γίνεται αποδεκτό ότι το 50% των παροξύνσεων οφείλεται σε βακτηριακή λοίμωξη. Αναλυτικότερα, ο Haemophilus influenzae ευθύνεται για το 20-30% των παροξύνσεων, ο Streptococcus pneumoniae για το 10-15%, η Moraxella catarrhalis για το 10-15% και η Pseudomonas aeruginosa για το 5-10% 1. Ωστόσο, και οι ιογενείς λοιμώξεις ευθύνονται για το περίπου 50% των παροξύνσεων της ΧΑΠ. Οι ρινοϊοί ευθύνονται για το 20-25%, ο ιός της parainfluenza για το 20-25%, ο ιός της γρίπης για το 5-10%, ο αναπνευστικός συγκυτιακός ιός (RSV) για το 5-10%, καθώς και άλλοι ιοί οι οποίοι ευθύνονται, όμως, σπανιότερα για τις παροξύνσεις. Τα άτυπα βακτήρια (Chlamydia pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae) ευθύνονται για το 4-7% των παροξυσμών. Πρέπει να τονιστεί ότι όλες οι λοιμώξεις του αναπνευστικού δεν οδηγούν απαραιτήτως σε παρόξυνση της ΧΑΠ. Το αποτέλεσμα εξαρτάται από την αλληλεπίδραση του λοιμογόνου παράγοντα με τους αμυντικούς μηχανισμούς του ξενιστή π.χ. τα στελέχη του Haemophilus που προκαλούν παρόξυνση χαρακτηρίζονται από αυξημένη δυνατότητα προσκόλλησης στα επιθηλιακά κύτταρα σε σχέση με αυτά που προκαλούν λοιμώξεις και δεν οδηγούν σε παρόξυνση. Αλλά και τα χαρακτηριστικά του ξενιστού παίζουν σημαντικό ρόλο. Η ανεπάρκεια της τοπικής ανοσίας που παρατηρείται στην ΧΑΠ επηρεάζει τον πολλαπλασιασμό των μικροβίων τα οποία παραμένουν χρονίως στους αεραγωγούς των ασθενών 2,3. Σε φυσιολογικά άτομα οι αεραγωγοί και οι κυψελίδες των πνευμόνων

12 352 ΠΝΕΥΜΩΝ Τεύχος 4ο, Τόμος 25ος, Οκτώβριος - Δεκέμβριος 2012 είναι στείροι μικροβίων. Αυτό οφείλεται στην ύπαρξη επαρκών τοπικών ανοσολογικών μηχανισμών. Σε ασθενείς, όμως, με ΧΑΠ, οι μηχανισμοί αυτοί δεν λειτουργούν ικανοποιητικά. Μεγάλη σημασία έχει η ελλειμματική λειτουργία της βλεννοκροσσωτής κάθαρσης που συχνότατα παρατηρείται σε μέτριους ή βαρείς καπνιστές. Η βλέννη που επικαλύπτει το αναπνευστικό επιθήλιο είναι πλούσια σε αντιμικροβιακά πολυπεπτίδια (κατιονικές πρωτεΐνες κ.λπ.). Σε καπνιστές η συγκέντρωση των πρωτεϊνών Α και D, εντός της επιφανειοδραστικής ουσίας, είναι μειωμένη. Σε άλλους τα μειωμένα επίπεδα της λυσοζύμης του σίελου συνδέονται με συχνούς παροξυσμούς 3,4. Αλλά και τα μακροφάγα των κυψελίδων εμφανίζουν επιδεινωμένη φαγοκυτταρική ικανότητα έναντι του Haemophilus, ενώ εμφανίζουν και μειωμένη απαντητικότητα στα αντιγόνα αυτού του μικρόβιου 5,6. Τα επιθηλιακά κύτταρα των αεραγωγών δεν παίζουν μόνο ρόλο φραγμού άλλα και ρόλο ενορχηστρωτή των μηχανισμών άμυνας σε συνεργασία με τα μακροφάγα. Πράγματι, υπάρχει αυξημένη ικανότητα προσκόλλησης παθογόνων μικροοργανισμών στα επιθηλιακά κύτταρα του στοματοφάρυγγα καπνιστών 8. Αν θέλουμε να αναφερθούμε σε μοριακό επίπεδο, θα πρέπει να επισημάνουμε ότι ένα σύνολο υποδοχέων αναγνωρίζει τα παθογόνα, αναγνωρίζοντας μόρια που ανήκουν αποκλειστικά και μόνον στα μικρόβια. Τέτοιοι υποδοχείς είναι π.χ. οι TLR υποδοχείς. Μείωση των TLR-2 υποδοχέων παρατηρείται σε κυψελιδικά μακροφάγα καπνιστών και σε ασθενείς με ΧΑΠ. Περιληπτικά, μπορεί να υποστηριχθεί ότι τα μικρόβια (βακτήρια, ιοί, μύκητες) καταστέλλουν τη λειτουργία ανοσολογικών μηχανισμών οι οποίοι εξυπηρετούν προστατευτικές φλεγμονώδεις αποκρίσεις και κατά αυτό τον τρόπο συμμετέχουν στην παθογένεια της ΧΑΠ ευοδώνοντας την λοίμωξη των αεραγωγών και την αυξημένη παραγωγή βλέννης. Έτσι προάγεται η μόλυνση των κατωτέρων αεραγωγών σε λοίμωξη 8. Αποτέλεσμα αυτής είναι η αποδιοργάνωση των μηχανισμών της τοπικής ανοσίας με αποτέλεσμα την συρροή περισσοτέρων μικροβίων. Έτσι λειτουργεί ένας φαύλος κύκλος που τελικά προάγει τον αποικισμό των αεραγωγών με μικρόβια. Όσον αφορά τον Haemophilus influenzae και την Pseudomonas aeruginosa που είναι τα μικρόβια που επικρατούν των άλλων παθογόνων στην ΧΑΠ και προκαλούν αύξηση στην έκκριση βλένης, επιδεινώνουν την βλενοκροσσωτή κάθαρση και επιφέρουν επιθηλιακή βλάβη που συνησφέρει στην όποια επιπλέον επιδείνωση της βλενοκροσσωτής κάθαρσης 8. Υπό το φως αυτών των δεδομένων ποια μπορεί να είναι η θέση των αντιβιοτικών στην θεραπεία των παροξύνσεων της ΧΑΠ; Αδιαμφισβήτητα τα αντιβιοτικά χορηγούνται συχνά σε ασθενείς με ΧΑΠ. Όπως αναφέρθηκε οι μισές και πλέον παροξύνσεις της ΧΑΠ οφείλονται σε ιογενείς λοιμώξεις. Οι ακριβείς μηχανισμοί που οι ιογενείς λοιμώξεις προάγουν τις παροξύνσεις δεν είναι διευκρινισμένοι. Υπάρχουν ενδείξεις ότι οι ρινοϊοί μολύνουν τα κυψελιδικά κύτταρα 9. Επίσης, οι ιογενείς λοιμώξεις προάγουν την παραγωγή φλεγμονωδών διαβιβαστών και κυτταροκινών. Παρ όλα αυτά, αντιβιοτικά δίνονται όταν τα πτύελα είναι πυώδη ή όταν αυξάνει η ποσότητα των πτυέλων ή όταν υπάρχει αύξηση της δύσπνοιας 9,10. Τα δεδομένα που υποστηρίζουν την πιο πάνω άποψη προκύπτουν από μετα-ανάλυση μελετών που πραγματοποιήθηκαν από το 1966 μέχρι το Φαίνεται ότι η χορήγηση αντιβιοτικών μειώνει την θνητότητα αλλά και την πιθανότητα αποτυχίας της θεραπευτικής αγωγής 11. Η μεγαλύτερη και πιο αξιόπιστη μελέτη είναι αυτή του Anthonisen και τον συνεργατών του 12, σύμφωνα με την οποία διακρίνονται τρεις τύποι παροξυσμών. Ο τύπος Α χαρακτηρίζεται από αύξηση της δύσπνοιας, αύξηση του όγκου πτυέλων άλλα και από ύπαρξη πυωδών πτυέλων. Ο τύπος Β χαρακτηρίζεται από την ύπαρξη δύο από τα πιο πάνω χαρακτηριστικά. Ο τύπος Γ χαρακτηρίζεται από την ύπαρξη ενός από τα παραπάνω συμπτώματα με την ταυτόχρονη παρουσία πυρετού ή φλεγμονής των ανωτέρων αεραγωγών. Σημαντικό όφελος από την χορήγηση αντιβιοτικών παρατηρείται στους παροξυσμούς τύπου Α. Αντιθέτως, δεν παρατηρείται σημαντικό αποτέλεσμα στον τύπο Γ. Συμπερασματικά, μπορεί να ειπωθεί ότι ο τύπος Α, και σε μικρότερη έκταση ο τύπος Β, θα πρέπει να θεραπεύονται με χορήγηση αντιβιοτικών 10,13,15. Αναμφισβήτητα, η ύπαρξη πυωδών πτυέλων αποτελεί την κυριότερη αιτία χορήγησης αντιβιοτικών αν και η αξιολόγησή τους ως πυώδη από τους ίδιους τους ασθενείς ενέχει τα προβλήματα της υποκειμενικότητας 14. Η αύξηση δεικτών της συστηματικής φλεγμονής, όπως συμβαίνει στη ΧΑΠ, δηλαδή της C αντιδρώσας πρωτεΐνης και της προκαλσιτονίνης αποτελεί σοβαρότατη ένδειξη χορήγησης αντιβιοτικών 16. Στην περίπτωση εξωνοσοκομιακών ασθενών συνίσταται χορήγηση αμοξυκιλλίνης, τετρακυκλινης ή συνδυασμού αμοξυκιλλίνης και κλαβουλανικού οξέως. Η σιπροφλοξασίνη ή η λεβοφλοξασίνη ενδείκνυνται όταν υπάρχουν παράγοντες κινδύνου για λοίμωξη με Pseudomonas aeruginosa 13. Σύμφωνα με τον Wilson και συνεργάτες 17, η χορήγηση μοξιφλοξασίνης έχει παρόμοια αποτελέσματα με αυτή του συνδυασμού αμοξυκιλλίνης και κλαβουλανικου οξέως.

13 ΠΝΕΥΜΩΝ Τεύχος 4ο, Τόμος 25ος, Οκτώβριος - Δεκέμβριος Η μοξιφλοξασίνη υπερέχει μόνον όταν η καλλιέργεια πτυέλων είναι θετική. Σε αυτή την περίπτωση φαίνεται ότι παρατείνεται και ο χρόνος που μεσολαβεί μέχρι την επόμενη παρόξυνση 18,19. Θα πρέπει πάντα να λαμβάνεται υπόψη για την αξιολόγηση της αποτελεσματικότητας της αντιβίωσης, και η ταυτόχρονη χορήγηση και άλλων φαρμάκων. Είναι γνωστό ότι η χορήγηση αυτή καθ αυτή εισπνεόμενων κορτικοειδών με η χωρίς β 2-διεγέρτες, μειώνει την συχνότητα των υποτροπών της νόσου. Πρέπει όλες οι παροξύνσεις της ΧΑΠ να θεραπεύονται με αντιβιοτικά; Μάλλον όχι. Θα πρέπει να λαμβάνεται σοβαρά υπόψη η αξιολόγηση του χρώματος των πτυέλων 14. Όταν είναι λευκά, διαφανή ή υπόλευκα, τότε δεν είναι πυώδη και η χορήγηση των αντιβιοτικών καλό είναι να καθυστερήσει. Επίσης, η χορήγηση αντιβιοτικών θα πρέπει να καθυστερεί όταν ο ασθενής δεν έχει σοβαρή νόσο και να παρακολουθείται η βελτίωση με τη χορήγηση κορτικοειδών και β 2-διεγερτών. Στους ασθενείς που δεν βελτιώνονται θεωρείται σκόπιμο να χορηγούμε αντιβιοτικά μετά από 4ήμερη αναμονή. Η διάρκεια χορήγησης θα πρέπει να είναι η βραχύτερη δυνατή. Τέλος θα πρέπει να λαμβάνεται υπόψη τόσο το κόστος της θεραπείας, όσο και η πιθανότητα ανάπτυξης ανθεκτικών στελεχών 20. BΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ (Βλέπε αγγλικό κείμενο)

14 Editorial The role of antibiotics in acute exacerbations of chronic obstructive pneumonology disease Kostas Spiropoulos Professor of Pneumonology Medicine, University of Patras, Department of Pneumonology Medicine, University Hospital of Patras Corespondence: Kostas Spiropoulos Professor of Pneumonology Medicine University Ho spital of Patras Rio, Patras Tel.: , Fax: According to the British hypothesis, which was first put forward in the 1950s, both recurrent infections of the airways and excessive secretion of mucus were considered to be major causes of chronic obstructive pneumonology disease (COPD) 1. It has not been possible to correlate the rate of acute exacerbations of COPD (AE-COPD) with the secretion of mucus and airway obstruction, but the isolation of bacteria in the mucus of patients with COPD was shown to be significant in both stable COPD and AE-COPD. The infection itself was thought to play only a limited role in the pathogenesis of COPD. In the last two decades, molecular and immunological studies and cytological evidence have shown that infection is a major cause of COPD exacerbations and plays an important role in the pathogenesis of the disease 1. It is estimated that 50% of AE-COPD are caused by a bacterial infection. Specifically, Haemophilus influenzae is responsible for nearly 20-30% of COPD exacerbations, Streptococcus pneumoniae for 10-15%, Moraxella catarrhalis for 10-15% and Pseudomonas aeruginosa for 5-10% 1. In addition, viral infections cause almost 50% of exacerbations in patients with COPD and specifically, rinovirus (RV) causes 20-25% of exacerbations, parainfluenza virus 20-25%, influenza virus 5-10%, respiratory syncytial virus (RSV) 5-10%, and various other viruses at lower rates. Atypical infections (Chlamydia pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae) are found responsible in 4-7% of COPD exacerbations. It should be mentioned that an infection does not always cause an exacerbation of COPD. The result depends on the interactions between the infective agent and the host protective mechanisms; for example, certain strains of Haemophilus that may cause AE-COPD have increased ability to adhere to epithelial cells, unlike the strains of Haemophilus that do not lead to exacerbations. The host immunity status also plays an important role. Host immune deficiency in COPD is responsible for the establishment of a bacterial population in the airways 2,3. Bacteria are not present in the airways and the alveoli of normal individuals because of effective local immune mechanisms. In patients with COPD, however, these protective mechanisms appear to be weakened. A major problem is impaired mucociliary clearance, which is a characteristic of smokers. The mucus that covers the respiratory epithelium is rich in antimicrobial peptides (cationic proteins, etc.). The concentration of proteins

15 PNEUMON Number 4, Vol. 25, October - December A and D in the surfactant is reduced in smokers. In other patients the reduced level of lysozyme in saliva is correlated to frequent exacerbations 3-4. The alveolar macrophages may have impaired activity against Haemophilus and a reduced response against its antigens 5-6. The epithelial cells of the airways have a double protective action; they act as a physical barrier and they orchestrate immune mechanisms, together with the macrophages. Certain pathogens have an increased ability to adhere to the impaired epithelial cells in the oropharynx of smokers 8. Specific receptors for the pathogens are utilized to identify microbes, such as the TLR receptors. A reduction in the expression of TLR-2 receptors is a characteristic of the alveolar macrophages of patients with COPD. In general, it can be said that the presence of various microbes (bacteria, viruses, fungi) leads to impaired function of the immune mechanisms that play an important role in the immune response in COPD, resulting in airway inflammation and increased mucus production. In this way infection of the lower respiratory tract is started 8. The resulting inflammatory response allows the local aggregation of more bacteria, the outcome of which is microbial colonization of the airways. H influenzae and Ps aeruginosa, in particular, are bacteria which are more usually found in COPD, causing increased mucus production and leading to impairment of mucociliary clearance and destruction of the epithelium 8. An important question, therefore, is what is the role of antibiotics in AE-COPD? Undoubtedly, antibiotics are widely used in the treatment of patients with COPD, but it is well known that almost half of acute exacerbations of COPD are caused by viral infections. A specific mechanism to explain the initiation of an AE-COPD by viral infection has not yet been ascertained, but there is evidence that rhinoviruses affect alveolar cells 9, and viral infections produce inflammatory mediators and cytokines. As a rule, antibiotics should be used only if the patient produces purulent sputum, or when sputum production is increased, or when dyspnoea is intensified 9,10. A meta-analysis of studies of AE-COPD conducted between 1966 and 1992 provided the data on which the above recommendations are based. It appears that the use of antibiotics reduces mortality and increases the possibility of curing the exacerbation 11. The most important study in the field was accomplished by Anthonisen and co-workers 12, according to which 3 types of exacerbations of COPD can be identified: Type A, characterized by an increase in dyspnoea, mucus production and the presence of purulent sputum, Type B characterized by the presence of two of the above symptoms, and Type C characterized by one of the above symptoms, plus fever or inflammation of the upper airways. The administration of antibiotics is beneficial especially in type A exacerbations, but no significant results can be achieved in type C. It is considered that only types A and B of AE-COPD can benefit from the use of antibiotics 10,13,15. Purulent sputum is an important criterion for the prescription of antibiotics, but the patients themselves may not be objective in the evaluation of their sputum production and colour 14. Inflammatory markers, such as C-reactive protein (CRP) and procalcitonin, may increase in an acute exacerbation in patients with COPD, and can be used to evaluate the need for antibiotics 16. On an outpatient basis, the use of amoxicillin, tetracycline or amoxicillin/clavulanic acid is common and effective. Ciprofloxacin or levofloxacin are indicated in cases of suspected infection with Ps aeruginosa 13. According to Wilson and colleagues 17, moxiflocacin has an effect similar to that of amoxicillin/clavulanic acid. Moxifloxacin produces improved results only in the case of a positive mucus culture, when the use of antibiotics may also protect from a future COPD exacerbation 18,19. The use of other therapeutic options needs to be considered when considering the use of antibiotics. It is known that the use of inhaled corticosteroids, with or even without β 2-agonists can reduce the possibility of a future exacerbation. Are antibiotics essential in all COPD exacerbations? They are considered not to be essential. The colour of the mucus needs to be taken into consideration 14. White mucus indicates non purulent mucus production, in which case antibiotic use can be avoided. Administration of antibiotics should not be initiated in the early stages of COPD and patients could benefit from the use of inhaled corticosteroids and β 2-agonists. For those patients who do not show improvement after a short 4-day period antibiotics should be added. Prolonged use of antibiotics should be avoided. Finally, the cost of treatment needs to be taken into consideration, as well as the possibility of development of resistant bacterial strains 20. REFERENCES 1. Sethi S. Bacterial infection and the pathogenesis of COPD. Chest 2000; 117(5 Suppl 1):286S-91S. 2. Chin CL, Manzel LJ, Lehman EE, et al. Haemophilus influenzae

16 356 PNEUMON Number 4, Vol. 25, October - December 2012 from patients with COPD exacerbation induce more inflammation than colonizers. Am J Respir Crit Care Med 2005; 172: Sethi S, Wrona C, Grant BJB, Murphy TF. Strain specific immune response to Haemophilus influenzae in CPOD. Am J Respir Crit Care Made 2004; 169: Taylor DC, Cripps AW, Clansy RL. A possible role for lysozyme in determining acute exacerbation in COPD. Clin Exp Immunol 1995; 102: Beranson CS, Wona MA, Grove LJ, et al. Impaired alveolar macrophage to hamophilus antigens in chronic obstructive lung disease. Am J Respir Crit Care Made 2006; 174: Beranson CS, Wona MA, Grove LJ, Maloney J, Sethi S. Impaired phagocytosis of nontypeable Haemophillius Influenzae by human alveolar macrophages in chronic obstructive pulmonary disease. J Infect Dis 2006; 194: Gompertz S, Bayley DL, Hill SL, Stockley RA. Relationship between of way inflammation and the frequency of exacerbation in patients with smoking related COPD. Thorax 2001; 56: Arcavi L, Benowinz NL. Cigarette smoking and infection. Arch Intern Med 2004: Snow V, Lascher S, Mottur-Pilson C. The evidence base for management, of acute exacerbations of COPD: clinical practice guideline, part 1. Chest 2001; 119: Rade KF, Hurd S, Anzueto A, et al. Global strategy for the diagnosis, management,and prevetion of COPD: GOLD executive summary. Am J Respir Crit Care Med 2007; 176: Ram FS, Rodriguez Rozin R, Granados-Navvarate A, et al. Antiobiotics for exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease. Conhrane Database Syst Rey 2006:2:CD Antonisen NR, Manfreda J, Warren CP, et al. Antibiotic therapy in exacerbasion of COPD.Ann Intern Med 1987; 106: Woodhead M, Blasi F, Ewig S, et al. Guedelines for the management of adult lower respiratory tract infefections. Eur Respir J 2005; 26: Daniels JM, de Graaff CS, Vlaspolder F, et al. Sputum color reported by patients is not a reliable market of the presence of bacteria in acute exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease. Clin Microbiol Infect 2010; 16: Woodhead M, Blasi F, Ewig S, et al. Guedelines for the management of adult lower respiratory tract infefections full version. Clin Microbiol Infect 2011; 17:(Suppl. 6):E 1-E Hurst JR, Donaldon GC, Perera WR, et al. Use of plasma biomarkers at exacerbation of COPD. Am J Respir Crit Care Med 2006; 174: Wilson R, Anzueto A, Mirravitlles M, et al. Moxifloxacin versus amoxicillin/clavulanic acid in outpatient acute exacerbations of COPD:MAESTRAL results. Eur Respir J 2012; 40: Stocley RA, O Brien C, Pye A, et al. Relation ship of sputum color to nature and outpantient management of acute exacerbations of COPD.Chest 2000; 117: Wilson R, Allegra L, Hampson G, et al. Short term and long term outcomes of moxiflaxacin compared to stanbarb antibiotic treatment in acute exacerbation of chronic bronchitis. Chest 2004; 125: Albert RK, Connet J, Balley WC, et al. Azithromycin for prevetion of exacerbations of COPD. N Eng J Med 2011; 365:

17 Άρθρο Σύνταξης Ένας Ελληνικός ιστότοπος για ασθενείς με άσθμα Κωνσταντίνος Κωστίκας 1,2, Στέλιος Λουκίδης 1,2, Ελευθέριος Ζέρβας 3,4, Κωνσταντίνος Γουργουλιάνης 5, Μίνα Γκάγκα 3,4 1 2 η Πνευμονολογική Κλινική Πανεπιστημίου Αθηνών, Νοσοκομείο Αττικόν, Αθήνα, 2 Συντονιστής Ομάδας Εργασίας Άσθματος, Ελληνική Πνευμονολογική Εταιρεία, 3 7 η Πνευμονολογική Κλινική, Γενικό Νοσοκομείο Νοσημάτων Θώρακος Αθηνών «Η Σωτηρία, Αθήνα, 4 Πρώην Συντονιστής Ομάδας Εργασίας Άσθματος, Ελληνική Πνευμονολογική Εταιρεία, 5 Πρόεδρος της Ελληνικής Πνευμονολογικής Εταιρείας, Πνευμονολογική Κλινική Πανεπιστημίου Θεσσαλίας, Λάρισα * Ο ιστότοπος δημιουργήθηκε από την εταιρεία LogicOne με την ευγενική χορηγία της φαρμακευτικής εταιρείας Chiesi Hellas Αλληλογραφία: Κωνσταντίνος Κωστίκας Tel ktk@otenet.gr Το άσθμα είναι μια χρόνια πάθηση των αεραγωγών που επηρεάζει την καθημερινότητα ασθενών κάθε ηλικίας, από τα παιδιά μέχρι τους ηλικιωμένους. Η σωστή εκπαίδευση των ασθενών παραμένει ο ακρογωνιαίος λίθος της αποτελεσματικής αντιμετώπισης του άσθματος. Ο πολυάσχολος κλινικός ιατρός, ωστόσο, δεν έχει πάντοτε την ευχέρεια χρόνου για να απαντήσει σε όλα τα ερωτήματα των ασθενών του. Για το λόγο αυτό, οι ασθενείς με άσθμα αναζητούν συχνά πληροφορίες από κάθε διαθέσιμη πηγή. Η πιο κοινή πηγή πληροφορίας στις μέρες μας είναι το διαδίκτυο, ιδιαίτερα για τους νεότερους ασθματικούς ασθενείς. Οι πληροφορίες γύρω από τις χρόνιες παθήσεις που μπορεί να ανακαλέσει κανείς από το internet δεν είναι πάντοτε έγκυρες και επιστημονικά ακριβείς και οι ασθενείς συχνά λαμβάνουν ανακριβή και δυνητικά επικίνδυνα μηνύματα. Υπάρχουν αρκετές ιστοσελίδες με πληροφορίες για το άσθμα στην Αγγλική γλώσσα, αλλά οι ιστοσελίδες στα Ελληνικά είναι ελάχιστες. Αυτή η ανάγκη για εύκολη πρόσβαση σε επιστημονικά έγκυρη πληροφορία για το άσθμα οδήγησε την Ομάδα Εργασίας Άσθματος της Ελληνικής Πνευμονολογικής Εταιρείας στη δημιουργία του ιστότοπου Πρόκειται για τον πρώτο ιστότοπο αποκλειστικά για ασθενείς με άσθμα στην Ελληνική γλώσσα, από Πνευμονολόγους με μακροχρόνια εμπειρία στην αντιμετώπιση ασθενών με άσθμα σε όλα τα επίπεδα, από την πρωτοβάθμια φροντίδα υγείας μέχρι εξειδικευμένα ιατρεία άσθματος σε τριτοβάθμια νοσοκομεία. Προσπαθήσαμε να κατασκευάσουμε ένα εύχρηστο περιβάλλον σε πρώτο πρόσωπο, που θα είναι εύκολο στην περιήγηση και ευχάριστο για το χρήστη. Ο ιστότοπος παρουσιάστηκε για πρώτη φορά τον Απρίλιο του 2012 και τον έχουν ήδη επισκεφθεί περισσότεροι από μοναδικοί επισκέπτες. Ο ιστότοπος παρέχει γενικές πληροφορίες για το άσθμα, τα συμπτώματά του, τις βασικές διαγνωστικές τεχνικές και δοκιμασίες, αλλά και για τις αλλεργίες γενικότερα. Περιέχει, επίσης ένα απλό ερωτηματολόγιο που βασίζεται στην European Community Research Health Survey και μπορεί να βοηθήσει τους ασθενείς να αναγνωρίσουν συμπτώματα άσθματος που μπορεί να τους οδηγήσουν στο γιατρό. Λεπτομερείς πληροφορίες για τη χρήση των συσκευών εισπνεόμενων φαρμάκων αλλά και όλων των φαρ-

18 358 ΠΝΕΥΜΩΝ Τεύχος 4ο, Τόμος 25ος, Οκτώβριος - Δεκέμβριος 2012 μάκων για το άσθμα παρέχονται, σε συνδυασμό με μια απαρίθμηση απλών μέτρων που μπορούν να βοηθήσουν τους ασθενείς με να αντιμετωπίσουν καλύτερα τη νόσο τους. Επιπλέον, παρέχονται πληροφορίες για τον έλεγχο του άσθματος, που αποτελεί τη βάση της σύγχρονης θεραπευτικής αντιμετώπισης, καθώς και ένας σύνδεσμος στο Ερωτηματολόγιο Ελέγχου του Άσθματος (Asthma Control Test), που μπορεί να γίνει από όλους τους επισκέπτες της σελίδας. Οι ασθενείς θα βρουν χρήσιμα στοιχεία για παράγοντες που μπορεί να επιδεινώσουν το άσθμα, να μάθουν τα βασικά μέτρα αντιμετώπισης μιας κρίσης και το πότε πρέπει να επικοινωνήσουν με το γιατρό τους, καθώς και τα βασικά μέτρα για να ζήσουν μια φυσιολογική ζωή με το άσθμα τους. Άλλες σελίδες εξετάζουν πιο ειδικά θέματα, όπως το άσθμα στην άσκηση, το άσθμα στο σχολείο και την εργασία, το άσθμα στην εγκυμοσύνη, αλλά και το άσθμα στους νέους και τους ηλικιωμένους. Μια ειδική σελίδα για το άσθμα στα παιδιά παρέχει πληροφορίες για τους γονείς παιδιών με άσθμα. Μια θεματική ενότητα με τη σύντομη ιστορία του άσθματος αλλά και μία με διάσημους ασθματικούς ολοκληρώνουν την πληροφορία που παρέχεται στον ιστότοπο. Τέλος, παρέχεται μια σειρά από συνήθεις ερωτήσεις και απαντήσεις για το άσθμα. Η ιστοσελίδα δημιουργήθηκε με την αμέριστη υποστήριξη του Διοικητικού Συμβουλίου της Ελληνικής Πνευμονολογικής Εταιρείας. Πολλοί έμπειροι κλινικοί Πνευμονολόγοι εμπλούτισαν με τα κείμενά τους τις σελίδες του ανάμεσα στους οποίους η κα Χριστίνα Γκράτζιου (άσθμα στην άσκηση και στους αθλητές) και ο κ. Μανώλης Παρασκάκης (άσθμα στα παιδιά). Ιδιαίτερες ευχαριστίες πρέπει να αποδοθούν στη μεγάλη ομάδα των Πνευμονολόγων που απάντησαν σε ερωτήσεις που υποβλήθηκαν στον ιστότοπο τους πρώτους έξι μήνες (με αλφαβητική σειρά): Χάρης Αναγνωστάκος, Στέλιος Βιττωράκης, Ελένη Γάκη, Δημήτρης Λάτσιος, Πέτρος Μπακάκος, Κωνσταντίνος Πορπόδης, Νικολέττα Ροβίνα, Πασχάλης Στειρόπουλος, και Ελένη Τζωρτζάνη. Στον ιστότοπο υπάρχει και η ανακοίνωση του 1 ου διαγωνισμού ζωγραφικής για ασθενείς με άσθμα και τους συγγενείς τους, με τίτλο «Ζωγραφίζω για το άσθμα». Ο διαγωνισμός διοργανώνεται από την Ελληνική Πνευμονολογική Εταιρεία, Ομάδα Εργασίας Άσθματος. Όλοι οι συμμετέχοντες μπορούν να στείλουν το έργο τους στη γραμματεία της Ελληνικής Πνευμονολογικής Εταιρείας (Νοσοκομείο Νοσημάτων Θώρακος Αθηνών Η Σωτηρία, Λ. Μεσογείων Αθήνα ΤΚ 11527, Τηλ , e- mail: htsinfo@otenet.gr) μέχρι το τέλος Φεβρουαρίου Ο ιστότοπος είναι στη διάθεση όλων των ασθενών με άσθμα, αλλά και σε όλους τους Πνευμονολόγους και τους γιατρούς της πρωτοβάθμιας φροντίδας υγείας, ως ένα βοήθημα για την καλύτερη αντιμετώπιση των ασθενών τους. Μπορεί να χρησιμοποιηθεί ως μεμονωμένη πηγή πληροφορίας για τους ασθενείς και τους συγγενείς τους, αλλά και ως συμπληρωματική πληροφορίας για τον πολυάσχολο κλινικό γιατρό που μπορεί να το συστήσει στους ασθενείς του. Ο ιστότοπος είναι διαθέσιμος στη σελίδα και επιπρόσθετες πληροφορίες μπορεί να βρει κανείς στη σελίδα του myasthma στο Facebook στη διεύθυνση myasthma.gr.

19 Editorial A greek website for patients with asthma Konstantinos Kostikas 1,2, Stelios Loukides 1,2, Eleftherios Zervas 3,4, Konstantinos Gourgoulianis 5, Mina Gaga 3,4 1 2 nd Department of Respiratory Medicine, University of Athens Medical School, Attikon Hospital, Athens 2 Coordinator of the Asthma Working Group, Hellenic Thoracic Society, 3 7 th Department of Respiratory Medicine, Sotiria Hospital of Chest Diseases, Athens, Greece 4 Former coordinator of the Asthma Working Group, Hellenic Thoracic Society 5 President of the Hellenic Thoracic Society; Department of Respiratory Medicine, University of Thessaly Medical School, Larissa, Greece * The website was created by LogicOne and was supported by an unrestricted grant from Chiesi Hellas Corespondence: Dr. Konstantinos Kostikas Tel ktk@otenet.gr Asthma is a chronic airways disorder that affects the everyday life of patients of all ages, from small children to elderly adults. Appropriate education of patients remains the cornerstone of effective asthma management. Busy clinicians, however, do not always have the luxury of spending sufficient time to respond to all their patients questions about the disease, andpatients with asthma seek information from any source to which they have access. Nowadays, the most common source of information is the internet, especially for the younger patients with asthma, but the information on chronic diseases that can retrieved from a quick search on internet is not always valid or scientifically sound, and patients are often exposed to inaccurate and potentially dangerous messages. Several websites with information on asthma are available in English, but asthma webpages in Greek are scarce. This need for easy-to-retrieve and scientifically valid information for Greek patients with asthma led the Asthma Working Group of the Hellenic Thoracic Society to create the website This is the first website designed specifically for patients with asthma in the Greek language by respiratory physicians with long-standing experience in the management of patients with asthma at all levels, from primary care practice to specialized asthma clinics in tertiary University hospitals. The Group aimed to create a personalized interface that would be easy and pleasant for the average user to access. This website was launched in April 2012 and over 5,000 individuals have already visited it. The website provides general information on asthma and its symptoms and the basic diagnostic procedures and tests used in its investigation, as well as on allergies in general. A simple questionnaire is available, based on the European Community Research Health Survey that can help patients to identify symptoms of asthma that should lead them to consult a doctor. Detailed information on all the kinds of asthma medication and on the use of inhalers is provided in a special section, along with a list of simple measures that may help patients with asthma deal with their disease. A special section on asthma control, the cornerstone of the current management of asthma, is available, with a link to the Asthma Control Test that can be performed online by all visitors. Patients will also find useful tips about the triggers that may aggravate asthma, the basic management of an asthma attack and indications of when to contact their doctor in the case of worsening of their asthma. The site delineates the basic measures that can be

20 360 PNEUMON Number 4, Vol. 25, October - December 2012 taken for achieving a normal life with asthma. Special sections cover asthma and exercise, asthma at school and at work and special types of asthma, including asthma in pregnancy and asthma in the young and the elderly. A section on asthma in childhood provides information for the parents of children with asthma. Finally, a special section on common questions and answers concerning asthma is available. A brief history of asthma and a section on famous people with asthma complete the information that is provided in the website. This website was created with the full support of the Board of the Hellenic Thoracic Society. In addition to the authors of this Editorial, other widely experienced physicians provided manuscripts for the various domains of including Dr. Christina Gratziou (exercise-induced asthma and asthma in athletes) and Dr. Manolis Paraskakis (asthma in children). Special thanks are due to the large group of respiratory physicians who have contributed by answering the questions that were submitted by users of the website in its first six months of operation (in alphabetical order): Charis Anagnostakos, Petros Bakakos, Eleni Gaki, Dimitris Latsios, Konstatinos Porpodis, Nikoletta Rovina, Paschalis Steiropoulos, Eleni Tzortzaki, and Stelios Vittorakis. On the website there is currently an announcement about the 1 st painting contest for patients with asthma and their relatives, entitled I paint for asthma. The contest is organized by the Hellenic Thoracic Society, Asthma Working Group. All candidates may send their paintings by post to the secretariat of the Hellenic Thoracic Society at: Sotiria Hospital of Chest Diseases of Athens, 152 Mesogeion Avenue, Athens 11527, tel , htsinfo@otenet.gr, by the end of February This website is intended for all patients with asthma, and also for all respiratory and primary care physicians, as an aid to the management of their patients. The website may be used as a stand-alone source of information for patients and their carers, but also as a complementary source of information for the busy clinician to suggest to his/her patients. This website is available at and additional information may be found in the myasthma.gr Facebook page at: