ΙΚΤΕΡΙΚΑ ΣΥΝΔΡΟΜΑ ΜΑΡΙΑ ΣΧΙΝΑ ΠΑΘΟΛΟΓΟΣ ΕΠΙΜΕΛΗΤΡΙΑ Α ΓΝΑ Ο ΕΥΑΓΓΕΛΙΣΜΟΣ

Transcript

1 ΙΚΤΕΡΙΚΑ ΣΥΝΔΡΟΜΑ ΜΑΡΙΑ ΣΧΙΝΑ ΠΑΘΟΛΟΓΟΣ ΕΠΙΜΕΛΗΤΡΙΑ Α ΓΝΑ Ο ΕΥΑΓΓΕΛΙΣΜΟΣ

2 ΟΡΙΣΜΟΣ ΙΚΤΕΡΟΥ Ο όρος ίκτερος οφείλεται στον Ιπποκράτη και χαρακτηρίζει την κίτρινη χρώση του δέρματος και των βλεννογόνων Αποτελεί την κλινική έκφραση της αυξημένης εναπόθεσης χολερυθρίνης στους ιστούς σαν αποτέλεσμα της αυξημένης στάθμης της στον ορό Ο ίκτερος είναι κλινικά εμφανής όταν η χολερυθρίνη του ορού υπερβεί τα 2,5 mg % (φτ 0,1-1 mg %)

3 ΟΡΙΣΜΟΣ ΙΚΤΕΡΟΥ Υπίκτερος είναι ο ελαφράς έντασης ίκτερος, ο οποίος είναι εμφανής κυρίως στον σκληρό χιτώνα του οφθαλμού Η αναζήτηση του ικτέρου γίνεται πάντα στο φως της ημέρας Ψευδοίκτερος είναι η κίτρινη χρώση του δέρματος και των βλεννογόνων, που οφείλεται στην εναπόθεση άλλων χρωστικών, όπως καρωτίνη ή φαρμάκων όπως κινακρίνη, άλατα πικρικού οξέος κ.ά

4 ΥΠΕΡΧΟΛΕΡΥΘΡΙΝΑΙΜΙΕΣ Φυσιολογική τιμή ολικής χολερυθρίνης ορού 0,1-1,0 mg/dl ή 5-17 μmol/l 80% έμμεση ή μη συζευγμένη 20% άμεση ή συζευγμένη Η διάκριση οφείλεται στον τρόπο αντίδρασης στη διαζωτοαντίδραση van den Bergh Σε υδατικό μέσο αντιδρά ταχέως, σε 1 λεπτό, η συζευγμένη χολερυθρίνη, η οποία και χαρακτηρίζεται ως άμεση χολερυθρίνη Μετά προσθήκη αλκοόλης αντιδρά και η υπόλοιπη χολερυθρίνη, δηλαδή η μη συζευγμένη, η οποία και χαρακτηρίζεται ως έμμεση

5 ΕΜΜΕΣΗ ή ΜΗ ΣΥΖΕΥΓΜΕΝΗ ΧΟΛΕΡΥΘΡΙΝΗ Αδιάλυτη στο νερό Λιποδιαλυτή (διαπερνά κυτταρικές μεμβράνες π.χ.αιματοεγκεφαλικό φραγμό) Δεν απεκκρίνεται από τους νεφρούς Συνδέεται αντιστρεπτά με λευκωματίνη

6 ΑΜΕΣΗ ή ΣΥΖΕΥΓΜΕΝΗ ΧΟΛΕΡΥΘΡΙΝΗ Διαλυτή στο νερό Μη λιποδιαλυτή Απεκκρίνεται από τους νεφρούς Συνδέεται σε μικρότερο βαθμό με λευκωματίνη

7

8 Α. ΠΑΡΑΓΩΓΗ ΧΟΛΕΡΥΘΡΙΝΗΣ 80-85% γερασμένα ερυθρά 15-20% Μυελός οστών Ένζυμα Μυοσφαιρίνη ΑΙΜΗ ΧΟΛΟΠΡΑΣΙΝΗ Οξυγενάση αίμης της Aναγωγάση της χολοπρασίνης ΧΟΛΕΡΥΘΡΙΝΗ ( mg/day)

9

10 Β. ΜΕΤΑΒΟΛΙΣΜΟΣ ΤΗΣ ΧΟΛΕΡΥΘΡΙΝΗΣ ΣΤΟ ΗΠΑΡ Η χολερυθρίνη που παράγεται από το μεταβολισμό της αίμης, είναι η έμμεση ή μη συζευγμένη και κυκλοφορεί στο πλάσμα συνδεδεμένη με λευκωματίνη. Το σύμπλεγμα είναι αδιάλυτο στο νερό και δεν διηθείται από το νεφρικό σπείραμα. Όταν το σύμπλεγμα φτάσει στο ηπατοκύτταρο διασπάται και η χολερυθρίνη εισάγεται στο κύτταρο. Η είσοδος γίνεται με διευκολυνόμενη διάχυση. Σύνδεση με ενδοκυτταρικές πρωτείνες λιγανδίνη και Ζ- πρωτείνη. Σχηματισμός μονο και διγλουκουρονιδίων της χολερυθρίνης, με την βοήθεια του ενζύμου γλυκουρονική τρανσφεράση. Ενεργητική απέκκριση της άμεσης ή συζευγμένης χολερυθρίνης από το ηπατικό κύτταρο προς τα χοληφόρα

11

12 Γ. ΜΕΤΑΒΟΛΙΣΜΟΣ ΤΗΣ ΧΟΛΕΡΥΘΡΙΝΗΣ ΣΤΟ ΕΝΤΕΡΟ Η χολερυθρίνη που φτάνει με την χολή στο έντερο, είναι συζευγμένη και δυσαπορρόφητη. Στον τελικό ειλεό και στο παχύ έντερο υφίσταται υδρόλυση με την επίδραση της β-γλουκουρονιδάσης των βακτηριδίων και σχηματίζεται σύνολο ενώσεων που λέγονται ουροχολινογόνο. Το ουροχολινογόνο επαναρροφάται σε ποσοστό 10-20%, εισέρχεται στην πυλαία και από εκεί στο ήπαρ για να απεκκριθεί ξανά με την χολή στο έντερο (εντεροηπατικός κύκλος). 2-4 mg το 24ωρο απεκκρίνεται στα ούρα. Το υπόλοιπο μετατρέπεται σε ουροχολίνη και αποβάλλεται με τα κόπρανα. Το ποσό της αποβαλλομένης ουροχολίνης κυμαίνεται από mg την ημέρα.

13

14 ΑΙΤΙΑ ΕΜΜΕΣΗΣ ΥΠΕΡΧΟΛΕΡΥΘΡΙΝΑΙΜΙΑΣ Α. Αυξημένη παραγωγή χολερυθρίνης Αιμόλυση (ενδο και εξωαγγειακή) Μη αποδοτική ερυθροποίηση Απορρόφηση αιματωμάτων Β. Μειωμένη πρόσληψη από τα ηπατικά κύτταρα Παρατεταμένη νηστεία Φάρμακα (πχ φλαβασπιδικό οξύ, νοβοβιοκίνη) Σύνδρομο Gilbert (μερικές περιπτώσεις) Γ. Διαταραχή σύζευξης χολερυθρίνης με το γλυκουρονικό οξύ Νεογνικός ίκτερος (παροδική ανεπάρκεια γλυκουρονικής τρανσφεράσης) Κληρονομικές διαταραχές της γλυκουρονικής τρανσφεράσης Σύνδρομο Gilbert, 1-6 mg/dl Crigler-Najjar II, 6-20mg/dlC Crigler-Najjar I, mg/dl Επίκτητες διαταραχές της γλυκουρονικής τρανσφεράσης Αναστολή από φάρμακα (χλωραμφενικόλη) Καλοήθης ίκτερος της γαλουχίας Ηπατικά νοσήματα (ηπατίτιδα, κίρρωση)

15 ΣΥΝΔΡΟΜΟ GILBERT Ήπια, επιμένουσα, έμμεση υπερχολερυθριναιμία 5% του γενικού πληθυσμού Συνήθεις τιμές χολερυθρίνης 1,2-3 mg/dl, σπάνια >5 mg/dl Ο ίκτερος γίνεται πιο έντονος μετά από παρατεταμένη νηστεία, εγχείρηση, πυρετό ή λοίμωξη, έντονη κόπωση ή μεγάλη κατανάλωση αλκοόλ. Ο βιοχημικός έλεγχος του ήπατος είναι φυσιολογικός και η βιοψία ήπατος χωρίς ευρήματα. Υποθερμιδική δίαιτα με 300 θερμίδες την ημέρα, για δύο ημέρες, αυξάνει την χολερυθρίνη κατά 1,5 mg/dl ή και περισσότερο Διάγνωση εξ αποκλεισμού

16 ΤΥΠΟΣ Ι ΣΥΝΔΡΟΜΟ Crigler-Najjar Σοβαρή μορφή Απουσία του ενζύμου γλυκουρονική τρανσφεράση Έμμεση χολερυθρίνη mg/dl Βιοχημικός έλεγχος, βιοψία ήπατος, είναι φυσιολογικά Άχρωμη χολή Θάνατος στον πρώτο χρόνο της ζωής από πυρηνικό ίκτερο

17 ΣΥΝΔΡΟΜΟ Crigler-Najjar ΤΥΠΟΣ ΙΙ Μέτρια κλινική βαρύτητα Μερική έλλειψη του ενζύμου γλυκουρονική τρανσφεράση (μετάλλαξη του ενζύμου) Έμμεση χολερυθρίνη 6-20 mg/dl Η φαινοβαρβιτάλη μειώνει την χολερυθρίνη Καλοήθης πορεία όταν η χολερυθρίνη είναι κάτω από mg/dl

18

19 ΑΙΤΙΑ ΑΜΕΣΗΣ ΥΠΕΡΧΟΛΕΡΥΘΡΙΝΑΙΜΙΑΣ Α. Διαταραχή της απέκκρισης της συζευγμένης χολερυθρίνης από τα ηπατικά κύτταρα στα χοληφόρα τριχοειδή Οικογενείς ή κληρονομικές διαταραχές Σύνδρομο Σύνδρομο Dubin-Johnson Rotor Υποτροπιάζουσα καλοήθης ενδοηπατική χολόσταση Χολοστατικός ίκτερος της κυήσεως Επίκτητες διαταραχές Ηπατικά νοσήματα (ιογενής, φαρμακευτική, αλκοολική κά ηπατίτιδες, κίρρωση) Φαρμακευτική χολόσταση (αντισυλληπτικά, ανδρογόνα, χλωροπρομαζίνη) Σήψη Μετεγχειρητική χολόσταση

20 ΑΙΤΙΑ ΑΜΕΣΗΣ ΥΠΕΡΧΟΛΕΡΥΘΡΙΝΑΙΜΙΑΣ (συνέχεια) Β. Ενδοηπατική μηχανική χολόσταση Κίρρωση, αποστήματα, κοκιωματώδη νοσήματα, ενδοηπατική χολαγγειίτιδα, μεταστατικό Ca Γ. Εξωηπατική χολόσταση Χολολιθίαση, λοίμωξη χοληφόρων, Ca χοληφόρων, ατρησία χοληφόρων

21 ΣΥΝΔΡΟΜΟ Dubin- Johnson Καλοήθης, κληρονομική κατά τον σωματικό τύπο, υπερχολερυθριναιμία 3-15 mg/dl, υπεροχή άμεσης χολερυθρίνης Διαταραχή στην έκκριση άμεσης χολερυθρίνης, πορφυρινών βρωσουλφοφθαλείνης, χολόφιλων χρωστικών Η απέκκριση των χολικών αλάτων δεν επηρεάζεται Ασυμπτωματικοί ή ασαφή συμπτώματα Συχνά ηπατομεγαλία Δεν υπάρχει χολόσταση ή άλλη βιοχημική διαταραχή Χαρακτηριστική εικόνα στην βιοψία ήπατος (καφέ ή μαύρη χρωστική εντός των ηπατοκυττάρων)

22 BSEP=χολικά άλατα MDR1=οργανικά κατιόντα MDR3=φωσφολιπίδια cmoat=χολερυθρίνη, βρωμοσουλφοφθαλείνη, ιωδιούχα σκιαγραφικά

23

24

25

26 ΣΥΝΔΡΟΜΟ Rotor Μοιάζει φαινοτυπικά με το σύνδρομο Dubin- Johnson, αλλά είναι πιο σπάνιο Κληρονομείται κατά τον υπολειπόμενο σωματικό τύπο Δεν παρατηρείται διαταραχή στην απέκκριση οργανικών ανιόντων, αλλά μειωμένη αποθηκευτική ικανότητα του ηπατοκυττάρου Η βιοψία ήπατος είναι φυσιολογική

27

28 ΦΥΣΙΟΛΟΓΙΚΑ Χολερυθρίνη ορού 0,1-1 mg/dl, 20% άμεση Ουροχολινογόνο ούρων 2-4 mg στο 24ωρο Χολερυθρίνη ούρων (-) Κοπροχολινογόνο mg στο 24ωρο

29 ΑΙΜΟΛΥΤΙΚΟΣ ΙΚΤΕΡΟΣ

30 ΑΙΜΟΛΥΤΙΚΟΣ ΙΚΤΕΡΟΣ Υπερχολερυθριναιμία εμμέσου τύπου Αυξημένο ουροχολινογόνο ούρων (πορτοκαλόχροα ούρα) Χολερυθρίνη ούρων (-) (αχολουρικός ίκτερος) Αυξημένο κοπροχολινογόνο κοπράνων (υπέρχρωση κοπράνων)

31 ΑΠΟΦΡΑΚΤΙΚΟΣ ΙΚΤΕΡΟΣ

32 ΑΠΟΦΡΑΚΤΙΚΟΣ ΙΚΤΕΡΟΣ Υπερχολερυθριναιμία αμέσου τύπου Ουροχολινογόνο ούρων (-) Χολερυθρίνη ούρων (+)(υπέρχρωση ούρων) Κοπροχολινιγόνο (-) (αποχρωματισμός κοπράνων)

33 ΗΠΑΤΟΚΥΤΤΑΡΙΚΟΣ ΙΚΤΕΡΟΣ

34 ΗΠΑΤΟΚΥΤΤΑΡΙΚΟΣ ΙΚΤΕΡΟΣ Υπερχολερυθριναιμία άμεσου τύπου Αυξημένο ουροχολινογόνο ούρων Χολερυθρίνη ούρων (+)(υπέρχρωση ούρων) Κοπροχολινιγόνο κφ ή μειωμένο, πιθανός αποχρωματισμός σε μεγάλη μείωση της χολερυθρίνης που κατέρχεται στο έντερο

35 ΑΝΑΤΟΜΙΑ ΧΟΛΗΦΟΡΩΝ ΕΝΔΟΗΠΑΤΙΚΗ ΧΟΛΗΦΟΡΟΣ ΟΔΟΣ Χοληφόρα τριχοειδή Χοληφόροι πόροι (περιλόβιοι, μεσολόβιοι) Δεξιός και αριστερός ηπατικός πόρος ΕΞΩΗΠΑΤΙΚΗ ΧΟΛΗΦΟΡΟΣ ΟΔΟΣ Κοινός ηπατικός πόρος (3-5 cm) Κυστικός πόρος (3-4 cm) Χοληδόχος κύστη Χοληδόχος πόρος (6-8 cm)

36 ΑΝΑΤΟΜΙΑ ΕΞΩΗΠΑΤΙΚΩΝ ΧΟΛΗΦΟΡΩΝ

37 ΑΝΑΤΟΜΙΑ ΕΞΩΗΠΑΤΙΚΩΝ ΧΟΛΗΦΟΡΩΝ

38 XOΛΟΣΤΑΣΗ Ορίζεται ως διαταραχή στην παραγωγή ή απoχέτευση της χολής Κάθε διαταραχή από το επίπεδο του ηπατοκυττάρου μέχρι το φύμα του Vater μπορεί να προκαλέσει χολόσταση Η χρόνια χολόσταση μπορεί να οδηγήσει σε χολική κίρρωση

39 ΧΟΛΟΣΤΑΣΗ

40 ΣΥΣΤΑΣΗ ΤΗΣ ΧΟΛΗΣ Νερό 82% Χολικά άλατα 12% Λεκιθίνη και άλλα φωσφολιπίδια 4% Χοληστερόλη Άμεση χολερυθρίνη Πρωτείνες ( IgA, προιόντα μεταβολισμού ορμονών, άλλες πρωτείνες που μεταβολίζονται στο ήπαρ) Ηλεκτρολύτες Βλέννη Φάρμακα και μεταβολίτες αυτών

41 BSEP=χολικά άλατα MDR1=οργανικά κατιόντα MDR3=φωσφολιπίδια cmoat=χολερυθρίνη, βρωμοσουλφοφθαλείνη, ιωδιούχα σκιαγραφικά

42 ΧΟΛΟΣΤΑΣΗ Οξεία χρόνια Ενδοηπατική - εξωηπατική

43 ΧΟΛΟΣΤΑΣΗ Ενδοηπατική χολόσταση Φάρμακα, ορμόνες Χολοστατική ηπατίτιδα, αλκοολική ηπατίτιδα Πρωτοπαθής χολική κίρρωση Πρωτοπαθής σκληρυντική χολαγγειίτιδα Σηψαιμία Νόσος Hodgkin Αμυλοείδωση Καλοήθης υποτροπιάζουσα ενδοηπατική χολόσταση Προοδευτική οικογενής ενδοηπατική χολόσταση

44 ΧΟΛΟΣΤΑΣΗ Εξωηπατική χολόσταση (μηχανική) Λιθίαση του κοινού ηπατικού, χοληδόχου πόρου Ca παγκρέατος ή φύματος του Vater Καλοήθης στένωση του χοληδόχου πόρου Χολαγγειοκαρκίνωμα

45 ΧΟΛΟΣΤΑΤΙΚΟ ΒΙΟΧΗΜΙΚΟ ΣΥΝΔΡΟΜΟ Υπερχολερυθριναιμία αμέσου τύπου Χολερυθρίνη ούρων (+), ουροχολινογόνο ούρων (-), κοπροχολινογόνο (-) Αυξημένη αλκαλική φωσφατάση, γ-gt, 5 νουκλεοτιδάση, λευκίνη αμινοπεπτιδάση Αυξημένη χοληστερόλη Παράταση χρόνου προθρομβίνης που διορθώνεται με τη χορήγηση βιταμίνης Κ Αύξηση λιποπρωτείνης Χ

46 ΑΠΕΙΚΟΝΙΣΤΙΚΕΣ ΜΕΘΟΔΟΙ ΧΟΛΗΦΟΡΩΝ Απλή ακτινογραφία κοιλίας Υπερηχογράφημα χοληφόρων Αξονική Τομογραφία, Μαγνητική Τομογραφία Μαγνητική Χολαγγειοπαγκρεατογραφία (MRCP) ERCP (Endoscopic retrograde cholangiopancreatogram) PTC (Percutaneous transhepatic cholongiogram) Ραδιοισοτοπική απεικόνιση Ενδοφλέβια και από του στόματος χολοκυστογραφία

47

48

49

50

51

52

53 ΕΥΧΑΡΙΣΤΩ